Полный вывих зуба история болезни. Ушиб зуба: причины, симптомы и методы лечения

Травма зуба – это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.

Причина острой травмы зубов: падение на твердые предметы и удар в область лица.

Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.

Классификации травматических повреждений зубов.

I. Классификация травм воз.

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV. Полный перелом коронки зуба.

Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом корня зуба.

Класс VII. Вывих зуба неполный.

Класс VIII. Полный вывих зуба.

II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.

1. Ушиб зуба.

1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП).

1.2. без разрыва СНП.

2. Вывих зуба.

2.1. неполный вывих.

2.2. с разрывом СНП.

2.3. без разрыва СНП.

2.4. полный вывих.

2.5. вколоченный вывих

3. Перелом зуба.

3.1. перелом коронки зуба.

3.1.1. в пределах эмали.

3.1.2. в пределах дентина (со вскрытием полости зуба, без вскрытия полости зуба).

3.1.3. отлом коронки зуба.

3.2. перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со смещением, без смещения).

4. Травма зачатка зуба.

5. Сочетанная травма зуба (вывих + перелом и др.)

УШИБ ЗУБА

Ушиб зуба – травматическое повреждение зуба, характеризующееся сотрясением и /или кровоизлиянием в пульпарную камеру. При ушибе зуба в первую очередь повреждается периодонт в виде разрыва части волокон его, повреждения мелких кровеносных сосудов и нервов, преимущественно в апикальной части корня зуба. В некоторых случаях возможен полный разрыв сосудисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, что ведет, как правило, к гибели пульпы зуба, вследствие прекращения кровообращения в ней.

Клиника.

Определяются симптомы острого травматического периодонтита: боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, боль при перкуссии. В связи с отеком тканей периодонта возникает ощущение «выдвижения» зуба из лунки, определяется умеренная подвижность его. При этом, зуб сохраняет свою форму и положение в зубном ряду. Иногда коронка поврежденного зуба окрашивается в розовый цвет, вследствие кровоизлияния в пульпе зуба.

Обязательно проведение рентгенологического обследования для исключения перелома корня его. При ушибе зуба на рентгенограмме можно выявить умеренное расширение периодонтальной щели.

создание условий для покоя поврежденного зуба, выведение его из окклюзии путем сошлифовывания режущих краев зубов;

механически щадящая диета;

при гибели пульпы – экстирпация и пломбирование каналов.

Контроль жизнеспособности пульпы осуществляется с помощью

электроодонтодиагностики в динамике в течение 3-4 недель, а так же на основании клинических признаков (потемнение коронки зуба, боль при перкуссии, появление свища на десне).

ВЫВИХИ ЗУБОВ

Вывих зуба – травматическое повреждение зуба, в результате которого нарушается его связь с лункой.

Вывих зуба возникает чаще всего в результате удара по коронке

зуба. Чаще других вывиху подвергаются фронтальные зубы на верхней челюсти и реже на нижней. Вывихи премоляров и моляров происходят чаще всего при неосторожном удалении соседних зубов с помощью элеватора.

Различают:

неполный вывих (экструзия),

полный вывих (авульсия),

вколоченный вывих (интрузия).

При неполном вывихе зуб частично теряет связь с лункой зуба,

становится подвижным и смещается из-за разрыва периодонтальных волокон и нарушения целостности кортикальной пластинки альвеолы зуба.

При полном вывихе зуб теряет связь с лункой зуба из-за разрыва

всех тканей периодонта, выпадает из лунки или удерживается только мягкими тканями десны.

При вколоченном вывихе происходит внедрение зуба в губчатое

вещество костной ткани альвеолярного отростка челюсти (погружение зуба в лунку).

Неполные вывихи зубов

Клиника . Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение поло-

жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением) коронки травмированного зуба в различном направлении (орально, вестибулярно, дистально, в сторону окклюзионной плоскости и др.). Зуб может быть подвижен и резко болезненнен при перкуссии, но не смещен за пределы зубного ряда. Десна отечна и гиперемирована, возможны разрывы ее. Вследствие разрыва круговой связки зуба, тканей периодонта и повреждения стенки альвеолы могут определяться патологические зубо-десневые карманы и кровотечение из них. При вывихе зуба и смещении коронки его орально, корень зуба, как правило смещается вестибулярно, и наоборот. При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости он выступает над уровнем соседних зубов, подвижен и мешает окклюзии. Очень часто у больного имеется сопутствующая травма мягких тканей губ (ушиб, кровоизлияние, рана).

При неполном вывихе зуба рентгенологически определяется рас-ширение периодонтальной щели и некоторое «укорочение» корня зуба, если он смещен орально или вестибулярно.

Лечение неполного вывиха.

репозиция зуба;

фиксация каппой или гладкой шиной-скобой;

щадящая диета;

осмотр через 1 месяц;

при установлении гибели пульпы – экстирпация ее и пломбирование канала.

Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется с ледующими способами:

1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное связывание зубов показано, как правило, в постоянном прикусе при наличии устойчивых, рядом стоящих зубов (2-3 в обе стороны от вывихнутого). Для лигатурного связывания зубов обычно используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзо-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостатком этих методов шинирования является невозможность их применения во временном прикусе по вышеизложенным причинам. Кроме того, наложение проволочных лигатур достаточно трудоемкий процесс. В то же время этот способ не позволяет достаточно жестко зафиксировать вывихнутые зубы.

2. Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1,0 мм. толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов.

Недостатки: травматичность, трудоемкость и ограниченное при-менение во временном прикусе.

3. Шина-каппа. Изготавливается, как правило, из пластмассы в одно посещение, непосредственно в полости рта больного после репозиции зубов. Недостатки: разобщение прикуса и затруднение проведения ЭОД.

4. Назубно-надесневые шины. Показаны в любом прикусе при отсутствии достаточного количества опорных, в том числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются из пластмассы с армированной проволокой, лабораторным путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти.

5. Использование композиционных материалов, с помощью которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций.

Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4-х недель). При этом необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов.

Осложнения и исходы неполного вывиха: укорочение корня зуба,

облитерация или расширение канала корня зуба с образованием внутрипульпарной гранулемы, остановка формирования и роста корня, искривление корня зуба, изменения в периапикальных тканях в виде хронического периодонтита, корневой кисты.

Одна из наиболее распространенных травм зубов, получаемых по большей части в детском возрасте — ушиб. Разумеется, не исключены такого рода повреждения и у взрослых людей, особенно ведущих активный образ жизни и занимающихся травмоопасными видами спорта.

Ушиб зуба — это закрытое повреждение, полученное путем сильного механического воздействия твердым предметом. При этом целостность костной ткани и анатомическое положение не повреждаются, но страдают периодонтальные ткани, иногда происходит их сильный разрыв с последующим кровотечением.

Если удар был настолько мощным, что пострадал сосудисто-нервный пучок, зуб может окраситься или потемнеть из-за кровоизлияния в дентинные канальцы и пульпарную ткань. Изредка при ушибе онемение является одним из сопутствующих признаков, равно как и внешние повреждения лицевой области в травмированном месте, а также появление припухлостей и кровоподтеков. В любом случае, чаще всего все эти повреждения обратимы и поддаются лечению при своевременном обращении к стоматологу.

Причины

Как и у любого другого повреждения, у ушиба зуба причины могут быть самые разнообразные. Это может быть случайное попадание в челюсть мячом или другим спортивным инвентарем, неудачное падение, сильный удар в драке, последствие дорожной аварии или езды на велосипеде. Все эти причины объединяет одно — сильный удар механического характера.

Самыми незащищенными от подобных травм являются дети и спортсмены. Именно эти две категории пациентов с подобным диагнозом являются самыми частыми посетителями стоматологических клиник. Однако и бытовые травмы, в результате которых человек по неосторожности или неосмотрительности ударил зуб, могут быть причиной ушиба. При этом чаще всего страдают самые незащищенные и слабые передние и боковые резцы на верхней челюсти за счет анатомического строения и нависания верхней челюсти над нижней.

Симптомы

Сопровождающие ушиб зуба симптомы легко распознать. Если человек ушиб зуб, болит он весьма ощутимо, причем со временем боль только усиливается, особенно при давлении на поврежденную область и пережевывании пищи. Также присутствуют следующие симптомы:

1. При разрыве сосудисто-нервного пуска происходит кровоизлияние в пульпарную ткань, за счет которого эмаль довольно быстро окрашивается с розовый цвет;
2. Коронка может потемнеть;
3. При ушибе зуб шатается, хотя подвижность его сравнительно небольшая;
4. В месте удара на мягких тканях десны возможно появление отеков, гиперемии, деформации отдельных участков слизистой, образование гематом;
5. При ударе очень большой силы, в месте попадания бьющего предмета в челюсть может образоваться разрыв связок, повреждение сустава или даже перелом альвеолярного отростка челюсти. В этом случае пациенту будет трудно и больно размыкать и смыкать челюсть. Диагностировать подобное повреждение можно только рентгенограммой.

Последствия

Ни одна травма для человека не проходит бесследно. Даже если удалось избежать очевидных осложнений на момент лечения, всегда остается вероятность их появления в будущем. Для ушиба зуба последствия тоже не являются исключением. Одно из самых частых осложнений — постепенное отмирание пульпарных тканей, если пульпа была повреждена при ударе, но при лечении выявление ее жизнеспособности дало положительные результаты. При некрозе повреждаются нервные окончания в полости зуба, что неминуемо ведет к воспалению.

Еще одно наиболее частое последствие ушиба — окрашивание эмали. Чаще всего оно происходит в короткие сроки после травмы, поскольку из поврежденных сосудов жидкость попадает в дентинные канальцы и окрашивает стенки. Кроме того, эмаль может и просто потемнеть из-за недостатка питательных веществ, поступающих по поврежденным волокнам и тканям.

Возможны и более серьезные осложнения, возникающие со временем. Это может быть развитие кисты , периодонтита или остановка в развитии корня у детей как в молочных, так и в постоянных зубах.

Диагностика

Какие действия предпринять, если вы или ваш ребенок получили ушиб зуба? В первую очередь, необходимо как можно быстрее обратиться в стоматологическую клинику. При помощи рентгена, а также после пальпации и тщательного визуального обследования, врач определит степень повреждения, полученного в результате ушиба, а также составит подробный план дальнейшего лечения.

При ушибе зуба диагностика непременно должна включать в себя, помимо выявления очевидных симптомов, для исключения возможных внутренних повреждений, таких как перелом корня или альвеолярного отростка. К тому же на снимке будет заметно повреждение периодонтальной области при его наличии.

Также на протяжении нескольких дней врач должен следить за состоянием пульпы при помощи электроодонтодиагностики. Она помогает выявить даже начальные стадии некроза и вовремя удалить поврежденные ткани, пока они не начали воспаляться.

Лечение

В ряде случаев, при не очень сильном ударе, никакого лечения, кроме наблюдения за состоянием поврежденного участка, не требуется. Необходимо обеспечить пострадавшему зубу длительный покой, прикладывать холодные компрессы для уменьшения синяка и снятия отечности. Из рациона пациента на несколько дней полностью исключается твердая пища. Помимо прочего, врач должен наблюдать травмированный зуб на протяжении двух-трех месяцев во избежание появления осложнений.

У детей с молочными зубами возможно сошлифовывание эмали на режущем крае для снятия нагрузки с поврежденной области, на постоянных зубах это действие не осуществляется.

Для устранения последствий, полученных в результате сильного ушиба, лечение должно состоять из ряда процедур:

• первым делом поврежденная область обезболивается при помощи анестетика;
• при наличии повреждения пульпарного мешочка, врач проводит трепанацию, депульпирование и тщательную обработку зубной полости дезинфицирующими средствами, после чего каналы пломбируются;
• если пострадал сосудисто-нервный пучок, и эмаль потемнела или окрасилась, для постоянных зубов рекомендуется провести отбеливание при помощи гидроперита, что позволит вернуть эмали более или менее природный цвет;
• при необходимости врач может назначить помимо полного покоя противовоспалительные препараты и физиопроцедуры, способствующие скорейшему устранению последствий травмы.

Даже при отсутствии сильной боли после удара в челюсть, рекомендуется посетить стоматолога для выявления возможных скрытых повреждений. Это поможет вам сохранить здоровье ваших зубов на долгие годы.

Основная цель клинической классификации, помимо систематизации знаний, - помощь врачу в установлении диагноза, планировании лечения, прогнозировании результатов. Оценивая существующие классификации острой травмы зубов (далее ОТЗ), можно отметить две тенденции в их составлении: первая - стремление описать все разновидности ОТЗ, состояние пульпы, периодонта, возможные осложнения, вторая - желание упростить классификацию, включив в нее наиболее часто встречающиеся повреждения.

Д. В. РОГАЦКИН

врач лучевой диагностики ООО «ОРТОС» (Смоленск)

Н. В. ГИНАЛИ

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста СГМА, главный врач стоматологической клиники «МАКСИМА»

Формат статьи не позволяет нам привести упомянутые классификации полностью, ограничимся лишь некоторыми замечаниями. Недостатком классификации, предложенной болгарскими авторами Сл. Давыдовым и 3. Пеневой (1964), по нашему мнению, является включение в нее раздела «Травматические периодонтиты», что не соответствует общепринятой классификации периодонтитов, в которой выделены острый, хронический периодонтит и хронический периодонтит в стадии обострения.

Термин «травматический» указывает только на причину возникновения периодонтита, а не на его течение. Введенные авторами нозологические формы «Расшатывание зубов без вывиха», «Разрыв сосудисто-нервного пучка без расшатывания зубов» являются не видами травмы, а ее последствиями.

В классификации, разработанной В. Ф. Василевской (1970), выделены виды переломов коронок в зоне эмали и дентина по признаку просвечивания пульпы, что представляется нам довольно условным ввиду одинакового лечения данной патологии. По нашему мнению, нецелесообразно введение в раздел «Комбинированная травма» одномоментных, но разных по форме повреждений двух-трех зубов одного больного. Помимо этого, в классификации учтены не все виды комбинированных повреждений зуба.

Крайне затруднительно использование на практике классификаций, предложенных Г. М. Иващенко (1963) и А. М. Константиновым (1985), ввиду несистемного и неполного перечисления нозологических форм травм. Так, Г. М. Иващенко не включил в рабочую классификацию определения вида и уровня линии перелома зуба, что необходимо знать при планировании лечения. А. М. Константинов использует не клиническую, а метрическую оценку повреждений - «Отлом 1/з или 2/з коронки».

Это достаточно сложно определить из-за разной величины, формы и локализации отколовшейся части; кроме того, эти сведения не являются определяющими при планировании лечения. Неприемлемо, по нашему мнению, выделение «осложненного» и «неосложненного» перелома корня, поскольку это предполагает объединение травмы как таковой с ее последствиями.

Одной из последних является классификация, разработанная В. В. Рогинским (1987). По нашему мнению, нет оснований усложнять классификацию указанием степени сформированности корня травмированного зуба. Не следует также вносить в классификацию как нозологическую форму сотрясение зуба, так как диагностировать его на основании признаков, предложенных автором, невозможно.

В нашей стране наиболее известна классификация Н. М. Чупрыниной, опубликованная в последней редакции в 1993 г. (Чупрынина Н. М. , Воложин А. И. , Гинали Н. В. Травма зубов, 1993). В данной классификации, в частности, отдельно рассматриваются вывихи со смещением зуба в сторону рядом стоящего и поворот зуба по оси.

По нашему мнению, зуб физически не может повернуться по оси и тем более сместиться в сторону соседнего без предварительной экструзии, которая в данной классификации также рассматривается как самостоятельная форма вывиха. Кроме того, имеет место авторская трактовка понятий «сочетанная» и «комбинированная» травма, что противоречит общемедицинским представлениям в этой области. И, наконец, выделяется категория «травма зачатка».

Поскольку зачаток не является полноценным зубом и не может быть травмирован непосредственно, рассмотрение данной нозологии в классификации острой травмы зубов неоправданно.

Известна классификация ВОЗ, в которой выделено 8 классов ОТЗ:

• Класс 1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.
• Класс 2. Неосложненный перелом коронки зуба.
• Класс 3. Осложненный перелом коронки зуба.
• Класс 4. Полный перелом коронки зуба.
• Класс 5. Коронково-корневой продольный перелом.
• Класс 6. Перелом корня зуба.
• Класс 7. Вывих зуба (неполный).
• Класс 8. Полный вывих зуба.

Классификация, созданная Jacobsen (1981), проста и доступна для практических врачей. Однако наибольшее распространение за рубежом получила классификация Andreason et all (Andreason J. O., Andreason F., Andreason L., Textbook and Color Atlas of the Traumatic Injuries to the Teeth, 2007):

• Перелом коронки.

1. Перелом в пределах эмали.
2. Перелом в пределах эмали и дентина.
3. Простой коронко-корневой перелом в пределах эмали дентина и цемента.
4. Перелом в пределах эмали, дентина и пульпы (рис. 1).
5. Полный коронко-коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента (рис. 2).

Рис. 1. КТ, визуализация зуба 11, MPR; перелом в пределах эмали, дентина и пульпы.

• Перелом корня.

1. Перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы (рис. 3).

• Повреждение тканей периодонта.

1. Ушиб.
2. Подвывих (сублюксация).
3. Вывих со смещением (латеральная люксация, рис. 4, 5).
4. Интрузия (вколоченный вывих).
5. Экструзия (вывих с выдвижением из лунки, рис. 6).
6. Полный вывих (авульсия, рис. 4).

• Повреждение пульпы и тканей периодонта.

1. Отдаленный результат: зуб с невитальной пульпой, но без деструкции костной ткани в периапикальной области (рис. 7).

В последние годы стоматология как наука и прикладная отрасль медицины активно развивается, в повседневную практику внедряются новые технологии, перенимается мировой опыт. В связи с этим нам представляется возможным рекомендовать к использованию в нашей стране классификацию Andreason и международную терминологию. Ниже приводится перечень и транскрипция терминов, используемых в зарубежной литературе при описании состояний, связанных с травмой зубов.

• Фрактура (fractura) - перелом.
• Сублюксация (subluxation) - подвижность без смещения, подвывих.
• Люксация (luxation) - вывих зуба или смещение отломка зуба.
• Люксация латеральная - боковое смещение с фрактурой стенки лунки.
• Экструзия (extrusion) - выдвижение из лунки.
• Интрузия (intrusion) - вколачивание, вколоченный вывих (рис. 8).
• Авульсия (avulsion) - «полная люксация», полный вывих с экстракцией зуба.
• Контузия (contusion) - ушиб мягких тканей.
• Абразия (abrasion) - ссадина.
• Ляцерация (laceration) - разрыв, рассечение.
• Инцизия (incision) - разрез, порез.
• Пенетрация (penetration) - ранение мелким предметом с фиксацией его в тканях.
• Мальформация (malformation) - порок развития, характеризующийся изменением формы и структуры; нарушение морфогенеза.
• Диляцерация (dilaceration) - искривление корня под большим углом или искривление коронки относительно корня (рис. 9).
• Инфламация (inflamation) - дословно «возгорание», воспаление, острое воспаление.
• Экзацербация (exacerbation) - дословно «возмущение», обострение хронического процесса.

Обследование больного с травмой зубов проводит стоматолог-терапевт. Он же лечит больного, в случае необходимости привлекая хирурга, ортодонта, ортопеда. Обследование состоит из выяснения жалоб пострадавшего, анамнеза (опрос), определения общего состояния больного и состояния пародонта в области травмированного зуба, анализа полученных данных, установления диагноза и выработки плана лечения.

До недавнего времени радиодиагностика (рентгенодиагностика) в стоматологии считалась дополнительным методом исследования, однако при исследовании травмированных зубов этот вид исследования всегда был необходим и актуален. Поэтому в отношении травмы зубов можно сказать, что радиодиагностическое исследование обязательно во всех случаях травмы.

Максимум информации о состоянии и положении травмированного зуба, а также о степени повреждения окружающей костной ткани дает компьютерная томография (КТ), выполненная на специализированном челюстно-лицевом томографе с конусной коллимацией луча.

Исследование с помощью спиральных и последовательных компьютерных томографов крайне редко используется в стоматологии, особенно в детской практике, из-за высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности приемников изображения. Однако конусно-лучевые КТ с единым плоскостным сенсором предназначены специально для исследования челюстно-лицевой области.

Аппараты такого класса обеспечивают высокое качество изображения, а лучевая нагрузка составляет всего 30-60 микрозиверт (0,03-0,06 мЗв, что в 2-3 раза меньше, чем, например, при обычной рентгенографии придаточных синусов носа), поэтому данный метод не имеет прямых противопоказаний для применения в детской стоматологии.

Если отсутствует возможность сделать компьютерную томограмму, необходимо провести полипозиционную внутриротовую рентгенографию. В зависимости от принадлежности зуба к сектору интра-оральные снимки делают в прямой (орторадиальной) и косой (эксцентрической) проекциях.

При этом не следует забывать, что, во-первых, исследование проводится при выраженном болевом синдроме, изменении конфигурации окружающих зуб тканей и, во многих случаях, при контаминации окружающей слизистой оболочки кровью.

Во-вторых, чтобы избежать проекционного искажения при съемке однокорневых зубов, необходимо располагать приемник изображения параллельно вертикальной оси исследуемого зуба. В связи с этим мы рекомендуем проводить максимально бесконтактное и аподактильное позицио-нирование с параллельным положением оси зуба относительно плоскости сенсора или пленки (ортогональная проекция).

При работе с радиовизиографом это легко осуществляется с помощью стандартного позиционера. Если при исследовании используется пленка, ее необходимо фиксировать в пленкодержателе (film-fixer) или удерживать за край чехла зажимом типа москит.

При сочетанной травме проводят панорамную томографию зубных рядов (ортопантомографию), однако при изолированном поражении одного или нескольких зубов фронтального отдела данный метод исследования следует считать неинформативным.

Первоначально необходимо определить качество рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зубов). Расшифровывать снимок следует с учетом этих данных или сделать новый снимок, избежав допущенных ранее ошибок.

Следует провести анализ тени зуба, обратив внимание на очертания коронки и корня зуба, наличие в коронке полости, пломбы, ее дефектов (нависающие края, неплотное прилегание к стенкам полости). При изучении снимка выявляют размер, форму, расположение полости зуба, наличие в ней дентикля или внутриканальной гранулемы, расположение и величину устьев каналов.

По рентгенограмме определяют состояние корня: длину, форму, контуры, ширину канала, величину апикального отверстия, которые характеризуют степень сформированности корня, выявляют физиологическую или патологическую резорбцию корня. Необходимо обращать внимание на состояние пространства периодонтальной связки и замыкающей твердой пластинки альвеолы (lamina dura), отслеживать ее целостность, конфигурацию и соответствие анатомической форме.

Следует оценить состояние костной ткани, окружающей зуб, очертания вершин межзубных перегородок, соотношение их с эмалево-цементной границей, целостность, протяженность, оценить конфигурацию костного рисунка, выявить наличие патологических изменений и определить их характер. Лучевую диагностику проводят непосредственно в момент обращения, через несколько месяцев, а также, в ряде случаев, через сутки после травмы.

Повторные идентичные рентгенограммы травмированного зуба, сделанные через различные промежутки времени, необходимы не только для динамического наблюдения за репаративными процессами, но и для уточнения диагноза. Это связано с тем, что непосредственно после травмы (несколько часов), если не наблюдается выраженной подвижности или изменения положения коронковой части зуба, линия перелома может не визуализироваться. С течением времени происходит смещение отломка, связанное с усилением отека окружающих тканей и механического воздействия на коронку при жевании, щель между отломками расширяется и становится отчетливо заметной на снимке (рис. 10).

Несмотря на стремительное развитие технологий и совершенствование методов лечения, острая травма зубов по-прежнему остается актуальной проблемой стоматологии. Ни предвидеть, ни принять какие-либо меры для предотвращения ситуаций, провоцирующих травму зубов, практически невозможно. В связи с этим прогноз при лечении ОТЗ в значительной степени зависит от своевременно и верно поставленного диагноза, на основе которого будет выбран оптимальный метод лечения.

Раздел 10 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

Травма - внезапное воздействие на ткани и органы ЧЛО фактора внешней среды, приводящего к нарушению анатомической цело­стности, функции и физиологи­ческих процессов травмирован­ного отдела или органа.

Травмы, встречающиеся в раз­личные периоды детского возраста, классифицируют как детский трав­матизм.

Факторы внешней среды, опреде­ляющие причину детского травма­тизма, разнообразны, однако по условиям и обстоятельствам воз­действия их подразделяют на следу­ющие виды.

Родовая травма. Этот вид трав­мы наблюдается у новорожденного при патологическом родовом акте, особенностях проведения акушер­ского пособия или реанимацион­ных мероприятий. При родовой травме нередко встречаются по­вреждения ВНЧС и нижней челю­сти, которые довольно часто у но­ворожденных сразу не диагностиру­ются, а к концу первого года жизни выявляются в виде нарастающего ограничения открывания рта, недо­развития нижней челюсти и пато­логии ВНЧС.

Бытовая травма. Это наиболее частый вид детского травматизма, составляющий более 70 % от других видов травм. Данный вид травмы превалирует в раннем детском и до­школьном возрасте, снижается в школьном возрасте по мере накоп­ления ребенком жизненного опыта. Предупреждение бытовых травм за­висит от правильной организации ухода и воспитания детей. Такие травмы чаще связаны с падением ребенка, ударами о разные предме­ты, воздействием горячих й ядови­тых жидкостей, открытого пламени, электроприборов, игрой со спичка­ми и другими факторами.

Уличная травма (транспортная, нетранспортная) как разновидность бытовой наблюдается чаще у детей школьного возраста.

Транспортная травма. Это самая тяжелая, как правило, сочетанная травма. К этому виду травмы отно­сятся черепно-челюстно-лицевые повреждения, которые нередко приводят к инвалидности и могут быть причиной гибели ребенка. Она обусловлена безнадзорностью детей, плохим знанием правил до­рожного движения. Основой ее профилактики должны быть воспи­тание в семье, в школе (уроки по правилам дорожного движения, чтение специальной литературы, просмотр видеоматериалов, компь­ютерные игры), организация спе­циальных мест для уличных игр (парк, двор).

Спортивная травма (вследствие организованного или неорганизо­ванного досуга). При организован­ном досуге в школе, спортивной секции травма обусловлена непра­вильной организацией занятий и тренировок. Для профилактики травм требуются обучение прави­лам выполнения упражнений, про­верка спортивного инвентаря, «страховка», что входит в обязанно­сти учителя, тренера.

Травма при неорганизованном до­суге. Причины - нарушение пра­вил спортивных уличных игр, аг­рессивное катание на роликовых коньках, мотоциклах и др. Требу­ются организация игровых мест и наставничество.

В детском возрасте нередко на­блюдается учебно-производственный травматизм как следствие наруше­ния правил охраны труда, которым педагог обязан обучить детей до включения их в занятия в школьных мастерских, лабораториях и т.д.

Все профилактические меропри­ятия эффективны при систематиче­ском обучении правилам учебно-производственной работы и надле­жащем надзоре за выполнением правил по охране труда.

Травмы подразделяются на изоли­рованные - повреждение одного органа - вывих зуба, травма языка, перелом нижней челюсти; множе­ственные - разновидности одно­направленного действия (вывих зуба и перелом альвеолярного отро­стка); сочетанные одномоментные функционально-разнонаправленного действия (перелом нижней челюсти и черепно-мозговая травма); комби­нированные - при сочетании раз­ных повреждающих факторов (тер­мическое и механическое повреж­дение).

Сочетанные травмы - частый вид повреждений. К сожалению, черепно-мозговая травма нередко остается не диагностированной в раннем периоде.

Детям со всеми видами поврежде­ний ЧЛО помощь оказывают в травматологических пунктах, спе­циализированных поликлиниках и стационарах стоматологическо­го профиля. При травмах ЧЛО на­чальная (первичная) помощь дол­жна быть экстренной, а при устранении последствий плано­вой.

Настоящее время характеризует­ся увеличением частоты сочетанных и множественных травм, что требует комплексной оценки состо­яния ребенка челюстно-лицевыми хирургами, стоматологом, офталь­мологом, травматологом, нейрохи­рургом, реаниматологом и обязате­льного участия этих специалистов в оказании ургентной помощи в условиях специализированного ста­ционара и реаниматологического отделения.

Участились травмы вследствие укусов животными.

При всех видах повреждений не­обходимо проводить вакцинацию непривитых детей и ревакцина­цию - привитых. При укушенных травмах следует контролировать со­стояние животного.

Основной задачей лечения явля­ется восстановление анатомической целости и функции поврежденных органов и тканей (одномомент­но) - первичная хирургическая обра­ботка.

В раннем возрасте (до 5-6 лет) превалируют повреждения мягких тканей, после 5-6 лет - раны и травмы костей лицевого черепа. Наиболее часто при травме костей лица возникают повреждения зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти, переломы нижней челю­сти, переломы мыщелкового отро­стка.

10.1. Травма зубов

При травме зубов у детей могут на­блюдаться нарушения целости от­дельно коронки, корня или пародонта поврежденного зуба. Чаще же всего в той или иной степени зуб повреждается вместе со всеми окру­жающими его тканями.

В зависимости от времени воз­действия на зуб механической си­лы различают острую и хрониче­скую травму зуба. Острая травма является результатом кратковре­менного действия на зуб механиче­ской силы, хроническая - возни­кает вследствие длительного воз­действия на зуб повышенной на­грузки. Хроническая травма разви­вается, как правило, при различ­ных аномалиях прикуса или непра­вильном ортодонтическом лече­нии, наличии вредных привычек или нарушении структуры твердых тканей зуба, гораздо реже при за­вышенной пломбе в процессе терапевтического вмешательства. Такая травма зуба подробно описана в руководствах по ортодонтии и дет­скому челюстно-лицевому протези­рованию.

Учитывая сказанное выше, в дан­ном разделе мы подробно останав­ливаемся на острой травме зубов у детей. Эта проблема до настоящего времени остается малоизученной. У детей раннего возраста такая травма зубов чаще всего наблюдает­ся в 2,5-3 года. Это объясняется любознательностью малыша, от­сутствием охранительных и не­устойчивостью нервно-мышечных рефлексов. В сменном и постоян­ном прикусе пик травматизма при­ходится на 8-9 лет. Связано это с подвижностью детей, началом ак­тивных занятий спортом, отсутст­вием должного контроля за поведе­нием детей со стороны взрослых. Число таких больных в последние годы увеличилось, так как наряду с указанными причинами сократи­лась доля организованного досуга детей, т.е. дети стали чаще предо­ставлены сами себе.

В настоящее время особое значе­ние приобретает стоматолог-педи­атр, знакомый с особенностями клинической картины, диагностики травм и методами реабилитации та­ких пациентов.

Многолетний опыт кафедры сто­матологии детского возраста ММСИ, а затем кафедры дет­ской терапевтической стоматологии МГМСУ показывает, что при квали­фицированной диагностике, выбо­ре рационального метода лече­ния, своевременном и правильном его проведении восстанавливается функциональная и косметическая ценность зуба. Количество осложне­ний при этом значительно умень­шается.

Существует много классификаций острой травмы зубов, однако в своей работе мы пользуемся классифика­цией, предложенной Н.М. Чупрыниной.

Классификация острой травмы зубов [по Н.М. Чупрыниной, 1985]

1. Ушиб зуба.

2. Вывих зуба.

2.1. Неполный:

а) без смещения зуба;

б) со смещением в сторону со­седнего зуба;

в) с поворотом зуба вокруг про­дольной оси;

г) со смещением коронки в вес­тибулярном направлении;

д) со смещением коронки в сто­рону полости рта;

е) со смещением коронки в сто­рону окклюзионной плоско­сти.

2.2. Вколоченный.

2.3. Полный.

3. Трещина.

4. Перелом (поперечный, косой, про­дольный).

4.1. Коронки в зоне эмали.

4.2. Коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба.

4.3. Коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба.

4.4. Зуба в области эмали, дентина и цемента.

4.5. Корня в пришеечной, средней и верхушечной частях.

5. Сочетанные (комбинированные) травмы.

6. Травма зачатка.

Знание общих принципов обсле­дования ребенка с острой травмой зуба позволяет поставить правиль­ный диагноз, выбрать рациональный метод лечения, избежать осложне­ний как в ближайший, так и в отда­ленный периоды наблюдения.

Обследование детей с острой травмой зуба состоит из опроса, применения клинических и допол­нительных методов (рентгеногра­фия, термо- и одонтодиагностика, трансиллюминационный метод с использованием волоконно-опти­ческих световодов).

При опросе определяется общее состояние больного, уделяется осо­бое внимание наличию или отсут­ствию признаков черепно-мозговой

травмы. Часто встречающимся ви­дом черепно-мозговой травмы у де­тей является сотрясение мозга.

Клиническая картина сотрясения мозга характеризуется кратковре­менной потерей сознания, наступа­ющей в момент травмы и продол­жающейся от нескольких секунд или минут до нескольких часов. Расстройство сознания сопровож­дается побледнением кожных по­кровов, недомоганием, слабостью, холодным потом и рвотой, которая чаще бывает однократной. Отмеча­ются брадикардия, некоторое на­пряжение пульсовой волны. После того как больной приходит в созна­ние, он жалуется на головокруже­ние, тошноту, отсутствие аппетита, сонливость, шум в ушах и др. Ха­рактерна ретроградная амнезия - больные не помнят обстоятельств травмы. В связи с этим часто воз­никает необходимость в консульта­ции педиатра и психоневролога.

При поступлении пострадавшего в лечебное учреждение выясняют жалобы больного, дату и время травмы, так как период, прошед­ший со времени травмы до оказа­ния первой медицинской помощи, играет существенную роль в выборе методов лечения и прогнозе трав­мы. Выясняют также обстоятельст­ва травмы, поскольку в некоторых случаях возникают юридические аспекты, требующие точного зна­ния причины, места травмы и ее последствий. Это необходимо при судебном производстве, назначении ребенку пособия по социальному страхованию.

При клиническом осмотре трав­мированной области необходимо оценить характер повреждения - наличие отека мягких тканей, гема­том, ссадин, разрывов слизистой оболочки и т.д. В случае загрязне­ния раны или попадания в нее ино­родных тел показано введение про­тивостолбнячных препаратов в дет­ской поликлинике по месту жи­тельства. В истории болезни тщательно фиксируют зубную формулу и указывают степень повреждения каждого зуба.

Рентгенологическое исследова­ние проводят при любой форме острой травмы зубов. Иногда необ­ходима рентгенография в несколь­ких проекциях.

Трактовка данных электроодонтодиагностики (ЭОД) пульпы зубов больных с острой травмой имеет особенности. Это объясняется сте­пенью сформированности корня и повреждения сосудисто-нервного пучка, которое нередко приводит к возникновению травматического неврита. В связи с этим в первое посещение чаще всего наблюдается снижение чувствительности пульпы поврежденного зуба и соседних зу­бов. В дальнейшем в большинстве случаев происходит восстановление ее реакции, если сохраняется не­прерывность нервных волокон. Не­обходимо помнить, что таким же образом исследуют зубы, располо­женные рядом с поврежденными, а при их отсутствии - антагонисты, что позволяет сравнить чувстви­тельность травмированных и здоро­вых зубов в период лечения и по­следующего наблюдения.

Обследование детей с острой травмой зубов по приведенной схе­ме способствует правильной поста­новке диагноза и выбору рациона­льного метода лечения.

Принцип лечения травмирован­ного зуба зависит от того, какой это зуб - молочный или постоянный. При травме молочного зуба тактика врача определяется возрастом ре­бенка, взаимоположением травми­рованного зуба и зачатка постоян­ного. Все действия врача должны быть направлены на то, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба в процессе сохранения травмиро­ванного молочного. При травме по­стоянного зуба задача врача сохра­нить зуб.

Несмотря на общие принципы исследования и диагностики острой травмы зубов у детей, каждое из по­вреждений, перечисленных в клас­сификации, имеет свою клиниче­скую картину и нередко требует вмешательства детского хирур­га-стоматолога и ортодонта.

Ушиб зуба. Механическая сила, воздействующая на зуб при ушибе, недостаточна для появления на нем видимых структурных разрушений, поэтому визуально зуб, как прави­ло, выглядит интактным. Однако А.В. Винниченко и В.В. Рогинский (1987), применив волоконно-опти­ческие световоды при исследова­нии ребенка, обнаружили неглубо­кие поперечные или продольные трещины эмали, расположенные ближе к режущему краю коронки.

По данным Н.М. Чупрыниной (1993), в первую очередь поврежда­ется пародонт в результате сдавления, полного или частичного разры­ва его волокон. Состояние же пуль­пы травмированного зуба зависит от происшедших в ней изменений. Она может погибнуть из-за прекращения питания при полном разрыве сосу­дисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, при непол­ном разрыве после кровоизлияния в пульпу образуется гематома.

В связи с отсутствием видимых изменений коронки зуба, а также быстрым исчезновением болей дети с этой патологией редко обращают­ся к врачу. По нашим данным, дети с ушибом молочных зубов состав­ляют 2,5 %, постоянных - 1,5 % от всех обратившихся с травмой к сто­матологу. Примерно такие же циф­ры (2,19 и 1,41 % соответственно) приводит Н.М. Чупрынина (1993).

Больной жалуется на болезнен­ность при откусывании и переже­вывании пищи, надавливании на зуб. При клиническом исследова­нии выявляется болезненность при перкуссии и пальпации, травмиро­ванный зуб не смещен, подвиж­ность его незначительна. Рентгено­логическая картина при ушибе зуба в пределах возрастной нормы. Наблюдаемое снижение электровозбу­димости пульпы можно объяснить не только ушибом зуба, но и степе­нью сформированности корня, дав­ностью травмы.

Лечение и молочного, и постоян­ного зуба заключается в создании для него покоя сроком на 3-4 нед, что достигается прежде всего иск­лючением из рациона твердой пищи. При травме молочного зуба возможно сошлифовывание режу­щего края антагониста или времен­ное разобщение прикуса (каппа, разобщающая пластинка и др.), при лечении постоянного зуба - выве­дение его из окклюзии с помощью различных ортодонтических аппа­ратов.

Хороший эффект при лечении любой острой травмы зубов, в том числе ушибе и молочных, и посто­янных зубов, дает курс магнито-лазерной терапии (аппарат «Мустанг» или «Улей-2к») - 10 процедур, на­значаемых ежедневно продолжите­льностью по 5 мин. Режим импуль­сный при частоте следования импу­льсов 28 кГц и средней мощности лазерного излучения 15 мВт. Мето­дика контактная, неподвижная. Из­лучатель с магнитной насадкой по­мещают на кожу губы в проекции травмированного зуба.

Комплекс традиционных лечеб­ных мероприятий (щадящая диета, выведение травмированного зуба из окклюзии и др.), а также сочетанное воздействие низкоинтенсивно­го лазерного излучения и постоян­ного магнитного поля, которое дает выраженный противовоспалитель­ный, противоотечный, аналгезирующий эффект, способствуют улуч­шению микроциркуляции и стиму­ляции репаративных процессов в области травмы.

Прогноз чаще всего благоприят­ный. Однако в некоторых случаях наблюдаются гибель пульпы и раз­витие различных форм пульпита, периодонтита, что требует соответ­ствующего лечения.

В целях профилактики осложне­ний в течение года необходимо проводить полное обследование больного 1 раз в 3-4 мес. Следует предупредить родителей о необхо­димости посещения врача при по­явлении жалоб у ребенка.

Вывих зуба характеризуется его смещением в ту или иную сторону в соответствии с направлением дей­ствующей силы. Чаще наблюдаются вывихи молочных зубов (58 %), ре­же - постоянных (18,3 %). Это свя­зано с тем, что молочные зубы ме­нее устойчивы в кости.

Неполный вывих. При неполном вывихе происходит частичное по­вреждение периодонтальной связки, что ведет к смещению зуба, степень и направления которого зависят от характеристик действующей силы.

Жалобы больных при неполном вывихе разнообразны, но ведущими являются боль при откусывании и пережевывании пищи, смещение зуба в ту или иную сторону и его подвижность. Наблюдаются крово­точивость слизистой оболочки, а нередко ее разрыв. При значитель­ном смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости невозможно закрыть рот.

При клиническом исследовании отмечаются смещение травмиро­ванного зуба, его болезненность при пальпации и перкуссии, отеч­ность и гиперемия окружающей слизистой оболочки. Смещение травмированного зуба чаще проис­ходит в сторону полости рта.

Электровозбудимость пульпы по­врежденных зубов снижена, так как при неполном вывихе происходит повреждение сосудисто-нервного пучка.

Рентгенологическая картина, как правило, отражает направление и степень смещения поврежденного зуба. При смещении коронки в сто­рону окклюзионной плоскости периодонтальная щель расширена, коронка зуба расположена ниже со­седних. При оральном, вестибулярном, мезиальном или дистальном смещении коронки периодонтальная щель неравномерна на всем протяжении.

Лечение молочного зуба с непол­ным вывихом зависит от степени подвижности последнего и взаимо­расположения его корня и зачатка постоянного зуба. При подвижнос­ти молочного зуба I степени и сме­щении его не более 1 мм проводят медленное пальцевое вправление, сошлифовывание антагонистов и обеспечивают покой путем назна­чения щадящей диеты. Шинирова­ние в этом случае не показано. Если подвижность поврежденного молочного зуба II-III степени или имеется значительное смещение коронки вестибулярно (при этом корень травмирует зачаток посто­янного), показано его удаление. При отсроченном лечении непол­ного вывиха молочных зубов хоро­шие результаты дает 5-минутный пальцевой массаж, проводимый 4-5 раз в день, позволяющий уста­новить смещенный зуб на прежнее место за 1-2 нед.

Если после лечения (через 3- 4 нед) жалоб нет, боли отсутствуют, молочный зуб неподвижен, цвет коронки не изменен, на рентгено­грамме изменений нет, значит, на­ступило выздоровление. Если в процессе или после лечения корон­ка становится темной, но зуб непо­движен и на рентгенограмме имеет­ся резорбция кости, проводят лече­ние развивающегося хронического периодонтита. В случае значитель­ного смещения молочного зуба, по­движности его показано удаление последнего.

Лечение при неполном вывихе постоянных зубов заключается в ре­позиции поврежденного зуба под анестезией, шинировании с целью иммобилизации и дальнейшем на­блюдении. Репозицию проводят с помощью нежного, медленного пальцевого давления, что уменьшает опасность вторичного повреждения сосудисто-нервного пучка. В от­дельных случаях при отсроченном лечении возможна репозиция с по­мощью хирургических щипцов, на щечки которых надевается отрезок резинового шланга.

Шинирование является наиболее ответственным этапом лечения. Продолжительность иммобилиза­ции зависит от индивидуальных особенностей больного (степень смещения зуба, скорость течения репаративных процессов и т.д.), в большинстве случаев 3-4 нед. Уд­линение срока фиксации необходи­мо при большом смещении зуба, отсроченности лечения.

Основными требованиями к ши­нирующей конструкции являются хорошая фиксация травмированных зубов, легкое наложение и снятие шины по окончании лечения, без­вредность для зубов и организ­ма больного, возможность проведе­ния диагностических, контрольных, различных лечебных и гигиениче­ских мероприятий.

До внедрения в клиническую практику композитных материалов при повреждении зубов у детей применялись связывание травмиро­ванных зубов между собой с помо­щью проволоки, подвязывание их к индивидуальным и стандартным проволочным дугам. Однако при этом плохо фиксировались травми­рованные зубы, так как особенно при наличии молочных зубов или не полностью прорезавшихся по­стоянных не исключается их по­движность по оси или вокруг нее. Подобное шинирование болезнен­но, накладывание и связывание ли­гатур даже в постоянном прикусе технически сложно. Фиксация мо­лочных зубов или не до конца про­резавшихся постоянных с помощью перечисленных способов была за­труднена и часто невозможна.

Трудности шинирования травми­рованных зубов значительно умень­шились с внедрением самотвердею­щих пластмасс, что позволило изготавливать непосредственно во рту шины-каппы. Для этого повреж­денные зубы и прилежащую десну смазывают вазелином. Из предва­рительно замешанной по инструк­ции пластмассы изготавливают ва­лик и им обжимают поврежденные зубы по 2-3 с каждой стороны. Да­лее ребенок прикусывает пластмас­совый валик, чтобы не было разоб­щения прикуса. Шина не должна перекрывать шейки зубов, чтобы не вызвать воспаление десны и спо­собствовать проведению ЭОД. Не­обходимо отметить, что тепло, ко­торое выделяется при полимериза­ции пластмассы, и остаточный мо­номер могут вызвать у ребенка бо­лезненные ощущения. Несмотря на ряд недостатков (попадание под каппу пищевых остатков и появле­ние запаха изо рта, затруднение ги­гиены рта, трудность ее извлечения после окончания лечения и др.), этот метод широко распространен в стоматологических учреждениях, так как шина-каппа хорошо иммобилизирует поврежденные зубы и проста в изготовлении.

Появление в стоматологической практике композитных материалов позволило клиницистам использо­вать их для шинирования травми­рованных зубов. На кафедре стома­тологии детского возраста ММСИ для этих целей была разработана проволочно-композитная шина [Гинали Н.В., 1987], которая с успехом используется до настояще­го времени на кафедре детской те­рапевтической стоматологии МГМСУ (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Проволочно-композитная ши­на.

Методика наложения проволочно-композитной конструкции за­ключается в следующем. Из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм изготавливается дуга, захва­тывающая травмированные зубы и по 2-3 соседних зуба с каждой сто­роны. Концы дуги для улучшения фиксации загибают в межзубные промежутки. Затем под проводни­ковой и инфильтрационной анестезией зуб репонируют и пальцами удерживают в правильном положе­нии. Далее вестибулярную поверх­ность травмированных и соседних зубов обрабатывают медикамента­ми (перекись водорода, спирт, эфир) и высушивают. Среднюю треть вестибулярной поверхности коронок зубов, вовлеченных в шину, протравливают кислотой из набора композита согласно инст­рукции. Остатки кислоты тщатель­но смывают водой, которую удаля­ют с помощью ватных валиков или слюноотсоса. При этом необходимо предотвратить попадание слюны на протравленную поверхность, так как слюна значительно ухудшает прилипаемость композитного мате­риала. После высушивания эмали на вестибулярную поверхность каж­дого зуба накладывают гладилкой композитный материал, в который погружают ранее подготовленную проволочную дугу. После застыва­ния материала шинируемые зубы соединяют в единый блок. Мини­мальные границы описываемой шины находятся в пределах клыков. Однако при отсутствии зубов рядом с травмированными возможны про­дление границ шины и фиксация ее к премолярам или молярам.

Преимущества проволочно-композитной конструкции заключают­ся в ее простоте и безвредности, низкой стоимости, а также возмож­ности проведения врачебных и ги­гиенических манипуляций. По окончании активного периода лече­ния, т.е. иммобилизации, шину снимают. С помощью экскаватора композитный материал удаляют с поверхности коронки, прочно фик­сируя пальцами травмированный зуб. Движения экскаватора должны быть направлены в сторону десны, что исключает дополнительную травму пародонта. Наши наблюде­ния свидетельствуют о полной без­вредности шины для эмали зубов.

В последние годы в связи с ши­роким внедрением в ортодонтическую клинику брекет-систем мы стали использовать их и для шини­рования поврежденных зубов. Ме­тодика фиксации фрагментов дуги от брекет-системы при иммобили­зации зубов мало отличается от описанной выше.

Хорошие результаты дает приме­нение ленточных шин, используе­мых для лечения переломов челю­стей, так как фиксация их еще про­ще, поэтому они должны найти бо­лее широкое распространение в детской челюстно-лицевой травма­тологии.

Исходы лечения неполного вы­виха постоянных зубов зависят от степени сформированности корня, т.е. от возраста ребенка и степени подвижности травмированного зуба. В несформированных посто­янных зубах чаще всего происходят восстановление чувствительности пульпы, нормализация показателей ЭОД по мере формирования корня. Пульпа сформированных зубов очень часто гибнет, так как проис­ходит ее разрыв в области апекального отверстия, а цифры электро­возбудимости превышают 100 мкА. В этих случаях проводят лечение хронического периодонтита.

Вколоченный (внедренный) вывих характеризуется полным или час­тичным погружением коронки зуба в альвеолу, а корня - в челюстную кость в результате удара по зубу в области режущего края. По нашим данным, этот вид травмы молочных зубов встречается в 21,9 % случаев, постоянных - в 3,5 %.

Ребенок жалуется на боль и кро­воточивость из лунки поврежден­ного зуба, болезненность при прие­ме пищи, укорочение коронки зуба или ее полное отсутствие в зубной дуге.

При объективном обследовании десна в области вколоченного зуба отечна, гиперемирована, имеется нарушение ее целости. Коронка зу­ба укорочена, иногда отсутствует (это зависит от силы удара); непо­движна, перкуссия ее, как правило, безболезненна или незначительно болезненна. Очень часто внедрение зуба сопровождается его смещени­ем в вестибулярном или оральном направлении. В некоторых случаях возможен поворот зуба вокруг своей оси.

При рентгенологическом иссле­довании определяется смещение зуба в сторону лунки, периодонтальная щель сужена, прерывиста или отсутствует. Режущий край и эмалево-дентинная граница нахо­дятся выше, чем у соседних зубов, корень зуба кажется длиннее. При глубоком внедрении зуб на рентге­нограмме может находиться в теле челюсти, в области верхнечелюст­ной пазухи и других местах, поэто­му при отсутствии зуба в лунке рентгенологическое исследование должно проводиться особенно тща­тельно (в 2-3 проекциях).