Оценка
функционального
состояния пациента
ПМ-04,07
МДК- 03ПЛАН
1. Механизмы терморегуляции.
2. Термометрия, виды и устройство
термометров. Основные способы
измерения температуры тела.
3. Понятие о лихорадке. Виды, периоды,
механизм развития лихорадки.
4. Понятие пульса, АД, ЧДД, Критерии
показателей здорового человека.Функциональное состояние организма - это
комплекс
жизненно
важных
признаков,
отражающих физиологический статус организма в
данный конкретный момент времени.
К жизненно важным относят показатели:
Температуры тела
Пульса (Ps)
Артериального давления (АД)
Дыхания (ЧДД)Механизм терморегуляции
Человек удерживает определённую
температуру тела независимо от температуры
окружающей среды. В обычных условиях
люди не чувствуют своей температуры
благодаря центру терморегуляции,
обеспечивающему баланс теплопродукции и
теплоотдачи.
Температура тела человека отражает баланс
между теплопродукцией и теплоотдачей.
Измеряя температуру тела, оценивают
внутреннюю температуру - температуру
тканей и внутренних органов.
Организм человека с помощью
физиологических механизмов регулирует
теплопродукцию и теплоотдачу. ПостоянствоФизиологические колебания
температуры
у новорожденных - 36,8 - 37,2 "С,
обменные процессы протекают более
интенсивно, а механизмы
терморегуляции еще несовершенны;
у пожилых - 35,5 - 36,5 "С, и
подвержена быстрым изменениям при
заболеваниях;
температура слизистых оболочек на 0,5
- 0,8"С выше, чем в подмышечной
области;
Температура тела повышается после
приема пищи, физической нагрузки иТемпература
отражает
степень
реактивности заболевания человека, и
поэтому этот показатель необходим для
его физического состояния. Чрезмерные
отклонения температуры тела от нормы
-
гипотермия
(ниже
35")
или
гипертермия (выше 41") - могут
привести к нарушению жизненно важных
функций организма и вызвать судороги, а
в критических ситуациях - летальный
исход.
Внутренняя температура тела ниже 35 С
вызывает
снижение
активности
процессов метаболизма. К гипотермии
приводят:
воздействие
холодом,Термометрия
Термометрия
(греч.
теплота,
мерить,
измерять) - измерение температуры тела и
регистрация
результатов
измерения
в
температурном
листе.
В
российской
медицинской практике для термометрии
используют шкалу Цельсия, в США и
Великобритании
-
используют
шкалу
Фаренгейта. Для измерения температуры тела
используют
чаще
медицинский ртутный
термометр.
В стационаре температуру тела
пациентам
измеряют два раза в
день:
утром натощак в 7 - 9 часов утра;
перед ужином в 17 - 19 часов.
Термометрия тела - один из обязательныхМеста измерения температуры
тела
подмышечная
впадина.
полость уха;
полость рта;
прямая кишка;
влагалище.
Факторы, влияющие на поддержание нормальной
температуры:
гормональный фон;
Кофеин;
прием пищи (особенно белки);
время суток: 17 - 20 часов - максимальная
температура,
2 - 6 часов утра -
минимальная;
изменение температуры окружающей среды;
заболевания - повышают температуру: инфекции,
злокачественные новообразования, инфаркт,
кровоизлияние в мозг.Лихорадка
Лихорадка (febris) - повышение температуры
тела человека выше 37 С, защитно приспособительная реакция организма в ответ на
воздействие чужеродных агентов (пирогенных
веществ).,
Пирогенные-вещества (греч. pyr - жар):
микробы и их токсины, вакцины, сыворотки,
продукты распада собственных тканей организма
при травмах, некрозах, ожоговых состояниях.
Пирогены вызывают изменение процесса
терморегуляции, резкое снижение теплоотдачи
ведет к сужению кровеносных сосудов,
теплопродукция растет и приводит к
накоплению
тепла и соответственно повышению
температуры тела - лихорадка.Классификация лихорадочных
реакций
По высоте
лихорадка
Субфебрильна
я
Фебрильная
(Умереная)
(Высокая)
Пиретическая
(высокая)
градусы
По длительности
лихорадка
37,1 – 38,0 Мимолетна
я
время
Несколько
часов
38,1 – 39,0
Острая
До 15 дней
39,1 – 41,0
Подострая
До 45 дней
Выше 41,0
Хроническа
я
Более 45
днейПульс
Сердечно-сосудистая система
обеспечивает доставку крови к органам и
тканям. Критерии обеспечения
внутреннего дыхания - это показатели
пульса, АД, цвет кожных покровов и
слизистых.
При повышении Т тела на 1" С –
пульс учащается на 8-10
ударов.Определение артериального
пульса
Пульс - это колебания стенки артерии,
обусловленные выбросом крови в артериальную
систему.
Характер пульса зависит от:
величины и скорости выброса крови сердцем;
эластичности стенки артерии.
Периферический пульс легче пальпировать на длинных
участках артерии или там где они проходят по
поверхности костей. У взрослых людей пульс чаще
определяют на лучевой артерии. Также
периферический пульс пальпируют на височной, сонной,
плечевой, бедренной, подколенной артериях, наПодсчет пульса.
Характеристика
Последовательность действий:
1. Придать пациенту удобное положение - сидя или
лежа.:
2. Охватить кисть пациента пальцами своей руки у
основания большого пальца пациента.
3. 2, 3 и 4-м пальцами нащупать и прижать лучевую
артерию.
4. Подсчитать пульс в течение:
- 30 секунд, если пульс ритмичный, умножив результат
на 2;
-1 минуты, если пульс неритмичный.
5. Дать характеристику пульса по следующим
критериям:
ритм
частота
наполнение
напряжениеРитм
Частота
Чередование пульсовых волн через
определенные интервалы времени. Пульс
ритмичный, если пульсовые колебания
стенки артерии возникают через равные
промежутки времени, аритмичный - если
интервалы времени неодинаковые.
Число пульсовых волн в минуту:
N - 60 - 80,
Больше - 80 - тахикардия
Меньше - 60 - брадикардия
Заполнение артерии кровью, зависит от
количества или объема крови. находящейся
Наполнение в данной артерии. Пульс полный, если
сердечный выброс нормальный, пустой -
при уменьшении объема циркулирующей
крови, нитевидный - малый, с трудом
определяемый пальпаторноНапряжение
Сила, с которой нужно
прижать лучевую артерию
чтобы полностью
прекратились ее пульсовые
колебания зависит от
величины АД;
Если АД соответствует норме
- пульс умеренного
напряжения,
при высоком АД-пульс
твердый или напряженный,
при низком АД - пульс
мягкийАртериальное
давление
Артериальное давление(АД) - это давление крови на
стенки артерий. Оно зависит от величины сердечного
выброса и
тонуса артериальной стенки. Различают
артериальное давление систолическое и диастолическое.
Систолическое АД (в норме составляет 100 - 140 мм рт.
ст.)- максимальное давление циркулирующей крови на
стенки артерии во время сокращения левого желудочка
сердца, которое отражает целостность сердца и
артериальной
системы.
минимальное
давление
циркулирующей крови на артериальные стенки в фазе
расслабления левого желудочка сердца, которое говорит о
сопротивляемости сосудов.Артериальное давление
Диастолическое АД (в норме составляет 60 – 90 мм рт. ст.) –
минимальное давление циркулирующей крови на
артериальные стенки в фазе расслабления левого желудочка
сердца, которое говорит о сопротивляемости сосудов.
Пульсовое давление – разница между показателями
систолического и диастолического давления, оптимальное 40 – 50 мм рт. ст.Артериальное
давление
Нормальные показатели АД:
верхняя граница 140/90 мм рт. ст.
нижняя граница 100/60 мм рт. ст.
повышение АД называют артериальной гипертензией,
понижение АД - артериальной гипотензией.
Цифры АД определяют индивидуальные особенности и образ жизни
человека.
Факторы, приводящие к снижению АД:
возраст (у младенцев АД низкое);
применение лекарственных препаратов;
уменьшение
общего
объема
циркулирующей
кровотечениях или обширных ожогах).
крови
(приАртериальное
давление
Факторы, повышающие АД:
возраст
физическая нагрузка;
увеличение общего объема циркулирующей
крови;
чувство страха, тревоги, положительные и
отрицательные эмоции, стрессы, реакция на
врача - «гипертония белого халата»,
физическая боль;
сосудосуживающие средства (лекарственная
терапия);
повышенное потребление поваренной соли;
атеросклероз, заболевания почек, ожирение;
после курения, приема алкоголя.Артериальное
давление
Артериальное давление измеряют
тонометром, тоны Короткова
выслушивают фонендоскопом.Цели измерения АД
1. Иметь представление об исходном
(индивидуальном, рабочем) АД у пациента.
2. Определить состояние сердечно - сосудистой
системы пациента.
3. О ценить ответную реакцию организма
больного на потерю жидкости после
хирургического вмешательства, родов, травм
или ожогов.
4. Оценить реакцию организма больного на
введение жидкости, применение
медикаментов и другие терапевтические
вмешательства.Артериальное давление
Рекомендации для медсестры:
измерять АД на обеих руках первично
обратившимся
пациентам;
учитывать показатели индивидуального АД;
измерять АД 3-х кратно. За достоверный
брать средний
результат, так как учитывается реакция
сосудов на сжатие.Дыхание
Совокупность вдоха и следующего за ним
выдоха считают одним дыхательным
движением.
При оценке дыхания учитывают:
✳ Ритм
✳ Частоту
✳ Глубину
✳ ХарактерЧастота дыхательных
движений (ЧДД)
Определение частоты дыхательных движений
проводят незаметно для больного (в этот момент
положением руки можно имитировать
определение частоты пульса). Положение
больного - лёжа или сидя, при этом берут его за
руку как для исследования пульса, но наблюдают
за экскурсией грудной клетки и считают
дыхательные движения в течение 1 минуты.
Результат ЧДД записывают в соответствующую
документацию.
У человека различают грудной, смешанный и
брюшной типы дыхания. При этом существует
некоторое различие в дыхании у мужчин и
женщин. Мужчинам присуще "низкое" дыхание,ЧДД
В норме ЧДД составляет 16 - 20 в
1 минуту
Учащение ЧДД > 20 - тахипноэ
Урежение ЧДД < 16 - брадипноэ
Отсутствие дыхания - апноэ
При повышении Т тела на 1"С ЧДД учащается на 4 дыхательных
движения
Правила наблюдения за пациентом.
Методика измерения пульса, АД, ЧДД, температуры тела и контроль диуреза.
Клиническое исследование больного , или объективное исследование больного (Status praesens ), позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов и систем. Для того, чтобы объективное исследование больного было полным и системным, врач проводит его по определенному плану:
Общий осмотр больного (inspectio);
Ощупывание (palpatio);
Выстукивание (percussio);
Выслушивание (auscultatio).
Проводят и другие методы исследования, позволяющие изучить состояние всех систем организма: дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, лимфатическую, эндокринную, нервную, костно-суставную и др. Все диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.
К основным клиническим методам относятся: опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерения. Эти методы позволяют определить дальнейшую тактику врача, выбрать оптимально необходимые методы дополнительного исследования.
Общий осмотр
включает оценку общего состояния больного, его сознания, положения, телосложения, измерение температуры тела, определение характерных для некоторых заболеваний особенностей выражения лица, а также оценку состояния кожи, волосяного покрова, видимых слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полученные врачом при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя, с одной стороны, выявить характерные (хотя нередко и неспецифические) признаки болезни, а с другой - дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степени функциональных расстройств.
Общее состояние больного.
Представление об общем состоянии больного (удовлетворительном, средней тяжести, тяжелом) складывается у врача на протяжении всего обследования больного, хотя во многих случаях такая оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента.
Сознание.
Сознание может быть ясным и спутанным. Различают три степени нарушения сознания:
1) Ступор состояние оглушения, из которого больного на короткое время можно вывести разговором с ним. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно, с запозданием.
2) Сопор
(спячка)- более выраженное нарушение сознания. Больной не реагирует на окружающих, хотя чувствительность, в том числе болевая, сохранена, на вопросы не отвечает или отвечает односложно (да - нет), реагирует на осмотр.
3) Кома
-
больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к нему, на осмотр врача. Отмечается снижение или исчезновение основных рефлексов.
Коматозные состояния могут быть следующими:
Алкогольная кома, возникающая вследствие алкогольной интоксикации;
Апоплексическая кома - наблюдается при кровоизлиянии в мозг;
Гипо- и гипергликемическая кома - при заболевании поджелудочной железы (сахарном диабете) - в зависимости от применения противодиабетических препаратов и степени развития заболевания;
Печеночная кома - развивается при острой или подострой дистрофии печени, циррозе и др. состояниях;
Уремическая кома возникает при острых токсических поражениях почек и др.;
Эпилептическая кома - наблюдается при приступах эпилепсии.
Могут быть ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред), возникающие при ряде психических и инфекционных заболеваний. Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния, таких, как подавленность, апатия, возбуждение, бред. В развитии ряда соматических заболеваний в настоящее время отводится большое место психическим факторам (психосоматические болезни), не имеющим в своей основе поражения органов.
Положение больного.
Различают активное, пассивное и вынужденное положение.
Активное положение это возможность активно передвигаться, по крайней мере в пределах больничной палаты, хотя при этом больной может испытывать различные болезненные ощущения.
Пассивное положение - такое состояние, когда больной не может самостоятельно изменить приданное ему положение.
Вынужденным называют такое положение, которое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку и т.п.). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить правильный диагноз.
При приступе бронхиальной астмы (удушье, сопровождающееся резким затруднением выдоха) больной занимает вынужденное положение, сидя, упираясь руками о спинку стула, край кровати, колени. Это позволяет фиксировать плечевой пояс и подключать дополнительную дыхательную мускулатуру, в частности мышцы шеи, спины и грудные мышцы, помогающие произвести выдох.
При приступе сердечной астмы и отеке легких, обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и дает возможность несколько разгрузить малый круг кровообращения (положение ортопноэ).
Больные с воспалением листков плевры (сухим плевритом, плевропневмонией) и интенсивными плевральными болями часто занимают вынужденное положение - лежа на больном боку или сидят, прижимая руками грудную клетку на стороне поражения. Такое положение ограничивает дыхательные движения воспаленных листков плеврыи трение их друг о друга, что способствует уменьшению болей. Многие больные с односторонними заболеваниями легких (пневмонии, абсцесс легкого, бронхоэктазы) стараются лежать на больном боку. Этоположение облегчает дыхательную экскурсию здорового легкого, а также уменьшает поступление мокроты в крупные бронхи, рефлекторно вызывающие мучительный кашель.
Телосложение больного. Оценивая телосложение (habitus), учитывают конституцию, массу тела и рост больного, а также их соотношение (массо- ростовые показатели). Конституция больного (constitution - устройство, сложение) представляет собой совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившуюся на основе наследственных приобретенных экзо - и эндогенных факторов.
Основными являются 3 типа:
Астенический, характеризующийся преобразованием роста над массой (конечностей над туловищем, грудной клеткой над животом). Сердце и паренхиматозные органы у астеников относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто снижено, уменьшены секреции и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахар. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза;
Гиперстенический, характеризующийся преобладанием массы над ростом. «Туловище относительно длинное», конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный, толстостенный и легкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников;
Нормостенический - отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.
Характер движений больного. Отмечается характер движений, походка. Расстройства походки бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата. Так называемая «утиная походка» наблюдается при врожденном вывихе бедра.
Кожные покровы.
Исследование кожи должно проводиться при хорошем естественном освещении. Цвет кожи может быть обусловлен и врожденными особенностями организма, не связанными с патологией. Так, бледность кожи у здоровых людей отмечается при конституциональной гипопигментации общего покрова или при глубоком расположении сети кожных капилляров, при избыточном отложении в коже жира, спазме сосудов кожи. Оценивать цвет кожи стоит с учетом расовой и национальной принадлежности, условий жизни и отдыха. Существует три расы: европеоидная, монголоидная и негроидная, существенно отличающиеся цветом кожи (прежде всего).
Врожденное отсутствие нормальной пигментации называют альбинизмом (albus - белый), иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).
Высыпания на коже бывают разнообразного характера и имеют важное диагностическое значение, как для распознания инфекционных заболеваний, так и аллергической и других патологий.
Для оценки характера кожного поражения пользуются следующей терминологией:
Макула - пятнышко;
Папула - припухлость, узелок;
Везикула - пузырек;
Пустула - пузырек с гноем;
Улькус - язвочка.
При разных патологических состояниях может отмечаться этапность высыпаний: макула -> папула -> везикула -> пустула; при других состояниях отмечается одномоментное высыпание элементов, имеющих полиморфный характер (пятнисто-пустулезно-везикулезная).
При различных патологических состояниях врожденной и приобретенной природы выявляются геморрагические проявления на коже и слизистых оболочках:
Петехии (petechie) - мельчайшие капиллярные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках округлой формы размером от точки до чечевицы. При надавливании пальцами они не исчезают - в отличие от розеол;
Экхимозы (ecchymoses), или кровоподтеки, возникают как следствие подкожных кровоизлияний, их размеры и число широко варьируют;
Подкожные гематомы - кровоизлияния в подкожную основу с образованием полости, наполненной свернувшейся кровью. В начале подкожная гематома имеет вид опухолевидного образования, цвет которого в процессе ее рассасывания меняется от лилово-красного до желто-зеленого.
Воспалительное поражение кожи может проявляться в виде опрелости (с появлением красноты, трещин, мацерации и отторжения) и пиодермии (pyodermia) - c поражением кожи и подкожной основы гноеродными микробами (стафилококками - стафилопиодермия, стрептококками - стрептопиодермия). Существует своеобразная кожная реакция, возникающая в результате нарушения реактивности организма, сенсибилизации кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям. Патологическое состояние кожи, обусловленное усиленной функцией сальных желез, носит название себореи и связано с изменениями нервно-эндокринной реактивности организма. При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова наличие высыпаний, кровоизлияний, сосудистых изменений, рубцов и т. д.
Окраска кожи.
Практикующий врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых оболочек: бледностью, гиперемией, цианозом, желтухой и коричневатым (бронзовым) цветом кожи.
Бледность
может быть обусловлена двумя основными причинами:
1)анемиями любого происхождения с уменьшением числа эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови;
2)патологией периферического кровообращения: а) склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, некоторыми заболеваниями почек;
б) перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышцах и, соответственно, уменьшения кровенаполнения кожи и некоторых внутренних органов.
Следует иметь в виду также конституциональные особенности цвета кожи у лиц с астеническим конституциональным типом (глубокое расположение под кожей капилляров или слабое их развитие) и индивидуальные реакции периферических сосудов (склонность к рефлекторному спазму) на эмоции, стресс, холод, которые встречаются даже у здоровых людей.
Следует знать, что бледность кожи, обусловленная анемией, обязательно сопровождается бледностью видимых слизистых оболочек и конъюнктив, что не характерно для случаев конституциональной бледности и бледности, возникшей в результате спазма периферических сосудов.
Красный цвет кожи (гиперемия)
может быть обусловлен двумя основными причинами:
1) расширением периферических сосудов:
а) при лихорадках любого происхождения;
б) при перегревании;
в) после употребления некоторых препаратов (никотиновой кислоты, нитратов) и алкоголя;
г) при местном воспалении кожи и ожогах;
д) при нервно-психическом возбуждении (гнев, страх, чувство стыда и т.п.);
2) увеличением содержания гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови (эритроцитоз, полицитемия), в этих случаях гиперемия имеет своеобразный багровый оттенок, сочетаясь с легкой синюшностью кожи (цианозом).
Следует иметь в виду также склонность к красноватой окраске кожи у лиц гиперстенического конституционального типа.
Цианоз - синюшное окрашивание кожи ивидимых слизистых оболочек, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного гемоглобина. Цианоз появляется, если абсолютное количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40-50 г/л. (Напомним, что количество общего гемоглобина в крови у здорового человека колеблется в пределах 120-150 г/л).
В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза:
1) центральный цианоз развивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при различных заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Это диффузный (теплый) цианоз лица, туловища, конечностей, часто имеющий своеобразный сероватый оттенок;
2) периферический цианоз (акроцианоз) появляется при замедлении кровотока на периферии, например, при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью.
В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина (больше 40-50 г/л), преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока;
З) ограниченный, местный цианоз может развиться в результате застоя в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при тромбозе вен (флеботромбоз, тромбофлебит).
Желтуха
в большинстве случаев обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в крови. В соответствии с основными причинами гипербилирубинемии различают три разновидности желтухи:
1) паренхиматозная (при поражении печеночной паренхимы);
2) механическая (при обтурации общего желчного протока камнем или сдавлении его опухолью);
3) гемолитическая (при усиленном гемолизе эритроцитов).
Бронзовое (коричневое) окрашивание кожи наблюдается при недостаточности надпочечников. Коричневатая пигментация обычно проявляется не диффузно, а ввиде пятен, особенно на коже открытых частей тела (лицо, шея, кисти рук), а также в местах, подвергающихся трению (в подмышечных впадинах, в области поясницы, на внутренних поверхностях бедер, половых органах) и в кожных складках ладоней.
Начальные признаки неинтенсивной желтухи (субиктеричность) лучше всего выявляются при осмотре склер, мягкого неба и нижней поверхности языка.
Тема: Оценка функционального состояния пациента
Цель лекции : формирование системы профессиональных знаний по оценке функционального состояния пациента.
Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.
Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на:
состояние сознания;
■ положение пациента в постели;
■ выражение лица;
■ цвет кожных покровов и видимых слизистых;
■ состояние органов кровообращения и дыхания;
■ функцию органов выделения, стул.
1. Определение массы тела пациента
Цель: диагностическая.
Показания: выявление дефицита веса, ожирения, скрытых отеков, наблюдение за динамикой веса, отеков в процессе лечения, поступление пациента в стационар.
Противопоказания:
Тяжелое состояние пациента;
Постельный режим. Оснащение:
Весы медицинские;
Установить доверительные отношения с пациентом; объяснить цель и ход процедуры; получить согласие пациента.
Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.
Отпустить затвор весов.
Установить гири весов в нулевом положении, отрегулировать весы, закрыть затвор.
Застелить клеенку на площадку весов.
Предложить пациенту осторожно встать в центре площадки на клеенку (без тапочек).
Открыть затвор и путем передвижения разновесов установить равновесие.
Закрыть затвор.
Предложить пациенту осторожно сойти с весов.
Записать данные взвешивания в температурный лист.
Снять клеенку и обработать ее методом двукратного протирания 5%-ным раствором хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства .
2. Измерение роста пациента
Цель: диагностическая.
Показания: ожирение, нарушение функций гипофиза и др., прием пациента в стационар.
Установить доверительные отношения с пациентом; объяснить цель исследования и положение тела во время процедуры.
Вымыть руки, надеть перчатки.
Застелить клеенку на площадку ростомера.
Встать сбоку от ростомера и поднять планку выше предполагаемого роста пациента.
Предложить пациенту встать на площадку ростомера на клеенку так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера затылком, лопатками, ягодицами, пятками.
Установить голову пациента так, чтобы наружный угол глазницы и наружный слуховой проход были на одном горизонтальном уровне.
Опустить планку ростомера на темя пациента.
Предложить пациенту сойти с площадки ростомера.
По шкале ростомера определить рост пациента, записать результат:
Сообщить пациенту о результатах измерения.
Убрать клеенку и протереть двукратно 5%-ным раствором хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства.
Снять перчатки, погрузить в емкость для дезинфекции, вымыть и осушить руки.
3. Пульс и его характеристика
Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.
Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.
В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней больше-берцовой и других артериях.
Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.
Частота - это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85-90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на ГС пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.
Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.
Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.
При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).
Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.
Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым - в медицинской документации, журналах, и графическим - в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.
4. Подсчет артериального пульса на лучевой артерии и определение его свойств
Цель: определить основные свойства пульса - частоту, ритм, наполнение, напряжение.
Показания: оценка функционального состояния организма.
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.
Объяснить суть и ход процедуры
Подготовить необходимое оснащение.
Вымыть и осушить руки.
Охватить одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4-й пальцы находились над лучевой артерией (2-й палец у основания большого пальца). Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках.
Провести подсчет пульсовых волн на той артерии, где они лучше выражены в течение 60 секунд.
Оценить интервалы между пульсовыми волнами.
Оценить наполнение пульса.
Сдавить лучевую артерию до исчезновения пульса и оценить напряжение пульса.
Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе графическим, а в листе наблюдения - цифровым способом.
Сообщить пациенту результаты исследования.
Вымыть и осушить руки.
5. Измерение артериального давления
Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса.
Различают систолическое и диастолическое давление. Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим.
Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.
Измерение артериального давления производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 году русским хирургом . Аппараты для измерения давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр , или сфигмоманометр.
В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.
Для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреждены.
Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования. Показания: по назначению врача.
Установить доверительные отношения с пациентом.
Объяснить суть и ход предстоящих действий.
Получить согласие пациента на процедуру.
Предупредить пациента о предстоящей процедуре за минут до ее начала.
Подготовить необходимое оснащение
Вымыть и осушить руки.
Придать пациенту удобное положение сидя или лежа.
Уложить руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, подложив валик под локоть.
Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил 1 палец.
Примечание: одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки. Исключается лимфостаз, возникающий при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов.
Трубки манжетки обращены вниз.
Соединить манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке.
Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы.
Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп.
Закрыть вентиль груши, нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии +20- 30 мм рт. ст. (т. е. несколько Выше предполагаемого АД).
Открыть вентиль, медленно, выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра.
Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому АД.
Выпускать медленно из манжетки воздух.
«Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД.
Примечание: возможно ослабление тонов, что тоже соответствует диастолическому АД.
13. Выпустить весь воздух из манжетки.
14. Повторить процедуру через 5 минут.
1. Снять манжетку.
2. Уложить манометр в чехол.
3. Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания 70% спиртом.
4. Оценить результат.
5. Сообщить пациенту результат измерения.
6. Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе -систолическое давление, в знаменателе - диастолическое) в необходимой документации.
7. Фонендоскоп обработать тампоном, смоченным 70% спиртом.
7. Вымыть и осушить руки.
II. Наблюдение за дыханием
Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.
Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).
У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т. д.
Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1°С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.
1. Возможные изменения характера дыхания
Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин - брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма. При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку - это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную - дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную - дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.
2. Патологические типы дыхания
Различают:
■ большое дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания);
■ дыхание Биотта - периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности (от нескольких минут до минуты);
■ дыхание Чейна-Стокса - характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5-7-м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют
сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.
Асфиксия - это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.
Астма - это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.
3. Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД)
Цель: определить основные характеристики дыхания.
Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.
Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.
Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.
Создать доверительные отношения с пациентом.
Объяснить пациенту, необходимость подсчета пульса, получить согласие на процедуру.
Вымыть и осушить руки.
Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя). Примечание: необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки или живота.
Взять руку пациента, как для исследования пульса.
Положить свою и пациента руки I на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса.
Примечание: держать руку на запястье пациента.
5. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений.
6. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.
7. Вымыть и осушить руки.
1. Провести регистрацию данных в температурном листе (цифровым и графическим способом).
III. Инструктаж
Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
Заключение
Потребность в сестринском уходе универсальна, она необходима человеку от рождения до смерти. Медицинская сестра должна активно привлекать пациента, членов его семьи в удовлетворении потребностей в самоуходе, помогая ему сохранить свою самостоятельность, независимость.
Термин «самоуход» употребляется, когда речь идет о деятельности служб здравоохранения, участии членов семьи пациента, его друзей, групп самопомощи и взаимопомощи . Самоуход предполагает участие самого пациента направленную на удовлетворение его жизненно важных потребностей, в результате чего обеспечивается достаточный для него уровень здоровья.
Приложение
Пульс - периодические колебания стенок кровеносных сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения и динамикой давления в них в течение одного сердечного цикла.
Пульс можно исследовать на артериях (артериальный пульс), венах (венный), капиллярах (капиллярный).
Определяемый пульс на аорте и сонных артериях называется – центральным , на лучевых артериях и тыльных артериях – периферическим.
Места исследования пульса:
Лучевая артерия
Височная артерия
Сонная артерия
Бедренная артерия
Подколенная артерия
Артерия тыла стопы
Исследование артериального пульса даёт возможность получить важные сведения о работе сердца и состояния кровообращения.
У здоровых людей частота пульса в норме колеблется в пределах 60 -80 ударов в минуту.
Характеристики пульса:
· Ритм – интервал между пульсовыми волнами
ритмичный пульс – пульсовые колебания стенки артерий через равные промежутки времени;
неритмичный пульс – неправильное чередование пульсовых волн
· Частота – число сердечных сокращений за 1 минуту
· Напряжение – сила, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратилась её пульсовые колебания.
Пульс умеренного напряжения – сдавливается умеренным усилием (при нормальном А. Д.)
Пульс напряжённый – трудно сжать артерию (при высоком А. Д.)
Мягкий пульс – сжимается легко (при низком А. Д.)
Артериальное давление - давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях.
Нормальные показатели систолического АД колеблются в пределах 90-130 мм рт. ст., диастолического – 60- 90 мм рт. ст.
На уровень артериального давления влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий.
Для измерения артериального давления используют метод предложенный русским хирургом в 1905 году с применением аппарата тонометра.
В несдавленной артерии звуки при движении крови обычно отсутствуют. Если поднять давление в манжете выше уровня систолического артериального давления, то она полностью сдавит просвет артерии и кровоток в ней прекратиться. Звуки при этом будут отсутствовать. Если теперь постепенно выпускать воздух из манжеты, то в тот момент, когда давление в ней станет чуть, ниже уровня систолического артериального давления, ток крови при систоле преодолевает сдавленный участок и прорывается за манжету. Удар порции крови о стенки артерии за манжетой создаёт звук, слышеемый ниже манжеты. Артериальное давление, которое соответствует этим первым слышимым звукам, называется – систолическим. При дальнейшем выпускании воздуха из манжеты давление в ней снижается и наступает момент, когда звук в артерии исчезает называется – диастолическим.
Пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим давление.
Наблюдение за дыханием является одним из необходимых условий для оценки функционального состояния пациента.
Частота дыхательных движений в норме у взрослого человека 16-20, у женщин на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. У новорождённых 40-45.
Частота дыхательных движений (ЧДД) – количество дыханий за 1 минуту
Дыхание может быть грудным, брюшным и смешанным.
Грудной тип дыхания – дыхательные движения осуществляются в основном за счёт сокращения межрёберных мышц, приводящих в движение грудную клетку: во время вдоха она заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха сужается и незначительно опускается. Такой тип дыхания преимущественно у женщин.
Брюшной тип дыхания (диафрагмальный) – дыхательные движения осуществляются в основном диафрагмой: в фазе вдоха она сокращается и опускается, способствуя быстрому заполнению лёгких воздухом, вследствие создания отрицательного давления в грудной полости (чаще у мужчин).
Смешанный тип дыхания – дыхательные движения совершаются одновременно за счёт сокращения межрёберных мышц и диафрагмы (в физиологических условиях можно наблюдать у лиц пожилого возраста).
Тахипноэ – учащение дыхания.
Брадипноэ – урежение дыхания.
Одышка – ощущения затруднения дыхания, обычно сопровождающееся неприятным чувством нехватки воздуха.
Инспираторная одышка – затруднён вдох.
Экспираторная одышка – затруднён выдох.
Смешанная одышка – затруднён вдох и выдох.
Показатели артериального давления, артериального пульса и ЧДД фиксируют в температурный лист.
Основная:
1. , Тарновская руководство к предмету «Основы сестринского дела», ГЕОТАР-Медиа, 2012.
Дополнительная:
1. , Широкова сестринского дела: Учебник для мед. уч-щ и колледжей..-М. :ГЕОТАР-Медиа, 2008 -320с.
2. , Тарновская основы сестринского дела: Учебник для мед. уч-щ и колледжей. -2-ое изд.,испр. и доп.-М. :ГОЭТАР-Медиа, 2009. -366с. :ил.
Цель сестринского процесса
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.
Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
создание базы информационных данных о пациенте;
выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.
Этапы сестринского процесса
В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:
Первый этап - сестринское обследование.
Сестринское обследование проводится двумя методами:
субъективным.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
объективным.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Подробнее о сестринском обследовании
Второй этап - сестринская диагностика.
Цели второго этапа сестринского процесса:
анализ проведенных обследований;
определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
определить направление сестринского ухода.
Подробнее о сестринской диагностике
Третий этап - планирование сестринского вмешательства.
Цели третьего этапа сестринского процесса:
исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
разработать стратегию достижения поставленных целей;
обозначить срок достижения данных целей.
Подробнее о плане сестринского вмешательства
Четвертый этап - сестринское вмешательство.
Цель четвертого этапа сестринского процесса:
сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.
Существуют три системы помощи пациенту:
полностью-компенсирующая;
частично-компенсирующая;
консультативная (поддерживающая).
Подробнее о сестринском вмешательстве
Пятый этап - определение степени достижения цели и оценка результата.
Цель пятого этапа сестринского процесса:
определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.
На этом этапе медсестра:
определяет достижение цели;
сравнивает с ожидаемым результатом;
формулирует выводы;
делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.
Подробнее об оценке результатов
Оценка функционального состояния пациента
Медицинская сестра в приемном отделении измеряет температуру, проверяет документы поступающих больных; извещает дежурного врача о прибытии больного и его состоянии; заполняет на больного паспортную часть истории болезни, регистрирует в книге учета больных, находящихся на стационарном лечении; заносит паспортную часть больного в алфавитную книгу; при удовлетворительном состоянии больного производит антропометрию (измеряет рост, окружность груди, взвешивает); быстро и четко выполняет назначение врача по оказанию неотложной помощи, строго соблюдая асептику; принимает под квитанцию от больного ценности, при этом объясняет порядок их получения, знакомит с правилами поведения в больнице; организовывает санитарную обработку больного, сдачу (при необходимости) его вещей на дезинфекцию (дезинсекцию); заблаговременно сообщает (по телефону) дежурной медицинской сестре отделения о поступлении больного; организовывает отправку больного в отделение или сама его сопровождает.
Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели.
Общее состояние больного.
Положение больного.
Состояние сознания больного.
Антропометрические данные.
Общее состояние больного
Оценку общего состояния (степени тяжести состояния) осуществляют после комплексной оценки больного (с применением как объективных, так и субъективных методов исследования).
Общее состояние может быть определено следующими градациями.
Удовлетворительное.
Средней тяжести.
Тяжёлое.
Крайне тяжёлое (предагональное).
Терминальное (агональное).
Состояние клинической смерти.
Если больной находится в удовлетворительном состоянии, проводят антропометрию.
Антропометрия (греч. antropos – человек, metreo – измерять) – оценка телосложения человека путём измерения ряда параметров, из которых основными (обязательными) выступают рост, масса тела и окружность грудной клетки. Медицинская сестра регистрирует необходимые антропометрические показатели на титульном листе медицинской карты стационарного больного
Результаты измерения температуры заносят в Индивидуальный температурный лист. Его заводят в приемном отделении вместе с медицинской картой на каждого пациента, поступающего в стационар.
Помимо графической регистрации данных измерения температуры (шкала «Т»), в нем строят кривые частоты пульса (шкала «П») и артериального давления (шкала «АД»). В нижней части температурного листа записывают данные подсчета частоты дыхания в 1 мин, массу тела, а также количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (в мл). Данные о дефекации («стул») и проведенной санитарной обработке обозначают знаком «+».
Сестринский персонал должен уметь определять основные свойства пульса: ритм, частоту, напряжение.
Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.
Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60-80 в мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) число пульсовых волн увеличивается, а при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий.
Напряжение пульса определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания.
Зависит напряжение пульса, прежде всего от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряженным, или твердым. Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба, работа по дому) , перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могу т увеличить частоту и изменить другие свойств а пульса.
Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в «Медицинскую карту стационарного больного», план по уходу или амбулаторную карту, указывая ритм, частоту и напряжение.
Кроме того, частоту пульса в стационарном лечебном учреждении отмечают красным карандашом в температурном листе. В графу «П» (пульс) заносят частоту пульса - от 50 до 160 в мин.
Измерение артериального давления
Артериальным (АД) называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий. Артериальное давление обычно измеряют в плечевой артерии, в которой оно близко к давлению в аорте (можно измерять в бедренной, подколенной и других периферических артериях).
Нормальные показатели систолического АД колеблются в пределах 100-120 мм рт. ст., диастолического - 60-80 мм рт. ст. В определенной мере они зависят и от возраста человека. Так, у пожилых людей максимально допустимо систолическое давление 150 мм рт. ст., а диастолическое - 90 мм рт. ст. Кратковременное повышение артериального давления (преимущественно систолического) наблюдается при эмоциональных нагрузках, физическом напряжении.
Наблюдая за дыханием, в некоторых случаях необходимо определить его частоту. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в мин, у женщи она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении «лежа» число дыханий обычно уменьшается (до 14-16 в мин), в вертикальном положении - увеличивается (18-20 в мин). У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6-8 в мин.
Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД) или просто частотой дыхания.
Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и учащение дыхания. Это - физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др. Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания.
Похожая информация.
Элементы гигиенического ухода за пациентами: понятие о гигиеническом уходе, уход за кожей и профилактика пролежней, правила ухода за волосами, ушами, глазами, носом, полостью рта и зубными протезами.
Гигиенический уход за больными является основной составляющей лечебно-охранительного режима отделения стационара. Он неизменно включает в себя уход за кожей, волосами, ногтями, ушами, глазами, носом, полостью рта и вставными зубными протезами (если таковые имеются). Он должен быть регулярным и соблюдаться всеми пациентами самостоятельно или осуществляться при помощи обслуживающего персонала.
Уход за кожей. Уход за кожей является неотъемлемой частью гигиенического ухода за больными, инвалидами, пожилыми и престарелыми людьми. Чистота кожи необходима для ее нормального функционирования и профилактики различных кожных заболеваний и состояний. Загрязнению кожи способствуют выделения сальных и потовых желез, пыль, роговые чешуйки. Поэтому необходимо ежедневно проводить утренний и вечерний туалет: умывание, подмывание, мытье рук перед едой и после туалета. Кроме того, у пациентов, находящихся на постельном и строгом постельном режиме, необходимо ежедневно мыть и протирать насухо места образования опрелостей . К ним относятся: подмышечные и паховые области, складки кожи под грудными железами и на животе у тучных людей и другие складки. Принимать ванну или душ не реже 1 раза в неделю. Если пациент неподвижен или есть противопоказания, необходимо провести влажное обтирание.
Пролежень - это глубокие поражения кожи и мягких тканей вплоть до их омертвения в результате длительного сдавливания . Пролежни могут образовываться везде, где есть костные выступы. При положении пациента на спине это - крестец, пятки, лопатки, иногда затылок и локти. При положении сидя это - седалищные бугры, стопы ног, лопатки. При положении лежа на животе это - ребра, коленки, пальцы ног с тыльной стороны, гребни подвздошных костей. Признаками пролежней является появление бледного участка кожи, затем синюшно-красного цвета без четких границ, затем, слущивается эпидермис, образуются пузыри. Далее происходит некроз тканей, распространяющийся вглубь тканей и в стороны. Степень I - ограничена эпидермальными и кожными слоями. Кожный покров не нарушен. Наблюдается устойчивая гиперемия с синюшно-красными пятнами, не проходящая после прекращения давления. Лечение консервативное. Степень II - неглубокие поверхностные нарушения целостности кожных покровов, распространяющиеся на подкожный жировой слой. Сохраняется стойкая гиперемия с синюшно-красными пятнами. Происходит отслойка эпидермиса. Лечение консервативное. Степень III - полное разрушение кожного покрова во всю его толщину до мышечного слоя с проникновением в саму мышцу. Лечение хирургическое. Степень IV - поражение всех мягких тканей. Образование полости с повреждением в ней нижележащих тканей (сухожилия, вплоть до кости). Лечение хирургическое.
К предрасполагающим факторам относятся: нарушения местного кровообращения, иннервации и питания тканей. Возникновению пролежней способствуют плохой уход за пациентом, неопрятное содержание постельного и нательного белья, неровный матрац, остатки пищи в постели и в целом длительное пребывание пациента в одном положении. Лечение проводится в соответствии со степенью поражения тканей. I и II степень лечатся путем протирания образовавшихся пролежней 1-2 раза в сутки 5-10% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, 1% раствором бриллиантовой зелени и накладывания сухой повязки. III и IV степени пролежней лечатся у врача-хирурга: омертвевшие ткани удаляют, накладывают мазевую повязку с солкосерилом, медом, мазью Вишневского и т.п., назначают кварцевание, аэрозольные препараты.
Уход и профилактика пролежней. Организовать постель, матрац, вспомогательные средства, питание, питье. Учитывать не только физиологические, но и социальные, психоэмоциональные потребности пациента. Проводить текущую оценку состояния кожных покровов не менее 1 раза в день (утром). Изменять положение пациента каждые два часа, приподнимая его над постелью, укладывая поочередно на правый или левый бок, живот. Осматривать ежедневно кожу в местах возможного образования пролежней: крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренних поверхностей коленных суставов. Ежедневно обмывать места возможного образования пролежней 2 раза в сутки (утром и вечером) теплой водой с нейтральным мылом: вытирать насухо полотенцем (делать промокательные движения, вытирая полотенцем насухо); обработать салфеткой, смоченной в теплом камфорном спирте или этиловом спирте (40°); нанести защитный крем или присыпать присыпкой; растирать мягкие ткани в местах возможного образования пролежней приемами массажа. Не делать массаж в области выступающих костных участков. Стряхивать крошки с простыни после кормления. Устранять неровности, устранять складки на постельном и нательном белье. Это необходимо делать каждые 2 часа. Немедленно менять мокрое или загрязненное белье Определять количество и качество употребляемой пищи. В пище должно содержаться не менее 120 г белка Обеспечить адекватное употребление жидкости в сутки, не менее 1,5 л. Использовать поролоновый круг в наволочке под крестец пациента и поролоновые круги под локти и пятки пациента, противопролежневый матрац. Они исключают давление на кожу. Поощрять пациента изменять положение в постели с помощью перекладин и других приспособлений. Поощрять активность пациента, если он может ходить. При недержании мочи: менять памперсы каждые 4 часа. Для мужчин - используйте мочеприемники. При недержании кала: менять памперсы немедленно с последующим подмыванием.
Уход за волосами. Мужчин стригут коротко и 1 раз в неделю моют им голову во время гигиенической ванны.Волосы следует расчесывать ежедневно, чтобы удалить пыль и перхоть. Для этого берут частый гребень. Короткие волосы расчесывают от корней к концам, а длинные разделяют на пряди и медленно расчесывают с концов к корням, стараясь не выдергивать их. Гребень, смоченный в растворе уксуса, хорошо вычесывает перхоть и пыль. Мытье головы, стрижка ногтей проводятся один раз в 7 дней.
Уход за ушами. Уход за здоровыми ушами выражается в регулярном мытье их теплой водой с мылом. Ни в коем случае не следует чистить наружный слуховой проход острыми предметами! Так можно повредить барабанную перепонку или стенку слухового прохода. Если образовалась серная пробка, ее удаляют.
Уход за глазами Налить в одну мензурку стерильное вазелиновое масло, в другую раствор фурацилина в целях соблюдения асептики. Смочить шарик с помощью пинцета в вазелиновом масле, слегка отжав его о стенки мензурки. Взять шарик в правую руку и протереть одно веко по направлению от наружного угла глаза к внутреннему (обеспечивается размягчение и отслойка гнойных корочек). Протереть веко сухим шариком в том же направлении (обеспечивается удаление отслоившихся корочек). Смочить шарик в растворе фурацилина таким же образом и повторить протирание в том же направлении (обеспечивается обработка глаз антисептическими средствами). Повторить протирание 4-5 раз разными шариками в целях соблюдения инфекционной безопасности. При наличии гноевидных выделений в углах глаз (обеспечивается обработка конъюнктивальной полости)
Уход за носом У тяжелобольного на слизистой оболочке носа скапливается большое количество слизи и пыли, что затрудняет дыхание и отягощает состояние пациента. Ослабленные пациенты не могут освобождать носовые ходы самостоятельно, поэтому обслуживающий персонал должен ежедневно удалять образовавшиеся корочки. Взять турунду пинцетом, смочить в вазелиновом масле, слегка отжать (соблюдается инфекционная безопасность). Переложить турунду в правую руку и ввести вращательными движениями в носовой ход на 1-3 минуты, приподнимая кончик носа пациента левой рукой (обеспечивается размягчение корочек в носовых ходах). Извлечь турунду вращательными движениями из носового хода (обеспечивается удаление корочек из носовых ходов).
Уход за вставными зубными протезами Попросить пациента снять зубные протезы и положить их в специальную чашку. Поднести к раковине чашку с зубными протезами, зубную щетку, пасту, большую салфетку, полотенце. Положить большую салфетку на дно раковины. Открыть водопроводный кран. Пользуясь бумажной салфеткой и смочить зубную щетку прохладной водой. Нанести на нее зубную пасту, тщательно почистить зубные протезы щеткой, держа их в руках над раковиной, направляя щетку от себя. Провести полоскание зубных протезов под проточной водой.
23 Элементы физиотерапевтического ухода за пациентами: сегментано-рефлекторная терапия и ее виды (постановка горчичников, компрессов, применение сухого тепла и холода), водолечение.
Сегментарно-рефлекторная терапия – воздействие на кожные покровы с целью изменения функционального состояния органов и систем организма.
К ее простейшим методам относят: применение банок, горчичников, компрессов, грелки и пузыря для льда, а также различные способы водолечения.
Водолечение – наружное применение с лечебной, профилактической и реабилитационной целью воды в виде ванн, душа, обливаний и обтираний, а также плавания в бассейне.
Обтирание, обливание . Можно начинать с местных воздействий (руки, ноги, спина, грудная клетка), а затем переходить к общим воздействиям. Проводят процедуры водой температурой 32-34 0 С, с каждой последующей процедурой понижая ее на 1-2 0 С до 18-20 0 С. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения – 15-30 процедур. Обливания и обтирания проводят с целью закаливания, повышения работоспособности, физической активности человека.
Души. Применяют различные виды душей: дождевой, игольчатый, пылевой (нисходящие), промежуточный (восходящий) и струевые (Шарко, шотландский, веерный), циркулярный. Эффект влияния душей зависит от температуры воды и давления. Холодные и горячие души продолжительностью 1-3 минуты – освежают, тонизируют сердечно-сосудистую, мышечную системы; теплые продолжительностью 2-3-5 минут – снижают возбудимость, вызывают снятие спазмов мышц, улучшают сон; души высокого давления (2-3 атм) оказывают возбуждающее действие. Души назначают ежедневно или через день. Курс – 15-20 процедур.
Лечебные ванны. В зависимости от температуры воды: 1.холодная (до 20 0 С) – продолжительность 1-3 минуты; 2.прохладная (до 33 0 С) – продолжительность 1-3 минуты; Лечебное действие : тонизирует, повышает обмен веществ, стимулирует работу ЦНС, усиливает сокращение гладкой мускулатуры. 3.индиффирентная (34 0 -36 0 С) – продолжительность 20-30 минут; Лечебное действие : легкий тонизирующий и освежающий эффект. 4.теплая (37 0 -39 0 С) – продолжительность 5-10 минут; Лечебное действие : уменьшает боли, снимает мышечное напряжение, оказывает успокаивающее действие на работу ЦНС, улучшает сон.5.горячая (40 0 -42 0 С) – продолжительность 5-10 минут; Лечебное действие : увеличивает потоотделение, усиливает обмен веществ.
В зависимости от погружения в воду:общая – погружение до мечевидного отростка; полуванна – погружение до пупка; местная – погружение отдельных участков тела.
В зависимости от состава воды: пресная; ароматическая – хвойный экстракт, шалфей, эмульсия скипидара, горчица, отвары лекарственных трав; лекарственная; газовая – кислород, углекислый газ, азот, радон; минеральная – соли йода, брома, сернистого натрия.
Постановка горчичников. Показания: ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмония, миозиты, стенокардия, гипертонический криз, невралгии и т.п. Измерить температуру воды для смачивания горчичников (40-45°С). Для горчичных процедур нельзя применять горячую воду, т.к. она разрушает горчичный фермент и горчичное масло не выделится. Смочить горчичники в воде в течение 5 сек. каждый. Стряхнуть и приложить горчичник на нужный участок кожи горчицей вниз, сверху положить полотенце. Места постановки горчичников: а) круговые - на область грудной клетки, кроме грудной железы, сосков; б) воротниковые - на область верхнего плечевого пояса при гипертоническом кризе; в) на область сердца - при болях в сердце у женщин - вокруг грудной железы, у мужчин - кроме сосков, а также на место проекции боли (чаще на область грудины). Укрыть пациента одеялом. Держать горчичники 10-15 минут. Снять горчичники, сбросить их в лоток для отработанного материала. Протереть кожу пациента влажной теплой марлевой салфеткой, вытереть насухо. Исключить аллергическую реакцию и при ее отсутствии между горчичниками и кожей следует проложить смоченную водой и отжатую марлю. Категорически запрещается ставить горчичники на бумагу, т.к. при этом теряется непосредственное раздражающее действие горчичного масла на кожу. Помочь надеть белье пациенту, уложить в удобное положение. Укрыть пациента, рекомендовать постельный режим (30-60 минут).
Постановка компрессов. Компресс – лечебная многослойная повязка. Компрессы бывают : сухие, влажные (холодные, горячие, согревающие, лекарственные), общие и местные.
Постановка холодного компресса. Цель: вызвать охлаждение кожи и сужение кровеносных сосудов, оказать болеутоляющее действие. Показания : второй период лихорадки, носовое кровотечение, первые часы после ушиба и т.п. Смочить салфетку в холодной воде, отжать, сложить в несколько слоев. Приложить салфетку к поверхности кожи. Смочить вторую салфетку в емкости с холодной водой, отжать, сложить в несколько слоев. Заменить первую салфетку второй. Смена салфеток должна осуществляться каждые 2-3 мин. Продолжительность всей процедуры зависит от состояния пациента (5-60 минут).
Постановка горячего компресса. Цель: вызвать интенсивное местное усиление кровообращения, оказать рассасывающее и болеутоляющее действие. Смочить салфетку в горячей воде, отжать, сложить в несколько слоев. Приложить салфетку к поверхности кожи. Поверх салфетки положить клеенку, далее – слой ваты. Зафиксировать компресс бинтом. Продолжительность процедуры – 10 минут.
Постановка согревающего компресса. Показания : местные воспалительные процессы в коже, подкожно-жировой клетчатке, суставах, среднем ухе, ушибы на вторые сутки после травмы. Смочить салфетку в воде ил спиртовом растворе, отжать, сложить в несколько слоев. Приложить салфетку к поверхности кожи. Поверх салфетки положить компрессную бумагу большего размера, далее – слой ваты, полностью покрывающий 2 предыдущих слоя. Зафиксировать компресс бинтом. Продолжительность процедуры – 6-8 часов. Через 1,5-2 часа проверить влажность нижней салфетки. По истечении необходимого времени снять компресс, кожу просушить салфеткой. Укрыть пациента или сделать сухую теплую повязку.
Подача грелки. Грелка – это сухое тепло. Эффективность ее действия зависит, прежде всего, от продолжительности процедуры, а не от температуры воды. Показания : гипертонический криз, болевой синдром, хронические очаги воспаления. Заполнить грелку горячей водой на 2/3 ее объема, затем, сжав ее у горловины и положив горизонтально, вытеснить из нее воздух. Завинтить пробку и, перевернув горловиной вниз, проверить на герметичность. Обернуть грелку полотенцем так, чтобы она не выпала из него во время процедуры. Поверхность грелки в полотенце, которая прикладывается к телу, должна быть гладкой и не иметь складок. Приложить грелку на нужный участок тела на 20 минут.
Подача пузыря со льдом. Пузырь со льдом – это сухой холод. Показания : острые воспалительные процессы в брюшной полости, первые сутки после ушиба, сильная лихорадка, послеоперационный и послеродовый период, кровотечения. Заполнить пузырь кусочками льда, подготовленными в морозильной камере, залить их холодной водой. Достигается равномерное заполнение пузыря для льда. При применении пузыря для льда, замороженного в морозильной камере, может возникнуть отморожение участка тела. Закрутить крышку пузыря для льда, положив пузырь на горизонтальную поверхность и вытеснив воздух. Вода, вытесняя воздух, должна находиться у крышки пузыря. Завернуть пузырь в полотенце так, чтобы он не выпал из него во время процедуры. Поверхность пузыря в полотенце, которая прикладывается к телу, должна быть гладкой и не иметь складок. Приложить пузырь на нужный участок тела на 20 минут.
Наблюдая за дыханием , особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины ДД и оценке типа дыхания. Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 мин. называют ЧДД. У здорового взрослого человека норма ДД в покое составляет 16-20 в мин., у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.
Подсчет ЧСС и измерение АД. Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс . Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии. Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту , ритм , наполнение , напряжение и др. характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии. Частота - это количество пульсовых волн в 1 мин. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 уд. в мин. Учащение пульса более 85-90 уд. в мин. называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 уд. в мин. называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины АД и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном АД артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения . При высоком АД артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным . При низком АД артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным). Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным .
Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса. Различают систолическое и диастолическое давление. В норме артериальное давление колеблется в зависимости от возраста, условий внешней среды, нервного и физического напряжения. У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100-105 до 130-135 мм рт.ст. (допустимое - 140 мм рт.ст.); диастолического - от 60 до 85 мм рт.ст. (допустимое - 90 мм рт.ст.), пульсовое давление в норме составляет 40-50 мм рт.ст. При различных изменениях в состоянии здоровья отклонения от нормальных показателей АД называются артериальной гипертензией , или гипертонией, если давление повышено. Понижение АД - артериальной гипотензией или гипотонией.
Суточный водный баланс - это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной из организма жидкости в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т.д., а также объем парентерально вводимых растворов. Оценка: положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный - о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.
Возможные изменения характера дыхания Различают дыхание поверхностноеи глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание , слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
К физиологическим типам дыхания относятся грудной , брюшной и смешанный типы. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин - брюшной. К патологическим типам дыхания относят: большое дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, шумное (при глубокой коме); дыхание Биотта - периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных ДД и пауз, равных по продолжительности (от нескольких мин. до минуты); дыхание Чейна-Стокса - характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5-7-м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких сек. до 1 мин.). При расстройстве частоты, ритма и глубины дыхания возникает одышка – субъективное ощущение затруднения дыхания, сопровождающееся неприятным ощущением нехватки воздуха. Различают физиологическую и патологическую одышку: инспираторную одышку - это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную - дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную - дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем . Асфиксия - это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода. Астма - это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.
Отеки – состояние, развивающееся при избыточном накоплении жидкости в организме при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой, мочевыделительной и др.систем. Диурезом называется процесс образования и выделения мочи. Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток. Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл.
При осуществлении ухода и наблюдения за пациентами с нарушениями функций ЖКТ необходимо :
Ø знать особенности психологического статуса таких пациентов и уметь его правильно оценить;
Ø соблюдать этические и деонтологические принципы в общении с пациентами;
Ø следить за соблюдением правильного режима двигательной активности, личной гигиены, питания и диеты;
Ø уметь правильно оценить наиболее важные симптомы нарушения функций органов ЖКТ;
Ø уметь оказать помощь при неотложных состояниях: отравлениях, рвоте, кровотечении из ЖКТ и др.;
Ø уметь выполнять различные лечебно-диагностические процедуры и измерения: поставить клизму, газоотводную трубку, промыть желудок, собрать необходимый диагностический материал (мочу, кал, рвотные массы) и др.
