Пальпация щитовидной железы у детей. Что показывает пальпация щитовидной железы? Техники проведения обследования

Janice Wood, M.D.

ШЕЯ И ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА В ИСКУССТВЕ

Джиоппино - горец из северо-восточной области альпийских гор - одна из характерных масок итальянской Commedia dell Arte. Хотя Джиоппино глуп, у него доброе сердце. Обратите внимание на гигантский трехдольный зоб (вероятно, эутиреоидный в функциональном отношении), который Джиоппино выставляет напоказ, и синдром Горнера (возможно, обусловленный сдавлением правого возвратного гортанного нерва увеличенной щитовидной железой). (См. главу 8, вопрос 20.)

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Возможно, щитовидная железа имеет не самое большое значение для врачей-терапевтов. Однако она занимает второе место после сердца по количеству ошибок в технике физикального обследования, а также отсутствию уверенности у врачей первичного звена. Улучшение техники обследования и повышение уверенности в своих силах помогут клиницистам решить, надо ли в одном случае назначать дорогостоящее сканирование щитовидной железы или, что наиболее важно, заподозрить гипертиреоз у молодых пациентов с постоянным чувством тревоги.

ОСМОТР ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Какие анатомические структуры срединной линии передней поверхности шеи помогают установить расположение перешейка щитовидной железы?

Это костные и хрящевые образования, расположенные по срединной линии шеи.. Непосредственно под нижней челюстью находится подвижная подъязычная кость . Ниже нее расположен щитовидный хрящ , который легко распознать по вырезке на его верхнем крае. Щитовидный хрящ - наиболее выступающее образование на передней поверхности шеи, и его легко заметить и пальпировать. Ниже щитовидного хряща находится перстневидный хрящ. Перешеек щитовидной железы располагается непосредственно под ним. Правда, в некоторых случаях он может быть расположен и ниже - вплоть до уровня четвертого кольца трахеи.

Чтобы прощупать перешеек, положите второй и третий пальцы на среднюю линию вашей шеи и ведите их вниз от подбородка, пока не ощутите наиболее выступающую кость или щитовидный хрящ с его срединной вырезкой. На две ширины пальца ниже (3 см) пальпируется перстневидный хрящ. Сразу под ним расположен перешеек щитовидной железы, который пересекает трахею, соединяя правую и левую доли щитовидной железы.

Рис. 8.1. Строение шеи спереди

2. Как доли щитовидной железы расположены по отношению к другим анатомическим образованиям шеи?

Две боковые доли щитовидной железы отходят от ее перешейка ниже перстневидного хряща и огибают с обеих сторон трахею и пищевод. Нижние края обеих долей щитовидной железы расположены обычно на два сантиметра выше ключиц. Верхние края (и пирамидальная доля) распространяются выше до щитовидного хряща. Вся щитовидная железа за исключением срединной линии прикрыта тонкими стропообразными мышцами. Из них при осмотре видны только грудино-ключично-сосцевидные. Фасциальный футляр щитовидной железы продолжается претрахеальной фасцией перстневидного хряща и подъязычной кости. Эта анатомическая особенность заставляет перешеек щитовидной железы подниматься и опускаться вместе со структурами гортани во время глотания и позволяет отличить щитовидную железу от других образований шеи при физикальном исследовании.

Рис. 8.2. Срединные структуры шеи спереди

3. Какой способ осмотра щитовидной железы считается наилучшим?

Больной должен стоять или сидеть, глядя вперед. Мышцы шеи должны быть расслаблены, а шея слегка разогнута. Припомнив, где находится в норме

щитовидная железа, начните осмотр шеи на два сантиметра выше ключиц, стараясь увидеть нижние края щитовидной железы между грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Затем поищите перешеек железы (ниже перстневидного хряща). В заключение постарайтесь увидеть верхние края щитовидной железы (рядом с выступающим щитовидным хрящом) и, возможно, пирамидальную долю.

Перекрестное освещение фонариком подчеркивает тени и позволяет выявить узлы. Иногда полезен следующий прием: попросите больного слегка запрокинуть голову (разогнув шею приблизительно на 10°). При этом низко расположенная щитовидная железа поднимается вверх, кожа над ней натягивается, и железа лучше визуализируется. Аналогично, незначительные боковые наклоны головы в ряде случаев помогают выявить объемные образования, узлы или асимметричность щитовидной железы. Осмотр железы сбоку также позволяет заметить возможные аномалии или выпячивания. При обнаружении выпячивания, его размеры определяются с помощью обычной линейки. Можно с уверенностью исключить зоб, если щитовидная железа не видна при осмотре сбоку и при разогнутой шее. В заключение нужно оценить состояние вен шеи и отметить все возможные патологические изменения.

4. Какова роль глотания при осмотре или пальпации щитовидной железы?

Прицельно роль глотания не изучалась. Однако по традиции этот прием считается полезным дополнением к исследованию железы. Наиболее опытные врачи просят больных глотать при осмотре (и даже при пальпации) щитовидной железы. По мнению некоторых авторов, информативность осмотра при глотании приближается к информативности осмотра и пальпации вместе взятых. В общем, во время глотания: (1) меняется расположение теней от любых патологических образований и повышается вероятность их обнаружения; (2) железа приподнимается вверх и становится более доступной как осмотру, так и пальпации; (3) железа (или ее измененный участок) скользит под пальцами врача, при этом усиливаются тактильные ощущения и повышается вероятность обнаружения патологических образований; и (4) аномальная структура локализуется (при глотании поднимаются и опускаются только щитовидная железа, нижняя часть трахеи и гортань).

5. Надо ли больному давать пить воду?

Иногда это стоит делать. Степень подъема гортани и щитовидной железы прямо пропорциональна объему глотка. Поэтому для повышения информативности приема попросите больного набрать в рот воды из стакана и проглотить ее по команде. При необходимости этот прием можно повторить.

6. Какую информацию можно получить при осмотре щитовидной железы?

Достаточно большую. Действительно, осмотр щитовидной железы - самый ценный из физикальных методов, поскольку железа расположена непосредственно под кожей на передней поверхности шеи. При осмотре можно определить расположение железы, ее размеры, форму, симметричность и состояние поверхности. Кроме того, можно определить степень подвижности железы при глотании. Последний признак имеет важное значение, потому что позволяет отличить щитовидную железу от других объемных образований шеи.

7. Что такое симптом Мараньона?

Это покраснение (иногда с зудом) кожи, расположенной непосредственно над щитовидной железой. Симптом наблюдается при болезни Грейвса и носит имя испанского эндокринолога Грегорио Мараньона (1887 - 1960).

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

8. Зачем нужно пальпировать щитовидную железу?

При пальпации можно убедиться в размере, форме, локализации, симметричности и подвижности железы, предварительно установленных во время осмотра. Пальпация также позволяет определить структуру и консистенцию железы, очаговую или диффузную болезненность и наличие флюктуации. Например, хрящевая плотность железы обычно указывает на рак. Напротив, щитовидная железа резиновой плотности типична для тиреоидита Хашимото.

Важно установить, является ли узел в щитовидной железе одиночным или это многоузловой зоб. Диффузная, мелкая, округлая бугристость, напоминающая поверхность малины, бывает при болезни Грейвса. Диффузно увеличенная щитовидная железа мягкой консистенциии часто встречается при васкуляризированном токсическом зобе Грейвса. В то же время плотный зоб свидетельствует об инфильтрации щитовидной железы на поздней стадии болезни Грейвса. Разлитая болезненность уплотненной, диффузно увеличенной железы с множественными узелками указывает на подострый тиреоидит.

9. Как ощущается нормальная щитовидная железа при пальпации?

На ощупь щитовидная железа похожа на мякоть миндального ореха. Доли железы имеют размер целого ореха и не превосходят по величине дистальную фалангу большого пальца.

10. Всегда ли удается пальпировать нормальную щитовидную железу?

Не всегда. Щитовидная железа весом 15 - 20 г (верхняя граница нормы) пальпируется с трудом, а меньшая по весу (10 -15 г) железа обычно не пальпируется совсем. Размер щитовидной железы в отдельных популяциях в большой степени зависит от поступления йода с пищей. При этом наблюдается тенденция к увеличению щитовидиой железы в районах с дефицитом йода. Ранее допустимым верхним пределом веса щитовидной железы считали 35 г. Благодаря йодным добавкам вес железы удалось снизить до 20 - 25 г. Последние исследования показали, что в Соединенных Штатах верхней границей нормального веса щитовидной железы следует считать 20 г. Тем не менее вес в 35 г может по-прежнему считаться нормой в районах с дефицитом йода. Таким образом, в некоторых регионах мира можно пальпировать даже «нормальную» щитовидную железу.

11. Каковы средние размеры щитовидной железы?

Доля щитовидной железы составляет 2 см в ширину, 5 см в высоту и 2,5 см в толщину. Перешеек имеет ширину и высоту по 1,5 - 2 см, а толщину - менее 0,6 см. Как было указано выше, нормальная щитовидная железа весит 10 - 20 г. В общем, удобнее всего (как для врачей, так и для больных) разделить размеры щитовидные железы на нормальные и пальпируемые или па нормальные и непальпируемые (см. выше). Опытный врач может легко пальпировать небольшой зоб, превышающий размер нормальной щитовидной железы в полтора раза (25 - 30 г). Однако в некоторых районах с дефицитом йода такие размеры железы могут считаться нормальными (см. выше). При увеличении щитовидной железы в два раза по отношению к норме ее вес может достигнуть 40 г. Такой зоб сможет пальпировать даже студент первого курса.

12. Каков наилучший способ пальпации щитовидной железы?

В отличие от визуального осмотра, пальпация щитовидной железы может выполняться разными способами, включая пальпацию одной или двумя руками из переднего или заднего доступа.

Чаще всего железу пальпируют двумя руками из заднего доступа. Врач становится за спиной больного и кладет копчики вторых и третьих пальцев обеих рук на среднюю линию шеи. Они должны располагаться на ширину пальца (2 см) выше вырезки грудины и на 1,5 см внутри от медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Из этого положения сначала стараются определить перешеек (ниже перстневидного хряща и выше вырезки грудины), а затем пальпируют доли щитовидной железы. При обнаружении узлов или асимметрии железы, измененная доля тщательно пальпируются. При этом одной рукой фиксируют трахею, а другой пальпируют долю железы.

Так же как и при визуальном осмотре, небольшое ипсилатеральное сгибание и поворот шеи могут способствуют выявлению инфильтрата, узла или асимметрии железы. Например, чтобы лучше пальпировать правую долю щитовидной железы, попросите больного согнуть голову и повернуть ее вправо. Противоположное действие выполняется при пальпации левой доли. И, наконец, попросите больного сделать несколько глотательных движений, одновременно пальпируя движущуюся железу. Небольшое разгибание шеи (10°) может способствовать пальпации загрудинного зоба, поскольку поднимает его верхушку в удобную для исследования позицию.

Некоторые специалисты предпочитают пальпацию щитовидной железы из переднего доступа. Стоя лицом к больному, пальпируйте каждую долю железы большим и указательным пальцами одной руки. Как было описано выше, пальпация выполняется строго между грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

Рис. 8.4. А. Бимануальная пальпация щитовидной железы, задний доступ

Рис. 8.4. Б. Пальпация контралатеральной доли щитовидной железы, задний доступ

На заметку. Попрактикуйтесь, положив второй и третий пальцы обеих рук к своей шee в области вырезки грудины (рукоятки грудины) и постепенно смещайте их вверх на 2 см выше ключиц. Здесь должны быть расположены нижние полюса обеих долей щитовидной железы.

Рис. 8.5. Пальпация щитовидной железы, передний доступ

13. Каковы варианты нормы размеров и локализации щитовидной железы?

• У женщин щитовидная железа больше - и легче пальпируется, чем у мужчин. Правая доля часто крупнее левой. Приблизительно в 1% случаев нижняя половина или вся левая доля вообще отсутствует.
• У 15% людей в щитовидной железе имеется пирамидальная доля. Она имеет форму треугольника с основанием на перешейке и достигает своей вершиной подъязычной кости. По консистенции пирамидальная доля не отличается от остальной ткани щитовидной железы. Как и вся железа, пирамидальная доля движется вверх и вниз при глотании.
• У 5% людей позади нормальной щитовидной железы, вне капсулы может присутствовать железистая тиреоидная ткань. Эктопическая ткань может распространяться от задней поверхности языка к пирамидальной доле. Эта подъязычная тиреоидная ткань может также распространяться вниз до средостения.

14. Какова вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов при физикальном исследовании щитовидной железы?

Несмотря на хорошо разработанную методику физикального исследования щитовидной железы, нужно помнить, что в определенных случаях возможности физикального исследования ограничены.

Ложноположительное увеличение щитовидной железы наличие зоба:

1. Заметное выпячивание нормальной пальпируемой железы может иметь место в следующих случаях.
   • У худых пациентов железа легко доступна осмотру, что и создает иллюзию ее увеличения.
   • Несмотря на нормальную локализацию и размер, щитовидная железа заметно выпячивается и легко пальпируется у пациентов с длинной и изогнутой шеей. Такой ложный зоб получил название синдрома Модильяни - по имени итальянского художника, имевшего особый стиль изображения шеи.
   • Во всех случаях, когда щитовидная железа расположена выше своей обычной локализации.
2. Очень часто у лиц с ожирением и у молодых женщин на переднебоковой поверхности шеи имеется жировая подушка. Это образование легко дифференцировать от щитовидной железы, поскольку подушка не смещается вверх при глотании.
3. Объемные образования в передней части шеи следует дифференцировать от щитовидной железы. Объемные образования и опухоли шеи не так часто связаны с гортанью и обычно не смещаются при глотании, что позволяет отличить их от щитовидной железы.

Ложноотрицательные результаты исследования при увеличении щитовидной железы/зоба:

1. Недостаточная квалификация врача является самой частой причиной ложноотрицательных результатов физикального исследования.
2. Ложноотрицательный результат можно получить у пациентов с короткой и толстой шеей, особенно страдающих ожирением, хронической обструктивной болезнью легких или в пожилом возрасте.
3. Ложиоотрицательный результат можно получить при атипичном или эктопическом расположении щитовидной железы: загрудинно или латерально расположенных долях, а также если они прикрыты грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

15. Итак, как нужно проводить физикальное исследование, чтобы обнаружить зоб?

1. Исследование должно включать в себя как осмотр, так и пальпацию.
2. Решите для себя, является ли железа нормальной или вы столкнулись с зобом. Если пальпируется зоб, определите, маленький он (в пределах двукратного увеличения от нормы) или большой (более двукратного увеличения от нормы).
3. При небольших размерах зоба следует подумать о возможной гипердиагностике. Проверьте, есть ли выпячивания на шее при осмотре сбоку (больше или меньше чем на 2 мм) и видна ли щитовидная железа на передней поверхности при разогнутой шее.
4. Наконец, отнесите больного к одной из трех категорий:
   1. зоб исключен (нормальные размеры щитовидной железы или щитовидная железа не видна при разогнутой шее);
   2. зоб не вызывает сомнений (большой или выступает сбоку более чем на 2 мм) или
   3. зоб нельзя исключить (при этом следует учитывать другие данные).

ТОЧНОСТЬ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ ЗОБА

16. Что такое зоб?

Зоб (от лат. guttur - горло) - это хроническое увеличение щитовидной железы. Выделяют эндемический зоб в отдельных районах (особенно в горных) и спорадические случаи зоба повсеместно. В медицине зоб называется латинским словом struma . Первоначально этот термин означал не увеличенную щитовидную железу, а туберкулезный шейный лимфаденит - скрофулу, при котором из-за широкой шеи больной напоминает свиноматку (по-латыни scrofula - свинья). Увеличенную щитовидную железу (то есть зоб) стали называть струмой значительно позже - по названию реки Струма в Болгарии, где находится один из эндемичных по зобу регионов.

Рис. 8.6. Эутиреоидный зоб у женщины из Непала

17. Является ли зоб неопластическим процессом?

Нет. Обычно «зоб» означает гипертрофию или дегенерацию щитовидной железы, а не опухоль или воспаление. Поэтому с функциональной точки зрения зоб бывает как без нарушения функции железы (эутиреоидный зоб), так и с нарушением ее функции (гипер- или гипотиреоидный зоб) Таким образом, наличие зоба само по себе ничего не говорит о функциональном состоянии железы.

18. Часто ли встречается зоб во время беременности?

Истинный зоб развивается при беременности не часто. Однако небольшая гипертрофия щитовидной железы в этот период встречается довольно часто вследствие изменения у беременной женщины гормонального фона. В прошлом этот признак даже использовался для выяснения вопроса, является ли женщина действительно беременной. Например, в древнем Риме достопочтенные отцы семейств внимательно наблюдали за шеями своих дочерей и начинали периодически измерять их окружность при любом подозрении на потерю невинности.

19. В чем заключается клиническое значение размеров щитовидной железы?

Естественно, не в установлении факта беременности. В случае подозрения или выявления заболевания щитовидной железы ее размеры имеют главное значение для: (1) подтверждения заболевания; (2) дифференциальной диагностики; (3) проведения и интерпретации лабораторных исследований; (4) выбора лечения и (5) оценки его эффективности. Например, если у больного имеются симптомы гипертиреоза и увеличение щитовидной железы - это говорит в пользу тиреотоксикоза. В то же время при отсутствии зоба названные симптомы могут быть связаны с волнением больного.

Размер щитовидной железы имеет значение даже в тех случаях, когда заболевание щитовидной железы не вызывает сомнений. Например, при болезни Грейвса с большими размерами зоба требуется специальное лечение, поскольку при больших размерах щитовидной железы менее вероятно развитие иммунологической ремиссии от стандартного антитиреоидного лечения. Размеры щитовидной железы также учитываются при расчете терапевтической дозы радиоактивного йода.

И, наконец, определение размеров зоба необходимо для оценки эффективности лечения. Например, уменьшение размеров зоба на фоне гормональной терапии свидетельствует об успешном подавлении иммунной реакции.

20. Каковы нормальные размеры щитовидной железы?

Нормальные размеры железы в большой степени зависят от содержания йода в пищевом рационе жителей данной местности. В не столь отдаленные времена (и даже в паше время в странах, где не используется йодированная соль), размеры щитовидной железы увеличивались по мере удаления людей от моря. В результате большие эутиреоидные зобы были столь распространенным явлением в горах Швейцарии и Северной Италии, что стали частью местного фольклора. Например, среди персонажей итальянской Commedia dell’Arte был горец по имени Джиоппи-по. Его отличительным признаком был гигантский трехдольный зоб.

Интересно, что слово кретин (относящееся к эндемическому или врожденному гипотиреозу) также имеет некоторое отношение к эндемическим зобам горцев. Много лет назад группе христиан удалось поселиться во французских Пиренеях, чтобы избежать религиозного преследования. Хотя они выжили, у всех членов этой общины развился гипотиреоз и, как следствие его, умственная отсталость. Когда члены этой общины появлялись в окрестных деревнях, их тотчас узнавали и называли кретинами (chretien в переводе с французского означает «христианин»).

В наше время чрезвычайно большие зобы можно видеть только в очень отдаленных и горных районах мира (например, в Гималаях), где не пользуются йодными добавками к нище.

21. Какова распространенность зоба в странах, где используются йодные добавки?

22. Легко ли отличить зоб от нормальной щитовидной железы?

Да. Нормальная щитовидная железа практически не видна при осмотре, и в лучшем случае едва пальпируется, поскольку окружающие структуры (в первую очередь грудино-ключично-сосцевидные мышцы) делают ее малодоступной для физикального исследования. Таким образом, первым симптомом зоба обычно является увеличение размеров боковых долей железы, которые легко пальпируются. Обычно это сопровождается видимым увеличением всей железы. Сначала это увеличение определяется при боковом осмотре шеи, а затем и при осмотре разогнутой шеи спереди. К тому времени, когда зоб становится доступным пальпации, он обычно уже давно хорошо виден при осмотре как спереди, так и сбоку.

23. Какими способами можно оценить размер щитовидной железы при физикальном исследовании?

В литературе обсуждается несколько способов.

1. Обнаружение поверхностных патологических изменений при осмотре и пальпации.
2. Оценка объема или веса железы.
3. Видимое выпячивание железы при осмотре сбоку.
4. Измерение окружности шеи сантиметровой лентой.
5. Измерение максимального расстояния между нижними полюсами долей щитовидной железы с помощью кронциркуля или линейки.

Трудно сказать, какой из перечисленных методов лучше. К тому же между ними имеется много общего.

24. Какова точность визуального осмотра и/или пальпации щитовидной железы?

Достаточно высока. Это касается сравнительных результатов, полученных как разными людьми, так и одним человеком при повторных исследованиях. Имеется высокая степень совпадения результатов у разных исследователей относительно наличия или отсутствия зоба, а также размера зоба и отнесения его к одной из трех или четырех категорий. Действительно, в ходе четырех исследований по оценке точности диагностики зоба был получен достаточно высокий коэффициент к = 0,77 (к колеблется от +1,0 [два мнения полностью совпадают] до 0,0 [случайное совпадение мнений] и -1,0 [два мнения полностью расходятся]). Совпадение мнений было более высоким среди опытных специалистов, чем среди исследователей с более низкой степенью и продолжительностью подготовки. Оно несколько выше для пальпации (к = 0,74), чем для осмотра (к = 0,65).

Совпадение было также высоким при сравнении повторных результатов исследований у одного и того же специалиста. Результаты осмотра (к = 0,73) выглядят несколько точнее результатов пальпации (к = 0,65).

25. Какова точность физикального исследования в диагностике зоба?

Высокая. Согласно объединенным данным девяти исследований, чувствительность физикального исследования в диагностике зоба составляет 70% (при доверительном интервале 95% чувствительность колеблется от 68 до 73%), в то время как специфичность составляет 82% (при доверительном интервале 95% этот показатель колеблется от 79 до 85%). Если при физикалыюм исследовании выявляется зоб, коэффициент положительной вероятности, что зоб действительно существует, составляет 3,8. Напротив, если при физикальном исследовании зоб не обнаружен, коэффициент отрицательной вероятности составляет 0,37. Эти коэффициенты вероятности подобны таковым (и даже превосходят их) в других областях физикального исследования, например в определении размеров селезенки.

26. Какова точность физикального исследования в оценке размеров щитовидной железы?

Достаточно высокая. Выделяют три категории размеров щитовидной железы: нормальная железа (0 - 20 г), небольшой зоб (в 1 - 2 раза больше нормы, то есть 20 - 40 г) и большой зоб (более чем в два раза выше нормы, то есть больше 40 г) Точность результатов физикального исследования в разделении размеров щитовидной железы на три категории имеет коэффициент положительной вероятности 0,15; 1,9 и 25 соответственно. В целом при размерах железы в 1-2 раза больше нормы, ее размер обычно завышается. Напротив, при размерах железы в два с половиной раза больше нормы, наблюдается тенденция к занижению размеров.

27. Что такое коэффициент вероятности?

Это один из методов описания точности диагностического теста (лабораторного или физикального исследования или симптома). Хотя коэффициент вероятности представляет собой более сложное понятие, чем чувствительность и специфичность, ои является более сильным индикатором точности. Чувствительность - показатель наличия заболевания. Он означает, как часто симптом, признак или результат диагностического исследования выявляется ири наличии соответствующего заболевания. В то же время специфичность - это показатель нарушения здоровья. Он означает, как часто симптом, признак или результат диагностического исследования выявляется при отсутствии соответствующего заболевания.

Кроме того, коэффициент вероятности отражает разницу, с которой данный симптом или признак встречается у больного с наличием соответствующего заболевания по сравнению с отсутствием этого заболевания. Если индекс (коэффициент) вероятности больше 1, вероятность заболевания возрастает (то есть этот симптом или признак чаще встречается при наличии соответствующего заболевания, нежели при его отсутствии). Напротив, если коэффициент вероятности меньше 1, вероятность заболевания уменьшается (то есть симптом или признак реже встречается при наличии искомого заболевания, чем в его отсутствие). И, наконец, если коэффициент вероятности близок к 1, то вероятность заболевания не меняется (то есть признак или симптом с равной частотой встречается, как у больных с наличием искомого заболевания, так и при его отсутствии).

28. Как вычислить коэффициент вероятности?

Коэффициент вероятности для того или иного симптома, признака или других данных (коэффициент положительной вероятности) равен чувствительность (d - специфичность). Вероятность заболевания при отсутствии симптома признака или других диагностических данных (коэффициент отрицательной вероятности) равен (1 - чувствительность)/специфичность. Более детально коэффициент вероятности и его роль в интерпретации полученных данных обсуждается в статье Саккета о точности и надежности клинического исследования.

29. Влияют ли узлы щитовидной железы на точность диагностики зоба?

Нет. Точность диагностики напрямую зависит от опыта исследователя. Поэтому у более опытных специалистов наблюдается тенденция к более точной диагностике, чем у их молодых коллег.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

30. Когда следует прибегать к аускультации щитовидной железы?

Естественно, в тех случаях, когда у больного имеется зоб и симптомы, подозрительные на гипертиреоз. У таких больных шум над щитовидной железой указывает на повышенную васкуляризацию железы. Этот признак весьма специфичен для тиреотоксикоза при болезни Грейвса и редко выслушивается при других гипертиреоидных состояниях. Следовательно, аускультацию щитовидной железы надо выполнять у всех больных с зобом и другими симптомами болезни Грейвса или иными признаками гипертиреоза.

31. Как отличить шум над щитовидной железой от других сосудистых шумов на шее?

По локализации.

1. Венозный шум волчка выслушивается ниже щитовидной железы и прекращается после сдавления ипсилатеральпых шейных вен. Непрерывный характер венозного шума не является его достоверным отличительным признаком от шума над щитовидной железой. Действительно, в 20 - 36% случаев шум над щитовидной железой также бывает непрерывным, что связано с образованием арте-риовепозных свищей в гиперплазированной железе. Такие шумы можно спутать с венозным шумом волчка. Компрессия ипсилатеральных вей шеи позволяет дифференцировать два этих состояния.
2. Шум над сонными артериями (каротидный шум) обычно выслушивается латеральнее щитовидной железы. Во время аускультации можно также обнаружить стридорозное дыхание или осиплость голоса. Каротидный шум также нужно дифференцировать с шумом над щитовидной железой.
3. Наконец, шум над щитовидной железой следует дифференцировать с проводным шумом при аортальном стенозе или склерозе аорты. С этой целью после исследования щитовидной железы необходимо провести полное исследование сердца.

32. На что еще следует обратить внимание при исследовании щитовидной железы?

Во время исследования нужно обратить внимание па местные рубцы (следы предшествующих хирургических операций на щитовидной железе), эритему и изменения вен (например, симптом Пембертона, рис. 8.7) Необходимо отметить для себя положение трахеи и наличие лимфаденопатии. Все узлы и кисты исследуются методом трансиллюминации.

33. Каковы возможные осложнения большого зоба?

Потенциально возможны нарушения глотания и дыхания. Хотя при болезни Грейвса щитовидная железа может увеличиться в два раза и ее вес может достичь 40 г, все же самыми большими являются многоузловые зобы. Если большой медиастинальный или загрудинный зоб сдавливает верхнюю полую вену, набухшие вены становятся видны па передней стенке грудной клетки и шее. Кроме нарушения венозного оттока от верхних конечностей и грудной стенки, большой зоб может также нарушить отток крови от головы. Этот вид обструкции диагностируется по симптому Пембертона (см. рис. 8.7).

Рис. 8.7. Синдром верхней полой вены

34. Что такое симптом Пембертона?

Симптом Пембертона заключается в преходящей обструкции верхней полой вены заключичным зобом, который распространяется в верхнюю апертуру грудной клетки. Другими словами, зоб напоминает пробку, закрывающую вход в полость грудной клетки и препятствующую венозному оттоку. Для проверки симптома Пембертона попросите пациента поднять руки над головой. Если в течение трех минут ничего не происходит, симптом считается отрицательным. Напротив, симптом считается положительным, если у больного развивается лицевая плетора (синюшная или розоватая окраска шеи и/или лица вследствие венозного застоя), ощущение тяжести в голове, головокружение или заложенность в ушах. В тяжелых случаях повышение давления в яремной вене может привести к уменьшению венозного возврата к сердцу и одышке.

Рис. 8.8. Древняя тольтекская статуэтка, демонстрирующая симптом Пембертона. (Приводится с разрешения из: Sapira J.D.: The Art and Science of Physical Diagnosis, Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990)

35. Является ли симптом Пембертона специфичным для загрудинного зоба?

Нет. Он может встречаться у больных с преходящим синдромом верхней полой вены, вызванным лимфомами или другими опухолями. Может встречаться он и при обструкциях верхней апертуры грудной клетки любой этиологии.

36. Кто такой Пембертон?

Джон де Дж. Пембертон в 1911 г. закончил Пенсильванский университет. В 1936 г. он стал главным хирургом клиники Мэйо. Пембертон сделал головокружительную медицинскую карьеру, внеся важный вклад как в хирургию щитовидной железы, так и в общую хирургию. Например, он первым начал применять переливание крови во время операций.

37. На какие дополнительные признаки следует обратить внимание при наличии заболевания щитовидной железы?

При подозрении на аутоиммунное поражение щитовидной железы (например, болезнь Грейвса) особое внимание следует обратить на глаза, кожу и ногти. Очень важно обнаружить экстратиреоидные проявления заболевания (см. ниже болезнь Грейвса). Кроме того, следует целенаправленно поискать признаки нарушения функции щитовидной железы (см. гипер- и гипотиреоз).

38. Что такое симптом Берри?

Симптом Берри - это исчезновение пульса на сонной артерии у больных со злокачественной опухолью щитовидной железы, врастающей в сосудистый пучок шеи. Этот симптом встречается только при злокачественном поражении щитовидной железы.

39. Кто такой Берри?

Сэр Джеймс Берри - английский хирург, родился в Канаде в 1840 году. Внес большой вклад в хирургию щитовидной железы. Будучи филантропом, он вместе со своей первой женой организовал во время Первой мировой войны медицинский отряд и отправился в Сербию. Попав в плен к венграм, он был репатриирован, но впоследствии снова вернулся в Восточную Европу, где опять стал заниматься благотворительной деятельностью. Умер Берри в 1946 году в возрасте 106 лет.

40. Как можно классифицировать патологические изменения щитовидной железы? Какими заболеваниями они обычно вызваны?

Изменение щитовидной железы

• Диффузный зоб с гладкой поверхностью
• Диффузный, мелкобугристый зоб Множественные узлы
• Плотный зоб, болезненный при пальпации
• Плотный, небольшой и безболезненный зоб
• Плотная, твердая, фиксированная неподвижная железа
• Плотная, твердая железа в сочетании с лимфаденопатией
• Очаговая болезненность
• Просвечивающий узел при трансиллюминации

Заболевание

• Простой зоб, эндемический зоб
• Болезнь Грейвса
• Многоузловой зоб
• Подострый тиреоидит
• Хронический тиреоидит
• Злокачественная опухоль
• Злокачественная опухоль
• Абсцесс
• Киста щитовидной железы
• Не следует также забывать о нарушениях функции щитовидной железы:

Изменение функции щитовидной железы

• Гипертиреоз при наличии узла
• Очаговая болезненность на фоне гипертиреоза

Заболевание

Функционирующая аденома Кровоизлияние в функционирующую аденому

41. В чем заключаются три главных признака болезни Грейвса?

1. Гипертиреоз в сочетании с диффузным зобом и два других инфильтра-тивных процесса.
2. Поражение кожи.
3. Офтальмопатия.

При наличии всех трех состояний физикальный диагноз болезни Грейвса не представляет труда. Но вследствие того, что эти признаки могут присутствовать независимо друг от друга, диагноз часто вызывает большие затруднения. Поражение кожи при болезни Грейвса - это инфильтративный процесс, который не зависит от функционального состояния щитовидной железы. Другими словами, дерматопатия не связана с гипертиреозом. Больной может находиться в эутиреоидном состоянии при бессимптомном диффузном мелкобугристом зобе, но иметь другие инфильтративные симптомы болезни Грейвса (кожные и глазные). Глазные симптомы болезни Грейвса не следует путать с микседемой при гипотиреозе. Болезнь Грейвса чаще встречается у женщин и начинается, как правило, в возрасте от двадцати до сорока лет.

42. Кто такой Грейвс?

Роберт Грейвс родился в Дублине в 1797 г. Он учился и работал в Англии и в Ирландии и стал превосходным клиницистом и образцовым преподавателем со своеобразным саркастическим чувством юмора. Помимо медицины и живописи (его главного увлечения), Грейвс обладал многими другими талантами, включая способность к иностранным языкам (однажды его арестовали в Австрии как немецкого шпиона, поскольку австрийские пограничники не могли поверить, что иностранец может так бегло говорить по-немецки). Он был также прирожденным лидером. Во время путешествия по Средиземному морю он взял па себя командование кораблем во время шторма и тем самым спас корабль и взбунтовавшуюся команду. Помимо заболевания, связывающего зоб с экзофтальмом, которое до сих пор носит его имя, Грейвс описал симптомы многих других заболеваний, включая зрачки с булавочную головку при кровоизлиянии в варолиев мост, склеродермию и ангионевротический отек.

В немецкоязычных странах болезнь Грейвса обычно называют базедовой болезнью в память Карла А. фон Базедова (1799 - 1854), немецкого врача, который в 1840 году описал триаду симптомов: зоб, экзофтальм и учащенное сердцебиение. Этот синдром со временем стали называть мерзебургской триадой по названию немецкого города, где практиковал фон Базедов.

43. В чем заключается поражение кожи при болезни Грейвса?

Поражение кожи (дерматопатия) при болезни Грейвса представляет собой претибиальную микседему и является результатом локальных инфильтративных процессов в дерме. Это утолщение кожи развивается вследствие инфильтрации лимфоцитами, а также другими воспалительными клетками и мукополисахаридами. Чаще всего поражается передняя поверхность нижних конечностей. Хотя при этом могут наблюдаться симптомы гипертиреоза, претибиальная микседема (как и глазные симптомы болезни Грейвса) не является следствием гипертиреоза.

44. Как выглядит претибиальная микседема?

Самым частым проявлением претибиальной микседемы является локальный плотный отек голеней. В классическом варианте это четко ограниченные приподнятые поражения кожи узловатой формы. Пораженная кожа передних поверхно стей голеней или других участков ног может покрываться бляшками. Значительно реже бляшки встречаются на стопах.

Рис. 8.9. Претибиальная микседема

Претибиальная микседема склонна к зуду или гиперпигментации. Приблизительно в 50% случаев она возникает в активной фазе болезни Грейвса и часто сочетается с тиреотоксикозом, но не является его следствием. Претибиальную микседему надо отличать от генерализованной микседемы при гипотиреозе.

45. Что такое тиреоидная акропахия?

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы может привести к утолщению дистальных фаланг («барабанным палочкам») и увеличению костей пальцев. Периостит обычно протекает бессимптомно и не сопровождается болевыми ощущениями. В отличие от увеличения костей при легочной гипертрофической остеоартропатии, тиреоидный периостит поражает кисти и стопы, не затрагивая длинные трубчатые кости. Считается, что тиреоидный периостит возникает в результате длительного воздействия тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

46. Какие еще аутоиммунные нарушения могут наблюдаться при болезни Грейвса?

Это преждевременное появление седины, витилиго и гинерпигментация.

47. Каковы глазные симптомы болезни Грейвса?

Болезнь Грейвса также сочетается с инфильтративным поражением глазных мышц, что приводит к экзофтальму (пучеглазию). Экстраокулярные мышцы увеличиваются в объеме вследствие лимфоцитарной инфильтрации и вызывают проптоз соответствующего глаза (патологическое выпячивание). Если степень проптоза значительна, может развиться застойная окулопатия и офтальмоплегия (см. ниже). Болезнь Грейвса является самой частой причиной проптоза у взрослых. Экзофтальм бывает односторонним только у 5% больных. Поэтому в случаях одностороннего проптоза необходимо исключить альтернативный диагноз злокачественной опухоли.

48. Как выявить проптоз и оценить его степень?

Проптоз - это патологическое выпячивание вперед (более 18 мм) глазного яблока из глазницы. Существует простой клинический тест для определения проптоза. Больного просят наклонить голову вперед, а врач, глядя на орбиту,

Рис. 8.12. Экзофтальмометр Гертеля

старается определить расстояние от нее до поверхности роговицы. Этот тест позволяет определить только одно - глаза выступают из орбиты сверх нормы (т. е. более чем на 2 мм). Более точное измерение протрузии глазных яблок можно выполнить с помощью экзофтальмометра Гертеля (ручного приспособления, которое позволяет определять расстояние между латеральным краем орбиты и передней поверхностью роговицы). Подробное описание проптоза приводится в главе 4.

49. Каковы признаки застойной окулопатии при болезни Грейвса?

Если экзофтальм сильно выражен, то он может стать причиной застоя в нескольких отделах глаза.

• Конъюнктивит (инъецированность и покраснение конъюнктивы).
• Хемоз (отек конъюнктивы).
• Периорбитальный отек.
• Отек диска зрительного нерва и его атрофия.

Рис. 8.13. Застойная офтальмопатия

50. Какие движения глазных яблок нарушаются при экзофтальмической офтальмоплегии?

Воспаление и набухание экстраокулярных мышц в первую очередь поражают медиальную прямую и нижнюю прямую мышцы. В целом, инфильтративная офтальмоплегия при болезни Грейвса вызывает ряд нарушений в движениях глаз, включая мышечную слабость и амблиопию, затруднение взора вверх, нарушение конвергенции, косоглазие, ограничение взора, снижение остроты зрения и сужение полей зрения.

Рис. 8.14. Поражение наружных мышц глазного яблока

Описанные в большинстве своем в 19 веке многими австрийскими и немецкими врачами (а также двумя французами, англичанином и швейцарцем), эти симптомы являют собой множество эпонимов.

• Симптом Штельвага: редкое и неполное мигание.
• Симптом Мебиуса: нарушение конвергенции глаз.
• Симптом Жоффруа: неподвижность мимической мускулатуры лица при движении глаз вверх (Алексис Жоффруа - первый француз в списке).
• Симптом Грефе: отставание верхнего века при движении глаз вниз.
• Симптом Сентона: сокращение лобных мышц после прекращения сокращения мышцы, поднимающей верхнее веко, при взгляде вверх (Поль Сентон - второй француз в списке).
• Симптом Кохера: при взгляде вверх глазное яблоко отстает от движения верхнего века (Теодор Кохер - швейцарец, и единственный лауреат Нобелевской премии в списке).
• Симптом Розенбаха: мелкий тремор верхних век при неплотно закрытых глазах.
• Симптом Тополянского: застой в перикорнеальной области глаз у больных болезнью Грейвса.
• Симптом Джеллинека: коричневатая пигментация век, особенно верхнего.
• Симптом Дальримпля: ретракция верхнего века при болезни Грейвса, вызывающая патологически широкое раскрытие глазной щели (Джон Дальримпль - единственный англичанин в этом списке).

Пальпация щитовидной железы - это первая ступень диагностирования, позволяющая выявить наличие заболевания. При помощи таких мероприятий специалист определяет степень развития болезни, а затем назначает дальнейшие исследования.

Основная информация

Пальпация щитовидной железы осуществляется всем пациентам, обратившимся к эндокринологу. Своевременное выявление тех или иных заболеваний позволяет специалисту назначать консервативное лечение, чтобы человеку не пришлось прибегать к хирургическому вмешательству.

Немного об органе

Что такое щитовидная железа? Согласно утверждениям специалистов, это железа эндокринная, которая имеется у всех позвоночных. Она хранит в себе йод и производит выработку йодсодержащих гормонов (то есть йодтиронинов), которые принимают участие в росте клеток и организма в целом, а также в регуляции обмена веществ.

Пальпация щитовидной железы осуществляется легко и просто. Она расположена в шее перед трахеей, под гортанью. Обычно у людей такой орган имеет форму бабочки.

Пальпация щитовидной железы. Степени ее увеличения

Для чего необходима рассматриваемая процедура? Дело в том, что от заболеваний этого органа страдают очень многие люди. Такие болезни могут протекать на фоне неизмененной, повышенной или, наоборот, пониженной эндокринной функции. Встречающаяся на определенных территориях нехватка йода нередко приводит к развитию кретинизма и эндемического зоба.

Пальпация щитовидной железы позволяет выявить наличие проблемы, а также определить степень заболевания:

0. Размеры рассматриваемого органа при такой степени естественные. При этом щитовидка практически не прощупывается, и при визуальном осмотре не определяется. Кстати, у худых людей во время осмотра данный орган может вообще не прощупываться.

1. Об этой степени говорят в том случае, если у пациента специалист чувствует перешеек, когда первый глотает.

2. На этой стадии перешеек становится более заметным. При этом доли железы ярко выражены и сильно увеличены.

3. При такой степени обе доли щитовидки увеличены. Даже при визуальном осмотре пациента врач может легко заметить проблему. После прощупывания органа практически сразу же определяются все имеющиеся утолщения.

4. Эта стадия более серьезная. Увеличение щитовидки становится настолько заметным, что так называемый зоб начинает обладать неестественными размерами. Также у железы отмечается асимметрия, а перешеек хорошо выпирает. В процессе обследования у пациента обнаруживается сдавливание окружающих органов и тканей в области шеи. Боль при пальпации щитовидной железы начинает ощущаться при легком надавливании. Также на этой стадии голос у пациента становится хриплым. У него присутствует постоянное чувство сдавливания в шее и ощущение, что ему что-то мешает глотать.

5. На последней стадии уже развившийся зоб имеет размеры, которые превышают все допустимые нормы.

Пальпация щитовидной железы: техника

Ощупывание щитовидной железы пациента должен проводить только эндокринолог, при этом он соблюдает специальную технику. При исследовании больного врач может занимать совершенно разные позы, помогающие ему максимально точно осмотреть пациента, а также определить степень увеличения внутреннего органа.

Так как осуществляются осмотр и пальпация щитовидной железы? Специалист придерживается следующих правил:

• Встав лицом к пациенту, эндокринолог помещает большие пальцы на хрящ щитовидки, а остальные кладет на область ключично-грудино-сосцевидных мышц. Если в процессе такого прощупывания данных для диагностики недостаточно, то пациента просят сделать глоток. В результат этого происходит некоторое смещение хряща, и прощупать орган получается максимально полно. При таком методе пальпации можно легко обнаружить перешеек.
• Встав справа от обследуемого, доктор проводит осмотр пациента, просит его наклонить голову вперед. В этом положении у человека максимальным образом расслабляются мышцы, то есть прощупать орган можно довольно легко. Левой рукой эндокринолог держит шею в одном положении, а правой аккуратно прощупывает обе доли железы.
• Встав сзади пациента, специалист может поместить большие пальцы на заднюю поверхность шеи, а остальными провести тщательную пальпацию щитовидки.

Осуществив описанные действия, врач может легко сделать предварительное заключение о наличии или отсутствии увеличения внутреннего органа.

Результаты исследования

Пальпация щитовидной железы у детей и взрослых помогает специалисту сделать предварительные выводы о состоянии пациента. В каких случаях больному следует беспокоиться? Если в ходе осмотра внутренний орган не прощупывается, то это говорит о его нормальном состоянии (то есть патологических увеличений нет).

Согласно общепринятой классификации, в эндокринологии устанавливается три степени, из которых только одна является вариантом нормы. Что касается остальных, то они уже свидетельствуют о развитии патологии.

Если в ходе исследования пациента его щитовидка прощупывается, но довольно слабо, то говорят о первой стадии болезни. Последняя степень заболевания диагностируется в том случае, если при пальпации повреждение определяется очень хорошо.

Особенности исследования

Теперь вам известно, как осуществляется пальпация щитовидной железы. В норме этот орган не должен быть увеличен. При этом следует отметить, что осмотр, который проводит врач, является начальным этапом диагностирования. Он не дает полной гарантии, ввиду того что специалист может ошибиться, особенно при обследовании слишком худых или тучных людей. Хотя начальное представление о состоянии пациента таким способом получить все же можно.

Особое внимание при пальпациях внутреннего органа следует уделять больным с избыточным весом. Это связано с тем, что у таких людей слой жира можно довольно легко принять за щитовидку, что даст ошибочный результат исследования. Поэтому такой тип обследования можно применять только вместе с другими.

Преимущества пальпации

Главным преимуществом физического прощупывания железы щитовидной является то, что этим методом пациент может воспользоваться самостоятельно. Но при этом следует действовать очень внимательно. Ведь незнание анатомических особенностей человека может довольно легко привести к плачевным результатам.

Лечение

Лечение заболеваний щитовидки следует начинать только после того, как будут проведены все диагностические мероприятия, в том числе сданы анализы на гормоны. Первые степени болезни требуют консервативной терапии. При этом человеку нужно пить искусственные гормоны и прочие препараты на протяжении всей его жизни. Если этого не делать, то щитовидка может увеличиться еще сильнее.

Наиболее эффективным и проверенным способом лечения рассматриваемой железы является ее тотальное хирургическое удаление. Вместе с тем такой метод является и крайне опасным. Поэтому проводить подобную операцию должен только опытный хирург. При этом следует отметить, что перед помещением пациента в реанимацию он должен пройти особое лечение. В этот период больному назначают различные препараты, а также рекомендуют придерживаться строгой диеты, богатой натуральными витаминами.

Каждый человек знает, где расположена щитовидная железа. Однако далеко не все понимают, что же это за орган и какую функцию он выполняет.

Щитовидка является органом эндокринной системы, проще говоря, это одна из желез внутренней секреции.

Основная функция щитовидки – выработка гормонов, без которых невозможна нормальная работа многих органов и систем человеческого тела.

Гормоны щитовидной железы участвуют в обмене веществ, росте и формировании костной ткани.

Они доставляют питательные вещества каждой клетке организма. Переоценить значимость железы просто невозможно.

Внешне щитовидка похожа на бабочку. Она состоит из двух равных либо почти равных частей, соединенных между собой.

В норме вес щитовидки должен составлять от 20 г до 60 г.

Размер железы у мужчин меньше, нежели у женщин.

Стоит отметить, что размер щитовидки может меняться на протяжении жизни человека. Так, незначительное увеличение железы в подростковом возрасте не является патологией.

Так же как и уменьшение ее размеров у пожилых людей.

Практически всегда наблюдается увеличение железы в период беременности.

Но беспокоиться по этому поводу не стоит, так как уже через полгода после родов, она возвращается к своему естественному состоянию.

Степени увеличения щитовидной железы

Медики фиксируют патологию щитовидки, только в том случае, если ее размер превышает возрастную норму на 10% и белее.

Согласно Всемирной организации здравоохранения, увеличение щитовидки делится на три фазы.

Нулевая – железа не видна при визуальном осмотре, однако, может прощупываться при пальпации.

Первая – щитовидка ощутимо увеличена и легко пальпируется, но контуры шеи неизменны, поэтому заметить ее невооруженным глазом – сложно.

Вторая – щитовидка хорошо видна, особенно при повороте либо закидывании головы. При пальпации можно определить размер ее частей и образования (если они имеются).

Сами эндокринологи для большего удобства диагностики, выделяют 6 степеней увеличения щитовидки.

Естественные размеры железы, которая не определяется при первичном обследовании (осмотре и процедуре пальпации), означают нулевую степень.

Первая степень фиксируется, если щитовидка четко видна при глотании. А при пальпации можно с легкостью определить одну из долей.

При второй степени увеличения прощупываются обе части железы. Однако очертания шейного отдела не изменены.

Третью степень эндокринолог может диагностировать уже лишь по визуальному осмотру. При пальпации железы легко определяются уплотнения и узлы.

Когда щитовидка приобретает неестественно большие размеры, является асимметричной, а перешеек значительно выпирает, это свидетельствует о четвертой стадии увеличения железы.

Ткани, находящиеся вокруг органа, сдавливаются, что приводит к болезненным ощущениям при пальпации.

Как правило, четвертой стадии сопутствуют хриплый голос и чувство комка в горле.

Самая тяжелая – пятая стадия диагностируется, если зоб превышает нормальные размеры в несколько раз.

К сожалению, не увиличеная щитовидная железа не означает отсутствие заболеваний.

Почти у половины пациентов с патологиями щитовидки, размер железы остается в норме, либо же увеличен совсем незначительно.

Что порой может помешать постановке правильного диагноза, поскольку врачи отталкиваются именно от этих данных.

Обследование пациента

После постановки диагноза, прежде чем начать лечение человек должен сделать полное обследование щитовидки.

Для того чтобы определить, степень повреждения щитовидки, необходимо сдать анализы на гормоны, уровень йода и ультразвуковое исследование.

Именно от того, насколько нарушена функция железы, зависит, будет лечение консервативным (медикаментозным) либо оперативным (хирургическим).

Но лабораторные исследования – это последующая диагностика. Необходимая для уточнения состояния больного.

Изначально врач проводит визуальный осмотр и пальпацию щитовидной железы.

Пальпация –

первичное исследование, на основе которого ставится предварительный диагноз. Осуществляется она во время первого посещения специалиста.

Оптимальное положение пациента во время процедуры – лежа на спине, с максимально расслабленными мышцами шеи и спокойным дыханием.

Это позволяет специалисту фиксировать малейшие реакции больного на способы пальпации, такие как надавливание либо поглаживание.

Что помогает выявить не только область щитовидки, доставляющую дискомфорт, но и характер нарушения.

При помощи пальпации щитовидной железы, эндокринолог определяет ее размер, структуру, подвижность, уплотнение и степень затвердения, болезненные участки, а также наявность образований.

Техники пальпации

По расположению врача относительно пациента разделяют три техники пальпации щитовидной железы.

Первая. Эндокринолог находится спереди больного, лицом к лицу. Большие пальцы рук находятся на щитовидном хряще (в середине нижней части шеи), остальные – на заднем крае грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Если щитовидка прощупывается плохо, пациента просят сглотнуть слюну, в результате чего, под воздействием глотки, щитовидная железа поднимается.

Это действие дает возможность максимально оценить состояние щитовидки.

Во время процедуры осматривается не только железа, но и перешеек. Для этого, врач поглаживающими движениями, с небольшим нажимом, ощупывает переднюю часть шеи по направлению снизу вверх.

Второй способ. Врач располагается с правой стороны от больного, слегка впереди.

Чтобы провести процедуру, пациенту необходимо расслабить мышцы шеи. Для этого голову нужно слегка наклонить вниз.

Эндокринолог фиксирует положение головы пациента левой рукой, а правой ощупывает железу.

Чтобы одновременно пропальпировать обе части щитовидки, специалист располагает большой палец правой руки на ближней доле, а остальные (собранные вместе) – на дальней половине.

Третий вариант. Пальпация выполняется при помощи четырех пальцев правой и левой рук.

Положение врача – позади больного. Большими пальцами удерживается шея пациента.

Пальпация щитовидной железы может быть поверхностной либо глубокой. Поверхностная пальпация позволяет определить лишь значительные нарушения.

С помощью глубокой пальпации специалист может выявить и незначительные отклонения.

Поверхностная пальпация, как правило, выполняется одной рукой, мягкими скользящими движениями.

К глубокому методу можно отнести первый способ осмотра – лицом к лицу, когда процедура выполняется надавливающими движениями больших пальцев.

Стоит отметить, что за годы практики, каждый специалист выбирает наиболее подходящую для себя технику пальпации щитовидной железы.

Нередко смешивая их между собой либо видоизменяя.

Самостоятельная пальпация. Возможно ли это?

На первый взгляд может показаться, что в проведении процедуры нет ничего сложного. И ее можно использовать в качестве метода самодиагностики. Однако это совсем не так.

Для проведения любой из методик пальпации необходимо не только знание техники, но и знание анатомии, практика и огромное внимание.

Ключевую роль

играет уровень тактильного и пространственного восприятия.

Медики годами учатся выполнять эту процедуру. А незнание анатомического строения шеи, может обернуться травмированием шейного отдела и даже смертью.

Достаточно немного сильнее придавить в области сонной артерии (в попытках прощупать железу), и нарушение сердечного ритма и дыхания будет обеспечено.

Поэтому не нужно рисковать своим здоровьем, и даже жизнью, если у вас нет необходимой медицинской подготовки.

Самодиагностика щитовидной железы

Невозможность проведения пальпации самостоятельно, не означает, что нет других способов оценить состояние щитовидной железы в домашних условиях.

Для того чтобы определить есть ли патологии щитовидки, достаточно прислушаться к своим ощущениям.

Сдавливание горла, дискомфорт во время приема пищи, чувство комка в гортани – поводы для посещения эндокринолога.

Можно также провести эксперимент с водой.Возле зеркала, слегка приподняв голову, нужно выпить стакан воды небольшими глотками.

При этом необходимо внимательно следить за шеей.

Если во время глотания появляется бугорок (над впадиной между ключицами), можно с уверенностью говорить об увеличении размеров щитовидки и необходимости обследования.

Наиболее популярным и простым методом первичной диагностики гиперплазии является пальпация щитовидной железы. При жалобах пациента на боль или дискомфорт в шейной области эндокринолог после осмотра щитовидной железы и ее пальпации получает представление о наличии узлов, уплотнений, степени увеличения железы, ее консистенции.

Пациенту лучше принять лежачее состояние, не напрягать мышцы шеи, а также сохранять ровное дыхание. Врач следит за реакцией человека на приемы пальпации (поглаживания, надавливания), чтобы определить локализацию боли и ее характер.

Этот метод диагностирования позволяет эндокринологу устанавливать предварительный диагноз, который важен для дальнейшего подтверждения лабораторными анализами, дифференциальной диагностикой и подбором способов лечения струмы. Он также позволяет определить подвижность железы и степень ее затвердения.

Ощущение хрящевой плотности дает подозрение на злокачественность новообразования, а «резиновая» флюктуация – на тиреоидит.

Техника пальпации железы

При пальпации эндокринолог может занимать разные положения относительно больного:

• Лицом к пациенту. В таком случае большие пальцы покоятся на щитовидном хряще, остальные «обнимают» грудино-ключично-сосцевидные мышцы. При недостаточном прощупывании пациента просят сделать глотание, которое сопровождается перемещением и щитовидного хряща, и железы. Во время глотания железа прощупывается максимально. Перешеек железы обнаруживают поглаживанием.
• Справа от пациента. При наклоне головы пациента вниз происходит релаксация мышц, и прощупать щитовидную железу не составляет труда. Левая рука доктора фиксирует шею, а правая ощупывает сразу две доли: большим пальцем - ближнюю к себе половину, остальными – дальнюю.
• Сзади от пациента. В таком положении большие пальцы покоятся на задней поверхности шеи, а остальные – пальпируют обе доли железы.

Результаты пальпации

Современная классификация гиперплазии щитовидной железы, предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) устанавливает 3 степени увеличения размеров железы, 2 из которых являются патологиями, 1 – нормой:

1. Нулевая степень устанавливается, когда щитовидка не прощупывается.
2. Первая степень означает то, что при пальпации ткань железы обнаруживается достаточно легко.
3. Вторая степень видна невооруженным глазом, а при ощупывании познается характер увеличения.

Эндокринологами используется и другая классификация, более удобная в практике:

1. Первая степень – пальпацией удалось нащупать перешеек железы под перстневидным хрящом.
2. Вторая степень – визуально уже заметна, при ощупывании секреторная ткань пальпируется легко.
3. Третья степень – зоб определяется визуально, заметен эффект «толстой шеи».
4. Четвертая – деформируется форма шеи, зоб более увеличенный.
5. Пятая – у пациента огромный зоб, сдавливающий соседние ткани и органы шеи.

Пальпация щитовидной железы не является диагностикой со 100% гарантией. При ее проведении можно и ошибиться, особенно в тех случаях, когда пациенты имеют избыточный вес. Тогда жировой слой при ощупывании можно принять за щитовидку. Хорошо пальпируется железа и у худых людей, а также у пациентов, имеющих длинную и непрямую шею (синдром Модильяни). Редки, но имеют место случаи расположения щитовидки с вертикальным смещением по центру, когда железа хорошо пальпируется.

Пациенты с укороченной шеей или смещением щитовидки в загрудинную область не всегда обнаруживают при пальпации гиперплазию. Малоопытный доктор может не учесть одну из таких индивидуальных особенностей и, соответственно, неправильно диагностировать заболевание. Во всяком случае, после того, как была проведена пальпация щитовидной железы, обязательно подключают другие методы диагностики.

Можно ли самостоятельно определить гиперплазию железы?

Описанный метод может дать представление о том, что можно самому диагностировать и отслеживать размер щитовидки, прощупывая ее. Но незнание анатомических и топографических особенностей области шеи может привести к неприятным событиям, вплоть до летального исхода. Нервное сплетение и сонные артерии при механическом повреждении или давлении оказывают негативный эффект на произвольное сокращение сердца и функционирование такого жизненно важного центра, как центр дыхания. Это и может послужить причиной смерти.

Признак, который стоит принять во внимание самостоятельно и послужит поводом обращения к эндокринологу – чувство сдавливания шеи или дискомфорт при глотании сухой пищи. Если в течение последнего времени вес не набирался, а воротнички одежды стали вдруг менее свободными, то оттягивать визит к доктору не стоит. В любом случае необходимо запомнить, что пальпация щитовидной железы, несмотря на ее относительную простоту техники, проводится только квалифицированным медицинским работником.

Пальпация (прощупывание пальцами) щитовидной железы – это очень простой и доступный каждому пациенту метод исследования. Проводит его врач-эндокринолог, терапевт или семейный врач, и на основании полученных данных составляет план дальнейших действий – назначает пациенту лабораторные и инструментальные методы диагностики.

О том, в каких случаях показано проведение пальпации щитовидной железы, какие изменения в органе можно обнаружить с ее помощью, а также о методике исследования вы узнаете из нашей статьи. Но сначала предлагаем вам ознакомиться со строением и функциями щитовидки.

Анатомия и функции щитовидной железы: основы

Щитовидная железа – это один из органов внутренней секреции. Расположена она на передней поверхности шеи, под гортанью, впереди трахеи, ниже щитовидного хряща. Имеет форму бабочки или буквы «Н» и состоит из левой и правой долей, соединенных между собой перешейком (он находится на уровне II-III кольца трахеи). Доли щитовидной железы как бы обнимают трахею и прикреплены к ней посредством соединительной ткани.

Весит железа взрослого человека порядка 12-25 г. Размеры каждой ее доли достигают 1.5-2 см в ширину и 3-4 см в длину, толщина их около 1 см. У женщин объем этого органа меньше, нежели у мужчин, и составляет он 18 и 25 мл соответственно. В отдельные периоды жизни человека железа может увеличиваться в объеме (особенно это заметно в период беременности).

Щитовидная железа накапливает йод и используя его вырабатывает важные для организма гормоны – тироксин и трийодтиронин (Т4 и Т3). Они принимают активное участие в регуляции процессов обмена веществ, обеспечивают выработку энергии, такой необходимой для полноценной работы всех органов и систем. Другими функциями гормонов щитовидки являются поддержание в пределах нормальных значений частоты сокращений сердца, контроль над процессами нервной возбудимости и так далее. Когда выработка этих веществ нарушается, страдает весь организм, что проявляется множеством на первый взгляд разноплановых, не связанных друг с другом симптомов.

Третий гормон, вырабатываемый клетками щитовидной железы - кальцитонин. Он является антагонистом гормона околощитовидных желез – паратгормона, препятствуя разрушению костной ткани. Также он – онкомаркер, то есть, повышение уровня в крови этого вещества является одним из признаков рака щитовидной железы.

Когда необходимо это исследование

Пальпация щитовидной железы – скрининговый метод диагностики патологии этого органа. На основании именно ее результатов врач строит дальнейшую стратегию обследования. Проводят пальпацию всем пациентам с жалобами на чувство дискомфорта в области шеи, затруднения при глотании сухой пищи, а также в случае, когда пациент отмечает, что ему стали тесны ранее свободные воротнички. Не обойтись без этого исследования и тогда, когда врач на основании комплекса совершенно других жалоб больного подозревает у него гипотиреоз или, напротив, тиреотоксикоз.

Противопоказаний данный метод диагностики не имеет, подготовки и финансовых затрат не требует, но в то же время является весьма информативным, из-за чего изо дня в день многократно проводится врачами-эндокринологами и терапевтами.

Что позволяет оценить пальпация

Проводя это исследование, врач обратит внимание на следующие характеристики:

• размеры щитовидной железы;
• в случае увеличения органа – характер его (диффузное (то есть равномерное по всей поверхности), узловое либо же смешанное);
• свойства поверхности – гладкая она или, может, покрыта буграми;
• консистенция (мягко-эластичная либо плотная);
• подвижность;
• спаянность с окружающими тканями;
• ощущения пациента при проведении пальпации (чувствует он боль или исследование не сопровождается неприятными ощущениями).

Норма и патология

Здоровая щитовидная железа не заметна на глаз и пальпаторно не определяется. Незначительное увеличение органа (в пределах 10 %) при отсутствии симптоматики его патологии также считается вариантом нормы. Поверхность железы при этом гладкая, консистенция – мягко-эластичная, с окружающими тканями она не спаяна, узлы отсутствуют, болезненности также нет.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения выделяют 3 степени увеличения щитовидной железы (то есть зоба):

• норма (зоб отсутствует; объем каждой из долей не больше дистальной (дальней) фаланги большого пальца руки обследуемого);
• I степень (зоб пальпируется, но не заметен визуально при физиологичном положении шеи; могут иметь место узлы, не приводящие к увеличению объема всей щитовидной железы);
• II степень (зоб не только обнаруживается при пальпации, но и хорошо заметен даже при нормальном положении шеи).

Методика исследования

Как правило, врач проводит пальпацию щитовидной железы, располагаясь впереди стоящего пациента. Большие пальцы рук специалиста при этом находятся на уровне верхнего края органа. Легко прощупывая ткани пальцами, врач определяет локализацию перешейка, который является местом начала прощупывания долей железы.

Если железа увеличена до значительных размеров, удобнее и информативней пальпировать ее, находясь позади пациента, который стоит или сидит на стуле.

Врач просит больного проглотить слюну и во время самого глотательного движения скользит пальцами по поверхности щитовидки, оценивая те или иные ее характеристики.

В ряде случаев, особенно у пациентов с избыточной массой тела, а также у мужчин пальпация может быть затруднена.

Что дальше?

Если врач, проводя пальпацию щитовидной железы, обнаруживает какие-либо ее изменения, он порекомендует пациенту дообследование:

• определение в крови уровня тиреоидных гормонов (тироксина, трийодтиронина, а в отдельных случаях и кальцитонина);
• определение в крови концентрации тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) – он взаимодействует с клетками щитовидной железы по принципу обратной связи, то есть повышение концентрации в крови Т4 приводит к снижению уровня в ней ТТГ и наоборот;
• УЗИ щитовидной железы;
• сцинтиграфию этого органа с радиоактивным йодом и так далее.

Заключение

Пальпация щитовидной железы должна быть проведена каждому пациенту, у которого подозревается патология этого органа. Данные пальпации (конечно, в комплексе с жалобами пациента и данными анамнеза его жизни и заболевания), как правило, позволяют врачу выставить предварительный диагноз и на основании его сформировать план дальнейшего обследования больного.

К какому врачу обратиться

Если у человека отмечается увеличение шеи, появилось чувство кома в горле при глотании или поперхивание, необходимо обратиться к терапевту. Для диагностики болезней щитовидной железы необходима консультация эндокринолога. Помимо пальпации, оценить размер железы помогает УЗИ.

Специалист показывает, как правильно пальпировать щитовидную железу:

Техника пальпации щитовидной железы - meduniver.com

1. Пальпация кожи: влажность, сухость, температура.

2. Пальпация подкожно-жировой клетчатки: определение толщины, наличие отеков.

Методика исследования щитовидной железы

I . Осмотр области шеи: видимость железы при глотании, деформация шеи. В норме щитовидная железа не видна.

II. Пальпация щитовидной железы

Производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. У детей грудного возраста ощупывание можно проводить большим и указательным пальцами одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование. Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки (или II и III пальцами одной руки) по средней линии шеи в направлении сверху вниз. При пальпации отмечают: размеры, поверхность, консистенцию, болезненность, пульсацию.

В норме щитовидная железа не пальпируется.

III. Аускультация щитовидной железы

Производится с помощью фонендоскопа, который накладывают на железу. У старших детей выслушивание производится при задержке дыхания. При повышении функции железы нередко над ней прослушивается сосудистый шум.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

До периода полового созревания о состоянии половых желез можно судить лишь по развитию наружных половых органов.

I . Исследование половых желез у мальчиков

1. Осмотр:

мошонки: размеры, ее симметричность, наличие пигментации;

полового члена: величина, строение крайней плоти

2. Пальпация яичек: производится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Отмечают: опущены или нет яички в мошонку, их форму, размеры, консистенцию, подвижность, болезненность.

3. Появление и выраженность вторичных половых признаков:

рост усов, бороды;

подмышечное оволосение (А 0-4);

лобковое оволосение (Р 0-5);

рост волос по всему телу;

II . Исследование половых желез у девочек

1. Осмотр наружных половых органов: большие и малые половые губы, клитор, пигментация.

2. Появление и выраженность вторичных половых признаков:

развитие молочных желез (Ма 0-5);

подмышечное оволосение (А 0-3);

лобковое оволосение (Р 0-3);

становление менструальной функции (Ме 0-3)

Уважаемые студенты!

Для глубокого и детального самостоятельного изучения пропедевтики детских болезней рекомендуем ознакомиться со следующими литературными источниками:

Баранов А.А. "Пропедевтика детских болезней", М., "Медицина", 1998 г.

Ежова Н.В., Русакова Е.М., Кащеева Г.И. "Педиатрия", Минск, "Высшая школа", 2000 г.

Исаева Л.А. "Детские болезни", М., "Медицина", 1994 г.

Матвейков Г.П. "Справочник семейного врача. Педиатрия", Минск, "Беларусь", 1998 г.

Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. "Педиатрия для фельдшера", Ростов-на-Дону, "Феникс", 2001 г.

Степанова Л.А. и др. "Фельдшер образовательных учреждений", Ростов-на-Дону, "Феникс", 2003 г.

Сушко Е.П. "Пропедевтика детских болезней", Минск, "Высшая школа", 1996 г.

Чичко М.В. "Практические навыки педиатра", Минск, "Книжный дом", 2005 г.

Юрьев В.В. и др. "Рост и развитие ребенка", С-Петербург,"Питер", 2003 г.

От правильной работы щитовидной железы зависят обменные процессы в организме. Любые отклонения и нарушения процесса выработки гормонов отражаются на самочувствии человека, его здоровье. Как проверить щитовидку в домашних условиях, является ли такая диагностика объективной? Рассмотрим в статье несколько способов самостоятельного тестирования функциональности щитовидной железы.

Где найти щитовидку, в какой части тела она расположена? Железа находится под гортанью в нижней части шеи. По форме железа похожа на бабочку с расправленными крыльями. При нарушении работы щитовидная железа увеличивается и деформирует шею. По данному признаку можно предположить, что имеется заболевание.

Опухание тканей горла может происходить и по иным причинам, поэтому, чтобы проверить щитовидную железу, нужно знать признаки ее нормального состояния. Запрокиньте голову назад и осмотрите нижнюю часть шеи.

Если железа здорова:

• шея будет выглядеть симметрично;
• при глотании слюны кадык находится в движении.

Если железа деформирована:

• заметно расширение нижней части шеи;
• кожные покровы шеи имеют покраснение;
• при глотании слюны движение кадыка не заметно.

При ожирении проверить движение кадыка при глотании слюны невозможно.

Деформация щитовидной железы — контактный осмотр

Как определить болезнь щитовидной железы на ощупь? Для этого прикоснитесь к фронтальной части шеи пальцами и сглотните слюну. Если вы почувствуете движение кадыка, значит, щитовидка в норме.

Что может указывать на то, что щитовидка увеличена? Если при легком надавливании на нижнюю часть шеи вы ощущаете болезненность, это говорит о наличии патологии в органе. Иногда можно почувствовать уплотнение в шее или что-то круглое. В данном случае визит к доктору откладывать нельзя.

Пальпация щитовидной железы является наиболее доступным и быстрым методом диагностики нарушений в функционировании данного органа.С его помощью можно выявить изменение размеров железы, наличие узловых образований, дискомфорт и болезненность при надавливании. Подобные симптомы могут быть признаками эндокринологических заболеваний.

Прощупывание железы - неотъемлемая часть медицинского осмотра при наличии подозрений на различные нарушения со стороны работы эндокринной системы

Техника пальпаторного исследования

Консультация врача-эндокринолога состоит из нескольких этапов:

1. Сбор анамнеза (опрос пациента с целью выявления жалоб, симптомов).
2. Визуальный осмотр шеи.
3. Пальпация щитовидной железы.

Важно. Увеличение долей железы, изменение структуры, появление узлов опытный врач может разглядеть невооруженным взглядом. Сначала проводят визуальную оценку исследуемой области в состоянии покоя, затем - при глотании.

Пальпацию щитовидки проводят с помощью одного из трех способов:

1. В положении лицом к пациенту врач кладет большие пальцы на выпуклую часть органа. Четыре пальца руки заводятся за шею. Фиксируя щитовидный хрящ, доктор просит исследуемого совершить глотание. В этот момент специалист внимательно прощупывает орган в движении. Скользя вертикально пальцами вдоль передней части шеи, можно обследовать также перешеек.

2. Становясь с правой или с левой стороны, немного спереди от больного, специалист кладет кисть на его шею. После фиксации хряща прощупывает орган другой рукой. Обследование правой доли проводится с помощью большого пальца, левой - остальными пальцами, сложенными вместе.

3. Врач становится за спиной исследуемого. Кисти рук кладет на шею, при этом большие пальцы оказываются на задней поверхности, остальные - спереди, прямо на области щитовидки.

Примечание. Выбор конкретного приема зависит от строения шеи, характера поражения органа, профессиональных привычек врача.

Этапы проведения

Осмотр и пальпация щитовидной железы проводятся поэтапно:

1. Поверхностное прощупывание - позволяет определить размеры, контуры органа, исключить наличие узлов.
2. Глубокая пальпация щитовидной железы - с помощью нее врач оценивает структуру тканей, фактуру поверхности, определяет патологические участки, прочее.

Сначала пациенту необходимо максимально расслабить шейные мышцы, в особенности передней части. Для этого доктор удерживает его голову, наклоненную вперед либо в сторону.

Какие патологии можно выявить с помощью пальпации

Увеличение размеров, бугристость, вибрация могут быть проявлениями зоба. Определить его тип (диффузно-токсический, смешанный, узловой) помогут лабораторные и инструментальные исследования.

Боли при пальпации щитовидной железы также могут возникать при развитии зоба, тиреоидита, механических травмах шеи.

Повышение температуры в области щитовидного хряща наблюдается при воспалительных процессах, абсцессах, гиперфункции.

Увеличение объемов, уплотнения, диспропорция правой или левой доли могут свидетельствовать о наличии кист, аденом, узловых образований.

Примечание. После осмотра и пальпации щитовидной железы эндокринолог, как правило, назначает УЗИ и анализ крови. При необходимости применяют другие диагностические мероприятия.

Методика самообследования

Определить с помощью самостоятельного прощупывания щитовидной железы наличие нарушений несложно. Для этого необходимо большой палец правой руки расположить с одной стороны хряща, остальные - по другую сторону. Не надавливая, совершить скользящее движение сверху вниз через саму выпуклую часть шеи. Сначала провести процедуру в состоянии покоя, затем - при глотании.

В норме щитовидная железа при пальпации имеет:

• ровный контур;
• однородную структуру;
• пропорциональное расположение долей.

Примечание. Важный показатель нормы - отсутствие болезненности при незначительном надавливании на орган.

В норме пальпация щитовидной железы - безболезненная процедура, которая является первым этапом диагностики состояния данного органа. В ряде случаев обследование помогает выявить не только имеющиеся патологии, но и особенности строения (более высокая, низкая локация долей, прочее).