Стенка матки состоит из слизистого (эндометрия), мышечного (миометрия) и брюшинного (периметрий) слоев. В любом из них может зародиться новообразование, но если в патологическом процессе участвуют преимущественно клетки миометрия, опухоль носит название лейомиомы или миомы. Данное доброкачественное заболевание диагностируется у каждой четвертой женщины от 30 до 40 лет и имеет гормональную природу.
Этиология
Ученым до конца не известно, почему в тканях матки происходят изменения, вызывающие неконтролируемый рост клеток. Появление опухолей у женщин отмечается в период после 30 лет, когда у многих уже имеется негативный гинекологический анамнез:
- воспаления органов половой сферы;
- эндокринные патологии;
- прерванные беременности;
- отсутствие хотя бы одних родов;
- неадекватная контрацепция;
- случаи опухолевых заболеваний у родственниц.
Решающую роль в развитии миом играет переизбыток в крови гормона эстрогена. Он возникает вследствие абортов, отсутствия сексуальной разрядки, задержки менархе и позднего наступления климакса.
Гиперэстрогения сопутствует сбоям менструального цикла, бесплодию, невынашиванию, поликистозу яичников , проблемам с весом.
Классификация
Лейомиомы по характеру распространения подразделяют на 2 вида: диффузные и узловые. Диффузная форма, охватывающая значительные участки матки, диагностируется достаточно редко. Когда речь идет об опухоли миометрия, подразумевается новообразование в виде одиночного или множественных узлов разного диаметра в толще маточной стенки.
В основе классификации лейомиом лежит их расположение в органе:
- Интрамуральная опухоль возникает непосредственно в мышечной ткани матки, не выходя за ее пределы.
- Субмукозные узлы растут из миометрия по направлению к внутренней полости под слизистой оболочкой матки.
- Субсерозные миомы локализуются ближе к наружному слою органа под брюшиной, отделяющей женские органы от полости малого таза.
Симптомы
До 70% больных миомой не ощущают ее присутствия. Бессимптомное течение характерно для интрамуральных опухолей. Долгое время их можно обнаружить только на УЗИ, а прогрессируя, такие узлы вызывают боли и кровотечения.
Субсерозные опухоли имеют ножку, в чем и состоит их основная опасность. Длинные ножки предрасположены к перекруту, вызывая сильные боли и создавая риск серьезных осложнений, включая некроз и перитонит. Лейомиомы на коротком толстом основании имеют тенденцию разрастаться до больших объемов и сдавливать соседние органы: прямую кишку (запоры, геморрой) и мочевыводящие пути.
Подслизистый узел под слоем эндометрия становится причиной длительных и болезненных месячных, межменструальных кровотечений, что приводит к анемии. Для субмукозных миом характерны постоянные ноющие боли, которые перед менструацией усиливаются и приобретают схваткообразный характер. Локализация болей – нижняя часть живота и крестец.
Общая для всех форм опухолей клиника выражена:
- болями;
- гипертрофией матки;
- дискомфортом, чувством давления;
- обильными менструальными и ациклическими кровотечениями.
Обследование
Во время гинекологического осмотра подозрение на опухоль подтверждается, если врач обнаружит увеличенную матку и нащупает уплотнение в ее стенке. Дальнейшее обследование направлено на уточнение диагноза: определение доброкачественности опухоли (биопсия и гистология), ее размера, локализации, сопутствующих нарушений. Обязательно проводится УЗИ, дополнительно назначают методы КТ, МРТ, лапароскопию, рентгеновскую гистеросальпингографию, гистероскопию .
Лечение
Тактика лечения миомы зависит от многих факторов: насколько выражены симптомы, каков размер опухоли, мешает ли она нормальной жизни женщины. Также рассматривается общее состояние здоровья и возраст пациентки, желание иметь детей.
По возможности отдается предпочтение консервативной терапии. В ее основе - прием гормонов, направленных на торможение роста образования. Такое лечение оправдано, если узел не превышает 2 см, не вызывает болей и кровопотерь. Гормональные средства (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, комбинированные контрацептивные таблетки) устраняют гиперэстрогению - как основной фактор, провоцирующий рост опухолевых клеток.
При лейомиоме, которая не поддается медикаментозному лечению и представляет опасность, показано удаление хирургическим путем. Поводом для оперативного вмешательства являются:
- гипертрофия матки свыше 12 недель беременности;
- большие кровопотери, развитие анемии;
- быстрый рост опухоли;
- подслизистая локализация;
- риск перекрута ножки.
При неосложненных формах возможно применение малоинвазивных методов: эмболизации маточных артерий и ультразвуковой абляции. Большинство операций сегодня проводятся путем органосберегающих технологий: миомэктомия через влагалище, щадящий лапароскопический доступ. Если опухоль большая и труднодоступная, ее удаляют во время классической лапаротомии. В тяжелых случаях рекомендована гистерэктомия (удаление тела матки с узлами).
Прогноз
Опухоль часто становится причиной бесплодия и выкидышей, поскольку нарушает гормональный фон, кровоснабжение матки и механически препятствует зачатию. Небольшие узлы, особенно субсерозные, дают возможность забеременеть, причем вынашивание благотворно влияет на величину опухолей, способствуя их рассасыванию.
Миомэктомия также сохраняет для женщины вероятность беременности, однако в этом случае необходимо наблюдать за поведением послеоперационных рубцов.
Наличие узла или рубцовой ткани на маточной стенке может привести к послеродовому кровотечению, так как в этом месте орган теряет эластичность и не способен эффективно сокращаться.
Что касается риска перерождения лейомиомы в раковую опухоль - он существует примерно у 1 женщины на 100 случаев заболевания.
Меры профилактики
Специфической профилактики миомы не существует. Для женщины важно беречь здоровье репродуктивной системы, соблюдать регулярность и гигиену половой жизни, не отказываться от деторождения, поддерживать нормальный гормональный фон, компенсировать эндокринные расстройства. Даже при отсутствии жалоб периодичность осмотра у гинеколога должна быть не реже, чем раз в 6 месяцев.
На видео показано удаление субсерозного узла при ляпороскопическом доступе с сохранением матки и придатков.
Jim_Filim/depositphotos.com, Alexstar/depositphotos.com, blueringmedia/depositphotos.com, XiXinXing/depositphotos.com
Содержимое
Пациентки в зрелом возрасте чаще всего сталкиваются с таким неприятным заболеванием, как узловая лейомиома матки. При появлении первых признаков они начинают беспокоиться о состоянии здоровья и искать ответы на свои вопросы. Для определения патологических изменений и назначения эффективного лечения необходимо пройти комплексную диагностику. Узловая форма лейомиомы матки не лечится самостоятельно в домашних условиях. После обращения к врачу, он изучит природу происхождения образования и определит наиболее безопасный способ его устранения.
Что такое лейомиома
Лейомиома матки представляет собой доброкачественную опухоль. К характерным признакам относится образование одиночных или множественных узлов, которые состоят из гладкомышечного волокна.
Представленные новообразования поражают мышечный слой матки, миометрий и соединительную ткань.
Опухоль имеет округлую форму, а ее размер варьируется от нескольких миллиметров до десяти и более сантиметров. В большинстве случаев патология развивается у женщин старше тридцатилетнего возраста. Именно в это время наблюдаются первые нарушения гормонального фона в организме.
Узловую форму лейомиомы матки диагностируют у многих пациенток. Это достаточно распространенное гинекологическое заболевание. Оно встречается у 30% женщин позднего репродуктивного возраста и пациенток в период климакса. Что касается прогноза этого заболевания, то здесь есть сомнения. Если своевременно обнаружить проблему, провести комплексное обследование и назначить лечение, то болезнь быстро поддается излечиванию. Но существует высокий риск рецидивов, поэтому важно регулярно приходить на прием к гинекологу.
При запущенной форме узловой лейомиомы матки образование может приобрести злокачественный характер, в связи с этим возможен даже летательный исход.
Причины развития
Ученые еще не до конца изучили возможные причины развития узловой лейомиомы матки. Но они сошлись во мнении, что появлению патологии предшествует наличие гормонального сбоя в организме . Были определены следующие факты, которые подтверждают эту гипотезу:
- внутри опухоли находится большое количество рецепторов и половых гормонов;
- опухоль начинает увеличиваться в размерах только в репродуктивном возрасте, когда в организме интенсивно повышается нормальный уровень эстрогена;
- в период менопаузы образование уменьшается в размерах по причине медленной выработки эстрогена;
- если женщины употребляют препараты для облегчения состояния во время менопаузы, то наблюдается активный рост новообразований (это связано с тем, что такие лекарственные средства содержат в своем составе эстрогены).
А также ученые выдвинули вторую теорию развития узловой лейомиомы матки – это наследственный фактор.
Можно выделить несколько основных причин развития представленной патологии:
- поздняя менструация;
- сбои в менструальном цикле;
- медицинский аборт;
- репродуктивный возраст;
- частые воспалительные процессы влагалища и матки;
- вредные привычки (курение, употребление алкогольных напитков или наркотических веществ);
- избыточная масса тела;
- хронические эндокринологические болезни;
- ведение малоактивного образа жизни;
- регулярный стресс и перенапряжение.
Общепринятая классификация
Лейомиома матки классифицируется в зависимости от места расположения миоматозных узлов.
- Подслизистый узел. Новообразования локализуются на границе мышечной оболочки и слизистого слоя полости матки. Они находятся в матке и могут достигать больших размеров. Существуют случаи, когда они опускались во влагалище. Большие подслизистые узловые миомы еще называют рождающимися миоматозными узлами.
- Межмышечный узел. Он располагается в толстом слое миометрия.
- Подбрюшинный узел. Его местонахождение отмечается на границе миометрия и оболочки матки. Главная отличительная черта – это наличие небольшого основания, которое больше напоминает ножку.
Клинические проявления
На начальной стадии развития болезни опухолевое образование имеет небольшие размеры, поэтому узловая лейомиома протекает без клинических проявлений. В большинстве случаев ее диагностируют на очередном профилактическом осмотре у гинеколога. Именно по этой причине врачи рекомендуют женщинам регулярно приходить на прием, особенно в репродуктивном возрасте и период климакса.
Можно выделить следующие распространенные симптомы, которые проявляются на поздних этапах болезни:
- обильные и продолжительные выделения во время менструации;
- частые позывы к дефекации или мочеиспусканию;
- выделения становятся мажущими ближе к середине менструального цикла;
- болезненные ощущения, распирание или чувство тяжести в нижней части живота;
- появляется отечность ступней;
- передняя брюшная стенка становится асимметричной;
- общее недомогание и состояние сонливости;
- тошнота;
- головокружение;
- бесплодие;
- отсутствие аппетита;
- кожные покровы лица и тела становятся более бледными.
Методы диагностики
Существует несколько методов диагностики пациенток, у которых есть подозрения на образование узловой лейомиомы матки. Только после тщательного обследования врач сможет подтвердить диагноз и назначить эффективное лечение.
Узловую лейомиому матки запрещено лечить в домашних условиях без контроля специалиста.
Осмотр у гинеколога
Это первый этап при диагностике узловой лейомиомы в полости матки. Гинеколог опросит пациентку, выслушает все жалобы, изучит анамнез и проведет внутреннее гинекологическое обследование с использованием специальных зеркал. Если узловая лейомиома достигла больших или средних размеров, то определить это можно при пальпации нижней части живота. Внутренний гинекологический осмотр позволит определить наличие большого подслизистого узла.
Для подтверждения диагноза и исключения наличия злокачественного образования необходимо провести ряд лабораторных и инструментальных обследований.
Лабораторное исследование
Для этого пациентки сдают анализы крови и мочи в развернутом виде. Анализ крови помогает определить количество эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, ретикулоциты, гемоглобин, лейкоциты и тромбоциты.
При общем анализе мочи внимание обращается на такие показатели, как белок, удельный вес, эпителий, лейкоциты и эритроциты.
Инструментальное исследование
Этот метод диагностики включает в себя.
- Ультразвуковое исследование матки. Врачи определяют наличие узловой лейомиомы в полости матки, изучают ее размеры и дифференцируют ее от злокачественного образования. Это достаточно информативный и недорогостоящий метод обследования пациенток.
- Магнитно-резонансная томография. Она отличается высокой точностью в определении узловой лейомиомы матки, ее структуры и размеров.
- Компьютерная томография. Если пациентам запрещено проводить магнитно-резонансную томографию, то это отличный способ определить патологические изменения в матке. К основным противопоказаниям к МРТ относится наличие в скелете металлических конструкций или пластин после перенесенного перелома, кардиостимулятор, протезные клапаны в сердце, а также импланты во внутреннем ухе.
- Гистероскопия. Полость матки проверяется на наличие узловой лейомиомы при помощи оптоволоконной трубки и дополнительного источника света на ее конце. Представленная методика обследования поможет точно определить межмышечные или подслизистые узлы.
- Диагностическая лапароскопия. Эндоскоп позволяет точно определить состояние тела матки и полости малого таза. Трубка состоит из специального оптического волокна, на которую установлена камера. Она выводит изображение на жидкокристаллический экран монитора. Для более точного определения узловой лейомиомы в полости матки возле камеры есть дополнительный источник света. Гинеколог делает небольшой надрез в нижней части живота и вводит лапароскоп. Во время проведения этого метода исследования определяется узловая форма лейомиомы, ее размеры и место расположения. А также врачи смогут определить возможные осложнения, которые чаще всего возникают при запущенной форме заболевания.
Консервативное лечение
Если врачи обнаружили в теле матки межмышечные или подбрюшные узлы небольшого размера, то пациенткам рекомендуется выжидательная тактика лечения, при которой некоторое время нужно регулярно проходить ультразвуковое обследование.
Такие патологические изменения протекают с характерными обильными кровотечениями во время менструации. Женщины могут отметить у себя первые симптомы анемии, поэтому гинекологи назначат употребление повышенного количества витаминов. К ним относятся препараты с высоким содержанием железа, витамины группы С и В, а также фолиевая кислота.
Эффективность лечения контролируется при помощи регулярной сдачи анализа крови. Пациентки должны один раз в неделю приходить в лабораторию для сдачи анализа. После получения результатов врач принимает решение о корректировке дозировки и продолжительности употребления назначенных препаратов.
Если узловая форма лейомиомы матки быстро увеличивается в размерах, то гинеколог назначить употребление следующих медикаментов.
- Антагонисты гонадотропин релизинг – гормоны помогут подавить интенсивную выработку такого гормона, как эстроген. После этого узловая лейомиома в полости матки прекратит расти или начнет уменьшаться в размерах.
- Транексаминовая кислота. Это достаточно эффективный и действенный препарат, который помогает разрушать тромбоциты и минимизирует кровопотери при образовании подслизистого узла.
Точная дозировка и длительность приема этих препаратов может назначаться исключительно в индивидуальном порядке после комплексного обследования.
В противном случае пациентки могут столкнуться с негативными последствиями, ухудшением здоровья и значительным увеличением узловой лейомиомы в полости матки.
Если во время менструации отмечаются обильные кровотечения и возникает анемия тяжелой степени, то внутривенно вводится эритроцитарная масса и плазма крови.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение узловой формы лейомиомы матки бывает радикальным или функциональным.
В первом случае врачи удаляют образование вместе с маткой, а при функциональной хирургии специалисты удаляют только новообразования.
Можно выделить несколько показаний к проведению хирургического лечения узловой лейомиомы матки:
- диагностирование подслизистых и подрюшных узлов большого диаметра;
- тяжелая степень анемии;
- интенсивный рост лейомиомы;
- диагностика серьезных осложнений.
Чтобы предотвратить образование узловой формы лейомиомы в полости матки необходимо каждый год приходить к гинекологу на профилактический осмотр. И также рекомендуется следить за своим питанием, заниматься физическими нагрузками, бороться с избыточной массой тела и отказаться от вредных привычек.
Во время операции кесарева сечения при миоме матки женщинам проводится консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков в связи с множественными узлами, тем, которым до беременности проводилась эмболизация сосудов узлов, — кесарево сечение с консервативной миомэктомией. Также операция кесарева сечения проводится в связи с преждевременной отслойкой плаценты.
При родах угроза внутриутробной гипоксии имеет место примерно в 45% случаев. Практически все дети рождаются живыми.
В послеродовом периоде особое внимание уделяют роженицам высокой группы риска. Им рекомендуется активный режим, рациональное питание (с высоким содержанием витаминов, жиров, белков). С целью профилактики нарушения кровоснабжения миоматозных узлов используют спазмолитики (но-шпа по 0,04 г два раза в сутки в течение четырех дней в неделю первые шесть недель после родов). Для лечения гипогалактии рекомендуется лактин, ретинола ацетат, УВЧ-терапия, ультразвук, гомеопатические средства.
В динамике первого года после родов у женщин с лейомиомой матки определяется абсолютная и относительная гиперэстрогения и гипопрогестеронемия, что имеет потенциальную опасность по стимуляции роста лейоматозних узлов и требует проведения своевременных корректирующих мер.
Существует комплекс лечебно-профилактических мероприятий для женщин с лейомиомой матки в течение первого года после родов. В комплекс входят правильный режим питания, обогащенный белком и витаминами, морепродуктами, нормализация психоэмоционального состояния женщины (валериана и др.), обязательно рекомендуется кормление грудью. С целью очистки организма от токсических веществ рекомендована пектинопрофилактика (по четыре таблетки три раза в день в течение трёх недель). Дополнительно необходимо принимать препараты кальция. При наличии бактериального вагинита — проводится санация влагалища и коррекция местного иммунитета. В период кормления грудью рекомендуется контрацепция барьерными методами, спермицидами. Обследование нужно проводить через три, шесть и двенадцать месяцев после родов.
При наличии крупных узлов после прекращения лактации проводят предоперационное лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона с последующей миомэктомией и продолжением лечения гонадотропин-рилизинг гормоном в течение трёх месяцев после операции.
Внедрение разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет снизить частоту акушерских осложнений как во время беременности, так и при родах, уменьшить количество оперативного родоразрешения и родить здоровых детей, сохранить репродуктивное здоровье женщин с лейомиомой матки.
Для определения групп риска развития возможных осложнений при лейомиоме матки специалистами были разработаны определенные критерии. Эти критерии являются относительным и требуют индивидуального постановления вопроса о необходимости сохранения беременности у женщины, которая принадлежит к группе повышенного риска.
Группа низкого риска: 1) возраст до 35 лет, 2) неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, 3) длительность заболевания до 5 лет; 4) соответствие исходных размеров матки: 8 неделя беременности; 5) локализация опухоли: преимущественно подбрюшинная, межмышечная (небольшая); 6) отсутствие признаков нарушения кровообращения опухоли; 7) отсутствие экстрагенитальных заболеваний.
Группа высокого риска: 1) возраст старше 35 лет; 2) осложненный акушерско-гинекологический анамнез, 3) длительность заболевания более 5 лет; 4) соответствие исходных размеров матки: 12 неделя беременности; 5) локализация опухоли: межмышечная (больших размеров), подслизистая, шеечная, 6) признаки нарушения кровообращения опухоли; 7) «оперированная» матка; 8) наличие экстрагенитальных заболеваний.
Имплантация, органогенез и плацентация являются важнейшими составляющими I триместра, происходящими на фоне сложной гормональной перестройки организма женщины. При имплантации неблагоприятным признаком является расположение плодного яйца:
— В зоне над межмышечным миоматозным узлом;
— Вблизи подслизистого миоматозного узла;
— В нижних отделах матки;
— В условиях деформированной полости матки.
В дальнейшем это может стать причиной нарушения плацентации, недостаточности функции трофобласта (плаценты). Нарушение структурно-морфологической и функциональной полноценности плаценты непосредственно влияют на снижение ее главных функций. Перечисленные факторы нарушают органогенез, что зачастую приводит к самопроизвольному аборту или клинически выраженным признакам угрозы прерывания беременности.
Выявление миомы матки в I триместре беременности не составляет труда: при общем увеличении и размягчении матки путем пальпации определяют деформацию ее формы, горбковатость, отдельные миоматозные узлы более плотной консистенции. У обследуемых беременных с лейомиомой матки в I триместре наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности (почти у 75% женщин), вследствие недостаточного формирования децидуальной ткани и хориона, деформации полости матки, нарушения гормональной функции яичников. Возникновению угрозы прерывания беременности способствуют и нарушения сократительной деятельности матки за счет значительных изменений капиллярного кровообращения, дегенеративных процессов в нервных структурах, которые нарушают микроциркуляцию в миометрии, а также увеличение уровня фосфорных соединений, актомиозина, активности сократительных белков матки, что приводит к образованию участков мягкой мышечной ткани матки с повышенной возбудимостью. На фоне увеличения сократительной активности и повышенной возбудимости матки часто наблюдается ее недостаточное расслабление. Неблагоприятное течение чаще отмечается у женщин, которые принадлежат к группе высокого риска.
Снижение рождаемости и высокая смертность населения, большое количество осложнений при беременности и родах — все это обусловливает необходимость борьбы за каждого еще не родившегося ребенка. Рост численности женщин фертильного возраста с доброкачественными опухолями матки без тенденции к уменьшению и наличие у беременных женщин значительного количества перенесенных заболеваний вызывают беспокойство. Во время беременности, как правило, лейоматозные узлы имеют тенденцию к росту, и довольно сложно прогнозировать их последствия как для матери, так и для плода, так как патологически пораженному органу необходимо выполнить физиологическую функцию. Нет однозначного мнения о том, какие рекомендации давать беременной женщине с лейомиомой матки.
Результаты, полученные в исследованиях, позволили разработать методики ведения беременности и родов у женщин с лейомиомой, определить критерии прогнозирования возможности вынашивания беременности, взвешенно обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для этих женщин как во время беременности, так и после родов.
Было проведено исследование 190 беременных с лейомиомой матки и 30 здоровых беременных (группа сравнения) в динамике беременности. С одним лейоматозным узлом было 138 беременных и с множественными — 52. Обработанные результаты исследований свидетельствуют, что почти у 60% женщин с лейомиомой имели место те или иные осложнения во время беременности и родов.
У беременных с лейомиомой матки, как правило, затруднен акушерско-гинекологический анамнез, имеется значительное количество перенесенных экстрагенитальных заболеваний, хронических воспалительных процессов, вегетососудистых функциональных расстройств. Все это вместе с возможными клиническими проявлениями опухоли является фоном для развития различных осложнений беременности, начиная с момента имплантации, во время всего процесса гестации, родов и послеродового периода.
Возможные осложнения при лейомиоме матки у матери:
1. Во время беременности: а) невынашивание беременности; б) фетоплацентарная недостаточность; в) преждевременная отслойка плаценты; г) дистрофические изменения опухоли; д) ущемление миоматозного узла; е) защемление или перекрут матки; ж) поздний гестоз; з) анемия; и) кровотечение.
2. Во время родов: а) несвоевременный выход околоплодных вод; б) аномалии родовой деятельности; в) разрыв матки; г) преждевременная отслойка плаценты; г) кровотечение.
3. В послеродовом периоде: а) кровотечение; б) субинволюции матки; в) эндомиометрит; г) некроз узла; г) гипогалактия.
Возможные осложнения при лейомиоме матки у плода:
1. Во время беременности: а) неправильное положение; б) синдром задержки развития; в) антенатальная гибель плода.
2. Во время родов: а) затруднено или невозможно прохождение через естественные родовые пути; б) внутриутробная гипоксия; в) асфиксия.
3. В послеродовом периоде: нарушение механизмов адаптации.
Миома матки - доброкачественная опухоль, характеризующаяся различными локализацией, размерами, клиническим проявлениям, патогенетическими особенностями развития. Как правило, миома матки множественная, растёт из незрелых миоцитов мышечной оболочки сосудов.
СИНОНИМЫ МИОМЫ МАТКИ
Фибромиома, лейомиома.
КОД МКБ-10
D25.0 Подслизистая лейомиома.
D25.1 Интрамуральная лейомиома.
D25.2 Субсерозная лейомиома.
D25.9 Лейомиома неуточнённая (первичный гинекологический осмотр).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Среди всех гинекологических заболеваний миома матки встречается в 30–35% случаев, а во время беременности - в
0,5–6,0% наблюдений.
КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМ МАТКИ
Классификация предложена ВОЗ в 1994 г.
·Обычная лейомиома.
·Клеточная лейомиома.
·Эпителиоидная лейомиома (лейомиобластома).
·Внутрисосудистый лейомиоматоз или «метастазирующая» лейомиома.
·Растущая (пролиферирующая) лейомиома.
·Малигнизирующаяся миома.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Лейомиома матки - гормонозависимая опухоль. Образование и рост лейомиомы связаны со сложным взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов в миометрии и опухоли посредством комплекса факторов, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза.
С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки.
Увеличение объёма узлов в первые 8 нед беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. С 8-й недели беременности и до её окончания полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Изменение объёма узлов миомы в эти сроки связано с отёком ткани, нарушениями гемо- и лимфодинамики, деструктивными изменениями и некрозом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации, размеров миоматозных узлов, а также сопутствующей патологии матки (гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников). Основные клинические симптомы:
·патологические маточные кровотечения - менометроррагии, межменструальные кровянистые выделения;
·болевой синдром - боли внизу живота и пояснице, различающиеся по характеру и интенсивности;
·нарушение функций соседних органов - учащённое мочеиспускание, запоры;
·симптомы «острого живота» при нарушении кровообращения в миоматозном узле - признаки раздражения брюшины, повышение температуры тела, диспепсические нарушения.
Возможно бессимптомное течение миомы матки, при котором нарушения менструальной функции отсутствуют.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
Выделяют две группы риска развития осложнений во время беременности.
·В группу низкого риска входят женщины:
--до 35 лет;
--без экстрагенитальной патологии;
--с подбрюшинной локализацией узлов;
--с небольшими размерами внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре);
--с длительностью заболевания не более 5 лет.
·К группе высокого риска относят женщин:
--первородящих в возрасте 35 лет и старше;
--с интрамуральным расположением узлов больших размеров (исходная величина матки 10–13 нед беременности);
--с центрипетальным ростом узлов, деформациями полости матки;
--при подслизистом и шеечном расположении узлов;
--в случае выраженных миоматозных изменений матки;
--при вторичных изменениях в узле, признаками нарушения кровообращения;
--с расположенной в проекции миоматозного узла плацентой («плацента на узле»);
--с наследственной миомой матки;
--с длительностью заболевания более 5 лет;
--страдающих бесплодием - в случае индуцированной беременности;
--с соматическими заболеваниями.
Наиболее частые осложнения во время беременности при наличии миомы матки:
·угроза прерывания в различные сроки гестации;
·ИЦН при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов;
·ПН при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом;
·гестоз;
·ЗРП;
·быстрый рост опухоли;
·ПОНРП, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;
·плотное прикрепление плаценты;
·тромбоз вен таза из-за их сдавления миоматозными узлами больших размеров;
·неправильное положение и предлежание плода.
При любом сроке беременности у больных миомой матки высокий риск преждевременного прерывания, обусловленный ПН, нарушением питания миоматозного узла, периодическим повышением тонуса матки, в результате которого усиливается венозный отток крови и возникает ишемия миометрия.
Сохранять беременность рекомендуют только при низкой степени риска. При высокой степени риска вопрос о
продлении беременности решают индивидуально, принимая во внимание следующие факторы:
·настойчивое желание женщины иметь ребёнка;
·позднее поступление под врачебное наблюдение - в сроки более 22–24 нед беременности (при жизнеспособном плоде);
·длительное бесплодие;
·невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).
ДИАГНОСТИКА МИОМЫ
Сроки обследования беременных с миомой матки:
I триместр - 6–10-я неделя беременности;
II триместр - 14–16-я и 22–24-я недели беременности;
III триместр - 32–34-я и 38–39-я недели беременности.
АНАМНЕЗ
При расспросе необходимо обратить внимание на:
·наличие факторов риска;
·миому матки у матери и близких родственниц;
·длительность и особенности течения заболевания;
·детородную функцию;
·характерные жалобы (меноррагии и/или метроррагии, боли внизу живота и пояснице);
·анемию;
·нарушение функций соседних органов.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При бимануальном исследовании пальпируют плотную, бугристую, увеличенную в размерах (за счёт миоматозных узлов) матку.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
·Клинический анализ крови.
·Биохимический анализ крови.
·Общий анализ мочи.
·Гемостазиограмма.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, отношение их к плаценте, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты.
Допплерографию проводят для оценки кровотока в сосудах миоматозных узлов, а также плодовоматочного кровотока в различные сроки беременности.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Миому матки следует дифференцировать с опухолями яичников, трофобластической болезнью.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Сопутствующая экстрагенитальная патология.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 16 нед. Миома матки с субсерозной локализацией узла.
ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
·Снижение тонуса матки.
·Продление беременности.
·Рождение здорового ребёнка.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
·Спазмолитики: дротаверин [по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки] внутримышечно с последующим переходом на приём внутрь (от 120 мг до 240 мг/сут).
·Антиагреганты: дипиридамол (по 75–150 мг/сут за час до еды), пентоксифиллин (по 10–20 мг/сут во время еды), малые дозы ацетилсалициловой кислоты (по 80–100 мг/сут) до 34-й недели.
·Токолитики: гексопреналин (5 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вводят в/в со скоростью 8 капель в минуту, увеличивая дозу до снижения сократительной активности; средняя скорость введения - 15–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–12 ч. За 15 мин до окончания в/в введения начинают прием препарата внутрь по 0,5 мг 4–6 раза в сутки.
·Антибиотики широкого спектра действия назначают при появлении признаков нарушения питания ткани узла.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Показания к миомэктомии во время беременности:
·угрожающий аборт и невозможность выскабливания стенок полости матки из-за шеечного или перешеечного расположения узлов;
·сдавление тазовых органов, болевой синдром;
·гигантские размеры опухоли, отсутствие перспективы для развития беременности;
·нарушение питания в узле (боли, повышение температуры тела, мягковатая консистенция опухоли, признаки деструкции и отёка узла при проведении УЗИ).
Оптимальные сроки для проведения консервативной миомэктомии - 16–19 нед беременности. После операции в течение 2–3 дней необходима инфузионная терапия, включающая кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты. Применяют средства, направленные на продление беременности, - спазмолитики, токолитики, магния сульфат.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
·Проводят раннюю профилактику плацентарной недостаточности с 16–18 нед, назначая антиагреганты и антиоксиданты.
·На протяжении всей беременности контролируют состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку гестации.
·Наблюдают за состоянием, размерами, локализацией миоматозных узлов.
·Своевременно устраняют выявленные осложнений беременности, применяя, в том числе, спазмолитики и токолитики.
В любом триместре беременности возможно развитие осложнений, для лечения которых назначают антиагреганты, спазмолитики, токолитики и антибактериальные препараты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство - консервативная миомэктомия, удаление матки.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
·Нарушение кровообращения в миоматозном узле.
·Осложнённое течение беременности:
--ПН;
--гипоксия плода;
--ЗРП и др.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Эффективность лечения оценивают по результатам общеклинического обследования, данных УЗИ и допплерографии.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МИОМЕ МАТКИ
У беременных, отнесённых к группе низкого риска, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.
В родах необходимо проводить адекватное обезболивание в сочетании с применением спазмолитиков для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и родового травматизма. Утеротонические средства могут быть опасными для матери и для плода из-за усугубления дегенеративных и некробиотических изменений в узлах, поэтому их можно применять только по строгим показаниям, одновременно со спазмолитиками или b-адреномиметиками.
Роды у беременных с миомой матки часто осложняются:
·несвоевременным излитием ОВ;
·аномалиями родовой деятельности;
·возникновением РДС плода;
·нарушениями из-за плотного прикрепления плаценты;
·ПОНРП;
·гипотоническим кровотечением;
·кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде.
При осложнённом течении беременности родоразрешение, чаще всего, проводят путём КС с последующей миомэктомией (если это возможно) или с удалением матки без придатков.
Послеродовый период может осложниться субинволюцией матки.
Показания к кесареву сечению при миоме матки:
·расположение миоматозных узлов в полости малого таза (шеечные миомы);
·наличие больших, множественных внутримышечных миоматозных узлов;
·сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые служат показаниями к этой операции;
·угрожаемые состояния плода;
·наличие рубца на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки и осложнённым течением послеоперационного периода;
·миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению и продвижению плода (центрипетальный рост, субмукозная локализация опухоли);
·нарушение питания и некроз миоматозного узла;
·подозрение на малигнизацию миоматозного узла.
Показания к миомэктомии во время КС:
·субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации;
·субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент);
·крупные (более 10 см) узлы количеством не более 5;
·расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом миоматозный узел размерами более 10 см (не более одного узла);
·хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами менее 5 см.
Показания к экстирпации матки:
·множественной миоме с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные);
·малигнизации узла, подтверждённой гистологически во время операции;
·необходимости одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С МИОМОЙ
Противопоказания к сохранению беременности при миоме матки:
--подозрение на злокачественное перерождение опухоли;
--быстрый рост миоматозных узлов;
--шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла;
--ущемление миоматозного узла, некроз, перекрут узла на ножке;
--тромбофлебит вен таза;
--поздняя беременность (возраст более 40 лет), неудовлетворительное состояние здоровья.
Следует предупредить беременную о возможности самопроизвольного прерывания беременности, нарушения питания в узле, о необходимости при больших размерах миомы выполнения кесарева сечения с последующим удалением узла или матки.
Лейомиома в матке является одним из наиболее распространенных женских заболеваний, связанных с мочеполовой системой. Что такое лейомиома матки? Данное заболевание характеризуется возникновением в матке женщины доброкачественного новообразования, узловая структура которого состоит из мышечных волокон стенок полового органа. Такого рода патологический процесс имеет еще и другие названия — миома, фибромиома, так как лейомиома имеет в своем составе фиброзную ткань (подвид соединительной ткани, которая имеет достаточно высокую прочность на растяжение).
В основном такая болезнь, как узловая лейомиома матки, диагностируется у девушек и женщин, возраст которых достигает от 20 до 40 лет и старше. Главной особенностью такого новообразования является то, что лейомиома никогда не поддается озлокачествлению, и ее развитие полностью зависит от состояния гормонального фона женщины, а точнее от уровня содержания эстрогенов.
Кроме того, лейомиома тела матки обладает способностью самостоятельного регрессирования, то есть по истечению некоторого промежутка времени доброкачественное образование может исчезнуть и без проведения какого-либо специального лечебного курса.
Размерные характеристики опухолевого новообразования на стенке матки могут быть как микроскопическими (и составлять от 5 до 8 миллиметров), так и достигать более значительных размеров — от 10 сантиметров. В медицинской практике были зафиксированы случаи наличия таких доброкачественных миом, которые могли даже достигать диаметра спелого апельсина или грейпфрута.
Разновидности патологии и стадии ее развития
Исходя из того, в каком месте мышечного слоя внутреннего детородного органа находится опухоль, различают следующие ее виды:
- субмукозная лейомиома. Характеризуется возникновением опухоли в подслизистом слое внутреннего органа. Этот вид развития патологического процесса еще имеет такое название, как подслизистая лейомиома матки;
- субсерозная миома. Данная разновидность опухолевого новообразования поражает мышечный маточный слой, но только не внутри детородного органа, а снаружи. Последующий рост направляется в малотазовую область. Субсерозная лейомиома в матке опасна тем, что ее основание, то есть ножка, при помощи которой она прикреплена к матке, может перекручиваться, в результате чего возникает отмирание ее тканей;
- интрамуральная лейомиома матки. Такая разновидность узловой миомы характеризуется развитием опухолевидного образования в самом мышечном слое внутреннего органа;
- межмышечная, или интерстицальная миома. Что это такое? Такого рода вид лейомиомы характеризуется формированием доброкачественного новообразования в толще мышечного слоя органа в районе его тела или дна.
Вне зависимости от места расположения любая разновидность лейомиомы на первичных стадиях своего развития формируется в мышечном слое детородного органа. Последующее формирование и развитие патологического процесса происходит по стадиям. Изначально фиброзная и гладкомышечная ткань матки начинает интенсивно разрастаться рядом с участком мелких кровеносных сосудов. В период разрастания такого участка тканей начинает формироваться узел. Развитие такого узла пока еще не будет вызывать у человека каких-либо клинических проявлений.
После этого через определенный промежуток времени происходит процесс постепенного созревания опухолевого новообразования, в ходе которого лейомиома начинает интенсивно расти, и в зоне патологического разрастания фиброзной и мышечной ткани возникает небольшого размера опухоль. По мере своего развития небольшая опухоль постепенно увеличивается в своих размерах и становится более плотной.
Следующая стадия формирования миомы (или фибромиомы) характеризуется возникновением специфической камеры, которая состоит из близлежащих тканей и окружает собой опухолевое образование. Этот процесс развития лейомиомы является самым интенсивным, в результате чего новообразование значительно может увеличиваться в своих размерах и тем самым провоцировать возникновение у человека хорошо выраженной симптоматики, которая будет сопровождать развитие патологического процесса.
Конечной стадией развития опухоли доброкачественного характера является ее старение, в ходе которого происходят дистрофические изменения в структуре ее тканей. В ходе протекания такой стадии лейомиомы ее увеличение не наблюдается, а даже наоборот — узловая опухоль может постепенно уменьшаться в размерах и, в конце концов, полностью исчезнуть.
Факторы, провоцирующие возникновение болезни
Фибромиома в большинстве случаев возникает у женщины в результате протекания в ее организме длительного гормонального дисбаланса, который характеризуется повышенным уровнем содержания такого гормона, как эстроген. Но тем не менее данное заболевание может развиваться не у всех женщин или девушек, имеющих такое гормональное расстройство. Исходя из этого, принято говорить не о самой причине возникновения болезни, а о факторах, которые могут быть предрасполагающими к развитию патологического процесса.
Факторы, способствующие формированию узловой лейомиомы, могут быть следующими:
- наличие каких-либо воспалительных процессов, поражающих половые органы;
- длительное половое воздержание;
- длительное использование всевозможных противозачаточных медикаментов, которые содержат в своем составе эстроген;
- наличие недоразвитости органов половой сферы;
- развитие такого заболевания, как вегетососудистая недостаточность;
- наследственная предрасположенность к возникновению узловой миомы матки;
- наличие ановуляции (патологического процесса, при развитии которого происходит гормональное расстройство, характеризующееся нарушениями или вовсе отсутствием менструального цикла и неспособностью созревшей яйцеклетки покинуть полость яичника, то есть больная женщина не может на протяжении длительного промежутка времени забеременеть);
- чрезмерное накопление в организме женщины опасных для здоровья канцерогенных химических веществ, например, таких, как различные консерванты, красители и усилители вкусовых качеств;
- наличие чрезмерной массы тела;
- достаточно частое применение медицинских абортов;
- частые выкидыши;
- развитие такой эндокринной болезни в организме человека, как сахарный диабет;
- позднее начало первого менструального цикла;
- наличие патологий врожденного характера, поражающих деятельность сердца и сосудисто-кровеносной системы;
- протекание различных патологических процессов, поражающих печень;
- слишком частое проведение хирургических операций в матке.
Признаки наличия патологического новообразования
Симптоматика лейомиомы и степень ее выраженности в первую очередь будут полностью зависеть от места локализации узлового новообразования, а не от его размерных характеристик. Например, межмышечная миома, имеющая небольшой диаметр, может на протяжении достаточно длительного времени не вызывать у человека возникновение каких-либо симптоматический проявлений, в то время как развитие даже небольших субмукозных и подслизистых миом будет сопровождаться хорошо выраженной симптоматикой.
Основными проявлениями, сопровождающими развитие опухолевого образования в матке, являются:
- появление нарушений в протекании менструального цикла. Обычно такие нарушения выражаются в виде большого кровотечения в период менструации, которая в свою очередь становится значительно длительнее. Такое явление в основном возникает в случае развития субмукозной разновидности патологического процесса;
- наличие кровяных выделений из полового органа после половых связей;
- возникновение болезненных ощущений в нижней части живота, которые имеют тянущий характер. Степень интенсивности проявления болевого синдрома зависит от места локализации опухоли и ее размерных характеристик;
- расстройства в функционировании мочевой системы человека. Такая проблема возникает в случае интенсивного разрастания миомы, которая из-за своих больших размеров оказывает давление на соседние внутренние органы;
- в некоторых случаях возможно возникновение женского бесплодия;
- чувство сдавливания в районе малого таза.
Если лейомиома в матке возникла у женщины в период беременности, то наличие в детородном органе доброкачественного новообразования может стать причиной прерывания беременности, то есть выкидыша.
Методика лечения гинекологического заболевания
Хирургическое лечение такой болезни, как узловая миома матки, производится только в том случае, если доброкачественное новообразование начинает интенсивно расти, а использование медикаментозного лечения не дает положительных результатов. Если же фибромиома регрессирует, что в медицинской практике встречается достаточно часто, даже без проведения какой-либо медикаментозной терапии, то лечение такого патологического процесса может производиться консервативным способом.
Консервативное (то есть медикаментозное) лечение подразумевает назначение больной женщине индивидуальной гормонотерапии, которая может составляться только врачом. Прежде всего, основной задачей проведения консервативного лечения является устранение главных причин, вызвавших развитие такого заболевания, то есть чрезмерное накопление в организме человека эстрогена. Кроме того, в сочетании с проведением гормонотерапии больному назначается использование всевозможных витаминных комплексов, а также других медикаментов, улучшающих вещественный обмен в организме.
На сегодняшний день существует множество диагностических процедур, при помощи которых можно обнаружить наличие маточной лейомиомы даже на ранних этапах ее развития, что значительно повышает возможность ее удаления без оперативного вмешательства. Поэтому женщинам и девушкам все же рекомендуется регулярно проходить обследование с целью предупреждения возможного развития доброкачественного образования.
Информативное видео
