Лечение мигрени должно максимально быстро прекращать приступ мигрени. Для купирования этого применяют несколько групп препаратов: анальгетики, НПВС, противорвотные, препараты группы триптанов.
Основная задача медикаментозного лечения мигрени – правильный выбор обезболивающих, максимально быстро снимающих приступ мигрени и сокращающих его продолжительность до продолжительности не превышающей 2-3 часов.
Боль обладает повреждающим действием на головной мозг, зацикливая патологический процесс, в попытках его прервать пациенты принимают огромные количества анальгетиков до 5 таблеток в день, которые в свою очередь провоцируют медикаментозную головную боль – абузусную головную боль, в некоторых случаях и лекарственное головокружение.
Обязательно смените анальгетик, если вы принимаете большое количество Пенталгина, Седальгина, Каффетина, попробуйте перейти на однокомпонентные анальгетики, такие как аспирин или мовалис, риск привыкания к ним значительно реже.
Нужно уменьшить употребление анальгетиков до 10 дней в месяц, в этом поможет вами врач амбулаторно или в неврологическом стационаре. Наиболее важно назначение профилактических курсов лечения на несколько месяцев. Цель – уменьшить возбудимость мозга и его чувствительность к триггерам мигрени. Назначаются препараты не имеющие отношения к группе анальгетиков, они усиливают устойчивость головного мозга к различному виду напряжений.
Лекарства, назначаемые при приступах мигрени
Препараты назначаются в следующих ситуациях:
- В течение месяца два-три приступа мигрени, в межприступном периоде сохраняется постоянная давящая головная боль;
- Пациент принимает простые анальгетики более 15 дней в месяц или комбинированные анальгетики более 10 дней в месяц
Через 2-3 месяца атак профилактической терапии «мигренозные атаки» становятся менее частыми, что позволяет принимать меньше обезболивающих средств. И зависимость от анальгетиков не возникает.
Обезболивающие таблетки от мигрени
Научно обоснована эффективность использования при медикаментозном лечении мигрени аспирина в дозе до 1000 мг или ибупрофена – 200 – 800 мг или диклофенак – 50-100 мг или метамизола – 1000 мг, парацетамола -1000 мг. Комбинация аспирина, парацетамола и кофеина более эффективна по сравнению с отдельно применяемыми препаратами или комбинациями без кофеина – Цитрамон. Эффективность применения обезболивающих лекарств от мигрени в сочетании с метоклопрамидом сопоставима с эффективностью суматриптана. Шипучая таблетка аспирина в дозе 1000 мг так же эффективна от мигрени, как и 400 мг ибупрофена или 50 мг суматриптана.
Частое употребление обезболивающих таблеток от мигрени может вызвать развитие лекарственной абузусной головной боли, для профилактики которой следует избегать применения простых анальгетиков не более 15 дней, а комбинированных не более 10 дней в месяц.
Противорвотные лекарства при мигрени
«Золотой стандарт» лечения мигрени
Это, конечно лекарства от мигрени из фармакологической группы триптанов: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан. Безопасность триптанов изучена в многочисленных клинических испытаниях и подтверждена временем.
Удовлетворительный эффект при применении данных препаратов составляет 63% и он значительно выше эффекта других препаратов для купирования приступа мигрени. В ситуации когда пациент испытывает при мигрени тошноту применяются ректальные суппозитории с суматриптаном.
Суматриптан и его аналоги являются селективными агонистами рецепторов 5-HT1 и стимулируют серотониновые 5-HT1D-рецепторы кровеносных сосудов головного мозга, твердой мозговой оболочки основной артерии, подавляет патологическое раздражение ядра тройничного нерва, активирует стволовые антиноцицептивные (противоболевые) механизмы. Препараты этой группы снимают явление перерасширения сосудов головного мозга, сопровождающих приступ мигрени, тем самым останавливая развитие приступа мигрени. Препараты группы триптанов воздействуют на основную артерию – arteria basilaris, без системного воздействия. Как известно расширение и отек в области базилярной артерии являются причиной мигрени. Суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан назначаются сугубо при мигрени, за исключением кластерной головной боли.
Таблица препараты группы триптанов
| Действующее вещество | Доза, мг |
|---|
Обсуждается проблема мигрени: патогенез, клиническая характеристика разновидностей мигрени, вопросы диагностики и лечения. Традиционная терапия мигрени включает купирование уже развившегося приступа и профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак. Подчеркивается, что при наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть также направлено на борьбу с этими нежелательными состояниями. Только комплексный поход, включающий раннее купирование мигренозного приступа, профилактику атак и лечение коморбидных нарушений, позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде, улучшить качество их жизни и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.
Мигрень относится к наиболее частым формам первичной доброкачественной (т. е. не связанным с другими заболеваниями) головной боли (ГБ), занимая второе место после ГБ напряжения. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов.
Распространенность мигрени колеблется у женщин в пределах от 11 до 25 %, у мужчин - от 4 до 10 %; обычно впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70 % больных мигрень имеет наследственный характер.
Патогенез мигрени
Приступ мигрени сопровождается расширением сосудов твердой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва - т. н. тригемино-васкулярные (ТВ) волокна. Вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени обусловлены выделением из окончаний ТВ волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшим из которых является пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP - Calcitonin generelated peptide). Активация ТВ системы является важнейшим механизмом, запускающим приступ мигрени. По данным последних исследований, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность (сенситизация) ТВ волокон, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга, с другой. Важная роль в активации ТВ системы и "запуске" приступа мигрени принадлежит мигренозным провоцирующим факторам (см. ниже).
Клиническая характеристика
Мигрень значительно чаще встречается у женщин и проявляется интенсивными приступообразными, чаще односторонними ГБ со средней частотой 2-4 приступа в месяц, а также сочетанием различных неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. Мигренозная боль чаще носит пульсирующий и давящий характер, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза. Иногда она может начинаться в затылочной области и распространяться спереди -в область лба.
Приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к дневному свету (фотофобией) и звукам (фонофобией). Для детей и пациентов молодого возраста типично появление сонливости во время приступа, после сна ГБ нередко бесследно проходит. Боль при мигрени усиливается от обычной физической активности, например при ходьбе или подъеме по лестнице.
Основные признаки мигрени:
- выраженная боль с одной стороны головы (висок, лоб, область глаза, затылок); чередование сторон локализации ГБ;
- типичные сопровождающие симптомы: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь;
- усиление боли от обычной физической нагрузки;
- пульсирующий характер боли;
- существенное ограничение повседневной активности;
- мигренозная аура (в 20% случаев);
- низкая эффективность простых анальгетиков в отношении ГБ;
- наследственный характер (в 60 % случаев).
Мигрень и коморбидные нарушения
Показано, что мигрень нередко сочетается с рядом нарушений, которые имеют с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Такие коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному снижению качества жизни. К таким нарушениям относятся: депрессия и тревога, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия желчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). Лечение коморбидных расстройств является одной из целей профилактической терапии мигрени.
Клинические разновидности мигрени
В 10-15 % случаев приступу ГБ предшествует мигренозная аура - комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед началом мигренозной ГБ или в ее дебюте. По этому признаку различают мигрень без ауры (ранее - "простая") и мигрень с аурой (ранее - "ассоциированная"). Не следует путать ауру с продромальными симптомами. Аура развивается в течение 5-20 минут, сохраняется не более 60 минут и с началом болевой фазы полностью исчезает. Большинство пациентов имеют приступы мигрени без ауры и никогда или очень редко испытывают мигренозную ауру. В то же время у пациентов, имеющих мигрень с аурой, нередко могут возникать приступы без ауры. В редких случаях после ауры мигренозный приступ не возникает (т. н. аура без головной боли).
Наиболее часто встречается зрительная, или "классическая", аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсиями, мушками, односторонним выпадением поля зрения, мерцающей скотомой или зигзагообразной светящейся линией ("фортификационный спектр"). Реже могут отмечаться: односторонняя слабость или парестезии в конечностях (гемипарестетическая аура), преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром "Алиса в стране чудес").
У 15-20 % пациентов с типичной эпизодической мигренью в начале заболевания с годами частота приступов увеличивается, вплоть до ежедневных ГБ, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность ГБ, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая более 15 раз в месяц на протяжении более 3 месяцев, получила название хронической мигрени. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими лекарственными средствами (т. н. "лекарственный абузус") и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации.
У женщин мигрень имеет тесную связь с половыми гормонами. Так, менструация является провоцирующим фактором приступа более чем у 35 % женщин, а менструальная мигрень, при которой приступы возникают в пределах 48 часов от начала менструации, встречается у 5-12 % пациенток. У 2/3 женщин после некоторого учащения приступов в первом триместре беременности во II и III триместрах отмечается значительное облегчение ГБ вплоть до полного исчезновения мигренозных атак. На фоне приема гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии 60-80 % пациенток отмечают более тяжелое течение мигрени.
Диагностика мигрени
Как и при других первичных ГБ, диагноз мигрени полностью базируется на жалобах пациента и данных анамнеза и не требует использования дополнительных методов исследования. Тщательный расспрос - основа правильной диагностики мигрени. При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии Международной классификации головной боли (МКГБ-2). В таблице приведены диагностические критерии мигрени без ауры и типичной ауры с мигренозной ГБ.
В большинстве случаев объективный осмотр не выявляет органических неврологических симптомов (они отмечаются не более чем у 3 % пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляют напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах, т. н. миофасциальный синдром. Нередко при объективном осмотре пациента с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев рук (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Как уже говорилось, дополнительные методы обследования при мигрени не являются информативными и показаны только при нетипичном течении и подозрении на симптоматическую природу мигрени.
Таблица. Диагностические критерии вариантов мигрени
| Мигрень без ауры | Мигрень с аурой |
| 1. По меньшей мере 5 приступов отвечают критериям 2-4 | 1. По меньшей мере 2 приступа отвечают критериям 2-4 |
| 2. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении) | 2. Аура не сопровождается двигательной слабостью и включает по меньшей мере один из следующих симптомов:
|
3. ГБ имеет минимум две из следующих характеристик:
|
3. Наличие по меньшей мере двух из нижеперечисленных симптомов:
|
4. ГБ сопровождается минимум одним из следующих симптомов:
|
4. ГБ соответствует критериям 2-4 для мигрени без ауры, начинается во время ауры или через 60 минут после ее начала |
| 5. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями) | |
Дифференциальный диагноз
Чаще всего приходится дифференцировать мигрень от ГБ напряжения (ГБН). В отличие от мигрени боль при ГБН является, как правило, двусторонней, менее интенсивной, имеет не пульсирующий, а сжимающий характер по типу "обруча" или "каски", никогда не сопровождается всеми типичными для мигрени симптомами, иногда может отмечаться лишь один какой-то симптом, например легкая тошнота или фотофобия. Приступ ГБН провоцируется стрессом или длительным вынужденным положением головы и шеи.
Лечение
Традиционная терапия мигрени включает:
- Купирования уже развившегося приступа.
- Профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак.
Купирование приступа
Медикаментозную терапию следует назначать в зависимости от интенсивности мигренозного приступа. При наличии у пациента приступов слабой или умеренной интенсивности продолжительностью не более одного дня рекомендуется использование простых или комбинированных анальгетиков, в т. ч. нестероидных противовоспалительных средств (НВПС; перорально или в виде свечей), таких как парацетамол, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, кеторолак, а также кодеинсодержащих препаратов (Солпадеина, Седалгина-нео, Пенталгина, Спазмовералгина). При назначении лекарственной терапии необходимо предупредить пациентов о возможном риске абузусной ГБ (при избыточном применении обезболивающих средств) и привыкания (при использовании кодеинсодержащих препаратов). Особенно высок этот риск у пациентов с частыми атаками (10 и более в месяц).
Важно отметить, что во время приступа мигрени у многих пациентов выражена атония желудка и кишечника, поэтому всасывание препаратов, принимаемых внутрь, нарушается. В связи с этим особенно при наличии тошноты и рвоты показаны противорвотные средства, одновременно стимулирующие перистальтику и улучшающие всасывание, такие как метоклопрамид, домперидон, за 30 минут до приема анальгетиков.
При большой интенсивности боли и значительной продолжительности атак (24-48 часов и более) показана специфическая терапия. "Золотым" стандартом такой терапии, т. е. наиболее действенными средствами, способными уже через 20-30 минут снять мигренозную боль, являются триптаны - агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ 1: суматриптан (Сумамигрен, Амигренин и др.), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс). Путем воздействия на 5НТ 1 -рецепторы, расположенные как в центральной нервной системе, так и на периферии, эти препараты блокируют выделение "болевых" нейропептидов, избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды твердой мозговой оболочки и обрывают приступ мигрени. Эффективность терапии триптанами гораздо выше при их раннем назначении (в течение часа после начала приступа мигрени). Раннее назначение триптанов позволяет избежать дальнейшего развития приступа, сократить длительность ГБ до двух часов, предотвратить возврат ГБ и, что наиболее важно, быстро восстановить качество жизни пациентов.
Следует помнить о том, что триптаны показаны только для купирования мигренозной ГБ и неэффективны при других разновидностях цефалгий (например, при ГБН). Поэтому при наличии у пациента нескольких форм ГБ чрезвычайно важным является его способность отличать приступ мигрени от других типов цефалгии. В целом триптаны хорошо переносятся пациентами, а противопоказания к их назначению (например, ишемическая болезнь сердца, злокачественная артериальная гипертензия и др.) почти не встречаются у больных мигренью. Тем не менее в связи с наличием определенных противопоказаний и побочных эффектов перед началом приема триптанов пациент должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.
Профилактика приступов
Профилактическое лечение, которое индивидуально каждому пациенту назначает врач-невролог, преследует следующие цели:
- снижение частоты, длительности и степени тяжести приступов мигрени;
- предупреждение избыточного приема лекарственных средств для купирования приступов, приводящих к хронической ГБ;
- уменьшение влияния приступов мигрени на повседневную активность + лечение коморбидных нарушений;
- предупреждение хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациента.
- большая частота атак (3 и более в месяц);
- продолжительные атаки (3 и более суток), вызывающие значительную дезадаптацию пациента;
- коморбидные нарушения в меж-приступном периоде, нарушающие качество жизни (сопутствующие ГБН, депрессия, дисомния, дисфункция перикраниальных мышц);
- противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или плохая переносимость;
- гемиплегическая мигрень или другие приступы ГБ, во время которых существует риск появления перманентной неврологической симптоматики.
- ß-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) и средства, обладающие α-адреноблокирующим эффектом (дигидроэргокриптин);
- блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нимодипин, флунаризин);
- НПВС (ибупрофен, индометацин);
- антидепрессанты: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, доксепин); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; флуоксетин, пароксетин, сертралин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН; венлафаксин, дулоксетин);
- антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат, габапентин, ламотриджин);
- препараты ботулинического токсина.
Хорошей эффективностью, особенно у пациентов со склонностью к повышению артериального давления, обладают блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, нимодипин). Эффективной группой средств являются антидепрессанты, как трициклические (амитриптилин), так и перечисленные выше препараты из групп СИОЗС и СИОЗСН. Следует напомнить, что в связи с непосредственным антиболевым действием применение антидепрессантов (в небольших дозах) при болевых синдромах целесообразно не только при наличии у пациента явной депрессии. Хорошая эффективность отмечается и при применении НПВС в дезагрегантных дозах (например, ацетилсалициловой кислоты по 125-300 мг ежедневно в 2 приема и напроксена по 250-500 мг 2 раза в сутки).
В последние годы для профилактики мигрени все чаще используются противосудорожные средства (антиконвульсанты), что обусловлено их способностью снижать повышенную возбудимость нейронов головного мозга и тем самым устранять предпосылки для развития приступа. Антиконвульсанты особенно показаны пациентам с тяжелыми частыми приступами мигрени, устойчивыми к другим видам лечения, а также пациентам с хронической мигренью и хронической ГБН. Одним из таких препаратов является топирамат (Топамакс), назначаемый в дозе 100 мг/сут (начальная доза - 25 мг/ сут с повышением ее на 25 мг каждую неделю, режим приема - 2 раза в сутки в течение от 2 до 6 месяцев). Перед началом лечения врач должен внимательно прочитать инструкцию по применению препарата.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что профилактическое лечение мигрени должно иметь достаточную (от 2 до 6 месяцев) продолжительность, в среднем - 3-4 месяца. У многих больных целесообразно применение комплексной терапии, включающей два, реже три противомигренозных лекарственных средства. Например: ß-адреноблокатор или Вазобрал + антидепрессант, антидепрессант + НПВС и т. д.
Препараты метисергид, пизотифен и цикланделат, применяемые в некоторых европейских странах, в России не получили распространения.
При наличии у больных мигренью и ГБН жалоб на снижение умственной и физической работоспособности, усталость и сонливость, признаки недостаточности венозного оттока полезно применение препарата Вазобрал, который обладает комплексным вазодилятирующим, ноотропным и антиагрегантным действием. Это позволяет пациенту принимать только один препарат вместо нескольких, различных по действию лекарственных средств. Наличие миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса, чаще на стороне боли, обусловливает необходимость назначения миорелаксантов: тизанидина (Сирдалуда), баклофена (Баклосана), толперизона (Мидокалма), т. к. избыточное напряжение мышц может провоцировать типичный мигренозный приступ. Есть данные об эффективности ботулотоксина при мигрени. В то же время многие опубликованные клинические исследования не подтверждают этого.
В последнее время для лечения частых и тяжелых приступов мигрени все чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, постизометрическую мышечную релаксацию, акупунктуру. Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессией, тревогой, демонстративными и ипохондрическими тенденциями, состоянием хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика.
При наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть направлено не только на предотвращение и купирование собственно болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спутниками мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта).
Заключение
Только комплексный поход, включающий раннее купирование мигренозного приступа, профилактику атак и лечение коморбидных нарушений, позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде, улучшить качество их жизни и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.
Список использованной литературы
- Международная классификация головных болей. М, 2003. 380 с.
- Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения // Болезни нервной системы/ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. Т. 2. М, 1995. С. 325-37.
- Первичные головные боли: Практическое руководство./В.В. Осипова, Г.Р. Табеева. М., 2007. 60 с.
- Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. М., 2007. 368 с.
- Штрибель Х.В. Терапия хронической боли: Практическое руководство: Пер. с нем. / Под ред. Н.А. Осиповой, А.Б. Данилова, В.В. Осиповой. М, 2005. 304 с.
- Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). СПб. 2001. 200 с.
- Болевые синдромы в неврологической практике / А.М. Вейн и др. М., 1999. С. 90-102.
- Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В . Головная боль. М, 2000. 150 с.
- Осипова В.В., Вознесенская Т.Г. Коморбидность мигрени: Обзор литературы и подходы к изучению. //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2007. Т. 107. № 3. С. 64-73.
- Headache Classification Committee of the International Headache Society: The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004;24 (Suppl 1):1-160.
- Goadsby P, Silberstein S, Dodick D. (eds.) Chronic daily headache for clinician/ BC Decker Inc, Hamilton, London 2005.
- Silberstein SD . Headache in clinical practice Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds) ISIS. Medical Media. 1998. S.D.Silberstein, M.A.Stiles, W.B.Young (eds.) Atlas of migraine and other headaches, 2nd edition. Taylor and Francis, London and New York 2005.
Корешкина Марина Игоревна – к.м.н., руководитель Центра головной боли Международной клиники MEDEM, Санкт-Петербург
Среди первичных головных болей мигрень является наиболее важным состоянием, которое встречается у взрослых более чем в 11% популяции (16). Мигрень входит в список, составленный ВОЗ, первых 20 заболеваний, вызывающих значительную нетрудоспособность в популяции, и в 10 первых заболеваний, вызывающих выраженную нетрудоспособность среди женщин (10). К сожалению, лечение мигрени не достигло удовлетворительного состояния во многих странах мира, в том числе и в России.
Экономические потери от различных видов головной боли складываются из нескольких показателей: потеря рабочих дней, снижение эффективности на работе или учебе. Экономические потери от мигрени изучались в США и странах Европы на основе популяционных исследований, по данным которых 14 % населения данных стран страдает мигренью. Оба исследования анализировали стоимость мигрени, как в прямых расходах, так и непрямые затраты. Так, в США анализировались общие расходы на 22 миллиона пациентов с мигренью в возрасте от 20 до 65 лет, и общая сумма составила в год 14,4 биллиона долларов(14). Прямые расходы (медикаментозные препараты, консультации, исследования и госпитализация) составила около 1 биллиона долларов. Тогда как непрямые расходы превысили 3 биллиона долларов. На женщин, страдающих мигренью, было израсходовано 80% как прямых, так и непрямых средств.
В Европе общая сумма, затрачиваемая на 1 приступ мигрени, составила 579 Eurо, или 27 биллионов евро на 41 миллион потери от дней нетрудоспособности, но, что не менее важно сосчитали и снижение активности на работе или учебе, когда человек вроде бы и присутствует на рабочем месте, но не может из-за головной боли полноценно трудиться или учиться.
Мигрень и ее проявления встречается в описаниях страданий литературных героев достаточной часто и ярко. Вспомним хотя бы образное описание гемикрании у Понтия Пилата в романе М. Булгакова «Мастер и Маргарита». До сих пор ведутся споры о книге Льюиса Керрола «Алиса в стране чудес» — что это детская книга или пособие по мигрени. Недаром иллюстрации «Алисы» часто используются для наглядности при описании симптомов мигрени.
Но это произведения прошлых веков. Существуют и более современные литературные образы мигрени. Так в статье “Harry Potter and the Course of Headache” («Гарри Поттер и школа мигрени») Fred Sheftell, Timothy J. Steiner, Hallie Thomas в журнале «Headache. The Journal of Head and Face Pain», Volume 47, Number 6, 2007 были рассмотрены кусочки тестов из различных книг о Гарри Потере в качестве иллюстрации для постановки диагноза мигрени согласно Международной классификации головной боли II издания. Рассматривая описания приступов головной боли, авторы пытались поставить диагноз, анализируя каждую жалобу согласно пунктам классификации. В конце статьи авторы сделали вывод о наличии у Гарри Поттера мигрени без ауры.
Эпидемиология мигрени
Мигрень — это хронической заболевание с атаками односторонней или двухсторонней головной боли, обычно пульсирующего характера, с интенсивностью от средней до сильной, и снижением функциональной активности. Сопутсвующими симптомами являются тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия. В среднем в популяции мигрень составляет 12%, 18% у женщин и 6% у мужчин (11). Около 20-30% пациентов с мигренью страдают мигренью с аурой. Аура характеризуется повторяющимися эпизодами обратимых фокальных неврологических симптомов, которые обычно развиваются за 5-20 минут и длятся в течение 60 минут. Различные формы ауры классифицируются как преходящий неврологический дефицит, который может предварять, сопровождать или превосходить по длительности головную боль.
Частота мигрени
Наиболее частым является частота приступов 2-4 раза в месяц (13). Но более 11% пациентов имеют более 1 приступа в неделю, то есть более 4-х приступов в месяц, что ведет к резкому снижению работоспособности и дезадаптации пациентов (рис.1).
Частота мигрени варьирует не только между различными пациентами, но и у одного и того же пациента в различные периоды жизни: частота приступов может изменяться от двух — трех в год, до двух — трех в неделю. В то же время клиническая характеристика приступа может также отличаться у одного и того же пациента.
Хроническая мигрень, при которой атаки занимают более 15 дней в месяц, является осложнением мигрени. Данная форма очень часто ухудшается за счет абузусной головной боли, при которой анальгетики применяются более 10-15 дней в месяц, не зависимо от дозы, используемой доя купирования ежедневно. При этом, анальгетики не оказывают своего обезболивающего действия, но, в то же время пациент не может самостоятельно от них отказаться. Такой вид головной боли является наиболее тяжелым для лечения, особенно в амбулаторной практике.
Интересными являются и данные по частоте приступов мигрени в зависимости от дня недели (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) (рис.2). В диаграмме отмечено, что именно понедельник является самым тяжелым днем, а в субботу развивается меньше всего приступов за неделю.
Также, имеет практическое значение статистика часов начала приступов мигрени, которая может отражать действие различных провоцирующих факторов на развитие приступа (рис.3)(Winner P. Headache 2003; 45: 451-7).
Диагностика мигрени
Первая Международная классификация головной боли появилась в 1998г., в 2003г. Классификационный комитет Международного общества головной боли принял 2 издание МКГБ. Данная классификация не только распределяет все головные боли по группам и подгруппам, но включает в себя диагностические критерии, которые позволяют четко и правильно поставить диагноз.
В классификации выделено 14 больших групп головной боли, каждая из которых делится на подгруппы и далее на более детальные подгруппы (схема МКГБ).
Первые 4 группы — первичные головные боли (ГБ), следующие 10 — вторичные. Название «вторичные ГБ» отражает суть этих болей — головные боли являются результатом какого — либо другого заболевания.
Первое место в классификации отведено мигрени — наиболее яркой и характерной первичной головной боли (табл.1).
В МКГБ II для мигрени прописаны критерии диагностики (схема критериев диагностики- табл. 2) Рассмотрим их по порядку.
Пункт А — должно быть не мене 5 приступов, отвечающих критериям В-D — означает, что на основании 1-2 приступов нельзя поставить диагноз мигрени.
Пункт В — продолжительность. Приступ головной боли в течение 20 минут или в течение недели не является мигренью.
Очень важен пункт С — необходимо наличие не менее 2-х характеристик из перечисленных четырех. К сожалению, многие врачи привержены к старому термину «гемикрании» и считают, что при мигрени не может быть двухсторонней головной боли. Согласно перечисленным пунктам, локализация головной боли в лобной, височной или затылочной областях не играет диагностической роли. Но на основании критериев МКГБ, можно поставить диагноз мигрени, например, если головная боль будет двусторонней и давящей по характеру, если она будет выраженной (пункт С3) и усиливаться при физической нагрузке (пункт С4). Четкое следование критериям диагностики позволяет избежать ошибок с одной стороны и поставить диагноз мигрени при не очень типичных жалобах пациента.
Следующий пункт D включает в себя наиболее типичные для мигрени жалобы — тошноту, доходящую в тяжелых случаях до рвоты, а также фото- и фонофобию. В настоящее время, с учетом большого % пациентов с непереносимостью запахов во время приступа мигрени, рассматривается включение в следующую редакцию МКГБ также и «осмофобии».
Важен по значимости, хотя и занимает последнее местно в списке, пункт Е — отсутствие других причин головной боли — таким образом, мы должны исключить вторичный характер головной боли.
С одной стороны «мигрень» — диагноз клинический, основанный на соответствии перечисленным выше критериям. С другой стороны, на различных международных конференциях и конгрессах, посвященных проблемам головной боли (конгресс Европейской Федерации головной боли(EHF) в Валенсии — 2006г, Международный конгресс Общества по изучению головной боли(IHS) — Стокгольм 2007г., 9 Конгресс Европейской Федерации головной боли, Мигрень Траст 2008г.- Лондон) многократно демонстрировались результаты МРТ пациентов, длительно лечившихся с диагнозом мигрени. В данном списке заболеваний — артерио-венозные мальформации, рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.
Дифференциальная диагностика мигрени
Несмотря на наличие четких критериев диагностики мигрени, представленных в Международной классификации головной боли II издания, существует необходимость дифференциальной диагностики с различными видами вторичной головной боли.
Абсолютные показания для проведения нейровизуализации у пациентов с головной болью:
- Впервые возникшая головная боль у пациента>50 лет
- Остро возникшая интенсивная головная боль
- Изменившийся характер головной боли
- Увеличение интенсивности и/или частоты приступов
- Наличие онкологического анамнеза
Но не только в перечисленных случаях необходимо проводить МРТ головного мозга. Клинические случаи, полученные в практике Центра головной боли, подтверждают необходимость полноценного обследования больных.
Пример № 1.
Пациентка с мигренью направляет на консультацию к неврологу свою мать, также в течение многих лет страдающей типичными приступами головной боли в левой лобной области, сопровождавшимися тошнотой, фотофобией и фонофобией, достигавших 6-7 баллов по ВАШ, в частотой 1 раз в месяц. При проведении МРТ головного мозга у пациентки была выявлена менингеома в левой лобной области (рис № 4)
Пример № 2
Пациентка 40 лет поступает в клинику с головной болью до 10 баллов по ВАШ, тошнотой, рвотой, выраженной фото и фонофобией. Аналогичные приступы беспокоили в течение нескольких лет, но были крайне редкими- 1-2 раза в год, но интенсивность головной боли была менее выражена. При провдении МРТ головного мозга и МР-ангиографии сосудов с использованием МРТ аппарата GE Signa HDx3Т, обладающим большой разрешающей способностью, была выявлена аневризма СМА. Пациентка была переведена в специализированной нейрохирургическое отделение и успешно прооперирована (рис.№ 4)
В литературе описаны случаи дифференциальной диагностики с рассеянным склерозом (рис. № 6)
Важно, что первичные вторичные головные боли могут быть, и чаще всего бывают менее интенсивными, чем при первичных головных болях. Интенсивность, продолжительность головной боли не может быть критерием — является ли данная головная боль опасной для жизни и здоровья пациента, или нет.
Европейская федерация головной боли, хоть и не считает обязательным для каждого пациента выполнение таких методов нейровизуализации, как МРТ головного мозга, но на многочисленных конференциях, конгрессах (8 Конгресс EHF Валенсия, 2006г., 9 Конгресс EHF& Migraine Trust — Лондон 2008г), учебных программах призывает при малейших сомнениях проводить МРТ головного мозга, как метод исключения вторичной головной боли.
Провокаторы мигрени
Мигрень является наследственным, генетически детерминированным заболеванием, и уже выделено ряд генов, отвечающих за передачу по наследству мигрени. Большую роль в развитии заболевания играют различные провокаторы приступов мигрени (таб.3). К ним относятся — в первую очередь — стрессы и эмоциональная напряженность, переутомление. Огромную роль имеют нарушения сна — недосыпание и, что характерно именно для мигрени, пересыпание.
Например, в клинику обратилась пациентка с еженедельными интенсивными приступами мигрени, развивающимися в субботнее время и продолжавшиеся все выходные дни, резко снижая качество жизни и оказывающие негативное влияние на взаимоотношения в семье. С учетом более редкого развития приступов в субботнее время (19), пациентка была детально расспрошена об особенностях своего графика жизни в рабочие и выходные дни. Выяснилось, что в отличие от рабочих дней, пациентка поднималась по субботам позднее 11 ч утра. Пациентке было рекомендовано сдвинуть время подъема на более раннее время и через 1,5 месяца количество приступов значительно уменьшилось, через 3 месяца соблюдения данного режима у пациентки остался только один приступ мигрени в месяц, связанный с наступлением менструации, меньшей интенсивности, чем предыдущие и хорошо купируемый приемом триптана.
Таким образом, только соблюдением индивидуального режима дня удалось значительно уменьшить частоту приступов мигрени в месяц без дополнительной медикаментозной терапии.
К провоцирующим факторам относятся также атмосферные изменения и пищевые продукты. Исследование, проведенное в Австрии на 300 пациентах с мигренью показало следующие риски развития приступа мигрени: менструации, напряжение мышц в шейном отделе позвоночника, переутомление за день до развития мигрени, праздники, перепады атмосферного давлении (19). Приступы мигрени, связанные с метеоусловиями, к сожалению, не поддаются какой-либо коррекции, а вот пищевой режим может сыграть определенную роль в лечении мигрени, особенно хронической.
В литературе встречается описание большого числа продуктов питания и напитков, являющимися провокаторами приступов мигрени, но сведения отличаются (4).
В центре лечения головной боли пациентам с хронической формой мигрени проводится анализ крови — ImuPro 300. Imu — иммунологический, Pro — профиль, 300 — число выявляемых аллергенов среди продуктов питания.
Все реакции на продукты питания, которые не связаны с воздействием токсинов, можно подразделить на две категории: иммунные и не связанные с участием иммунной системы. В основе реакций, не связанных с иммунной системой, лежит действие биологически активных веществ, содержащихся в пище, дефицит тех или иных ферментов, либо другие механизмы. Иммунные реакции на продукты питания принципиально можно разделить на два типа: опосредованные антителами IgE (классическая пищевая аллергия) и опосредованные антителами IgG (истинная пищевая непереносимость).
Характерными проявлениями пищевой аллергии являются внезапно и обычно ярко выраженные реакции, такие, как крапивница и другие, внезапно возникающие высыпания на коже, отек губ, век, гортани, затруднения дыхания. Эти симптомы проявляются практически сразу после контакта с причинно значимым аллергеном. Ответственным за данный тип реакций являются антитела IgE.
Совершенно иначе выглядит ситуация с пищевой непереносимостью. Проявления пищевой непереносимости отличаются неспецифичностью. Они могут напоминать аллергию, но могут быть представлены и такими симптомами, как головная боль, изменения состояния кожи, зуд, нарушения стула, артрит, депрессия и др. При этом клинические проявления непереносимости возникают не сразу, а спустя несколько часов и даже дней от момента употребления «виновного» продукта. Причинную связь в этом случае установить практически невозможно. Поэтому многие люди, которые имеют пищевую непереносимость тех или иных продуктов питания, не подозревают об этом. В формировании истинной пищевой непереносимости принимают участие антитела IgG, уровень которых к отдельным пищевым антигенам и определяется при помощи теста ImuPro.
Исследование проводилось в лаборатории в лаборатории CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, в Германии. Проводился анализ IgG ELISA, позволяющий выявить непереносимость из числа 300 продуктов питания. В результате обследования пациент получал — список продуктов, хорошо переносимых организмом и список продуктов, не переносимых. Степень неперносимомти определялась от 1 до 4-х баллов. 1 балл означал, что продукт может употребляться периодически, а 4 балла — что продукт должен быть полностью исключен из рациона питания на 3-4 месяца, с дальнейшим редким его употреблением.
Анализ проводился пациентам с частой и тяжелой формой мигрени, более 8 приступов в месяц. Результаты анализов были столь индивидуальны, что невозможно провести статистический анализ наиболее часто встречаемых продуктов питания. Так, у одной пациенток в список запрещенных продуктов попали все перечисленные морепродукты и вся рыба, а у другой — наиболее выраженная непереносимость была к молочным и кисломолочным продуктам. Обращало внимание, что у пациенток с наиболее тяжелой формой мигрени, плохо поддающейся профилактической терапии и имеющих в месяц более 12 — 15 приступов мигрени, была непереносимость пищевых добавок, красителей и стабилизаторов, которые чрезвычайно трудно исключить из рациона, в силу их повсеместного нахождения (йогурты, кондитерские изделия, выпечка).
Пациенты получали не только список продуктов, надлежащих к уменьшению употребления и исключению (рис. 11), но также целую книгу, в которой было объяснено, в каком виде им могут встречаться те или иные продукты питания, чем их можно заменить без резкого изменения образа жизни и питания. Также в результате обследования довались рекомендации по комплектованию пищевого рациона в контексте с исключением запрещенных продуктов. Таким образом, пациент получал не только список продуктов, но и диетические рекомендации, разработанные немецкими специалистами.
После получения данного результата обследования, пациенты начинали новый пищевой режим с исключением запрещенных продуктов питания. Результаты соблюдения диеты были положительными. Медикаментозная терапия оставалась прежней, но пациенты дополняли ее индивидуально разработанной диетой. После 3-х месяцев соблюдения диеты отмечалось значительное уменьшение частоты приступов головной боли. Пациентки отметили также улучшение общего самочувствия, увеличение работоспособности, снижение утомляемости.
Таким образом, индивидуально подобранная диета может являться дополнительным эффективным немедикаментозным методом профилактики приступов мигрени и, с учетом возможности проведения данного анализа крови не только в Германии, но и в различных клиниках Санкт-Петербурга и Москвы, может применяться более широко в лечении хронических форм мигрени.
К важнейшим провоцирующим факторам, особенно у женщин, относятся гормональные изменения. У большинства пациенток первые приступы мигрени появляются в пубертатном периоде, во время беременности происходит уменьшение числа приступов, в начале климактерического периода — усиление — увеличение частоты и интенсивности приступов мигрени.
Большинство пациенток, страдающих мигренью (24-80%) отмечают менструации как триггер развития приступа, особенно мигрени с аурой. Приступы могут развиваться до, во время и после кровотечения, и обычно данные приступы более тяжело и длительно (до 72 ч) протекают.
Применение ряда контрацептивов может также ухудшать течение мигрени и противопоказано пациенткам, страдающим мигренью с аурой. Поэтому очень важно взаимодействие врачей различных специальностей в практике ведения пациентов с мигренью — неврологи, офтальмологи, врачи общей практики, гинекологи, эндокринологи и т. д. Анализ различных провоцирующих факторов, индивидуальных для каждого пациента, позволяет улучшить качество жизни, уменьшая частоту и интенсивность приступов мигрени без увеличения медикаментозной нагрузки.
Мигрень и инсульт
Мигрень с различными аурами, ретинальная или офтальмоплегическая мигрень, семейная гемиплегическая мигрень или базилярная мигрень могут имитировать транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт. Мигрень с аурой характеризуется более высоким риском развития инсульта. Если симптомы мигренозной ауры длятся более 24 часов можно подозревать развитие индуцированного мигренью инсульта.
Множество исследований устанавливает связь между наличием мигрени и развитием инсульта (5). Данные, полученные из Women"s Health Study, включавшего в себя исследование 39 000здоровых женщин 45 лет и старше, показало увеличение риска ишемического инсульта в 1,7 раз у женщин, страдающих мигренью с аурой, в отличие от женщин без мигрени. Мигрень без ауры не ассоциировалась с риском ишемического инсульта. Другое исследование — Stroke Prevention in Young Women Study (12)- показало более высокий (в1,5 раза) риск развития инсультов у женщин с визуальной аурой при мигрени. Риск возрастал до 2,3 раз, если приступы развивались более 12 раз в год, а также для тех, у которых мигрень развилась впервые в жизни (в 6,7 раз). Если к мигрени с визуальной аурой добавлялись курение или применение оральных контрацептивов, риск возрастал в 7 раз.
Таким образом, мигрень является одним из факторов развития ишемических инсультов при наличии других факторов риска.
Наиболее важными факторами риска для пациентов с мигренью являются (7) — таб. 4.
При частой мигрени риск возникновения ишемических событий, будь то транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт, увеличивается в соответствии с частотой приступов мигрени в месяц (8)(рис.7).
В различных исследованиях по мигрени фиксировались очаговые изменения в белом веществе головного мозга, наиболее часто выявлявшихся в гемисфере на сторое головной боли и контрлатерально к сенсорным нарушениям во время ауры. Диагностика мигренозного инфаркта строится на основании МРТ (6).
Важным для выбора тактики лечения пациентов является не только наличие или развитие ишемических инсультов, но и выявление дисциркуляторных изменений головного мозга, являющихся следствием мигрени (4).
При проведении обследования пациенток с мигренью, с аурой и без, с эпизодической и хронической мигренью, на аппарате 3,0 Тесла (GE HDx) в Центре головной боли международной клиники MEDEM, Санкт- Петербург, были выявлены следующие изменения (табл.5).
Таким образом, мигрень, особенно ее хроническая форма, является не только серьезным заболеванием, приводящим в снижению трудоспособности и снижению качества жизни пациентов, но является самостоятельным фактором риска для развития ишемических изменений головного мозга, даже в молодом возрасте (9).
Лечение
За последние годы были выработаны международные стандарты по лечению мигрени. Европейской Федерацией неврологических обществ в 2006 были созданы стандарты для лечения мигрени.
Cтандарты для лечения наиболее частых головных болей разработаны Европейской Федерацией по головной боли в 2007г. в тесном контакте с ВОЗ, организовавшей компанию по снижении бремени мигрени для пациентов (17).
Современные подход к подбору терапии мигрени складывается из следующих этапов
- Выявление провокаторов появления приступов мигрени и постепенное их уменьшение: нормализация режима сна, уменьшение влияния стрессовых ситуаций (аутотренинг, занятия с психотерапевтом и т. д.), индивидуально подобранная диета, увеличение периодов отдыха (многие пациентки с хронической мигренью не имели полноценного отпуска в течение нескольких лет)
- Подбор препарата, купирующего приступы мигрени
- При необходимости подбор профилактического лечения (при частоте приступов более 4-6 в месяц)
Лечение мигрени должно включать в себя не только терапию головной боли. Клиническая гетерогенность данного заболевания определяет необходимость формирования похода к лечению с учетом нужд каждого конкретного пациента. Целями терапевтической стратегии являются (13):
- Поднимать уровень знания пациентов об их заболевании и провоцирующих факторах
- Уменьшать частоту, интенсивность и продолжительность атак мигрени
- Прерывать приступ головной боли и сопровождающих симптомов как можно более рано
- Предупреждать развитие возвратной боли
- Уменьшать количество принимаемых анальгетиков
- Профилактика хронификации заболевания
- Улучшать качество жизни пациента
- Уменьшать нетрудоспособность пациента
- Уменьшать стоимость лечения заболевания
Для достижения столь непростых задач главными правилами должны быть следующие(3):
- Установить взаимопонимание между врачом и пациентом
- Объяснять пациенту биологические механизмы развития мигрени и возможности токсического эффекта от избыточного применения анальгетических препаратов
- Развеять существующие мифы о мигрени (связь с синуситами, шейным остеохондрозом, плохим пищеварением и т. д.)
- Внушить пациенту реалистические ожидания о возможностях лечения
- Составить вместе с пациентом план лечения
- Составить программу медикаментозного лечения, купирования приступов мигрени и профилактическое лечение
- Наметить последовательные шаги по немедикаментозной терапии: изменение образа жизни, режима сна и отдыха, питания, работы за компьютером и т.д.
При лечении мигрени очень важно проводить различия между купированием приступов мигрени, которые подходят только для снятия одного приступа и профилактической терапии, которая является лечением болезни как таковой.
В настоящее время действует так называемый стратифицированный подход к терапии каждого приступа (10). Это означает, что индивидуально подбирается не только препарат для купирования приступов мигрени для каждого пациента, но учитывается характер и интенсивность головной боли при развитии приступов у одного и того же пациента. Стратифицированный подход предполагает, что наилучшим критерием успешного подбора лечения мигрени являются: интенсивность боли и степень нарушения трудоспособности.
Что это означает на практике?
Первым препаратом выбора для купирования приступа мигрени являются препараты группы НПВП. Их применение оправдано при развитии нетяжелых приступов мигрени, без выраженного снижения работоспособности.
Если приступ мигрени приводит к дезадаптации пациента, то оправдано применение триптанов — современных препаратов, специально созданных для лечения мигрени (1).
Несколько простых главных принципов должны быть разъяснены пациентам для получения успешных результатов использования препаратов для купирования приступов мигрени:
- Использовать адекватные дозы
- Начинать лечение как можно раньше. Если беспокоит тошнота или рвота предпочтительным является назальный спрей или свечи
- Использовать монотерапию при невыраженной головной боли
- При выраженной степени болевого синдрома возможно сочетание НПВП и триптанов
- Использовать дополнительные методы (отдых в тишине и темноте и т. д.)
Появление новых средств для лечения мигрени — триптанов — позволило открыть новую страницу в эффективном лечении мигрени(15).
Первым среди трипатнов появился на фармацевтическом рынке Суматриптан (Имигран), является до сих пор «золотым стандартом» среди триптанов, особенно благодаря своей интенсивности действия. Имигран занимает достойное место среди всей группы триптанов не только из-за своей эффективности, но и благодаря самой широкой линейке представленных форм.
Имигран существует в таблетированной форме — таблетки 50 × 100 мг, что позволяет сделать лечение более индивидуальным в зависимости от интенсивности развивающегося приступа мигрени. Инновационной формой применения препарата является назальный спрей 20 мг.
Имигран — назальный спрей является самой быстродействующей формой препарата, позволяет меньшей дозой (20 мг, в отличие от таблеток 50 × 100 мг) добиться выраженного эффекта — полное купирование приступа, что включает в себя не только снятие болевого синдрома, но и значительное уменьшение или полное исчезновение тошноты, фото и фонофобии, восстановление функциональной активности.
Назальный спрей является единственно возможным способом применения триптанов при наличии выраженной тошноты и/или рвоты, в связи с невозможностью применения в данный ситуация ни НПВП, ни таблетированных триптанов.
Также незаменимым средством для купирования тяжелых приступов мигрени Игран — назальный спрей является при наличии ночных приступов — развивающихся ночью или в ранее утреннее время. При этом пациент просыпается уже с выражено интенсивностью головной боли, когда из-за сна упущено время для быстрого и полного купирования приступа мигрени путем приема таблетированного перапрата. Назальный спрей позволяет при ночных приступах получить быстрое и эффективное снятие головной боли и сопровождающих ее тошноты, фото и фонофбоии. Также, назальный спрей может использоваться в арсеналах лекарственного обеспечения машин «Скорой и Неотложной помощи», так как является самым быстрым и эффективным средством для купирования тяжелых приступов мигрени.
Применение назального спрея получило одобрение у большого ряда пациентов с преимущественно ночными приступами и приступами, сопровождающимися выраженной тошнотой.
Очень важным является разъяснение пациентам необходимости купирования каждого приступа мигрени своевременно. Так как, некупированный приступ мигрени или приступ, который был только заглушен применением простых анальгетиков, сохраняет после себя значительные изменения состояния сосудов. В центре головной боли проводилось допплерографическое исследование экстра- и интракраниальных сосудов у всех пациентов с мигренью.
Было выявлено, что не только во время приступа мигрени, но и в межприступный период сохраняется тенденция к выраженной дилятации сосудов. Таким образом, не полностью купированный приступ мигрени сохраняет за собой расширение сосудов, что может привести к развитию очередного приступа мигрени при незначительных провоцирующих факторах, например, при смене атмосферного давления.
Напротив, последовательное лечение каждого приступа приводит к нормализации сосудистого тонуса, а также сопровождается значительным уменьшением частоты приступов мигрени без применения профилактической медикаментозной терапии (рис.10).
Необходимо отметить отличие применения трипатнов, в том числе и Имиграна, при наличии мигрени с аурой. Препарат принимается только после окончания всех симптомов ауры и в начале появления головной боли. Связано данное ограничение с патогенетическими механизмами развития приступа мигрени с аурой. Во время ауры развивается вазоконстрикция, поэтому применение триптанов, одним из механизмов действия которых является вазоконстрикция, не целесообразно. А вот при начале головной боли, когда на смену вазоконстрикции приходит вазодилятация, триптан начинает свое положительное действие.
Чрезвычайно важным является определение целей, которые пациент ставит перед врачом (таб.6).
Данные, представленные в таблице, важны для понимания целей и задач, которые ставят пациенты перед врачом, подбирающим препарат для купирования приступа мигрени.
Обращает внимание, что для пациентов важно не только снятие именно головной боли, но и всех сопутствующих симптомов — тошноты, фотофобии, фонофобии, а также отсутствие повторных приступов в течение суток.
Имигран имеет важные преимущества по всем перечисленным пунктам:
- Имигран — назальный спрей наиболее быстро купирует приступ мигрени (А. В. Амелин с соавт. Мигрень (патогенез, клиника и лечение) Санкт-Петербург,2001; Winner P, Mannix L, Putnam DG, et al. 2003) — Рис.12
- Имигран имеет низкий % возвратной головной боли (PeikertA, et al 1999)
- Имигран купирует не только головную боль, но и сопутствующие симптомы- тошноту, фото и фонофобию (Diamond S, et al.1998) рис. 13
- Имигран — назальный спрей — это единственно возможный вариант применения триптана при возникновении выраженной тошноты и/или рвоты, при которых прием любых таблетированных средств невозможен (Ryan R et al. 1997)
Необходимо отметить еще одну из возможностей применения Имиграна в виде назального спрея. Это ситуации, связанные с экстренной и неотложной помощью, а также работа бригад «Скорой помощи». В России не зарегистрированы инъекционные формы ни одного из препаратов группы триптанов. Поэтому встает вопрос — что можно применить в случае тяжелого приступа мигрени или более редкого варианта — мигренозного статуса?
Ответ только один — применение назального спрея — Имигран быстрое и полноценное решение данной проблемы.
Среди пациентов с мигренью число пациентов с тяжелыми и затяжными — до 72 ч- приступами не столь велико и по разным данным составляет от 1 до 3%. Но что на практике означают данные цифры? Эти скромные проценты приравниваются к 5 000 пациентов с тяжелой мигренью в Санкт-Петербурге, и 10 000 — в Москве.
Врачи- эксперты одной из ведущих страховых компаний Санкт-Петербурга жаловались на большие финансовые потери при оказании экстренной помощи пациентам с тяжелой мигренью. Ежемесячные, а иногда и многократные выезды бригады «Скорой помощи» к пациентам с тяжелыми приступами мигрени оборачиваются серьезными затратами. Своевременное и плановой обследование и лечение данной категории пациентов дает не только облегчение самому пациенту или пациентке, но значимую экономическую выгоду для страховых компаний.
Но если все-таки пациент не смог справиться с приступом самостоятельно или у него не оказалось под рукой нужного препарата вовремя, применение назального спрея специалистами «Скорой помощи» способно быстро и полноценно решить ситуацию Назальный спрей Имигран может купировать тяжелый приступ мигрени, даже если от его начала прошло много времени. Задача специалистов «Скорой помощи» не только ввести данный препарат пациенту, но и научить его пользоваться таким спреем в будущем.
Использование спрея не является сложным мероприятием, в каждой упаковке препарат содержится подробная инструкция к применению, также есть специальные листовки, распространяемые компанией — производителем для врачей. Выдавая такую листовку пациенту при назначении препарата, врач экономит значительное время, необходимое для инструктирования пациента.
Имея такую листовку, пациент изучает ее в спокойной домашней обстановке в отсутствии приступа и может в дальнейшем применить препарат без каких либо затруднений (ссылка на картинку — копию листовки по применению спрея).
Профилактика
Прежде чем начинать профилактическую терапию мигрени, которая обрекает пациента на ежедневный прием лекарственных средств на длительный период времени, очень важно обучить и проинструктировать пациента должным образом по другим способам предупреждения развития приступов.
Конечно, все эти беседы требуют значительного времени и от пациента, и от врача. К сожалению, обычный прием врача не может дать такой возможности. Но необходимо помнить, что профилактика и лечение мигрени дает огромную экономическую выгоду для всего общества и, в частности, для каждого пациента.
Если частота приступов мигрени в месяц превышает 4-6 (различные варианты в зависимости от различных авторов), необходимо проводить профилактику: медикаментозную и немедикаментозную.
К немедикаментозным методам относятся — изменение образа жизни, исключение диет, длительных перерывов в приеме пищи, избегание физического переутомления, нормализация режима сна, предупреждение стрессов (1). При наличии мигрени с аурой следует избегать назначения оральных контрацептивов.
Лекарственная терапия, основанная на ежедневном приеме препаратов, должна подбираться индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений и специфических задач, в балансе между эффективностью лечения и выраженностью побочных эффектов, а также противопоказаний (2).
Выбор профилактической терапии должен быть осторожно обсужден с пациентом, учитывая следующие моменты:
- Качество жизни значительно страдает от приступов мигрени
- Частота приступов в месяц более 2-х
- Симптоматическая терапия не эффективна
Профилактическая терапия имеет в своем арсенале следующие группы препаратов:
- Бета-блокаторы
- Антидепрессанты
- Антиконвульсанты
Различные новые методы, такие как, электростимуляция затылочного нерва, использование инъекций ботулотоксина, стимуляция блуждающего нерва находятся в стадии изучения и разработки.
Заключение и выводы
Чтобы головная боль и мигрень в частности перестала быть «терра инкогнита» необходимо:
- Повышать образовательный уровень врачей различных специальностей — неврологов, врачей общей практики, терапевтов, к которым наиболее часто обращаются пациенты с жалобой на головную боль — необходимо не только знать Международную Классификацию головной боли, критерии диагностики различных первичных и повторных головных болей, но и уметь поставить точный и своевременный диагноз
- Относится к головной боли как к самостоятельной жалобе
- Информировать пациентов о возможностях современной медицины — диагностики и лечения различных видов головной боли
- Информировать врачей о существующих в практике и имеющихся на российском фармацевтическом рынке современных лекарственных препаратах, их показаниях, противопоказаниях, возможностях применения, использования различных существующих формах лекарственных средств (таблетированные, инъекционные, назальные спреи, растворимые формы, свечи, лингвальные таблетки и т. д.) при различных видах головной боли и различных типах мигрени.
В заключение можно сказать, что в наших силах сделать диагноз мигрени не приговором, а только началом, первой ступенью к решению данной проблемы.
Рис.1. Частота развития приступов мигрени в месяц
Рисунок. 2 .Развитие приступов мигрени в зависимости от дней недели
Рисунок 3. Развитие приступов в зависимости от времени суток
Таблица 1. Международная Классификация головной боли II издания 2003 г.
Мигрень
- Мигрень без ауры
- Мигрень с аурой
- Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени
- Ретинальная мигрень
- Осложнения мигрени
- Возможная мигрень
Таблица 2. Критерии диагностики мигрени без ауры
| Критерии | |
|---|---|
| А. | Наличие не менее 5 приступов, отвечающих требованиям пунктов Б-Г |
| Б. | Приступ головной боли длится от 4 до 72ч |
| В. | Головная боль имеет, по крайней мере, две из нижеперечисленных характеристик:
|
| Г. | Головная боль сопровождается одним из 2-х перечисленных симптомов:
|
| Д. | Наличие одной из характеристик:
|
Рисунок 4. МРТ пациентки с менингеомой лобной доли
Рисунок 5. МР — ангиография пациентки с аневризмой СМА
Рисунок 6. МРТ пациентки с рассеянным склерозом. Очаги демиелинизации в головной мозге и шейном отделе спинного мозга.
Таблица 3. Триггерные факторы мигрени (4)
| Триггерные факторы | |
|---|---|
| Психологические |
|
| Гормональные факторы |
|
| Факторы окружающей среды |
|
| Диета, продукты питания, напитки |
|
| Лекарственные препараты |
|
| Другие факторы |
|
Таблица 4. Факторы риска развития инсульта
- Женский пол
- Курение
- Артериальная гипертензия
- Наличие мигрени с аурой
- Применение оральных контрацептивов
Рисунок 7. Частота «немых» ишемических инсультов в зависимости от частоты и характера (с аурой или без) приступов мигрени в месяц (10)
Таблица 5. Выявление ишемических очагов в белом веществе головного мозга у пациенток с эпизодической и хронической МО и МА по данным МРТ головного мозга на томографе GE 3,0 Тесла
| Характер мигрени у пациенток | Общее число обследованных пациенток | Выявление очагов ишемии белого вещества головного мозга | Расширении периваскулярных пространств Вирхова | Сопутствующие находки, изменения |
|---|---|---|---|---|
| МО эпизодическая | 28 | 13 | 17 | Киста -3, менингеома |
| МО хроническая | 16 | 16 | 8 | |
| МА эпизодическая | 7 | 4 | 3 | Киста -2 |
| МА хроническая | 5 | 5 | 3 |
Рисунок 8. МРТ головного мозга пациентки 42 лет, страдающей хронической мигренью без ауры (более 15 приступов в месяц, более 3-х месяцев). Слева — множественные очаги ишемического генеза в белом вещества лобных долей, более выраженные на стороне боли. Справа — трактография. Патологических изменений не выявлено.
Рисунок 9. МРТ пациентки 30 лет, МО, эпизодическая форма. Слева — единичный ишемический очаг на стороне боли. Справа — Перфузионно-взвешенное исследование с контрастом — изменения кровотока в межприступный период.
Рисунок 10. Снижение частоты приступов мигрени на фоне терапии каждого приступа при примении таб. Имиграна 100 мг
Таблица 6. Что пациенты хотят получить от своего лечения мигрени (4)
Рисунок 11. Результат лабораторной диагностики ImuPro 300 у пациентки 32 лет с хронической МО
Рисунок 12. Купирование мигренозной головной боли за период 2 часов при применении назального спрея Имигран — 20 мг по сравнению с плацебо
Рисунок 13. Влияние Имиграна назального спрея на симптоматику связанную с мигренью
Список литературы
- Амелин А. В. Современные аспекты диагностики, патогенеза и лечения мигрени-М: ООО НТЦ АМТ, 2007, 88с.
- Табеева Г. Р., Азимова Ю. Э. Профилактическое лечение мигрени. Москва 2009, С. 84
- Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. The medical management of migraine. Am J Ther 2004; 11 (2): 130-40.
- Fazekas F., Koch M., Scmidt R. The prevalence of cerebral damage varies with migraine type: a MRI study. Headache. 1992: 32: 287-91.
- Henrich J. B., Horwitz R. I. A controlled study of ischemic stroke in migraine patients. J Clin Epidemiology, 1989; 42(8): 773-80.
- Igarashi H., sakai F., Kan S. Magnetic resonance imaging of the brain in patients with migraine. Cephalalgia. 1991; 11: 69-74.
- Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. Migraine, headache and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology, 2005 Mar 22; 64(6): 1020-6.
- Kruit M., van Buchem M., Hofman P. Migraine and a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA, 2004; 291: 427-34.
- Kruth T., Schurks M., Logroscino G. Migraine, vascular risk and cardiovascular events in women: prospective cohort study. BMJ. 2008; 337: a 636.
- Leonardi M., Steiner T. J., Scher A. T., Lipton R. B. The Global Burden of migraine: measuring disability in headache disorders with WHO; Classification of Functioning Disability and health (ICF). J headache Pain 2005; 6: 429-40.
- Lipton R. B., Stewart W. F. Epidemiology and comorbidity of migraine. In: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Headache. Boston: Butterworth — Heinemann; 1997. p. 75-97.
- MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke prevention in young women study. Stroke. 2007 Sep; 38(9): 2438-45.
- McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein S. D. Evidence- based guidelines for migraine headache. US Headache Consortium 2000.
- Rigmor Jensen, Lars Stovner. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurology, V/7, Issue 4// 2008, P.354-362.
- Savi L. Migraine. Management and Therapeutic Strategies. -One way S. r. l.., Milano-Italy, 2008 — P.56.
- Stovner L. J. et al. The Global Burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007; 27: 193-210.
- Steiner T. J. et al. European Headache Federation; Lifting the Burden: The Global Campaign to Reduce the Burden of Headache disorders in primary care. J Headache pain.2007; 8 Suppl 1: S3-47.
- Stewart W. F., Lipton R. B., Celentino D. D. Prevalence of migraine headache in United States — relations to age, race, income and other sociodemographic factors. JAMA. 1992; 267: 64-9.
- Wober C., Brannath W., Schmidt k. Prospective analysis of factor related to migraine attacks: the PAMINA study. Cephalalgia 2007; 27 (4): 304-14.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)
приказываю:
Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при мигрени (профилактическое лечение) согласно приложению.
Министр
В.И.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
6 марта 2013 года,
регистрационный N 27540
Приложение. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при мигрени (профилактическое лечение)
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1551н
Пол: любой
Фаза: диагностика и лечение (профилактическое лечение)
Стадия: средняя и тяжелая (3 и 4 ступень дезадаптации по шкале MIDAS или HALT)
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по
МКБ X *
_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Нозологические единицы
Мигрень без ауры [простая мигрень] |
||
Мигрень с аурой [классическая мигрень] |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста |
|||
Код медицинской услуги | |||
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. |
|||
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный | |||
Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный | |||
Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный | |||
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный | |||
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | |||
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный | |||
Инструментальные методы исследования |
|||
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
Электроэнцефалография | |||
Магнитно-резонансная томография шеи | |||
Магнитно-резонансная томография головы | |||
Компьютерная томография головы | |||
Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях | |||
Рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника | |||
Рентгенография дорсального отдела позвоночника | |||
Описание и интерпретация компьютерных томограмм | |||
Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм | |||
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста |
|||
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный | |||
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный | |||
Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный | |||
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный | |||
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный | |||
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный | |||
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации |
|||
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
Психотерапия | |||
Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | |||
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Анатомо- | Наименование лекарственного препарата** | Усред- | Единицы изме- | |||
_______________ |
||||||
Неселективные | ||||||
Пропранолол | ||||||
Селективные бета- | ||||||
Метопролол | ||||||
Атенолол | ||||||
Производные жирных кислот | ||||||
Вальпроевая кислота | ||||||
Другие | ||||||
Топирамат | ||||||
Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов | ||||||
Амитриптилин | ||||||
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).
3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607; 2006, N 48, ст.4945; 2007, N 43, ст.5084; 2008, N 9, ст.817; 2008, N 29, ст.3410; N 52, ст.6224; 2009, N 18, ст.2152; N 30, ст.3739; N 52, ст.6417; 2010, N 50, ст.6603; 2011, N 27, ст.3880; 2012, N 31, ст.4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг , утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по.
Для цитирования:
Данилов А.Б. Мигрень: рекомендации по диагностике и лечению // РМЖ. 2014. С. 2
Среди всех видов головной боли (ГБ) мигрень заслуживает особого внимания, поскольку, являясь одним из самых распространенных видов ГБ (распространенность мигрени в популяции составляет 12%; мигрень занимает 2-е место по распространенности после ГБ напряжения), приводит к более выраженному снижению качества жизни по сравнению с другими видами ГБ . При этом мигренью страдают в основном люди активного трудоспособного возраста. К сожалению, менее 50% пациентов, страдающих от ГБ, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, менее 30% удовлетворены его результатом . Таким образом, мигрень очень часто остается невыявленной - пациенты, которые получают лечение, представляют собой только вершину огромного айсберга. Однако и у них не всегда применяют адекватные методы лечения .
Наиболее эффективными лекарственными средствами (ЛС) для лечения острых приступов мигрени являются триптаны . К сожалению, многие пациенты и даже врачи об этом недостаточно информированы. В связи с этим, несмотря на, в целом, доброкачественный характер заболевания, своевременная диагностика и эффективное лечение мигрени являются актуальными медицинскими задачами.
Цель данного алгоритма состоит в том, чтобы в сжатой форме представить врачу четкие и ясные рекомендации (которым было бы легко следовать) по выявлению (диагностике) и лечению острых приступов мигрени. Кроме того, данные рекомендации позволят помочь врачам общей практики, семейной медицины распознавать предвестники серьезных (жизнеугрожающих) заболеваний, требующих направления к узким специалистам и/или дополнительного обследования.
Данный алгоритм основан на рекомендациях по диагностике и лечению первичной ГБ, представленных в руководстве для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей «Диагностика и лечение головной боли» [Данилов А.Б., 2011], к которому мы адресуем читателя при необходимости более подробного ознакомления с вопросами дифференциальной диагностики и лечения мигрени и других видов ГБ .
Диагностика мигрени
Мигрень представляет собой хроническое заболевание нервной системы, наиболее частым и характерным проявлением которого являются эпизодически возникающие сильные и мучительные приступы ГБ в одной (редко обеих) половине головы .
Диагноз мигрени ставится на основании рассказа (анамнеза) и осмотра пациента.
Сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ
В алгоритме представлены вопросы, помогающие оптимизировать сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ.
Какова длительность Вашей ГБ?
Для мигрени характерны повторяющиеся приступообразные эпизоды ГБ продолжительностью от 4 ч до 3 дней (если не принимать никаких лекарств). Частота приступов может колебаться от 1 случая в год до 2 р./нед. Для мигрени характерен приступообразный характер ГБ в отличие, например, от приступов ГБ напряжения, которая может длиться от нескольких часов до 7 дней. Постоянный характер ГБ или постепенно усиливающаяся ГБ могут указывать на вторичный характер ГБ, в этих случаях необходимо дообследование пациента (см. ниже «красные флаги»).
Какова интенсивность Вашей ГБ?
Для мигрени характерны приступы ГБ от умеренной до выраженной интенсивности (от 5 до 10 баллов по визуально-аналоговой шкале, где 0 - нет боли, 10 - нестерпимая боль). Если интенсивность ГБ ниже умеренной (3-4 балла), то диагноз устанавливается на основании других характерных проявлений мигрени*.
Укажите локализацию, характер Вашей ГБ
Для мигрени характерна пульсирующая ГБ, чаще односторонняя в области виска. Иногда пульсация отмечается в обоих висках. Отсутствие пульсации и 2-сторонний характер ГБ не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Чем сопровождается Ваша ГБ?
Особенностью мигрени является наличие сопровождающих симптомов, характерных для мигрени. Следующие вопросы помогут выявить наличие сопровождающих симптомов мигрени.
Бывает ли тошнота или рвота во время ГБ?
Мигрень обычно сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Отсутствие тошноты или рвоты не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Усиливает ли шум Вашу ГБ?
Фонофобия. Громкая речь, музыка, шум могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фонофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Усиливает ли свет Вашу ГБ?
Фотофобия. Солнце, яркий электрический свет, телевизор, работа за компьютером могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фотофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Влияют ли запахи на Ваше самочувствие во время ГБ?
Осмофобия. Резкие запахи, иногда даже приятные (например, запах одеколона, запахи на кухне) могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие осмофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Ограничивает ли ГБ Вашу активность?
Обычная физическая нагрузка, такая как ходьба, подъем по лестнице, могут усиливать проявления мигрени. Во время ГБ пациенту трудно сосредоточиваться, выполнять офисную работу. Отсутствие усиления ГБ вследствие обычной физической нагрузки не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Триггеры мигрени. Во многих случаях мигрень развивается в результате провоцирующих, «запускающих» факторов - триггеров (определенные продукты питания, алкоголь, гормональные колебания, метеофакторы и др.). Подробная информация о триггерах мигрени представлена в методических рекомендациях по диагностике и лечению ГБ, а также на интернет-сайтах paininfo.ru и shkolaGB.ru (см. образование и обучение пациента).
Мигрень с аурой и мигрень без ауры. Существует заблуждение, что мигрень - это ГБ, которой обязательно предшествует аура. Аура - комплекс неврологических симптомов: зрительные (вспышки света, светящиеся линии), чувствительные (онемение) или двигательные (слабость в руке) нарушения, возникающие непосредственно перед или в самом начале мигренозной ГБ. Большинство пациентов с мигренью (80%) имеют исключительно приступы мигрени без ауры. У некоторых пациентов мигрень с аурой и мигрень без ауры могут сочетаться, т. е. иногда возникают приступы мигрени с аурой, в других случаях развивается мигрень без ауры . В более редких случаях аура предшествует каждому приступу мигрени.
Тест ID Migraine. Среди лиц, обращающихся к врачу по поводу ГБ, мигрень встречается значительно чаще, чем в общей популяции людей, страдающих от ГБ. Более чем в 50% случаях мигрень остается недодиагностированной . Ведущие международные эксперты по ГБ разработали тест для скрининговой диагностики мигрени ID Migraine («идентифицируй мигрень»), который может пройти самостоятельно каждый пациент с жалобами на ГБ еще до встречи с врачом (в аптеках, комнатах ожидания на приеме у врача и т. д.) . Тест состоит из 3-х вопросов. Если пациент отвечает «да» хотя бы на 2 из 3-х вопросов, то вероятность наличия мигрени у него составляет 93%. Для подтверждения диагноза необходима консультация врача. Предварительное тестирование пациента с помощью теста ID Migraine существенно экономит время врача и позволяет провести целенаправленную диагностику для подтверждения/исключения диагноза «мигрень» .
Осмотр пациента с жалобой на ГБ
Диагноз мигрени ставится исключительно на основании анамнеза. Неврологические знаки могут быть обнаружены при осмотре пациента с мигренью с аурой только во время приступа (атаки). Вне приступа ГБ у пациентов с мигренью неврологических симптомов (знаков) нет .
Физикальное обследование (осмотр) проводится для исключения других заболеваний, сопровождающихся ГБ и представляющих опасность для жизни (опухоль, инфекция, сосудистое поражение и др.). Осмотр является обязательным, особенно в случаях, когда при сборе анамнеза выявляются сигналы опасности - «красные флаги» .
Признаки, на которые следует обратить внимание при сборе анамнеза и осмотре пациента (сигналы опасности -
«красные флаги»)
Для мигрени характерен стереотипный характер ГБ (приступы похожи один на другой), сохраняющийся в течение продолжительного времени (несколько месяцев, лет). Изменение характера ГБ у данного пациента должно настораживать врача в отношении жизнеугрожающего заболевания. Это требует направления пациента к узкому специалисту и/или дообследования.
Особое внимание следует обратить на следующие признаки:
- новая ГБ (т. е. впервые возникшая) у пациента в возрасте старше 50 лет или у ребенка в препубертатном периоде может быть симптомом височного артериита или внутричерепной опухоли; требует направления к неврологу и дообследования;
- новая ГБ (т. е. впервые возникшая) у пациента с указанием в анамнезе на онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию или иммунодефицитное состояние может указывать на вторичный характер ГБ; требует направления к терапевту и дообследования;
- прогрессирующая ГБ (постепенно ухудшающаяся (без ремиссий) в течение нескольких недель или более) может указывать на объемный процесс в мозге; требует направления к неврологу и дообследования;
- ГБ по типу «раската грома» (интенсивная ГБ с «взрывным» или внезапным началом) позволяет заподозрить субарахноидальное кровоизлияние; требует срочного направления к неврологу;
- ГБ, сопровождающаяся очаговыми неврологическими нарушениями или непонятными физическими симптомами; требует направления к неврологу и дообследования;
- ГБ усугубляется изменением позы или движениями, которые повышают внутричерепное давление, может свидетельствовать о внутричерепной опухоли; требует направления к неврологу и дообследования;
- лихорадка, не имеющая других причин, и сопровождающаяся ГБ; требует направления к терапевту и дообследования;
- ГБ с необычной аурой (например, ГБ с аурой продолжительностью более 1 ч или сопровождающаяся слабостью при движениях; аура без ГБ при отсутствии в анамнезе мигрени с аурой; аура возникает у пациентки впервые во время использования комбинированных оральных контрацептивов); требует направления к неврологу и дообследования.
Дополнительное обследование пациентов с ГБ
Дополнительные методы исследования не (!) показаны всем пациентам с ГБ. Их следует применять в тех случаях, когда анамнез или осмотр позволяют заподозрить вторичную ГБ или другую патологию (когда выявлены сигналы опасности - «красные флаги»). При выявлении «красных флагов» необходимо направить пациента на консультацию к неврологу или другому специалисту узкого профиля (в зависимости от характера выявленных сигналов опасности), который назначит дополнительное обследование.
Лечение мигрени
Специфическое лечение мигрени
В выборе препарата для купирования приступа мигрени важно учитывать тяжесть, интенсивность ГБ . Если мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов . Следует иметь в виду, что триптаны назначают только для купирования мигренозной ГБ. Являясь высокоэффективными ЛС для лечения мигрени, триптаны совершенно неэффективны при других видах ГБ. Поэтому для успешного лечения мигрени важно отличать это заболевание от других видов ГБ.
Среди препаратов для специфического лечения мигрени препаратом первого выбора является эле-триптан, поскольку обладает высокой скоростью наступления эффекта, продолжительным временем действия (что уменьшает вероятность развития возвратной ГБ) и хорошей переносимостью . Эффективность триптанов будет выше, если их принимать в самом начале приступа, когда ГБ носит еще умеренный характер и/или в первые 2 ч после начала ГБ. Начинать лечение следует с применения 1 дозы (таблетки) препарата (40 мг элетриптана). Если через 2 ч после приема таблетки было отмечено некоторое уменьшение ГБ, но эффект оказался недостаточным, можно принять вторую дозу препарата (еще 40 мг элетриптана). В следующий раз лечение можно сразу начинать с применения элетриптана в двойной дозе (80 мг).
Имеется выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности к различным препаратам триптанового ряда. Поэтому если какой-либо препарат из группы триптанов пациенту не помогает, следует попробовать другой препарат. Препарат считается неэффективным, если его действие не проявилось при его правильном назначении: в случае достоверно диагностированного приступа мигрени при применении препарата в достаточной дозе в первые 2 ч от начала ГБ. Ряд экспертов считает, что переходить на другой препарат следует после 3-х неудачных попыток применения какого-либо препарата.
Противопоказания к назначению триптанов
У препаратов из группы триптанов имеется ряд противопоказаний (неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и заболевания периферических сосудов и некоторые другие). Триптаны не рекомендуется принимать во время беременности. Однако у пациентов с мигренью крайне редко встречаются указанные противопоказания, поскольку больные - в большинстве случаев люди молодого возраста (пик мигрени приходится на возраст 20-55 лет), для которых эти противопоказания неактуальны.
Неспецифическое лечение мигрени
При легких и умеренных приступах (особенно если пациент никогда раньше не принимал лекарственные препараты для лечения мигрени) могут использоваться препараты для неспецифического лечения мигрени. Лечение острых приступов мигрени следует начинать с приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 1000 мг . Если эффективность АСК оказалась недостаточной (или имеются противопоказания к ее приему), можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамол. Возможно также применение комбинированных анальгетиков. Однако следует помнить, что при применении комбинированных ЛС, особенно содержащих кофеин, быстрее развивается медикаментозная зависимость, повышается риск развития абузусной ГБ, чем при применении препаратов, содержащих одно действующее вещество. Поэтому при назначении комбинированных анальгетиков следует предупредить пациента о возможном развитии абузусной ГБ.
В случае если применение препаратов для неспецифического лечения оказалось неэффективным, следует перейти к применению препаратов из группы триптанов (см. специфическое лечение мигрени) .
Вспомогательная терапия: применение противорвотных средств при мигрени
В случаях, когда мигрень сопровождается выраженной тошнотой или рвотой, облегчение ГБ и сопровождающих симптомов может принести применение противорвотных средств: метоклопрамида, домперидона. Эти препараты могут применяться как самостоятельно, так и в виде дополнения к специфической или неспецифической терапии (вспомогательная терапия). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 мин до приема АСК, НПВП или препарата триптанового ряда.
Образование и обучение пациента
Образование пациента (объяснение причин и механизмов) - один из важных элементов терапевтического процесса для пациентов с ГБ. Сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова подготовлены специальные брошюры, наглядные пособия для помощи врачу в работе с пациентами. Кроме того, разработаны интернет-ресурсы для врачей и пациентов: shkolaGB.ru, paininfo.ru, которые можно рекомендовать пациентам с ГБ для самостоятельного ознакомления. Материалы, представленные в них, содержат основные сведения о причинах, механизмах и возможностях лечения мигрени и других видов ГБ. Информированность пациента о сути своей проблемы и возможностях ее решения усиливает приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии.
* В соответствии с критериями Международной классификации ГБ , ГБ при мигрени имеет как минимум 2 из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от умеренной до выраженной, ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности, и сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фотофобия или фонофобия.
Литература
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. European principles of management of common headache disorders in primary care // J Headache Pain. 2007 Oct. Vol. 8. Suppl 1. Р. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Evaluation of quality of life and disability in patients with migraine and nonmigraine headaches in primary care // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Poster presentation.2005 May 22-24, Berlin, Germany.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migraine, quality of life, and depression: a population-based case-control study // Neurology. 2000 Sep 12. Vol. 55 (5). Р. 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medical consultations for migraine: results from the American migraine study // Headache. 1998. Vol. 38. Р. 87-96.
5. Pascual J. et al. Marketed Oral Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review on Efficacy and Tolerability // Headache. 2007. Vol. 47 (8). Р.: 1152-1168.
6. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. Руководство для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей. М., 2011.
7. Осипова В.В. Международная классификация головных болей // Лечение нервных болезней. 2003. № 4. С. 3-10.
8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R. et al. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine validation study // Neurology. Aug 2003. Vol. 61 (3). Р. 375-382.
9. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени // Медицина для всех. 1998. № 4. С. 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine - Current understanding and treatment // N Engl J Med. 2002. Vol. 346. Р. 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Данилов А.Б. Современные подходы к лечению мигрени // Лечащий врач. 2008. № 8.
12. Diener H.C. Eletriptan in migraine // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005. Vol. 5. Р. 43-53.
