У тяжелобольных пациентов на слизистой оболочке рта, на зубах появляется налет, который состоит из слизи, сгущенных клеток эпителия, разлагающихся и загнивающих остатков пищи, бактерий. Это способствует возникновению в полости рта воспалительных и гнилостных процессов, сопровождающихся неприятным запахом.
Связанный с этим дискомфорт приводит к снижению аппетита, уменьшению количества принимаемой жидкости, ухудшению общего самочувствия.
При беспомощности пациента уход за полостью рта заключается:
В полоскании рта после каждого приема пищи, после каждого приступа рвоты;
В чистке зубов (зубных протезов) утром и вечером;
В очищении промежутков между зубами 1 раз в день (лучше вечером).
Для чистки зубов лучше использовать мягкую зубную щетку, не травмирующую десны. Завершая уход за полостью рта, обязательно очистить щеткой язык, снимая с него налет.
Если пациент находится в бессознательном состоянии, он не только не в состоянии чистить зубы, но и глотать слюну, открывать и закрывать рот. У таких пациентов уход за полостью рта необходимо осуществлять каждые 2 часа днем и ночью.
Чистка зубов пациента (пациент в сознании) (рис. 31):
Приготовить: резиновые перчатки, стакан с водой, зубную пасту, мягкую зубную щетку, вазелин, полотенце, емкость для сбора промывных вод, мешок для мусора;
Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры;
Помочь пациенту повернуть голову набок;
Положить полотенце на грудь пациента;
Поставить на полотенце, под подбородком пациента, емкость для сбора промывных вод;
Попросить пациента придерживать емкость рукой, набрать в рот воды и прополоскать рот;
Смочить зубную щетку водой и нанести на нее зубную пасту;
Вычистить верхние зубы пациента, условно разделив все зубы на верхней и нижней челюстях на 4 сегмента (лучше начинать чистить зубы с верхней челюсти);
Рис. 31. Положение пациента в постели (а) и обработка слизистой оболочки полости рта (б, в), языка (г), губ (д - ж).
Расположить зубную щетку на щечной поверхности верхних зубов, приблизительно под углом в 45°;
«выметающим» движением сверху вниз провести по каждому сегменту не менее 10 раз;
Почистить жевательные поверхности верхних зубов;
Расположить щетку перпендикулярно верхним зубам, почистить их небную поверхность осторожными, «выметающими» движениями, сверху вниз (все 4 сегмента);
Почистить аналогично нижние зубы (щечную мышцу и жевательную поверхность), а затем - язык пациента;
Помочь пациенту прополоскать рот водой; смазать губы пациента вазелином; держать емкость у подбородка пациента, при необходимости вытереть подбородок; убрать емкость, полотенце; снять резиновые перчатки; вымыть руки.
Уход за вставными зубными протезами:
Приготовить: полотенце, резиновые перчатки, емкость для сбора промывных вод, чашку для протезов, зубную пасту, зубную щетку, крем для губ, марлевые салфетки, стакан с водой;
Объяснить,пациенту ход предстоящей процедуры;
Попросить пациента повернуть голову набок;
Развернуть полотенце, прикрыв им грудь пациента до подбородка;
Вымыть руки, надеть перчатки;
Поставить емкость для сбора промывных вод под подбородок пациента на развернутое полотенце;
Попросить пациента придержать емкость рукой, другой рукой взять стакан с водой, набрать в рот воды и прополоскать;
Попросить пациента снять зубные протезы и положить их в специальную чашку.
Если пациент не может самостоятельно снять протезы, то:
Захватить большим и указательным пальцами правой руки с помощью салфетки зубной протез;
Снять протез колебательными движениями;
Положить их в чашку для зубных протезов;
Попросить пациента прополоскать рот водой;
Поместить чашку с зубными протезами в раковину;
Открыть кран, отрегулировать температуру воды;
Почистить щеткой и зубной пастой все поверхности зубного протеза;
Прополоскать зубные протезы и чашку под холодной проточной водой;
Положить зубные протезы в чашку для хранения в ночное время или помочь пациенту вновь надеть их;
Снять перчатки, сбросить их в полиэтиленовый пакет;
Вымыть руки.
Примечание: если пациент не надевает зубные протезы, можно оставить протезы в чашке и долить в нее воды, чтобы вода покрывала протезы.
Уход за полостью рта пациента, находящегося в бессознательном состоянии (рис. 31):
Приготовить: резиновые перчатки, стакан с раствором для полоскания марлевых салфеток, мягкую зубную щетку, вазелин, 2 полотенца, емкость для сбора промывных вод, полиэтиленовый пакет, лейкопластырь, ножницы, деревянный шпатель, чашку, мешок для белья, флакон с 0,02-процентным раствором фурацилина;
Вымыть руки;
Намотать на деревянный шпатель салфетку и закрепить ее лейкопластырем;
Налить в чашку антисептический раствор для обработки полости рта;
Разместить пациента на боку так, чтобы его лицо находилось на краю подушки;
Развернуть полотенце;
Расстелить полотенце под головой пациента, бережно подняв его голову;
Развернуть второе полотенце и покрыть им грудь пациента;
Поставить емкость для сбора промывных вод под подбородок пациента;
Надеть резиновые перчатки;
Открыть рот пациента, бережно, не применяя *" силы, ввести между верхними и нижними зубами 1, 2, 3 пальцы одной руки и осторожно нажать этими пальцами на верхние и нижние зубы;
Поставить между зубами подготовленный деревянный шпатель, чтобы рот оставался открытым;
Намотать на указательный палец салфетку и, придерживая большим пальцем, смочить в 0,02-процентном растворе фурацилина или 2-процентном растворе гидрокарбоната натрия;
Обработать: небо, внутреннюю поверхность щек, зубы, десны, язык, губы.
Примечание: менять салфетки по мере загрязнения слизью, липкой слюной. Последовательность действий такова:
Сбросить использованные салфетки в полиэтиленовый пакет;
Почистить зубы без зубной пасты, используя мягкую щетку;
Смазать губы вазелином (не допускайте появления трещин на губах из-за выраженной сухости);
Убрать полотенце, снять перчатки;
Повернуть пациента на спину;
Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет.
В ОСНОВЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ ЛЕЖИТ:
Система поддержки пациента, помогающая ему жить насколько возможно качественно,
Уход за пациентом, основанный на искренней заботе и милосердии;
Психологическая и духовная помощь пациентам;
Устранение или облегчение страданий пациентов;
Психологическая помощь членам семьи и близким пациента. Термин «паллиативный» имеет латинское происхождение - «pal-lium» - плащ, покрытие.
Паллиативная помощь - это активная, всеобъемлющая забота о пациентах, заболевания которых не поддаются излечению, направленная на удовлетворение физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациента (ВОЗ).
Паллиативная помощь - «это вид терапии, который:
признает невозможность излечения или сдерживания болезни в течение длительного времени;
связан скорее с качеством, а не с продолжительностью жизни больного;
устраняет неприятные и тягостные симптомы с помощью лечения, главная и единственная цель которого - сделать жизнь пациента как можно комфортнее».
Цель паллиативного лечения - «помочь больным максимально сохранить и поддержать свой физический, эмоциональный, духовный, профессиональный и социальный потенциал независимо от ограничений, обусловленных прогрессированием болезни»
Коллеги из Халфорда употребляют такое понятие как «терминальное лечение», под которым понимают систему мероприятий по уходу за пациентами с неминуемым смертельным исходом... и близкой кончиной, для которых медицинская помощь выражается не в (лечебной) терапии, а в облегчении симптомов и создании системы поддержки как пациентов, так и семьи (1973, HMSO).
Паллиативная помощь состоит из следующих компонентов:
Контроль за симптомами;
Реабилитация;
Забота об умирающих;
Психотерапия;
Поддержка семьи во время болезни близкого человека и после его смерти;
Обучение;
Исследования.
Участие медицинской сестры во всех компонентах паллиативной помощи является обязательным и обеспечивает эффективность ее проведения.
Паллиативная помощь проводится:
На дому;
В поликлинике (дневной стационар - дневной хоспис);
В стационаре (койки паллиативной помощи, отделение паллиативной помощи);
в специальной больнице паллиативной помощи (хоспис);
выездной службой паллиативной помощи
Принципы оказания паллиативной помощи дома и в условиях стационара одинаковы. Но в условиях дома больше психологических и физических проблем испытывают родные пациента, что необходимо учитывать при планировании паллиативной помощи.
Соответственно этике паллиативной медицины вытекают
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ:
Умение слушать;
Терапия присутствием;
Умение служить;
Умение жить с пациентом;
Важность создания психотерапевтической среды;
Единство команды персонала и семьи в уходе за пациентом;
Привлечение волонтерской службы;
Индивидуальный подход к каждому пациенту и его родственнику;
Использование всех резервов;
Удовлетворение духовных потребностей.
Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд пациента и «фокусировать все внимание на СОЗДАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ.
Паллиативный уход – это способ улучшения качества жизни человека (и членов его семьи), который смертельно болен. Профилактика, устранение боли и прочих проблем разного характера. Ухаживание за людьми, живущими с ВИЧ/СПИД. Помощь – в снятии симптомов (кашель, одышка, диарея, тошнота, утомление, слабость, жар…). Помощь – в ведении каждодневной деятельности. Облегчение этой деятельности – по разным показателям. Иногда – обслуживание пациента, находящегося в бессознательном состоянии. В определенном смысле – прелюдия к эвтаназии. Паллиативный ассортимент Облегчает боль, и прочие тяжелые симптомы. Утверждает жизнь. Рассматривает смерть как нормальный фрагмент естественного процесса. Не ставит целью приблизить или отдалить смерть. Совмещает физические, психологические, и духовные моменты ухода. Способствует пациентам жить активно (если не от начала, то – до конца).
Паллиативная помощь: определение, цели и задачи, принципы, особенности
Внимание
Медицинский персонал такого кабинета ведет прием больных, оказывает необходимую консультативную помощь и проводит лечение в дневном стационаре. При отсутствии дневного стационара за противоболевым кабинетом закрепляют койки онкологического профиля в непрофильных больницах. Обратите внимание!Рекомендации по вопросам обезболивающей терапии даны в письмах Минздрава России: от 20 ноября 2014 г.
№ 25-4/10/2-8738 « По вопросу совершенствования доступности оказания обезболивающей терапии» и от 27 февраля 2014 г. № 25-4/10/2-1277 «Об обезболивающей терапии нуждающимся пациентам при оказании им медицинской помощи». Специалисты кабинета противоболевой терапии также оказывают психологическую и моральную поддержку больному и его родственникам. Паллиативная медпомощь в домашних условиях Если кабинет противоболевой терапии имеет собственный транспорт, то врачи могут оказывать необходимую помощь на дому.
Паллиативный уход
Также в амбулаторную помощь входит выдача рецептов на наркотические и психотропные средства, направление больного в стационар, психологическая и социальная помощь его родственникам. Дневной стационар Приказ № 187н, регламентирующий порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, отдельно выделяет возможность осуществления лечения больных в дневных стационарах. Это производится в случаях, когда нет необходимости вести круглосуточное наблюдение за пациентом, но требуется применять аппаратные и другие специфические методы лечения, например ставить капельницы, использовать лазерную или лучевую терапию.
Что означает паллиативный уход
Поскольку количество узкопрофильных клиник еще слишком невелико, их обязанности вынуждены выполнять обычные больницы. Неспециализированные учреждения паллиативной помощи К ним относятся:
- районные службы сестринского ухода;
- врачи общей практики;
- амбулаторные службы сестринского ухода;
- отделения больниц общего профиля;
- дома для престарелых.
Персонал в этих учреждениях не всегда имеет специализированную подготовку, поэтому клиники должны иметь возможность консультации со специалистами по мере необходимости. Работа служб в неспециализированных учреждениях должна быть налажена таким образом, чтобы неизлечимо больной пациент мог получить необходимую помощь вне очереди и максимально быстро.
Паллиативный больной это
Порядок оказания паллиативной медицинской помощи В России вышел приказ № 187н, утвержденный 14.04.2015, в котором говорится о порядке оказания паллиативной медпомощи. Отдельным пунктом данного приказа выделены категории людей, которые могут на нее рассчитывать. Заболевания и состояния, при которых оказывается паллиативная медицинская помощь, следующие:
- онкология;
- хронические болезни в терминальной стадии;
- травмы с необратимыми последствиями, при которых больной нуждается в постоянном медицинском уходе;
- дегенеративные болезни нервной системы на завершающих стадиях;
- деменции в терминальной стадии (например, болезнь Альцгеймера);
- тяжелые и необратимые нарушения мозгового кровообращения.
Об особенностях помощи больным СПИДом есть приказ № 610 от 17.09.2007.
Паллиативная помощь онкологическим больным. принципы и виды паллиативной терапии
Использует командный подход к удовлетворению потребностей пациентов и членов их семей (если это необходимо). Консультирование родственников – в момент утраты пациента. Человеческие ресурсы Осуществлять паллиативный уход может, практически, кто угодно. Но. Существуют определенные категории, которые обучаются этому, и умеют это делать профессионально. Медицинские работники. Медицинская и психологическая поддержка. Препараты, необходимые для облегчения и устранения страданий.
Члены семьи, друзья, родственники (прошедшие соответствующее обучение). Обеспечение пациенту комфортных условий. Общение с периодически появляющимися медицинскими работниками (комплексный подход – медицинские работники + члены семьи больного + больной). Консультирование в момент утраты человека. Сиделки. Уход, психологическая поддержка пациента, и его родственников.
Что такое паллиативный уход
Важно
Люди, страдающие онкологическими заболеваниями IV стадии, нуждаются в особом уходе, сочетающем в себе медицинскую, психологическую и социальную помощь. Нередко после того, как лечение по тем или иным причинам оказывается безрезультатным, человек остается один на один со своей проблемой. Родственники такого больного тоже часто не знают, как повысить качество его жизни, как помочь ему справиться со страхами и облегчить боль.
Профессиональная паллиативная помощь онкологическим больным оказывает позитивное влияние на разные аспекты жизни самого пациента и его близких. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) паллиативная помощь - это подход, имеющий своей целью улучшение качества жизни пациента и членов его семьи, оказавшихся перед лицом заболевания, угрожающего жизни.
Что значит паллиативный уход
Москвы, в государственных и частных хосписах. Ежегодно в разных регионах страны открываются платные хосписы и отделения паллиативного ухода, что в какой-то степени снимает остроту проблемы недостатка мест в государственных клиниках. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи в России Порядок оказания паллиативной медицинской помощи, как говорилось выше, регламентируется приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». Претендовать на получение паллиативной помощи могут пациенты, у которых диагностировано неизлечимое прогрессирующее заболевание, в том числе различные формы злокачественных образований.
Показанием к паллиативному лечению также является развитие хронического болевого синдрома, значительно ухудшающего качество жизни.
Дневные стационары для больных, у которых есть возможность их посещать, являются прекрасным вариантом, так как при таком лечении человек не чувствует себя оторванным от семьи и одновременно получает все необходимые процедуры, которые невозможно проводить в домашних условиях. Хосписы Так называются учреждения, где оказывается паллиативная медицинская помощь неизлечимым пациентам в терминальной стадии заболевания. Образовано слово «хоспис» от латинского «хоспитиум», что означает «гостеприимство».
В этом суть данных заведений, то есть тут не только, как в больницах, проводят лечение, но и создают пациентам максимально комфортные условия жизни. Попадают в хосписы в основном незадолго до смерти, когда дома уже нет возможности купировать сильные боли и обеспечивать уход.
Инфо
Например, инсульт ведет к инвалидности и смерти примерно в 80-85 % случаев. Для перенесших его людей паллиативная медицинская помощь заключается в выполнении необходимых терапевтических процедур, поддерживающих и по мере возможности возобновляющих жизненные функции организма (например, способность ходить). Ежедневный уход за таким больным включает установку катетера для отвода мочи, предотвращение пролежней, кормление через носоглоточный зонд либо при помощи эндоскопической гастростомы, упражнения для укрепления мышц больного и другие.
Все большее число людей на планете сталкиваются с болезнью Альцгеймера, при которой нарушается работа головного мозга, а вместе с этим и всех органов и систем организма, включая умственные, речевые, двигательные, иммунозащитные функции.
Для такого направления существуют определенные основания:
- наличие онкологического заболевания на тяжелой стадии, подтвержденное медицинскими документами;
- наличие болевого синдрома, устранить который в домашних условиях невозможно;
- наличие социально-психологических показаний, таких как глубокая депрессия, невозможность ухода со стороны родственников, конфликты в семье.
Помощь в конце жизни Этот термин может быть использован как синоним хосписной помощи в том случае, когда под «концом жизни» подразумевается период, в течение которого врачи и пациент знают, что болезнь закончится смертельным исходом. Под помощью в конце жизни может пониматься как паллиативный уход в последние двое или трое суток перед смертью, так и помощь пациентам, умирающим в неспециализированных клиниках.
Паллиативный уход – это способ улучшения качества жизни человека (и членов его семьи), который смертельно болен. Профилактика, устранение боли и прочих проблем разного характера. Ухаживание за людьми, живущими с ВИЧ/СПИД. Помощь – в снятии симптомов (кашель, одышка, диарея, тошнота, утомление, слабость, жар…). Помощь – в ведении каждодневной деятельности. Облегчение этой деятельности – по разным показателям. Иногда – обслуживание пациента, находящегося в бессознательном состоянии. В определенном смысле – прелюдия к эвтаназии.
Паллиативный ассортимент
Облегчает боль, и прочие тяжелые симптомы. Утверждает жизнь. Рассматривает смерть как нормальный фрагмент естественного процесса. Не ставит целью приблизить или отдалить смерть. Совмещает физические, психологические, и духовные моменты ухода. Способствует пациентам жить активно (если не от начала, то – до конца). Использует командный подход к удовлетворению потребностей пациентов и членов их семей (если это необходимо). Консультирование родственников – в момент утраты пациента.
Человеческие ресурсы
Осуществлять паллиативный уход может, практически, кто угодно. Но. Существуют определенные категории, которые обучаются этому, и умеют это делать профессионально. Медицинские работники . Медицинская и психологическая поддержка. Препараты, необходимые для облегчения и устранения страданий. Члены семьи, друзья, родственники (прошедшие соответствующее обучение). Обеспечение пациенту комфортных условий. Общение с периодически появляющимися медицинскими работниками (комплексный подход – медицинские работники + члены семьи больного + больной). Консультирование в момент утраты человека. Сиделки . Уход, психологическая поддержка пациента, и его родственников. Профессиональные знания и навыки (- психология, анатомия, физиология, заболевание, нюансы ухода за лежачими больными, диетология, массаж, танатология – учение о смерти…). Осуществляя уход за пациентом, сиделка (паллиативная сестра) делает:
- приготовление пищи,
- кормление,
- туалетные процедуры (купание),
- контроль за стулом и мочеиспусканием (активный вариант)Ю
- стирка,
- ведение дневника контроля состояния (питание, врачебные назначения …),
- массаж,
- профилактика, и лечение пролежней у больного
- прогулка с больным,
- выполнение рекомендаций врача,
- общение с больными на различные темы;,
- оказание моральной поддержки, и психологической помощи больному.
Существуют варианты работы сиделок (трехчасовой, суточный, ночной, дневной…). Но возможны также и индивидуально подобранные режимы. Словом, возможно многое. Главное – чтобы пациенту (в итоге медицинских действий, и паллиативного ухода) становилось легче и комфортнее. Просто лучше. А если при этом становится удобнее и тем, кто существует рядом с пациентом, значит, человек жил (и живет) – не зря.
Одним из приоритетных направлений, предусмотренных программой развития сестринского дела, является использование новых организационных форм и технологий оказания медицинской помощи сестринским персоналом, предоставлении медицинской сестре организационной и профессиональной самостоятельности на рабочем месте в рамках ее компетенции. Такой формой является организация палат, отделений и больниц сестринского ухода за пациентами (хосписов), которым необходима, в основном, сестринская помощь. Уход за пациентами в них осуществляется в рамках сестринского процесса, где каждая медицинская сестра ведет несколько больных, собирает информацию, оценивает проблемы, составляет план ухода, осуществляет вмешательства, проводит оценку результатов вмешательств и, при необходимости, разрабатывает и проводит мероприятия по коррекции ухода.
Уход за неизлечимыми больными является неотъемлемой практикой медицинской сестры территориального участка поликлиники и требует пристального внимания. Термин «паллиативный» имеет латинское происхождение («pallium» - плащ, покрытие) и относится к помощи пациентам с неизлечимой или терминальной стадией заболевания. Заботу и милосердие к неизлечимо больным и умирающим принесло в Европу христианство. Античные медики, следуя учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать руки» к тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: «смертному человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертный приговор». Вплоть до 19 века безнадежно больные доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале 19 века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать смерть.
По определению экспертов ВОЗ, паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс; не ускоряет и не замедляет смерть; воспринимает пациента и его семью как единое целое для своей заботы; обеспечивает облегчение боли и других тягостных симптомов; объединяет психологические, социальные и духовные аспекты заботы и лечения пациентов; предоставляет пациентам систему поддержки активной жизни до самой смерти, насколько это возможно; предоставляет систему поддержки и помощи семье в период болезни и смерти близкого человека.
Во многих регионах мира ученые и практики паллиативной медицины, социальные работники, представители религиозных конфессий вырабатывают единую стратегию паллиативного ухода. В основе такого подхода лежит система поддержки пациента, помогающая ему жить насколько возможно качественно в финальный период его жизни.
Паллиативный уход в сестринской практике.
Паллиативный уход за пациентом основан на искренней заботе и милосердии; психологической и духовной поддержке пациента перед надвигающейся смертью и включает устранение и облегчение страданий обреченных пациентов; психологическую помощь членам семьи и близким умирающего пациента.
В настоящее время ВОЗ разработаны детальные рекомендации по современным методам паллиативного ухода за пациентами с наиболее типичными тягостными симптомами (боль, рвота, параличи, недержание мочи, кала и др.). Симптом может быть обусловлен действием множества факторов, причинами его появления могут быть:
– само заболевание;
– лечение и в ряде ситуаций его неблагоприятное последствие;
– неподвижность и длительное пребывание в постели;
– сопутствующие заболевания.
Пациент не должен терять надежду. Надежду можно поддерживать только тогда, когда есть цель. В конце жизни ею может стать избавление от боли или спокойная смерть. Каждый пациент нуждается в психологической поддержке. Нужно помочь больному перебороть страх смерти, успокоить, обсудить с ним его семейные и духовные проблемы. Важно убедить больного, что для устранения боли и других тягостных симптомов будет сделано все возможное. Обычно последовательное выполнение назначений врача дает больший эффект, нежели попытки немедленного облегчения.
Боль, являясь одной из наиболее частых проблем больных, представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна. Причинами боли обычно являются рост и распространение опухоли, поражение костей, сдавление нервных стволов, вовлечение в процесс внутренних органов, мышечный спазм, нарушение технологии ухода и техники выполнения манипуляций, отсутствие общения и информации, бессонница, депрессия, страх.
Тотальная хроническая боль встречается чрезвычайно часто у больных раком. Хроническое болевое состояние у пациентов с раком означает не только мучительное ощущение, но и дополнительное постоянное предугадывание смерти и возможных еще больших страданий; пациенты описывают боль не только как физическое, но и как эмоциональное, социальное и духовное страдания. Поэтому обезболивающее лечение больных раком в терминальной стадии требует соблюдения следующих правил:
Лечить не только пациента, но и его семью;
Для специфического купирования боли необходимо дифференцировать вид и локализацию боли;
Боль следует лечить превентивно, а не по потребности;
При купировании боли исходить из принципа, что пациент всегда прав;
Ограничить и держать под контролем использование пациентом собственных лекарственных средств.
1 ступень - ненаркотические анальгетики; по показаниям адьювантная терапия,
2 ступень - слабый опиат, по показаниям адьювантная терапия,
3 ступень - сильный опиат, по показаниям адьювантная терапия.
К адьювантным средствам относятся глюкокортикоиды (дексаметозон или преднизолон), антиконвульсанты (финлепсин), психотропные средства (диазепам, феназепам, галоперидол).
К новым патогеническим средствам снижения интенсивности хронической боли относят клофелин, верапамил, апротинин, трансамин, имеющих ряд важных преимуществ: наркологическую безопасность, неопиоидную природу, отсутствие депрессии дыхания, медленное развитие устойчивости к болеутоляющему эффекту.
Решение психологических проблем уходящего из жизни больного должно обеспечить:
Чувство безопасности и поддержки;
Ощущение принадлежности семье, где он не должен чувствовать себя обузой;
Любовь близких, проявление к нему внимания, общение;
Понимание (объяснение симптомов и течения болезни);
Принятие обществом других людей независимо от настроения, общительности, внешнего вида;
Самооценку в принятии решений (чувство собственного достоинства).
Это даст адекватное облегчение боли и других симптомов. Кроме того, когда человек длительно страдает от прогрессирующей, неизлечимой и в конечном итоге смертельной болезни, он задается вопросом о смысле и цели жизни: «Почему именно я?», «За что мне выпали такие страдания?», «Каков в этом смысл?». Несмотря на то, что эти вопросы больные задают своим родственникам, друзьям и медицинским работникам, их объяснение следует поручить специально подготовленному психологу.
Когда мы говорим о потере жизни, мы имеем в виду того, кто уходит или ушел от нас, потеряв жизнь, и тех, кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека. Медицинская сестра чаще других сталкивается с потерями, в том числе и со смертью, часто не просто «профессионально» подходит к этим эпизодам и событиям, но и старается защитить себя от их воздействия, становится более жесткой, замкнутой. Однако глубокое понимание всех проблем пациента, всю гамму возникающих у него физических, психологических, социальных и духовных страданий, которые он испытывает до последнего момента жизни помогают ей осуществлять свои обязанности действительно профессионально.
Естественная реакция человека на потерю жизни - чувство горевания, которое помогает ему адаптироваться к потере. Каждый человек реагирует на предстоящую потерю жизни (смерть) по-своему. Тем не менее, есть определенный комплекс реакций, которые проходит всякий человек, переживающий потерю. По Э. Кюблер-Росс (1973) этот комплекс включает 5 эмоциональных стадий. Время, которое необходимо каждому человеку, переживающему потерю, чтобы пройти этих 5 стадий, сугубо индивидуально.
Первая стадия горевания - реакция отрицания - характеризуется тем, что при получении известия о хронической, в том числе опасной для жизни болезни и/или предстоящей потере жизни близкого ему человека, переживающий потерю испытывает психологический шок, который может перейти в психические припадки или истерику. «Этого не может быть!» - заявляет он себе и/или окружающим. Болезнь остается чем-то негативным, внутренняя полемика отвергается или расценивается как проявление слабости, что еще более усугубляет ситуацию. По мере ухудшения самочувствия, отрицание возможности самой смерти может сочетаться с предчувствием истинного положения, а в некоторых случаях даже с полным осознанием неизбежной смерти. В этой стадии надо не мешать больному.
Вторая стадия горевания проявляется обостренной реакцией злости, гнева, агрессии, направленной как на самого себя, так и того кто непосредственно несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или медицинскую сестру, что мешает принять заботу или уход. Человек разгневан, возмущен. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли и готов на все, лишь бы предотвратить потерю. Гнев и злость порождают другие эмоции - страх и разочарование, которые побуждают его «заключить сделку», «вести переговоры» с высшим духовным существом. В этой стадии надо дать возможность пациенту высказаться.
Ведение переговоров с высшим духовным существом является третьей стадией горевания. Человек обещает «Ему» что-то сделать (чаще это внесение крупной суммы денег в церковь для передачи «Ему»), если «Он» даст ему отсрочку, возможность дожить до определенной даты или исцелит его. В этой стадии, как и в четвертой, необходимо разделить переживание с пациентом.
Однако ничего этого не происходит и человек впадает в депрессию, растерянность и разочарование - четвертую стадию горевания. Находясь в этой стадии он начинает реально ощущать близкий приход смерти или потерю любимого человека, испытывать грусть в связи с прошлыми радостями жизни, обиду в связи с нереализованными планами. Он часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому, близким людям. Его интересует только собственный комфорт. В это время надо дать ему выговориться и не пытаться его ободрить.
Последняя, пятая стадия горевания, - принятие потери , смерти сопровождается желанием человека (умирающего) сделать все возможное, чтобы смягчить у близких боль утраты. Это означает прощание с жизнью, осознание смерти. Здесь важно дать больному время и возможность самому осознать, «принять» горе.
Часто человек, переживающий потерю, последовательно переходит от одной стадии горевания к другой. Но он может и возвращаться к уже пройденной стадии. Сильное горе, связанное с потерей близкого человека, может длиться от 6 до 12 мес., а скорбь, которая затем наступает, - от 3 до 5 лет.
Страх смерти в большинстве случаев связан со страхом самого процесса умирания, который при хронических неизлечимых заболеваниях, как правило, сопровождается нарастанием беспомощности вследствие потери физических возможностей и нормальных функций организма, ощущением зависимости от окружающих и связанного с этим унижением собственного достоинства. Поэтому необходимо убедить пациента и его родственников в том, что его или их близкого человека не бросят, а будут заботиться о нем до последних минут его жизни.
Самое главное, что хочет слышать пациент во время надвигающегося конца от медицинской сестры и близких родственников: «Чтобы ни случилось, мы не оставим вас». Поэтому необходимо постоянно создавать ему возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать, так как это помогает ему справиться со своими чувствами. Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Такт, выдержка, чуткость, внимание и сопереживание помогут расположить к себе внимание обреченного пациента и его близких.
Общение с пациентом должно быть не только словесным. Очень важно дружеское прикосновение к пациенту, поглаживание его руки, можно обнять его и сказать: «Я рад побыть с тобой» и замолчать. Пусть многословие отступит, даст место глубокому, собранному, подлинной человеческой заботливости молчанию. Умирающему не нужны малозначимые слова и наигранные эмоции, ему важнее ваше молчаливое сочувствие.
Если больной с неизлечимым заболеванием находится дома, то заботы о нем большей частью ложатся на плечи членов семьи. Родственники должны быть готовы к уходу за больным, приготовлению подходящей пищи, введению анальгетиков и других необходимых лекарств.
Обязанности медицинской сестры предусматривает практическое обучение родственников и выработка ими навыков по уходу за больным дома, его перекладывание и переворачивание в постели, уход при физиологических отправлениях, личная гигиена. Нужно объяснить родственникам, что от них в равной степени, как и от медицинской сестры, зависит степень надежды пациента на поддержание необходимого качества жизни. Одна из целей паллиативного ухода - поддержка родственников больного, иногда потребуется дополнительная помощь психолога, работающего в этой области.
Несмотря на нарастающую слабость пациента и его беспомощность, нельзя забывать о его праве отказаться от проведения процедур. Следует поощрять больного осуществлять самоуход настолько, насколько позволяют его силы и возможности.
Хоспис - особая медико-социальная служба.
Первый стационарный хоспис был создан в Англии в 1967 году, задачей которого явилось создание поддержки больному, чтобы помочь ему жить активной жизнью, а не отсрочить смерть, так как, к сожалению, медицина бывает бессильна. Затем появились хосписы в Польше (1972), а в России лишь в 1990 году в Ленинграде, в 1997 году в Москве. В России существует около 20 стационарных хосписов.
Основу службы хосписа составляют следующие положения:
Смерть - естественный процесс, который нельзя ускорить или тормозить;
Паллиативная помощь создает не условия для облегчения смерти, а обеспечивает качество жизни;
Качество жизни обеспечивается симптоматическим лечением;
Поддержка больного осуществляется персоналом хосписа в единой команде с родственниками и близкими больного;
Компетентность сотрудников хосписа и их полная самоотдача являются основой доверия пациента.
К желаниям пациента в хосписе относятся внимательно, помня об обычае, сложившимся у людей: исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. Его исполнение в хосписе обязательно. Только в хосписе личность пациента, его желание поставлено на первый план.
Хосписом заведует врач или медицинская сестра с высшим образованием, персонал - медицинские сестры.
Хоспис - это не обычное лечебно-профилактическое учреждение. Привычные критерии оценки работы медицинского учреждения, складывающиеся из оборота койки, количества манипуляций, исследований, операций и других показателей здесь применить нельзя. В хосписе не только создаются условия, ограничивающие и резко уменьшающие страдания больного, но и сокращаются затраты общества на содержание таких пациентов.
