Содержание гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) число эритроцитов и лейкоцитов в 1 мкл крови, лейкоцитарная формула (процентное содержание различных групп лейкоцитов), а также цветной показатель (коэффициент, свидетельствующий о степени насыщения гемоглобином эритроцитов) составляют данные общего клинического анализа крови.
Кровь для анализа берется в утренние часы (необязательно до завтрака), в поликлинических же условиях кровь следует брать после 10- 15-минутного отдыха.
Для исследования кровь берут из безымянного пальца левой руки после тщательной обработки его спиртом. Прокол делают на боковой поверхности мякотной части первого фаланга стерильной иглой-скарификатором, причем плоскость иглы следует располагать перпендикулярно рисунку кожи пальца - в этом случае ранка зияет и кровь выделяется длительно.

Определение концентрации гемоглобина

Среди методов определения гемоглобина наиболее широкое распространение получили методы, основанные на колориметрии, т. е. определении интенсивности окраски.
Наиболее простым из них является определение гемоглобина при помощи визуальной колориметрии в гемометре Сали, который представляет собой деревянный штатив с центральной градуированной пробиркой, по бокам которой расположены запаянные стеклянные трубочки с цветным стандартом (солянокислый гематин в глицерине).
В центральную пробирку предварительно наливают 0,1% раствор соляной кислоты до метки, соответствующей 2 или 3 г%, затем осторожно вносят (точно!) 0,02 мл крови, взятой из пальца специальной пипеткой, приложенной к гемометру. Поверхностным слоем кислоты промывают пипетку и, перемешав стеклянной палочкой кровь и кислоту, оставляют на 5 мин для образования солянокислого гематина. Затем добавляя дистиллированную воду и постоянно перемешивая палочкой, добиваются полного совпадения цвета жидкости в центральной пробирке со стандартами. Концентрация гемоглобина соответствует отметке уровня раствора по нижнему мениску. Концентрацию гемоглобина можно выражать или в г% гемоглобина или в условных единицах. 16,67 г гемоглобина принято за 100 единиц.
Концентрация гемоглобина в крови у женщин бывает от 11,7 до 15,8 г°/о или от 117 до 158 г/л,-у мужчин - от 13,3 до 18 г% или от 133 до 180 г/л.

Взятие крови для подсчета форменных элементов

Для подсчета форменных элементов кровь разводят в смесителях (меланжерах) или пробирках, что последнее время получило более широкое применение.
Для подсчета эритроцитов кровь разводят в 200 раз 3% раствором хлорида натрия; если для взятия крови мы пользуемся пипеткой от гемометра, объем которой 0,02 мл, то мы должны брать 4 мл раствора хлорида натрия.
Для подсчета лейкоцитов кровь разводят в 20 раз, следовательно берут 0,02 мл крови и 0,38 мл 3% подкрашенного раствора метиленовой синькой уксусной кислоты, которая необходима, чтобы вызвать разрушение эритроцитов.
Взятие крови должно производиться с большой точностью, так как при таких небольших объемах попадание пузырька воздуха или остатка крови на внешней стороне пипетки ведет к увеличению ошибки определения.
Перед заполнением камеры необходимо протереть в камере шлифованное стекло так, чтобы появились радужные кольца.
Перед заполнением камеры разведенную кровь тщательно перемешивают, так как клетки оседают на стенки пробирки или ампулы смесителя, после этого каплю крови вносят под притертое шлифованное стекло камеры и оставляют на 1 мин в покое для оседания клеток.
Подсчет форменных элементов производят при малом увеличении микроскопа (объектив 8Х, окуляр 15Х или 10Х) в затемненном поле зрения.

Эритроциты считают в 5 больших квадратах (16x5 = 80 малых квадратов), расположенных в разных участках камеры, можно брать квадраты, расположенные по диагонали.
Счету подлежат эритроциты, лежащие внутри квадрата, и те, которые находятся на верхней и левой его сторонах; эритроциты, лежащие на нижней и правой сторонах, не считают, так как они относятся уже к другим квадратам.
Подсчитав число эритроцитов (А) в 5 больших квадратах, находят среднее арифметическое число эритроцитов в одном малом квадрате A/80, т. е. в 1/4000 мкл. Поэтому, чтобы найти число эритроцитов в 1 мкл, мы должны умножить полученное от деления число на 4000 и на 200 (разведение) .

Таким образом, мы получаем следующую формулу:

X=A*4000*200/80,

где X - число эритроцитов в 1 мкл, а А - число эритроцитов в 5 больших квадратах.
Если мы считали эритроциты в 5 больших квадратах и разводили кровь в 200 раз, то общий множитель для числа А будет 10 000.
Нормальное содержание эритроцитов в крови женщин 4-5*10 6 , мужчин - 4,5-5,5*10 6 .
Лейкоциты считают в 100 больших квадратах, не разделенных на малые, что соответствует 1600 малым. Таким образом, число лейкоцитов, найденное в 100 квадратах, делят на 1600, умножают на 4000 и на 20 (разведение). В данном случае для получения результата достаточно число сосчитанных лейкоцитов умножить на 50. Нормальное содержание лейкоцитов в крови 5*10 3 - 8*10 3 в 1 мкл.

Цветовой показатель крови. Цветовым показателем крови называют число, которое показывает, каково в среднем насыщение гемоглобином отдельного эритроцита данной крови по сравнению с насыщением отдельного эритроцита нормальной крови.
За нормальное содержание гемоглобина принимают 100 единиц, а нормальное количество эритроцитов равно 5 000 000.
Величина цветового показателя здоровых людей колеблется от 0,9 до 1,1.
Изучение мазка периферической крови. В мазках крови изучают морфологию эритроцитов и считают лейкоцитарную формулу, т. е. процентное соотношение между различными видами лейкоцитов.
Для того чтобы исследование было успешным, приготовление, фиксация и окраска мазков крови должны проводиться с большой тщательностью.
Для приготовления мазка поверхностью чистого, обезжиренного стекла на расстоянии 0,5 см от края предметного стекла прикасаются к капле крови у места прокола на пальце, а затем шлифованное покровное стекло помещают под углом 45° к предметному и подводят первое к капле крови так, чтобы она растекалась по заднему краю покровного стекла и легким движением, без резкого нажима делают мазок. Мазок должен кончаться на предметном стекле «метелочкой». Мазок высушивают на воздухе, при высыхании хороший, тонкий мазок имеет желтую окраску.
Простым, остро отточенным карандашом по середине мазка надписывают фамилию больного и дату исследования, после этого мазки фиксируют в метиловом спирте не менее 5 мин и красят по методу Романовского-Гимзы.

Краска состоит из смеси кислого (эозина) и основного (Азур II) красителей. Такой метод окраски дает возможность дифференцировать клетки. Первым этапом работы с мазком является оценка морфологии эритроцитов. Для этого выбирают тонкое место, где клетки лежат отдельно, а не в виде монетных столбиков. Нормальные эритроциты - безъядерные, окрашенные в розовый цвет клетки, округлые, приблизительно одинакового диаметра - 7,5 мкм, эритроциты имеют форму двояковогнутого диска, поэтому в мазке имеют просветление в центре и более интенсивно окрашенную периферию.

{module директ4}

Приготовление толстой капли

Для исследования крови на плазмодии малярии делают толстую каплю. Кровь берут обычным способом из мякоти пальца. К капле крови, выступившей из места укола, прикасаются поверхностью предметного стекла. Нанесенные отдельно 2-3 капли размазывают углом другого стекла. Сухой мазок заливают (без фиксирования) краской Романовского на 30-40 мин, потом окрашенную каплю осторожно ополаскивают водой и просушивают препарат в вертикальном положении.

Примерные данные анализа

Повышенное количество эритроцитов и гемоглобина в крови может быть при заболевании красных элементов крови - эритремии, тогда число эритроцитов достигает до 9-106 и больше.
Увеличенное содержание эритроцитов в крови может возникнуть вторично, т. е. тогда, когда нет заболевания красного листка кроветворения, а количество эритроцитов повышается в результате болезни других органов и систем (при декомпенсированном диффузном пневмосклерозе, эмфиземе легких, некоторых видах врожденных пороков сердца, склерозе сосудов системы легочной артерии, пороках правого сердца, недостаточности кровообращения III степени и др.). Этот симптом называется эритроцитозом.
Морфологически измененные эритроциты появляются при гиперхромной (мегалобластической) анемии. При этом в крови находят крупные эритроциты с большим содержанием гемоглобина (макроциты), эмбриональные эритроциты (мегалобласты), которые обычно в периферической крови не встречаются. Морфология эритроцитов изменяется также и при гипохромной анемии: появляются малые эритроциты (микроциты), измененные по своей форме (пойкилоциты) и эритроциты с малым содержанием гемоглобина (гипохромные эритроциты).

Подсчет лейкоцитарной формулы

При подсчете лейкоцитарной формулы необходимо определение структурных особенностей цитоплазмы и ядер клеток. Принадлежность клетки к той или иной группе определяется на основании совокупности всех признаков цитоплазмы и ядра.
При подсчете формулы надо придерживаться одного и того же способа передвижения стекла под микроскопом. Чаще всего применяется способ микроскопирования в 4 местах мазка. Известно, что лейкоциты распределяются в мазке неравномерно: лимфоцитов по краям меньше, чем в середине, а моноцитов в конце мазка больше, чем в начале. Поэтому при подсчете лейкоцитарной формулы лучше всего передвигаться по ломаной линии, просчитывая все встречающиеся клетки.
Подсчет 200 клеток - практический минимум для обычных клинических исследований.
Лейкоциты периферической крови в зависимости от наличия или отсутствия зернистости в цитоплазме делятся на гранулоциты (нейтрофильные, эозинофильные, базофильные) и агранулоциты (моноциты и лимфоциты).
Нейтрофилы . Размер клеток 10-12 мкм. Цитоплазма клеток бледно-розового цвета с мелкой, обильной, фиолетового цвета зернистостью. В норме в крови встречаются палочкоядерные (2-4%) и сегментоядерные (60-65%) нейтрофилы.
Эозинофилы . По величине клетки такие же, как нейтрофилы, иногда немного крупнее, цитоплазма заполнена крупными гранулами желтовато-красного цвета, ядро обычно имеет два сегмента одинаковой величины. Эозинофилов в норме 2-4%.
Базофилы . По размеру это самый маленький гранулоцит. Ядро неправильной, многолопастной формы, занимает почти всю клетку, бледно-розовая цитоплазма содержит крупные темно-фиолетовые гранулы. Гранулы базофилов растворяются в воде, и иногда в результате смывания при окраске препарата на месте гранул остаются не смытые бесцветные ячейки. В норме базофилов 0,1%.
Лимфоциты . Размер клеток колеблется от 7 до 10 мкм. Ядро компактной структуры, округлое или бобовидное. Цитоплазма клеток нежно-голубая с зоной просветления вокруг ядра (перинуклеарной), иногда в цитоплазме встречаются отдельные азурофильные зерна красно-фиолетового цвета. В периферической крови в норме 20-35% лимфоцитов.
Моноциты. Размер клеток колеблется от 12 до 20 мкм. Ядро чаще подковообразной, иногда неправильной формы. Цитоплазма более обширна чем у лимфоцитов, пепельно-голубого цвета с мелкой, нежной, красноватой зернистостью.
Моноцитов в норме 6-8%.
Повышенное содержание в крови лейкоцитов называется - лейкоцитозом, а пониженное - лейкопенией.

Окраска и подсчет ретикулоцитов

Ретикулоциты представляют собой молодые эритроциты с тонкой синей сетчаткой или зернистостью в цитоплазме. Эти клетки характеризуют активность красного кроветворения.
Для выявления подсчета ретикулоцитов пользуются методом суправитальной (прижизненной) окраски. На предметных стеклах делаются мазки краски бриллианткрезилблау в абсолютном спирте, а затем на покрытом краской стекле делают обычным образом мазок крови и помещают его на 3-5 минут во влажную камеру, после чего сушат и микроскопируют с иммерсионным объективом. В норме на 1000 эритроцитов встречается 8-10 ретикулоцитов, число их принято выражать в процентах (0,8-1%) или в промиллях (8-10%о) по отношению к эритроцитам.
Ретикулоциты - клетки, которые характеризуют повышенную выработку эритроцитов в костном мозге.
Они в большом проценте появляются в периферической крови при гипохромной анемии («злокачественной анемии»), при гемолитической анемии и др. заболеваниях. Пониженное содержание ретикулоцитов и полное их исчезновение в периферической крови наблюдаются при обострении гиперхромной анемии.

Для предупреждения агрегации (склеивания) кровяных пластинок прокол кожи делают через каплю 14% раствора сернокислой магнезии, нанесенной на палец. Кровь смешивают с магнезией и готовят тонкие мазки на предметных стеклах, которые затем фиксируют и окрашивают по Романовскому в течение 2-х часов.
Определяют количество кровяных пластинок на 1000 эритроцитов, а зная число эритроцитов в 1 мкл, подсчитывают число тромбоцитов в 1 мкл крови. В норме тромбоцитов содержится от 250 000 до 400 000.
Повышение содержания в крови тромбоцитов обнаруживается при эритремии, при заболеваниях селезенки, при некоторых формах злокачественных заболеваний (например, поджелудочной железы). Пониженное количество тромбоцитов возникает при анемиях.

Определение СОЭ

Скорость оседания эритроцитов определяется в крови, смешанной в соотношении 4:1с лимоннокислым натрием.
Реакция ставится в аппарате Панченкова. Капилляр Панченкова промывают цитратом натрия, затем набирают цитрат до метки 50, где стоит буква Р (реактив) и выдувают его в видалевскую пробирку. Этим же капилляром берут кровь дважды до метки К (кровь) и смешивают ее с цитратом. Смешанной с цитратом кровью заполняют этот же капилляр до деления 0 и ставят вертикально в штатив на час. Через час отмечают в миллиметрах величину столбика плазмы, образовавшегося над осевшими эритроцитами, что и является мерой скорости оседания эритроцитов.
В норме СОЭ у мужчин равна 10 мм/ч, у женщин-14 мм/ч.
Скорость оседания эритроцитов повышается при воспалительных, острых и хронических заболеваниях, при злокачественных опухолях и других заболеваниях.

Проба на совместимость резус-фактора

В пробирку без цитрата берут 2-3 мл крови реципиента, после свертывания крови сгусток обводят стеклянной палочкой и кровь центрифугируют. Две капли сыворотки из этой пробирки наносят на чашку Петри, добавляют к ней полкапли крови донора, перемешивают и чашку помещают в водяную баню (42-45°). Через 10 мин чашку вынимают и просматривают на свету при легком покачивании. Появление агглютинации укажет на недопустимость переливания данной крови.

Преимущества автоматизированных методов определения лейкоцитарной формулы - скорость и воспроизводимость. Однако, как уже упоминалось, ни один из автоматизированных методов не способен различать нейтрофильные гранулоциты как отдельный тип лейкоцитов. Пока неясно, насколько важен этот недостаток. Автоматизированное определение лейкоцитарной формулы в настоящее время является методом скрининга: при получении совершенно нормальных результатов вряд ли стоит вручную подсчитывать формулу с помощью микроскопа или во всяком случае вряд ли ее стоит повторять. Однако с помощью

автоматизированных методов не удается обнаружить редко встречающиеся нарушения и морфологические варианты. Для выявления таких аномалий необходимо исследовать мазок периферической крови.

МАЗОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Изучение мазка периферической крови остается важной частью гематологического исследования. Клиницисту следует учесть, что к изучению мазка имеет смысл приступать после получения результатов автоматизированного анализа крови. Время, затрачиваемое на изучение мазка, необходимо для получения дополнительной информации, а не для дублирования данных автоматизированного анализа. В целом автоматизированный анализ крови гораздо эффективнее ручных методов при определении средних величин и обычных количественных характеристик: эритроцитарных индексов, количества клеток, размеров тромбоцитов и процентного соотношения лимфоцитов и гранулоцитов. Однако автоматизированный анализатор в лучшем случае малонадежен, а часто совершенно непригоден для выявления редких аномалий: ядросодержащих клеток эритроидного ряда, незрелых гранулоцитов, фрагментов эритроцитов.

Эритроциты

Обнаружение эритроцитов в виде монетных столбиков может быть первым толчком к выявлению лимфоцитарных или плазмоцитарных нарушений. Фрагменты эритроцитов удаётся обнаружить, если они составляют не менее0,5% всех клеток. Примерно при таком же уровне их содержания отклонения выявляются и на эритроцитарной гистограмме. Таким образом, оба метода дополняют друг друга. Аномалии формы могут указывать на конкретные заболевания, например, серповидные гемоглобинопатии, тогда как «каплевидные» клетки свидетельствуют об инфильтрации костного мозга опухолью или о миелофиброзе. Мишеневидные эритроциты и эритроциты в виде точильного камня являются менее специфическими аномалиями. Наиболее частая морфологическая аномалия описывается как«умеренный анизоцитоз, умеренный пойкилоцитоз». К сожалению, эта аномалия настолько неспецифична, что ее обнаружение бесполезно даже для решения вопроса о наличии гематологического заболевания.

Полихромазию необходимо оценивать количественно, клиницисты должны знать, что различная выраженность полихромазии указывает на различную степень стимуляции костного мозга. Базофильная зернистость является еще одним свидетельством присутствия остаточных количеств РНК; она может встречаться при любой форме стимуляции эритроидного ростка. Следует внимательно искать ядросодержащие эритроциты, поскольку их присутствие указывает на выраженную стимуляцию эритроидного ростка, недостаточность функции селезенки или инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками.

В настоящее время наиболее широко применяется исследование общего анализа крови, позволяющее оценить качественный и количественный состав крови. Гематологическая норма является статистическим показателем и отражает среднюю величину, наблюдаемую в популяции здоровых лиц.

Забор крови для проведения анализа производят из пальца или из вены. Анализ сдается утром, натощак. В течение 8 часов до сдачи анализа не допускается прием пищи, в том числе, соки, чай, кофе, алкоголь. Можно пить простую воду.

Подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов можно производить с использованием микроскопа и камеры Горяева-Розенталя и современных геманализаторов. В то же время, исследование мазка крови способно помочь в диагностике патологических процессов, при которых количественное содержание клеток может оставаться нормальным.

Эритроциты

Эритроциты составляют основную массу форменных элементов крови. У человека они лишены ядра и имеют двояковогнутую форму.

Снижение количества эритроцитов наиболее часто встречается в клинической практике и является одним из признаков анемического синдрома. Но следует помнить, что относительное уменьшение количества эритроцитов может наблюдаться при увеличении объема плазмы (гидремии), за счет усиленного притока тканевой жидкости в период схождения сердечных и почечных отеков, при введении большого количества жидкости внутривенно.

Повышение количества эритроцитов наблюдается при эритремии (болезнь Вакеза), а также при вторичных абсолютных и относительных эритроцитозах.

Абсолютные эритроцитозы встречаются при:

• хронических обструктивных заболеваниях легких,
• врожденных или приобретенных пороках сердца,
• первичной легочной гипертензии,
• синдроме Пиквика,
• пребывании в высокогорных районах,
• стенозе почечных артерий,
• поликистозе почек,
• гидронефрозе,
• злокачественных новообразованиях (например, надпочечников),
• болезни и синдроме Кушинга,
• лечении стероидами.

Относительные эритроцитозы встречаются при неукротимой рвоте, диарее, массивных ожогах и шоке.

При исследовании патологических изменений морфологии эритроцитов можно выявить:

• клетки различной формы (пойкилоцитоз),
• клетки различной окраски (анизохромия),
• клетки различного размера (анизоцитоз),
• различные внутриклеточные включения.

Размеры нормальных эритроцитов (нормоцитов) составляют 7,2 — 8,0 мкм в диаметре. Анизоцитоз — патологическое состояние, при котором происходит изменение размеров эритроцитов:

• микроцитоз (менее 7,0 мкм в диаметре) наблюдается при железодефицитных анемиях, гемоглобинопатиях;
• макроцитоз (более 8,0 мкм в диаметре) — при анемии беременных, дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты, а также при заболеваниях печени, алкоголизме и злокачественных новообразованиях;
• мегалоцитоз (более 11 мкм в диаметре) — при дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты, анемиях беременных, глистных инвазиях.

В крови здорового человека содержание нормоцитов не превышает 70 % от всего объёма, тогда как на долю микроцитов и макроцитов приходится до 15 %. Изменение этого соотношения, которое может быть определено анализом крови, указывает на развитие анизоцитоза. Клинические симптомы анизоцитоза сходны с анемией или сердечной недостаточностью и характеризуются быстрой утомляемостью, упадком сил, учащённым сердцебиением и одышкой. Лечение анизоцитоза, как правило, сводится к устранению причины его появления.

Анизоцитоз и пойкилоцитоз встречаются практически при всех видах анемий. При этом форма эритроцитов может быть:

• шаровидной (болезнь Минковского — Шоффара),
• серповидной (наследственная серповидноклеточная гемолитическая анемия),
• овальной (при наследственном овалоцитозе),
• мишеневидной (при талассемии и свинцовом отравлении).

Окраска эритроцитов также может меняться:

• гипохромия (уменьшение интенсивности окраски эритроцитов) характерна для многочисленных железодефицитных анемий, талассемии, свинцового отравления;
• гиперхромия (повышение насыщения эритроцитов гемоглобином) встречается при дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты, алкоголизме, беременности.

Полихроматофилы (эритроциты с недостаточным накоплением гемоглобина и остатками базофильной субстанции) наблюдаются как в норме, так и при увеличении регенераторной активности костного мозга во время острой кровопотери, массивном гемолизе.

Расчетные показатели

При проведении исследований с помощью автоматических анализаторов часто используются расчетные величины.

Цветовой показатель

Цветовой показатель (ЦП ) отражает среднее содержание гемоглобина в эритроците и определяется по формуле:

ЦП = Hb × 3 11 / Er, где Hb — гемоглобин (г/л), Er — число эритроцитов в 1 литре крови.

Нормы цветового показателя равны 0,82 — 1,05. По величине цветового показателя анемии делят на:

• гипохромные (0,82 и ниже),
• нормохромные (0,82 — 1,05),
• гиперхромные (1,1 и выше).

Величина гематокрита

Определение гематокрита (Ht ) проводят микроцентрифугированием или автоматическим способом. Величина гематокрита дает представление о соотношении между объемами плазмы и форменных элементов (главным образом эритроцитов), полученными после центрифугирования крови. Выражается в процентах и рассчитывается по формуле:

Ht = 11,72 + 5,045 × Er / 10 11 , где Er — число эритроцитов в 1 литре крови.

Норма гематокрита у мужчин 40,7-50,3%, у женщин — 36,1-44,3%. Этот показатель меняется как в сторону повышения, так и понижения.

• Повышение наблюдается при обезвоживании организма, уменьшении ОЦП (массивные ожоги, шок), первичных и вторичных эритроцитозах.
• Снижение может быть при гипергидратации организма, увеличении ОЦП.

Средний эритроцитарный объем

Средний эритроцитарный объем (СЭО ) определяют с помощью геманализатора и вычисляют по формуле:

СЭО = Ht / Er × 10 -9 , где Ht — гематокрит, Er — число эритроцитов в 1 мкл крови.

Единицей СЭО являются фемтолитры (фл). Этот показатель в среднем одинаков для мужчин и женщин — 80-94 фл.

• Уменьшение СЭО встречается при микроцитарных анемиях.
• Увеличение — при макроцитарных и мегалобластических анемиях.

ССГЭ = Hb / Er, где Hb — содержание гемоглобина (г/л), Er — число эритроцитов в 1 литре.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГЭ ) отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином, выражается в г/дцл. Вычисляется по формуле:

СКГЭ = Hb / Ht, где Hb — содержание гемоглобина (г/л), Ht — гематокрит (%).

Нормальное значение этого показателя составляет 34,4 г/дцл (30 — 38,5). СКГЭ может только понижаться как при гипохромных анемиях, так и гиперхромных.

Ретикулоциты

Ретикулоциты — молодые формы эритроцитов, образовавшиеся из нормобластов после потери ими ядра. В норме их количество равно 0,5-1,5% в периферической крови. Ретикулоцитоз отражает эритропоэтическую активность костного мозга.

• Увеличение числа ретикулоцитов наблюдается при усиленной регенерации костного мозга, например, при острой кровопотере, гемолитической анемии.
• Уменьшение — при гипо- и апластических анемиях, В 12 -дефицитной анемии, метастазах в костный мозг, указывая на снижение регенераторной функции костного мозга.

Еще более точным показателем эритропоэза является ретикулоцитарный индекс (РИ ), который вычисляется с учетом гематокрита по формуле:

РИ = R × Ht / 45 × 1,85, где R - число ретикулоцитов (%), Ht - гематокрит пациента (%), 45 - гематокрит человека в норме, 1,85 - количество суток, которые необходимы для поступления новых ретикулоцитов в периферическую кровь.

Показатель РИ:

• меньше 2 - свидетельствует о сниженной продукции эритроцитов,
• более 2-3 - свидетельство увеличения образования эритроцитов.

Скорость оседания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ ) зависит от содержания белков в плазме крови, главным образом фибриногена и γ-глобулинов, состоящих в основном из иммуноглобулинов, и количества форменных элементов.

Основными причинами повышения СОЭ являются воспалительные бактериальные и асептические процессы, сопровождающиеся изменениями белкового спектра плазмы крови (системные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени, инфаркт миокарда и др.).

При злокачественных новообразованиях увеличение СОЭ обусловлено той же причиной. Значительное повышение СОЭ выявляют при увеличении в плазме концентрации парапротеинов при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема. При всех видах анемий происходит увеличение СОЭ.

Уменьшение СОЭ является признаком повышения вязкости крови при заболеваниях и синдромах, сопровождающихся увеличением числа эритроцитов.

Тромбоциты

Тромбоциты играют важную роль в поддержании баланса между свертывающей и противосвертывающей системами крови, являясь важным звеном тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза. Нормальное количество тромбоцитов составляет 180—320×10 9 /л.

В клинической практике могут наблюдаться состояния, характеризующиеся как увеличением количества тромбоцитов (тромбоцитоз), так и уменьшением (тромбоцитопения), а также нарушением адгезивных, агрегационных и коагуляционных функций тромбоцитов (тромбоцитопатии).

Тромбоцитозы делятся на:

• первичные (идиопатический, эссенциальный и хронический мегакариоцитарный лейкоз),
• вторичные (причинами которых являются железодефицитные анемии, спленэктомия, злокачественные новообразования, коллагенозы, хронические воспалительные заболевания кишечника, сублейкемический миелоз, эритремия и др.)

Тромбоцитопении также бывают:

• первичными (острая или хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура),
• вторичными, которые развиваются при воздействии:
  • физических факторов - ионизирующего излучения и механического повреждения тромбоцитов;
  • биологических факторов - иммунных антител, цитолитических факторов опухолевых клеток, переливания "старой" консервированной крови, вирусных заболеваний;
  • химических факторов - промышленных и бытовых химических веществ, лекарственных препаратов.

Лейкоциты

Лейкоциты — клетки крови, образующиеся в костном мозге и лимфатических узлах, характеризуются высокой и сложной структурной организацией и специализацией. В норме количество лейкоцитов составляет 4,0—8,8×10 9 /л.

Различают 5 видов лейкоцитов: гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы) и агранулоциты (моноциты и лимфоциты). Основной функцией лейкоцитов является защита организма от чужих для него антигенов (в том числе, микроорганизмов, опухолевых клеток, клеток трансплантата).

Лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) может встречаться у здоровых людей после приема пищи, богатой белками; тяжелой физической работы и во время стресса; после перегревания или охлаждения. В патологии основными причинами лейкоцитоза являются:

• острые инфекции,
• любые острые или хронические воспалительные заболевания,
• заболевания, сопровождающиеся распадом тканей (инфаркт миокарда, инсульт, панкреонекроз и др.) и/или выраженной интоксикацией (уремия, кетоацидоз),
• патологические состояния, для которых характерна выраженная гипоксемия (острая кровопотеря),
• действие токсических веществ (угарного газа, ртути) и физических факторов (ионизирующего излучения),
• злокачественные новообразования,
• острые и хронические лейкозы, сопровождающиеся пролиферацией одного из ростков кроветворения,
• полицитемия,
• заболевания, характеризующиеся иммунными нарушениями (коллагенозы, сывороточная болезнь и другие).

Лейкемоидная реакция — это стойкий лейкоцитоз до 30-50×10 9 /л и более, развивается при инфекции, злокачественных новообразованиях, экзогенной и эндогенной интоксикациях и других состояниях. В отличие от лейкозов при лейкемоидной реакции в крови циркулируют нормальные, преимущественно зрелые нейтрофилы.

У пожилых людей, истощенных и ослабленных больных при развитии ряда заболеваний, для которых характерен лейкоцитоз, он может отсутствовать из-за снижения иммунной сопротивляемости организма.

Лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов) встречается при следующих патологических состояниях:

• вирусных инфекциях,
• некоторых бактериальных и протозойных инфекциях,
• гипоплазии и аплазии костного мозга,
• побочном действии цитостатических препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов, НПВС,
• спленомегалии.

Лейкоцитарная формула

Лейкоцитарная формула (лейкограмма) — это процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови. При различных заболеваниях может происходить изменение лейкоцитарной формулы за счет:

• увеличения или уменьшения какого-либо вида лейкоцитов;
• появление различных дегенеративных изменений в ядре и цитоплазме зрелых клеток лейкоцитов;
• появление в периферической крови молодых незрелых лейкоцитов.

В клинической практике лейкограмма имеет большое значение. По данным лейкограммы можно судить о ходе патологического процесса, появлении осложнений и прогнозировать исход болезни. Данные лейкограммы следует сопоставлять с клиническими проявлениями болезни.

Нейтрофилы

Нейтрофилы — подвид гранулоцитарных лейкоцитов, обладающие, в основном, бактерицидной и дезинтоксикационной функциями. Ведущий механизм их иммунной функции — фагоцитоз. Они являются микрофагами, то есть способны поглощать лишь относительно небольшие чужеродные частицы или клетки.

В зависимости от степени зрелости и формы ядра в периферической крови выделяют палочкоядерные (более молодые, незрелые) и сегментоядерные (зрелые) нейтрофилы. Более молодые клетки нейтрофильного ряда - метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты - появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида. Длительность циркуляции нейтрофилов в крови составляет в среднем примерно 6,5 часов, затем они мигрируют в ткани.

Сегментоядерные нейтрофилы в норме являются основным видом лейкоцитов, циркулирующих в крови человека, составляя 45-70% общего количества лейкоцитов крови. Палочкоядерные нейтрофилы в норме составляют 1—6 %.

Нейтрофилез — увеличение количества нейтрофилов больше 6,0×10 9 /л — является отражением своеобразной защиты организма на воздействие экзогенных и эндогенных факторов, обычно сочетается с лейкоцитозом и имеет те же причины.

При оценке диагностической и прогностической значимости нейтрофильного сдвига важно определить процентное соотношение незрелых и зрелых нейтрофилов.

• Сдвиг формулы влево — это повышение в периферической крови палочкоядерных нейтрофилов (при гнойно-воспалительных процессах, острых инфекциях) и (реже) появление в небольшом количестве незрелых гранулоцитов.
• Сдвиг формулы вправо — это увеличение в периферической крови зрелых сегментоядерных нейтрофилов и снижение или исчезновение палочкоядерных, как правило, свидетельствует о благоприятном течении заболевания.

Нейтропения — снижение содержания нейтрофилов ниже 1,5×10 9 /л — свидетельствует о функциональном или органическом угнетении костномозгового кроветворения или об интенсивном разрушении нейтрофилов. Обычно сочетается с лейкопенией.

Эозинофилы

Эозинофилы — подвид гранулоцитарных лейкоцитов. Они обладают фагоцитарными свойствами, но это свойство используют прежде всего для участия в аллергическом процессе. Они фагоцитируют комплекс антиген-антитело, образованные преимущественно Ig E. В норме содержание эозинофилов в крови: 0-5%.

Эозинопения — уменьшение количества эозинофилов, встречается при инфекционных, гнойно-воспалительных процессах и приеме глюкокортикоидов. Наиболее выраженная эозинопения выявляется при эндокардите Леффлера, эозинофильном лейкозе и гиперэозинофильном синдроме, приеме глюкокортикоидов.

Базофилы

Базофилы — очень крупные гранулоциты: они крупнее нейтрофилов и эозинофилов. Гранулы базофилов содержат большое количество гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов и других медиаторов аллергии и воспаления. Базофилы участвуют в воспалительных и аллергических процессах в организме. В норме содержание базофилов в крови: 0-1%.

Базофилия (увеличение числа базофилов) встречается редко, например, при миелопролиферативных процессах (хроническом миелолейкозе, полицитемии, миелофиброзе), гипотиреозе, лимфогрануломатозе. Базопения (уменьшение количества базофилов) диагностического значения не имеет.

Лимфоциты

Лимфоциты — главные клетки иммунной системы, представляющие собой разновидность лейкоцитов группы агранулоцитов. Лимфоциты обеспечивают гуморальный иммунитет (выработка антител), клеточный иммунитет (контактное взаимодействие с клетками-мишенями), а также регулируют деятельность клеток других типов. В норме содержание лимфоцитов в крови: 18-40%.

Лимфоцитоз — увеличение числа лимфоцитов в периферической крови. Это увеличение может быть абсолютное (больше 3,5×10 9 /л) при острых инфекциях, туберкулезе, гипертиреозе, лимфолейкозе и лимфосаркоме. Но чаще встречается относительный лимфоцитоз (увеличение процента лимфоцитов при нормальном или пониженном абсолютном их количестве). Такое состояние встречается при вирусных инфекциях, гнойно-воспалительных процессах, протекающих при пониженной сопротивляемости организма, брюшном тифе, агранулоцитозе.

Лимфоцитопения — уменьшение числа лимфоцитов в периферической крови. Абсолютная лимфоцитопения (количество клеток менее 1,2×10 9 /л) может указывать на недостаточность Т-системы иммунитета (иммунодефицит), а также характерна для милиарного туберкулеза, лимфомы, острой и хронической лучевой болезни, миеломной болезни. Относительная лимфоцитопения самостоятельного значения не имеет.

Моноциты

Моноциты — крупные зрелые одноядерные лейкоциты группы агранулоцитов. Ведущий механизм их иммунной функции — фагоцитоз. Они являются макрофагами, то есть могут поглощать относительно крупные чужеродные частицы и клетки (или большое количество мелких частиц), и, как правило, не погибают после фагоцитирования (но возможна гибель моноцитов при наличии у фагоцитированного материала каких-либо цитотоксических для моноцита свойств). Этим они отличаются от микрофагов — нейтрофилов и эозинофилов, способных поглощать лишь относительно небольшие чужеродные частицы, и, как правило, погибающих после фагоцитирования.

Длительность циркуляции моноцитов в крови составляет в среднем примерно 2-3 дня, затем большинство из них - либо гибнет через апоптоз, либо становятся макрофагами (например, в кишечнике). В норме содержание моноцитов в крови: 2-9%.

Моноцитоз — увеличение числа моноцитов в периферической крови. Встречается в виде абсолютного моноцитоза при некоторых инфекциях (инфекционном мононуклеозе, подостром септическом эндокардите, вирусных, грибковых, риккетсиозных и протозойных инфекциях), длительно протекающих гнойно-воспалительных заболеваниях, злокачественных солитарных опухолях, заболеваниях крови: остром моноцитарном лейкозе, хроническом миелолейкозе, миеломной болезни, лимфогрануломатозе, апластической анемии.

Моноцитопения (снижение или отсутствие моноцитов в периферической крови) развивается при тяжелых инфекционных процессах (сепсис).

Н. Пулетти

Изготовление мазков крови технически простое и быстрое. Для получения максимальной информации оценку клеток крови необходимо систематизировать.

Подготовка и окраска мазков крови

При заборе материала у идеально спокойного животного со средним диаметром уширения вены кровь должна быстро поступать в пробирку, содержащую антикоагулянт. Чаще всего используется ЭДТА (этилендиаминтетраацетат), потому что этот антикоагулянт позволяет лучше сохранить исследуемые форменные элементы крови. Однако для упреждения разного рода морфологической деградации клеток промежуток времени между взятием свежей и хорошо гомогенизированной крови и изготовлением препарата должен быть максимально коротким (J.W. Harvey, 2001; D. Walker, 2008).

Классическая окраска отличается от быстрой. В последние время такие методы быстрой окраски, как Diff-Quick ® , имеют преимущества, поскольку они устойчивы к вариациям рН растворов и образованию депо окрашивающего вещества. Тем не менее они менее эффективны для выявления полихроматофилов и плохо окрашивают гранулы базофилов и мастоцитов (J.W. Harvey, 2001; D. Walker, 2008). Чтобы получить специфическую визуальную картину ретикулоцитов, необходимо провести окраску с новым метиленовым синим (NBM). В пластиковой пробирке каплю крови перемешивают с двумя каплями NBM. Пробирку оставляют при комнатной температуре на 10 минут. Маленькую каплю после перемешивания помещают на предметное стекло и размазывают так же, как при выполнении мазка крови. Затем предметное стекло быстро высушивают на воздухе и исследуют под микроскопом с большим увеличением (×50–×100).

Систематическое исследование мазков крови

При оценке мазка крови очень важно руководствоваться единой схемой исследования.

Мазок крови, выполненный одним тонким (моноцеллюлярным) слоем с округлостью на конце, утолщается к основанию. Клетки крови оценивают на тонком слое, потому как толстый слой несёт в себе мало информации. При малом увеличении (×10 или ×20) краевую часть мазка, в основном его округлый конец, обычно обследуют на выявление агрегатов тромбоцитов или широких атипичных клеток (лифмобластов или дендритных клеток) (фото 4). Агрегаты тромбоцитов после их активации формируются in vitro. Этот феномен происходит иногда в результате трудного забора крови, что, например, наиболее часто отмечают у кошек (E. Duan Lassen, G. Weiser, 2006; S.L. Stockhman, M.A. Skkott, 2008; D. Walker, 2008).

Фото 4. Микроскопия мазка крови здоровой собаки (× 1000). Сгустки тромбоцитов

Исследование мазков крови - это довольно распространённый метод, позволяющий быстро диагностировать многие часто встречающиеся нарушения у собак и кошек. Основными условиями эффективного использования этого метода диагностики являются строгое соблюдение техники подготовки мазка и систематическое исследование с соблюдением алгоритма исследования.

Основные положения

После забора материала кровь следует быстро поместить в пробирку с антикоагулянтом для того, чтобы сохранить качество клеток.

Окраска новым голубым метиленовым позволяет идентифицировать ретикулоциты.

Оценку осуществляют на тонком слое мазка крови со считыванием под микроскопом на уровне его косичек.

Под систематическим исследованием мазка крови подразумевается алгоритм APEL.

СВМ № 5/2010