Односторонний пульсирующий экзофтальм является признаком. Увеличение глаза и пучеглазость

Экзофтальм – это увеличение выпячивания глазного яблока кнаружи, относительно наружной спайки век. В результате этого глаза кажутся выпученными, и иногда отклоняются в сторону.

Классификация экзофтальма

По виду:

1. Постоянный : эндокринный (тиреотоксический, отечный, миопатический), воспалительный, опухолевый, травматический, аллергический, башенный череп, болезнь Крузона;
2. Пульсирующий : вызван спонтанный или травматический разрыв внутренней сонной артерии;
3. Перемежающийся : вызывается варикозным расширение вен глазницы.

По стороне проявления экзофтальм может быть как односторонним (слева или справа), или же двусторонним .

По своей динамике экзофтальм бывает:

не прогрессирующий – в течение длительного времени, выпячивание глазного яблока кнаружи не наблюдается;
медленно прогрессирующий – в течение месяца выпячивания глаза увеличивается не более чем на 2мм;
быстро прогрессирующий – за месяц наблюдается увеличение длины выпячивания глаза более чем на 2мм;
регрессирующий – отмечается уменьшение выпячивания глазных яблок.

По степени выраженности экзофтальм подразделяется на 3 степени :

I степени – 21-23мм;
II степени – на 24-26мм;
III степени – на 27 и более мм.

Причины

Экзофтальм не является самостоятельным заболеванием, а выступает всего лишь симптомом множества заболеваний, как внутриглазной, так и вне глазной этиологии.

Перечень заболеваний, при которых наблюдается экзофтальм:

Тиреотоксикоз . Частое заболевание, при котором наблюдаются тахикардия, экзофтальм, тремор. Чаще эта патология встречается у женщин при гиперфункции щитовидной железы. Экзофтальм при этом заболевании носит особое название – . При тиреотоксикозе происходит аутоиммунное поражение ретробульбарной жировой клетчатки и глазодвигательных мышц, которые отекают и выдавливают глазное яблоко кнаружи. В связи с отеком мышц, нарушается движение глаза в стороны, а нарастающий отек парабульбарной клетчатки приводит к сдавливанию зрительного нерва, что проявляется в виде двоения и искажения видимых изображений.

Травмы глаза и глазницы, а также черепа. При тяжелых травмах, сопровождающихся переломом стенок орбиты или же повреждением сосудов, в ретробульбарной клетчатке, по своей природе достаточно рыхлой, может скапливаться большое количество крови, формируя ретробульбарную гематому.
Опухоли глазницы или метастазы из соседних областей головы, также могут вызывать экзофтальм.

Причинами одностороннего экзофтальма являются в большинстве случаев опухоли глазницы, травмы, а также наличие артерио-кавернозного соустья (при этом глаз пульсирует в такт пульсу).

Диагностика

При всех формах экзофтальма диагностика заключается в установлении причины, его вызвавшей. Для этого проводят следующие обследования:

определение остроты зрения – оно ухудшается при 3 и 4 стадии , при и опухолях орбиты, вследствие повреждения или компрессии зрительного
экзофтальмометрия – это специальное измерение, позволяющее определить степень выпячивания глазных яблок из орбиты;
ультразвуковая биометрия глаз и орбиты – позволяет выявить отек парабульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц;
магниторезонансная томография – позволяет более точно определить степень отека и причину его вызвавшую, что особенно важно при опухолевой и травматической природе экзофтальма. Если имеется экзофтальм одного глаза, причины зачастую может установить только МРТ, особенно если опухоли расположены в передней черепной ямке и в области гипофиза;
биохимический анализ крови на определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина – является обязательным при подозрении на эндокринную офтальмопатию.

Лечение

Лечение всех форм экзофтальма направлено в первую очередь на устранение причин, его вызвавших.

При лечение направлено на нормализацию уровня гормонов щитовидной железы. Лечением преимущественно занимается эндокринолог.

Офтальмологическая помощь требуется при 3 и 4 стадии заболевания, когда имеется выраженный отечный экзофтальм – в условиях стационара проводится пульс-терапия кортикостероидами, которые вводятся ретробульбарно, для уменьшения отека жировой клетчатки.

Для устранения симптомов сухости и жжения глаз, которые вызваны синдромом “сухого глаза”, назначают слезозаменители. Эндокринный отек парабульбарной клетчатки и мышц глаза сохраняется длительное время, даже на фоне проводимого лечения, и пучеглазие, появившись однажды, может остаться на всю жизнь.

Пациенты с травматическим экзофтальмом чаще всего проходят лечение в условиях реанимации, с последующим лечением в травматологическом стационаре.

Примерно в 50-60% случаев, после удаления нейрохирургами внутричерепной гематомы, отек ретробульбарной клетчатки проходит самостоятельно. В остальных же случаях для устранения компрессии производят кантотомию – разрез наружной спайки век, до надкостницы орбиты. В тех случаях, когда после проведенной кантотомии продолжает нарастать отек парабульбарной сетчатки, и есть риск , производят дренирование орбиты.

Лечением онкологических причин экзофтальма занимаются онкологи. В настоящее время в России всего два центра занимающихся онкоофтальмологией – в Москве и Челябинске.

При выявлении у себя или своих близких пучеглазия следует как можно быстрее обратиться за квалифицированной медицинской помощью к офтальмологу. Только своевременное выявление и грамотно назначенное лечение, позволяют сохранить не только зрение, но и жизнь!

К сожалению, существует достаточно много различных болезней глаз: одни из них можно определить только на специальном офтальмологическом оборудовании, другие же явно выделяются из-за физических изменений в органе зрения.

Экзофтальм - это патология, которую можно увидеть невооружённым взглядом. При ней происходит выпячивание глазного яблока вперед, возможно его смещение в одну из сторон.

Заболевание является вторичным признаком некоторых болезней внутренних органов или индивидуальной, врожденной особенностью организма.

Что такое экзофтальм

При заболевании в ретробульбарном пространстве органа зрения происходит постепенное увеличение объема тканей, что и способствует выпячиванию глазного яблока.

Патологическое развитие тканей возникает вследствие воспалительных, травматических или нейродистрофических изменений локального или общего характера.

Пучеглазие на последних стадиях своего развития заметно невооруженным глазом. Патология может прогрессировать как в течение нескольких лет, так и развиться за две – три недели.

При значительном выпячивании ограничивается подвижность глазного яблока и ухудшается зрение. При офтальмологических заболеваниях экзофтальм, как правило, развивается на одном глазу, при общих заболеваниях на обоих.

Болезнь развивается не зависимо от пола, возраста пациента.

Классификация

Принято классифицировать болезнь на мнимую и истинную.

Мнимый экзофтальм выявляется при врожденной асимметрии глазниц, расширении глазной щели, аномальном развитии черепной коробки.
Истинный возникает при воспалительных, общих заболеваниях, травмах и опухолях.

По характеру протекания болезнь подразделяется на постоянный, перемежающийся и пульсирующий.

Постоянный экзофтальм в большинстве случаев возникает из-за новообразований в полости глазницы.
Перемежающийся возникает вследствие патологии глазничных вен. Для данной формы заболевания характерно появление выпячивания только в момент физического напряжения, при котором увеличивается кровенаполнение сосудов глаза.
Пульсирующая форма болезни возникает при развитии аневризмы артерий глаза, травмах. Характерным симптомом является выраженная и заметная посторонним пульсация на глазу и фиксирование шума в верхней части яблока при закрытом веке. Наряду с основными признаками регистрируется головная боль, шум в ушах. Позднее заметно расширяются вены на лбу, висках.
Быстро развивается гипоталамо – гипофизарная форма заболевания, связанная с увеличением синтеза гормонов гипофиза. Отек век нарастает за несколько дней, выявляется хемоз конъюнктивы, развивается парез глазодвигательных нервов.

Болевые ощущения, как правило, отсутствуют. Отечный экзофтальм при диффузном токсическом зобе может развиться как при неправильной работе щитовидки, так и после ее полного удаления, что связано с гормональным дисбалансом.

Причины

Причины подразделяются на общие и локальные.

К локальным провоцирующим факторам относят:

Воспалительные процессы в глазнице или прилегающих к ней областях. К локальным причинам также относят травмирование глаза, патологии вен глаза, новообразования в области глазного яблока.
Общие причины – диффузный зоб, гидроцефалия, аномалии развития черепа, заболевания кроветворной системы. Провоцирующим фактором экзофтальма может быть и воспаление носовых пазух.

Симптомы

Клиническая картина зависит от степени выпячивания глазного яблока. Едва заметное выпячивание не доставляет больному дискомфорта. По мере прогрессирования патологии могут наблюдаться такие симптомы:

Отек и покраснение склер.
Двоение в глазах и снижение зрения.
Неполное смыкание век приводит к развитию сухости склеры, в результате чего развивается кератит.
Отсутствие движения глазного яблока или его сильное ограничение является признаком новообразования или острого воспалительного процесса в глазнице.
При осмотре обнаруживаются патологические изменения глазного дна – кровоизлияния, невриты, атрофия нерва.

Длительное сдавливание зрительного нерва и его отек приводят к полной слепоте, что невозможно в дальнейшем исправить.

Диагностика

Диагностировать экзофтальм может только врач-офтальмолог, проводя специальное исследование, которое называется экзофтальмометрия . Оно выполняется с помощью экзофтальмометра или специальной линейки.

По шкале с делениями врач определяет размеры роговицы и сравнивает вершины ее выступов. После этого учитываются размеры глазной щели и наличие каких-либо глазных заболеваний, при которых невозможно полное закрытие век.

В зависимости от этих данных экзофтальм разделяется на легкую степень, среднюю и выраженную. Любые значения размеров роговицы при экзофтальмометрии, которые превышают 20 мм, а также на 2 мм превышающая разница между высшими точками выступающей роговицы относятся к аномальным. Выраженным считается значение от 28 мм.

Параллельно с процедурой измерения размеров глаз необходимо проведение анализов и исследования других органов, которые могут иметь отношение к проблеме: УЗИ щитовидной железы, проверка состояния иммунной системы, анализ гормонов, проверка наличия аномальных процессов в глазницах методом изотопной диагностики и рентгена.

Лечение

Диагноз выставляется на основании клинической картины, сбора анамнеза, проведения полного обследования. Экзофтальмометрия позволяет выяснить степень выпячивания.

Для успешного лечения необходимо установление основной причины патологии, поэтому пациентом занимаются не только офтальмологи, но и эндокринологи, отоларингологи, нейрохирурги, терапевты, невропатологи.

Основное направление лечебных мероприятий выбирается исходя из выявленной причины патологии.

При заболеваниях щитовидной железы лечение осуществляет эндокринолог. Назначаются микродозы йода, мерказолил, радиоактивный йод. Выбор препарата зависит от анализов на гормоны. В зависимости от уровня гормонов может назначаться и пульс-терапия с использованием преднизолона.
При воспалительных явлениях используют антибиотики, сульфаниламиды, витаминотерапия, успокоительные препараты.
Пульсирующий экзофтальм при травме лечится с применением давящей повязки, что позволяет затромбировать поврежденный сосуд. Дополнительно назначаются кровоостанавливающие средства.
Онкологические новообразования лечатся химиотерапией, лучевой терапией. Используется хирургическое вмешательство для удаления опухоли.
При выявлении сдавления зрительного нерва принимается решение о проведении операции, направленной на снижения давления в оболочках глазах. В некоторых случаях только хирургическое вмешательство позволяет свести к минимуму риск развития полной слепоты.

Прогноз

Так как в каждом отдельном случае заболевания причины могут быть различными, то прогноз будет зависеть:

от конкретного диагноза;
от своевременности постановки диагноза;
от степени выраженности экзофтальма;
от правильности выбранного лечения;
от индивидуальных особенностей;
от совокупности всего вышеперечисленного.

При легкой и умеренной степени экзофтальма прогноз может быть благоприятным, если вовремя выявить точную причину или причины возникновения заболевания и правильно их устранять, обратившись к специалистам.

При любой форме экзофтальма врач может порекомендовать хирургическое вмешательство (пластическая операция), дальнейшие действия будут зависеть от первопричины глазного заболевания.

Профилактика

В первую очередь, профилактика должна включать в себя здоровой образ жизни: правильное питание, умеренную физическую нагрузку, отказ от вредных привычек, избегание стрессовых ситуаций; таким образом поднимется иммунитет всего организма.

Если ведется наблюдение врача по причине какого-либо заболевания, то нужно следовать всем его рекомендациям, чтобы не возникло осложнений у болезни, которые могут проявиться в заболевании органов зрения.

Следует особенно беречь голову и глаза от травмирования при опасных видах деятельности, следить за гигиеной глаз, вовремя лечить инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов, при подозрении в нарушении работы щитовидной железы пройти обследование, сдать общий анализ крови.

Заключение

Любое заболевание может развиться вследствие невнимательного отношения к своему здоровью, это и причина нехватки времени, и просто нежелание что-то изменить. Экзофтальм тоже относится к таким заболеваниям, поэтому, чтобы не было риска для зрения или даже опасности потерять его полностью, нужно обязательно соблюдать меры профилактики, посещать врачебные консультации.

Если вы беспокоитесь за здоровье глаз не на пустом месте, а врач не подтвердил ваши сомнения, посетите другого врача, чтобы выслушать несколько мнений и принять решение. Всегда заболевание легче предупредить и шансов будет гораздо больше, если лечением заниматься на ранней стадии обнаружения.

Видео

– это выпячивание одного или сразу обоих глаз при нормальном размере глазного яблока.

Экзофтальм не является болезнью. Это симптом, который указывает на большое количество имеющихся неглазных болезней. Иногда экзофтальм может являться врожденной особенностью.

Симптомы и признаки экзофтальма.

Основным признаком экзофтальма является выпячивание глазного яблока. Подвижность глазного яблока может, как сохраняться, так и ограничиваться. При экзофтальме возможно покраснение века, отечность века или конъюнктивы. Зачастую глазное яблоко выпячивается не только вперед, но смещено вбок.

При некоторых разновидностях экзофтальма, к примеру, в случае диффузного токсического зоба, вероятен симптом Грефе, для которого характерно движение века в случае взгляда вниз. Как правило, при данной патологии формируется диплопия – двоение глаз. При экзофтальме также происходит снижение зрения. Глазное дно может быть неизменным, однако, часто экзофтальм сопровождается застойным диском, невритом , кровоизлиянием в сетчатку, а также атрофией зрительного нерва.

Экзофтальму может сопутствовать боль в глазах, слезотечение и светобоязнь. Для экзофтальма характерно неполное смыкание век, что может привести к высыханию глаз и формированию дистрофии роговицы глаза.

Причины возникновения экзофтальма.

Экзофтальм является признаком многих врожденных и приобретенных болезней. Экзофтальм проявляется в любом возрасте. При болезнях глаз, экзофтальм, как правило, развивается с одной стороны. Двусторонний экзофтальм указывает на наличие неглазных болезней, в особенности на проблемы щитовидной железы. Выпячивание глазного яблока бывает мало заметным, а может и быть явным.

Экзофтальм делится на несколько разновидностей:

Истинный экзофтальм , который формируется при опухолевых и воспалительных болезнях глазницы, а также в случае эндокринных болезней

Мнимый экзофтальм , который возникает при увеличении в размере глазного яблока, к примеру, при врожденной глаукоме, сильной близорукости, асимметрии глазниц или патологии строения черепа

Пульсирующий экзофтальм , который отмечается при травмах глаза, тромбозе каверзного синуса и аневризме артерии глазницы. При этом глаз двигается в такте пульса

Перемежающийся экзофтальм , который появляется в случае наклонения головы при некоторых болезнях сосудов глаз, к примеру, при варикозе глазницы

Экзофтальм может развиться при нарушении функции эндокринной системы, при отечности глазницы, при опухоли глазницы, при врожденной глаукоме, при травмированиях с наличием кровоизлияния в глазницу, при параличе внешних мышц глаза, при воспалительных болезнях слезных желез, при некоторых болезнях крови, при васкулитах сосудов глазницы, при варикозе глазницы, при гидроцефалии, при башенном черепе и при воспалениях пазух носа.

Диагностика экзофтальма.

Выявить экзофтальм может только квалифицированный врач при экзофтальмометрии - исследовании, на котором можно оценить расположение глазных яблок. Для выявления возможных изменений глазницы проводится магнитно-резонансная или компьютерная томография.

Также проводят исследования и анализы, которые необходимы для выявления причины данного симптома. Необходимо проведение анализа на гормоны, ультразвукового исследования щитовидки, исследования иммунитета, изотопной диагностики и рентгенологического исследования глазницы и диэнцефальной области.

Лечение экзофтальма.

Лечение данной патологии зависит от основной болезни. При проблемах щитовидки необходимо обратиться за медицинской помощью к эндокринологу. При экзофтальме, возникшем вследствие опухоли, следует лечиться у онколога. Если же экзофтальм возник из-за болезней носовых пазух, следует обратиться к оториноларингологу (ЛОРу).

При экзофтальме, развившемся при неглазных болезнях, а прочих органов, необходимо осуществлять лечение этих органов. В данном случае может потребоваться помощь хирурга.

Профилактика экзофтальма.

В качестве профилактике экзофтальма необходимо следить за гигиеной своих глаз, беречь лицо и глаза от травм, а также во время лечить воспалительные болезни носовой полости.

Целесообразно не злоупотреблять спиртными напитками, избегать стрессов, отказаться от курения, правильно питаться и укреплять организм.

Экзофтальм представляет собой наиболее видимый для посторонних физический дефект. В медицинской терминологии понятие «экзофтальм» означает пучеглазие , выпирание глазного яблока вперед, иногда – со смещением в сторону. Такое явление встречается довольно часто, независимо от пола или возраста.

Общие сведения

Явление экзофтальма (в переводе с греческого – пучеглазый) случается, когда у больного происходит непроизвольное выпячивание глазного яблока вперед.

Протрузия глаза или проптоз, как еще называют экзофтальм, является следствием различных заболеваний, никак не связанных с нарушением функции органов зрения. Полная противоположность экзофтальму – энофтальм.

Причины и патогенез заболевания

Наиболее частой причиной экзофтальма считается увеличение тканей глазной орбиты в объеме, непосредственно в ретробульбарном пространстве.

Зачастую, это происходит вследствие возникновения различной природы нейродистрофических, травматических и воспалительных процессов. Пучеглазие может быть обусловлено развивающимися процессами, имеющими:

локальный характер (интраорбитальный) – воспалительные процессы непосредственно в глазнице либо в прилегающих зонах, травмированные глазницы, поврежденное состояние глазничных вен и др.
общий характер (экстраорбитальные) – диффузный токсический зоб, гидроцефалия, гипоталамический синдром, лимфаденоз, а также воспалительные процессы в придаточных носовых пазухах и т. д.

Выраженный экзофтальм может сопровождаться резким ограничением подвижности глазного яблока, что, в конечном итоге, приводит к нарушению функции зрения.

Клиническая картина

Состояние зрительной функции зависит от характера и степени выраженности патологических процессов. Выстояние глазного яблока при экзофтальме может быть едва заметным, но и четко выраженным, сопровождающимся гиперемией, отечностью век и конъюнктивы, а также сочетаться с боковым смещением глазного яблока, которое резко ограничивает подвижность глаза.

Двигательная функция глазного яблока, как правило, полностью сохраняется либо несколько ограничена. Существенное ограничение (полное отсутствие) подвижности глазного яблока косвенно указывает на интенсивность воспалительного процесса непосредственно в глазнице. Часто, смещению глазных яблок либо некоторому ограничению их подвижности сопутствует диплопия.

Нередко, при выраженном характере экзофтальма могут возникать кератиты (воспаления роговицы) вследствие неполного закрытия глазной щели. Кроме того, обнаруживаются также изменения глазного дна (невриты, застойные явления и атрофии зрительного нерва, отеки и кровоизлияния в сетчатку).

По характеру возникновения различают:

мнимый экзофтальм – наблюдается при врожденной асимметрии глазниц при аномальном развитии черепа («башенный» вид черепа, черепно-лицевой дизостоз и др.), при неестественном увеличении глазного яблока в размерах (буфтальм, стафилома склеры, односторонняя или осевая близорукость), а также при расширении глазной щели
истинный экзофтальм – развивается в результате воспалительных процессов (острых и хронических), может быть опухолевым или иного характера
Гипоталамо-гипофизарная форма экзофтальма свидетельствует о раздражении гипоталамических центров и значительном увеличении продуцирования тиреотропного гормона гипофиза

Основными факторами являются воспалительные процессы в области гипоталамуса, сопровождающиеся нарушением гормонального равновесия. Внезапно появляющаяся отечность век быстро прогрессирует в хемоз конъюнктивы, наступает парез глазодвигательных нервов. К вышеописанным симптомам присоединяется высокое внутриглазное давление.

Как правило, при этой форме экзофтальма болевые ощущения в глазных орбитах не наблюдаются, полностью сохраняется подвижность глазных яблок, диплопия отсутствует, как и осложнения со стороны роговой оболочки.

Для формы экзофтальма с диффузного токсическим зобом характерными являются симптомы:

Грефе – отставание подвижности верхнего века при взгляде вниз
Дальримпля – наличие белой полоски склеры над роговицей при взгляде вниз
Штелльвага – снижение частоты непроизвольного мигания
Мебиуса – частичное ослабление либо полное отсутствие конвергенции глаз при рассматривании ближних предметов

Отечная форма экзофтальма возникает самопроизвольно или в результате удаления щитовидной железы. Нарушение положения глазного яблока связано с избыточным продуцированием тиреотропного гормона передней доли гипофиза.

Больной отмечает орбитальные боли, сопровождающиеся повышением внутриглазного давления. Наблюдается существенное снижение остроты зрения вследствие изменений в роговице (в тяжелых случаях – язвенные явления роговицы и гипопион).

Для пульсирующей ложной и истинной формы экзофтальма характерно выпячивание глазного яблока, а возникающая пульсация синхронна пульсу. Иными словами, колебания стенок вены в момент пульсовой волны вызывают соответствующее раскачивание глазного яблока.

Экзофтальм в этой форме может проявлять себя вскоре после травмы либо спустя некоторое время. Возникающий шум в ушах, сильные головные боли приводят к пульсирующему экзофтальму, который легко ощущается при пальпации.

В частности, при выслушивании фонендоскопом в области над глазом, а также внутри него четко определяется журчание систолических шумов. При надавливании на сонную артерию шум и пульсация могут исчезать, но позже, за пределами глазницы, расширяются вены (например, на лбу, висках, щеках или шее).

Интермиттирующая форма экзофтальма характеризуется выпячиванием глазного яблока при легких наклонах головы или физическом напряжении любой интенсивности и возникает, как правило, при варикозном расширении глазничных вен.

Изредка наблюдается пульсация глазного яблока, однако, в отличие от пульсирующего экзофтальма, отсутствуют тяжелые субъективные ощущения.

Диагностика

Описанные выше нарушения функции глаз диагностируются на основании общей тонической картины больного, а также с помощью линейки или специального измерительного инструмента со шкалой. Экзофтальмометр (проптозометр) производит парные измерения выстояния глазных яблок.

В частности, специальные выемки инструмента прикладываются к костным кромкам глазных орбит для сравнивания наибольших точек выступов роговицы обоих глаз, которые отражаются в раскосых зеркальцах инструмента в профиль.

Обыкновенно, измерения проводятся в 2-х положениях: при взгляде вверх и вниз. Так, полученные измерения указывают на экзофтальм, если значение превышает 20 мм. Разница же выстояния глаз в 2 мм считается подозрительной. Различают экзофтальм в легкой форме (21-23 мм), средний (от 24 до 27 мм) и четко выраженный (свыше 28 мм).

Более детальное распознавание видов и форм экзофтальма осуществляется на основании подробного анамнеза больного, выраженных и скрытых клинических симптомов, лабораторных и рентгенологических методов исследования, УЗД и изотопной диагностики.

Методика лечения определяется, прежде всего, истинными причинами и характером, а также степенью выраженности состояния, которое вызвало нарушение зрительной функции.

Кстати, офтальмолог не всегда может быть лечащим врачом, поскольку лечебные процедуры, как правило, направлены на устранение причин основного заболевания. Зачастую, лечение осуществляется совместными усилиями отоларинголога, эндокринолога, невропатолога, нейрохирурга.

Лечение экзофтальма – достаточно спорный и противоречивый момент в медицинской практике. Мнения специалистов разделились: одни считают декомпрессионное оперативное вмешательство максимально эффективным уже на ранних сроках экзофтальма, другие склонны прибегать к хирургии только после неудачного, неэффективного консервативного лечения.

Одним из вариантов лечения считается пластическая операция по устранению зрительного дефекта.

Прогнозы на лечение

Исход лечения полностью зависит от причин, вызывающих экзофтальм.

Екзофтальм - это выпячивание глазного яблока, которое может иметь различные причины.

Различают:

1. Екзофтальм аллергического генеза.

2. Екзофтальм при опухоли головного мозга, как результат прорастания опухоли из полости черепа в орбиту или в связи с венозным застоем от сдавления кавернозного синуса.

3. Интермиттирующий экзофтальм, проявляющийся при резком наклоне головы, задержке дыхания, сдавлении яремных вен в случае варикозного расширения орбитальных вен.

4. Ендокринный экзофтальм - связаный с гиперфункцией щитовидной железы и злокачественный экзофтальм или нейроэндокринная офтальмопатия при гипофункции щитовидной железы и связанное с этим гиперфункцией передней доли гипофиза и поражением гипоталамической области.

5. Пульсирующий экзофтальм.

6. Екзофтальм при опухолях орбиты.

7. Екзофтальм при воспалительных процесах заболевания орбиты.

Пульсирующий экзофтальм является синдромом, в основе которого лежит разрыв внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе. Образующееся при Єтом соустье между артерией и синусом - главный фактор, обусловливающий характерную симптоматику пульсирующего экзофтальма.

В понимании основ этого синдрома большое значение имеет изучение строения анатомического комплекса, в который входят пещеристый синус и пещеристый отдел внутренней сонной артерии. Ети образования представляют собой сложный анатомический комплекс, в который кроме них входят твердая мозговая оболочка, соединительная ткань особой структуры, нервные стволы, венозные коммуникации, рецепторные образования, костные структуры. Пещеристый отдел внутренней сонной артерии служит местом отхождения достаточно крупных артериальных ветвей, принимающих участие в кровоснабжении твердой мозговой оболочки, основании черепа, ІІІ-ІV пары черепных нервов гипофиза, костных структур основания черепа. так, от пещеристого отдела ВСА отходят при основные магистрали: менингогипофизарный отвод, нижнепещеристый ствол, капсулярные артерии. Встречаются также a. pterygoidea vidi в 8% случаев и отходит глазничная артерия в 8% случаев.

В 75-80% пульсирующий экзофтальм возникает в результате ЧМТ в связи с тем, что весь этот комплекс слит в единую функциональную ситему; переломы основания черепа могут привести к образованию каротитно-кавернозного соустья. Пульсирующий экзофтальм может возникнуть и спонтанно в связи с сомопроизвольным розрывом склерозированной сонной артерии. В редких случаях пульсирующий экзофтальм развивается в результате аневризмы сосудов глазницы или внутренней ионной артерии.

Каротидно-кавернозное соустье считается относительно редким заболеванием. Однако исследования последних лет убеждают в том, что оно встречается чаще, о чем можна судить по данным литературы. Заболевание может маскироваться тяжелой сочетанной патологией, какой является перелом основания черепа, перелом костей орбиты, ретробульбарная гематома, опухоли орбиты и другие. Рост числа транспортных черепно-мозговых травм и общая тенденция к увеличению частоты сердечно-сосудистых заболеваний то есть факторов риска возникновения каротидно-кавернозного соустья, приведут к еще большему распространению данной патологии.

Внедрение в нейрохирургическую практику реконструктивных операций открывает новые перспективы лечения раннее неоперабельных больных, которые составляли 1/3 всех больных с каротидно-кавернозным соустьем. Однако следует учесть, что восстановление зрения в значительной степени зависит от своевременности операции, что в свою очередь определяется сроком диагностики. Оперативная помощь при каротидно-кавернозном соустье становится, таким образом уделом нейрохирургов, но офтальмолог всегда остается первым врачем к которому обращается больной с пульсирующим экзофтальмом, поскольку глазные симптомы являются ведущими. Поэтому от осведомленности офтальмолога, его зрения особенностей симптомов заболевания зависит ранняя диагностика заболевания.

Клиническая картина этого заболевания слагается из мозговых и орбитальных симптомов.

Мозговые симптомы обумовлены травмой черепа и сопровождаються потерей сознания, ретроградной амнезией, кровотечением из носа, рта, ушей, жалобы на дующий шум в голове.

Орбитальные симптомы. В основе этих симптомов лежат особенности кровоснабжения орбиты и глазного яблока (начало глазничной артерии в пещеристой пазухе, основной путь оттока каротидно-кавернозной соустье через систему верхней глазничной вены и другие).

Признаками заболевания являются пульсация глазного яблока, экзофтальм, шум в голове, хемоз коньюнктивы, отек век, застойные явления в сосудах век переднего отдела глаза, сетчатки, зрительного нерва, повышения ВГД, нарушение функции глазодвигательного и пупулломоторного апаратов, расстройство чувствительности в области глазничного нерва. Симптомы посттравматического каротидно-кавернозного соустья могут проявлятся непосредственно после повреждения, в течении недели, между 2-й и 3-й неделями и даже спустя один месяц после травмы. Появление заболевания в отдаленные сроки объясняется по-видимому, рассасыванием сгустка крови, который после травмы закрывал образовавшееся отверстие. Не все признаки каротидно-кавернозного соустья появляются одно временно: часть из них возникает в отдаленные сроки, некоторые слабо выражены, другие вовсе могут отсутствовать. Из трех основных симптомов (пульсация глазного яблока, шум в голове во время систолы, пучеглазие), самым постоянным является экзофтальм. К экзофтальму приводит обильное и резкое наполнение орбиты артериальной кровью, вызывающее застой и отек тканей. Екзофтальм может быть одного глаза на стороне поражения синуса, двусторонним или на противоположной поражению стороне. Двусторонность экзофтальма зависит в основном от индивидуальных анатомических особенностей пещеристого синуса и коммуникальна между правым и левым пещеристыми синусами и в меньшей степени - от локализации соустья. Степень экзофтальма может варьировать от едва уловимого (до 2-х месяцев) до выбухания (19-23мм) глазного яблока. В первые 3-5 дней наблюдается бурное прогрессирование экзофтальма, после чего положение глазного яблока почти не меняется. Может наростать экзофтальм постепенно в течение 2 недель и больше.

Пульсация глазного яблока синхронная с пульсом на лучевой артерии. Отечные ткани орбиты могут гасить пульсацию. легко выявляется пульсация патологическая верхней глазничной вены в верхне-внутреннем углу орбиты. Если значительное расширение вены сочетается с относительно небольшим отеком тканей орбиты, позволяющим глазу смещаться, то пульсация сосудов передается на глазное яблоко и заметно усиливается при наклоне головы.

Дующий шум в голове соответствующий стороне поражения объясняется прохождением артериальной крови через относительно небольшой разрыв в стенке (до 0.5см) внутренней сонной артерии в кавернозный синус в момент систолы. Объективно определяется этот шум при приставлении фонендоскопа или просто уха к глазному яблоку или к височной области той же стороны. Шум возникает синхронно пульсу и исчезает при сдавливании общей сонной артерии на стороне поражения. По мере закрытия аневризмы шум ослабевает и исчезает, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Больные характеризуют этот шум как звук паровоза, пилы, звучного дыхания, порывистого ветра. Етот шум возникает сразу после травмы, чаще в период образования Єкзофтальма. Больные могут сами ощущать этот шум и он легко прослушивается врачом. Помимо экзофтальма, повышенное венозное давление обуславливает хемоз конъюнктивы, отечность век извитость и расширение вен век, угол вены, вен лица. На склере извитые сосуды образуют симптом “головы медузы”.

При поражении тройничного нерва у больных возникает гомолатеральная головная боль, анестезия в области распространения первой ветви (глазного яблока, верхнего века, лба, конъюктивы, боковых частей носа). В процес может вовлекаться и вторая ветвь, что выражается в снижении чувствительности в области нижнего века, щеки, виска, слизистой оболочки носа, верхней губы.

Поражение глазодвигательных нервов и симптоматических волокон проявляется полной наружной и внутренней офтальмоплегией (птоз, неподвижность глазного яблока, парез аккомодации, отсутствие зрачка на свет). наибольшей ранимостью отмечаеться отводящий нерв, вследствии чего экзофтальм у большинства больных сопровождается вначале отклонением глазного яблока кнутри. По мере нарастания симптомов и вовлечения в процесс глазодвигательных нервов угол отклонения глазного яблока уменьшался.

Повышение внутриглазного давления м.б. минимальный и довольно значительно.

Разница офтальмотонуса больше 5мм рт.ст. приводит к снижнию прозрачности роговицы, что затрудняет осмотр глазного дна. Миотические средства не снижают ВГД. Отек роговицы уменьшается при инстиляции глицерина.

При исследовании глазного дна сетчатка во многих случаях бывает отечной. Отек захватывает макулярную область, что сказывается на рефракции и остроте зрения пораженного глаза. За счет набухания сетчатки, в основном сосудистой оболочки происходит своеобразное укорочение и гиперметропизация глаза, которая может достигать в отдельных случаях 1.5 дптр. С исчезновением отека исходная рефракция воссанавливается.

Характерные изменения наблюдаются в сосудах сеткачки. Исчезают цветовой и световой контрасты между венами и артериями, вены стают более светлыми и красными, чем обычно и пульсируют синхронно с артериями. Калибр вен синхпронно увеличивается, но в разной степени, так что сохраняет приблизительно прежнее соотношение их диаметров. При отсутствии своевременного лечения на глазном дне отмечаются все стадии отека ДЗН. Покраснение диска - первый признак отека. Завуалированность границ ДЗН начинается с верхнего его края, затем затушевываются границы носового и в последнюю очередь височного края. В стадии набухания выстояния диска может быть от 1 дптр до 3.5дптр. В этой стадии появляется кровоизлияния. В стадии ишемии уменьшается выстояние диска, его окраска, бледнеет. В стадии атрофии наблюдается разрастание нейроглии на диске. Особенность отечности диска - выраженная пульсация вен и сходная с артериями окраска.

При ликвидации шунта в зависимости от стадии отека либо происходит обратное развитие последнего с полным восстановленим зрительных функций и нормализацией офтальмоскопической картины, либо сохраняются остаточные явления застоя. Но если развитие отека достигло атрофической стадии, то несмотря на успешное проведение операции атрофические явления прогрессируют.

В механизне отека ДЗН при каротидно-кавернозному соустье главную роль играет разница артериального и венозного давления (понижение систолического и диастолического давления в артериях сетчатки и повышение систолического венозного давления) и зависящего от него капиллярного давления. При хорошем оттоке крови по верхней глазничной вене эта разница приближается к норме и отек не возникает. Отфтальмоскопическая картина зависит от микроциркуляторных нарушений в сетчатке и ДЗН.

Зрительные функции изменяются незначительно. Однако при отсутствии лечения острота зрения быстро падает и на 4-5 неделе наступает атрофия зрительного нерва. В поле зрения вначале наблюдается десперссия переферических участков и увеличение слепого пятна вдвое больше нормы. В дальнейшем поле зрения концентрически суживается, возникает расстройство цветоощущения и, как правило, к концу месяца глаз уже не различает направление света. При оперативном лечении в течении 1-й недели от начала заболевания зрительние функции восстанавливаются полностью, при ликвидации соустья через 3-4 недели утраченные функции не восстанавливаются. Если же операция выполняется в еще более позние сроки, то несмотря на ликвидацию патологического шунта, наступает полная слепота.

Таким образом отек ДЗН при каротидно-кавернозному соустье развивается в строгой зависимости от характера нарушений кровообращения. Офтальмологический синдром отека в этих случаях принципиально не отличается от картины при отеках другой этиологии. Развитие отека проходит те же стадии. Но отличительними особенностями отека при каротидно-кавернозном соустье являются пульсация вен, изменение их цвета, значительное участие в отеке сетчатки и выражение изменения ее сосудов. Повышенное ВГД при пульсирующем экзофтальме не только не препятствует развитию отека диска, а скорее способствует ему.

В настоящее время применяется хирургическое лечение пульсирующего экзофтальма, которое имеет своей целью способствовать скорейшему образованию тромба в пещеристой пазухе. Применяются эндовазальные вмешательства - оклюзии приводящих сосудов с помощью разделяемого ьалкона-катетера, внутричерепное клипсирование внутренней сонной артерии проксимальнее глазничной артерии. Большой успех обеспечивает перевязка внутренней сонной артерии, но технически операция эта трудная. Используют перевязку общей сонной артерии с предшествовавшими упражнениями по сдавливанию сонной артерии.

Операции эти являются компетенцией нейрохирургов.