Если ответственный и такой волнующий период беременности вдруг омрачается непредвиденной угрозой самочувствию матери и, значит, плода, при бесполезности прочих методов лечения врачи часто прибегают к акушерским операциям. Решение акушерами о хирургическом устранении возникших проблем принимается на основании скрупулезного обследования состояния матери и плода.
Классификация акушерских операций
По срочности хирургические вмешательства на женских органах делятся на плановые и экстренные; по степени сложности – на большие и малые. Операцию , ампутации подлежащих удалению органов, кист и узлов определяют как большие операции. Остальные принято считать малыми.
Относительно сроков беременности гинекологические операции условно распределяются на три группы:
- операции, проводимые во время беременности ради её сохранения;
- операции, проводимые уже во время родов;
- операции, проводимые в раннем послеродовом периоде.
Акушерские операции во время беременности
В наше время акушеры стараются избегать оперативных вмешательств в «святая святых» беременных женщин, однако случаются форс-мажорные ситуации, не допускающие промедления. К таким относятся, например, перекрут, разрыв или разрастание кисты яичника, некроз в миоматозном узле, требующие срочного их удаления. Выявленное состояние требует срочного наложения швов. Современные методы позволяют устранить в большинстве случаев гинекологические проблемы в максимально щадящем режиме, обычно с помощью лапароскопии. В качестве обезболивания используется хорошо зарекомендовавшая себя эпидуральная анестезия.
Министерство здравоохранения РТ
Набережночелнинский медицинский колледж
Реферат
по гинекологии
на тему: «Акушерские операции»
Выполнили: студентки 131 группы
Хасаншина Л.Х.,
Шаяхмитова Г.Н.
Проверила: преподаватель
по акушерству и гинекологии
Мухаметзянова Э.К.
г. Набережные Челны
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………..…………………3
1. Предоперационный период и подготовка к акушерским операциям……….4
2. Послеоперационный период…………………………………………………...6
3. Операции для исправления положения плода………………………………..8
4. Другие операции на гениталиях в период беременности…………………..13
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………..17
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………..18
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время при производстве акушерских операций руководствуются теми же основными принципами, которые обязательны и для хирургов: строжайшая антисептика и асептика операционного поля, рук оператора и инструментов; обстоятельное знакомство с анатомией женских половых органов и с физиологическим течением родов является также одним из важнейших условий для акушера, так как при большинстве операций задача его - стремиться к восстановлению нормального течения родов. Акушерские операции могут быть разделены на 2 группы: 1) операции на плоде и 2) операции на матери, причем как те, так и другие могут быть производимы или невооруженной рукой, или помощью соответствующих инструментов.
Предоперационная подготовка, послеоперационный уход и профилактика послеоперационных осложнений в общехирургической и акушерской практике имеют много общего и в то же время существенно различаются.
Все акушерские операции можно разделить на группы по срокам их выполнения: во время беременности и в течение родов по периодам. Отдельно выделяется операция кесарева сечения, которая может быть выполнена как во время беременности, так и в процессе родов.
Целью данной работы является изучение основных типов акушерских операций, производимые во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
При написании данной работы были использованы современные научные данные и личный опыт по всем направлениям акушерства.
1. Предоперационный период и подготовка
к акушерским операциям
Предоперационный период - время от поступления больной в лечебное учреждение до начала операции. Он может продолжаться от нескольких минут, часов до нескольких дней, что определяется срочностью операции, диагнозом и состоянием матери и плода. В течение предоперационного периода устанавливается или уточняется диагноз, определяются показания или противопоказания к операции, ее условия, срочность, объем и проводится подготовка к оперативному вмешательству. Выполнение этих требований при тщательном соблюдении асептики наряду с оперативной техникой способствует благоприятному исходу операции.
По срочности операции условно можно разделить на неотложные (или экстренные) - выполнение немедленное или через несколько минут, срочные - выполнение в ближайшие часы или дни после установления диагноза и плановые, выполнение которых сроками не ограничивается.
Большинство акушерских операций производится по неотложным - экстренным или срочным показаниям (акушерские щипцы, разрыв матки, кровотечения и др.). Сроки выполнения операций определяются по показаниям, которые могут быть жизненными, абсолютными и относительными. В каждом конкретном случае должно быть оценено состояние беременной или роженицы и плода. Для этого проводится тщательное общеклиническое и акушерское обследование, нередко с применением дополнительных исследований. Часто состояние больной оценивается не только акушером-гинекологом, но и другими специалистами (анестезиологом-реаниматологом, кардиологом, терапевтом и др.). С помощью дополнительных исследований должно быть четко оценено состояние сердечнососудистой системы и гемодинамических показателей, функции почек, гомеостаза, фетоплацентарной системы и состояние плода. При экстренных операциях время для подготовки крайне ограничено, а в экстремальных ситуациях его практически нет и больная сразу поступает в операционную или родзал. Но и в этих случаях должны быть определены объем интенсивной терапии, необходимой в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства.
Беременным и роженицам с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния сразу же назначается инфузионная терапия (реополиглюкин, альбумин, бикарбонат натрия), а в ряде случаев и немедленная гемотрансфузия. Хотя шок обычно является противопоказанием к операции, при акушерском геморрагическом шоке операция выполняется до выведения больной из него, поскольку кровотечение может быть остановлено только во время операции.
Подготовка органов и систем для нормализации гомеостаза должна быть комплексной. Улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и коррекция нарушений микроциркуляции достигаются применением сердечно-сосудистых средств и трансфузионной терапии (реополиглюкин). Дезинтоксикационная терапия проводится путем введения жидкостей, форсированного диуреза и при необходимости с применением специальных методов детоксикации (оксигенотерапии, гемосорбции, внутрисо-судистого лазерного облучения крови). Осуществляется коррекция нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния гемостаза.
Перед операциями может возникать необходимость в выполнении ряда процедур, направленных на подготовку органов и систем. Если женщина накануне принимала пищу, то показано промывание желудка для предупреждения рвоты или регуртации во время наркоза. Катетеризация мочевого пузыря производится для его опорожнения или исследования мочи. Кишечник очищается с помощью клизмы, а при необходимости с применением сифонной клизмы.
После подготовки к операции проводится заключительное акушерское обследование для уточнения состояния плода, родовых путей, уровня стояния головки, что позволяет четко определить окончательный план операции и ее выполнение.
Особое значение в подготовке к операции имеет выбор метода обезболивания, который зависит от многих факторов: состояния матери и плода, наличия экстрагенитальных заболеваний, объема оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей женщины. Во всех случаях показана тщательная психопрофилактическая подготовка больной, направленная на ее успокоение и вселение надежды на благоприятный исход операции. Если операция плановая, накануне при необходимости могут быть назначены снотворные.
При больших акушерских операциях (кесарево сечение, по поводу разрыва матки и др.) применяется ингаляционный наркоз с интубацией и миорелаксантами короткого действия (до извлечения плода) с применением ИВЛ. При малых акушерских операциях используются: новокаиновая анестезия, закись азота, сомбревин, калипсол, барбитураты.
2. Послеоперационный период
В послеоперационном периоде имеют место три стадии (фазы) состояния больной: катаболическая, обратного развития и анаболическая. Катаболическая фаза как защитная реакция организма направлена на повышение сопротивляемости организма путем быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. Она характеризуется активизацией гипоталамо-гипофизарной, симпатико-адреналовой и ренинангиотензиновой систем, повышением биосинтеза глюкокортикоидов, катехоламинов, альдостерона.
Водно-электролитный обмен изменяется в связи с выходом жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство и клетки, что приводит к сгущению крови и нарушению ее реологических свойств. Имеет место повышенный распад тканевых и ферментных белков, что необходимо учитывать, особенно при гипопротеинемии, перед операцией. В среднем продолжительность этой фазы составляет 3-6 дней. В первые сутки после операции за счет пролонгированного действия наркотических и седативных средств больные заторможены, сонливы. В последующем может появляться беспокойство, возбуждение или же угнетение, что обусловлено гипоксией тканей и нарушением микроциркуляции. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса и повышение артериального давления. Учащается дыхание при снижении его глубины и уменьшении жизненной емкости легких на 30-40%.
В фазе обратного развития снижается активность нейроэндокринной системы, восстанавливается водно-электролитный баланс. Положительный азотистый баланс свидетельствует об усилении биосинтеза белков в организме. Продолжается фаза обратного развития 3-5 дней. Больные становятся активными, снижается частота сердцебиений и дыхания.
Анаболическая фаза характеризуется усиленным биосинтезом белков, жиров и гликогена, израсходованных в первые фазы. Это происходит в связи с активизацией парасимпатической нервной системы и повышением активности анаболических гормонов, что обеспечивает репоративные процессы, рост и развитие соединительной ткани, прибавку массы тела. Продолжительность этой фазы зависит от тяжести операции, выраженности катаболической фазы и составляет 2-5 недель.
В послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсивном наблюдении за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мочевой системы и желудочно-кишечного тракта, за состоянием операционной раны.
Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде: использование болеутоляющих средств; предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, ЛФК, ИВЛ); дезинтоксикаци-онная терапия и коррекция метаболических нарушений (переливание крови, плазмы, кровезаменителей); коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции (сердечные гликозиды, реополиглюкин); коррекция нарушений мочевой системы и желудочно-кишечного тракта; правильное сбалансированное питание; профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин, аспирин, никотиновая кислота). Особое внимание уделяется контролю за инволюцией матки, функцией лактации у женщин в послеродовом периоде.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде: воспалительные процессы (эндометрит, перитонит); внутренние кровотечения; кишечная непроходимость и тромбоэмболические осложнения.
В послеоперационном периоде должен строго соблюдаться санитарно-гигиенический режим. Продолжительность пребывания в стационаре определяется индивидуально. После кесарева сечения при благоприятном течении послеоперационного периода родильницы выписываются домой на 9-10-е сутки.
3. Операции для исправления положения плода
Акушерский поворот - это операция, цель которой - исправление неправильного положения плода или неправильного предлежания головки. Поворот плода применяется также при необходимости быстро закончить роды или остановить кровотечение при предлежаний плаценты. В настоящее время акушерский поворот используется крайне редко, особенно при двух последних показаниях. Различают наружный и внутренний (при полном открытии шейки матки - классический и при неполном - преждевременный по Брэкстон - Гиксу) повороты. Внутренний по существу следует считать комбинированным, поскольку при нем сочетаются наряду с внутренними и наружные движения. Естественно, что в течение беременности производится только наружный поворот, а остальные - в процессе родов. Наружный поворот плода производится только наружными приемами без воздействий со стороны влагалища. Как правило, к входу в таз поворачивается головка для благоприятного течения родов. Показаниями для наружного поворота служат обычно поперечные и косые положения плода, в отдельных случаях - тазовые предлежания.
Условия для наружного поворота: беременность более 35 недель с живым плодом, достаточная подвижность плода, податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки, нормальные размеры таза, согласие больной и отсутствие противопоказаний (угроза преждевременных родов, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты, кровянистые выделения из влагалища, пороки развития или рубец на матке, тяжелые экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных).
Наружный поворот может производиться в амбулаторных и стационарных условиях. Перед этим очищается кишечник и опорожняется мочевой пузырь. Операция выполняется на твердой кушетке. Для обезболивания за 20-30 мин до операции вводится атропин 0,1% - 1 мл с промедолом или пантопоном 2% - 1 мл. При всех видах и позициях, косых и поперечных положениях, а также тазовых предлежаниях плода наружные приемы должны выполняться так, чтобы ягодицы смещались в сторону спинки, спинка - в сторону головки, а головка - к брюшной стенке плода. Женщина находится на спине со слегка согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. Врач сидит на краю кушетки и кладет руки на живот женщины так, чтобы одна легла на головку плода, а вторая на тазовый конец, после чего головка плода отталкивается книзу - ко входу в таз женщины, а ягодички кверху - к дну матки. Приемы выполняются бережно, при полном расслаблении матки.
Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях (по Б.А. Архангельскому) производится по тем же правилам в направлении от тазового конца в сторону спинки плода таким образом, что захваченные ягодицы плода вначале отводятся от входа в таз женщины, а затем смещаются в сторону (при первой позиции в сторону левой подвздошной области, при второй позиции - в сторону правой подвздошной области). Только после смещения ягодиц левой рукой захватывается головка со стороны подзатылочной области и смещается в противоположную сторону (при первой позиции в правую, а при второй - в левую). Далее ягодицы с подвздошной области поднимаются по ребру матки (левому при первой позиции и правому при второй) кверху, а головка по противоположному ребру матки опускается книзу, вначале до поперечного положения, а затем и до входа в таз. После совершения поворота проверяется сердцебиение плода. При повороте плода из поперечного положения накладывается бинт на живот после предварительного подкладывания двух валиков из простыней с обеих сторон от плода для фиксации его в таком положении. После поворота плода при тазовом предлежании такая фиксация не обязательна. В последующем до родоразрешения женщина систематически наблюдается.
Осложнения при производстве наружного поворота могут быть следующие: развитие преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечение (внутреннее или наружное), гипоксия плода вследствие прижатия или перекрута пуповины.
Наружный поворот производится исключительно по приведенным показаниям и является одним из средств исправления неправильного положения или предлежания головки плода. На нем не следует настаивать в случае возникших затруднений при операции. Он выполняется только после точной диагностики акушерской ситуации и состояния плода с использованием ряда методов исследований (фонокардиографии, ультразвукового исследования и др.) в очень редких ситуациях.
При внутреннем повороте плода одна рука вводится во влагалище, а затем через цервикальный канал при его полном открытии - в матку (своевременный классический внутренний поворот при полном открытии внутреннего зева). В случае неполного открытия канала в матку вводятся только 2-3 пальца (ранний внутренний поворот по Брэкстон-Гиксу).
С помощью классического акушерского поворота (комбинированный наружно-внутренний при полном открытии зева матки) можно повернуть плод к выходу из таза головкой или тазовым концом. Поворот головкой к выходу из таза в настоящее время не производится и практического значения не имеет. Поворот тазовым концом может иметь два варианта: поворот на ягодицы и поворот на ножку (одну или обе). Практическое значение в современном акушерстве имеет поворот плода на ножку.
Показания для внутреннего поворота: поперечные положения плода, если они не были исправлены с помощью наружного поворота или он не производился; неблагоприятные предлежания головки плода (лобное, задний вид лицевого, заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва); выпадения ручек или ножек, петель пуповины при головном предлежании; состояния матери или плода, требующие немедленного окончания родов при отсутствии других возможностей (экстрагенитальные заболевания и поздние токсикозы беременных, предлежания или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
Как и наружный, внутренний поворот плода на ножку в настоящее время в акушерстве используется крайне редко даже при поперечном положении плода, по остальным показаниям практически не применяется. Почти во всех таких случаях производится кесарево сечение. Однако бывают ситуации, когда кесарево сечение по каким-либо причинам не может быть выполнено, тогда внутренний поворот будет единственной возможностью спасения жизни женщины или плода. Широко применяется поворот второго плода при поперечном его положении (при многоплодии).
Условия для поворота: полное раскрытие зева матки или не менее 4 см; достаточная подвижность плода (целые околоплодные воды или только что отошедшие); соответствие размеров костного таза женщины и головки плода; живой плод.
Противопоказания для поворота: угрожающий или совершившийся разрыв матки; запущенное поперечное положение плода (неподвижность его в матке); гидроцефалия и другие аномалии плода, затрудняющие прохождение его по родовым путям; мертвый плод.
Операция выполняется под наркозом, с помощью которого возможно достижение полного расслабления матки, в частности зева. Мочевой пузырь опорожняется катетером. Операция разделяется на три этапа: введение руки в полость матки через влагалище; нахождение и захватывание нужной ножки плода; поворот плода с извлечением до колена. Выполняется она при положении женщины на спине с подтянутыми к животу бедрами. В полость матки обычно вводится правая рука, так как ею удобнее выполнять внутренние манипуляции. Возможно использование правила: при поперечном положении плода вводится рука, одноименная с той стороной, куда отклонена головка (головка справа - правая рука, головка слева - левая рука).
Одновременно с введением руки в полость матки вторая рука врача кладется на переднюю брюшную стенку и с ее помощью матка сверху фиксируется. Введенной рукой производится вскрытие плодного пузыря. Захват ножки и поворот производится как бы интраамнионально. Поиск и определение ножки плода могут осуществляться движениями руки врача со стороны головки плода (более точный прием) или со стороны конечностей - по принципу захвата ножки, которая первой попадается (более быстрый прием).
Тракции поворота плода осуществляются двумя руками: снаружи головка отталкивается кверху, а внутри плод подтягивается за ножку книзу. Движения совершаются только при расслаблении матки, в случае схватки необходимо дождаться ее окончания, затем продолжить тракции. Поворот считается законченным, когда из половой щели покажется колено плода. Иногда можно на захваченную ножку наложить петлю из бинта и пользоваться ею при тракциях (во избежание выскальзывания ножки плода).
Осложнения при повороте для матери: инфекция, повреждения родовых путей (разрывы шейки или тела матки). Прогноз для плода часто неблагоприятный ввиду возможных асфиксии и повреждений (до 30-50%). После окончания поворота при полном открытии зева производится экстракция плода, при неполном открытии - плод остается в таком положении и роды заканчиваются спонтанно.
Внутренний поворот плода при неполном открытии зева (по Брэкстон-Гиксу) может быть выполнен только высококвалифицированным акушером-гинекологом. В настоящее время он не производится.
4. Другие операции на гениталиях в период беременности
Удаление опухолей яичников. Опухоли яичников различного генеза, выявленные во время беременности, подлежат оперативному лечению независимо от срока беременности. При необходимости сохранения беременности наиболее благоприятные исходы после оперативного вмешательства имеют место в сроки беременности от 13 до 20 недель. Особенностью предоперационной подготовки является применение спазмолитических и седативных средств для снижения сократительной активности матки.
Чревосечения выполняются поперечным (надлобковым) или продольным (нижним срединным) разрезом. В поздние сроки беременности (20 недель и более) чревосечение производится только продольным разрезом. Обычно матка не должна выводиться из брюшной полости. После удаления опухоли брюшная стенка ушивается послойно наглухо. В послеоперационном периоде продолжается терапия, направленная на сохранение беременности (утеролитики, седативные средства). Если операция выполняется в сроки беременности более 36 недель, то ей должно предшествовать кесарево сечение.
Операции при нарушении питания миоматозных узлов на матке.
Выполняются эти операции в любом сроке беременности. Обычно эта патология наблюдается у женщин, ранее имевших фибромиому матки, хотя иногда фибромиома диагностируется впервые во время беременности.
Показанием к операции служит наличие миомы матки с болевым симптомом и явлениями воспалительного процесса, что наблюдается при некрозе опухоли (повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и др.). Некроз опухоли может сопровождаться также перитонеальными явлениями.
После лапаротомии производится энуклеация миоматозного узла и ушивание раны на матке тремя рядами (2 мышечно-мышечных и 1 серозно-мышечный) кетгутовых швов. Брюшная стенка зашивается послойно наглухо. В послеоперационном периоде применяются средства, снижающие сократительную активность матки (папаверин, но-шпа). Если некроз опухоли диагностируется поздно, с развитием перитонита, операция должна быть расширена до удаления матки вместе с плодом или после предварительного кесарева сечения (в более поздние сроки беременности, от 22 недель и более).
Удаление полипов, кондилом гениталий. Беременность может сопровождаться гипертоническими процессами с развитием полипов церви-кального канала или воспалительными процессами с образованием кондилом различной локализации. Как полипы, так и кондиломы должны удаляться в любом сроке беременности во избежание возможной малигнизации.
В предоперационном периоде показано применение средств, предупреждающих прерывание беременности (спазмолитики, седативные препараты), а при необходимости - противовоспалительная терапия (местная и общая).
Под закисно-кислородным наркозом шейка обнажается и фиксируется пулевыми щипцами. Полип удаляется путем захвата его корнцангом или оборцангом и "выкручивания" ножки, при необходимости иссекается скальпелем, после чего накладывается кетгутовый шов. Кондиломы удаляются с помощью диатермокоагуляции, криотерапии или иссекаются скальпелем.
Оперативные вмешательства во время беременности по поводу аппендицита, острой кишечной непроходимости и перитонита. Все острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, кишечная непроходимость и др.) во время беременности у женщин протекают в большинстве случаев атипично: изменяется локализация болей, быстрее развиваются деструктивные процессы при невыраженной клинической симптоматике.
При всех случаях острых хирургических заболеваний во время беременности показано оперативное вмешательство в любом сроке.
Основные тактические моменты при указанных ситуациях:
· операция выполняется немедленно после постановки диагноза;
· при наличии разлитого перитонита наряду с хирургической операцией (аппендэктомией, резекцией кишечника и т. д.) должен быть решен вопрос о целесообразности сохранения беременности и матки;
· сохранение беременности и матки при разлитом хирургическом
перитоните нецелесообразно;
· при небольших сроках беременности (12-20 недель) следует вначале удалить источник перитонита, произвести санацию брюшной полости, затем решить вопрос о возможности сохранения беременности и матки;
· в более поздние сроки беременности при оценке жизнеспособности плода перед удалением матки с трубами необходимо выполнить операцию кесарева сечения;
· сохранение матки с беременностью в ранние сроки (до 12 недель) при острых хирургических заболеваниях с наличием ограничен ных местных перитонитов.
Более радикальное хирургическое вмешательство при указанных ситуациях может быть у женщин, имеющих детей, и максимально щадящее - у молодых, нерожавших женщин, хотя во всех случаях следует руководствоваться степенью тяжести перитонита и вероятным прогнозом исхода болезни с учетом возможности сохранения беременности.
Ушивание шейки матки при истмикоцервикальной недостаточности вне беременности. При наличии анатомических изменений шейки матки за счет старых разрывов, обусловливающих невынашивание беременности, показано оперативное вмешательство вне беременности. При этом применяется операция Лаша в модификации Ельцова-Стрелкова. Она состоит из пяти этапов.
Обнаженная в зеркалах и фиксированная пулевыми щипцами шейка
матки рассекается до внутреннего зева по краям в месте Рубцовых изме
нений и разделяется на передний и задний лоскуты.
Каждый лоскут расслаивается на 2 листка - внутренний слизисто-
мышечный и наружный серозно-мышечный. Формируется канал шейки матки путем ушивания по бокам внутренних листков.
К сформированному каналу из внутренних листков прикрепляются
наружные листки четырьмя отдельными кетгутовыми швами спереди,
сзади и по краям.
Формируется шейка матки так, чтобы были сопоставлены правильно
края слизистых и серозных оболочек с помощью отдельных кетгутовых
швов. В результате формируется конусовидная шейка матки. Беременность возможна через 5-6 месяцев после операции.
Операции, направленные на остановку кровотечения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При кровотечениях во время беременности, связанных с предлежанием плаценты или с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, проводятся акушерские мероприятия консервативного характера (применение спазмолитиков, гемостатических средств, гемотрансфузия). В случаях отсутствия эффекта или обильных кровотечений при любой степени предлежания плаценты (полное или частичное, центральное, боковое или краевое), а также при всех вариантах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты показано срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, акушерские операции - это ряд действий ручными приемами или с помощью инструментов для содействия благоприятному окончанию родов как в интересах матери, так и плода, иногда их обоих. Операции имеют объектом или плод, или мать, и к ним приходится прибегнуть или при недостаточности изгоняющих сил матери, при несоответствии отношений размеров плода к родовым путям, или при существовании какого-либо механического препятствия со стороны последних.
Важную роль в исходе оперативного вмешательства играет ведение послеоперационного периода, т. е. время от окончания операции до выздоровления женщины.
Любое оперативное вмешательство является своеобразным стрессом, который определяется состоянием женщины до операции, ее характером (продолжительность, травматичность), степенью обезболивания. На состояние женщины в послеоперационном периоде особое влияние оказывает результат родоразрешения и состояние новорожденного. Рождение здорового ребенка в результате операции способствует благоприятному течению послеоперационного периода. При неудачном исходе родов для плода женщина переживает тяжелую психическую травму, что сказывается на течении послеоперационного периода. В этом случае должны проводиться специальные беседы и родильницы должны быть изолированы от матерей с детьми.
Различают ранний послеоперационный период - время от окончания операции до выписки больной из стационара и поздний - время с момента выписки до полного выздоровления.
В период беременности оперативные вмешательства применяются в следующих целях: для исправления неправильных положений плода и предлежаний головки; для прерывания беременности; для остановки возникших кровотечений и т. д.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Айламазян Э.К. Акушерство. Гинекология –М.: Издательство СпецЛит, 2005 г,- 527 стр.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А. П. Акушерство. – М.: Медицина, 1986. - 496 с.
3. Дуда И. В., Дуда В. И. Клиническое акушерство. - Мн.: Высшая школа, 2001. - 604 с.
4. Михайленко Е.Т. Физиологическое акушерство – 2-е изд. испр. и доп. – Киев: Высшая школа, 1982 г.
5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989. – 512 с.
В настоящей статье поговорим о видах акушерских операций.
Искусственный разрыв плодного пузыря.
Во влагалище вводят указательный палец и во время схватки сбоку вскрывают оболочки напряженного плодного пузыря. Если этот прием не удается, пузырь разрывают пулевыми щипцами или корнцангом.
Воды выпускают медленно, не вынимая руки из влагалища, и удаляют ее только после того, как опустится предлежащая часть плода.
Рассечение промежности
Рассечение промежности проводится при угрозе ее разрыва или во время проведения акушерских операций.
Разрез делают на высоте потуг после соответствующей обработки наружных половых органов. Если разрез направлен к анальному отверстию — это перинеотомия, если же его направление в сторону одного или обоих бедер — это одно- или двусторонняя эпизиотомия. Длина разреза не должна превышать 2 см и проходить через все слои.
Внутренний поворот плода на ножку
При повороте плода на ножку открытие шейки матки должно быть полным, плод подвижен, воды только что отошли, размеры плода соответствуют размерам таза.
В полость матки вводят правую руку, а левую располагают сверху на дне матки, головку отталкивают кверху в сторону спинки. Затем отыскивают ножку, обращенную к передней брюшной стенке матки. Захватывают голень всей рукой. Наружную руку переносят на головку плода и отодвигают ее кверху. Ножку выводят во влагалище так, чтобы из половой щели она была видна до колена (это соответствует продольному положению плода).
После совершения поворота обычно плод извлекают за ножку.
Операция может быть проведена акушеркой, но не под наркозом. Для более свободного извлечения рекомендовано введение ношпы, или атропина. Все тракции проводят вне схваток и потуг, при расслабленной матке.
Операция кесарево сечение
Кесарево сечение — это операция, при которой хирургическим путем вскрывают беременную матку и из нее извлекают плод со всеми его добавочными эмбриональными образованиями.
Принято различать абдоминальное кесарево сечение (через переднюю брюшную стенку) и влагалищное кесарево сечение, когда естественный путь родов сохраняется, но расширяется за счет рассеченного нижнего маточного сегмента.
Существуют показания к кесареву сечению. Они делятся на абсолютные, когда нет другой заменяющей операции и плод извлечь невозможно, и относительные, когда это возможно, но грозит получением мертвого или травмированного плода, и в интересах рождения жизнеспособного здорового ребенка беременную родоразрешают оперативным методом. В последние годы относительные показания к проведению операции кесарева сечения значительно расширены и продолжают расширяться и, не желая получить травмированного ребенка, женщина часто соглашается на оперативное родоразрешение.
Среди различных модификаций операции кесарева сечения чаще всего пользуются операцией с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, что позволяет произвести вмешательство, таким образом, не вскрывая брюшную полость.
Швы, наложенные после такой операции, зарастают гораздо быстрее, так как мышцы не пересекаются, а раздвигаются, не травмируются органы брюшной полости.
Во время операции медсестра подает инструменты по ходу этапов операции, а после операции считает количество инструментов и салфеток, оно должно совпадать с предоперационным количеством.
После операции родильницу на каталке перевозят в палату интенсивной терапии и укладывают на функциональную кровать без подушки.
На область послеоперационной раны помещают груз и холод (пузырь со льдом) на 3—4 часа.
Через 5—6 часов родильнице разрешают повернуться на бок. Через сутки назначают дыхательную гимнастику и перевозят в общую палату.
На 2-е сутки разрешается сидеть, на 3-4е сутки ей разрешают ходить.
Ежедневно проводится туалет послеоперационных швов, наружных половых органов, следят за состоянием молочных желез. Вопрос о времени прикладывания ребенка к груди решается совместно акушером и неонатологом.
В послеоперационном периоде соблюдается особая диета. Необходимо следить за физиологическими отправлениями (мочеиспускание, дефекация), субинволюцией матки, состоянием послеоперационных швов.
Если швы съемные, их снимают на 7-8-е сутки после специальной подготовки.
На 9—10-е сутки родильница при нормальном течении послеоперационного периода выписывается домой с соответствующими рекомендациями.
Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода.
Цели акушерских операций весьма различны:
· прерывание и сохранение беременности,
· исправление положения и предлежания плода,
· подготовка родовых путей,
· оперативное родоразрешение абдоминальным путем и через естественные родовые пути,
· уменьшение объема и размеров мертвого плода,
· остановка кровотечения, восстановление (в связи с повреждениями) родовых путей.
Акушерские операции проводятся в плановом и экстренном порядке. Большинство оперативных вмешательств в акушерстве выполняются по неотложным показаниям. Это требует постоянного наличия в акушерском стационаре дежурной операционной и анестезиологической службы, стерильного акушерского инструментария, средств для борьбы с шоком, кровотечением, реанимации новорожденных.
Показания к акушерским операциям . Показания – все заболевания и осложнения беременности и родов вызывающие необходимость оперативного родоразрешения. Показания к операциям делятся на: жизненные, абсолютные и относительные .
Показаниями могут служить осложнения, угрожающие матери (заболевания сердца, предлежание плаценты, эклампсия и др.), плоду (асфиксия).
С развитием акушерской науки менялись взгляды на показания и противопоказания к отдельным акушерским операциям. В современном акушерстве не используются оперативные вмешательства, имеющие неблагоприятный прогноз для плода. Выбор акушерской операции осуществляется, исходя из интересов, как матери, так и плода . Это является одной из причин того, что в настоящее время основной родоразрешающей операцией является кесарево сечение.
Условия – сумма данных допускающих применение той или иной акушерской операции. Общими условиями для выполнения акушерских операций являются следующие:
1) обстановка в операционной, допускающая выполнение не только намеченной операции, но и тех, которые могут оказаться необходимыми при возникновении новых осложнений;
2) наличие опытного хирурга, владеющего техникой акушерских операций;
3) выбор оптимального времени выполнения операции, когда она не будет слишком поспешной или, наоборот, запоздалой;
4) согласие роженицы (беременной, родильницы) на операцию.
Кроме того, для каждой акушерской операции необходимы свои определенные условия, отсутствие которых является противопоказанием к выполнению данного вмешательства. Условия, допускающие производство конкретного вмешательства, обусловлены общим состоянием роженицы, характером акушерской патологии, состоянием плода, родовых путей и местоположением головки плода. Правильная оценка условий является одним из основных моментов, определяющих исход операции.
Асептика и антисептика во время производства акушерских операций имеют исключительное значение.
Подготовка к операции. При подготовке пациентки к плановой операции проводится обследование, включающее
1) клинический анализ крови,
2) общий анализ мочи,
3) биохимические исследования крови,
4) определение группы крови и резус-принадлежности,
5) реакцию Вассермана,
6) исследование крови на СПИД,
7) исследование флоры влагалища,
8) электрокардиографию,
9) осмотр терапевтом.
Подготовка к плановой операции кесарева сечения обязательно включает комплексную оценку состояния плода : ультразвуковое исследование, кардиотокографию, амниоскопию.
Накануне плановой операции производится санитарная обработка (гигиенический душ, удаление волос с лобка, очищение кишечника), пациентка осматривается анестезиологом.
При подготовке к экстренной операции , если позволяют обстоятельства, производится опорожнение кишечника . В случае если больная недавно поела, а операция планируется под эндотрахеальным наркозом, выполняется промывание желудка. Повторно сбривают волосы на лобке (на передней брюшной стенке, если есть), если со дня первичной обработки при поступлении в стационар прошло несколько дней. При возможности проводится гигиенический душ. Перед каждой акушерской операцией выполняется катетеризация мочевого пузыря с целью его опорожнения, в некоторых случаях оставляется постоянный катетер. На ноги больной надеваются стерильные бахилы. В операционной проводится обработка операционного поля и отграничение его стерильным бельем.
Выбор метода обезболивания обусловлен особенностями функционального состояния многих органов и систем у беременных, характером акушерской и экстрагенитальной патологии, одновременным влиянием наркотических средств на организм беременной или роженицы и на плод. При больших акушерских операциях (кесарево сечение, поводу разрыва матки и др.) применяются интубационный наркоз с ИВЛ, внутривенный с сохранением спонтанного дыхания, перидуральная анестезия.
При малых акушерских операциях используется обезболивание с помощью новокаиновой анестезии, азота оксида, сомбревина, каллипсола, барбитуратов. При акушерских операциях широко распространены пудендальная анестезия (введение в ишиоректальные пространства по 60 - 70 мл 0,25% раствора новокаина) и парацервикальная анестезия - введение в парацервикальную клетчатку с обеих сторон по 20 - 30 мл 0,25% раствора новокаина.
При выполнении влагалищных акушерских операций больная находится на специальном операционном столе или Рахмановской кровати в положении на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами. Каждую акушерскую операцию заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в отсутствии примеси крови в моче.
Акушерские операции делятся на группы по срокам их выполнения :
1) во время беременности,
2) в течение родов,
3) по периодам,
4) после родов.
Отдельно выделяют операцию кесарево сечение , которая может быть произведена как во время беременности, так и в процессе родов.
По срочности операции условно можно разделить на:
· неотложные (или экстренные), которые производятся немедленно или через несколько минут после поступления больной в стационар;
· срочные, выполняемые в ближайшие часы или дни после установления диагноза;
· плановые, выполнение которых сроками не ограничивается.
Большинство акушерских операций осуществляется по неотложным или срочным показаниям. При экстренных операциях время для подготовки крайне ограничено, а в экстремальных ситуациях его практически нет, и больная сразу поступает в операционную или родзал. Но и в этих случаях должны быть определены объем интенсивной терапии, необходимой в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства.
Фельдшер-акушерка должна уметь оказать первую помощь и подготовить пациентку к экстренной операции , наладить инфузионную терапию при кровотечении, гиповолемии, тяжелом гестозе, потере сознания и других экстренных ситуациях сразу же при поступлении беременной или роженицы в приемный покой.
Различают ранний послеоперационный период - время от окончания операции до выписки больной из стационара и поздний - время с момента выписки до полного выздоровления.
В послеоперационном периоде пациентки нуждаются в интенсивном наблюдении:
· за общим состоянием и самочувствием,
· деятельностью сердечно-сосудистой системы (измерение пульса, артериального давления),
· органов дыхания (частота дыхания, аускультация),
· функцией мочевой системы (мочеиспускание, диурез),
· желудочно-кишечного тракта (аппетит, перистальтика кишечника, отхождение газов, стул),
· состоянием операционной раны (отделяемое, чистота повязки).
Похожая информация.
Роль акушерки в периоперативной практике.
Виды акушерских операций.
Акушерские операции можно разделить
2. большие.
3. экстренные
4. плановые.
Примером большой операции является операция кесарева сечения. В случае осложнений и сопутствующей патологии производят расширение операции.
Гинекологические вмешательства:
1.Надвлагалищная ампутация матки,
2.Экстирпация матки,
3.Стерилизация,
4.Удаление миоматозного узла,
5.Удаление кисты яичника и др.
Все остальные операции относятся к малым акушерским операциям, например: ручное обследование полости матки, акушерские щипцы, перинеотомия и др.
Акушерские операции делятся на виды:
1.Операции по сохранению беременности;
2.Операции по прерыванию беременности;
3.Операции по подготовке родовых путей;
4.Операции по коррекции положения плода;
5.Операции по извлечению плода;
6.Операции по удалению последа, его частей, по обследованию полости матки;
7.Плодоразрушающие операции;
8.Операции по зашиванию разрывов мягких родовых путей и др.
При проведении любой операции учитывают показания и противопоказания, условия выполнения, возможные осложнения.
Акушерские операции должен выполнять врач, а в его отсутствие - акушерка. В России акушерка не имеет права и не должна выполнять операции: по сохранению и прерыванию беременности; извлечение плода при помощи акушерских щипцов или вакуум-экстрактором и путем операции кесарево сечения; производить выскабливание полости матки. Акушерка должна знать показания к акушерским операциям, уметь провести предоперационную подготовку и послеоперационный уход, ассистировать врачу во время этих операций. В некоторых странах, особенно при недостаточном количестве врачей, акушерке разрешается применять акушерские щипцы и вакуум-экстрактор.
Каждая обследованная по стандартной схеме в женской консультации женщина без признаков инфекции в какой-то мере уже подготовлена к операции. Перед любой операцией необходимо получить согласие женщины. Все операции проводятся в асептических условиях. Для профилактики осложнений проводится санитарная обработка, опорожнение кишечника и мочевого пузыря. В организационном плане: подготавливается комплект инструментов, белья, перевязочного материала, медикаментов в объеме, предусмотренном для конкретной операции. Необходимо обеспечить средства и условия для обработки рук врача и акушерки, участвующих в операции. Проводится также подготовка к обезболиванию в виде премедикации.
При плановых операциях подготовка проводится в полном объеме. При экстренных - в том объеме, в каком это возможно ускоренными методами. Для безопасности проведения наркоза необходимо выполнять операции при пустом желудке. При плановых операциях пациенток предупреждают об этом. Перед экстренными операциями приходится часто прибегать к промыванию желудка. Поэтому в родах женщин стараются не кормить, особенно в активной и более поздних фазах, в случаях, где высока вероятность оперативных вмешательств с применением общего обезболивания.
