Правосторонний междолевой плеврит. Плеврит легких — что это такое, причины, виды, симптомы и лечение у взрослых

Плеврит – это воспаление серозных оболочек, которыми покрыты снаружи легкие. Данное заболевание встречается очень часто. Это наиболее часто диагностируемая патология легких. В общей структуре заболеваемости населения на долю плеврита приходится 5-15%. Уровень заболеваемости варьирует от 300 до 320 случаев на 100 тысяч человек. Мужчины и женщины страдают от этого недуга одинаково часто. Плеврит у детей диагностируется реже, нежели у взрослых.

Интересен тот факт, что у женщин чаще всего диагностируется так называемый опухолевый плеврит. Он развивается на фоне различных новообразований половых органов и груди. Что же касается мужчин, то выпотный плеврит часто возникает при патологии поджелудочной железы и ревматоидного артрита. В большинстве случаев двусторонний или односторонний плеврит является вторичным.

Что это такое?

Плеврит - воспаление плевральных листков, с выпадением на их поверхность фибрина (сухой плеврит) или скопление в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Этим же термином обозначают процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением патологического выпота, когда воспалительная природа плевральных изменений не представляется бесспорной. Среди его причин - инфекции, травмы грудной клетки, опухоли.

Причины

Причины плевритов условно можно разделить на инфекционные и асептические или воспалительные (неинфекционные).

Неинфекционные плевриты обычно возникают

• при ,
• при (поражение сосудов),
• при ревматизме,
• при ,
• при ,
• в результате тромбоэмболии легочной артерии и отека легкого,
• при инфаркте легкого,
• при матестазировании рака легкого в полость плевры,
• при первичной злокачественной опухоли плевры – мезотелиоме,
• лимфоме,
• во время геморрагических диатезов (нарушениях свертывания),
• во время лейкозов,
• при опухолевом процессе яичников, раке молочной железы как результат раковой кахексии (терминальной стадии рака),
• при инфаркте миокарда из-за застойных явлений в малом круге кровообращения.
• при остром .

К инфекционным можно отнести:

В клинической практике принято выделять несколько видов плевритов, которые различаются по характеру выпота, образованного в полости плевры, и, соответственно, по основным клиническим проявлениям.

1. Сухой (фибринозный) плеврит . Развивается на начальной стадии воспалительного поражения плевры. Зачастую на данном этапе патологии в полости легких еще нет инфекционных агентов, а возникающие изменения обусловлены реактивным вовлечением кровеносных и лимфатических сосудов, а также аллергическим компонентом. Из-за увеличения проницаемости сосудов под действием провоспалительных веществ в полость плевры начинает просачиваться жидкий компонент плазмы и часть белков, среди которых наибольшее значение имеет фибрин. Под влиянием среды в воспалительном очаге молекулы фибрина начинают объединяться и формируют прочные и клейкие нити, которые откладываются на поверхности серозной оболочки.
2. Гнойный плеврит . Между листками серозной оболочки легкого скапливается гнойный экссудат. Данная патология является крайне тяжелой и сопряжена с интоксикацией организма. Без должного лечения представляет угрозу жизни пациента. Гнойный плеврит может образовываться как при непосредственном поражении плевры инфекционными агентами, так и при самостоятельном открытии абсцесса (или другого скопления гноя) легкого в плевральную полость. Эмпиема развивается обычно у истощенных пациентов, у которых существуют серьезные поражения других органов или систем, а также у людей со сниженным иммунитетом.
3. Экссудативный (выпотной) плеврит . Представляет собой следующую после сухого плеврита фазу развития заболевания. На данном этапе воспалительная реакция прогрессирует, увеличивается площадь пораженной серозной оболочки. Снижается активность ферментов, расщепляющих нити фибрина, начинают формироваться плевральные карманы, в которых в дальнейшем может скапливаться гной. Нарушается отток лимфы, что на фоне повышенной секреции жидкости (фильтрация из расширенных кровеносных сосудов в очаге воспаления) приводит к увеличению объема внутриплеврального выпота. Данный выпот сдавливает нижние сегменты легкого с пораженной стороны, что ведет к уменьшению его жизненного объема. Как следствие, при массивном экссудативном плеврите может развиться дыхательная недостаточность – состояние, представляющее непосредственную угрозу для жизни больного. Так как жидкость, скопившаяся в плевральной полости, в некоторой степени снижает трение между листками плевры, на данной стадии раздражение серозных оболочек и, соответственно, интенсивность болевого ощущения несколько снижается.
4. Туберкулезный плеврит . Зачастую его выделяют в отдельную категорию из-за того, что данный недуг довольно часто встречается в медицинской практике. Для туберкулезного плеврита характерно медленное, хроническое течение с развитием синдрома общей интоксикации и признаков поражения легких (в редких случаях и других органов). Выпот при туберкулезном плеврите содержит большое количество лимфоцитов. В некоторых случаях данный недуг сопровождается формированием фибринозного плеврита. При расплавлении бронхов инфекционным очагом в легких в полости плевры может попасть специфический творожистый гной, характерный для данной патологии.

Данное разделение в большинстве случаев является довольно условным, так как один вид плеврита нередко может переходить в другой. Более того, сухой и экссудативный (выпотной) плевриты рассматриваются большинством пульмонологов как различные стадии одного патологического процесса. Считается, что первоначально образуется сухой плеврит, а выпотной развивается лишь при дальнейшем прогрессировании воспалительной реакции.

Симптомы

Клиническая картина плеврита делится на сухую и экссудативную.

Симптомы экссудативного плеврита:

• общее недомогание, вялость, субфебрильное повышение температуры тела;
• боль в груди, одышка усиливаются, постепенное повышение жара – так происходит из-за коллапса легкого, органы средостения сдавливаются.

Острый серозный плеврит обычно имеет туберкулезное происхождение, характеризуется тремя стадиями:

1. В начальном периоде (экссудативном) отмечается сглаживание или даже выбухание межреберного пространства. Органы средостения смещаются в здоровую сторону под воздействием большого количества жидкости в плевральной щели.
2. Период стабилизации характерен уменьшением острых признаков: температура падает, боли в груди и одышка проходят. На данном этапе может проявиться плевральное трение. В острой фазе анализ крови показывает большое скопление лейкоцитов, которое постепенно приходит в норму.
3. Часто бывает, что жидкость накапливается над диафрагмой, поэтому при вертикальном рентгене ее не видно. В этом случае необходимо произвести исследование в позиции на боку. Свободная жидкость легко перемещается в соответствии с положением туловища больного. Зачастую ее накопления сконцентрированы в щелях между долями, а также в области купола диафрагмы.

Симптомы сухого плеврита:

• грудная боль;
• общее нездоровое состояние;
• субфебрильная температура тела;
• локальные боли (в зависимости от места поражения);
• при пальпации ребер, глубоком дыхании, кашле болевые ощущения усиливаются.

В остром течение заболевания врач аускультативным путем диагностирует плевральный шум, который не прекращается после надавливания стетоскопом или кашля. Сухой плеврит, как правило, проходит без каких-либо негативных последствий – разумеется, при адекватном алгоритме лечения.

К острым симптомам, помимо описанного серозного плеврита относят гнойные формы – пневмоторакс и плевральную эмпиему. Они могут быть вызваны туберкулезной и другими инфекциями.

Гнойный плеврит вызван попаданием гноя в плевральную полость, где он имеет тенденцию к накапливанию. Следует учесть, что нетуберкулезная эмпиема относительно благополучно поддается лечению, однако при неадекватном алгоритме действий может перейти в более сложную форму. Туберкулезная эмпиема протекает тяжело, может быть хронической. Больной значительно теряет в весе, задыхается, испытывает постоянный озноб, мучается приступами кашля. Кроме того хроническая форма данной разновидности плеврита вызывает амилоидоз внутренних органов.

В случае не оказания оптимальной помощи возникают осложнения:

• остановка дыхания;
• разнесение инфекции по всему организму с током крови;
• развитие гнойного медиастинита.

Диагностика

Первоочередная задача в диагностировании плеврита - это выяснение местоположения и причины воспаления или опухоли. Для постановки диагноза врач детально изучает историю болезни и проводит первичный осмотр больного.

Основные методы диагностики плеврита легких:

1. Анализы крови могут помочь определить, есть ли у вас инфекция, что может как раз и стать причиной развития плеврита. Кроме того, анализы крови покажут состояние иммунной системы.
2. Рентген грудной клетки позволит определить, есть ли какое-либо воспаление легких. Также может быть проведен рентген грудной клетки в лежачем положении, что позволит свободной жидкости в легких сформировать слой. Рентген лежачего положения грудной клетки должен подтвердить, есть ли какое-либо жидкое наращивание.
3. Компьютерная томография проводится уже в том случае, если находят любые отклонения на рентгене грудной клетки. Данный анализ представляет серию подробных, поперечных частных изображений грудной клетки. Изображения, произведенные компьютерной томографией, создают подробную картину внутренней части груди, что позволит лечащему врачу получить более детальный анализ раздраженной ткани.
4. Во время плевроцентеза доктор вставит иглу в область грудной клетки, с помощью которой будет проводить тесты на обнаружение жидкости. Затем жидкость удаляется, ее анализируют на наличие инфекций. Из-за его агрессивного характера и связанных рисков этот тест редко делается для типичного случая плеврита.
5. Во время торакоскопии делается маленький разрез в стенке грудной клетки и затем вставляется в грудную полость крошечная камера, приложенная к трубе. Камера определяет местонахождение раздраженной области, что позволит взять образец ткани для анализа.
6. Биопсия полезна при развитии плеврита при онкологии. В данном случае используются стерильные процедуры и производятся маленькие разрезы в коже стенки грудной клетки. Рентген или компьютерная томография могут подтвердить точное место биопсии. Врач может использовать эти процедуры, чтобы ввести иглу биопсии легкого между ребрами в легкое. Затем берется небольшая выборка ткани легкого, игла удаляется. Ткань отправляется в лабораторию, где будет проанализирована на инфекции и аномальные клетки, совместимые с раком.
7. С помощью ультразвука высокочастотные звуковые волны создают изображение внутренней части грудной полости, что позволит увидеть, есть ли какое-либо воспаление или жидкое наращивание.

Как только определены симптомы плеврита лечение назначается незамедлительное. На первом месте в лечении стоят антибиотики против инфекции. В дополнение к этому прописывают противовоспалительные препараты или другие болеутоляющие лекарства. Иногда прописывается микстура от кашля.

Лечение плеврита

Эффективное лечение плеврита полностью зависит от причины его возникновения и заключается в основном в устранении неприятных симптомов заболевания и улучшении самочувствия пациента. В случае сочетания воспаления легких и плеврита показано лечение антибиотиками. Плеврит, сопровождающий системный васкулит, ревматизм, склеродермию, лечится при помощи глюкокортикоидных препаратов.

Плеврит, возникший на фоне заболевания , лечится изониазидом, рифампицином, стрептомицином. Обычно подобное лечение длится на протяжении нескольких месяцев. Во всех случаях заболевания назначаются диуретические, обезболивающие и сердечно-сосудистые препараты. Пациентам, не имеющим особых противопоказаний, показана лечебная физкультура и физиотерапия. Часто при лечении плеврита с целью профилактики рецидивов заболевания проводится облитерация плевральной полости или плевродез – введение в полость плевры специальных «склеивающих» ее листки препаратов.

Больному назначаются анальгетики, противовоспалительные препараты, антибиотики, средства для борьбы с кашлем и аллергическими проявлениями. При туберкулезных плевритах проводится специфическая терапия противотуберкулезными препаратами. При плевритах, возникших в результате опухоли легкого или внутригрудных лимфатических узлов, назначается химиотерапия. Глюкокортикостероиды используются при коллагеновых заболеваниях. При большом количестве жидкости в плевральной полости показано проведение пункции с целью отсасывания содержимого и введения лекарственных препаратов непосредственно в полость.

В период реабилитации назначается дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, общеукрепляющая терапия.

Профилактика

Конечно, нельзя предугадать, как отреагирует организм на действие того или иного фактора. Однако любой человек в состоянии следовать простым рекомендациям по профилактике плевритов:

1. Прежде всего, нельзя допускать осложнений при развитии острых респираторных инфекциях. Чтобы патогенная микрофлора не проникла на слизистую оболочку дыхательных путей, а затем и в плевральную полость, простудные заболевания нельзя пускать на самотек!
2. При частых инфекциях дыхательных путей хорошо на время сменить климат. Морской воздух является отличным средством профилактики инфекций дыхательных путей, в том числе и плеврита.
3. При подозрении на пневмонию лучше своевременно сделать рентген органов грудной клетки и начать адекватную терапию. Неправильное лечение заболевания увеличивает риск осложнения в виде воспаления плевры.
4. Старайтесь укрепить иммунную систему. В теплое время года занимайтесь закаливанием, больше бывайте на свежем воздухе.
5. Откажитесь от курения. Никотин становится первой причиной развития туберкулеза легких, который в свою очередь может спровоцировать воспаление плевры.
6. Выполняйте дыхательные упражнения. Пару глубоких вдохов после пробуждения послужат отличной профилактикой развития воспалительных заболеваний органов дыхания.

Прогноз

Прогноз плевритов благоприятный, хотя напрямую зависит от ведущего заболевания. Воспалительные, инфекционные, посттравматические плевриты успешно излечиваются, и не влияют на качество дальнейшей жизни. Разве что в течение дальнейшей жизни на рентгенограммах будут отмечаться плевральные спайки.

Исключение составляет сухой туберкулезный плеврит, в результате которого фиброзные отложения могут с течением времени обызвествляются, образуется так называемый панцирный плеврит. Легкое оказывается заключенным в «каменный панцирь», что мешает его полноценному функционированию и ведет к хронической дыхательной недостаточности.

Для профилактики образования спаек, которые образуются после удаления жидкости из плевральной полости, после лечения, когда стихнет острый период пациенту следует проводить реабилитационные процедуры — это физиотерапия, ручной и вибрационный массаж, обязательно проведение ежедневной дыхательной гимнастики (по Стрельниковой, с помощью дыхательного тренажера Фролова).

Плеврит легких симптомы и лечение отлично изучены, однако может потребоваться госпитализация и применение сильных противовоспалительных препаратов.

Если игнорировать симптомы, то велик риск возникновения серьезных осложнений или даже летального исхода.

Плеврит. Что это такое?

Плеврит легких - это заболевание дыхательной системы, при развитии которого воспаляются легочный (висцеральный) и пристеночный (париетальный) листки плевры - соединительной ткани, которая покрывает внутреннюю часть грудной клетки и легкие.

При плеврите легких в плевральной полости (между листками плевры) могут откладываться жидкости, такие как кровь, гной, гнилостный или серозный экссудат.

Причины плеврита легких

Причины привлитов можно разделить на инфекционные и воспалительные или асептические (неинфекционные).

Инфекционные причины включают в себя:

• Грибковые поражения (кандидоз, бластомикоз);
• Бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк);
• Сифилис;
• Туляремию,
• Брюшной тиф,
• Туберкулез;
• Хирургические вмешательства;
• Травмы грудной клетки.

Неинфекционный плеврит легких имеет следующие причины:

• Метастазирование в плевру (в случае рака легкого, молочной железы и др.);
• Злокачественные новообразования плевральных листков;
• Диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, системный васкулит), инфаркт легкого;
• ТЭЛА.

Риск развития плевритов легких увеличивают следующие факторы:

• Переохлаждение;
• Стрессы и переутомления;
• Бедное полезными веществами, несбалансированное питание;
• Лекарственные аллергии;
• Гипокинезия.

Течение плеврита легких может быть:

• Острое: менее 2-4 недель;
• Подострое течение: 4 недели – 4-6 мес.;
• Хроническое: от 4-6 месяцев.

Микроорганизмы по-разному попадают в плевральную полость.

Возбудители инфекции могут попасть контактным путем, через лимфу или кровь.

Прямое их попадание в плевральную полость происходит при ранениях и травмах, при операциях.

Класификация

Сухой (фиброзный)

Если развился плеврит, все симптомы должен выявлять врач. В большинстве случаев фиброзный плеврит является признаком другого заболевания, поэтому необходимо провести полную диагностику.

При этом больной ощущает резкую колющая боль в боку, в легких, кашель, напряженность пресса.

При этом виде патологии у пациента поверхностное дыхание, а каждое движение вызывает неприятные ощущения. Воспаление плевры данного вида грозит возникновением спаек, так что лечение нельзя игнорировать.

Экссудативный (выпотной) плеврит

При скапливании жидкости в плевре развивается экссудативный плеврит. Поражается лишь одна часть органа, вследствие чего боль локализована слева или справа. Сопровождается сухим кашлем, усиливающейся одышкой, ощущением тяжести.

Признаками являются :

• Уменьшение аппетита;
• Слабость;
• Повышение температуры;
• Отеки лица, шеи.

Боли уменьшаются при переворачивании на другой бок в лежачем положении.

Особенность болезни заключается скапливании жидкости в плевре, поэтому легкие распухают, что дает иррагирующие боли и становится причиной ухудшения общего состояния.

Жидкость в легких может быть различной, иногда накапливается кровь.

Туберкулезный

Приврит является одним из признаков туберкулеза. Встречается нескольких видов этого заболевания: перофокальный, аллергический либо эмпиема. В некоторых случаях воспаление плевры является единственным симптомом заболевания.

Протекает заболевание не остро, а боли, а вместе с ними и кашель, проходят, однако даже отсутствие симптомов может не быть свидетельством излечения.

При таких симптомах появляется сильная одышка, температура, слабость, боль в груди. Иногда заболевание носит хронический характер.

Гнойный

Если в плевре скапливается гной, то это выпотной плеврит, однако его выделяют отдельно, поскольку заболевание проходит только в острой форме.

Симптомы такой болезни: боль в груди, кашель, повышение температуры, одышка, постепенное повышение кровяного давления из-за давления на сердце скопившейся массы.

Гнойный вид заболевания встречается чаще у пожилых людей или маленьких детей, требует госпитализации и наблюдения специалиста.

Осумкованный плеврит

Это одна из наиболее тяжелых форм плеврита легких, при которой сращивание листков плевы приводит к скоплению экструдата.

Эта форма развивается как результат продолжительных воспалительных процессов в плевре и легких, которые приводят к спайкам, а также отграничивают экссудат и плевральную полость. Так, выпот накапливается в одном месте.

Симптомы плеврита легких

В случае плеврита симптомы могут отличаться в зависимости течения патологического процесса.

Сухой плеврит характеризуется такими признаками:

• Щадящее и поверхностное дыхание, пораженная сторона при этом визуально отстает в дыхании;
• Колющие болезненные ощущения в грудной клетке, в особенности при кашле, резких движениях и глубоком дыхании;
• При выслушивании - ослабление дыхания в отложениях фибрина, шум трения плевры;
• Лихорадка, сильная потливость и озноб.

При экссудативном плеврите проявления несколько отличаются:

• Сухой мучительный кашель,
• Тупые боли на пораженном участке,
• Сильное отставание зоны поражения грудной клетки при дыхании;
• Одышка, ощущение тяжести, выбухание межреберных промежутков,
• Слабость, профузный пот, сильный озноб и повышение температуры.

Наиболее тяжелое течение отмечается при гнойном плеврите:

• Сильная боль в груди;
• Высокая температура тела;
• Ломота в теле, озноб;
• Тахикардия;
• Потеря веса;
• Землистый оттенок кожи.

Если течение плеврита легких приобретает хронический характер, в легком формируются изменения в форме плевральных спаек, препятствующих полному расправлению легкого.

Сопровождается снижением перфузионного объема легочной ткани, усугубляя тем самым симптомы дыхательной недостаточности.

Диагностика

Перед тем как определить курс лечения плеврита легких, следует пройти обследование и выявить причины его возникновения.

Для диагностики плеврита легких проводятся следующие обследования:

• Клиническое обследование больного;
• Опрос и осмотр;
• Рентгенологическое исследование;
• Анализ плеврального выпота;
• Анализ крови;
• Микробиологическое исследование.

Диагностика обычно не представляет трудностей. Основная сложность при этой патологии заключается в определении точной причины, спровоцировавшей воспаление плевры и образование плеврального выпота.

Как лечить плеврит?

При подозрении на плеврит пациент госпитализируется. В зависимости от типа заболевания, лечащий врач назначает медикаментозные препараты для снятия воспаления и уменьшения симптоматики.

Но для полного восстановления органов требуются не только таблетки: нужно правильное питание и физические упражнения.

Постельный режим и щадящая диета

До снятия воспаления больному запрещается покидать постель. Ему нужно восстановление после лихорадки и отдых. При этом необходимо не нагружать желудок и сердце, поэтому назначается диета с высоким содержанием витаминов.

Основа питания – фрукты, овощи и каши. Также важно при этом не волноваться и устранить любые стрессовые ситуации.

Медикаментозная терапия

Доктора назначают пациентам с плевритом разные группы препаратов:

• Обезболивающие и нестероидные противовоспалительные средства;
• Антибиотики;
• Иммуностимуляторы, глюкокортикостероиды;
• Противокашлевые и мочегонные средства;
• Сердечно-сосудистые препараты.

Назначение лекарств связано с особенностями пациента и течением болезни:

1. Если плеврит спровоцирован воспалением легких (пневмоплевритом), то его лечат антибиотиками.
2. Если заболевание вызвано ревматическими причинами, понадобятся нестероидные противовоспалительные средства и обезболивающие препараты.
3. Если плервит туберкулезный, то длительность лечения составляет 3-6 месяцев и используются особые препараты.

Физиотерапевтические процедуры

При лечении показаны горчичники и плотная повязка на грудь, так как плеврит иногда становится причиной сращения полости органа. В целях предотвращения этих осложнений больному назначают дыхательную гимнастику.

Также дополнительно нужна лечебная физкультура, если больной провел в больнице свыше 2 месяцев.

Гнойный вариант патологии лечится иногда дольше 4 месяцев под наблюдением врачей.

Оперативное вмешательство

При гнойном плеврите легких иногда необходимо хирургическое вмешательство. Хирург проводит дренирование и промывание антисептическим раствором. Более серьезные операции могут проводиться при хронической форме заболевания.

Видео

Плевральная полость - это небольшое пространство в виде щели. Она расположена между легкими и внутренней поверхностью грудной клетки. Стенки этой полости выстланы плеврой. С одной стороны плевра покрывает легкие, а с другой - выстилает реберную поверхность и диафрагму. Плевральная полость играет важную роль при дыхании. Плеврой синтезируется некоторое количество жидкости (в норме - несколько миллилитров), за счет которой уменьшается трение легких о внутреннюю поверхность грудной клетки при дыхании.

Показать всё

Строение плевральной полости

Плевральная полость расположена в грудной клетке. Основная часть грудной клетки занята легкими и органами средостения (трахея, бронхи, пищевод, сердце и крупные сосуды). При дыхании легкие спадаются и расширяются. И скольжения легких относительно внутренней поверхности грудной клетки обеспечиваются увлажненной плеврой, выстилающей органы. Плевра – это тонкая серозная оболочка. В организме человека выделяют два основных типа плевры:

1. 1. Висцеральная – это тонкая пленка, которая полностью покрывает легкие снаружи.
2. 2. Париетальная (пристеночная) – это мембрана необходима для покрытия внутренней поверхности грудной клетки.

Висцеральная плевра погружена в легкие в виде складок в тех местах, где проходит граница долей. Она обеспечивает скольжения долей легких относительно друг друга при дыхании. Соединяясь с соединительнотканными перегородками между сегментами легких, висцеральная плевра участвует в образовании легочного каркаса.

Париетальная плевра делится в зависимости от того, какую область она выстилает, на реберную и диафрагмальную. В области грудины спереди и вдоль позвоночника сзади париетальная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра у корней легких (то место, где в легкие входят бронхи и сосуды) переходит в висцеральную. В области корня листки плевры соединяются между собой, образуя небольшую легочную связку.

В целом плевра образует как бы два замкнутых мешка. Они разграничены между собой органами средостения, покрытыми медиастинальной плеврой. Снаружи стенки плевральной полости образованы ребрами, снизу – диафрагмой. В этих мешках в свободном состоянии находятся легкие, их подвижность обеспечивается плеврой. Зафиксированы легкие в грудной клетке только в области корней.

Основные свойства плевры и плевральной полости

Плевральная полость в норме представлена узкой щелью между листками плевры. Так как она герметично замкнута и содержит незначительное количество серозной жидкости, легкие «притянуты» к внутренней поверхности грудной клетки отрицательным давлением.

Плевра, особенно пристеночная, содержит большое количество нервных окончаний. Сама легочная ткань болевых рецепторов не имеет. Поэтому практически любой патологический процесс в легких протекает безболезненно. Если появляется боль, это свидетельствует о вовлечении плевры. Характерным признаком поражения плевры служит ответ боли на дыхание. Она может усиливаться во время вдоха или выдоха и проходить при дыхательной паузе.

Еще одним важным свойством плевры является то, что она вырабатывает жидкость, которая служит смазкой между листками плевры и облегчает скольжение. В норме ее 15–25 мл. Особенность строения плевры такова, что если листки плевры раздражены патологическим процессом, происходит рефлекторное увеличение выработки жидкости. Большее количество жидкости «разводит» в стороны листки плевры и еще больше облегчает трение. Проблема в том, что избыток жидкости может «поджать» легкое, мешая ему расправиться во время вдоха.



Участие в дыхании

Так как давление в плевральной полости отрицательное, при вдохе за счет опущения купола диафрагмы легкие расправляются, пассивно пропуская в себя воздух по дыхательным путям. Если необходимо вдохнуть глубоко, грудная клетка расширяется за счет того, что ребра приподнимаются и расходятся. В еще более глубоком вдохе участвуют мышцы верхнего плечевого пояса.

При выдохе дыхательные мышцы расслабляются, легкие спадаются за счет собственной упругости, и воздух покидает дыхательные пути. Если выдох форсируется, включаются мышцы, опускающие ребра, и грудная клетка «сжимается», воздух из нее активно выдавливается. Глубина дыхания обеспечивается напряжением дыхательных мышц и регулируется дыхательным центром. Глубину дыхания можно регулировать и произвольно.





Плевральные синусы

Для получения представления о топографии синусов полезно соотнести форму плевральной полости с усеченным конусом. Стенки конуса – это реберная плевра. Внутри находятся органы грудной клетки. Справа и слева легкие, покрытые висцеральной плеврой. Посредине – средостение, покрытое с двух сторон висцеральной плеврой. Снизу – диафрагма в форме вдающегося внутрь купола.

Поскольку купол диафрагмы имеет выпуклую форму, места перехода реберной и медиастинальной плевры в диафрагмальную тоже имеют форму складок. Эти складки называются плевральными синусами.

В них нет легких – они заполнены жидкостью в небольшом количестве. Нижняя их граница расположена несколько ниже нижней границы легких. Есть четыре вида синуса:

1. 1. Реберно-диафрагмальный, который сформирован в области перехода реберной плевры в диафрагмальную. Он идет полукругом вдоль нижне-наружного края диафрагмы в месте прикрепления ее к ребрам.
2. 2. Диафрагмально-медиастинальный – является одним из наименее выраженных синусов, размещается в области перехода средостенной плевры в диафрагмальную.
3. 3. Реберно-медиастинальный – находится у человека со стороны передней поверхности грудной клетки, там, где реберная плевра соединяется с медиастинальной. Справа он выражен сильнее, слева его глубина меньше за счет сердца.
4. 4. Позвоночно-медиастинальный – располагается у заднего перехода реберной плевры в медиастинальную.

Плевральные синусы не расправляются полностью даже при самом глубоком вдохе. Они являются самыми низкорасположенными отделами плевральной полости. Поэтому именно в синусах скапливается избыток жидкости, если он образуется. Туда же направляется кровь, если она появляется в плевральной полости. Поэтому именно синусы являются предметом особого внимания при подозрении на наличие патологической жидкости в плевральной полости.

Участие в кровообращении

Отрицательное давление в плевральной полости есть при вдохе, за счет этого она обладает «присасывающим» действием не только по отношению к воздуху. При вдохе расширяются и крупные вены, расположенные в грудной клетке, за счет этого улучшается приток крови к сердцу. При выдохе вены спадаются, и приток крови замедляется.

Нельзя сказать, что влияние плевры сильнее влияния сердца. Но этот факт обязательно надо учитывать в некоторых случаях. Например, при ранении крупных вен присасывающее действие плевральной полости иногда приводит к попаданию воздуха в кровеносное русло во время вдоха. За счет этого эффекта также может изменяться частота пульса на вдохе и выдохе. При регистрации ЭКГ при этом диагностируется дыхательная аритмия, которая расценивается как вариант нормы. Есть и другие ситуации, где этот эффект должен учитываться.

Если человек сильно выдыхает, кашляет или совершает значительное физическое усилие с задержкой дыхания, то давление в грудной клетке может стать положительным и довольно высоким. Это уменьшает приток крови к сердцу и затрудняет газообмен в самих легких. Значительное давление воздуха в легких может травмировать их нежную ткань.



Нарушение герметичности плевральной полости

Если человек получает травму (ранение грудной клетки) или внутреннее повреждение легкого с нарушением герметичности плевральной полости, то отрицательное давление в ней приводит к попаданию в нее воздуха. Легкое при этом спадается, полностью или частично, – в зависимости от того, какое количество воздуха, попавшего внутрь грудной клетки. Эта патология носит название пневмоторакса. Существует несколько видов пневмоторакса:

1. 1. Открытый – получается в том случае, когда отверстие (рана), сообщающее плевральную полость с окружающей средой, зияет. При открытом пневмотораксе легкое обычно спадается полностью (если оно не удерживается спайками между париетальным и висцеральным листками плевры). Во время рентгенографии оно определяется в виде бесформенного комка в области корня легкого. Если его не расправить достаточно быстро, то в последующем в ткани легкого образуются зоны, в которые не попадает воздух.
2. 2. Закрытый – если в плевральную полость попало некоторое количество воздуха и доступ перекрылся сам или за счет принятых мер. Тогда спадается только часть легкого (размер зависит от количества попавшего воздуха). На рентгенограмме воздух определяется в виде пузыря, обычно в верхней части грудной клетки. Если воздуха не очень много – он рассасывается сам.
3. 3. Клапанный – самый опасный вид пневмоторакса. Он образуется тогда, когда ткани в месте дефекта формируют подобие клапана. При вдохе дефект открывается, некоторое количество воздуха «подсасывается». При выдохе дефект спадается, и воздух остается внутри плевральной полости. Так повторяется в течение всех дыхательных циклов. Со временем количество воздуха становится таким большим, что он «распирает» грудную клетку, дыхание затрудняется, а работа органов нарушается. Это состояние смертельно опасно.

Скопление воздуха в плевральной полости, помимо опасности инфицирования раны и угрозы кровотечения, вредит еще и тем, что нарушает дыхание и газообмен в легких. В результате может развиться дыхательная недостаточность.

Если воздух нарушает дыхание, его необходимо удалить. Это надо сделать незамедлительно при клапанном пневмотораксе. Удаление воздуха проводится с помощью специальных процедур – прокол, дренирование или операция. Во время операции следует закрыть дефект в грудной стенке или ушить легкое, чтобы восстановить герметичность плевральной полости.

Роль жидкости в полости плевры

Как уже говорилось, некоторое количество жидкости в полости плевры находится в норме. Она обеспечивает скольжение ее листков при дыхании. При заболеваниях органов грудной клетки часто меняется ее состав и количество. Эти симптомы имеют большое значение для диагностического поиска.


Одним из наиболее частых и важных симптомов является скопление жидкости в плевральной полости – гидроторакс. Эта жидкость имеет различную природу, но само ее присутствие вызывает однотипную клиническую картину. Больные чувствуют одышку, нехватку воздуха, тяжесть в груди. Та половина грудной клетки, которая поражена, отстает в дыхании.

Если гидроторакс небольшой и развился в результате пневмонии или плеврита, то он рассасывается самостоятельно при адекватном лечении. У больного иногда остаются спайки и плевральные наложения. Это неопасно для жизни, но создает затруднения при диагностике в последующем.

Плевральный выпот скапливается не только при болезнях легких и плевры. Некоторые системные заболевания и поражения других органов тоже ведут к ее скоплению. Это пневмония, туберкулез, рак, плеврит, острый панкреатит, уремия, микседема, сердечная недостаточность, тромбоэмболия и другие патологические состояния. Жидкость в плевральной полости по своему химическому составу разделяется на следующие разновидности:

1. 1. Экссудат. Он образуется в результате воспалительного поражения органов грудной полости (пневмония, плеврит, туберкулез, иногда - рак).
2. 2. Транссудат. Накапливается при отеках, снижении онкотического давления плазмы, при сердечной недостаточности, циррозе печени, микседеме и некоторых других болезнях.
3. 3. Гной. Это разновидность экссудата. Он появляется при инфицировании плевральной полости гноеродными бактериями. Может появиться при прорыве гноя из легких – при абсцессе.
4. 4. Кровь. Скапливается в плевральной полости при повреждении сосудов, спровоцированном травмой или другим фактором (распад опухоли). Подобное внутреннее кровотечение нередко становится причиной массивной кровопотери, угрожающей жизни.

Если жидкости скапливается много, она «поджимает» легкое, и оно спадется. Если процесс двусторонний, развивается удушье. Это состояние потенциально опасно для жизни. Удаление жидкости спасает жизнь больному, но если не вылечить патологический процесс, приведший к ее накоплению, ситуация обычно повторяется. Кроме того, жидкость в плевральной полости содержит белок, микроэлементы и другие вещества, которые организм теряет.

Исследования при патологии

Для оценки состояния органов грудной клетки и плевры используются различные исследования. Их выбор зависит от того, какие жалобы предъявляет пациент, и от того, какие изменения выявлены при осмотре. Общее правило – следование от простого к сложному. Каждое последующее исследование назначается после оценки результатов предыдущего, если нужно уточнить то или иное выявленное изменение. В диагностическом поиске используется:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• рентгенография и флюорография органов грудной клетки;
• исследование функции внешнего дыхания;
• ЭКГ и УЗИ сердца;
• исследование на туберкулез;
• пункция плевральной полости с анализом плеврального выпота;
• КТ и МРТ и другие исследования при необходимости.

С учетом того, что плевра очень чувствительна к изменениям состояния организма, она реагирует на большое количество заболеваний. Плевральный выпот (наиболее частый симптом, связанный с плеврой) – не причина впадать в отчаяние, а повод для обследования. Он может означать и наличие заболевания с положительным прогнозом, и очень тяжелую патологию. Поэтому определять показания к исследованиям и диагностическую значимость их результатов должен только врач. И всегда следует помнить, что лечить надо не симптом, а заболевание.

Плевра (pleura) - тонкая, гладкая, богатая эластичными волокнами серозную оболочку, которой покрыты легкие. Различают два вида плевры, одна из которых прикрепляется к ткани легких, а другая с внутренней стороны устилает стенки грудной полости. В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка - по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца.

Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.

Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений. Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости. При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции.

Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима. В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой - растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costalis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3-4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади - трахея и пищевод. Pleura costalis - самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола. Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную плевру, а на корне легкого - в висцеральный листок.

Плевра (pleura; греч. pleura ребро, бок) - это серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму.

Анатомия плевры:

Различают висцеральную и париетальную плевру. Висцеральная плевра, покрывая со всех сторон легкие и заходя в щели между их долями, плотно срастается с легкими, отделить ее без нарушения целости легких невозможно. Ниже корня легкого от висцеральной плевры к диафрагме в вертикальном направлении отходит легочная связка, располагающаяся во фронтальной плоскости.

В области корней легких висцеральная плевра с медиальной поверхности легких переходит в париетальную плевру, прилегающую к органам средостения (медиастинальная плевра) и внутренней поверхности грудной клетки (реберная плевра). Реберная и медиастинальная плевра внизу переходят в диафрагмальную плевру, покрывающую мышечную и сухожильную части диафрагмы. Верхняя часть париетальной плевры образует купол, в котором располагается верхушка легкого.
Места перехода частей париетальной плевры друг в друга называют плевральными синусами (карманами); даже при самом глубоком вдохе они не заполняются легкими.

Реберно-диафрагмальный синус располагается между реберной и диафрагмальной плеврой. В области перехода реберной плевры в медиастинальную находятся вертикально ориентированные реберно-медиастинальные синусы, между медиастинальной и диафрагмальной плевры - сагиттально ориентированный диафрагмомедиастинальный синус. Между висцеральной и париетальной плеврой имеется узкая щель - плевральная полость, в которой содержится 1-2 мл жидкости, обеспечивающей скольжение плевральных листков относительно друг друга во время дыхательных движений и их сцепление. Площадь серозного покрова плевральной полости около 22 000 см2.

Обращенные в плевральную полость поверхности висцеральной и париетальной плевры покрыты мезотелием - однослойным плоским эпителием, имеющим ворсинки. Соединительнотканную основу плевры составляют эластические и коллагеновые волокна.
В висцеральной плевре эластических волокон больше, чем в париетальной. И те и другие волокна этой оболочки переходят в интерстициальную ткань легких. В висцеральной плевре содержатся также гладкие мышечные клетки, которые в париетальной плевре встречаются редко.

Границы висцеральной плевры совпадают с границами легких. Задняя граница париетальной плевры, соответствующая линии перехода реберной плевры в медиастинальную, тянется от шейки I ребра вдоль позвоночника до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной П.

Передняя граница париетальной плевры начинается на 3-4 см выше переднего конца I ребра, пересекает грудиноключичный сустав и проходит вниз: справа - медиальнее правого края грудины до места прикрепления хряща VI ребра, где начинается нижняя граница париетальной плевры, а слева - по левому краю грудины до хряща IV ребра, затем идет книзу и кнаружи, достигая VI ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной плевры. Нижняя граница легких располагается выше нижней границы париетальной плевры, причем при широкой грудной клетке нижняя граница париетальной П.
занимает более высокое положение, чем при узкой.

Реберная плевра кровоснабжается задними межреберными артериями (ветвями грудной аорты) и частично передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий; диафрагмальная плевры - верхними диафрагмальными артериями (ветвей грудной аорты) и мышечно-диафрагмальными артериями (ветвями внутренних грудных артерий); медиастинальная плевры - перикардодиафрагмальными артериями, медиастинальными и передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий, а также межреберными артериями, отходящими от грудной части аорты. Висцеральную плевру кровоснабжают периферические ветви артерий легких и бронхиальные ветви грудной части аорты; в ней много артериоловенулярных анастомозов. Венозная кровь от плевры оттекает по венам, одноименным артериям в систему верхней полой вены.

В плевре имеются густые сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов. От висцеральной плевры, как и от легких, лимфа оттекает в сегментарные, долевые, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; от задней части реберной плевры - в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части - в окологрудинные лимфатические узлы; от средней части медиастинальной плевры - по ходу перикардодиафрагмальных сосудов вверх в передние средостенные лимфатические узлы; от передней части - в окологрудинные лимфатические узлы от задней части - в предпозвоночные.
От диафрагмальной плевры лимфа оттекает в 4 направлениях: от среднемедиальной части - вверх в передние средостенные лимфатические узлы, от среднелатеральной части - в верхние диафрагмальные лимфатические узлы, от задней части - в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части - в окологрудинные лимфатические узлы.

Париетальную плевру иннервируют межреберные и диафрагмальные нервы, а также вегетативные нервные сплетения средостения, висцеральную плевру - вегетативное легочное сплетение, являющееся частью грудного аортального сплетения. В плевре много рецепторов. В париетальной плевру содержатся свободные и инкапсулированные нервные окончания, в висцеральной плевры - только свободные.

Физиология плевры:

Плевра выполняет защитную функцию по отношению к легким. Плевральная полость благодаря отрицательному давлению в ней играет важную роль в процессе дыхания и регуляции объема органов грудной полости. Движение жидкости через плевральную оболочку происходит по закону транскапиллярного обмена. Благодаря широким капиллярам давление в сосудах висцеральной плевры равно давлению в легочной системе кровообращения, а не артериальному давлению в большом круге кровообращения, что обеспечивает всасывание плевральной жидкости. Выведение белка, клеток, твердых частиц (угольной пыли, асбеста) из плевральной полости осуществляется по лимфатическим сосудам париетальной плевры; через висцеральную плевру твердые частицы не выводятся.

Методы диагностики и семиотика плевры:

Методы исследования включают опрос больного, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в различных проекциях, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, пробную плевральную пункцию с последующим исследованием аспирированного материала, торакоскопию с биопсией плевры.

Большинство патологических процессов в плевре и плевральной полости проявляются образованием плеврального выпота транссудативного или экссудативного характера; при опросе по возможности следует выяснить причину его накопления. Транссудат в плевральной полости может образовываться при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, циррозе печени, нефротическом синдроме, гломерулонефрите, тромбоэмболии легочной артерии, саркоидозе, гипотиреозе, а также при проведении перитонеального диализа.

При воспалительном процессе в плевре больные жалуются на боль в груди, сухой (непродуктивный) кашель. Поскольку болевые нервные окончания имеются только в париетальной плевр, боль свидетельствует о воспалении ее париетального листка. Для поражения париетальной плевры (опухоль плевры, фиксированный к грудной стенке абсцесс легкого) характерна тупая ноющая боль в груди. Чаще локализация боли, связанной с заболеванием плевры, соответствует зоне поражения, т.к. париетальная плевра иннервируется межреберными нервами. Возможна иррадиация боли в область живота (за счет сегментарной межреберной иннервации) или в шею и плечо на стороне поражения (при вовлечении в процесс центральной части диафрагмальной плевры, иннервируемой диафрагмальными нервами). Симптомом плеврального выпота является одышка, степень которой часто не пропорциональна его количеству.

При осмотре больного особое внимание обращают на относительные размеры обеих половин грудной клетки и межреберных промежутков. Иногда на стороне массивного выпота грудная клетка увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных промежутков сглажена или даже выпукла. У многих больных с плевральным выпотом размеры грудной клетки и очертания межреберных промежутков не изменяются.

При пальпации грудной стенки в местах, где плевральный выпот отделяет легкое от грудной стенки, определяется ослабленное голосовое дрожание или отсутствие его, поскольку жидкость поглощает вибрацию легкого. Изменение голосового дрожания служит более надежным способом выбора места плевральной пункции, чем перкуссия.

Перкуторный звук над областью плеврального выпота обычно приглушен или тупой. При умеренном количестве жидкости в плевральной полости верхний уровень тупости имеет вид линии, напоминающей параболу, - линия Эллиса - Дамуазо - Соколова. При большом скоплении жидкости между этой линией и позвоночником определяется треугольный участок тимпанического звука - треугольник Гарленда, а на здоровой стороне у позвоночника можно обнаружить треугольный участок притупленного звука - треугольник Грокко-Раухфуса.

При аускультации отмечается снижение либо полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота, у верхней границы которой дыхательные шумы могут быть усилены за счет увеличения проводимости частично сдавленным плевральной жидкостью легким. При уменьшении объема плеврального выпота (под влиянием лечения или самопроизвольном), а также при сухом плеврите аускультативно может быть выявлен шум трения плевры - грубый скрежещущий звук в конце вдоха и в самом начале выдоха, обусловленный соприкосновением шероховатой поверхности листков плевры во время дыхания. Одновременно с шумом трения плевры возникает локализованная боль в грудной клетке, при задержке дыхания шум трения плевры и боль исчезают.

Для диагностики плеврального выпота, помимо физикальных методов исследования, необходима рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях с предварительной многоосевой рентгеноскопией. Типичная рентгенологическая картина умеренного плеврального выпота обусловлена распределением жидкости в плевральной полости в соответствии с законом силы тяжести: вначале жидкость опускается к основанию плевральной полости и скапливается между нижней поверхностью легкого и диафрагмой, особенно сзади, где реберно-диафрагмальный синус более глубок.

По мере накопления жидкость поднимается вверх, как бы покрывая легкое. Рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного при небольшом количестве жидкости в плевральной полости позволяет выявить ее между диафрагмой и базальной поверхностью нижней доли легкого, что часто ошибочно расценивают как высокое стояние купола диафрагмы. По мере увеличения объема жидкости (более 500 мл) контур диафрагмы на пораженной стороне полностью исчезает, а жидкость распространяется вверх вдоль передней, боковой и задней стенок грудной полости. В положении больного лежа на спине жидкость определяется вдоль задней стенки грудной полости. Осумкованный плевральный выпот в междолевых щелях наиболее отчетливо виден в боковой проекции.

Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости на рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении больного, свидетельствует о попадании воздуха в плевральную полость; это наблюдается при бронхоплевральном свище, спонтанном пневмотораксе, сопровождающемся плевральным выпотом, наличии газообразующих микробов в плевральной полости, перфорации, пищевода. Воздух в плевральной полости, не содержащей жидкости, скапливается в ее верхнем отделе, что выявляется при рентгенологическом исследовании. При этом сохраняется обычная форма долей легкого (независимо от степени его коллапса) и просматривается линия висцеральной плевры.

При обычном рентгенологическом исследовании может быть выявлено утолщение плевры, чаще вдоль линии выпуклости грудной стенки и реже в зоне междолевых щелей; оно является следствием интенсивного воспалительного процесса в плевре или многолетнего контакта больного с асбестом (однако при асбестозе утолщена только париетальная плевре). Наибольшими разрешающими диагностическими возможностями в этих случаях обладает компьютерная томография. Она может быть использована также для дифференциации локального утолщения плевры и периферической опухоли легкого.

Ультразвуковое исследование производят для диагностики осумкованного плеврального выпота (оно позволяет обнаружить даже минимальное его количество - 10-20 мл), а также с целью выбора места прокола грудной стенки и определения его глубины, необходимой для аспирации выпота, что повышает безопасность вмешательства.

При выявлении с помощью физикальных и рентгенологических методов плеврального выпота (клинически он проявляется при наличии 300-500 мл) плевральную полость пунктируют, а полученную при аспирации жидкость исследуют. Для дифференциации транссудата и экссудата применяют пробу Ривальты: в стеклянный цилиндр емкостью 100 мл наливают раствор уксусной кислоты (2-3 мл ледяной уксусной кислоты на 100 мл воды) и добавляют в него 1-2 капли исследуемой жидкости.

Падающая вниз капля экссудата оставляет полоску помутнения, транссудат не дает помутнения или оно бывает очень слабым. Более достоверные результаты получают при исследовании уровня белка и лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и сыворотке крови. О том, что жидкость является экссудатом, свидетельствует хотя бы один из следующих критериев: отношение содержания белка в плевральной жидкости к содержанию его в сыворотке крови более 0,5; отношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови более 0,6; содержание лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости превышает 2/3 величины верхней границы нормального уровня этого фермента в сыворотке крови. Развернутое исследование плевральной жидкости включает также определение содержания глюкозы, активности амилазы, уровня рН, гематокрита (при геморрагической плевральной жидкости), изучение клеточного состава, подсчет числа лейкоцитов, бактериоскопию, выделение чистых культур аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Пункционная биопсия париетальной плевры проводится с целью микроскопического или микробиологического исследования при экссудативном плевральном выпоте неясного происхождения. Противопоказаниями являются геморрагический диатез, эмпиема плевры, местные поражения кожи. Плевральную пункцию проводят под местной анестезией. После получения содержимого плевральной полости в нее вводят биопсийную иглу с режущим гарпунообразным крючком в дистальной части. По мере извлечения иглы захватывают участок париетальной плевры, который необходимо исследовать. В связи с опасностью пневмоторакса пункционную биопсию плевры выполняют в условиях стационара или в диагностическом центре, после манипуляции необходимы рентгенологический контроль и наблюдение за больным в течение 2 ч.

Торакоскопия (плевроскопия) - метод исследования плевральной полости с помощью эндоскопического прибора - торакоскопа, который вводят через прокол грудной стенки. Проводится в условиях стационара в тех случаях, когда после анализа плевральной жидкости и биопсии плевры причина появления плеврального выпота остается неясной, а также при опухолях плевры, инородных телах плевральной полости, спонтанном пневмотораксе.

Противопоказаниями служат облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, коронарная недостаточность, кахексия. Перед торакоскопией обязательна рентгенография грудной клетки, при необходимости в латеропозиции. Больным с выраженными сердечно-легочными нарушениями в течение 5-7 дней до исследования проводят терапию, направленную на улучшение функции сердца, при тотальных или субтотальных плевритах показаны этапные плевральные пункции, периодичность которых зависит от скорости накопления жидкости; последнюю пункцию выполняют в случае необходимости накануне торакоскопии.

Исследование осуществляют в операционной. Положение больного на операционном столе определяется местом прокола грудной стенки. Для тотального осмотра плевральной полости, лишенной грубых шварт и сращений, наиболее удобно и безопасно производить прокол в области четвертого межреберья, немного отступив кпереди от средней подмышечной линии.

При хронических процессах в плевральной полости с осумкованным выпотом место прокола грудной стенки определяют с помощью многоосевой рентгеноскопии или ультразвуковой эхолокации. После местной (инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой для блокады межреберных нервов) или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезии осуществляют плевральную пункцию. Затем при необходимости коллабирования легкого в плевральную полость вводят газ (искусственный пневмоторакс). При экссудативных плевритах искусственный пневмоторакс не накладывают. Оптическую систему торакоскопа вводят через троакар и приступают к осмотру плевральной полости.

Торакоскопические картины при некоторых видах патологии представлены на рис. 3-7. Осмотр завершают биопсией, используя сблокированные с оптической системой щипцы-кусачки или иглу для биопсии. Заканчивают торакоскопию наложением глубокого П-образного кожно-мышечного шва. В ряде случаев в плевральной полости оставляют тонкий дренаж для контроля ее содержимого и профилактики пневмоторакса и подкожной эмфиземы, особенно вероятных при биопсии висцеральной плевры Дренаж соединяют с аспирационной системой, в которой создается разрежение; через 1-2 дня его удаляют и затягивают П-образный шов. Во время торакоскопии могут быть выполнены различные лечебные мероприятия: прижигание воздушных полостей (булл), вызвавших спонтанный пневмоторакс, пережигание плевральных сращений (торакокаустика), препятствующих спадению булл или расправлению легкого, коагуляция бронхоплевральных свищей малого диаметра.

Патология плевры:

Наиболее распространены воспалительные процессы в плевре инфекционного и неинфекционного генеза, сопровождающиеся накоплением в ее полости воспалительного выпота - экссудата, в т.ч. гнойного (эмпиема плевры). В плевральной полости может накапливаться выпот невоспалительного характера - транссудат. При нарушении целости плевры в плевральной полости может обнаруживаться газ, кровь. Иногда (главным образом при повреждении грудного протока) в плевральной полости скапливается лимфа - хилоторакс.

Изменение границ плевры с образованием дополнительных складок обычно соответствует аномалиям долевого и сегментарного деления легких и самостоятельного клинического значения не имеет.

Повреждения плевры:

Закрытые повреждения плевры возникают чаще при сдавлении и контузии грудной клетки. Разрывы париетальной плеврs, иногда и висцеральной, являются следствием закрытых переломов ребер и проявляются гемотораксом разной степени, который чаще рассасывается, но возможно его нагноение. Аускультативно в зоне скопления крови обнаруживаются ослабленное дыхание, позже появляется шум трения плевры. Лечение консервативное, за исключением случаев массивного и (или) нагноившегося гемоторакса. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Разрыв висцеральной плевры, сопровождающийся поступлением воздуха в плевральную полость, может происходить при ряде патологических процессов в легких, например при буллезной эмфиземе (спонтанный пневмоторакс).

Открытые повреждения плевры проявляются пневмотораксом, при касательных и слепых повреждениях грудной стенки с вовлечением париетальной плевру развивается плеврит, сопровождающийся накоплением выпота в плевральной полости. При повреждении париетальной плевры ранением ребер и межреберных сосудов могут возникать гемоторакс, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, болевой шок.

Возможно образование экстраплевральной гематомы, которую следует дифференцировать с гемотораксом. Диагноз уточняют при многоосевом рентгенологическом исследовании и пробной плевральной пункции. Лечение проводят в хирургическом стационаре. Для эвакуации воздуха и крови из плевральной полости применяют плевральные пункции, дренирование. В случае продолжающегося кровотечения в плевральную полость и (или) невозможности самостоятельного закрытия дефекта плеврыпроизводят оперативное вмешательство (вскрытие плевральной полости, наложение лигатур и швов) с последующим дренированием плевральной полости. Прогноз зависит от характера травмы, своевременности и эффективности лечебных мероприятий.

При образовании плеврального выпота возникают боль в грудной клетке с иррадиацией в плечо или верхнюю часть лопатки на стороне поражения, одышка. На рентгенограмме выявляют умеренное количество плеврального выпота, высокое стояние купола диафрагмы, нередко дисковидный ателектаз в базальных отделах нижней доли легкого. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют обнаружить абсцесс печени. Для подтверждения амебиаза проводят реакции иммунофлюоресценции и гемагглютинации. С лечебной целью парентерально вводят метронидазол или гидрохлорид эметана. Прогноз благоприятный.

Рубцово-склеротические, дистрофические и фиброзные изменения. Воспаление, травмы плевры (в т.ч. операционные) могут приводить к развитию рубцово-склеротических изменений - плевральных сращений. Распространенные рубцово-склеротические изменения плевры (фиброторакс) приводят к ограничению дыхательных экскурсий легкого, снижению легочной вентиляции и кровотока. Массивное разрастание соединительнотканных рубцовых наслоений (шварт), образующихся за счет организации фиброзных наложений, может сопровождаться сморщиванием легкого (плевропневмоцирроз); при этом отмечаются деформация грудной клетки, неподвижность или западение при вдохе одной ее половины, выраженная дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце. Единственный способ лечения - декортикация легкого (см. ниже раздел «Операции»).

К дистрофическим изменениям плевры относят плевральные бляшки (наслоения гиалинизированной фиброзной ткани) и обызвествление плевры. Плевральные бляшки могут наблюдаться при асбестозе (см. Пневмокониозы), возможно их обызвествление (через 40 лет после начала работы с асбестом обызвествленные плевральные бляшки обнаруживают примерно у 1/3 больных). Ограниченное обызвествление плевры может возникать также и при пневмокониозах, вызванных тальком, слюдой, бакелитом, известью, оловом и кварцем. Причиной диффузного обызвествления плевры (так называемое панцирное легкое) может быть длительный воспалительный процесс при гемотораксе, эмпиеме плевры или повторном пневмотораксе туберкулезной этиологии. Обычно отложение извести возникает на внутренней поверхности утолщенной висцеральной плевры. При выраженных рубцово-склеротических и дистрофических изменениях плевры в случае отсутствия распространенных изменений легочной ткани измененные участки плевры могут быть удалены оперативным путем. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Опухоли плевры:

Опухоли плевры встречаются редко, бывают доброкачественными и злокачественными. Опухолевым процессом могут поражаться все отделы париетальной и висцеральной плевры, но чаще заднелатеральные отделы. Исходной тканью опухоли обычно является мезотелий, но ею может быть и соединительная ткань, эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов. Иногда опухоли могут развиваться из субплевральной соединительной ткани; такие опухоли уже на ранних стадиях поражают плевру и практически неотличимы от первичной опухоли плевры.

Доброкачественные опухоли плевры представлены мезотелиомой фиброзного типа, фибромой, ангиомой, липомой, лейомиомой, лимфангиоэндотелиомой и др. Они растут в виде четко отграниченного узла, иногда располагаются на ножке и в таких случаях довольно подвижны. Клинические проявления доброкачественных опухолей плевры скудны; они возникают лишь тогда, когда опухоль достигает больших размеров, смещает органы грудной полости и средостения, вызывая боль, одышку, чувство стеснения в груди. Как правило, доброкачественные опухоли плевры диагностируются при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическим признаком их является однородная интенсивная тень полукруглой или полуовальной формы, широким основанием прилежащая к реберному краю или, реже, к тени средостения либо диафрагмы; очертания тени обычно четкие; углы, образованные с реберным краем, - тупые. Если опухоль исходит из париетальной плевры, она смещается при дыхании вместе с ребрами. Опухоль, растущая из висцеральной плевры, при дыхании перемещается вместе с легочной тканью. Если в области опухоли листки плевры спаяны, она при дыхании смещается вместе с ребрами.

В связи с медленным ростом доброкачественных опухолей плевры их размеры при рентгенологическом исследовании в динамике изменяются незначительно. Экссудат в плевральной полости появляется редко, однако его наличие не исключает доброкачественный характер новообразования. Структура ребер, к которым прилежит доброкачественная опухоль, обычно не изменена. Эти опухоли могут обнаруживаться в любом отделе плевры, но несколько чаще - в латеральных отделах. Наиболее трудно диагностировать опухоли, расположенные за тенью сердца.

Уточнить диагноз доброкачественной опухоли плевры можно во время торакоскопии, сопровождающейся биопсией, а также путем пункции новообразования и цитологические исследования полученного материала. Следует иметь в виду, что при пункционной биопсии доброкачественных опухолей плевры не всегда легко получить клеточный субстрат из-за большой плотности таких опухолей. Доброкачественные опухоли плевры следует дифференцировать прежде всего со злокачественными опухолями плевры и легких, главным образом с периферическим раком легкого, а также с осумкованными плевритами.

Доброкачественные опухоли плевры подлежат оперативному лечению во избежание их малигнизации, а также в связи с возможностью сдавления органов грудной полости и нарушения их функции.

Злокачественные опухоли плевры бывают первичными и вторичными (метастатическими). Метастазируют в плевры чаще всего железистый и недифференцированный рак легкого, рак яичников, щитовидной и молочной желез. В этих случаях, как правило, отмечается множественность поражения. Цитологическое и гистологическое исследования помогают уточнить диагноз и облегчить поиски первичного очага.

Первичные злокачественные опухоли плевры по типу роста делят на диффузные и локализованные (чаще встречаются диффузные). Гистологически эти опухоли являются вариантами мезотелиомы. Злокачественные опухоли плевры одинаково часто встречаются у мужчин и женщин разных возрастов и отличаются быстрым развитием.

Клиническая картина на начальных стадиях, когда возможно радикальное оперативное лечение, очень скудна, поэтому обнаруживаются опухоли плевры на таких стадиях чаще случайно. Первыми клиническими проявлениями обычно бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. На поздних стадиях заболевания клиника зависит от локализации первичного очага, который может располагаться в медиастинальной, диафрагмальной, реберной плевре, в т.ч. в области верхушки легкого.

Как правило, отмечается быстрое накопление в плевральной полости серозно-геморрагического или геморрагического экссудата, содержащего атипические клетки. После эвакуации плеврального экссудата он снова накапливается. В связи с переполнением плевральной полости экссудатом грудная клетка на стороне поражения становится выпуклой. При диффузном распространении опухоли по межреберным промежуткам в глубь тканей грудной стенки отмечаются ее ригидность, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Опухоль может прорастать также в легочную ткань, средостение, диафрагму.

Наиболее часто и рано возникают метастазы в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При метастазировании в лимфатические узлы средостения развивается так называемый медиастинальный синдром: ощущение полноты и давления за грудиной, распирающие боли, признаки нарушения функций органов средостения в результате их компрессии. Отдаленные метастазы встречаются редко. Злокачественная опухоль плевры может сопровождаться гиперостозом длинных трубчатых костей.

Рентгенологически отмечают массивное пластинчатое или неравномерное бугристое утолщение плевры., в последующем по периферии легочного поля часто обнаруживают множественные узлы. Поскольку в большинстве случаев злокачественная опухоль плевры не выявляется из-за большого количества экссудата, рентгенологическое исследование проводят после предварительной плевральной пункции. Характерным рентгенологическим признаком плеврального экссудата при злокачественной опухоли плевры является отсутствие смещения тени средостения или очень незначительное ее смещение в здоровую сторону. Это объясняется развитием плевральных и перикардиальных шварт, а также прорастанием опухоли в легочную ткань, что приводит к ее сморщиванию. Обнаружение деструкции ребер на рентгенограммах облегчает диагностику.

В связи с тем, что по клинико-рентгенологическим признакам злокачественная опухольплевры может иметь сходство с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого (опухолью Панкоста), затянувшимся экссудативным плевритом, в т.ч. с туберкулезным осумкованным плевритом, для уточнения диагноза применяют компьютерную томографию, рентгенологическое исследование в условиях искусственного пневмоторакса, трансторакальную пункцию опухоли с последующим цитологическим исследованием полученного материала, цитологическое исследование плеврального экссудата. Установлению правильного диагноза может способствовать торакоскопия. В особо сложных для диагностики случаях прибегают к торакотомии.

Лечение злокачественных опухолей плевры оперативное; оно эффективно главным образом при локализованной опухоли. При диффузной опухоли и при значительном распространении ее на грудную стенку и диафрагму проводят плевропневмонэктомию с резекцией грудной стенки. У большинства больных радикальное оперативное лечение невыполнимо из-за обширности поражения, в этих случаях назначают только химиотерапию и лучевую терапию. Если удается провести радикальную операцию, успех лечения, как правило, непродолжителен, отдаленные результаты неудовлетворительные. При противопоказаниях к оперативному лечению (тяжелое общее состояние больного, обширное метастазирование опухоли и т.д.) в плевральную полость после удаления из нее экссудата вводят тиофосфамид. Иногда это позволяет предотвратить накопление экссудата. В остальных случаях проводится симптоматическое лечение.

Прогноз при злокачественных опухолях плевры неблагоприятен из-за поздней обращаемости больных к врачу и неблагоприятных для исхода заболевания анатомических взаимоотношений в зоне патологических очагов.

Операции на плевре:

Декортикация легкого - удаление с его поверхности рубцовых напластований, мешающих расправлению в полном объеме - проводится при хронической, реже подострой, эмпиеме плевры, длительно существующем пневмотораксе с развитием ригидности коллабированиого легкого. В зоне операции одновременно с рубцовыми напластованиями удаляют висцеральную плевры, в связи с чем чрезвычайно важно обеспечить тщательный аэростаз и адекватное дренирование плевральной полости.

Пневмолиз - оперативное освобождение легкого от сращений - является, как правило, этапом оперативных вмешательств на легких и других внутригрудных органах.

Плеврэктомия - удаление висцеральной и париетальной плевры, образующей стенки гнойной полости - проводится при хронической эмпиеме плевры различной этиологии, в т.ч. туберкулезной.