Повышенное желание анестезиологов прогнозировать результаты и лучше планировать проводимую интенсивную терапию неразрывно связано с разработкой и совершенствованием методов оценки процесса лечения.
Современное прогнозирование результатов лечения основано на использовании «бальных систем оценки тяжести состояния». Прогнозирование лечения реанимационных больных включает шкалы APACHE II и III, TISS, шкалу оценки тяжести травмы, шкалу комы Glasgow. Прогнозирование результатов хирургического лечения основано на использовании систем «степеней операционно-анестезиологического риска» и «индексов прогнозирования периоперационной заболеваемости». Данные «системы прогнозирования» призваны обеспечить как единые правила объективной оценки процесса лечения, так и способствовать созданию стандартов терапии.
Сдерживающим фактором широкого использования «бальных систем» в практике врача анестезиолога является отсутствие возможности составления прогноза лечения у одного пациента. Немаловажным является и тот факт, что данные системы обеспечивают в большей степени юридическую защиту анестезиолога и мало влияют на выбор метода терапии:
1. Шкала APACHE позволяет прогнозировать исход лечения определённых категорий больных, но не отдельно взятого пациента.
2. Широкое применение индекса риска Goldman нецелесообразно ввиду межгоспитальных различий в лечебной тактике. Анестезиолог может оценить лишь абсолютный риск изолированного лечебного воздействия.
3. Система оценки интенсивности лечебных действий (TISS) позволяет определить степень тяжести заболевания и оценить возможность оказания необходимого объёма лечебной помощи конкретному пациенту, но сравнение оценок по этой системе не возможно из-за специфичности лечебной помощи в различных ОРИТ.
4. Предложенные классификации степеней риска анестезии мало влияют на выбор метода анестезиологического пособия. Тяжесть состояния пациента на момент операции, объем, и срочность оперативного вмешательства оцениваются, как правило, отдельно.
В практической деятельности наиболее важным является выбрать оптимальный способ интенсивной терапии одному, курируемому анестезиологом, пациенту. Основным инструментом, используемым при выборе метода терапии, как и при проведении анализа лечения, является оценка тяжести состояния пациента. Но цели «оценки» различны. При составлении прогноза заболевания целью является выявление факторов, которые определяют тяжесть состояния пациента, и факторов риска, которые могут осложнить течение заболевания. При выборе программы лечения целью является выбор метода терапии. Данное отличие формирует различные способы оценки тяжести состояния больного. И именно на основе данного отличия могут быть сформированы способы объективной оценки тяжести состояния больного, способные определять выбор методов интенсивной терапии.
Принцип выявления и устранения причины болезни лежит в основе разработок и совершенствовании современных методов терапии. Нозологический подход, активно используемый в лечебной тактике, также может быть применим при оценке состояния больного.
Согласно принципу «причинности», возникновение болезни или даже смерти, происходит вследствие неспособности организма противостоять или, хотя бы, компенсировать повреждающие механизмы. Любое повреждающее воздействие приводит к возникновению компенсаторных реакций организма, направленность которых – сохранение функциональной и морфологической структуры организма. Функциональные сдвиги, возникающие в ответ на повреждение, могут фиксироваться, приводя к морфологическим изменениям, которые в дальнейшем могут выступать в качестве повреждающего фактора, приводя к вовлечению новых компенсаторных механизмов. В процессе жизни человек постоянно подвергается воздействию неблагоприятных факторов и, при отсутствии защитных, компенсаторных механизмов, возникающих в ответ на повреждение, обречён на гибель.
Исходя из сказанного, можно предположить, что оценка состояния больного должна учитывать следующие моменты:
1. Оценка повреждения
2. Оценка компенсации
3. Оценка механизмов компенсации
«Оценка повреждения» подразумевает выявление остро или хронически возникшего нарушения структуры организма. Анализ информации должен включать все органы и системы организма. Решающее влияние на прогноз лечения оказывает объём повреждения, время, в течение которого произошла травма, «агрессивность травмы» (повреждение жизненно-важных органов, массивное кровотечение и т.п.).
«Оценка компенсации» позволяет оценить как компенсаторные возможности конкретного человека, так и силу повреждающего воздействия. Варианты оценки включают два параметра: компенсирован и не компенсирован.
«Оценка механизмов компенсации» позволяет выявить как количественно – качественный характер задействованных механизмов, так и напряжённость компенсаторных резервов.
Данная схема оценки больного позволяет более качественно судить о состоянии пациента; ориентировать врача на выбор оптимальной методики лечения этого, конкретного человека; прогнозировать результаты и лучше планировать проводимую интенсивную терапию.
Отличительной особенностью предоперационного осмотра является необходимость выбора метода обезболивания, планирование варианта анестезиологической защиты. Сложность для врача представляет тот факт, что оценка механизмов функционирования систем организма на момент оперативного вмешательства не позволяет анестезиологу выявить объективные данные, определяющие выбор метода анестезии, выбор адекватного уровня противоболевой защиты. Одновременно с этим, традиционное представление об анестезиологическом пособии как «защите пациента от операционного стресса», мало учитывает состояние больного на момент оперативного вмешательства, направленности его защитно-приспособительных реакций и, как результат, не в полной мере отражает адекватность выбранной методики анестезиологического пособия. Создание единых правил объективной оценки тяжести больного, которые могли бы определять выбор метода анестезиологического пособия, становится одной из приоритетных задач при совершенствовании методов интраоперационного этапа лечения.
Использование предложенной схемы оценки тяжести состояния больного предоставляет возможность врачу более качественно подготовиться к проведению анестезиологического обеспечения. Тщательная оценка объёма предшествующей травмы, сохранности компенсаторных резервов организма на момент оперативного вмешательства позволяет анестезиологу выбрать оптимальные методы интенсивной терапии курируемому пациенту. Наличие информации о виде и объеме планируемой операции, особенностях оперативной техники, вероятности возникновения осложнений в процессе хирургического лечения предоставляет возможность более качественно сформировать план действий, определить круг задач интенсивной терапии хирургического этапа лечения. И основной задачей интенсивной терапии этапа операции должно быть поддержание и/или коррекция функций систем организма через предварительную оценку механизмов функционирования последних на момент оперативного вмешательства.
Выбирая способ анестезиологического пособия, анестезиолог должен учитывать, что операция – это устранение или коррекция возникшего нарушения структуры органа или систем органов путём преднамеренного нанесения дополнительного повреждения организму. Отличительной особенностью хирургического вмешательства является то, что компенсаторные реакции, возникающие в ответ на операционную травму, часто не в состоянии своевременно и адекватно отреагировать на хирургическую инвазию, и, таким образом, оперативное вмешательство, целью которого является лечение пациента, само является мощным повреждающим фактором, в отсутствие достаточной защиты приводящее к утяжелению болезни или к смерти.
Использование средств оценки и контроля жизненно важных функций организма, возможность экстренного привлечения дополнительных методов интенсивной терапии позволяет анестезиологу своевременно корректировать возникшие нарушения гомеостаза на любом этапе оперативного вмешательства, но не влияет на механизмы защиты организма от операционной травмы. При отсутствии достаточной противоболевой защиты использование самых современных методов Интенсивной Терапии «искажает» результаты операции и отрицательно влияет на процесс дальнейшего лечения. Эффективность анестезиологической (противоболевой) защиты становится одним из основных факторов, который определяет прогноз лечения.
Анестезия становится активной частью терапии оперативного этапа лечения, частью интенсивной терапии. Беря за основу данное положение, анестезиолог получает возможность планировать вариант анестезиологического пособия с учетом необходимого уровня защиты от хирургической травмы. Формулировать задачи проведения анестезии для каждого отдельного пациента, от проведения минимальной седации до тотальной анальгезии, опираясь на главную задачу – профилактику и/или коррекцию истощения факторов противоболевой системы организма в ответ на повреждение.
Современное анестезиологическое пособие следует расценивать как комплекс лечебных мероприятий хирургического этапа лечения, часть программы лечения пациента, где «противоболевая защита» является активной частью лечебных действий.
Данный взгляд на анестезиологическое пособие позволит ставить иные требования к качеству и совершенствованию методов проведения анестезии, и, что не менее важно, к совершенствованию методов оценки процесса лечения.
Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.
Виды анестезии :общая (наркоз), регионарная, местная.
При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.
Основные компоненты общей анестезии:
1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).
2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.
3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).
Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.
Клиника общей анестезии.
Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Подготовка пациента к анестезии.
1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.
2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.
3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.
4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.
5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.
6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты:
а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);
б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);
в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);
г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;
д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);
Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).
Периоды общей анестезии.
1. Период введения (вводная анестезия, индукция).
2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия).
3. Период выведения (пробуждения).
Вводная анестезия. Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.
В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).
В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.
Осложнения анестезии.
Причины периоперационных осложнений:
1. Предоперационное состояние больного.
2. Хирургическое вмешательство
3. Анестезия.
Из серьезных осложнений анестезии наиболее часто встречается дыхательная недостаточность, гораздо реже сердечно-сосудистые осложнения, повреждение головного мозга, почек, печени, тяжелая анафилаксия.
Большинство возникающих при анестезии осложнений являются предотвратимыми, чаще всего их причиной являются человеческие ошибки, реже неполадки в работе оборудования.
Наиболее распространенные человеческие ошибки:
1. В обеспечении проходимости дыхательных путей, в незамеченной разгерметизации дыхательного контура и в управлении наркозным аппаратом. Эти ошибки приводят к острой дыхательной недостаточности.
2. Во введении лекарств, в проведении инфузионной терапии, в рассоединении линии для внутривенной инфузии.
Профилактика осложнений:
1. Хорошие знания профессии.
2. Перед анестезией необходимо:
а) проверить исправность работы наркозного аппарата;
б) проверить наличие и доступность набора для трудных дыхательных путей (ситуация трудной вентиляции и/или трудной интубации): ларингеальные маски, набор для коникотомии и др.;
в) проверить наличие набора для интубации трахеи (наличия интубационных трубок и клинков необходимых размеров, проводника, исправность ларингоскопа и др.);
г) набрать в шприцы лекарства для анестезии, а также обязательно промаркировать шприцы, указав названия препаратов.
3. Во время и после анестезии:
а) обеспечить полный объем мониторинга таких жизненноважных функций организма, как дыхание и кровообращение (сатурация, капнометрия, пульс, давление, ЭКГ), проверить правильность выставления границ тревог, и никогда не отключать тревожную сигнализацию;
б) внимательно наблюдать за больным, постоянно быть бдительным.
Сатурация (SpO2) - уровень насыщения крови кислородом, показатель, используемый для оценки адекватности дыхания, нормальное значение 95% и более. Измеряется пульсоксиметром, датчик которого (в виде клипсы) надевается на один из пальцев кисти.
Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время анестезии:
1. Прекратить введение анестетиков.
2. Увеличить содержание вдыхаемого кислорода до 100%.
3. Убедиться в адекватности вентиляции.
4. Убедиться в адекватности кровообращения.
Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода:
1. Нарушения дыхания.
а) Обструкция дыхательных путей.
Причины: нарушение сознания, остаточное действие миорелаксантов.
Лечение: устранение причины: не давать пациенту спать, обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём, санация), кислород.
2. Нарушения гемодинамики.
а) Гипотензия.
Причина: остаточное действие анестезии, согревание больного, кровотечение.
Лечение: приподнимание ног, инфузия кристаллоидов.
б) Гипертензия.
Причина: боль, полный мочевой пузырь, другие факторы.
Лечение: обезболивание, катетеризация мочевого пузыря, антигипертензивные препараты.
3. Возбуждение.
Причина: нарушения дыхания, гипотензия, полный мочевой пузырь, боль
Лечение: устранение дыхательной недостаточности, гипотензии, катетеризация мочевого пузыря.
4. Тошнота и рвота.
Причина: остаточное действие анестетиков, гипотензия.
Лечение: положение на боку, санация ротовой полости, метоклопрамид в/в, при гипотензии инфузия кристаллоидов.
Причина: остаточное действие анестетиков, общее охлаждение во время операции.
Лечение: согревание больного, подача кислорода через носовые катетеры.
Если операция не сопровождалась тяжелыми осложнениями и тактика анестезиолога была правильной, больной должен проснуться сразу после завершения ее, как только выключается наркотик.
Если операция была продолжительной и наркоз проводился эфиром, то подачу уменьшают еще во второй половине с таким расчетом, чтобы к концу ее наркоз ослабился до уровня, близкого к пробуждению. С момента, когда хирург приступает к зашиванию полости раны, подача наркотического вещества прекращается полностью. Не отключая аппарата, подачу кислорода увеличивают до 5-6 литров в минуту с одновременным открытием выдыхательного клапана. Начало пробуждения больного определяется анестезиологом в зависимости от хода оперативного вмешательства и особенностей течения наркоза. Навык и опыт анестезиолога подсказывают ему, в какой момент необходимо выключение, аппарата.
Правильное ведение больного в посленаркозном периоде имеет не меньшее значение, чем сам наркоз и операция. Особенно ответственным является переход от искусственного поддержания важнейших функций организма, которое осуществляется анестезиологом, к естественной деятельности организма после наркоза. При правильном течении операции и наркоза, а также при правильно проведенном выведении из него к концу операции у больного полностью восстанавливается активное самостоятельное дыхание. Больной реагирует на раздражение трахеи трубкой, сознание восстанавливается, он выполняет просьбу анестезиолога открыть глаза, высунуть язык и т. д. В этот период больного разрешается экстубировать. Если наркоз проводился через трубку, проведенную через рот, то до наступления экстубации необходимо предупредить прикусывание трубки зубами. Для этого применяют роторасширители и зубные распорки. Экстубация чаще всего производится в определенный момент, когда отчетливо восстанавливается тонус мимических мышц, глоточный и гортанный рефлексы и больной начинает просыпаться и реагировать на трубку как на инородное тело.
Прежде чем удалить трубку из трахеи, как уже упоминалось, следует тщательно отсосать слизь и мокроту из полости рта, интубационной трубки и трахеи.
Принятие решения о переводе больного из операционной в палату определяется его состоянием.
Анестезиолог должен убедиться в достаточности дыхания и отсутствии нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Недостаточность дыхания наиболее часто возникает в результате остаточного действия мышечных релаксантов. Другой причиной острой дыхательной недостаточности является скопление слизи в трахее. Угнетение акта дыхания иногда зависит от кислородного голодания (гипоксии) мозга при низком кровяном давлении и ряда других причин.
Если по окончании операции артериальное давление, пульс и дыхание больного удовлетворительны, когда есть полная уверенность, что осложнений не последует, его можно перемещать в послеоперационную палату. При низком артериальном давлении, недостаточно глубоком дыхании с признаками гипоксии больных следует задержать в операционной, так как борьба с осложнениями в палате всегда представляет значительные трудности. Перемещение больного в палату в условиях расстройства дыхания и кровообращения может привести к тяжелым последствиям.
Перед доставкой оперированного в палату его следует осмотреть. Если больной влажен от пота или загрязнен во время операции, необходимо тщательно обтереть его, сменить белье и осторожно переложить на каталку.
Перекладывание больного с операционного стола должно производиться умелыми санитарами под руководством сестры или врача. В перекладывании больного участвуют два или (при перекладывании очень тяжелых, грузных больных) три лица: один из них охватывает плечевой пояс, второй подкладывает обе руки под таз и третий под разогнутые коленные суставы. Важно проинструктировать неопытных санитаров в том, что при переноске все они должны стоять с одной стороны больного.
При транспортировке из операционной в палату надо обязательно укрыть больного, чтобы не произошло охлаждения (особенно это касается лиц пожилого возраста). При перекладывании больного на каталку или носилки, а затем на койку положение больного меняется. Поэтому нужно очень внимательно следить, чтобы верхнюю часть тела, и в особенности голову, не слишком приподнимали, так как при низком кровяном давлении может произойти анемия головного мозга, расстройство дыхания.
Сестра-анестезист и врач, наблюдавшие за больным во время операции и обезболивания, должны войти за больным в палату, пронаблюдать, как его перекладывают с каталки на кровать, и помочь правильно уложить. Палатная сестра обязана знать о характере оперативного вмешательства и должна также следить за правильным и удобным положением больного. После общего обезболивания больной укладывается совершенно плоско на спине, без подушки, а иногда с опущенной вниз головой во избежание затекания рвотных масс в дыхательные пути.
Если в палате холодно, то нужно обложить больного грелками, тепло укрыть. При этом нельзя допускать перегревания, так как в результате усиленного потоотделения наступает обезвоживание организма.
Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы у больного, обложенного грелками, не появился ожог. Она на ощупь проверяет температуру грелки, избегая прикладывать ее непосредственно к телу.
В палате больному устанавливается постоянная подача увлажненного кислорода. Подушки, наполненные кислородом, всегда должны находиться под рукой медицинской сестры. В некоторых хирургических отделениях и клиниках организованы специальные кислородные палаты, в которые помещаются больные после торокальной операции. Баллон с кислородом находится в палате или на нижнем этаже, где имеется пульт управления, оттуда кислород по трубам направляется в палаты и подводится к каждой кровати. Через тонкую резиновую трубку, введенную в носовые ходы, больной получает дозируемое количество кислорода. Для увлажнения кислород пропускается через жидкость.
Кислород после операции необходим в связи с тем, что при переходе больного от дыхания смесью наркотиков с кислородом на дыхание окружающим воздухом может развиться острое кислородное голодание с явлением цианоза и учащением сердцебиения. Вдыхание больным кислорода значительно улучшает газообмен и предотвращает возникновение гипоксии.
Большинство больных переводят в послеоперационную палату с капельным вливанием жидкости или крови. При перекладывании больного со стола на каталку необходимо максимально опустить подставку, на которой находились сосуды с вливаемой кровью или растворами, чтобы резиновая трубка по возможности менее натягивалась, иначе при неосторожном движении игла может быть вытянута из вены и придется снова производить венепункцию или венесекцию на другой конечности. Внутривенная капельница чаще оставляется до утра следующего дня. Она нужна для введения необходимых лекарственных средств, а также для вливания 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Необходимо строго учитывать количество вводимой жидкости, которая не должна превышать 1,5-2 литров в сутки.
Если наркоз проводился по интубационному методу и больной по разным причинам не вышел из состояния наркоза, в этих случаях трубка оставляется в трахее до полного пробуждения больного. Больной переводится из операционной палаты в палату с неизвлеченной эндотрахеальной трубкой. Сразу же после доставки его в палату к трубке подключается тонкая трубочка от кислородной системы. Нужно, чтобы она ни в коем случае не закрывала весь просвет интубационной трубки. За больным в этот период должно быть установлено самое тщательное наблюдение так как возможны серьезные осложнения из-за закусывания трубки, выдергивания ее при раздутой манжетке или тампонированной полости рта.
Тем больным, которым необходимо продолжать подачу кислорода и после операции, рекомендуется заменять ротовую трубку трубкой, введенной через нос. Наличие трубки позволяет удалять накапливающуюся в трахее мокроту путем отсасывания ее через тонкую трубочку. Если же не следить за накапливанием мокроты и не принимать мер,к ее удалению, то наличие трубки может только вредить больному, так как она лишает его возможности освобождаться от мокроты посредством кашля.
Сестра-анестезист, участвовавшая в проведении наркоза, должна оставаться у постели больного до того времени, пока не наступит полное пробуждение и не минует опасность, связанная с применением наркоза. Затем она оставляет больного палатной сестре, передает ей нужные сведения и назначения.
Для послеоперационного больного всегда нужно создавать благоприятные условия. Известно, что когда в палате находится медицинская сестра, то уже сам факт, что она рядом, приносит облегчение больному. Сестра неотступно следит за состоянием дыхания, кровяного давления, за пульсом и в случае изменений немедленно сообщает анестезиологу и хирургу. В этом периоде ни на одну минуту нельзя оставлять больного без присмотра в виду того, что могут возникнуть неприятные осложнения, связанные как с производством самой операции, так и с проведением наркоза.
В посленаркозном периоде у больных в состоянии посленаркозного сна при положении на спине возможно западение языка. Правильное удержание челюсти при этом - одна из ответственных задач сестры-анестезиста. Для предупреждения западения языка, а вместе с тем и затруднения дыхания средние пальцы обеих рук заводятся за угол нижней челюсти и легким надавливанием выдвигают ее вперед и вверх. Если до этого дыхание больного было хрипящим, то теперь сразу становится ровным и глубоким, цианоз исчезает.
Другая опасность, о которой должна помнить сестра, - это рвота. Большую опасность представляет для больного попадание рвотных масс в дыхательные пути. После длительной операции и наркоза больной должен находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала. В момент рвоты необходимо поддерживать голову больного, повернуть ее набок, подставить своевременно бочкообразный тазик или приготовленное полотенце, а затем привести оперируемого в порядок. У сестры должны быть щипцы с марлевыми шариками для протирания рта или если такового нет, то в случае появления рвоты нужно надеть конец полотенца на указательный палец и протереть им защечное пространство, освободив его от слизи. При тошноте и рвоте следует предупредить больного в течение некоторого времени воздержаться от питья.
Следует помнить, что все медикаментозные средства предупреждения рвоты после наркоза малоэффективны, поэтому наиболее верными помощниками в этом являются покой, чистый воздух и воздержание от питья.
Одним из частых спутников раннего послеоперационного периода является боль. Боль, ожидаемая в связи с производством операции, особенно в сочетании с эмоцией страха, осталась позади. Казалось бы, нервная система больного после законченной операции должна находиться в состоянии полного покоя. Однако такое состояние в послеоперационном периоде наступает далеко не всегда, и здесь с особой силой начинает действовать фактор боли, связанный с произведенной операцией.
Болевые раздражения, идущие прежде всего из операционной раны, особенно беспокоят больных в первые дни после операции. Боль оказывает неблагоприятное влияние на все физиологические функции организма. Для борьбы с местными болями оперируемый стремится сохранить неподвижное положение, что вызывает у него мучительное напряжение. При операциях на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости боль ограничивает движение мышц, участвующих в процессе дыхания. Кроме того, боль препятствует восстановлению кашлевого рефлекса и отхаркиванию мокроты иногда в течение многих часов и суток. Это приводит к скоплению слизи, закупоривающей мелкие бронхи, в результате.чего создаются условия для развития пневмонии в послеоперационном периоде, а в ближайшие часы после наркоза и операции может возникать острая дыхательная недостаточность различной степени. Если боль длится долго, то болевые раздражения истощают больного, расстраивают сон и деятельность различных органов. Поэтому устранение болей в раннем послеоперационном периоде является важнейшим лечебным фактором.
Для устранения местных болей в связи с операцией существует много самых разнообразных приемов и средств. С целью уменьшения болевого синдрома в ближайшие часы после операции перед закрытием грудной клетки производится паравертебральная блокада со стороны париетальной плевры 2-3 межреберных нервов выше и ниже операционной раны. Такая блокада осуществляется 1% раствором новокаина. Для профилактики болей в области операционных разрезов грудной и брюшной стенок еще на операционном столе делается межреберная блокада нервных проводников 0,5-1% раствором новокаина.
В первые дни после операции оперируемые в основном из-за болевых ощущений в ране, а отчасти из-за неуверенности в прочности наложенных швов или других каких-либо осложнений очень осторожны, боязливы и не решаются изменить приданное им положение.
С первого же дня после операции больные должны активно дышать и откашливать мокроту для того, чтобы предупредить легочные осложнения. Откашливание способствует расправлению легких и подготавливает больных к двигательному режиму.
Для устранения послеоперационных болей широко применяются различные наркотические и успокаивающие средства - морфин, промедол, скополоминовые смеси, а в последнее время - нейроплегики. После малотравматичных оперативных вмешательств болевые ощущения значительно уменьшаются от применения этих веществ. Однако в большинстве случаев (особенно после очень травматичных операций) действие наркотиков бывает малоэффективно, а частое применение и передозировка их приводят к угнетению дыхания, кровообращения. Длительное же использование морфина ведет к привыканию, к наркомании.
Эффективным методом борьбы с послеоперационными болями явилось применение лечебного наркоза, предложенного профессорами Б. В. Петровским и С. Н. Ефуни. Лечебный наркоз или самонаркоз по методу этих авторов проводится в послеоперационном периоде закисью азота с кислородом в таких соотношениях, которые являются практически совершенно безвредными. Эта смесь, даже при очень высокой концентрации закиси азота (80%), совершенно не токсична. Метод основан на следующих принципах:
- использование наркотика, который не оказывает угнетающего действия на жизненные функции больного;
- обеспечение достаточного обезболивания в послеоперационном периоде;
- нормализация дыхательной функции и гемодинамичеоких показателей;
- использование закиси азота с кислородом, которая не возбуждает рвотного и кашлевого центров, не раздражает слизистых оболочек дыхательных путей и не повышает секреции слизи.
Методика самонаркоза коротко сводится к следующему. После установления на дозиметрах закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 или 2:1 больному предлагается взять в руки маску от наркозного аппарата и вдыхать газовую смесь. Спустя 3-4 минуты исчезает болевая чувствительность (при сохранении тактильной), сознание затуманивается, маска выпадает из рук. С возвращением сознания, если боль опять возникает, больной сам тянется за маской.
Если операция производилась под эндотрахеальным наркозом, то часто небольшие боли ощущаются при глотании и разговоре. Это объясняется наличием инфильтрации слизистой оболочки гортани (от интубационной трубки), глотки (от тампона). При наличии подобных явлений речь больного следует ограничить, применять различные ингаляции и полоскание горла антисептическим раствором.
Уход за больным в послеоперационном периоде имеет исключительно важное значение, недаром существует выражение «больного выходили». В организации ухода и в практическом его выполнении медицинская сестра принимает самое непосредственное участие. При этом очень важное значение имеет точное, своевременное и качественное выполнение всех назначений врача.
Пребывание больных в послеоперационной палате в первые дни требует особенно тщательного наблюдения и со стороны врачей. В последние годы наряду с хирургом в ведении ближайшего послеоперационного периода принимает непосредственное участие и анестезиолог, потому что ему в ряде случаев значительно легче, чем хирургу, выяснить причины тех или иных осложнений, также он начиная с предоперационного периода тщательно следит за динамикой функционального состояния больного. Наряду с этим анестезиолог хорошо знаком с мерами профилактики и терапии наиболее часто встречающихся у больных расстройств дыхания и сердечно-сосудистой системы.
С учетом возможности острой дыхательной недостаточности анестезиолог в первые послеоперационные часы должен иметь у постели больного все необходимое для интубации трахеи и осуществления искусственной вентиляции легких.
Если дыхательная недостаточность приобретает затяжной характер, больной не может хорошо откашливать мокроту - возникает необходимость провести трахеотомию. Эта небольшая операция обычно намного улучшает условия газообмена. Она не только позволяет уменьшить вредное пространство дыхательных путей, но и создает условия для отсасывания мокроты из бронхов. Через трахеотомическую канюлю в любой момент можно предпринять управляемое или вспомогательное дыхание.
Закупорка трахеотомической трубки секретом происходит при наличии у больного обильной мокроты. Учитывая, что после трахеотомии больной не может эффективно откашливать мокроту, ее необходимо очень осторожно периодически аспирировать.
Введение
Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяжелобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значительной степени уменьшает риск анестезии и операции.
В этот период необходимо: 1) оценить полноту обследования больного, его состояние и функциональные резервы; 2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства; 3) определить степень риска операции и анестезии; 4) принять участие в подготовке (предварительной и непосредственной) больного к операции; 5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.
Оценка исходного состояния больного
Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.
При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.
При экстренных вмешательствах осмотр больного анестезиологом также должен быть выполнен как можно раньше, еще до того, как его подадут в операционную. Лучше это осуществлять сразу после поступления пациента в хирургическое отделение или после принятия решения об операции, чтобы в случае необходимости иметь время для дополнительного обследования и предоперационной подготовки.
До операции также необходимо информировать больного, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.
Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного - это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.
Анамнез. Для оценки состояния больного сначала анестезиолог изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии.
1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.
2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.
3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, -стимуляторов или -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти механизм их действия.
4. Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер).
5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.
6. Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи.
7. У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании.
8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.
9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, "ушедшие в себя".
10. Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.
Физикальное исследование уточняет состояние больного на основании анализа следующих данных.
1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.
2. Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома). В зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после операции.
3. Оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.п.).
4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время интубации стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей.
5. Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции.
6. Заболевания сердечнососудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии и пороков сердца.
7. Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота вследствие опухоли, асцита.
8. Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время анестезии.
На основании изучения анамнеза и физикального исследования анестезиолог определяет, необходимы ли дополнительные исследования с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики. Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа анамнеза заболевания и физикального исследования.
Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем обследования может быть ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием электрокардиограммы и рентгеноскопией (-графией) органов грудной клетки, исследованием "красной" (количество эритроцитов, показатель гемоглобина) и "белой" (количество лейкоцитов, лейкограмма) крови, системы гемостаза простейшими методами (например, по Дуке), общим анализом мочи. Применение у таких больных общей анестезии с интубацией трахеи дополнительно требует определения гематокрита, оценки функции печени хотя бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в плазме крови.
У больных с легкими системными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополнительно исследуют концентрацию основных электролитов (натрий, калий, хлор), азотистых продуктов (мочевина, креатинин), трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови.
При умеренных и тяжелых системных расстройствах, которые затрудняют нормальную жизнедеятельность организма, необходимо предусматривать исследования, позволяющие более полноценно определить состояние основных систем жизнеобеспечения: дыхания, кровообращения, выделения, осморегуляции. В частности, у таких больных необходимо оценить концентрацию в плазме крови кальция, магния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 и др.), осмоляльность, кислотно-основное состояние и систему гемостаза. Важно составить представление о состоянии центральной гемодинамики. Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых случаях - РСО2, РО2, SО2
На основании изучения анамнеза, физикального исследования, данных функциональной и лабораторной диагностики, анестезиолог делает заключение о состоянии больного. Однако прежде чем дать рекомендации по внесению изменений в план его предоперационной подготовки, он должен выяснить и характер предполагаемой операции.
В амбулаторных условиях перед тем, как отпустить пациента после проведенного оперативного вмешательства и анестезии, врач должен убедиться в восстановлении адекватности его реакций и поведения. При этом следует основываться на оценке общего состояния больного и его психофизиологических функций . Сразу же после наркоза больного укладывают в горизонтальное положение в палате или комнате послеоперационного наблюдения. После восстановления сознания расспрашивают о самочувствии. При наличии вялости, слабости, тошноты больной должен лежать более длительное время. У каждого пациента необходимо выяснить как он ориентируется в пространстве и времени, задав ему несколько простых вопросов. Довольно часто для этих целей применяются специальные тесты, например Test Bidway , - исчезновение послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности (E. Garry et al., 1977). Ответы пациента оцениваются по 5-балльной системе:
4 балла - больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию;
3 балла - больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт;
2 балла - больной отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени;
1 балл - больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и пространстве, но чувствует сонливость;
0 баллов - больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость.
После того как указанные выше явления исчезнут, проверяют восстановление двигательной координации. Необходимо убедиться в отсутствии нистагма, проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальцево-носовую пробу, отметить отсутствие атаксии при ходьбе с закрытыми и открытыми глазами. Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненно важных органов, не испытывать тошноты, позывов к рвоте, быть способным передвигаться, пить и мочиться.
Определяют также четкость и скорость мышления, внимания и ориентировки в окружающей обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона (вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного текста) или тест Гаратца (написание 5–7 трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начинаться с последней цифры предыдущего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое выполнение этих тестов свидетельствует о полном восстановлении внимания и ориентировки.
Боль устраняют назначением анальгетиков per os. После чего больного необходимо сопроводить домой и в первые сутки он должен находиться под контролем. Пациента следует также проинструктировать: обращаться в клинику в случае возникновения осложнений; отказаться от приема алкоголя, а также от управления автомобилем и использования любых технических устройств в течение первых 24 ч, т. к. нельзя точно спрогнозировать полное восстановление всех функций организма. Соответствующая запись должна быть сделана в индивидуальной карте амбулаторного больного - основном медицинском и юридическом документе.
В стационарных условиях возможность контроля и наблюдения за пациентом после перенесенного интубационного наркоза более благоприятна. Непосредственно из операционной после пробуждения и экстубации больного целесообразно переводить в специальные палаты пробуждения, организованные в условиях отделения реанимации и анестезиологии, где он находится в течение 2–3 ч под динамическим наблюдением специалистов до полного выхода из наркоза с гарантией восстановления жизненно важных параметров гомеостаза организма и устранения возможных осложнений, связанных с перенесенным общим обезболиванием. При необходимости (после обширных, длительных или травматичных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области) при вероятной угрозе развития ранних осложнений со стороны жизненно важных функций организма или их нестабильности, пациента из операционной (по согласованию с оперировавшим хирургом и врачом-анестезиологом) целесообразно переводить в палаты интенсивной терапии с использованием технических средств мониторинга на 1–3-е сут (иногда в таких случаях экстубация производится только в палатах интенсивной терапии после полной компенсации состояния пациента). В последующем, для дальнейшего прохождения специализированного лечения больного переводят в отделение челюстно-лицевой хирургии, где, наряду с основным лечением, проводят и профилактику развития посленаркозных осложнений (назначают щелочно-масляные ингаляции, лечебную физкультуру, контрольные анализы параметров гомеостаза организма).
После перенесенных нейролептанальгезии или внутривенного кратковременного наркоза пациента при стабильном компенсированном состоянии могут перевести из операционной сразу в палаты отделения челюстно-лицевой хирургии под наблюдение лечащих врачей и дежурного медперсонала.
