О классификации расстройств менструальной функции и их клиническом проявлении. Аномалии развития и неправильные положения женских половых органов

Первичная аменорея обычно бывает обуслов­лена анатомическими дефектами и тяжелыми за­болеваниями, поэтому наряду с гинекологическим обследованием ребенка, как правило, необходимо также тщательное эндокринологическое, ауксоло-гическое и генетическое исследование. При вто­ричной олиго- или аменорее причина нарушения менструального цикла бывает не столь серьезна и оно часто имеет функциональный характер.

Диагноз первичной или вторичной аменореи ставят в зависимости от того, в каком возрас­те произошли изменения (до ППС или после наступления менархе), повлекшие нарушение менструального цикла, насколько серьезна была причина, вызвавшая эти изменения, и как долго она длилась.

В зависимости от особенностей клинической картины различают:

Нарушение регулярности и длительности менструаций

Первичная аменорея: отсутствие менстру­аций до 15-летнего возраста.

Вторичная аменорея: отсутствие менструа­ций в течение более 4-6 мес.

Олигоменорея: длительность менструально-

го цикла более 35 дней.

Полименорея: длительность менструального

цикла менее 25 дней.

Изменение интенсивности кровотечения

Гиперменорея (меноррагия).

Гипоменорея.

Ювенильные кровотечения.

Болезненные менструации (альгоменорея)

Дисменорея (увеличение длительности мен-

струации, объема кровопотери и болезнен­ность менструации).

Альгоменорея.

Первичная аменорея

Первичная аменорея в большинстве случаев яв­ляется проявлением тяжелого фонового заболева­ния, которое обычно характеризуется нарушением развития, инфантилизмом, карликовым ростом, гирсутизмом или гермафродитизмом. Под «первич­ной аменореей», т.е. отсутствием менструации до 15-летнего возраста, понимают задержку менархе в возрастном диапазоне, соответствующем двойно­му среднему квадратичному отклонению от возра­стной медианы менархе в норме.

Однако часто врачи не выжидают до исполне­ния девочке 15 лет и начинают обследовать ее уже в 13- или 14-летнем возрасте, если к этому времени отсутствуют признаки полового созре­вания.

Классификация первичной аменореи

Известно много причин первичной аменореи. Они затрагивают различные органы и отличают­ся своими патофизиологическими механизмами. Наиболее частой причиной являются поражения гипоталамо-гипофизарной системы, далее в по­рядке убывания частоты следуют заболевания яичников и анатомические дефекты. Разработа­но несколько классификаций первичной амено­реи, отличающихся своей целью и принципами, положенными в их основу. Приводим классифи­кацию, учитывающую патофизиологические ме­ханизмы первичной аменореи:

Гипоталамо-гипофизарная аменорея (50%)

Обратимая форма:

Задержка полового развития (pubertas tarda).

Нервная анорексия (anorexia nervosa).

Аменорея спортсменок. Врожденные пороки развития:

Изолированная недостаточность гонадоли-берина и аносмия (синдром Каллманна).

Парциальная или тотальная гипофизарная недостаточность.

Опухоли и другие поражения гипофиза и ЦНС (42-45%)

Аденома гипофиза (пролактинома, смешан-

ная опухоль).

Синдром пустого турецкого седла.

Повреждение при внутричерепных хирур­гических вмешательствах.

Опухоли ЦНС (краниофарингиома и др.).

Гиперандрогения и вирилизация (около 20%)

Синдром поликистозных яичников.

Адреногенитальный синдром (АГС):

Врожденный АГС (классическая форма);

АГС с поздним началом (постпубертат­ная форма).

Опухоли надпочечников и яичников.

Дефект 5а-редуктазы.

Частичный дефект андрогенных рецепторов.

Истинный гермафродитизм (hermaphroditi-smus verus).

Овариальная недостаточность (12-15%)

Дисгенезия гонад, обусловленная хромо­сомными аберрациями (синдром Ульриха- Тернера, синдром Суайера, мозаицизм.

Дисгенезия гонад, обусловленная другими причинами.

Кастрация (овариэктомия, облучение, хи­миотерапия).

Аутоиммунные заболевания.

Галактоземия.

Аменорея при обменно-эндокринных нарушениях

Гипертиреоз.

Ожирение.

Анатомические дефекты (пороки развития)

Атрезия девственной плевы.

Агенезия матки и влагалища (синдром
МРКХ).

Диагностика первичной аменореи

Для клинических целей диагностика, основан ная на патофизиологической классификации, лс гична и рациональна, однако нередко связана выполнением неоправданно большого количеств

дорогостоящих исследований (определение кон­центрации гормонов в крови, УЗИ, КТ, МРТ). Ра­циональная диагностика должна быть целенаправ­ленной и основываться на анамнезе и ведущих симптомах заболевания. Это позволяет с самого начала ограничить диапазон диагностического по­иска.

Тактика при нормальном физическом развитии девочки и своевременном начале периода полового созревания

При осмотре в этих случаях следует опреде­лить стадию полового созревания по Таннеру и выяснить, наступило ли менархе. При аменорее следует осмотреть пациентку, уточнить анамнес­тические данные и выполнить УЗИ.

Причиной первичной аменореи обычно быва­ют анатомические изменения матки и влагали­ща, наиболее частыми из которых являются:

Атрезия девственной плевы;

Агенезия матки и влагалища (синдром МРКХ);

Полная резистентность к андрогенным гормо­нам (синдром тестикулярной феминизации).

Атрезия девственной плевы

Девочки с атрезией девственной плевы жалу­ются на нарастающие боли внизу живота, по­вторяющиеся в соответствии с циклическими из­менениями эндометрия. При осмотре выявляют выбухание растянутой девственной плевы, на сонограммах отмечается картина, характерная для гематокольпоса и гематометры (рис. 5-19- 5-21).

Лечение заключается в полном иссечении дев­ственной плевы, эвакуации скопившейся во вла­галище и полости матки крови с последующим их промыванием. При осмотре верхней трети вла­галища следует обратить внимание на то, нет ли вагинального аденоза. Если после иссечения дев­ственной плевы вагинальный аденоз не исчеза­ет, что наблюдается довольно часто, то в даль­нейшем прибегают к вапоризации С0 2 -лазером или криодеструкции.

Агенезия матки и влагалища (синдром МРКХ)

Этот порок развития не вызывает у девочек болезненных ощущений и часто выявляется слу­чайно при первом врачебном обследовании но­ворожденной девочки, в детском возрасте педи­атром или в более старшем возрасте после первой

Рис. 5-19. Атрезия девственной плевы у 7-дневной девочки.

попытки вступить в половой контакт. При ос­мотре отмечается слишком маленькое расстоя­ние между наружным отверстием уретры и вхо­дом во влагалище (meatus hymenalis), что видно на рис. 5-22. При УЗИ отмечается отсутствие матки в типичном месте и небольшое смещение яичников в краниальном направлении. Как пра­вило, для порока характерны нормальный про­цесс полового созревания (стадия Р5, В5 по Тан-неру), отсутствие meatus hymenalis и матки (с. 21). Дополнительное обследование, в частности пель-вископия, обычно не требуется, и к нему при­бегают лишь в исключительных случаях. Аге-незия матки и влагалища часто сочетается с пороками развития мочевых путей, поэтому в план обследования пациенток следует включить УЗ И почек, а при необходимости - также экск­реторную урографию.

Лечение порока хирургическое и заключается в формировании влагалища после завершения ППС.

Рис. 5-20. Атрезия девственной плевы у девушки 15 лет 6 мес с периодическими, нарастающими по интенсивности болями вни­зу живота, о - осмотр вульвы: отмечается выбухание девственной плевы; б - на трансабдоминальной сонограмме (продольный срез) при полном мочевом пузыре отчетливо видны массивный гематокольпос и гематометра; е - при рассечении девственной плевы вытекло значительное количество скопившейся крови, Опе­рация: обильное промывание влагалища, иссечение девствен­ной плевы до «физиологического» размера, кольпоскопия для ис­ключения вагинального аденоза.

Рис. 5-21 Протяженная глубокая (более 3 см) атрезия влагали­ща у 14-летней девушки. На МРТ отчетливо видны гематокольпос и гематометра, а также промежуток между глубокой порцией влагалища и наружными половыми органами. Выполнено плас­тическое устранение дефекта перемещенным лоскутом,

Рис. 5-22. Синдром МРКХ. а - девушка 16 лет 8 мес с первичной аменореей: женский тип телосложения, широкий таз, соответству­ющее возрасту половое развитие (развитие молочных желез и ово­лосение лобка соответствуют стадиям В5 и Р5 по Таннеру) свиде­тельствуют о нормальной функции эндокринных желез и делают излишними гормональные исследования; б - осмотр вульвы: отно­сительно широкое наружное отверстие уретры, на месте девствен­ной плевы видна небольшая площадка плотной ткани.

Рис. 5-23. Девушка 17 лет 3 мес с синдромом тестикулярной фе­минизации: развитие молочных желез не завершено, другие кли­нические признаки отчетливо выражены.

Рис. 5-24. Девушка 16 лет 6 мес с синдромом тестикулярной фе­минизации. При пельвископии в брюшной полости обнаружены яички с придатками, которые были удалены.

Синдром тестикулярной феминизации

(полная резистентность к андрогенным гормонам)

(рис. 5-23 и 5-24)

Для синдрома тестикулярной феминизации характерны генотип 46,XY и нарушение взаи­модействия андрогенных гормонов с рецептора­ми, причиной которого обычно бывает мутация гена, кодирующего эти рецепторы. Поэтому те­стостерон частично или полностью утрачивает свое действие (см. гл. 7). К клиническим прояв­лениям синдрома тестикулярной феминизации относятся: первичная аменорея, нормальное раз­витие молочных желез, нормальные размеры тела, редкое оволосение (или его отсутствие) лобка и подмышечных впадин, наличие влага­лища, длина которого может быть нормальной. Концентрация тестостерона и гонадотропинов находится в нормальном диапазоне. Большин­ство девушек с этим синдромом обращаются к врачу в связи с отсутствием менархе или невоз­можностью полового акта. Характерным для этих пациенток является отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах, пальпируемые в паху яички или рубцы после операции по поводу па­ховой грыжи.

Лечение аналогично лечению при синдроме МРКХ. Кроме того, при синдроме тестикуляр­ной феминизации яички, расположенные в брюшной полости, подлежат удалению в связи с высоким риском их злокачественного перерож­дения (5%). Операцию выполняют эндоскопичес­ки не ранее 18-20 лет, когда полностью завер­шается процесс полового созревания.

Тактика при задержке полового развития

При задержке телархе, начало которого долж­но соответствовать костному возрасту 12,5 года, признаки его появляются лишь после 14 лет. Этот возраст соответствует верхней границе диапазо­на, равного 2,5 среднего квадратичного отклоне­ния от возрастной медианы.

Клинически различают две формы задержки полового развития: конституциональную и иди-опатическую.

Конституциональная форма задержки полового развития

При конституциональной форме речь идет о длительной задержке соматического и психичес­кого развития, при которой переход от детства к

пубертатному периоду затягивается. Девочки с этой формой нарушения имеют меньшие разме­ры тела по сравнению со сверстницами, а кост­ный возраст у них по сравнению с хронологичес­ким задерживается. Динамика концентрации гор­монов коррелирует не с хронологическим, а с костным возрастом. Лечение при этой форме не требуется. Прогноз благоприятный.

Идиопатическая форма задержки полового развития

При этой форме развитие девочек до 12-13-летнего возраста происходит как у их сверстниц, однако после этого возраста подросткового скач­ка роста и появления телархе не происходит или они сильно запаздывают. При идиопатической форме речь идет о задержке начала полового со­зревания и растягивании во времени всех его ста­дий. Девочки с этой формой нарушения внача­ле имеют меньшие размеры тела, чем их сверстницы, однако в дальнейшем из-за позднего окостенения зон роста они опережают в росте своих сверстниц. В хронологическом анамнезе у них отмечается отчетливый перелом. При осмот­ре обнаруживают первые признаки эстрогени-зации в виде появления шеечной слизи. При УЗИ матка уменьшена в размерах по сравнению с воз­растной нормой, однако эндометрий иденти­фицируется. Стимуляционная проба с прогес­тероном положительная. При ЗПР возможна семейная предрасположенность (часто выясня­ется, что ЗПР наблюдалась и у матери девочки). С другой стороны, ЗПР наблюдают и при не­рвной анорексии и булимии, а также у девочек, интенсивно занимающихся спортом, особенно если начало этих занятий пришлось на препу-бертатный период. Однако следует отметить, что задержка менархе в основном наблюдается при занятиях теми видами спорта, которые, помимо интенсивных нагрузок, требуют соблюдения жесткого режима, в том числе режима питания (спортивная и ритмическая гимнастика, бег на длинные дистанции), а также при занятиях ба­летом. Четких различий в клинической картине ЗПР, обусловленной указанными причинами, нет.

Тактика при инфантилизме (отсутствие полового развития)

При инфантилизме признаки полового разви­тия отсутствуют до 15-16-летнего возраста, что

бывает обусловлено недостаточной стимуляцией или отсутствием стимуляции функции яичников. Для уточнения характера нарушений необхо­димы дополнительные исследования:

Определение уровня эстрадиола, пролактина, ТТГ, ИПФР-1 и белка, связывающего ИПФР, в крови;

Проба с гонадолиберином (определение базаль-ного уровня ФСГ и ЛГ и их уровня через 25 и 40 мин после внутривенного введения 25 мкг гонадолиберина);

Рентгенография черепа, при необходимости КТ и хромосомный анализ.

Причиной инфантилизма могут быть:

Первичная овариальная недостаточность при «чистой» и генетически обусловленной (хро­мосомные аберрации) дисгенезии гонад;

Овариальная недостаточность после лучевой и химиотерапии.

Первичная овариальная недостаточность

Для инфантилизма характерно значительное снижение концентрации эстрадиола (менее 15 пг/мл) и повышение концентрации ФСГ (более 25 мЕД/мл) в сыворотке крови. Низкий уровень эстрадиола обусловлен недостаточным его син­тезом из-за отсутствия фолликулов и приводит к половому инфантилизму и отсутствию полового развития. Существуют различные клинические формы первичной овариальной недостаточности. Наиболее многочисленную группу представляют пациентки с дисгенезией гонад, обусловленной аномальным набором хромосом (отсутствие X-или Y-хромосомы). Однако дисгенезия гонад на­блюдается также при полном женском наборе хромосом.

Чистая дисгенезия гонад

(с нормальными половыми хромосомами)

Чистая дисгенезия гонад встречается как при хромосомном наборе 46,ХХ (редко), так и при 46,XY. Кроме того, возможны также смешанные асимметричные дисгенезии (45,X/46,XY).

Пациентки с чистой дисгенезией гонад, кото­рая встречается с частотой 1:8000, имеют карио-тип 46,XY. Причиной этой формы дисгенезии является точковая мутация гена, кодирующего рецептор ФСГ (хромосома 2, аутосомно-рецес-сивный тип наследования). В большинстве слу-чаев речь идет о полной овариальной недоста-

точности, а о раннем функциональном истоще­нии яичников.

К основным признакам чистой (мужской) дис­генезии гонад (синдром Суайера, рис. 5-25) отно­сятся:

Кариотип 46,XY;

Первичная аменорея;

Половой инфантилизм;

Повышенный уровень гонадотропинов в кро­ви (ФСГ более 25 мЕД/мл);

Нормальный или высокий рост.

При мозаичных формах дисгенезии с кариоти-пом 45,X и 46,XY отмечается малый рост и вири­лизация гениталий. У некоторых девочек в ППС происходит гипертрофия клитора. Особенностью заболевания является частое развитие в дисгене-тичных яичниках гонадобластомы и дисгерм и но­мы (рис. 5-26). Поэтому после установления диаг­ноза яичники подлежат как можно ранней экстирпации.

Синдром Ульриха-Тернера (рис. 5-27)

Наиболее яркими клиническими признаками синдрома Ульриха-Тернера являются половой ин­фантилизм, малый рост, который обычно колеб­лется от 135 до 152 см, задержка костного возраста. Иногда наблюдаются также крыловидная складка (птеригий) на шее, бочкообразная грудная клетка, низко расположенная граница роста волос на за­тылке, вальгусная деформация локтевого сустава, дисплазия ногтей, пороки развития почек и серд­ца. Помимо случаев с типичной клинической кар­тиной, встречаются также малосимптомные вари­анты заболевания. Наиболее частыми признаками, указывающими на синдром Ульриха-Тернера, яв­ляются первичная аменорея, отсутствие телархе, малый рост, короткая шея, низкая граница роста волос на затылке (табл. 5-2). У новорожденных с синдромом Ульриха-Тернера при гистологическом исследовании яичников обнаруживают широкий спектр изменений - от нормального строения с примордиальными фолликулами до соединитель­нотканного перерождения яичников, которые име­ют форму тяжа. Поэтому развитие овариальной не­достаточности объясняется быстрым регрессирова­нием фолликулов, а не первичным отсутствием зародышевых клеток.

В основе заболевания лежит моносомия по X-хромосоме (утрата Y- или одной Х-хромосомы, синдром Х0). Существенное значение в диагнос­тики имеет хромосомный анализ.

Возможны различные варианты хромосомных аберраций (табл. 5-3). Особую форму синдрома представляет тернеровский мозаицизм, при кото­ром наряду с клетками с кариотипом 46,Х встреча­ются также клетки с кариотипом 46,ХХ. Чем боль­ше клеток с кариотипом 46,XX, тем менее выражены клинические проявления синдрома. В отдельных случаях функция яичников может сохраниться в течение всего ППС, описаны даже случаи беремен­ности у пациенток с синдромом Ульриха-Тернера.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом Нунан (встречается очень редко), для которого характерны нормальный кариотип XX,

Рис. 5-25. Дисгенезия гонад при кариотипе 46.XY (синдром Су-айера).

о-девушка 15 лет 7 мес без признаков полового созревания (ста­дия В1, Р4 по Таннеру), рост нормальный; б - во время операции под маточной трубой обнаружено перитонизированное опухо­левидное образование, которое при гистологическом исследо­вании оказалось гонадобластомой, Слева видна воронка маточ­ной трубы с фимбриями, справа - уплощенная гипертрофирован­ная матка.

клинические признаки, напоминающие синдром Ульриха-Тернера, а также недостаточность гор­мона роста, иногда - развитие краниофаринги-омы.

Овариальная недостаточность после химио-и лучевой терапии

Сочетанная химиотерапия циклофосфамидом, адриамицином, метотрексатом и 5-фторурацилом в зависимости от дозы препаратов в течение 2-3 мес приводит к повреждению паренхимы яични­ков, уменьшению количества примордиальных

Рис. 5-26. Девушка 16 лет 6 мес с дисгенезией гонад при кариотипе 46.XY и дисгерминомой, а - на сонограммах видна солидная опухоль, Принимая во внимание генетический пол ребенка и сонографическую картину, заподозрили злокачественный характер опухоли; б - во время операции под маточной трубой обнаружена опухоль, которая при исследовании имела строение, напоминающее яичник. Диаг­ноз: дисгерминома T1N1M0. Была выполнена также контролатеральная аднексэктомия, гомолатеральная лимфаденэктомия до уровня почечной ножки, Дополнительно проведена вначале химиотерапия, а затем лучевая терапия.

Таблица 5-2. Частота отдельных симптомов при синдроме Ульри-ха-Тернера

Таблица 5-3. Хромосомные аномалии при синдроме Ульриха-Тернера

Симптом	Частота, %
Первичная аменорея
Отсутствие развития молочных желез
Малый рост
Короткая шея
Низкая граница роста волос на затылке
Гипо- или дисплазия ногтей
Пигментные невусы
Широкая грудная клетка
Вальгусная деформация локте­вых суставов
Снижение слуха
Короткая IV пястная кость
Крыловидные складки на шее
Пороки развития почек и мо­чевых путей
Лимфедема
Высокое нёбо
Артериальная гипертензия
Эпикант
Снижение зрения
Пороки развития сердца(на­пример, аортальный стеноз)
Пороки развития позвоночника

Рис. 5-27. Синдром Ульриха-Тернера. а - девочка 14 лет 3 мес с типичными симптомами: карликовый рост, крыловидные кожные складки на шее, инфантилизм; б- 15-летняя девушка с малосимптомной формой синдрома Ульриха-Тернера и первичной аменореей. Длина тела 143 см, других характерных признаков синдрома нет. Уровень ФСГ в крови 66 мЕД/мл, эстрадиола - 33 пг/мл. Костный возраст 13,5 года, Ложное развитие молочных желез; в - 19-летняя девушка с малосимптомной формой синдрома Ульриха-Тернера: инфантилизм и карликовый рост,

фолликулов и нарушению биосинтеза гормонов. У 30-70% пациенток при этом развивается ова-риальная недостаточность. Восстановление веге­тативной и генеративной функции яичников про­исходит редко. После монохимиотерапии длитель­ностью 1 мес еще можно рассчитывать на восстановление функции, однако после комби­нированной химиотерапии эта функция утрачи­вается необратимо. После лучевой терапии в оча­говой дозе 5-13 Гр происходит частичная утрата функции яичников, после облучения в дозе бо­лее 20 Гр функция утрачивается полностью.

Возможности лечения. Для защиты яичников от повреждения перед проведением лучевой те­рапии в дозе более 10 Гр можно выполнить ла-паротомию и переместить яичники за тело мат­ки, зафиксировав их к крестцово-маточным связкам, а если предполагается облучение вбли­зи срединной линии, то сместить их латераль-нее, с тем чтобы они оказались прикрытыми свинцовой пластинкой с «окном» в центре для прохождения лучей. Таким образом удается сохранить функцию яичников более чем у 50%

пациенток. Перед проведением полихимиотера­пии алкилирующими препаратами в некоторых клиниках удаляют яичники и подвергают их глу­бокому замораживанию, чтобы в дальнейшем, после завершения терапии, реимплантировать пациентке.

Тактика при карликовом росте (длина тела менее 135 см)

Причинами карликового роста, нередко соче­тающегося с овариальной недостаточностью, бы­вают опухоли ЦНС (краниофарингиома, опухо­ли гипофиза или турецкого седла), перенесенный энцефалит, черепно-мозговая травма (сотрясение или ушиб головного мозга), хромосомные ано­малии (синдром Ульриха-Тернера), гипофизар-ная недостаточность (после родовой травмы, осо­бенно у детей, родившихся в тазовом предлежании или перенесших во время родов гипоксию, при­ведшую к гипопитуитаризму), а также изолиро­ванная гормональная недостаточность. Для уста­новления диагноза необходимо:

Определить концентрацию ФСГ, ИПФР-1, бел­
ка, связывающего ИПФР-3, и гормона роста
после введения инсулина (гипогликемическая
проба с инсулином);

Комбинированный тест стимуляции гипофи­за;

Провести хромосомный анализ;

Получить рентгеновские снимки области ту­рецкого седла, при необходимости выполнить КТ или МРТ.

Тактика при гермафродитизме,

сочетающемся с вирилизацией

и другими признаками гиперандрогении

Проявления вирилизации у девушек колеблют­ся от гипертрофии клитора до персистенции уро-генитального синуса и гермафродитизма. По клас-сификации Прадера различают 5 вариантов. Гениталии промежуточного типа, или вирильный синдром, распознаются сразу после рождения ребенка или в раннем детском возрасте, детей с этим синдромом следует тщательно обследовать для уточнения причины и проведения лечения (см. также гл. 7).

К менее выраженным симптомам гиперанд­рогении относятся:

Преждевременное пубархе (преждевременное адренархе);

Гирсутизм (появление длинных волос на учас­тках тела, на которых они обычно растут у мужчин, например на подбородке, щеках, вер­хней губе, в области грудины, вокруг сосков, а также нечеткая граница роста волос на лоб­ке); оволосение на руках и ногах обусловлено не андрогенами;

Угри, себорея;

Малый рост, опережение костного возраста.

Вирилизация у девочек

Вирилизацию и гениталии промежуточного типа обычно диагностируют и лечат в раннем дет­ском возрасте при обязательном осмотре новорож­денных, а также при дальнейших профилактичес­ких осмотрах. Иногда вирилизацию выявляют лишь после завершения ППС у девушек с женс­ким типом гениталий. Причинами этих измене­ний бывают:

гиперандрогения у лиц с женским набором хро­
мосом;

Частичная или полная резистентность к андро-генным гормонам у лиц с мужским набором хромосом;

истинный гермафродитизм (наличие у индивиду­ума как яичек, так и яичников, см. также гл. 7).

Гиперандрогения у девочек

АГС (более чем в 50% случаев, см. также с. 152);

Опухоли коркового вещества надпочечников. Иногда опухоли коркового вещества надпочеч­ников, продуцирующие андрогены, могут стать причиной гиперандрогении и вирилизации. Характерным для таких опухолей, помимо кли­нических симптомов, является также повы­шенный уровень ДГЭАС (более 5-7 мкг/мл) и тестостерона в сыворотке крови; важное ди­агностическое значение имеет также УЗИ и КТ.

Истинный гермафродитизм (см. также га. 7)

При истинном гермафродитизме, который встречается довольно редко, больные имеют ка-риотип 46,ХХ или 46,XY, однако фенотип при этом бывает преимущественно женский. Диагноз мож­но поставить лишь на основе хромосомного ана­лиза и гистологического исследования ткани яичек (яичников), полученной путем биопсии. Особен­но велико значение хромосомного анализа. При мужском наборе хромосом всегда следует выяс­нить локализацию яичек. Ткани, иссекаемые во время операции по поводу паховой грыжи, подле­жат обязательному гистологическому исследова­нию. Для обнаружения и удаления яичек прибе­гают к диагностической пельвископии, реже - лапаротомии.

Данный материал воспроизводит одну из лекций, прочитанных автором данного ресурса на курсах повышения квалифиции среднего медперсонала.

Менструальный цикл - это регулярные циклические изменения, происходящие в репродуктивной системе женщины и опосредованно вызывающие циклические изменения во всем организме. Суть этих изменений заключается в подготовке организма к беременности. При отсутствии оплодотворения менструальный цикл завершается кровотечением, получившим название "менструация" - плач матки кровавыми слезами по неудавшейся беременности.

Менструальный цикл продолжается от первого дня последней менструации до первого дня последующей. У большинства женщин цикл длится 28 дней, однако, нормальным может считать цикл 28 +\- 7 дней с кровопотерей 80 мл.

Нарушение менструального цикла является симптомом различных гинекологических и эндокринных заболеваний, приводящих иногда к потере репродуктивной функции женщины или развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органах.

Менструальный цикл может быть нерегулярным в течение 2-х лет после первой менструации и в течение 3-х лет перед менопаузой. Если он нерегулярен в остальное время репродуктивного периода – это является патологией и требует соответствующего обследования и лечения.

В настоящее время вопросы этиологии и патогенеза НМЦ изучены недостаточно, в связи с чем рациональная классификациях их невозможна. Предложены многочисленные классификации НМЦ, однако большинство из них не основаны на этиологическом и патогенетическом принципе, а учитывают лишь клинические симптомы нарушения цикла (аменорея или кровотечение, сохранение двухфазности цикла или его отсутствие, патологию развития фолликула или желтого тела, нарушения гипоталамо-гипофизарной системы и т.д.)

Факторами, приводящими к расстройствам менструальной функции, являются:

1. сильные эмоциональные потрясения
2. психические или нервные заболевания (органические или функциональные);
3. нарушения питания (количественные и качественные),
4. авитаминозы,
5. ожирение различной этиологии;
6. профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации);
7. инфекционные и септические заболевания;
8. хронические заболевания органов и систем
9. перенесенные гинекологические операции;
10. травмы мочеполовых органов;
11. воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов
12. опухоли головного мозга;
13. хромосомные нарушения;
14. врожденное недоразвитие половых органов;
15. инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.

Учитывая, что в репродуктивной системы имеется 5 уровней регуляции менструального цикла, перечисленные факторы, могут поражать какой-то из них. В зависимости от уровня поражения нейро-гуморальной регуляции выделяют группы этих нарушений, классифицируя их по механизму патогенеза:

1. корково-гипоталамическая
2. гипоталамо-гипофизарная
3. гипофизарная
4. яичниковая
5. маточная
6. НМЦ при экстрагенитальных заболеваниях (щитовидной железы, надпочечников, обмена веществ)
7. Нарушения генетического характера

Классификация по характеру нарушений

1. НМЦ на фоне органических нарушений
2. Функциональное НМЦ

Классификация по содержанию гонадотропинов

1. гипогонадотропная
2. нормогонадотропная
3. гипергонадотропная

Классификация по клиническим проявлениям

1. аменорея – отсутствие менструации
2. гипоменорея – скудные менструации, наступающие в срок
3. гиперменорея или меноррагия – обильные менструации, наступающие в срок
4. метроррагия – межменструальные кровянистые выделения
5. полименорея – длительные менструации более 6 – 7 дней
6. олигоменорея – короткие (1-2 дня), циклически возникающие менструации
7. пройоменорея, тахименорея – укорочение длительности менструального цикла (меньше 21 дня)
8. опсоменорея – редкие менструации, с промежутками от 35 дней до 3 месяцев
9. альгоменорея – болезненные менструации
10. гипоменструальный синдром – сочетание редких скудных менструаций с укорочением их длительности

Поскольку прием мы начинаем с выяснения жалоб пациентки, рационально начинать разбор основываясь на классификации по клиническим проявлениям. Таким образом, классификацию можно сузить до трех групп:

1. Аменорея
2. Дисфункциональные маточные кровотечения

Аменорея

Аменорея - это отсутствие менструации в возрасте от 16 до 45 лет на протяжении 6 месяцев и более без приема гормональных препаратов.

Различают:

1. Ложную аменорею - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка проходят нормально, наружного выделения менструальной крови при этом не происходит, чаще всего это атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или девственной плевы – оперативное лечение
2. Истинную аменорею, при которой отсутствуют циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз – яичники – матка, а клинически отсутствуют менструации. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической, а также первичной и вторичной.

Физиологическая аменорея наблюдается у девочек до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в период постменопаузы. Патологическая первичная аменорея – когда менструаций не было ни разу, а вторичная – когда после достаточно продолжительного периода регулярного или нерегулярного менструального цикла менструации прекратились. В результате приема лекарственных средств (агонистов гонадотропин–рилизинг гормона (золадекс, бусерелин, трипторелин), антиэстрогенов (тамоксифен), гестринона, производных 17-этинилтестостерона (даназол, данол, данован) наблюдается фармакологическая аменорея.

В целом причины аменореи можно разделить на две группы:

1. аменорея, вследствие нарушения функции гонад
   1. Дисгенезия гонад – обусловлена генетическими дефектами, в результате которых возникают пороки развития половых желез. Выделяют 4 клинические формы дисгенезии гонад: типичную, или классическую (синдром Шерешевского-Тернера, кариотип 45Х0), стертую (кариотип имеет мозаичный характер 45ХО/46ХХ), чистую (кариотип 46ХХ или 46ХУ (синдром Свайера)) и смешанную (кариотип 45ХО/46ХУ). Гонады имеет смешанное строение. Диагностика: генетическое исследование (кариотип и половой хроматин). Лечение: при наличии Y – оперативное удаление гонад (возможна малигнизация), в остальных случаях ЗГТ
   2. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм) – кариотип 46ХУ, полная (НПО женские, влагалище слепо, паховая грыжа) и не полная (НПО мужские) формы. Лечение – оперативное + ЗГТ
   3. Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром "резистентных яичников", синдром истощенных яичников) – недоразвитие фолликулярного аппарата яичников и снижение их чувствительности к действию гонадотропинов. Диагностика – определение гонадотропинов и половых стероидов, лапароскопия и биопсия гонад. Лечение – ЗГТ.
   4. Синдром поликистозных яичников (первичные поликистозные яичники-синдром Штейна-Левенталя) – нарушение стероидогенеза в яичниках в связи с недостаточностью ферментных систем, избыточный синтез тестостерона
   5. Аменорея, связанная с андрогенпредуцирующими опухолями яичников (андробластома яичников), избыток тестостерона.
   6. Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаления яичников (посткастрационный синдром).
2. аменорея, вызванная экстрагонадными причинами
   1. врожденный адреногенитальный синдромом (врожденная гиперплазия коры надпочечников) – повышена выработка андрогенов. Кариотип женский, но отмечается вирилизация НПО. При рождении девочку принимают за мальчика. Диагностика – АКТГ, гормоны коры надпочечников, проба с глюкокортикоидами. КТ надпочечников. Лечение глюкокортикоидами, пластика НПО и формирование входа во влагалище
   2. гипотиреоз. Диагностика – ТТГ и гормоны щитовидной железы. Лечение – препараты щитовидной железы
   3. деструкцией эндометрия и удаление матки – маточная форма аменореи. Причины – туберкулез, повреждение эндометрия вследствие грубого выскабливания и удаления базального слоя, повреждение эндометрия вследствие химического, термического ожога или криодеструкции, синдром Ашермана (внутриматочные синехии)
   4. поражение ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области (центральные формы аменореи) - аменорея военного времени, психогенная аменорея (ложная беременность), нервная анорексия, аменорея при психических заболеваниях (лечение у психиатра), при травме, опухоли, инфекционный поражениях (менингоэнцефалит, арахноидит), аменорея в сочетании с галактореей (синдром Дель-Кастильо-Форбса-Олбрайта - аменорея на почве психической травмы или опухоли гипоталамо-гипофизарной области у нерожавших женщин, и синдром Киари-Фроммеля - аменорея и галакторея, возникающие как осложнение послеродового периода. Аменорея вследствие синдрома Морганьи-Стюарта-Мореля (фронтальный гиперостоз). Наследственное заболевание по аутосомно-доминантному типу сопровождается поражением гипоталамо-гипофизарной области в результате обызвествления диафрагмы турецкого седла.
   5. гипофизарная вторичная истинная аменорея развивается вследствие органического поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем кровообращения с развитием некротических изменений: Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) - заболевание развивается вследствие некроза передней доли гипофиза на фоне спазма артериальных сосудов как реакции на массивную кровопотерю в родах или бактериальный шок, синдром Симмондса – инфекционное поражение или его травма, нарушение кровообращения или опухоли гипофиза. Болезнь Иценко-Кушинга – аденома гипофиза продуцирующая АКТГ, акромегалия и гигантизм – опухоль, продуцирующая СТГ.

Таким образом, аменорея – это не болезнь, это симптом множества заболеваний, от правильной диагностики которых зависит эффективность лечения.

Поэтому подробные жалобы, анамнез, общий и специальный осмотр – на первом месте. На основании совокупности этих данных определяется направленность дополнительных методов исследования. И только после лабораторного и инструментального подтверждения предположительного диагноза назначается лечение.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) - это нарушения менструального цикла в основе которых лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов.

ДМК, как и аменорея - полиэтиологическое заболевание, причинами его являются те или иные неблагоприятные воздействия, оказавшие патогенное влияние на репродуктивную систему на различных этапах становления, формирования и развития женского организма.

Возникновению ДМК способствуют: неблагоприятное течение перинатального периода; эмоциональные и психические стрессы; умственное и физическое перенапряжение; черепно-мозговые травмы; гиповитаминозы и алиментарные факторы; аборты; перенесенные воспалительные заболевания гениталий; болезни эндокринных желез и нейро-эндокринные заболевания (послеродовые ожирения, болезнь Иценко-Кушинга); прием нейролептических препаратов; различные интоксикации; профессиональные вредности; солнечная радиация; неблагоприятные экологические факторы.

В зависимости от возраста ДМК подразделяются на:

1. Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК).
2. ДМК репродуктивного возраста.
3. ДМК пременопаузального, постменопаузального (климактерического) периода.

Диагноз дисфункционального маточного кровотечения выставляется тогда, когда исключены все другие причины кровотечений (заболевания крови и пр.). Слово "кровотечение" необходимо воспринимать следующим образом: даже мажущие кровянистые выделения – это тоже кровотечение, которое только лишь по другому будет лечиться (например, обильное кровотечение – сразу выскабливание с целью остановки), мажущее же требует обследования по тестам функциональной диагностики и планового диагностического выскабливания.

Итак, ДМК – это нарушение системы регуляции менструального цикла. В каждом конкретном случае важно определить точку, в которой произошло нарушение: гипоталамо-гипофизарная система, яичник или экстрагенитальные заболевания.

Полноценная регуляция менструального цикла может быть только тогда, когда хорошо сохранены обратные связи между гипофизом и яичником и, нормальное количество гормонов переключает выработку ФСГ и ЛГ. Еще необходимо помнить при возникновении ДМК, что все эндокринные органы очень взаимосвязаны и нарушение любого эндокринного органа в первую очередь может приводить к нарушению выработки гонадотропных гормонов гипофиза.

В передней доле – аденогипофизе вырабатываются гонадотропные гормоны – ФСГ и ЛГ, это самые нежные структуры гипофиза. Причем нарушение выработки любого другого тропного гормона ведет к снижению выработки фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Например, АКТГ, если идет повышенная выработка АКТГ, то происходит гиперплазия надпочечников, гиперплазированные надпочечники вырабатывают повышенное количество андрогенов. А само повышенное содержание АКТГ в гипофизе угнетает выработку ФСГ и ЛГ, а повышенное количество андрогенов, идущие из надпочечников еще и угнетают функцию яичников. В результате мы имеем нарушения менструальной функции в виде опсоменореи (редкие менструации), в некоторых случаях – аменореи (полное отсутствие менструации).

Или возьмем соматотропный гормон - та же самая ситуация. Прекрасный высокий рост, спортивное телосложение и в тоже время генитальный инфантилизм. Эти женщины если беременеют, то их беременность может сопровождаться выкидышем, прерывание беременности в ранние сроки, невынашивание, они могут страдать и бесплодием, т.к. соматотропный гормон угнетает с периода детства ФСГ и ЛГ и нормальная гонадотропная функция не формируется. Даже если у них менструации приходят регулярно, цикл все равно у них неполноценный.

Тоже самое и по заболеваниям щитовидной железы. Женщины с заболеваниями щитовидной железы страдают и НМЦ и бесплодием. Поджелудочная железа – сахарный диабет, женщины страдают НМЦ, ДМК, редкие менструации, при тяжелом течении сахарного диабете – аменорея. Поэтому, когда у женщины возникает ДМК, особенно если эти кровотечения носят циклический характер нужно не только работать в системе гипофиз-яичник-матка, но и обязательно работать по всей эндокринной системе, потому что если мы пропустили щитовидную железу, то мы эту женщину хорошо не полечим, т.е. этиопатогенетического лечения не будет, а мы будем проводить только симптоматическое лечение, которое даст временный эффект, только на время приема гормональных препаратов и, как только мы уберем гормональную терапию, ситуация повториться.

Заболевания, которые необходимо исключить при постановке диагноза дисфункционального маточного кровотечения (дифференциальный диагноз в репродуктивном возрасте):

1. нарушенная маточная беременность ранних сроков
2. внематочная беременность
3. плацентарный полип
4. пузырный занос
5. хорионэпителиома
   дифдиагноз будет зависит от того, впервые возникло это кровотечение или оно повторяется. Если у женщины на фоне задержки менструации впервые началось кровотечение, дифдиагноз проводить с нарушенной маточной беременностью или внематочной беременностью. Но если идут повторяющиеся нарушения менструального цикла, например, на протяжении полугода менструации приходят с задержкой на две недели, проходят более обильно, чем обычно, тогда естественно это не нарушенная беременность.
6. воспалительные заболевания матки и придатков - эндометрит, может давать межменструальные кровянистые выделения в течении длительного времени с четким выделением менструации. Болевого синдрома нет и женщина чувствует себя практически здоровой. Тогда думать, прежде всего, о раке эндометрия, гиперпластическом процессе – полипоз, о воспалительном заболевании - эндометрите. Тогда противовоспалительное лечение, диагностическое выскабливание, никаких патологических процессов в матке нет, состояние эндометрия соответствует фазе менструального цикла и лейкоцитарная инфильтрация сохраняющейся стромы, которая свидетельствует о наличии эндометрита.

   Воспалительные процессы придатков чаще дают нарушения ациклического характера по типу метраррагии (т.е. идет задержка, а потом обильные кровянистые выделения), тогда проводим дифференциальный диагноз с внематочной беременностью, т.к. здесь присутствует болевой синдром, задержка менструации и длительные кровянистые выделения.

7. субмукозная миома матки (очень малых размеров, на величине матки практически не сказывается, может быть матка чуть больших размеров, но обычной консистенции с гладкой поверхностью), т.к. смешанную или субсерозную миому матки мы выставляем сразу при первичном осмотре. Дифференцируем тогда, когда у женщины будут циклические нарушения, обильные и длительные менструации, но цикл сохранен, приходит регулярно и имеет характерный болевой синдром в виде схваткообразных болей во время менструации.
8. эндометриоз матки – дифференцируем при повторяющихся менструациях, обильных, длительных и имеются до и после менструации мажущие кровянистые выделения и болевой синдром.

   При ДМК боли не бывает, иногда и органические заболевания протекают без боли, например эндометриоз тела матки.

9. гиперпластический процесс эндометрия (полипоз эндометрия, атипическую железистую гиперплазия- аденоматоз эндометрия). В группу гиперпластических процессов эндометрия еще относится железистая и железисто-кистозная гиперплазия, но будем говорить, что эти гиперплазия могут быть проявлением ДМК, т.е. нарушения функции яичника, что приводит к этим изменениям и мы будем ожидать этого гистологического результата и воспринимаем этот результат как подтверждение ДМК.
10. Рак тела матки и шейки матки. Шейку сразу увидим, отвергаем при кольпоскопии. Помнить старое правило, что любое кровотечение нужно считать кровотечением на фоне рака, до тех пор, пока мы не исключим его наличие в любом возрастном периоде.
11. Склерокистоз яичников дифференцируем если идет нарушение менструального цикла по типу опсоменореи (редкие менструации), хотя склерокистоз может протекать и без задержки менструации по типу ДМК, которые могут возникать и раньше срока менструации на первых порах, а потом, по мере развития заболевания, формируется опсоменорея, которая плавно переходит в аменорею, если женщину не лечить.
12. Заболевания крови

Нарушения функции яичников (первично, вторичное за счет нарушения функции гипофиза, но все формы нарушения функции яичников одинаковы, независимо от уровня поражения). По ходу обследования этих женщин мы будем проводить дифференциальную диагностику и при этом выявлять уровень поражения. Сейчас это делается просто: исследование уровня гормонов щитовидной железы, надпочечников и гипофиза, (пролактин – в повышенных дозах угнетает уровень ФСГ и ЛГ, поэтому у женщин с бесплодием и нарушением менструального цикла первым исследовать пролактин). Независимо от уровня поражения в яичнике первично или в гипофизе формы нарушения будут одни и теже.

Формы нарушения.

1. Замедленное развитие очередного фолликула. Клиника: менструация переходит в ДМК и до 14 дней идут кровянистые выделения. Или менструация прошла 3–5 дней, закончилась и через день вновь начались кровянистые выделения, несколько дней продолжаются и прекращаются самостоятельно.
2. Персистенция (длительное существование) незрелого фолликула – задержка менструации или менструация в срок. Кровотечение не обильное и не слишком длительное. Основное проявление – задержка менструации и жалобы на бесплодие.
3. Персистенция зрелого фолликула – единственное из всех ДМК, сопровождающееся обильным кровотечением, анемизирующим больную, возникает после задержки или в срок менструации. Часто попадают в стационар на выскабливание с целью остановки кровотечения.
4. Атрезия фолликула (обратное развитие) – длительная задержка (до 2 – 3 месяцев), иногда в срок или ранее срока менструации. Кровотечения умеренные, ближе к скудным
5. Межменструальные кровянистые выделения (падение уровня гормонов после овуляции) – кровянистые выделения в середине цикла, прекращаются самостоятельно. По обильности могут напоминать менструацию, тогда женщина будет говорить, что у нее в одном месяце было три менструации.
6. Персистенция незрелого желтого тела – кровотечение перед началом менструации, в срок или после задержки на сниженном гестагенном уровне (низкий прогестерон во второй фазе)
7. Персистенция зрелого желтого тела – кровотечение в срок или после задержки, необильное, но продолжительное. Причина – стрессовая ситуация, перенесенная во второй фазе цикла. Очень тяжело поддается лечению. Если женщина не сразу обращается, то кровотечения по длительности с каждым циклом будет все время нарастать (2 недели, месяц, полтора месяца и до 2-х месяцев). При этом женщина будет ощущать ранние признаки беременности и если она придет с температурным графиком, поставим единственный диагноз – нарушенная беременность ранних сроков. Это связано с высоким уровнем гестагенов. Лечение более менее эффективное – только прием КОК
8. Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула – фолликул без овуляции превращается в желтое тело. Причина неизвестна. Жалобы на бесплодие. Менструация в срок, обычной продолжительности и интенсивности, цикл по ректальной температуре двух фазный. Диагностика только по УЗИ: после овуляции фолликул должен исчезнуть, а при этой патологии будем видеть фолликул (жидкостное образование), которое начинает уменьшаться в размерах (затягивается желтым телом). Тогда лапароскопия во второй фазе, после подъема температуры: должны видеть стигму овуляции (округлое отверстие с вывернутыми краями), а увидим желтоватое образование – это и будет неовулировавшийся фолликул, подвергающийся лютеинизации. Лечение: стимуляция овуляции
9. Атрезия желтого тела – кровотечение до срока менструации, в срок или после задержки менструации. Начало зависит от срока гибели желтого тела: резкя гибель – до срока, медленная гибель – температура снижается постепенно и менструация в срок, если еще медленнее гибнет, температура уходит за пределы ниже 37°C, еще некоторое время так держится и только потом на фоне задержки начинается кровотечение. В норме температура снижается за один день до менструации, если снижается за большее количество дней до начала менструации, значит атрезируется желтое тело

Все эти нарушения при первом приеме именуются (в диагноз проставляем) НМЦ на фоне …(указываем клиническое проявление, симптомы) опсоменореи, гиперполименореи и т.д. В дальнейшем обследуем женщину по ТФД, подтверждаем их результатами гистологии и выходим на клинический диагноз: ДМК репродуктивного периода на фоне (указываем форму нарушения), например, замедленного развития очередного фолликула. В обосновании диагноза пишем: на основании тестов функциональной диагностики (ТФД), снижение эстрогенного уровня в начале цикла, несоответствие гистологического результата дню менструального цикла выставлен данный диагноз.

Лечение: комплексное

1. остановка кровотечения – гемостаз (медикаментозный или оперативный), если оперативный – обязательное гистологическое исследование соскоба эндометрия. При профузном кровотечении – средства, направленные на повышение свертываемости крови и сократительной способности матки + крове- и плазмозаменители. При отсутствии эффекта дальнейшие мероприятия - гормональный гемостаз и подготовка к экстренному выскабливанию.

   Хирургический гемостаз у девочек применяется при неэффективном гормональном гемостазе, а также в случаях гиповолемического шока и тяжелой анемии (НЬ менее 70 г/л и Ht менее 20%).

   На современном этапе хирургический гемостаз должен проводиться под контролем гистероскопии для исключения органических причин кровотечения (миоматозный узел, полип и т.д.).

   Вспомогательным методом при проведении выскабливания слизистой матки в перименопаузальном периоде может быть криодеструкция эндометрия, лазерная вапоризация и электроэксция (аблация) эндометрия, которые дают стойкий лечебный эффект. В вашем учебнике написано, что подобные манипуляции приводят к отсутствию необходимости назначения в дальнейшем гормональной терапии. Это неверно! Необходимо помнить, что кроме эндометрия, у женщины есть другие органы –мишени для половых стероидов, поэтому

2. терапия, направленная на поддержание и нормализацию менструальной функции обязательна!

   Менструальная функция – это не менструация, это совокупность овариального и маточного циклов и если будет устранен маточный цикл (прирост эндометрия и его отторжение), то это не значит, что будет устранен овариальный цикл. Яичник также будет продолжать продуцировать гормоны, которые будут оказывать действие на ткани – мишени, в том числе на ткань молочной железы. Нет противопоказаний (кроме онкопатологии и то, с какой-то долей можно сказать относительные) к гормонотерапии, есть противопоказание к конкретному гормону, и дело врача найти тот гормон, который подойдет женщине.

Профилактика рецидивов кровотечений – зависит от причины ее вызвавшей

1. рациональное питание (увеличению массы тела),
2. общеукрепляющая терапия (адаптогены) и витаминотерапия (Е и С)
3. физиотерапия (фототерапия, эндоназальная гальванизация), способствующая усилению гонадного синтеза стероидов
4. устранение чрезмерных стрессовых факторов
5. выявление этиологических (эксрагенитальных) причин ДМК и их устранение или коррекция (заболевания печени, ЖКТ, нарушение обмена веществ и т.п.), санация очагов инфекции
6. Дополнительно проводят лечение анемии
7. У женщин репродуктивного возраста гормонотерапия КОК до планирования беременности (как профилактика и метод контрацепции)

Маточные кровотечения в постменопаузе – показание к диагностическому выскабливанию. Никаких лечебных мероприятий до выскабливания! Появление кровянистых выделений в постменопаузе – симптом злокачественных новообразований (аденокарциномы или гормонально активной опухоли яичника), а также могут быть воспалительные изменения на фоне атрофии эндометрия, сенильный кольпит. В любом случае - вначале исключаем онкопатологию.

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: дать определения, характеризующие нарушения менструального цикла, в том числе представление о дисфункциональных маточных кровотечениях - ДМК (более подробно ДМК разбираются на отдельном занятии). Дать определение аменореи. Аменорея как симптом различных нейроэндокринных заболеваний. Изучить основные причины аменореи, ее патогенез, представить классификацию. Классификация ВОЗ и алгоритм диагностики основных (клинико-эндокринологических синдромов) причин аменореи и олигоменореи. Лечение (дифференцированный подход, цели и методы терапии) аменореи и олигоменореи. Основные направления первичной профилактики нейроэндокринных расстройств.

Студент должен знать: термины, которые характеризуют нарушения менструального цикла, в том числе определение дисфункциональных маточных кровотечений; определение аменореи, этиопатогенез, классификацию; основные причины нарушений менструального цикла и методы их диагностики; цели и методы лечения, пути первичной профилактики нарушений менструального цикла; основные лекарственные средства для регуляции менструальной функции (аналоги гонадолиберина, гонадотропины, эстрогены, гестагены).

Студент должен уметь: проводить первичное обследование пациентки с нарушением менструального цикла (перечень и последовательность обязательных исследований), оценивать результаты клинико-гормонального обследования при нарушении менструального цикла; определять показания для назначения проб с гестагенами и с последовательным назначением эстрогенов и гестагенов; проводить эти пробы и интерпретировать их результаты, определять цели и методы лечения, выбирать основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

Место занятия: учебная комната, отделение гинекологии .

Оснащение: таблицы, слайды, классификация, методы обследования и лечения нарушений менструального цикла, основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

План организации занятия:

Организационные вопросы – 5 мин.

Контроль исходного уровня знаний – 35 мин.

Занятие теоретическое с повторением понятий о нормальном менструальном цикле, его нарушениях с демонстрацией таблиц, методов обследования, лекарственных средств, обсуждение методов их применения – 140 мин.

Занятие практическое – в отделении гинекологии, демонстрация 2-3 больных с нарушением менструального цикла, в малой операционной – проведение лечебно-диагностического выскабливания, обсуждение дальнейшего ведения – 90 мин.

Определения

Согласно современной классификации основные нарушения частоты, периодичности менструального цикла, интенсивности и времени появления кровотечений, могут быть определены следующими терминами: меноррагия, метроррагия, межменструальные кровотечения, полименорея, олигоменорея, аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения.

Меноррагия (гиперменорея) – это продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 80 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.

Метроррагия – маточное кровотечение с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительное, различной интенсивности.

Менометроррагия – продолжительное маточное кровотечение, возникающее через нерегулярные интервалы времени.

Межменструальные кровотечения появляются между регулярными менструациями и варьируют по интенсивности.

Полименорея – маточное кровотечение, возникающее с регулярными, короткими интервалами (менее 21 дня).

Олигоменорея – редкие маточные кровотечения с интервалами более 40 дней.

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 мес и более.

Дисфункциональные маточные кровотечения – ациклические маточные кровотечения, не сопровождающиеся органическими нарушениями.

При отсутствии органической патологии (миомы матки, внутреннего эндометриоза, полипа эндометрия, эндометрита, прерывания беременности в ранние сроки, заболеваний крови) меноррагия чаще всего обусловлена нарушением функции желтого тела (его недостаточностью или персистенцией). Межменструальные мажущие выделения являются следствием снижения уровня эстрогенов в середине цикла после овуляции, а частые менструации (полименорея) – короткой фолликулиновой фазы. Олигоменорея с последующей метроррагией или менометроррагией обусловлена ановуляцией на фоне персистенции фолликула или его (их) атрезии.

Аменорея

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин 16 – 45 лет; может быть нормогонадотропной (эугонадотропной), гипергонадотропной или гипогонадотропной.

Классификация

Истинная аменорея – отсутствие циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Гормональная функция яичников резко снижена, и для осуществления циклических изменений в эндометрии половых гормонов недостаточно.

Ложная аменорея – отсутствие менструаций при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Причинами для нарушения выделения крови и тканей эндометрия могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища или шейки матки. Менструальная кровь скапливается во влагалище (гематокольпос), матке (гаматометра), трубах (гематосальпинкс).

Физиологическая аменорея – отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы. Такое состояние является физиологическим и не требует обследования пациенток.

Патологическая аменорея – бывает первичной и вторичной.

Первичная аменорея – отсутствие менструаций и признаков полового созревания в 14 лет или отсутствие менструации в 16 лет при наличии других признаков полового созревания.

Вторичная аменорея – прекращение менструаций после установления менструальной функции.

В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы условно выделяют маточную, яичниковую, гипофизарную и гипоталамическую форму аменореи.

Этиология

Причинами первичной аменореи могут быть как поражение гонад (синдромы Тернера, тестикулярной феминизации и резистентных яичников), так и внегонадная патология (гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников, аномалия развития яичников, матки и влагалища, психические заболевания).

Причинами вторичной аменореи являются: беременность, постменопауза, туберкулез эндометрия, снижение массы тела, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), ампутация матки, гипоталамо-гипофизарные нарушения (гипопитуитаризм, психогенная, несбалансированное питание, хронические заболевания, чрезмерные физические и умственные нагрузки, прекращение приема пероральных контрацептивных препаратов, избыток пролактина, опухоли гипофиза), нарушения функциональной активности яичников (истощение, оперативное удаление, лучевая или химиотерапия, гиперэстрогения, опухоли, поликистоз), а также заболевания щитовидной железы и надпочечников.

Маточные формы аменореи, а также ложная аменорея обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов.

Аменорея, обусловленная первичным поражением яичников, сопровождается повышенным уровнем гонадотропинов в крови.

Аменорея, возникшая в результате первичного поражения центральных структур (гипофиза и гипоталамуса), характеризуется снижением уровня ЛГ и ФСГ.

В особую группу выделяют аменорею на фоне высокого уровня пролактина, первичного поражения надпочечников и щитовидной железы. Гиперпролактинемия обычно сопровождается сниженным уровнем гонадотропинов, однако может сопровождаться нормальным уровнем ЛГ и ФСГ. Первичное поражение надпочечников (опухоли, адреногенитальный синдром и другие нарушения синтеза стероидов), а также некоторые формы овариальной гиперандрогении (гипертекоз, синдром поликистозных яичников, опухоли) обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов или нарушением их циклической секреции, реже – снижением их концентраций в крови.

В качестве отдельных нозологических форм для аменореи с нормальным уровнем пролактина могут быть приведены синдром Рокитанского - Кюстнера – отсутствие слияния мюллеровых потоков, агенезия влагалища, нормальные яичники и аномалии почек, задержка менархе; синдром Ашермана – приобретенная форма нарушения функции матки из-за полной или частичной облитерации полости матки после травматизации эндометрия и миометрия чрезмерным выскабливанием, осложненным эндометритом; туберкулез гениталий.

Аменорея с повышенным уровнем гонадотропинов включает гонадные, хромосомные или генетические нарушения, которые изменяют механизм обратной гормональной связи подавления секреции гонадотропинов. К ним относятся: дисгенезия гонад, обусловленная синдромом Шерешевского-Тернера (синдром 45ХО), синдром резистентных яичников при кариотипе 46ХХ, синдром тестикулярной феминизации (кариотип 46ХY), а также случаи вторичной аменореи яичникового происхождения.

Следует отметить, что в течение последних лет были обнаружены случаи аменореи с повышенным уровнем гонадотропинов, обусловленные синтезом аномальных молекул ЛГ или ФСГ с низкой биологической активностью. При этом иммуноферментным или радиоиммунологическим исследованием обнаруживаются высокие уровни (количество молекул, но не активность!) ЛГ или ФСГ. Выявить эту форму аменореи достаточно сложно, так как в обычной клинической практике определение биологической активности (не концентрации!) ЛГ и ФСГ проводится редко.

Частным случаем аменореи с низким уровнем гонадотропинов являются синдром Каллмана – врожденная форма гипогонадотропной аменореи: аносмия, наружные половые органы и молочные железы развиты слабо, соски не выражены, матка и яичники не пальпируются; недостаточность питания при синдроме нервной анорексии; чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, прием высокодозированных гормональных контрацептивов, ганглиоблокаторов, резерпина и производных фенотиазина, которые действуют на гипоталамус, нарушая баланс дофамина и норадреналина, при этом иногда развивается галакторея; заболевания гипофиза (опухоли – хромофобные и пролактинсекретирующие аденомы; синдром Шихена – ишемия и некроз гипофиза при геморрагическом шоке).

Дифференциальная диагностика «гормональных» причин аменореи проводится с наиболее вероятными «органическими» причинами длительного отсутствия менструаций. Для первичной аменореи - это аномалии половых органов, препятствующие оттоку менструальной крови (атрезия влагалища, девственной плевы). Для определения пути дальнейших углубленных диагностических исследований необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, проведение эхографии для исключения гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.

После исключения «ложной» аменореи и беременности проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения репродуктивной системы. На первом этапе исключают пролактинсекретирующие аденомы гипофиза. Далее последовательно исключают остальные клинико-эндокринологические синдромы: идиопатическую гиперпролактинемию, опухоли мозга без гиперпролактинемии, гипоталамо-гипофизарную недостаточность, гипоталамо-гипофизарную дисфункцию, первичное поражение яичников, маточную форму аменореи.

При наличии гормональной лаборатории обследование может быть выполнено за более короткий промежуток времени с помощью определения уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, дегидроэпиандростерона и его сульфата (ДЭА, ДЭАС), кортизола. При гиперпролактинемии исключают опухоли гипофиза, гипотиреоз; при нормопролактинемии – патологию гипоталамо-гипофизарной области, первичное поражение яичников, надпочечников и щитовидной железы.

Лечение аменореи должно быть направлено на коррекцию причины этого состояния (основного заболевания), т. е. быть этиопатогенетическим. При маточной форме аменорее вследствие аномалий матки решают вопрос о возможности восстановления менструальной и репродуктивной функций. При синдроме Ашермана проводят рассечение внутриматочных синехий кюреткой под контролем гистероскопии, после чего устанавливают ВМК с последующим лечением эстрогенами.

При яичниковой форме аменореи назначают заместительную гормональную терапию для профилактики и лечения соматических (атеросклероза , остеопороза) и урогенитальных осложнений. При дисгенезии гонад решают вопрос о проведении программ оплодотворения и переноса донорских ооцитов.

При гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения лечение на первом этапе проводится агонистами дофамина (чаще бромэргокриптином), после чего при наличии опухоли решают вопрос об оперативном ее удалении. При идиопатической гиперпролактинемии после предварительного исключения субклинического гипотиреоза проводят лечение агонистами дофамина.

При гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения, нормальном уровне пролактина целесообразно лечение гонадотропными препаратами: человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ, например прегнилом) и человеческим менопаузальным гонадотропином (чМГ, например хумегоном). Показанием к их назначению является бесплодие или необходимость восстановления фертильности в будущем.

Лечение гипоталамической аменореи зависит от причин ее развития. При синдроме Каллмана может быть назначено пульсовое введение гонадолиберина или инъекции препаратов гонадотропинов (чМГ/чХГ). При алиментарном истощении лечение должно быть начато с восстановления массы тела. При приеме лекарственных препаратов, способных вызвать аменорею (нейролептики, противосудорожные и т. д.), необходима их отмена или замена. При малой эффективности в качестве дополнительного мероприятия могут быть проведены несколько курсов терапии гонадотропинами чМГ/чХГ (например хумегоном и прегнилом).

При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (синдроме поликистозных яичников) лечение будет зависеть как от клинических особенностей заболевания, так и от необходимости восстановления фертильности (лечения бесплодия). При ожирении на первом этапе проводят мероприятия по снижению массы тела. В случае положительного решения по поводу индукции овуляции на первом этапе применяют антиэстрогены (чаще всего кломифен-цитрат), а при их неэффективности – препараты гонадотропинов, реже – препараты гонадолиберина в пульсирующем режиме (например лютрелеф). При высоком базальном уровне ЛГ предпочтение отдают препаратам чистого ФСГ (например пурегону).

При легкой гиперандрогении перед назначением гонадотропинов может быть проведено лечение чистыми гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами в постоянном или контрацептивном режиме. При их приеме происходит снижение синтеза ЛГ гипофизом, а также тестостерона и андростендиона клетками теки. Желательно применение гестагенов с минимальным андрогенным потенциалом и устойчивым подавлением секреции ЛГ. Для производных 19-норстероидов - это дезогестрел и гестагенсодержащие таблетированные препараты (марвелон, мерсилон, фемоден), а для производных прогестерона – инъекции эфиров медроксипрогестерона (мегестрон, депо-провера). Имеющийся в таблетированных препаратах этинилэстрадиол дополнительно стимулирует синтез печенью стероидсвязывающего глобулина, снижающего уровень свободной (активной) фракции тестостерона. При более тяжелой гиперандрогении могут быть назначены препараты, содержащие антиандрогены, например, ципротерон (препарат диане) или спиронолактона (например верошпирон).

При выраженной овариальной гиперандрогении, например при текоматозе яичников, для подавления стероидогенеза в яичниках назначают агонисты гонадолиберина в постоянном режиме (например золадекс). В ряде случаев используют хирургическое вмешательство – резекцию яичников, преимущественно лапароскопическим доступом. Цель операции – снижение объема стромальной ткани, синтезирующей андрогены, уменьшение гиперандрогении, последующее восстановление нормального роста и созревания фолликулов. Однако вследствие удаления яичниковой ткани происходит существенное снижение овариального резерва (количества фолликулов). В этой связи при лечении бесплодия в большинстве случаев предпочтение отдается медикаментозной терапии, а не хирургическому вмешательству.

При надпочечниковой гиперандрогении, после исключения опухоли гипофиза и надпочечников, проводят лечение глюкокортикоидными препаратами (например преднизолоном). При гипотиреозе проводят лечение препаратами L-тироксина или его комбинациями с трийодтиронином.

Контрольные вопросы:

1. Что называют меноррагией?

2. Определение полименореи.

3. Определение олигоменореи.

4. Определение ДМК.

5. Определение аменореи.

6. Классификация аменореи по отношению к менархе.

7. Классификация аменореи по месту первичного нарушения регуляции менструальной функции.

8. Дифференциальная диагностика аменореи.

9. Основные клинико-эндокринологические синдромы (причины) аменореи по ВОЗ.

10. Алгоритм диагностики нейроэндокринных нарушений при аменореи и олигоменореи.

11. Основные принципы лечения различных форм аменореи и олигоменореи.

12. Что такое индукция овуляции?

13. Лечение надпочечниковой гиперандрогении.

Задача № 1

Девушка-подросток, 14 лет, поступает в отделение на 10-й день обильных кровяных выделений из половых путей, которые повторяются ежемесячно в течение полугода. Диагноз? Тактика врача?

Задача № 2

Женщина, 26 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструаций, которые до этого были регулярными. Диагноз? Тактика врача?

Задача № 3

Девочку 13 лет с нормальной морфограммой в течение 3 месяцев беспокоят боли внизу живота, которые сопровождались тошнотой, рвотой, подъемом температуры до 38,6ºС. До настоящего времени, несмотря на хорошо выраженные вторичные признаки, менструаций не было. Диагноз? Тактика врача?

Нарушение менструальной функции довольно распространенная форма патологии у женщин. Она может проявляться вследствие воздействия различных действующих факторов на репродуктивную систему и органы, ее регулирующие, в разные возрастные периоды жизни женщины. Основными признаками этой патологии является разносторонние отклонения в характере менструальной функции.

Приведем критерии нормального менструального цикла:

Менструальный цикл двухфазный, то обусловленный циклическим изменением фолликулиновой и лютропиновои фаз в гипоталамо-гипофизарной системе, яичниках, матке;
нормальный менструальный цикл характеризуется ритмичностью, что проявляется периодическими кровянистыми выделениями, яки повторяются через определенные промежутки времени (не менее 21 дня и не более 35 дней) при условии их регулярности;
продолжительность менструаций от 3 до 7 дней
количество кровопотери незначительна — от 50 до 150мл, менструальная кровь имеет примесь слизи, для нее характерно образование свертков;
допускается, что менструации при ненарушенном цикле сопровождаются незначительными болевыми ощущениями, которые ограничиваются областью малого таза, не влияют на общее состояние и не приводит к потере или снижению работоспособности.

Классификация нарушений менструального цикла

I. Аменорея (отсутствие менструации 6 месяцев и более) и гипоменструальный синдром (скудные, жидкие, короткие менструации) у половозрелой женщины.

II. Циклические нарушения ритма менструаций:
1. Опсоменорея — редкие менструации, повторяющихся более чем через 35 дней.
2. Спаниоменорея — менструации чрезвычайно редки — 2-4 в год.
3. Пройоменорея — сокращение менструального цикла, менструации возникают чаще, чем через 21
день.

III. Изменения количества крови, которая выделяется при менструации:
1. Гиперменорея — менструации с большим количеством потерянной крови.
2. Гипоменорея — менструация с очень малой кровопотерей.

IV. Нарушение продолжительности менструации:
1. Полименорея — долговременные менструации (7-12 дней).
2. Олигоменорея — короткие менструации (менее, чем 2 дня).

V. Геморрагическая метропатия (ановуляторные однофазные менструальные циклы).

VI. Болезненные менструации:
1. Альгоменорея — боль во время менструации только в области гениталий.
2. Дисменорея — нарушение общего состояния женщины — головная боль, тошнота, рвота и т.д..
3. Альгодисменорея — болезненные менструации в сочетании с нарушениями общего состояния женщины.

VII. Меноррагия — циклические маточные кровотечения, связанные с менструальным циклом и длятся более,
чем 10-12 дней.

Метроррагия — ациклические маточные кровотечения, или раком матки, опухолями яичников и т.д. и не связанные с менструальным циклом.
Нарушение менструального цикла иногда сочетаются. Например: пройоменорея, полименорея, гиперменорея составляют гиперменструальным синдром, при одновременном возникновении опсо-, олиго-гипоменороеи говорят о гипоменструальный синндром.

различают по возрасту женщины, в котором они возникают: в периоде полового созревания — ювенильные маточные кровотечения в возрасте 40-45 — преклимактерични; в 45-50 лет — климактерический, после 50 лет — постклимактерични, реже кровотечения бывают в репродуктивном периоде (18-45 лет).

Механизм возникновения и развития нарушений менструальной функции часто бывает очень сложным. Учитывая многоступенчатую регуляцию менструального цикла, для диагностики нарушений нормальной функции гениталий применяются тесты функциональной диагностики деятельности яичников (роздил27.2.3.).

Начало правильному пониманию менструальной функции как совокупности периодически повторяющихся (циклических) функциональных изменений, протекающих в организме женщины, было положено Д. О. Оттом. Он первый сформулировал «закон периодичности волнообразных колебаний напряженности жизненных процессов в организме женщин».

Как известно, периодическое появление менструаций тесно связано с теми циклическими процессами, которые совершаются в яичнике и сводятся в конечном итоге к созреванию примордиальных фолликулов и переходу их в граафовы фолликулы, к лопанью граафова фолликула и последующему развитию желтого тела. Своевременность и периодичность происходящих в яичнике процессов обусловливают нормальный менструальный цикл как в смысле времени наступления менструации, так и в смысле ее продолжительности и количества теряемой крови.

Принимая во внимание, что вышеописанные процессы сопровождаются выделением в кровь эстрогенных гормонов и гормона желтого тела, в вопросах регуляции менструальных циклов основное значение придавалось гормональной регуляции.

В последнее время доказано, что в регуляции овариального и связанного с ним менструального цикла большая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарным механизмам, а также факторам внешней среды, оказывающим влияние на эти механизмы опосредованно через кору головного мозга.

Известно, что условия внешней среды, например климатические условия, общие условия жизни и питания, оказывают большое влияние на сроки полового созревания женского организма и функцию желез внутренней секреции (в частности, яичников). Хорошо также известно, что функция эндокринных желез, яичника и в особенности гипофиза тесно связана с состоянием нервной системы и высшим ее отделом - корой больших полушарий. Достаточно, например, вспомнить о так называемой «аменорее военного Бремени», возникшей у женщин на почве психогенной травмы. Только что сказанное заставило изменить взгляд на эндокринные железы как на такую замкнутую систему, которая недоступна для внешних влияний, и считать их связанными с функцией организма как органического целого.

Поэтому и расстройства менструаций должны нами расцениваться как результат заболевания целостного организма.

Этиологические факторы расстройства менструального цикла могут быть весьма различны. Часто они вызываются различными гинекологическими заболеваниями, однако нужно иметь в виду, что нередко расстройства менструального цикла бывают связаны с заболеваниями, непосредственно не относящимися к половым органам. Нарушения менструальной функции могут возникнуть на почве острых и хронических инфекций, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний крови, на почве заболеваний эндокринных желез, на почве заболеваний нервной системы. Наконец, могут быть вызваны некоторыми общими условиями жизни (война, связанные с ней переживания и нарушения питания).

Как известно, менструации у здоровых женщин появляются каждые 3-4 недели, продолжаются 3-5 дней, не вызывая нарушений общего состояния организма. Такой тип менструаций называют нормальной менструацией. При расстройствах менструального цикла могут наблюдаться следующие отклонения:
1) слишком малое количество крови при менструации - скудная (гипоменорея); если при этом увеличиваются и интервалы между менструациями, то говорят об олигоменорее;
2) отсутствие менструаций - аменорея;
3) уменьшение промежутков между менструациями, частые менструации - полименорея;
4) чрезмерно сильная менструация с сохранением обычного интервала между месячными или длящаяся больше обычного числа дней - меноррагия;
5) болезненная менструация - .

Иногда в периоде полового созревания приходится наблюдать очень обильные кровотечения у девушек, что может привести к развитию резкой анемии. Причиной этих так называемых ювенильных кровотечений являются функциональные расстройства желез внутренней секреции на почве таких заболеваний, как гипертиреоз, заболевания с нарушением обмена веществ (ожирение и др.).

К расстройствам менструации относят также случаи слишком раннего наступления месячных (menstruatio praecox), что обусловливается преждевременным половым созреванием. Так, например, описаны случаи наступления месячных у девочек 9-10 лет и даже ранее; в таких случаях наблюдается и раннее появление вторичных половых признаков (появление волосистости на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение размеров таза, развитие наружных половых органов и молочных желез).

Этиология преждевременного полового созревания не всегда ясна. Описано немало случаев, когда подобная аномалия наблюдалась у девочек, страдающих опухолями яичников (чаще всего тератомами), а также опухолями гипофиза, надпочечников и т. д. То, что именно эти опухоли являлись причиной преждевременных менструаций, доказывается тем, что в ряде случаев удаление их вело к прекращению менструаций, к уменьшению молочных желез и даже к исчезновению волосистости на лобке.

В противоположность слишком раннему наступлению менструаций наблюдаются случаи, когда менструация появляется слишком поздно (на 20-21-м году), так называемая запоздавшая менструация (menstruatio tarda).

Такое запаздывание менструации свидетельствует о позднем половом созревании, о позднем начале функционирования яичников.

Нередко в таких случаях наблюдаются признаки выраженного инфантилизма.