Использование антибиотиков (АБ), как и других лекарственных препаратов, сопряжено с опасностью развития побочных эффекты. Побочные эффекты АБ могут быть разнообразными: передозировка, специфические побочные эффекты, непереносимость, вторичный лекарственный эффект, взаимодействие лекарств, идиосинкразия, психогенные реакции, тератогенный и канцерогенный эффекты, аллергические и ложноаллергические реакции.
Большая их часть обусловлена ошибками врача: невниманием к указанным прямым токсическим побочным действиям, игнорированием сопутствующей патологии, неправильным комбинирование препаратов и т.д.
Аллергии. Встречаются при использовании всех групп препаратов, но наиболее характерны для β-лактамов. Перекрестные аллергические реакции у некоторых антибиотиков (например, у β-лактамов) выражены, однако их теоретическая вероятность не является абсолютным противопоказанием к использованию последующей группы препарата β-лактамов.
Осложнения химиотерапевтического действия
- Реакция бактериолиза – по сути инфекционно-токсический шок в ответ на высвобождение эндотоксина при массивном разрушении микробов после дачи ударной дозы бактерицидного АБ. Наиболее значима при использовании АБ, вызывающих быстрый лизис и филаментацию бактерий (пенициллины, цефалоспорины, хинолоны); практически отсутствует у карбапенемов (сферопластная трансформация бактерий), монобактамов, аминогликозидов и полимиксинов (прототип эндотоксинсвязывающих АБ).
- Дисбиоз – угнетение нормального биоценоза с развитием суперинфекций, чаще УПМ-флорой: стафилококковый энтероколит, кандидамикоз, псевдомембранозный колит (ПМК), вызываемый Cl. difficile, и др.
- Подавление некоторыми АБ различных звеньев иммунитета, естественно развиваемого организмом в ответ на инфекцию.
Прямое специфическое действие на организм
Токсичность, как правило, дозазависима, проявляется при длительных курсах и проходит после отмены препаратов. Однако есть необратимые (например, вызванная аминогликозидами ототоксичность) и недозазависимые (апластическая анемия при использовании хлорамфеникола) эффекты.
Из-за серьезного влияния на растущий организм ряд АБ не рекомендуются к применению у детей – тетрациклины (нарушают рост костей и зубов), хлорамфеникол (миелотоксическое действие, «серый коллапс» у новорожденных), фторхинолоны (предполагаемое нарушение роста костей и хрящевой ткани), сульфаниламиды (миелотоксическое действие, вытеснение билирубина из связи с альбумином).
Многие препараты в высокой концентрации, которая создается на поверхности головного или спинного мозга, оказывают токсическое действие на ЦНС. Например, пенициллины могут вызвать эпилептические припадки и энцефалопатию. Имеются сообщения, что при эндолюмбальном введении ряда препаратов возникали парестезии, радикулит и поперечный миелит. Известны также случаи арахноидита после повторного интратекального введения антибиотиков.
Характеристика осложнений антибактериальной терапии исходя из разных групп антибактериальных препаратов
Характеристика осложнений антибактериальной терапии исходя из разных групп антибактериальных препаратов представлена в табл. 2.
Возможные побочные эффекты антибиотиков
|
побочный эффект |
для какой группы наиболее характерен |
|
| аллергические реакции (чаще всего кожные реакции: зуд, дерматит, в единичных случаях – до анафилактического шока) | b-лактамы | |
| эозинофилия и изменения в биохимическом анализе крови (обычно – незначительное и транзиторное повышение трансаминаз, креатинина, мочевины и др.) | для всех групп АБ | |
| боли в животе, тошнота, снижение аппетита, неспецифическая диарея, другие диспептические расстройства | при пероральном применении:
макролиды (особенно – эритромицин), тетрациклины, фторхинолоны, линкозамиды (особенно – клиндамицин), нитрофураны, рифампицин, нитроимидазолы |
|
| нефротоксическое действие (обычно – изменения в общем анализе мочи) | аминогликозиды, некоторые цефалоспорины (цефалотин, цефамандол), полимиксины (при парентеральном применении) | |
| ототоксичность | аминогликозиды | |
| кандидоз и дисбактериоз | для всех групп АБ при длительном применении | |
| угнетение кроветворения | ||
| угнетение иммунной системы | хлорамфеникол, ко-тримоксазол, сульфаниламиды | |
| угнетение роста
соединительной ткани (хрящей, связок, зубов) |
фторхинолоны, тетрациклины | |
| угнетение свертывающей системы крови | «антипсевдомонадные» пенициллины, парентеральные цефалоспорины с МТТ-группой (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол) | |
| нейротоксичность | нитрофураны, полимиксин В, нитроимидазолы, фторхинолоны, линкозамиды, сизомицин | |
| псевдомембранозный колит | клиндамицин, аминопенициллины, цефалоспорины II-III (особенно пероральные) | |
Некоторые побочные эффекты разных групп АБ
| пенициллины | малотоксичны, но:
высока вероятность аллергических реакций возможно развитие дисбиоза кишечника в высоких дозах возм. судороги и др. проявления энцефалопатии |
| цефалоспорины | малотоксичны:
аллергические реакции (иногда перекрестные с пенициллинами) и дисбиоз кишечника (до ПМК) транзиторные тромбо-, нейтропении и интерстициальный нефрит при длительных курсах (не рекомендуют сочетать с нефротоксич-ными препаратами, в первую очередь петлевыми диуретиками) гипопротромбинемия (цефамандол, цефоперазон) дисульфирамоподобн. действие при приеме алкоголя (цефоперазон) |
| карбапенемы | малотоксичны:
диспепсии кишечника имипенем повышает судорожную готовность ЦНС частично перекрестная аллергия с другими β-лактамами |
| амино-гликозиды | токсичны
(токсичность снижается от I к III поколению):
нефротоксичность – поражение проксим. канальцев – развивается у 5-30%, всегда обратима (опасность высока у пожилых, при нефропатологии, длительной терапии и сочетании с нефротоксичны-ми препаратами – петлевыми диуретиками, гликопептидами и др.) отовестибулотоксичность (ототоксичность необратима, требуется осторожность при назначении лицам с имеющейся отопатологией) применение вместе с миорелаксантами может повлечь развитие нейро-мышечной блокады с дыхательной недостаточностью потенциальная тератогенность |
| макролиды | малотоксичны
:
слабовыраженная диспепсия флебиты при в/в введении эритромицина |
| фторхинолоны | малотоксичны:
не рекомендуется использовать без строгих показаний у детей до 12 лет из-за теоретически возможного токсического действия на растущую соединительную ткань (показана артротоксичность в опытах на неполовозрелых животных) возможна фотосенсибилизация с развитием дерматоза слабовыраженная диспепсия головные боли, удлинение интервала QT, сердечные аритмии |
| линкозамиды | существенные
побочные эффекты:
высока вероятность развития дисбиоза кишечника, вплоть до ПМК (в том числе и при парентеральном введении, и после местных аппликаций), чаще при использовании линкомицина – поэтому применяют только как резервные препараты |
| тетрациклины | токсичны:
в высоких дозах вызывают панкреатит и стеатоз печени потенциальная тератогенность |
| хлорамфеникол | токсичен:
апластическая анемия (встречается 1:40.000, дозанезависима, может развиться и после отмены препарата, абсолютно фатальна) гемопоэтическая токсичность (преимущественное действие на красный росток, значима при курсах >10дней, обратима) grey syndrome (серого ребенка) – острый циркуляторный коллапс при передозировке (часто у новорожденных до 1мес жизни из-за низкой активности метаболизирующей его глюкуронидазы) кишечная диспепсия при приеме внутрь |
| гликопептиды | высокотоксичны:
нефротоксичность (гематурия, протеинурия, или даже ОПН при комбинации с аминогликозидами или при использовании>3недель в высокой дозе) гематологические нарушения (переходящие нейтро-, тромбопении) ототоксичность различные аллергические реакции, вплоть до шока местные связанные с инфузией проявления (тромбофлебиты, red-man syndrome (красной шеи): при быстром в/в введении препарата – покраснение кожи плечевого пояса, спазм грудной мускулатуры и затруднение дыхания) сердечно-сосудистые (гипотензия, описана остановка сердца) |
| сульфаниламиды | токсичны:
кожные реакции (до синдрома токсического эпидермолиза) ядерная желтуха при использовании у детей до 2мес, особенно у недоношенных или имеющих физиологическую желтуху (теоретически сульфаниламид препятствует связыванию билирубина альбумином сыворотки) депрессия кроветворения (нейтро- и тромбопении) нефротоксичность гепатотоксичность, диспепсии |
| ко-тримоксазол | побочные эффекты главным образом обусловлены сульфаниламидным компонентом |
| нитро-
имидазолы |
металлический вкус во рту и диспепсии
головокружения, парестезии (при длительном использовании в высоких дозах может развиться периферическая нейропатия) риск развития нейтропении флебиты при в/в введении |
Для профилактики осложнений, возникающих при антибиотикотерапии, используются пробы на повышенную чувствительность к антибиотикам: накожная, внутрикожная, конъюнктивальная и др. К диагностической ценности этих проб следует относиться критически, они имеют значение в случаях положительных результатов, но отрицательные результаты не исключают состояния сенсибилизации больных. Кроме того, возможны тяжелые осложнения при проведении проб на чувствительность к антибиотикам, даже со смертельными исходами.
Ввиду опасности тяжелых осложнений при проведении проб на чувствительность к антибиотикам следует начинать проведение пробы с реакции на запах антибиотика, затем прикладывать таблетку с пенициллином к языку и лишь при отрицательных пробах можно проводить кожные пробы. Такие меры предосторожности необходимы в случаях предполагаемой сверхчувствительности к пенициллину, высокочувствительным тестом является проба дегрануляции базофилов.
Определение повышенной чувствительности к антибиотикам следует начинать с выяснения анамнестических данных, при этом важно определить, лечился ли больной антибиотиками ранее и как переносил их, были ли аллергические проявления во время или после антибиотикотерапии.
Важно выяснить наличие в анамнезе аллергических заболеваний (бронхиальная астма, астматический бронхит, аллергический ринит, крапивница и т. д.), наличие у больного грибковых заболеваний (эпидермофития, стригущий лишай, парша, микроспория и др.). Этих сведений в большинстве случаев достаточно для выяснения сенсибилизации организма и возможности начать антибиотикотерапию.
Анализ причин аллергических реакций при назначении антибиотиков убеждает в том, что сведения о возможной сенсибилизации больных к антибиотикам, как правило, не выяснялись. Даже в случаях, когда больные сами указывали на плохую переносимость, повышенную чувствительность к антибиотикам, это не принималось во внимание врачом.
Что касается применения специальных методик исследования с целью определения сенсибилизации к антибиотикам, то мы полагаем, что показаниями для их проведения должны быть сомнительные анамнестические сведения о плохой переносимости препарата или же наличие аллергических или грибковых заболеваний, несмотря на хорошую переносимость больными антибиотиков в прошлом.
«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,
Антибиотикотерапия прочно заняла одно из ведущих мест в комплексном лечении заболеваний, основным этиологическим фактором которых являются патогенные микроорганизмы. Благодаря антибиотикам человечество получило грозное оружие против многих опасных ранее инфекционных заболеваний. За последние 30 лет синтезировано и нашло применение в клинике большое количество антибиотиков с различными спектрами действия.
Если в начале эры применения антибиотиков почти не упоминалось о возможности осложнений антибиотикотерапии, то в настоящее время отрицательные свойства антибиотиков известны даже неспециалистам. Побочному действию этих препаратов и различным осложнениям антибиотикотерапии посвящено значительное число специальных работ, что свидетельствует о серьезности и актуальности этой проблемы.
Знание возможных побочных реакций при проведении антибиотикотерапии важно не только на этапе назначения антибиотиков врачом, но и на этапе непосредственного выполнения назначений. Последнее, как известно, является обязанностью среднего медицинского персонала.
Однако прежде чем перейти к разбору основных форм осложнений антибиотикотерапии, следует вкратце коснуться вопроса о лекарственной устойчивости, что имеет значение при выборе препарата, его дозы, метода введения, продолжительности курса лечения.
Необходимо строго различать формы лекарственной устойчивости. Примером первичной лекарственной устойчивости может служить то, что при лечении перитонита или сепсиса, вызванных кишечной палочкой, применение пенициллина будет бесполезным. Вторичная лекарственная устойчивость возникает вследствие бессистемного лечения, назначения малых доз препарата, длительного лечения одним видом антибиотика, либо от частых «встреч» микроорганизма с определенным антибиотиком у многих больных. Для борьбы с лекарственной устойчивостью необходимо четко знать специфичность препарата к данному виду микроорганизма, назначать антибиотики в достаточно высоких дозах с оптимальным ритмом введения для поддержания высокой концентрации препарата в крови. Кроме того, один вид антибиотиков не должен применяться более 5-7 дней. Целесообразным является комбинированное применение антибиотиков, поражающих разные стороны метаболизма микроорганизма.
Большое значение в проведении эффективной антибактериальной терапии имеет способ введения антибиотиков. Самым распространенным является пероральное применение препаратов. В настоящее время создано большое количество антибиотиков для перорального введения, прием которых обеспечивает достаточную терапевтическую концентрацию их в крови. Следует отметить, что пероральное применение антибиотиков является наиболее оправданным при различных кишечных инфекциях. Однако доступность этих препаратов для населения и простота применения обусловливают зачастую нерациональное их использование, что играет большую роль в развитии вторичной лекарственной устойчивости.
В лечебной практике широко применяются различные парентеральные методы введения антибиотиков. Самым распространенным и признанным является внутримышечное их введение. Для поддержания высоких концентраций препарата в крови с целью большей его эффективности при некоторых видах патологии используют внутривенное или внутриартериальное введение антибиотиков. Оправдала себя и внутриполостная антибиотикотерапия (введение препаратов в брюшную, плевральную полости, полости суставов и т. д.) при таких заболеваниях, как гнойный плеврит, перитонит, гнойный артрит. Поиск новых путей введения антибиотиков продолжается. Примером может служить работа по изучению эндолимфатического метода введения антибиотиков. Этот метод позволяет создавать и поддерживать высокую концентрацию антибиотиков при однократном суточном их введении в лимфатических узлах брюшной и плевральной полостей, в которые, как известно, происходит отток лимфы, содержащей патогенные бактерии при воспалительных процессах в этих полостях. Эта методика оказалась эффективной при лечении нагноительных процессов в плевре, воспалительных инфильтратов брюшной полости, воспалительных заболеваний женской половой сферы, при перитоните.
Осложнения антибактериальной терапии весьма разнообразны и варьируют от невыраженных дискомфортных состояний до тяжелых и даже смертельных исходов.
Аллергические реакции на антибиотики чаще всего возникают у сенсибилизированных людей и в меньшей степени у людей с врожденной непереносимостью того или иного препарата (идиосинкразия). Аллергические реакции обычно возникают при повторных введениях препарата. Дозы антибиотика могут быть очень малы (сотые и тысячные доли грамма). Сенсибилизация (повышение чувствительности) к препарату может сохраниться долгое время, а также может быть вызвана сходными по строению препаратами (перекрестная сенсибилизация). По данным разных авторов, сенсибилизация к антибиотикам развивается примерно у 10% больных, подвергающихся антибактериальной терапии. Тяжелые аллергические состояния отмечаются значительно реже. Так, по статистике ВОЗ, на 70 000 случаев применения пенициллина встречается 1 случай анафилактического шока.
Анафилактический шок является одним из самых тяжелых по течению и прогнозу осложнений антибактериальной терапии. Почти в 94% случаев причиной шока является сенсибилизация к пенициллину, но известны случаи анафилактического шока при введении стрептомицина, левомицетина, тетрациклина и др. Описаны случаи тяжелого анафилактического шока, развившегося при применении аэрозоля пенициллина, после инъекции загрязненным пенициллином шприцем, при попадании на кожу небольшого количества растворов пенициллина. Согласно данным Минздрава, аллергические реакции осложняли антибактериальную терапию в 79,7% случаев, шок развился у 5,9% больных, из них 1,4% умерли.
Кроме анафилактического шока, существуют и другие проявления аллергии. К ним относятся кожные реакции, возникающие непосредственно после введения препарата или через несколько дней (волдыри, эритема, крапивница и др.). Иногда аллергические реакции протекают с явлениями отека лица (отек Квинке), языка, гортани, сопровождаются конъюнктивитами, болями в суставах, повышением температуры, повышением в крови количества эозинофилов, реакцией со стороны лимфатических узлов и селезенки; на месте введения у больных может развиться некроз тканей (феномен Артюса).
В заключение этого раздела статьи хотелось бы подчеркнуть значение проб, определяющих повышенную чувствительность к антибиотикам. Практика показала опасность и ненадежность внутрикожной пробы; у заведомо сенсибилизированных к антибиотикам больных эти пробы в 41% случаев оказались отрицательными, при проведении проб развивались аллергические осложнения вплоть до аллергического шока. С учетом этого рекомендовано полностью отказаться от внутрикожных проб.
В отличие от аллергических реакций, токсические реакции более специфичны для каждой группы антибиотиков и характеризуются определенной симптоматикой. Возникновение их связано с влиянием антибиотиков на определенный орган или систему органов и зависит от свойств препарата или действия продуктов его распада в организме. Токсические реакции возникают, как правило, в тех случаях, когда антибиотики применяется в больших дозах и в течение долгого времени. Степень тяжести токсических реакций прямо зависит от продолжительности лечения и суммарной дозы препарата.
Иногда токсический эффект антибактериальной терапии связан с нарушением ферментных систем организма, участвующих в метаболизме антибиотика, что приводит к накоплению антибиотика в организме (эффект кумуляции препарата). Возможно токсическое воздействие антибиотиков на нервную систему (полиневриты, параличи при попадании препарата в нервный ствол, невриты слухового нерва вплоть до полной глухоты), на кровь, костный мозг (острый гемолиз, уменьшение количества гранулоцитов, истощение костного мозга), почки, печень (дистрофии этих органов с явлениями недостаточности функции), местное токсическое воздействие (развитие некрозов в месте введения антибиотика в больших концентрациях).
Осведомленность о токсических реакциях антибиотиков позволяет заранее предвидеть возможные осложнения, а в случае развития их вовремя изменить тактику антибактериальной терапии.
Пенициллин - наименее токсичный препарат, но увеличение его доз приводит к некоторым отрицательным явлениям: развитию инфильтратов, некрозов, появлению болей, чувства жжения в месте введения антибиотика в больших концентрациях (более 500 000 БД в 1 мл).
Специфичным побочным действием стрептомицина и его аналогов является их влияние на слуховой и в меньшей степени, на зрительный нерв. При передозировке (более 1,5- 2,0 г в сутки) препарата или при длительном его применении (более 3 мес) больные начинают жаловаться на понижение слуха, зрения, двоения в глазах, нарушения координации. В тяжелых случаях развивается глухота. В меньшей степени стрептомицин воздействует на почки, ухудшая выделительную функцию.
Тетрациклины (окситетрациклин, морфоциклин, вибримицин, метациклин, рондомицин, олететрин, тетраолеан, сигмамицин) при приеме внутрь оказывают выраженное местное воздействие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, вызывают поражения языка, слизистой оболочки рта, глотки. Возникают и функциональные нарушения: потеря аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, понос, запор. Накопление тетрациклинов в дольках печени может приводить к нарушению функции этого органа с явлениями гепатомегалии и желтухи; иногда развивается острая токсическая дистрофия печени. Следует отметить, что тетрациклины хорошо накапливаются в тканях, в которых идет процесс кальцификации,- в костях и зубах. При передозировке этих препаратов могут нарушиться рост и развитие костей и зубов. У детей, леченных тетрациклином, иногда отмечается пигментация молочных зубов, возникает кариес, нарушается процесс минерализации костей и задерживается их рост. Опасно применять тетрациклины у беременных и новорожденных. Описаны случаи гепатитов, острой токсической дистрофии печени со смертельными исходами.
При применении левомицетина (хлорамфеникола) было отмечено развитие аплазии костного мозга. Лечение левомицетином необходимо проводить под контролем клинического анализа крови; при уменьшении количества ретикулоцитов следует прекращать прием препарата. Не рекомендуестя применять левомицетин одновременно с сульфаниламидами и амидопирином, которые также оказывают миелотоксическое действие. Противопоказано применение левомицетина у больных с любыми формами анемии.
К антибиотикам группы макролидов относятся эритромицин и олеан-домицин (широкое применение в клинической практике нашли тетраолеан, олететрин, сигмамицин - комбинация олеандомицина и тетрациклина). Эритромицин обычно применяется перорально и оказывает токсическое действие в основном на желудочно-кишечный тракт. По некоторым данным, примерно у 73% больных, получавших этот препарат, отмечались тошнота, рвота, понос. При длительном применении больших доз эритромицина страдает функция печени, иногда отмечаются явления холестатической желтухи. В отличие от эритромицина олеандомицин практически лишен каких бы то ни было токсических свойств.
Группа аминогликозидов представлена неомицином, мономицином, канамицином и гентамицином. Наиболее токсичным среди них является неомицин, наименее токсичным - канамицин. Осложнения при применении этих антибиотиков связаны с их ототоксическим, нефротоксическим и курареподобным действием. Накапливаясь в лимфе, омывающей элементы внутреннего уха, аминогликозиды вызывают необратимые изменения слухового нерва, что влечет за собой понижение или полную потерю слуха, вестибулярные нарушения. Нередко ототоксические осложнения возникают сразу, без предшественников, и, несомненно, тяжесть их зависит от разовых и суммарных доз препарата. Нефротоксическое действие аминогликозидов выражается в появлении в моче белка, цилиндров. Эти признаки служат сигналом к полной и немедленной отмене препарата. Описанные токсические явления настолько опасны, что показания к применению аминогликозидов ограничены. Категорически запрещается сочетанное введение аминогликозидов со стрептомицином, так как эти препараты усиливают токсические свойства друг друга.
В последние годы появились новые антибиотики - цефалоспорины (це-порин, цепорекс, кефзол, кефлин и т. д.). Эти антибиотики отличаются от других широким спектром действия, отсутствием аллергических реакций и ничтожной токсичностью. Что касается их нефротоксического действия, то в отличие от аминогликозидов, оказывающих прямое токсическое действие, цефалоспорины вызывают лишь вторичный эффект. Он связан с явлениями накопления препарата в почках при уже существующих поражениях выделительной функции почек (пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, недостаточность кровообращения и т. д.) Недопустимо одновременное применение цефалоспоринов с антибиотиками, оказывающими первичное токсическое действие на почки.
Осложнением, которое может быть вызвано любой группой антибиотиков, является дисбактериоз. Ведь антибиотики влияют не только на патогенные микроорганизмы, но и на большое количество микробов-сапро-фитов, заселяющих кожу и слизистые оболочки и положительно влияющих на обменные процессы в организме человека. Нерациональное применение антибиотиков приводит к нарушению гармонического равновесия между макроорганизмом и сапрофитами, что влечет за собой развитие дисбактериоза. Следует отметить, что дисбактериоз может возникать у тяжелых ослабленных больных, не леченных антибиотиками. Дисбактериоз имеет разовое развитие, что проявляется в изменении локализации микрофлоры, появлении ее в желчных путях, в желчном пузыре и т. д. Это указывает на разрушение защитных барьеров макроорганизма. В этих случаях иногда развивается второе заболевание, т. е. возникает суперинфекция. Особый интерес вызывают суперинфекции, вызванные дрожжеподобными грибками (кандидозы) и устойчивыми к антибиотикам патогенными стафилококками. Кандидозы внутренних органов возникают обычно у тяжелобольных и опасны в плане развития генерализованного грибкового сепсиса. Местные кандидозы, поверхностные поражения слизистых оболочек не представляют опасности для больного и не могут служить критерием для отмены антибиотиков. Прием таких противогрибковых препаратов, как нистатин, леворин, амфотерицин В, включение в рацион кисломолочных продуктов, лечение витаминами группы В помогают вовремя ликвидировать явления местного кандидоза.
Стафилококковые суперинфекции характеризуются развитием стафилококковой пневмонии и энтеритов. Антибиотики выбора в этих случаях - полусинтетические пенициллины и цефалоспорины.
Тератогенное действие антибиотиков связано с проникновением последних через плацентарный барьер. Описаны случаи поражения слуха у детей, рожденных от матерей, леченных во время беременности стрептоцимином, слуха и почек при применении антибиотиков группы аминогликозидов. Замедление скелетообразования у плода отмечено в некоторых случаях, когда беременные принимали тетрациклин. В связи с токсическим действием на плод некоторых антибиотиков противопоказано применение во время беременности левомицетина, тетрациклинов, стрептомицина, аминогликозидов.
В заключение хотелось бы отметить, что успех антибиотикотерапии в значительной степени определяется предотвращением или современным выявлением тех или иных осложнений при лечении антибиотиками. Условием для этого служит знание основных форм указанных осложнений.
Наиболее частыми осложнениями антимикробной химиотерапии являются:
Токсическое действие препаратов - развитие этого осложнения зависит от свойств самого препарата, его дозы, способа введения, состояния больного и проявляется только при длительном и систематическом применении антимикробных химиотерапевтических препаратов, когда создаются условия для их накопления в организме.
Предупреждение осложнений состоит в отказе от противопоказанных данному пациенту препаратов, контроле за состоянием функций печени, почек и т. п.
Дисбиоз (дисбактериоз). Антимикробные химиопрепараты, особенно широкого спектра, могут воздействовать не только на возбудителей инфекций, но и на чувствительные микроорганизмы нормальной микрофлоры. В результате формируется дисбиоз, поэтому нарушаются функции ЖКТ, Предупреждение последствий такого рода осложнений состоит в назначении, по возможности, препаратов узкого спектра действия, сочетании лечения основного заболевания с противогрибковой терапией витаминотерапей, применением эубиотиков и т. п.
Отрицательное воздействие на иммунную систему - аллергические реакции. Причинами развития гиперчувствительности может быть сам препарат, продукты его распада, а также комплекс препарата с сывороточными белками. Предупреждение осложнений состоит в тщательном сборе аллергоанамнеза и назначении препаратов в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента. Кроме того, антибиотики обладают некоторым иммунодепрессивным действием и могут способствовать развитию вторичного иммунодефицита и ослаблению напряженности иммунитета.
Эндотоксический шок (терапевтический). Это явление, которое возникает при лечении инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Введение антибиотиков вызывает гибель и разрушение клеток и высвобождение больших количеств эндотоксина.
Взаимодействие с другими препаратами. Антибиотики могут способствовать потенцированию действия или инактивации других препаратов (например, эритромицин стимулирует выработку ферментов печени, которые начинают ускоренно метаболизировать лекарственные средства разного назначения).
Побочное воздействие на микроорганизмы.
Применение антимикробных химиопрепаратов оказывает на микробы не только прямое угнетающее или губительное воздействие, но также может привести к формированию атипичных форм
Профилактика развития осложнений состоит прежде всего в соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии
Микробиологический принцип. До назначения препарата следует установить возбудителя инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра действия, Если возбудитель неизвестен, то обычно назначают препараты более широкого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вызывающих данную патологию.
Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата - его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов. Дозы препаратов продолжительность лечения,
Клинический принцип. При назначении препарата учитывают, насколько безопасным он будет для данного пациента, что зависит от индивидуальных особенностей состояния больного Эпидемиологический принцип. Выбор препарата, особенно для стационарного больного, должен учитывать состояние резистентности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже регионе.
Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только потерять свою активность, но и стать токсичным за счет деградации. Немаловажна также и стоимость препарата.
87. Возбудитель ВИЧ-инфекции
Вирус иммунодефицита человека вызывает ВИЧ-инфекцию, заканчивающуюся развитием синдрома приобретенного иммунного дефицита.
Возбудитель ВИЧ-инфекции - лимфотропный вирус, РНК-содержащий вирус. Вирусная частица сферической формы Оболочка состоит из двойного слоя липидов, пронизанного гликопротеинами. Липидная оболочка происходит из плазматической мембраны клетки хозяина, в которой репродуцируется вирус. Гликопротеиновая молекула состоит из 2 субъединиц, находящихся на поверхности вириона и пронизывающих его липидную оболочку.
Сердцевина вируса конусовидной формы, состоит из капсидных белков, ряда матриксных белков и белков протеазы. Геном образует две нити РНК, для осуществления процесса репродукции ВИЧ имеет обратную транскриптазу, или ревертазу.
Геном вируса состоит из 3 основных структурных генов и 7 регуляторных и функциональных генов. Функциональные гены выполняют регуляторные функции и обеспечивают осуществление процессов репродукции и участие вируса в инфекционном процессе.
Вирус поражает в основном Т- и В-лимфоциты, некоторые клетки моноцитарного ряда (макрофаги, лейкоциты), клетки нервной системы. Чувствителен к физическим и химическим факторам, гибнет при нагревании. Вирус может длительно сохраняться в высушенном состоянии, в высохшей крови.
Клиника: поражается дыхательная система (пневмония, бронхиты); ЦНС (абсцессы, менингиты); ЖКТ (диареи), возникают злокачественные новообразования (опухоли внутренних органов).
ВИЧ-инфекция протекает в несколько стадий: 1) инкубационный период, составляющий в среднем 2-4 недели; 2) стадия первичных проявлений, характеризующаяся вначале острой лихорадкой, диареей; завершается стадия бессимптомной фазой и персистенцией вируса, восстановлением самочувствия, однако в крови определяются ВИЧ-антитела, 3) стадия вторичных заболеваний, проявляющихся поражением дыхательной, нервной системы. Завешается ВИЧ-инфекция последней, 4-й терминальной стадией - СПИДом.
Микробиологическая диагностика.
Вирусологические и серологические исследования включают методы определения антигенов и антител ВИЧ. Для этого используют ИФА, ИБ и ПЦР. ВИЧ-антитела появляются через 2-4 недели после инфицирования и определяются на всех стадиях ВИЧ.
Лечение: применение ингибиторов обратной транскриптазы, действующих в активированных клетках. Препараты являются производные тимидина - азидотимидин и фосфазид.
Профилактика. Специфическая - нет.
АНТИБИОТИКОВ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
АНТИБИОТИКОВ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
I .Побочные эффекты, связанные с прямым воздействием антибиотиков на организм – специфичны для каждой группы антибиотиков.
1.Нейротоксическое действие - раздражение оболочек мозга, судороги. Наблюдается при эндолюмбальном введении или при в/в введении больших доз пенициллинов, аминогликозидов.
2.Ототоксическое действие. Развивается при поражении VIII пары черепных нервов. Возникают вестибулярные расстройства (головокружение, шаткость походки) и снижение слуха. Возможно при применении аминогликозидов (при парентеральном применении).
3.Полиневриты – возникают при парентеральном введении аминогликозидов и полимиксинов.
4.Гепатотоксичность – поражение печени при любых путях введения, чаще – при парентеральных. Возможно при применении макролидови тетрациклинов.
5.Угнетение кроветворения (анемия, лейкопения). Возникают при любом пути введения препаратов группы левомицетина.
6.Нефротокичность – токсическое действие на почки. Возможно при применении аминогликозидов и полимиксинов.
7.Диспепсии (боли в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея). Возникают вследствие очень горького вкуса антибиотиков, и раздражающего действия, оказываемого на слизистые пищеварительного тракта при введении внутрь практически всех антибиотиков (кроме полимиксина).
8.Раздражение слизистых оболочек (стоматит, проктит, глоссит). Наблюдается при приёме внутрь макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, левомицетинов.
9.Тератогенное действие – возможно при применении тетрациклинов и левомицетинов.
10.Синдром «красной шеи» и красного лица – вызывают гликопептиды.
11.Псевдомембранозный колит – вызывают линкозамиды.
12.Гиповитаминоз витамина К, провоцирующий кровотечения – возможно при приёме цефалоспоринов.
13.Судорожные реакции, нарушение вкуса – возможно при применении карбапенемов.
14.Тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени – возможно при применении монобактамов.
II .Аллергические реакции (крапивница, контактные дерматиты, ангионевротический отёк, анафилактичекий шок) – это проявления повышенной чувствительности организма к антибиотикам (сенсибилизации). Аллергические реакции свойственны всем антибиотикам, кроме полимиксина. Сенсибилизация возникает к определённой группе антибиотиков, родственных в химическом отношении. Чаще возникает к препаратам группы пенициллина, тетрациклина. При возникновении аллергической реакции прекращают лечение этим препаратом, заменив его антибиотиком другой группы. При лёгких аллергических реакциях применяют антигистаминные ЛС (димедрол, диазолин) и препараты кальция. При реакциях средней тяжести – добавляют ещё глюкокортикоиды. При анафилактическом шоке – парентерально вводят адреналин, в/в - глюкокортикоиды, антигистаминные и препараты кальция, ингаляции кислорода и согревание тела больного, искусственное дыхание. В тяжёлых случаях вводят пенициллиназу (при аллергиях, вызванных бета-лактамными антибиотиками).
III .Побочные эффекты, связанные с химиотерапевтическим действием – развиваются вследствие влияния этих веществ на микрофлору. Это дисбактериоз (суперинфекция) – нарушение и гибель сапрофитной (естественной, нормальной) микрофлоры кишечника. При этом в толстом кишечнике преобладает гнилостная и болезнетворная микрофлора, а полезной – бифидобактерий и лактобацилл – недостаточно. Создаются условия для развития других видов, нечувствительных к данному антибиотику (дрожжеподобных грибов, стафилококков, протея, синегнойной палочки). Наиболее часто суперинфекция возникает на фоне действия антибиотиков широкого спектра, хотя вызывают её все до единого антибиотика.
Сущность дисбактериоза выражается в том, что человеку нечем усваивать пищу, т.е. расщеплять белки, жиры, углеводы. И поэтому, сколько бы он ни ел, пища не идёт впрок. Более того, вовремя (обязательно в течение 24-32 часов!) не выведенные, практически не переваренные продукты гниют в нашем организме, делая зловонными дыхание и все выделения, в том числе пот. Дисбактериоз порождает хронические запоры и диарею, метеоризм и гастриты, язву двенадцатиперстной кишки. Является первопричиной тяжёлых заболеваний: экземы, бронхиальной астмы, сахарного диабета, интоксикаций, цирроза печени, авитаминозов, аллергий, иммунодефицита, плохого усвоения минеральных веществ и, как следствие, остеохондроза и рахита. Медикаментозное лечение этих болезней неэффективно из-за того, что не устранена причина их появления – дисбактериоз.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
АНТИБИОТИКОВ
1.Эубиотики:
а) пребиотики – создают условия для развития естественных бактерий (хилак, дюфалак, дюспаталин);
б) пробиотики – содержат необходимые бифидобактерии и лактобациллы (лактобактерин, колибактерин, бифиформ, бификол, бифидумбактерин, бактисубтил, линекс).
2.Противогрибковые антибиотики – нистатин, леворин.
3.Витамины группы В.
