МЛ-502
Ахунов Ш.Ш.
Атипичные формы ОА
Ретроцекальный аппендицитТазовый острый аппендицит
Подпеченочный аппендицит
Левосторонный
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у лиц пожилого
возраста
Острый аппендицит у беременных
Варианты расположения аппендикса
Ретроцекальное расположение
Частота расположение отростка позади слепой кишки 17%Отросток, как правило деформирован, с изгибами и в 20% находится
полностью забрюшинно и в этом случае не имеет брыжейки
Как и другие формы начинается с боли в эпигастральной области или
по всему животу, в конце боли в поясничной области (и/или область
правого латерального канала)
Напряжение мышц в правой подвздошной области незначительно
(т.к. прилежит к задней стенке БП) и обнаруживается напряжение
мышц в правой поясничной области, а в треугольнике Пти –
положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Образцова
Воспалительный процесс быстро переходит на забрюшинную
клетчатку, возникают деструктивные изменения; появляется
сгибательная контрактура правого бедра, дизурия, в моче
эритроциты (вовлечение в воспалительный процесс (ВП)
мочеточника)
Интоксикация, высокая температура тела, лейкоцитоз
Треугольник Пти
Симптом Щеткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после
надавливания.Симптом Образцова
Тазовый острый аппендицит
Частота у мужчин 16% и у женщин 30%Начало типичное, спустя несколько часов боль
локализуется над лобком или над паховой складкой
справа
Частый кашицеобразный стул со слизью и дизуря (в
связи вовлечение ПК и МП)
Напряжение мышц незначительно, другие симптомы
типичные не характены
Болезненные зоны и наличие выпота в дугласовом
пространстве и брюшной полости при вагинальном и
ректальном исследованиях
В связи с быстрым отграничением ВП температурная и
лейкоцитарная реакция выражены слабее
Ректальное исследование при тазовом аппендиците
Подпеченочный аппендицит
Наблюдается при высоком(подпеченочном) расположении отростка
Боли в области правого подреберье, а
появление в этой области напряжение
мышц- клиника острого холецистита
Также при ОХ, пальпируется увелеченный
желчный пузырь
Левосторонный острый аппендицит
Встречается редко – при обратномрасположении внутренних органов либо
при слишком мобильной слепой кишке,
имеющей брыжейку
Все типичные симптомы аппендицита
наблюдаются в левой подвздошной
области
Острый аппендицит у детей
Анатомо-физиологические особенностиОстрое начало с резких или схваткообразных
болей
Многократная рвота и поносы
Признаки интоксикации, высокая температура
тела (до 40*С)
«Болевые» симптомы и симптомы местного
перитонита
С-мы «подтягивания ножки» и «отталкивания
руки»
Острый аппендицит у лиц пожилого возраста
Стертое течение, слабая клиникаПреобладание деструктивных форм
(первично-гангренозный аппендицит –
отсутствие катаральной и флегмонозной
стадии воспаления при атеросклерозе или
тромбозе аппендикулярной артерии)
Позднее появление «болевых» симптомов
и признаков перитонита.
Острый аппендицит у беременных
Клиника в первой половине не отличаетсяОсобенности в клинике при сроке беременности более
20 недель
Положительные симптомы Кохера-Волковича,
Бартомье-Михельсона, Воскресенского и ЩеткинаБлюмберга
Скудная местная симптоматика
Отсутствие или слабое локальное мышечное
напряжение
Позднее выявление симптомов перитонита
Изменение локализации и зоны болей в разные сроки
беременности (из-за смещения слепой кишки и
отростка увеличенной маткой)
Все беременные с острым аппендицитом подлежат
хирургическому лечению
Доступы от срока беременности
Симптом Кохера-Волковича
Симптом Бартомье-Михельсона
Симптом Воскресенского
Другие симптомы при диагностике ОА
Другие симптомы при диагностике ОА
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и обследование: обще-клинические:термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД,
температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а
также при наличии клинических показаний),
Лабораторная диагностика
Шкала Альварадо
Специальные исследования: пальцевое исследование
прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр
гинекологом) женщин, УЗИ брюшной полости, КТ и
МРТ брюшной полости, рентгенография легких,
экскреторная урография, ФГДС и диагностическая
лапароскопия- по клиническим показаниям.
Шкала Альварадо
ПРИЗНАКИБолезненность в правой подвздошной области
+2
Повышение температуры >37,3° C
+1
Симптом Щеткина
+1
СИМПТОМЫ
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)
+1
Потеря аппетита
+1
Тошнота / рвота
+1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Лейкоцитоз > 10х109/л2
+2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%)
+1
Всего
10
Шкала Альварадо
Оценка данных:МЕНЕЕ 5 БАЛЛОВ
острый аппендицит маловероятен
5-6 БАЛЛОВ
острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении
7-8 БАЛЛОВ
острый аппендицит вероятен
9-10 БАЛЛОВ
острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное
хирургическое вмешательство.
Показания:
1. Подозрение на острый аппендицит.
2. Наличие острого аппендицита (для выполнения
лапароскопической аппендэктомии при наличии оборудования и
подготовленной бригады)
Противопоказания:
1. Выраженное снижение функций дыхания.
2. Выраженное снижение функции кровообращения (снижение
систолического АД ниже 100 мм рт столба, снижение фракции
выброса по данным ЭХО КГ менее 40)
3. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартментсиндрома, резкое вздутие живота).
4. Невозможность установки первого троакара из-за спаечного
процесса брюшной полости.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ
Выполняется под общим обезболиваниемОптимальная точка введения 1-ого троакара – сразу
над пупком.
необходим послойный доступ в брюшную полость,
вскрытие париетальной брюшины под контролем
зрения.
косвенные признаки острого аппендицита:
гиперемия париетальной и висцеральной брюшины
в правой подвздошной области, светлый или
мутный выпот в правой подвздошной ямке, в
малом тазу, по правому латеральному каналу.
При визуализации ЧО: макроскопические
признаки деструктивных форм ОА: утолщение
диаметра ЧО и его ригидность, гиперемия или
багровый цвет отростка, наложения фибрина,
перфорация ЧО.
При выявлении деструктивного аппендицита
предпочтительнее трансформировать
диагностическую лапароскопию в
лапароскопическую аппендэктомию
Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии.
Если отмечается только лишь инъекция сосудов ЧО приотсутствии других признаков деструктивного
воспаления, то ключевым методом определения
ригидности ЧО отростка является его пальпация
браншами инструмента и «вывешивание» на
инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте
«симптом карандаша «+»», то необходимо расценивать
это как флегмонозный аппендицит и выполнять
аппендэктомию, если же имеется свободное свисание
на инструменте «симптом карандаша «-»», то
необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить
дальнейшую ревизию органов брюшной полости,
малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки
(вирусная лимфаденопатия, онкология, туберкулез и
т.д.).
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
Антеградная (типичная) – когда отростоксвободно выводится в рану
Ретроградная – когда верхушка отростка в
рану не выводится
Видеоэндоскопическая
Доступы
Доступ McBurney
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Острый аппендицит –показание к экстренной операции.Противопоказания к аппендэктомии:
Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции
(показано консервативное лечение).
Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный
интраоперационно (показано консервативное лечение)..
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции
без признаков прорыва в брюшную полость (показано
перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии
технической возможности – вскрытие абсцесса
внебрюшинным доступом).
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный
интраоперационно при наличии плотного неразделимого
аппендикулярного инфильтрата.
Крайняя тяжесть больного (снижение систолического АД
ниже 100 мм рт ст)
Определение и распространенность
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения - 5-9 %.
Анатомия
Червеобразный отросток - непосредственное продолжение слепой кишки. Он располагается у места слияния трех продольных лент (тений). Длина его колеблется в очень широких пределах. В среднем она составляет 7-10 см, но может варьировать от 0,5 до 30 см и более. В большинстве случаев аппендикс имеет брыжеечку - дупликатуру брюшины. Периваскулярно по ходу артерии червеобразного отростка в него проникают нервы - производные верхнего мезентериального сплетения.
Физиология
Большинство исследователей считает его своеобразной миндалиной желудочно-кишечного тракта, поскольку он содержит в слизистой оболочке большое количество лимфоидной ткани. Лимфоидная ткань наиболее развита в детском возрасте, особенно в 12-16 лет. Начиная с 30 лет количество фолликулов значительно уменьшается, а к 60 годам они полностью исчезают.
Варианты расположения
Чаще всего червеобразный отросток расположен внутри брюшины и верхушкой направлен вниз.
Однако встречаются различные варианты его расположения как по отношению к слепой кишке, так и в зависимости от местоположения самой кишки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ *
Причины возникновения острого аппендицита до настоящего времени изучены далеко не полностью. Для объяснения механизмов развития воспаления в червеобразном отростке предложено множество теорий.
Основные теории:
Инфекционная;
Нейрососудистая;
Способствующие факторы:
Обтурация (камень, глисты и др.)
Заболевания ЖКТ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Нейрососудистая теория:
Сторонники нейрососудистой теории считают, что вначале наступит рефлекторное нарушения регионарного кровотока в отростке (спазм сосудов, ишемия), а затем тромбоз питающих сосудов, приводящие к трофическим расстройствам в стенке отростка, вплоть до некроза.
Некоторые исследователи придают важное значение аллергическому фактору. В пользу этой теории свидетельствует значительное количество слизи и кристаллов Шарко - Лейдена в просвете червеобразного отростка.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Современные представления:
Процесс начинается с функциональных расстройств со стороны илеоцекального угла (баугиноспазм), слепой кишки и червеобразного отростка. К возникновению спастических явлений ведут нарушения пищеварения (усиление гнилостных процессов в кишечнике, атония и др.), в результате чего плохо опорожняется толстая кишка и червеобразный отросток. Провоцировать спазм могут находящиеся в отростке инородные тела, каловые камни, глисты. Спазм гладкой мускулатуры отростка приводит также к регионарному сосудистому спазму и локальному нарушению трофики слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Современные представления:
Нарушение эвакуации, застой кишечного содержимого способствуют повышению вирулентности кишечной микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта легко проникает в стенку отростка и вызывает в нем типичный воспалительный процесс. Вначале наступает лейкоцитарное пропитывание только слизистой оболочки и подслизистого слоя, а затем всех слоев червеобразного отростка. Инфильтрация сопровождается также перестройкой лимфоидной ткани (гиперплазия). Возникновение зон ишемии и некроза способствует образованию патологических ферментов (цитокиназы, калликреина и др.), обладающих высокой протеолитической активностью, что приводит к дальнейшей деструкции стенки отростка, вплоть до ее перфорации и развития гнойного перитонита.
Классификация (В.И.Колесов, 1972) *
Выделяют следующие формы острого аппендицита:
1) слабо выраженный (аппендикулярная колика);
2) простой (поверхностный);
3) деструктивный: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) перфоративный;
4) осложненный: а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий), б) аппендикулярный абсцесс, в) гнойный перитонит, г) прочие осложнения острого аппендицита (сепсис, пилефлебит и др.).
КЛИНИКА
Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который зависит от целого ряда причин: времени, прошедшего от момента заболевания, локализации отростка, характера патоморфологических изменений как в самом отростке, так и в брюшной полости, возраста больного, наличия сопутствующей патологии и физиологического состояния организма.
КЛИНИКА *
Заболевание начинается внезапно, среди полного благополучия, без продромального периода. Наиболее постоянный симптом - боль в животе, которая, как правило, носит постоянный характер. Локализация боли в начале заболевания непостоянна. Чаще всего она появляется сразу в правой подвздошной области, но может возникнуть в эпигастрии (симптом Кохера) или в околопупочной области (симптом Кюммеля) и только спустя несколько часов переместиться в правую подвздошную область. В отдельных случаях клиническая картина острого аппендицита развивается очень бурно, боль при этом не локализуется, а возникает сразу по всему животу.
КЛИНИКА
Другой важный симптом - рвота. Она наблюдается примерно у 40 % больных и носит в начальных стадиях заболевания рефлекторный характер. Рвота чаще однократная. Тошнота, как правило, возникает после боли и носит волнообразный характер. Иногда наблюдается задержка стула, снижение аппетита, но может быть однократный понос, который учащается при ретроцекальном или тазовом расположении воспаленного отростка и может служить патогномоничным симптомом атипичных форм заболевания. Нарушения мочеиспускания наблюдаются редко и могут быть связаны с необычной локализацией отростка (прилежит к почке, мочеточнику, мочевому пузырю).
Температурная реакция зависит от формы заболевания и наличия осложнений (от субфебрильной, фебрильной, редко - гектической)
КЛИНИКА *
Основные симптомы:
Симптом Раздольского - при поверхностной пальпации удается выявить зону гиперестезии в правой подвздошной области
Симптом Ровзинга - исследующий врач левой рукой надавливает на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки; не отнимая левой руки, правой производит короткий толчок на переднюю брюшную стенку на вышележащий участок толстой кишки. При положительном симптоме больной ощущает боль в правой подвздошной области.
КЛИНИКА *
Основные симптомы:
Симптом Воскресенского - врач, располагаясь справа от больного, левой рукой натягивает его рубашку, а правой производит по ней скольжение кончиками пальцев от подложечной области по направлению к правой подвздошной. В конце скольжения больной ощущает резкую боль (симптом считается положительным).
Симптом Ситковского - Больного укладывают на левый бок. Усиление или возникновение боли в правой подвздошной области характерно для острого аппендицита.
КЛИНИКА *
Основные симптомы:
Симптом Бартомье - Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при положении больного на левом боку.
Симптом Крымова - болезненность при исследовании брюшины кончиком пальца через наружное отверстие правого пахового кольца.
КЛИНИКА *
Основные симптомы:
Симптом Думбадзе - появление болезненности при исследовании брюшины кончиком пальца через пупок.
Симптом Яуре-Розанова применяется для диагностики аппендицита при ретроцекальном расположении отростка: при надавливании пальцем в области поясничного треугольника Пти появляется болезненность.
КЛИНИКА *
Основные симптомы:
Важное значение в распознавании острого аппендицита имеют ректальное (у мужчин) или вагинальное (у женщин) исследование. Они должны производиться всем больным и преследуют цель определить чувствительность тазовой брюшины (крик «Дугласа») и состояние других органов малого таза, особенно у женщин.
Симптом Щеткина - Блюмберга вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку и быстрым одергиванием руки. В момент отнятия руки появляется острая локализованная боль вследствие раздражения воспаленной брюшины.
Особенности течения острого аппендицита у детей *
Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, а его особенности течения обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит у детей протекает тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм.
Особенности течения острого аппендицита у детей *
бурное начало заболевания;
высокая температура 38-40° С;
схваткообразные боли в животе;
многократная рвота, понос;
частота пульса нередко не соответствует температуре;
быстрое развитии деструктивных изменений в червеобразном отростке;
выраженные симптомы интоксикации;
частое развитие разлитого перитонита.
Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста *
стертое течение заболевания вследствие ареактивности организма и сопутствующих заболеваний;
температура чаще нормальная, подъем ее до 38о С и выше наблюдается у небольшого числа больных
боли в животе выражены незначительно;
защитное напряжение мышц отсутствует или выражено слабо;
быстрое развитие деструктивных, изменений в червеобразной отростке (вследствие склероза сосудов),
незначительное повышение количества лейкоцитов крови, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево даже при деструктивных формах.
Особенности течения острого аппендицита у беременных *
Во второй половине беременности изменяется локализация болей и болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой). Заболевание часто начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. Из болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Роздольского. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в большинстве случаев 810912109 / л, часто со сдвигом влево.
ДИАГНОСТИКА *
Тщательный сбор, детализация жалоб больного и анамнеза заболевания.
Выявление характерных для острого аппендицита симптомов (пальпация, перкуссия живота).
Ректальное и вагинальное исследования.
Лабораторные исследования.
Исключение заболеваний, симулирующих острую патологию в брюшной полости
Лабораторные исследования *
К минимальным лабораторным исследованиям, позволяющим установить диагноз острого аппендицита, относят: общий анализ крови, мочи, определение коэффициента нейтрофилы-лейкоциты (н/л), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа.
Лабораторные исследования
Лейкоцитоз характерен для всех форм острого аппендицита и не имеет патогномоничного значения, поскольку наблюдается и при других воспалительных заболеваний. Рассматривать и интерпретировать его следует только вместе с клиническими проявлениями болезни.
Более весомое диагностическое значение имеет оценка лейкоцитарной формулы (наличие нейтрофильного сдвига - появление юных форм, увеличение коэффициента н/л более 4 свидетельствует о деструктивном процессе). При развитии деструктивного процесса может наблюдаться (иногда очень значительное) снижение числа лейкоцитов по сравнению с нормой при преобладании палочкоядерных нейтрофилов и других молодых форм, Это свидетельствует о выраженном напряжении работы кроветворной системы. Данный феномен получил название «лейкоцитоз потребления».
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый аппендицит необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Это вызнано значительной вариабельностью расположения червеобразного отростка в полости брюшины нередко отсутствием типичной клинической картины заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ *
Острый панкреатит
Острый холецистит
Перфоративная язва желудка или 12-перстой кишки
Острая кишечная непроходимость
Нарушенная внематочная беременность
Перекрученная киста или разрыв яичника
Острый аднексит
Болезнь Крона
Перфорция дивертикула Меккеля или дивертикуллит Меккеля.
Правосторонняя почечная колика
Пищевая токсикоинфекция
Острый мезентериальный лимфаденит
Острая плевропневмония
Инфаркт миокарда (абдоминальная форма)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита независимо от времени, прошедшего от начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. Принцип ранней операции должен быть незыблем. Значительное промедление с операцией, даже при относительно легком течении заболевания, создает опасность тяжелых и даже смертельных осложнений.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение не показано двум категориям больных:
с хорошо отграниченным сформировавшимся аппендикулярным инфильтратом, не имеющим тенденции к абсцедированию;
со слабо выраженным аппендицитом, тек называемой «аппендикулярной коликой». В таком случае при наличии нормальной температуры тела, нормального содержания лейкоцитов в крови показано наблюдение за больным в течение 4-6 часов с проведением необходимых методов исследование (лабораторной, рентгенологический, инструментальный и др.).
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Аппендикулярный инфильтрат: с инволюцией инфильтрата через 4-6 нед. и с абсцедированием
Распространенный гнойный перитонит
Внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межкишечные, поддиафрагмальный)
Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её притоков)
Абсцессы печени
Сепсис
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат образуется обычно к 3-5 дню от начала заболевания. Это конгломерат, состоящий из воспалительно-измененных петель кишок, сальника, отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленного червеобразного отростка и скопившегося вокруг него экссудат. Клинический признак инфильтрата - обнаружение при пальпации болезненной воспалительной опухоли в правой подвздошной области. Общее состояние больного к этому времени улучшается, снижается температура тела, уменьшаются боли. Больной отмечает тупую боль в правой подвздошной области, усилива-ющуюся при ходьбе. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или абсцедировать.
Аппендикулярный инфильтрат
В первом случае нормализуется температура, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, нормализуются показатели крови после проведения консервативного лечения, включающее постельный режим, антибиотикотерапию и физиотерапевтичекие процедуры. Всем больным, у которых консервативная терапия оказалась эффективной, рекомендуется аппендэктомия через 1,5-2 мес. после выписки из стационара.
Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата
При втором варианте происходит абсцедирование аппендикулярного инфильрата.
Аппендикулярный абсцесс вскрывают под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов через обычный операционный разрез Волковича-Дьяконова или внебрюшинным доступом ближе к гребешку подвздошнй кости, чтобы предупредить попадание гноя в свободную брюшную полость. После удаления гноя производят осторожную ревизию илеоцекальной области и при обнаружении гангренозного отростка удаляют его. Полость гнойника дренируют. Таким образом, при абсцедирующем аппендикулярном инфильтрате показано вскрытие абсцесса, при сформировавшемся же плотном инфильтрате все манипуляции, кроме тампонады, противопоказаны.
Распространенный гнойный перитонит
Если при вскрытии брюшной полости обнаруживается разлитой гнойный перитонит, операцию через локальный доступ в правой подвздошной области прекращают и выполняют срединную лапаротомию. В дальнейшем тактика хирургического вмешательства не отличается от принципов лечения распространенного перитонита.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения со стороны операционной раны (инфильтрат, нагноение, лигатурные свищи).
Осложнения со стороны органов брюшной полости: гнойно-септические (распространенный перитонит, внутрибрюшные абсцессы), а также внутрибрюшное кровотечение, острая кишечная непроходимость, кишечные свищи.
Осложнения со стороны других органов и систем.
Осложнения со стороны органов брюшной полости
К этой группе осложнений следует отнести послеоперационный перитонит, образование перикультевых инфильтратов, абсцессов (межпетлевых, тазовых и поддиафрагмальных гнойников), кровотечение в брюшную полость, острую кишечную непроходимость, кишечные свищи.
Осложнения со стороны органов брюшной полости
Послеоперационный перитонит относится к сравнительно редким, но опасным осложнениям. Причиной перитонита являются несостоятельность швов культи его, а также перфорация некротизиро-вавшихся участков слепой кишки или же нагноение гематом. Лечение – релапаротомия и лечение перитонита по всем правилам этого осложнения.
Осложнения со стороны органов брюшной полости
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Могут быть связаны с допущенными погрешностями при выполнении оперативного вмешательства, сквозными проколами стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Инфильтраты в правой подвздошной области могут возникать и вследствие других причин, часто не зависящих от хирурга, а скорее всего обусловленных особенностями патологии (перифокальное воспаление, оставление при аппендэктомии участков воспаленной серозной оболочки червеобразного отростка, отрыв при грубом выделении его верхушки, выпадение в брюшную полость каловых камней и др.) Таким больным производят релапаротомию и вскрытие абсцесса и его дренирование.
Осложнения со стороны органов брюшной полости
Внутрибрюшное кровотечение обычно возникает при соскальзывании лигатуры с брыжейки червеобразного отростка или же неполной перевязки сосудов во время операции.
Острая кишечная непроходимость после операции по поводу острого аппендицита встречается редко. Причиной острой кишечной непроходимости, развивающейся после операции, является спаечный процесс либо образование воспалительного инфильтрата.
Осложнения со стороны органов брюшной полости
Кишечные свищи возникают после операции по поводу острого аппендицита чаще всего вследствие воспалительной деструкции слепой и тонкой кишок, развившейся при переходе деструктивного процесса с червеобразного отростка на прилегающую к нему стенку кишки, или же воспалительно-гнойных осложнений, в частности перитонита, абсцессов, флегмоны. Нередко кишечные свищи развиваются на фоне эвентрации, возникшей вследствие расхождения швов. Играют роль и технические погрешности при аппендэктомии допускаемые при наложении кисетного шва.
Осложнения со стороны других органов и систем
Это прежде всего послеоперационные пневмонии и тромбозы при которых показано соответствующее консервативное лечение.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникнуть у пациентов пожилого и старческого возраста при наличии у них сопутствующих заболеваний
Основным является профилактика этих осложнений на всех этапах лечения больных
Работа может использоваться для проведения уроков и докладов по предмету "Общие темы"
Множество презентаций и докладов на общие темы помогут вам найти интересный материал, получить новые знания и ответят на самые разные вопросы
План лекции 1. Определение понятия острый аппендицит. 2. Анатомо-физиологические особенности. 3. Классификация аппендицита. 4. Клиническая симптоматика аппендицита. 5. Атипичные формы острого аппендицита. 6. Дифференциальная диагностика. 6. Лечебна тактика и выбор метода лечения. 7. Осложнения острого аппендицита, клиника, диагностика, лечение. 8. Хронический аппендицит, клиника, диагностика, лечение. 9. Видеофильм.
Острый аппендицит - неспецифический (часто флегмонозно- гнойный) воспалительный процесс червеобразного отростка, который возникает в результате действия (преимущественно совокупности) ряда факторов: первичной неспецифической инфекции, изменений общей и местной реактивности, нарушения кровоснабжения, обусловленного дисфункцией нейрогуморального аппарата местного или общего происхождения. Термин предложен R. Fitz в 1886 г. Острый аппендицит - одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость превалирует у женщин, преимущественно она зависит от возраста и составляет (В.Г. Зайцев, 1989): у детей до 1 года - 3,48 случаев на 10 тыс. населения, у детей от 1 до 14 лет - 11,4, от 15 до 59 лет - 114,9, от 60 до 69 лет - 29,7, 70 лет и больше - 15,8. Таким образом, если условно средняя продолжительность жизни будет составлять 60 лет, то каждому лицу до конца жизни будет удален червеобразный отросток.
На протяжении последних 10 лет послеоперационная летальность в Украине при остром аппендиците колеблется в пределах 0,16-0,24%. Особенно поражают абсолютные цифры: 0,2% от 220 тыс. оперируемых составляет 440 лиц!, то есть немногим больше, чем количество студентов на одном курсе Тернопольского медуниверситета. Летальность при остром аппендиците по 10 областях Украины в 2005 г. определялась такими факторами: - тяжестью заболевания 19,7% - поздней госпитализацией 46,1% - техническими ошибками во время операции 5,2% - тактическими ошибками 6,8% - дефектами послеоперационного лечения 7,7% - сопутствующими заболеваниями 9,3% - поздней операцией 5,2%
Кортико-висцеральные, висцеро-висцеральные, ауто висцеральные (самого отростка), нейро- регуляторные нарушения Сосудистые и мышечные спазмы, тромбоз, эмболия ветвей аппендикулярной артерии Острый аппендицит Активизация неспецифической инфекции (кишечная палочка, энтерококк) Нарушение общей и местной реактивности Ишемия и трофические нарушения зон или самого отростка Патогенез острого аппендицита
Клиническая классификация (В.И. Колесов, 1959). І. Острый простой (поверхностный) аппендицит: а) без общеклинических признаков и с выраженными, быстро исчезающими, местными проявлениями; б) с незначительными общеклиническими признаками и выраженными, местными проявлениями заболевания. ІІ. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный): а) с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита; б) с тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита. ІІІ. Осложненный аппендицит: а) с аппендикулярным инфильтратом; б) с аппендикулярным абсцессом; в) с разлитым перитонитом; г) с другими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом).
І. Острый простой аппендицит. ІІ. Острый деструктивный аппендицит: 1. С местным неотграниченным перитонитом. 2. Осложненный: а) аппендикулярном инфильтратом разной локализации; б) аппендикулярном абсцессом разной локализации; в) разлитым гнойным перитонитом; г) пилефлебитом; д) абсцессами печени; е) сепсисом. Клиническая классификация
Патанатомична классификация острого аппендицита (А.И. Абрикосов, 1957). І. Катаральний (поверхностный) аппендицит, первичный аффект. ІІ. Флегмонозный аппендицит: 1. Простой флегмонозный аппендицит. 2. Флегмонозно-язвенный аппендицит. 3. Апостематозний аппендицит: а) без перфорации; б) с перфорацией. ІІІ. Гангренозный аппендицит (первичный, вторичный): а) без перфорации; б) с перфорацией.
Общие 1. Ограничение движений в правом тазобедренном суставе при ходьбе, поддерживание правой рукой подвздошной области, в постели преимущественно лежит на правой стороне с несколько согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечностью: 2. Язык часто сухой и обложенный 3. Температура тела умеренно повышена (до 38° С), постоянная; прямокишечная температура - повышена более чем на один градус от температуры тела (симптом Ленандера); 4. Пульс - адекватный повышению температуры тела - тахикардия. Объективные признаки
Местные - 1. Ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки в правой подвздошной области и правой половине живота 2. Гиперстезия кожи в правой подвздошной области 3. Напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области и правой половине живота при поверхностной пальпации, часто в сочетании с повышенной чувствительностью и умеренной болезненностью 4. Выраженная локальная боль при глубокой пальпации в правой подвздошной области, иногда с иррадиацией в параумбиликальную и эпигастральную области 5. Ослабление перистальтических шумов при аускультации живота 6. Положительные аппендикулярные симптомы
Аппендикулярный инфильтрат Субъективные признаки 1. перенесенный приступ острого аппендицита несколько дней назад с последующим улучшением общего состояния 2. умеренная, незначительная постоянная боль в правой подвздошной области, что может несколько усиливаться при движениях, и кашле Объективные признаки 1 супфебрильная температура тела (до 38,0-38,5 0 С) адекватная температуре тела тахикардия в правой подвздошной области (или в другой, в зависимости от локализации и положения червеобразного отростка у конкретного пациента на фоне в разной степени выраженного напряжения мышц брюшной стенки и воспалительных признаков раздражения брюшины пальпаторно определяют опухолевидное образование неправильной формы с более-менее четкими контурами, не совсем гладкой поверхностью, плотное, мало- или неподвижное, болезненное, размером от 3-4 до см; такое же опухолевидное образование можно определить при влагалищном или ректальном исследовании умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением ШОЕ.
Аппендикулярный абсцесс Признаки 1 усиление и распространение местной боли (супъективно и объективно) 2 ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, недомогание, интоксикация) 3 гектическая температура тела при почасовом измерении, иногда лихорадка 4 появление или нарастание признаков раздражения брюшины в зоне инфильтрата 5 возможное появление симптома флюктуации при пальпации инфильтрата через переднюю брюшную стенку или при влагалищном (прямокишечном) исследовании 6 выраженный рост лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево 7 признаки абсцесса брюшной полости при ультразвуковом обследовании
Пилефлебит Признаки 1 общее состояние тяжелое, лицо бледное, суп- или иктеричность склер, резкая общая слабость 2 постоянная умеренная боль преимущественно в правой половине живота, правом подреберье 3 температура тела 39-40° С, интермиттирующая, с выраженной лихорадкой, проливными потами 4 пульс частый, слабый 5 живот умеренно вздут, мягкий, незначительно болезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные 6 увеличенная, болезненная при пальпации печень, положительный симптом Ортнера, иногда увеличенная селезенка 7 высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15-30 х 10 9) с выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, гипербилирубинемия 8 в правой плевральной полости нередко появляется реактивный экссудат, что верифицируется рентгенологически или УЗД; наличие признаков абсцесса печени при УЗД
Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Для верификации диагноза "острый аппендицит" чаще всего в клинической практике используют: - общий анализ крови - самым характерным изменением считают нейтрофильный лейкоцитоз с более или менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов); - общий анализ мочи - нормальный при простом и с неспецифическими признаками интоксикации при деструктивном остром аппендиците. Кроме этого, для верификации острого аппендицита в отдельных случаях можно использовать обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, измерение контактной температуры кожи или теплограмму передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароцентез, лапароскопию.
Дифференциальный диагноз Правосторонняя базальная плевропневмония Инфаркт миокарда Межреберная невралгия Острый гастрит Флегмона желудка Обострение язвенной болезни Острый холецистит Острый панкреатит Острая кишечная непроходимость Острый мезентериальный тромбоз Острый дивертикулит (Меккеля) Острые заболевания женских внутренних половых органов (апоплексия яичника, нарушенная внематочная беременность, перекручивание кисты яичника, острый аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит) Заболевание мочевыводящих путей (почечная колика, пиелонефрит)
Лечебная тактика и выбор метода лечения Консервативное лечение показано лишь при аппендикулярном инфильтрате, диагностированном до или во время операции и включает: ограниченный двигательный режим; полноценную высококалорийную диету с исключением из рациона продуктов, богатых клетчаткой; холод на правую подвздошую область при имеющихся локальных признаках раздражения брюшины (0,5-1,5 суток), при ликвидации последних - тепло (грелка, УВЧ); комплексную, по общепринятым принципам антибактериальную терапию (лучше парентеральную), направленную на толстокишечную флору; паранефральные новокаиновые блокады с антибиотиками через день (3-5 на курс); дезинтоксикационную инфузионную терапию (осмотерапия, стимуляция диуреза в первые дни); стимуляцию защитных сил организма. При положительном результате такого лечения аппендикулярный инфильтрат постепенно рассасывается (в среднем через 1-2 недели), за этот период объем консервативного лечения адекватно уменьшают. После ликвидации клинических признаков больного выписывают из стационара с рекомендацией через 2-4 месяца объязательно выполнить аппендэктомию в плановом порядке.
Хронический аппендицит Классификация 1. Первичный - патологические изменения в отростке развиваются постепенно без признаков острого приступа. 2. Вторичный: 1). резидуальный (остаточный) - патологические изменения появляются после приступа острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса; 2). рецидивирующий - при нем возникают повторные острые приступы. Клиническая симптоматика Субъективные признаки: - перенесенный в прошлом острый аппендицит (не оперируемый), аппендикулярный инфильтрат (абсцесс); - боль в правой подвздошной области разнообразного характера по началу, связанная с употреблением еды, физической активностью больного, умеренной интенсивности; - непостоянные, умеренные (или незначительные) признаки нарушения пассажа кишечного содержимого, моторики кишечника; - отсутствие признаков воспалительного процесса. Объективные признаки: - боль при глубокой пальпации в правой подвздошной области (в зоне размещения червеобразного отростка); - отсутствие местных признаков воспалительного процесса и признаков раздражения брюшины; - возможные (нет патогномонических) положительные аппендикулярные симптомы
Слайд 2
Определение и распространенность
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения - 5-9 %.
Слайд 3
История
В 1886 году Reginald Fitzвпервые описал и дал название ОА как «воспаление червеобразного отростка»
Слайд 4
Анатомия
Червеобразный отросток - непосредственное продолжение слепой кишки. Он располагается у места слияния трех продольных лент (тений). Длина его колеблется в очень широких пределах. В среднем она составляет 7-10 см, но может варьировать от 0,5 до 30 см и более. В большинстве случаев аппендикс имеет брыжеечку - дупликатуру брюшины. Периваскулярно по ходу артерии червеобразного отростка в него проникают нервы - производные верхнего мезентериального сплетения.
Слайд 5
Физиология
Большинство исследователей считает его своеобразной миндалиной желудочно-кишечного тракта, поскольку он содержит в слизистой оболочке большое количество лимфоидной ткани. Лимфоидная ткань наиболее развита в детском возрасте, особенно в 12-16 лет. Начиная с 30 лет количество фолликулов значительно уменьшается, а к 60 годам они полностью исчезают.
Слайд 6
Варианты расположения
Чаще всего червеобразный отросток расположен внутри брюшины и верхушкой направлен вниз. Однако встречаются различные варианты его расположения как по отношению к слепой кишке, так и в зависимости от местоположения самой кишки.
Слайд 7
Варианты расположения аппендикса *
Различают (по Аллену): тазовое в правой подвздошной ямке медиальное ретроцекальное
Слайд 8
Различают (по Аллену): под терминальным отрезком подвздошной кишки латеральное
Слайд 9
Кроме того, различают: Подпеченочное (наиболее часто у беременных в III триместре, но также встречается у другой категории больных) Левостороннее (situsvisceruminversus)
Слайд 10
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ *
Причины возникновения острого аппендицита до настоящего времени изучены далеко не полностью. Для объяснения механизмов развития воспаления в червеобразном отростке предложено множество теорий. Основные теории: Инфекционная; Нейрососудистая; Способствующие факторы: Обтурация (камень, глисты и др.) Заболевания ЖКТ
Слайд 12
Нейрососудистаятеория: Сторонники нейрососудистой теории считают, что вначале наступит рефлекторное нарушения регионарного кровотока в отростке (спазм сосудов, ишемия), а затем тромбоз питающих сосудов, приводящие к трофическим расстройствам в стенке отростка, вплоть до некроза. Некоторые исследователи придают важное значение аллергическому фактору. В пользу этой теории свидетельствует значительное количество слизи и кристаллов Шарко - Лейдена в просвете червеобразного отростка.
Слайд 13
Современные представления: Процесс начинается с функциональных расстройств со стороны илеоцекального угла (баугиноспазм), слепой кишки и червеобразного отростка. К возникновению спастических явлений ведут нарушения пищеварения (усиление гнилостных процессов в кишечнике, атония и др.), в результате чего плохо опорожняется толстая кишка и червеобразный отросток. Провоцировать спазм могут находящиеся в отростке инородные тела, каловые камни, глисты. Спазм гладкой мускулатуры отростка приводит также к регионарному сосудистому спазму и локальному нарушению трофики слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа).
Слайд 14
Современные представления: Нарушение эвакуации, застой кишечного содержимого способствуют повышению вирулентности кишечной микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта легко проникает в стенку отростка и вызывает в нем типичный воспалительный процесс. Вначале наступает лейкоцитарное пропитывание только слизистой оболочки и подслизистого слоя, а затем всех слоев червеобразного отростка. Инфильтрация сопровождается также перестройкой лимфоидной ткани (гиперплазия). Возникновение зон ишемии и некроза способствует образованию патологических ферментов (цитокиназы, калликреина и др.), обладающих высокой протеолитической активностью, что приводит к дальнейшей деструкции стенки отростка, вплоть до ее перфорации и развития гнойного перитонита.
Слайд 15
Классификация (В.И.Колесов, 1972) *
Выделяют следующие формы острого аппендицита: 1) слабо выраженный (аппендикулярная колика); 2) простой (поверхностный); 3) деструктивный: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) перфоративный; 4) осложненный: а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий), б) аппендикулярный абсцесс, в) гнойный перитонит, г) прочие осложнения острого аппендицита (сепсис, пилефлебит и др.).
Слайд 16
Патология
Острый простой аппендицит Острый флегмонозный Острый гангренозный Перфоративный
Слайд 17
Острый простой аппендицит
Слайд 18
Острый флегмонозный аппендицит
Слайд 19
Острый гангренозный
Слайд 20
Перфоративный
Слайд 21
КЛИНИКА
Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который зависит от целого ряда причин: времени, прошедшего от момента заболевания, локализации отростка, характера патоморфологических изменений как в самом отростке, так и в брюшной полости, возраста больного, наличия сопутствующей патологии и физиологического состояния организма.
Слайд 22
КЛИНИКА *
Заболевание начинается внезапно, среди полного благополучия, без продромального периода. Наиболее постоянный симптом - боль в животе, которая, как правило, носит постоянный характер. Локализация боли в начале заболевания непостоянна. Чаще всего она появляется сразу в правой подвздошной области, но может возникнуть в эпигастрии (симптом Кохера) или в околопупочной области (симптом Кюммеля) и только спустя несколько часов переместиться в правую подвздошную область. В отдельных случаях клиническая картина острого аппендицита развивается очень бурно, боль при этом не локализуется, а возникает сразу по всему животу.
Слайд 23
КЛИНИКА
Другой важный симптом - рвота. Она наблюдается примерно у 40 % больных и носит в начальных стадиях заболевания рефлекторный характер. Рвота чаще однократная. Тошнота, как правило, возникает после боли и носит волнообразный характер. Иногда наблюдается задержка стула, снижение аппетита, но может быть однократный понос, который учащается при ретроцекальном или тазовом расположении воспаленного отростка и может служить патогномоничным симптомом атипичных форм заболевания. Нарушения мочеиспускания наблюдаются редко и могут быть связаны с необычной локализацией отростка (прилежит к почке, мочеточнику, мочевому пузырю). Температурная реакция зависит от формы заболевания и наличия осложнений (от субфебрильной, фебрильной, редко - гектической)
Слайд 24
КЛИНИКА *
Основные симптомы: Симптом Раздольского - при поверхностной пальпации удается выявить зону гиперестезии в правой подвздошной области Симптом Ровзинга - исследующий врач левой рукой надавливает на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки; не отнимая левой руки, правой производит короткий толчок на переднюю брюшную стенку на вышележащий участок толстой кишки. При положительном симптоме больной ощущает боль в правой подвздошной области.
Слайд 25
Основные симптомы: Симптом Воскресенского - врач, располагаясь справа от больного, левой рукой натягивает его рубашку, а правой производит по ней скольжение кончиками пальцев от подложечной области по направлению к правой подвздошной. В конце скольжения больной ощущает резкую боль (симптом считается положительным). Симптом Ситковского - Больного укладывают на левый бок. Усиление или возникновение боли в правой подвздошной области характерно для острого аппендицита.
Слайд 26
Основные симптомы: Симптом Бартомье - Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Симптом Крымова - болезненность при исследовании брюшины кончиком пальца через наружное отверстие правого пахового кольца.
Слайд 27
Основные симптомы: Симптом Думбадзе- появление болезненности при исследовании брюшины кончиком пальца через пупок. Симптом Яуре-Розанова применяется для диагностики аппендицита при ретроцекальном расположении отростка: при надавливании пальцем в области поясничного треугольника Пти появляется болезненность.
Слайд 28
КЛИНИКА
Основные симптомы: Симптом Коупа - при расположении аппендикса вблизи внутренней запирательной мышцы появление боли в илеоцекальной области при разгибании правого бедра в тазобедренном суставе
Слайд 29
Симптом Коупа
Слайд 30
Psoas - симптом
Слайд 31
КЛИНИКА *
Основные симптомы: Важное значение в распознавании острого аппендицита имеют ректальное (у мужчин) или вагинальное (у женщин) исследование. Они должны производиться всем больным и преследуют цель определить чувствительность тазовой брюшины (крик «Дугласа») и состояние других органов малого таза, особенно у женщин. Симптом Щеткина - Блюмберга вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку и быстрым одергиванием руки. В момент отнятия руки появляется острая локализованная боль вследствие раздражения воспаленной брюшины.
Слайд 32
Особенности клинического течения *
Слайд 33
Особенности течения острого аппендицита у детей*
Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, а его особенности течения обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит у детей протекает тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм.
Слайд 34
бурное начало заболевания; высокая температура 38-40° С; схваткообразные боли в животе; многократная рвота, понос; частота пульса нередко не соответствует температуре; быстрое развитии деструктивных изменений в червеобразном отростке; выраженные симптомы интоксикации; частое развитие разлитого перитонита.
Слайд 35
Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста*
стертое течение заболевания вследствие ареактивности организма и сопутствующих заболеваний; температура чаще нормальная, подъем ее до 38о С и выше наблюдается у небольшого числа больных боли в животе выражены незначительно; защитное напряжение мышц отсутствует или выражено слабо; быстрое развитие деструктивных, изменений в червеобразной отростке (вследствие склероза сосудов), незначительное повышение количества лейкоцитов крови, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево даже при деструктивных формах.
Слайд 36
Особенности течения острого аппендицита у беременных*
В первой половине беременности проявления острого аппендицита не отличаются от обычных его проявлений
Слайд 37
Во второй половине беременности изменяется локализация болей и болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой). Заболевание часто начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. Из болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Роздольского. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в большинстве случаев 810912109 / л, часто со сдвигом влево.
Слайд 38
ДИАГНОСТИКА *
Тщательный сбор, детализация жалоб больного и анамнеза заболевания. Выявление характерных для острого аппендицита симптомов (пальпация, перкуссия живота). Ректальное и вагинальное исследования. Лабораторные исследования. Исключение заболеваний, симулирующих острую патологию в брюшной полости
Слайд 39
Лабораторные исследования *
К минимальным лабораторным исследованиям, позволяющим установить диагноз острого аппендицита, относят: общий анализ крови, мочи, определение коэффициента нейтрофилы-лейкоциты (н/л), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа.
Слайд 40
Лабораторные исследования
Лейкоцитоз характерен для всех форм острого аппендицита и не имеет патогномоничного значения, поскольку наблюдается и при других воспалительных заболеваний. Рассматривать и интерпретировать его следует только вместе с клиническими проявлениями болезни. Более весомое диагностическое значение имеет оценка лейкоцитарной формулы (наличие нейтрофильного сдвига - появление юных форм, увеличение коэффициента н/л более 4 свидетельствует о деструктивном процессе). При развитии деструктивного процесса может наблюдаться (иногда очень значительное) снижение числа лейкоцитов по сравнению с нормой при преобладании палочкоядерных нейтрофилов и других молодых форм, Это свидетельствует о выраженном напряжении работы кроветворной системы. Данный феномен получил название «лейкоцитоз потребления».
Слайд 41
Ректальное исследование
Слайд 42
Инструментальные исследования
Рентгенография ОБП УЗИ КТ Лапароскопия Эти методы используются в сомнительных случаях, в том числе – для дифференциальной диагностики и исключения других заболеваний, симулирующих острый аппендицит
Слайд 43
Инструментальная диагностика
Рентгенография ОБП дает возможность в некоторых случаях диагностировать ОА и исключить другие острые хирургическое заболевания.
Слайд 44
УЗИ
Слайд 45
КТ
Слайд 46
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый аппендицит необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Это вызнано значительной вариабельностью расположения червеобразного отростка в полости брюшины нередко отсутствием типичной клинической картины заболевания.
Слайд 47
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ*
Острый панкреатит Острый холецистит Перфоративная язва желудка или 12-перстой кишки Острая кишечная непроходимость Нарушенная внематочная беременность Перекрученная киста или разрыв яичника Острый аднексит Болезнь Крона Перфорция дивертикула Меккеля или дивертикуллит Меккеля. Правосторонняя почечная колика Пищевая токсикоинфекция Острый мезентериальный лимфаденит Острая плевропневмония Инфаркт миокарда (абдоминальная форма)
Слайд 48
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита независимо от времени, прошедшего от начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. Принцип ранней операции должен быть незыблем. Значительное промедление с операцией, даже при относительно легком течении заболевания, создает опасность тяжелых и даже смертельных осложнений.
Слайд 49
Оперативное лечение не показано двум категориям больных: с хорошо отграниченным сформировавшимся аппендикулярным инфильтратом, не имеющим тенденции к абсцедированию; со слабо выраженным аппендицитом, тек называемой «аппендикулярной коликой». В таком случае при наличии нормальной температуры тела, нормального содержания лейкоцитов в крови показано наблюдение за больным в течение 4-6 часов с проведением необходимых методов исследование (лабораторной, рентгенологический, инструментальный и др.).
Слайд 50
Доступы: Косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Мак-Бурнею, по Волковичу-Дьяконову) Парамедианный по Леннандеру Лапароскопический Срединно-срединная лапаротомия находиться над указанной линией и 2/3 - ниже нее (рис. 5. 1). находиться над указанной линией и 2/3 - ниже нее (рис. 5. 1). находиться над указанной линией и 2/3 - ниже нее (рис. 5. 1).
Слайд 51
Способы вмешательств: Типичная аппендэктомия. Ретроградная аппендэктомия
Слайд 52
Слайд 53
Техника ретроградной аппендэктомии
Слайд 54
Слайд 55
Слайд 56
Слайд 57
Лапароскопическая аппендэктомия
Слайд 58
Слайд 59
Слайд 60
Слайд 61
NOTES – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery Эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия Трансгастральный Трансвагинальный Трансректальный Чрезмочепузырный Комбинированный
Слайд 62
Хирургическая система da Vinci
Слайд 63
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Аппендикулярный инфильтрат: с инволюцией инфильтрата через 4-6 нед. и с абсцедированием Распространенный гнойный перитонит Внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межкишечные, поддиафрагмальный) Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её притоков) Абсцессы печени Сепсис
Слайд 64
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат образуется обычно к 3-5 дню от начала заболевания. Это конгломерат, состоящий из воспалительно-измененных петель кишок, сальника, отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленного червеобразного отростка и скопившегося вокруг него экссудат. Клинический признак инфильтрата - обнаружение при пальпации болезненной воспалительной опухоли в правой подвздошной области. Общее состояние больного к этому времени улучшается, снижается температура тела, уменьшаются боли. Больной отмечает тупую боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при ходьбе. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или абсцедировать.
Слайд 65
В первом случае нормализуется температура, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, нормализуются показатели крови после проведения консервативного лечения, включающее постельный режим, антибиотикотерапию и физиотерапевтичекие процедуры. Всем больным, у которых консервативная терапия оказалась эффективной, рекомендуется аппендэктомия через 1,5-2 мес. после выписки из стационара.
Слайд 66
Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата
При втором варианте происходит абсцедирование аппендикулярного инфильрата. Аппендикулярный абсцесс вскрывают под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов через обычный операционный разрез Волковича-Дьяконова или внебрюшинным доступом ближе к гребешку подвздошнй кости, чтобы предупредить попадание гноя в свободную брюшную полость. После удаления гноя производят осторожную ревизию илеоцекальной области и при обнаружении гангренозного отростка удаляют его. Полость гнойника дренируют. Таким образом, при абсцедирующем аппендикулярном инфильтрате показано вскрытие абсцесса, при сформировавшемся же плотном инфильтрате все манипуляции, кроме тампонады, противопоказаны.
Слайд 67
Аппендикулярный абсцесс
Слайд 68
Распространенный гнойный перитонит
Если при вскрытии брюшной полости обнаруживается разлитой гнойный перитонит, операцию через локальный доступ в правой подвздошной области прекращают и выполняют срединную лапаротомию. В дальнейшем тактика хирургического вмешательства не отличается от принципов лечения распространенного перитонита.
Слайд 69
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения со стороны операционной раны (инфильтрат, нагноение, лигатурные свищи). Осложнения со стороны органов брюшной полости: гнойно-септические (распространенный перитонит, внутрибрюшные абсцессы), а также внутрибрюшное кровотечение, острая кишечная непроходимость, кишечные свищи. Осложнения со стороны других органов и систем.
Слайд 70
Осложнения со стороны органов брюшной полости
К этой группе осложнений следует отнести послеоперационный перитонит, образование перикультевых инфильтратов, абсцессов (межпетлевых, тазовых и поддиафрагмальных гнойников), кровотечение в брюшную полость, острую кишечную непроходимость, кишечные свищи.
Слайд 71
Послеоперационный перитонитотносится к сравнительно редким, но опасным осложнениям. Причиной перитонита являются несостоятельность швов культи его, а также перфорация некротизиро-вавшихся участков слепой кишки или же нагноение гематом. Лечение – релапаротомия и лечение перитонита по всем правилам этого осложнения.
Слайд 72
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.Могут быть связаны с допущенными погрешностями при выполнении оперативного вмешательства, сквозными проколами стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Инфильтраты в правой подвздошной области могут возникать и вследствие других причин, часто не зависящих от хирурга, а скорее всего обусловленных особенностями патологии (перифокальное воспаление, оставление при аппендэктомии участков воспаленной серозной оболочки червеобразного отростка, отрыв при грубом выделении его верхушки, выпадение в брюшную полость каловых камней и др.) Таким больным производят релапаротомию и вскрытие абсцесса и его дренирование.
Слайд 73
Внутрибрюшное кровотечение обычно возникает при соскальзывании лигатуры с брыжейки червеобразного отростка или же неполной перевязки сосудов во время операции. Острая кишечная непроходимость после операциипо поводу острого аппендицита встречается редко. Причиной острой кишечной непроходимости, развивающейся после операции, является спаечный процесс либо образование воспалительного инфильтрата.
Слайд 74
Кишечныесвищи возникают после операции по поводу острого аппендицита чаще всего вследствие воспалительной деструкции слепой и тонкой кишок, развившейся при переходе деструктивного процесса с червеобразного отростка на прилегающую к нему стенку кишки, или же воспалительно-гнойных осложнений, в частности перитонита, абсцессов, флегмоны. Нередко кишечные свищи развиваются на фоне эвентрации, возникшей вследствие расхождения швов. Играют роль и технические погрешности при аппендэктомии допускаемые при наложении кисетного шва.
Слайд 75
Осложнения со стороны других органов и систем
Это прежде всего послеоперационные пневмонии и тромбозы при которых показано соответствующее консервативное лечение. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникнуть у пациентов пожилого и старческого возраста при наличии у них сопутствующих заболеваний Основным является профилактика этих осложнений на всех этапах лечения больных
Первый период - от древних времен до 80 годов XIX века, когда понятие о ОА еще не существовало, а абсцессы правой подвздошной ямки называли " псоитами ", " нарывами ", абсцессами Дюпюитрена Второй период - от 80 годов XIX века к началу XX века. Хирургическая тактика была консервативной. Третий период - первая четверть XX века. Определена необходимость срочной аппендэктомии, но лишь в первые часов от начала заболевания Четвертый современный период - характеризуется признанием необходимости срочной операции в любом периоде и любых формах заболевания
Являясь рудиментом слепой кишки, аппендикс все - таки выполняет ряд функций: секреторную - слизистая оболочка производит сок, который содержит слизь, следы ферментов амилазы, липазы; сократительную - слабо выраженная перистальтика обеспечивает его опорожнение; кроветворную - лимфопоетическую, иммунную, благодаря скоплению лимфоидной ткани.
Инфекционная теория является наиболее ранней и до настоящего времени наиболее признанной. Одна из них связывала возникновение аппендицита с общей инфекцией организма (гриппом, тифом, гнойными процессами с пиемией и др.). Другая теория связывала развитие аппендицита с энтерогенным проникновением инфекции в червеобразный отросток. Третий вариант инфекционной теории связан с именем известнейшего немецкого патолога Aschoff, который считал острый аппендицит местным инфекционным процессом, обусловленным повышением вирулентности собственной микрофлоры отростка
Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов. Нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.
Кортико-висцеральные, висцеро-висцеральные, аутовисцеральные (самого отростка), нейро- регуляторные нарушения Сосудистые и мышечные спазмы, тромбоз, эмболия ветвей аппендикулярной артерии Острый аппендицит Активизация неспецифической инфекции (кишечная палочка, энтерококк) Нарушение общей и местной реактивности Ишемия и трофические нарушения зон или самого отростка
І. Острый аппендицит Аппендикулярная колика Острый простой (поверхностный) аппендицит Острый деструктивный аппендицит а) флегмонозный б) гангренозный в) перфоративный г) эмпиема червеобразного отростка 4 Осложненный острый аппендицит а) аппендикулярный инфильтрат б) аппендикулярный абсцесс в) перитонит аппендикулярного происхождения г) другие осложнения (пилефлебит, сепсис и другие) П. Хронический аппендицит первично - хронический аппендицит резидуальный хронический аппендицит рецидивный хронический аппендицит
Общая симптоматика 1. Боль в животе 2. Диспептический синдром 3. Общие признаки болезни В 20-40% случаев боль возникает сначала в эпигастральной области, потом перемещается в правую подвздошную область (с - м Волковича - Кохера), но может с самого начала локализоваться в правой подвздошной области
Общие 1. Ограничение движений в правом тазобедренном суставе при ходьбе, поддерживание правой рукой подвздошной области, в постели преимущественно лежит на правой стороне с несколько согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечностью: 2. Язык часто сухой и обложенный 3. Температура тела умеренно повышена (до 38° С), постоянная; прямокишечная температура - повышена более чем на один градус от температуры тела (симптом Ленандера); 4. Пульс - адекватный повышению температуры тела - тахикардия.
Триада Дьелофуа (классическая триада ОА): o спонтанная боль в правой подвздошной ямке; o напряжение мышц правой подвздошной области при пальпации живота; o гиперестезия кожи правой подвздошной области. Симптомы: Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Воскресенского, Яуре - розанова, Коупа, Иванова, Образцова При дифференциальной диагностике аднексита и аппендицита у женщин определяют симптом Жендринского, Промптова, Поснера.
Для верификации диагноза " острый аппендицит " чаще всего в клинической практике используют: - общий анализ крови - самым характерным изменением считают нейтрофильный лейкоцитоз с более или менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов); - общий анализ мочи - нормальный при простом и с неспецифическими признаками интоксикации при деструктивном остром аппендиците. Кроме этого, для верификации острого аппендицита в отдельных случаях можно использовать обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, измерение контактной температуры кожи или теплограмму передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароцентез, лапароскопию.
Дифференциальный диагноз Правосторонняя базальная плевропневмония Инфаркт миокарда Межреберная невралгия Острый гастрит Флегмона желудка Обострение язвенной болезни Острый холецистит Острый панкреатит Острая кишечная непроходимость Острый мезентериальный тромбоз Острый дивертикулит (Меккеля) Острые заболевания женских внутренних половых органов (апоплексия яичника, нарушенная внематочная беременность, перекручивание кисты яичника, острый аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит) Заболевание мочевыводящих путей (почечная колика, пиелонефрит)
