Причинные факторы появления перекрута яичника и способы его лечения.

Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника, лечение.

В 15-25% наблюдений встречается перекрут ножки опухоли яич­ника, но возможен перекрут ножки любой опухоли (например, суб­серозного узла), маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков. Перекруту подвержены подвижные зрелые тератомы, а также параовариальные кисты, плотные фибро­мы яичника.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли яич­ника. Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, вхо­дит растянутая маточная труба.

Этиология и патогенез. Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, рез­кое изменение внутрибрюшного давления. В этих случаях враще­ние опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приво­дит к перекруту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли. В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви ма­точной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступа­ют некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брю­шину малого таза. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (

studfiles.net

Перекрут ножки опухоли яичников (придатков матки)

Перекрут ножки опухоли - опасная патология, которая сопровождается нарушением кровоснабжения яичника. Данная патология приводит к острому нарушению питания опухоли яичника и быстрому развитию в ней морфологических изменений.Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. К первой относят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка и подвешивающая связка яичника, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута ножки опухоли яичника и, помимо структур хирургической ножки, может содержать маточную трубу, сальник, петли кишечника.

СИНОНИМЫ

Нарушение кровоснабжения опухоли или опухолевидного образования яичника.Анатомическая ножка опухоли состоит из: растянутой подвешивающей связки яичника (воронкотазовой связки), собственной связки яичника и мезоовария. В ножке образования яичника проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз её с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы.Хирургическая ножка представляет собой, помимо анатомической ножки, перерастянутую маточную трубу.

КОД ПО МКБ10N83.5 Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Перекрут придатков матки в структуре острых гинекологических заболеваний встречается редко (7%). Наиболее часто встречается перекрут ножки яичникового образования.

ПРОФИЛАКТИКА

• На уровне амбулаторнополиклинического звена ежегодные гинекологические осмотры всех женщин с обязательным УЗИ органов малого таза.
• Раннее выявление и своевременное лечение опухолей и опухолевидных образований яичника.
• Санитарнопросветительная работа среди населения с привлечением средств массовой информации (брошюры, буклеты, статьи в популярных газетах и журналах, теле и радиопередачи).

СКРИНИНГ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Перекрут ножки опухоли яичника бывает полным (360° и более) или неполным (до 360°).

ЭТИОЛОГИЯ

Причиной перекрута может быть наличие опухоли или опухолевидного образования яичника на ножке. Перекрут ножки опухоли иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. Это осложнение чаще возникает у девочек и девушек. Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во время беременности или в послеродовом периоде.

*Причины перекрута не всегда ясны. Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физической работе, во время интенсивных занятий спортом, при резком повороте в кровати, усиленной перистальтике кишечника; переполненном мочевом пузыре; переходе кисты из малого таза в брюшную полость.Перекрут ножки иногда возникает у беременных со слабой брюшной стенкой, а также в послеродовом периоде./

ПАТОГЕНЕЗ

В перекрут вовлекаются также ветви маточной артерии, питающие яичник, и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем возникает некроз, асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину.

*Перекрут ножки может происходить остро и постепенно, быть полным и частичным. Если перекручивание происходит медленно и оно неполное, то изменения происходят в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки в результате их сжатия и прекращения оттока крови; пережатия артерий при этом не происходит. Возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, могут происходить кровоиз-лияния в ее паренхиму. Опухоль приобретает синюшно-багровый цвет. Если разрывается стенка опухоли, возникает кровотечение в брюшную полость. При полном перекруте ножки наступает пережатие артерий, развиваются некротические изменения в тканях опухоли, что может привести к перитониту./

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выраженность клинических проявлений заболевания определяется степенью перекрута (полный или неполный) и жёсткостью перекрута.

Для полного перекрута ножки опухоли характерна клиническая картина острого живота.

Отмечают:

• внезапное возникновение резких болей, сильные приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в нижние конечности и спину;
• напряжение передней брюшной стенки;
• положительный симптом Щёткина–Блюмберга;
• нередко наблюдается тошнота или рвота;
• парез кишечника;
• задержка стула, реже понос;
• повышенная температура тела;
• частый пульс;
• бледность кожи и слизистых;
• холодный пот;
• гипотония;
• вынужденное положение больной.

При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки, попытки смещения её вызывают резкую боль. Клиническая картина при перекруте ножки опухоли яичника настолько характерна, что диагноз можно поставить без особого труда. Характерные клинические симптомы встречаются не у всех больных с указанной патологией. Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту того или иного клинического признака:

• постепенное нарастание болевого синдрома - 70%;
• тошнота и рвота - 50%;
• дизурические расстройства и дисфункция кишечника - 33%;
• кровянистые выделения из половых путей - 21%;
• при влагалищном исследовании у 90% больных определяется образование тугоэластической консистенции не более 7– 8 см, резко болезненное при исследовании.

Трудности в диагностике возникают при частичном перекруте ножки опухоли, у беременных, пожилых и девочек, когда клиническая картина менее выражена.

Иногда встречается перекрут неизмененных придатков матки, проявляющийся картиной «острого» живота. При этом возникает боль в животе и/или в спине, нарастающая постепенно или возникающая внезапно, боль носит острый характер, но может быть тупой и постоянной. Наблюдается тошнота, рвота, дизурические явления, тяжесть внизу живота, тахикардия, субфебрильная температура тела. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах; определяются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника сохранена. Придатки матки на пораженной стороне увеличены и болезненны.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз перекрута опухоли и опухолевидного образования яичника ставят на основании характерных жалоб больной, данных анамнеза, результатов объективного обследования и дополнительных методов (УЗИ органов малого таза, лапароскопия). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Пульс учащён. АД, как правило, в норме.

Кожа бледная. Температура повышена до субфебрильных или фебрильных цифр. Холодный пот. Язык суховат, обложен беловатым налётом. Живот напряжён, несколько вздут, резко болезненный, больше на стороне поражения. Симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности.

При общеклиническом лабораторном исследовании в крови определяют лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.

Ультразвуковая диагностика у 87,1% больных позволяет выявить наличие опухоли в яичнике. При перекруте ножки контуры опухоли несколько размыты, в 89,0% отмечено утолщение стенки кисты вплоть до появления двойного контура, указывающего на отёк капсулы.

В большинстве случаев бимануальное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Как правило, дополнительные методы исследования при данной патологии не дают информации, необходимой для точной постановки диагноза, и лишь затягивают начало оперативного лечения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Образование синюшно-багрового цвета, размерами не больше 6–10 см.

Внешний вид образования обусловлен степенью перекрута опухоли на 180°, 360°, 720° и более (частичный или полный перекрут), жёсткостью перекрута (степенью сдавления сосудов, вен и артерий), временем, прошедшим с момента нарушения кровообращения до оперативного вмешательства, и видом опухоли.

Учитывая клинику острого живота при полном перекруте ножки опухоли яичника, дифференциальную диагностику чаще всего необходимо проводить с нарушенной внематочной беременностью и острым аппендицитом.

Большое диагностическое значение имеют тщательно собранный анамнез, признаки беременности, картина внутреннего кровотечения, кровянистые выделения из половых путей, положительная реакция на хорионический гонадотропин. При частичном перекруте ножки опухоли яичника необходимо дифференцировать перекрут яичника от острого сальпингоофорита.

Общие симптомы этих заболеваний: боли внизу живота, постепенное нарастание болевого синдрома, повышение температуры тела, результаты осмотра и пальпации живота, увеличение количества лейкоцитов в крови. Установить правильный диагноз помогают гинекологическое исследование, эхография и лапароскопия.

Учитывая характерную клинику острого живота, обязательна консультация хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике. Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника больная должна быть госпитализирована в гинекологический стационар в экстренном порядке. Амбулаторное наблюдение и лечение таких больных недопустимо.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

При лечении больных с указанной патологией применяют только хирургические методы. Неприемлемы немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита.

В выборе вида и объёма оперативного вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника (чревосечение или лапароскопия) в литературе нет единого мнения. До недавнего времени при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника применяли активную тактику ведения больной: оперативное лечение - аднексэктомия лапаротомическим доступом, причём отсечение хирургической ножки должно быть произведено без предварительного раскручивания, потому что тромбы, находящиеся в ней, могут отделиться и попасть в общий кровоток. В то же время другие авторы отводили большую роль лапароскопии в диагностике яичниковых образований и лишь при невозможности осмотра органов малого таза, ввиду выраженного спаечного процесса, или подозрении на наличие злокачественного новообразования указывали на необходимость чревосечения. С развитием лапароскопии и ранней диагностикой этой патологии стало возможным выполнение органосохраняющей операции - деторсия яичника или деторсия образования яичника.

В настоящее время лапароскопия - основное диагностическое мероприятие при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника, т.к. от результатов эндоскопического исследования и морфологического характера образования зависят объём и доступ оперативного вмешательства. Так как при лапароскопии не представляется возможным оценить внутреннюю структуру новообразования, не нарушая его целостности, рекомендовано использовать интраоперационное УЗИ. При малейшем подозрении на малигнизацию - перейти на лапаротомию.

Во время лапароскопии с помощью атравматических щипцов возможно выполнение деторсии (раскручивания ножки кисты и восстановление топографии яичника). Манипуляцию производят при наполнении малого таза и брюшной полости тёплым (40–42 °С) изотоническим раствором натрия хлорида, опухоль всплывает и часто самостоятельно или с помощью атравматических щипцов раскручивается. Если через 10–20 мин происходит изменение цвета (исчезновение цианоза, нормализация цвета мезовария), т.е. кровоснабжение в маточной трубе и яичнике восстанавливается, целесообразно выполнение органосохраняющей операции.

При ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисты, биопсию её стенки. При истинном характере опухоли яичника выполняют резекцию яичника, при параовариальной кисте проводят её энуклеацию. После проведённой операции больная находится под тщательным контролем (измерение температуры тела, количества лейкоцитов в крови, коагулограммы, оценка болевого синдрома). При отрицательной динамике течения послеоперационного периода производят повторную лапароскопию с аднексэктомией.

Следует отметить, что во время лапароскопии органосохраняющие операции (деторсия придатков и резекция яичников) проводят в 80% случаев, в то время как при лапаротомии придатки матки удаляют в 3 раза чаще по сравнению с лапароскопическим доступом. Становятся очевидными преимущества эндоскопических операций при данной патологии. При подозрении на малигнизацию опухоли интраоперационно показано цитологическое исследование мазковотпечатков для решения вопроса об объёме оперативного вмешательства.

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии - 7 дней, после лапаротомии - 12 дней.

*Трудной задачей операции является оценка возможной злокачественности опухоли. Для этого, наряду с тщательным исследованием органов малого таза и брюшной полости, необходимо осмотреть наружную и внутреннюю поверхности капсулы опухоли, а также ее содержимое. Наружная поверхность капсулы доб-рокачественной опухоли гладкая. Злокачественная опухоль на разрезе имеет «мраморный» вид, хрупкие, легко кровоточащие «сосочки».

При доброкачественной опухоли у женщин до 40 лет производят одностороннее удаление придатков матки. В случае подозрения на злокачественную опухоль объем операции расширяют. При перекруте ножки опухоль следует отсечь, не раскручивая, по возможности за пределами места перекрута, поскольку в ножке опухоли формируются тромбы, которые при ее раскручивании могут попасть в общий кровоток. Проводится дренирование брюшной полости. Назначают дезинтоксикационную и антибактериальную терапию./

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Показано диспансерное наблюдение по месту жительства в соответствии с медикоэкономическими стандартами в зависимости от генеза опухоли.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза.

При обнаружении опухоли или опухолевидного образования яичника динамическое наблюдение не должно превышать 3 месяцев.

Лечение всех опухолей яичника только хирургическое.

При появлении болей внизу живота, тошноты, рвоты, повышении температуры, нарушении стула необходимо срочно обратиться к врачу.

ПРОГНОЗ

При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный для жизни и здоровья. Наступление маточной беременности при использовании эдоскопического доступа и выполнении деторсии яичника или деторсии и резекции яичника отмечено у большинства больных (75%).

Это становится возможным в условиях наличия круглосуточной эндоскопической службы, при условии своевременной госпитализации и минимальном количестве диагностических ошибок, важно «не упустить» тот момент, когда деторсия (или/и фиксация) яичника приведёт к восстановлению его кровоснабжения, что позволит хирургу сохранить орган, а женщине в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАйламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии / Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. -Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. - С. 176.Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции / Гаспаров А.С., Бабичева И.А.,Косаченко А.Г. - М., 2000. - C. 3–21.

Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. - М.: Пантори, 2002. - С. 200–203.

Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских болезней. - 2001. - Вып. III. - Т. L. - С. 15–18.Серов В.Н. Консервативные методы ведения больных с кистозными образованиями яичников / Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., Рязанова Л.К. // Вестник Росс. Ассоц. акуш. и гинекол. - 1997. - № 1. - С. 13–16.Стрижаков А.Н. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / Стрижаков А.Н., Баев О.Р. // Акуш. и гинек. - 1995. - № 4. - С. 15–18.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

*Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г./

www.medsecret.net

«Анатомическая и хирургическая ножка» опухоли

Анатомическая ножка – в ее состав входит собственная связка яичника, воронкотазовая связка, сосуды и нервы, проходящие в них.

Хирургическая ножка- образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще растянутая в длину маточная труба.

Кисты яичников (опухолевидные образования, ретенционные образования).

Киста(cyst- полость) - полость заполненная жидкостью, капсула которой не имеет эпителиальной выстилки. Увеличение размеров кисты происходит за счет накопления жидкости, растяжения ее капсулы с последующей атрофией эпителия вследствие высокого внутриполостного давления жидкости. Ретенционные образования яичника (кисты) не обладают способностью к пролиферации (т.е. не способны к истинному бластоматозному росту), образуются в результате задержки или избыточной жидкости в преформированных полостях.

Кисты могут образовыватъся из фолликула, желтого тела параовария (эпиофорона), эндометрия имплантировавшегося на поверхности яичника. В зависимости от источника образования различают кисты: фолликулярные, желтого тела, пароовариальные и эндометриодные. Увеличение полости за счет транссудации может приводить к атрофии яичниковой ткани и образованию значительного по размеру образования.

Эндометриоидные поражения яичников ввиду сложности и многогранности проблемы будут рассмотрены в отдельной главе.

Фолликулярная киста. Образуется в результате нарушения процесса овуляции. Зрелый фолликул не разрывается, овуляции не происходит и продолжается его дальнейший рост за счет накопления фолликулярной жидкости. Существуют две теории возникновения фолликулярных кист: 1) воспалительный процесс в придатках матки (застойная гиперемия, развитие явлений периоофорита и спаечного процесса); 2) гормональная - в результате нарушения гормонального баланса в женском организме.

Фолликулярная киста представляет собой одностороннее, тонкостенное, с гладкой поверхностью жидкостное образование, округлой формы, тугоэластической консистенции, диаметр которого не превышает 6-8 см. Содержимое кисты - прозрачная жидкость. Наличие фолликулярной кисты не препятствует pocтyи развитию других фолликулов.

Клиническая картина может быть бессимптомной или сопровождаться болями внизу живота и пояснице, нарушениями менструального цикла, типичными для персистирующего фолликула (гиперэстрогения).

Киста желтого тела возникает также в результате гормональных нарушений и воспалительных процессов придатков матки, что приводит к задержке обратного развития желтого тела. Киста желтого тела представляет собой толстостенное, чаще однокамерное жидкостное образование с гладкой поверхностью, внутренняя поверхность складчатая, желтого цвета. Форма кисты овоидная, располагается сбоку от матки, тугоэластической консистенции, подвижная, безболезненная, размеры ее не превышают 5-7см в диаметре. Клиника кисты желтого тела имеет следующие проявления: задержка менструаций от 2-3 нед. до 2-3 мес., во время которой у больной отмечаются признаки, типичные для беременности (тошнота, нагрубание молочных желез). Иногда бывают боли внизу живота, тянущего характера.

Существуют так называемые тека-лютеиновые кисты, возникающие при пузырном заносе и хориокарциноме. Отличительной особенностью данных кист являются большие размеры, двухстороннее расположение, высокие цифры ХГ. По мере лечения основного заболевания тека-лютеиновые кисты претерпевают обратное развитие в течение 1-2 мес. без специального лечения.

Параовариальная кистаобразуется из эпиофорона (надяичникового придатка, параовария). Как правило, параовариальная киста имеет сравнительно небольшие размеры, но иногда достигает большой величины, имеет тонкую стенку, располагается межсвязочно, при пальпации тугоэластической консистенции, безболезненна. На поверхности кисты обычно лежит распластанная вытянувшаяся маточная труба, которая представляется как бы замурованной в ее стенке. Яичник может плотно прилегать к нижнему полюсу кисты, иногда распластан на ее поверхности. Менструальная функция обычно не нарушена. Как правило, параовариальные кисты обнаруживаются случайно, симптомы могут отсутствовать, иногда больная отмечает боли в нижней части живота, в крестце.

Диагностика. Важность проблемы заключается в том, что больные с кистами яичников нередко необоснованно подвергаются оперативному лечению, что объясня­ется, с одной стороны, трудностями дифференциальной диагностики с истинными опухолями, а с другой - отсутствием единой концепции в отношении консервативной терапии и патогенетически обоснованных мето­дов лечения. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, гинекологического исследования, а также дополнительных методов исследования.

Как правило, опухолевидные образования яичников развиваются бессимптомно и выявляются при профилактических осмотрах. Однако при тщательном расспросе все же выявляется веду­щий симптом - боли различной степени выраженности и характера, у 60% пациенток имеются те или иные нарушения менструальной функции; отмечается снижение репродуктив­ной функция (почти у каждой пятой больной первичное или вторичное бесплодие). Крайне редко, при больших размерах опухоли имеет место нарушение функции соседних органов (учащенное мочеиспускание).

Для ретенционных образований яичников характерно исчезновение или уменьшение размеров после менструации и в процессе лечения.

Ведущим методом диагностики является ультразвуковое исследование; в ряде случаев прибегают к лапароскопии. Врачебная тактика при ретенционных образованиях заключается в диагностическом наблюдении в течение 2-6 менструальных циклов, проведении консервативной противовоспалительной рассасывающей терапии и физиотерапии с включением электрофореза йодистого калия, гормонотерапии.

До настоящего времени, при лечении кист яичников не утратила пункция образования под контролем УЗИ.

При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнений (перекрут ножки кисты, разрыв стенки с внутрибрюшным кровотечением) показано оперативное лечение. При хирургическом лечении кист предпочтение отдается лапароскопии. Во время операции производится вылущивание кисты, если сохранилась неизмененная ткань яичника. При отсутствии таковой производится удаление придатков пораженной стороны.

Возможность динамического наблюдения за ретенционными образованиями яичников колеблется от 2 до 6 мес, с обязательным УЗИ-контролем до и после менструации.

studfiles.net

Перекрут кисты яичника

Одной из причин развития клинической картины «острого живота» является перекрут кисты яичника, который встречается в 15-25% наблюдений, хотя возможен перекрут ножки любой опухоли (например, субсерозного узла), неизмененного яичника или придатков матки.

Различают анатомическую и хирургическую ножку кисты яичника. Анатомическая ножка состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута кисты яичника, помимо анатомической ножки, входит растянутая маточная труба. Именно хирургическую ножку приходится пересекать во время операции.

Этиология и патогенез

Причины перекрута кисты яичника не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления, усиленная перистальтика кишечника. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к пере-круту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность и чрезмерная подвижность опухоли. Это осложнение нередко возникает при беременности и в послеродовом периоде.

В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза, что приводит к возникновению перитонита. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (менее 360°). При частичном перекруте кисты яичника нарушается, прежде всего, венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) развиваются постепенно и выявляются у больных во время операции.

Симптомы

Клиническая картина перекрута ножки опухоли определяется нарушением ее питания. При быстром перекруте картина настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно, с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать без лечения.

Диагностика основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту, опухоль яичника), типичных симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 °C), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Подтвердить перекрут кисты яичника может гинекологическое исследование, позволяющее выявить объемное образование в области придатков матки, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.

Важным методом диагностики заболевания служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставят несвоевременно, так как врачи иногда упускают возможность опухолей половых органов у детей и подростков. Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки, с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот. Лапароскопия позволяет не только поставить диагноз, но и оценить степень нарушения кровообращения в опухоли или кисте, провести дифференциальную диагностику.

При перекруте ножки кисты яичника дифференциальную диагностику прежде всего проводят с острым аппендицитом, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка, и почечной коликой. В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования - обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопия.

Лечение

Лечение перекрута кисты яичника оперативное: лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства. При некрозе доброкачественного яичникового образования производят аднексэктомию на стороне поражения, не раскручивая ножку. При наличии признаков перитонита операцию заканчивают дренированием брюшной полости.

Раньше во время операции при перекруте кисты яичника ножку раскручивать категорически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. Сегодня врачебная тактика пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно, не удаляя, как раньше, придатки матки, ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.

Полезно:

surgeryzone.net

2018 Блог о женском здоровье.

Возникновение клинической картины острого живота – это ситуация, которая является одной из наиболее опасных и нежелательных в гинекологии. Острый живот подразумевает возникновение серьезного и крайне опасного патологического процесса во внутренних репродуктивных органах женщины, который, во избежание серьезных осложнений, необходимо как можно раньше устранить. Перекрут ножки опухоли яичника является одним из состояний, приводящих к возникновению симптомов острого живота. Такая патология провоцирует развитие некротических и воспалительных процессов в малом тазу, которые за считанные часы могут привести к летальному исходу. Своевременная диагностика и эффективное лечение перекрута ножки опухоли яичника помогают избежать подобных последствий.

Методы диагностики и лечения перекрута ножки опухоли яичника

Перекрут ножки опухоли яичника является одной из тех гинекологических патологий, которые обуславливают возникновение клинической картины острого живота. Как известно, понятие «острый живот» является распространенным не только в гинекологической практике, но и в абдоминальной хирургии. Ведущим симптомом острого живота является возникновение боли в животе, точное место локализации которой часто не может указать даже сама пациентка. При этом боль необходимо срочно купировать и как можно раньше устранить ее причину. Поэтому диагностика и дифференциальная диагностика различных заболеваний при синдроме острого живота является крайне важной для правильной постановки диагноза и эффективного лечения патологии, спровоцировавшей такое состояние.

Перекрут ножки опухоли яичника:

• методы диагностики перекрута ножки опухоли яичника;
• дифференциальная диагностика перекрута ножки опухоли яичника;
• методы лечения перекрута ножки опухоли яичника.

Методы диагностики перекрута ножки опухоли яичника

Диагностика перекрута ножки опухоли яичника основывается на данных анамнеза и общего осмотра пациентки, а также на результатах лабораторных и инструментальных исследований:

• данные анамнеза: пациентка указывает на наличие у нее ранее диагностированного новообразования яичника;
• данные объективного осмотра: бледные кожные покровы, холодный пот, учащенный пульс, повышенная температура тела. Живот вздут, резко болезненный в месте проекции новообразования, наблюдается мышечный дефанс, положительные симптомы раздражения брюшины;
• общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов;
• гинекологическое исследование: пальпируется объёмное образование в области придатков матки, тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации. Матка и придатки с другой стороны без изменений;
• ультразвуковое исследование: визуализируется объёмное образование в области придатков матки с признаками опухоли или кисты яичника;
• лапароскопия: в малом тазу определяется цианотичное образование, которое и является яичником с перекрутом ножки, может визуализироваться серозный или серозно-геморрагический выпот.

Дифференциальная диагностика перекрута ножки опухоли яичника

Дифференциальная диагностика является крайне важным этапом диагностического процесса перекрута ножки опухоли яичника. Клиническая картина острого живота, которая возникает при перекруте ножки опухоли яичника, достаточно часто сопровождает некоторые другие гинекологические и хирургические патологии. Чаще всего перекрут ножки опухоли яичника приходится диагностировать с острым аппендицитом и почечной коликой. При остром аппендиците возникает подобная симптоматика, при этом гинекологический осмотр не будет выявлять каких-либо изменений в придатках матки. При почечной колике несколько отличается характер и локализация болевых ощущений, значительно изменяются показатели общего анализа мочи. Дополнительные методы исследований, такие как обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также лапароскопия помогают достоверно установить диагноз.

Методы лечения перекрута ножки опухоли яичника

Лечение перекрута ножки опухоли яичника проводится исключительно хирургическим путем. Пациентке показана срочная госпитализация и проведение оперативного вмешательства. На сегодняшний день используется лапароскопический и лапаротомический доступы. Непосредственно во время осмотра органов малого таза оценивают их состояние: если визуальные признаки некроза тканей новообразования отсутствуют, ножку опухоли раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения. Если позволяет тип новообразования, и отсутствуют признаки ишемии и венозного застоя ограничиваются резекцией яичника, что позволяет сохранить репродуктивный орган. В обратном случае необходимым объёмом оперативного вмешательства является удаление придатков матки.

Анатомическая ножка – в ее состав входит собственная связка яичника, воронкотазовая связка, сосуды и нервы, проходящие в них.

Хирургическая ножка - образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще растянутая в длину маточная труба.

Кисты яичников (опухолевидные образования, ретенционные образования).

Киста (cyst- полость) - полость заполненная жидкостью, капсула которой не имеет эпителиальной выстилки. Увеличение размеров кисты происходит за счет накопления жидкости, растяжения ее капсулы с последующей атрофией эпителия вследствие высокого внутриполостного давления жидкости. Ретенционные образования яичника (кисты) не обладают способностью к пролиферации (т.е. не способны к истинному бластоматозному росту), образуются в результате задержкиили избыточной жидкости в преформированных полостях.

Кисты могут образовыватъся из фолликула, желтого тела параовария (эпиофорона), эндометрия имплантировавшегося на поверхности яичника. В зависимости от источника образования различают кисты: фолликулярные, желтого тела, пароовариальные и эндометриодные. Увеличение полости за счет транссудации может приводить к атрофии яичниковой ткани и образованию значительного по размеру образования.

Эндометриоидные поражения яичников ввиду сложности и многогранности проблемы будут рассмотрены в отдельной главе.

Фолликулярная киста. Образуется в результате нарушения процесса овуляции. Зрелый фолликул не разрывается, овуляции не происходит и продолжается его дальнейший рост за счет накопления фолликулярной жидкости. Существуют две теории возникновения фолликулярных кист: 1) воспалительный процесс в придатках матки (застойная гиперемия, развитие явлений периоофорита и спаечного процесса); 2) гормональная - в результате нарушения гормонального баланса в женском организме.

Фолликулярная киста представляет собой одностороннее, тонкостенное, с гладкой поверхностью жидкостное образование, округлой формы, тугоэластической консистенции, диаметр которого не превышает 6-8 см. Содержимое кисты - прозрачная жидкость. Наличие фолликулярной кисты не препятствует pocтyи развитию других фолликулов.

Клиническая картина может быть бессимптомной или сопровождаться болями внизу живота и пояснице, нарушениями менструального цикла, типичными для персистирующего фолликула (гиперэстрогения).

Киста желтого тела возникает также в результате гормональных нарушений и воспалительных процессов придатков матки, что приводит к задержке обратного развития желтого тела. Киста желтого тела представляет собой толстостенное, чаще однокамерное жидкостное образование с гладкой поверхностью, внутренняя поверхность складчатая, желтого цвета. Форма кисты овоидная, располагается сбоку от матки, тугоэластической консистенции, подвижная, безболезненная, размеры ее не превышают 5-7см в диаметре. Клиника кисты желтого тела имеет следующие проявления: задержка менструаций от 2-3 нед. до 2-3 мес., во время которой у больной отмечаются признаки, типичные для беременности (тошнота, нагрубание молочных желез). Иногда бывают боли внизу живота, тянущего характера.

Существуют так называемые тека-лютеиновые кисты, возникающие при пузырном заносе и хориокарциноме. Отличительной особенностью данных кист являются большие размеры, двухстороннее расположение, высокие цифры ХГ. По мере лечения основного заболевания тека-лютеиновые кисты претерпевают обратное развитие в течение 1-2 мес. без специального лечения.

Параовариальная киста образуется из эпиофорона (надяичникового придатка, параовария). Как правило, параовариальная киста имеет сравнительно небольшие размеры, но иногда достигает большой величины, имеет тонкую стенку, располагается межсвязочно, при пальпации тугоэластической консистенции, безболезненна. На поверхности кисты обычно лежит распластанная вытянувшаяся маточная труба, которая представляется как бы замурованной в ее стенке. Яичник может плотно прилегать к нижнему полюсу кисты, иногда распластан на ее поверхности. Менструальная функция обычно не нарушена. Как правило, параовариальные кисты обнаруживаются случайно, симптомы могут отсутствовать, иногда больная отмечает боли в нижней части живота, в крестце.

Диагностика. Важность проблемы заключается в том, что больные с кистами яичников нередко необоснованно подвергаются оперативному лечению, что объясня­ется, с одной стороны, трудностями дифференциальной диагностики с истинными опухолями, а с другой - отсутствием единой концепции в отношении консервативной терапии и патогенетически обоснованных мето­дов лечения. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, гинекологического исследования, а также дополнительных методов исследования.

Как правило, опухолевидные образования яичников развиваются бессимптомно и выявляются при профилактических осмотрах. Однако при тщательном расспросе все же выявляется веду­щий симптом -боли различной степени выраженности и характера, у 60% пациенток имеются те или иные нарушения менструальной функции; отмечается снижение репродуктив­ной функция (почти у каждой пятой больной первичное или вторичное бесплодие). Крайне редко, при больших размерах опухоли имеет место нарушение функции соседних органов (учащенное мочеиспускание).

Для ретенционных образований яичников характерно исчезновение или уменьшение размеров после менструации и в процессе лечения.

Ведущим методом диагностики является ультразвуковое исследование; в ряде случаев прибегают к лапароскопии. Врачебная тактика при ретенционных образованиях заключается в диагностическом наблюдении в течение 2-6 менструальных циклов, проведении консервативной противовоспалительной рассасывающей терапии и физиотерапии с включением электрофореза йодистого калия, гормонотерапии.

До настоящего времени, при лечении кист яичников не утратила пункция образования под контролем УЗИ.

При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнений (перекрут ножки кисты, разрыв стенки с внутрибрюшным кровотечением) показано оперативное лечение. При хирургическом лечении кист предпочтение отдается лапароскопии. Во время операции производится вылущивание кисты, если сохранилась неизмененная ткань яичника. При отсутствии таковой производится удаление придатков пораженной стороны.

Возможность динамического наблюдения за ретенционными образованиями яичников колеблется от 2 до 6 мес, с обязательным УЗИ-контролем до и после менструации.

Перекрут ножки опухоли - опасная патология, которая сопровождается нарушением кровоснабжения яичника. Данная патология приводит к острому нарушению питания опухоли яичника и быстрому развитию в ней морфологических изменений.
Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. К первой относят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка и подвешивающая связка яичника, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута ножки опухоли яичника и, помимо структур хирургической ножки, может содержать маточную трубу, сальник, петли кишечника.

СИНОНИМЫ

Нарушение кровоснабжения опухоли или опухолевидного образования яичника.
Анатомическая ножка опухоли состоит из: растянутой подвешивающей связки яичника (воронкотазовой связки),собственной связки яичника и мезоовария. В ножке образования яичника проходяткровеносные сосуды, питающиеопухоль (яичниковая артерия, анастомоз её с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы.
Хирургическая ножка представляет собой, помимо анатомической ножки, перерастянутую маточную трубу.

КОД ПО МКБ10
N83.5 Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Перекрут придатков матки в структуре острых гинекологических заболеваний встречается редко (7%). Наиболее частовстречается перекрут ножки яичникового образования.

ПРОФИЛАКТИКА

• На уровне амбулаторнополиклинического звена ежегодные гинекологические осмотры всех женщин с обязательным УЗИорганов малого таза.
• Раннее выявление и своевременное лечение опухолей и опухолевидных образований яичника.
• Санитарнопросветительная работа среди населения с привлечением средств массовой информации (брошюры, буклеты,статьи в популярных газетах и журналах, теле и радиопередачи).

СКРИНИНГ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Перекрут ножки опухоли яичника бывает полным (360° и более) или неполным (до 360°).

ЭТИОЛОГИЯ

Причиной перекрута может быть наличие опухоли или опухолевидного образования яичника на ножке. Перекрут ножкиопухоли иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. Это осложнениечаще возникает у девочек и девушек. Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во время беременности или впослеродовом периоде.

*Причины перекрута не всегда ясны. Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физической работе, во время интенсивных занятий спортом, при резком повороте в кровати, усиленной перистальтике кишечника; переполненном мочевом пузыре; переходе кисты из малого таза в брюшную полость.
Перекрут ножки иногда возникает у беременных со слабой брюшной стенкой, а также в послеродовом периоде./

ПАТОГЕНЕЗ

В перекрут вовлекаются также ветви маточной артерии, питающие яичник, и яичниковая артерия вместе ссопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем возникает некроз, асептическое воспаление,распространяющееся на брюшину.

*Перекрут ножки может происходить остро и постепенно, быть полным и частичным. Если перекручивание происходит медленно и оно неполное, то изменения происходят в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки в результате их сжатия и прекращения оттока крови; пережатия артерий при этом не происходит. Возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, могут происходить кровоиз-лияния в ее паренхиму. Опухоль приобретает синюшно-багровый цвет. Если разрывается стенка опухоли, возникает кровотечение в брюшную полость. При полном перекруте ножки наступает пережатие артерий, развиваются некротические изменения в тканях опухоли, что может привести к перитониту./

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выраженность клинических проявлений заболевания определяется степенью перекрута (полный или неполный) ижёсткостью перекрута.

Для полного перекрута ножки опухоли характерна клиническая картина острого живота.

Отмечают:

• внезапное возникновение резких болей, сильные приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в нижние конечности и спину;
• напряжение передней брюшной стенки;
• положительный симптом Щёткина–Блюмберга;
• нередко наблюдается тошнота или рвота;
• парез кишечника;
• задержка стула, реже понос;
• повышенная температура тела;
• частый пульс;
• бледность кожи и слизистых;
• холодный пот;
• гипотония;
• вынужденное положение больной.

При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки, попытки смещения её вызывают резкую боль. Клиническая картина при перекруте ножки опухоли яичника настолько характерна, что диагноз можно поставить без особого труда. Характерные клинические симптомы встречаются не у всех больных с указанной патологией. Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту того или иного клинического признака:

• постепенное нарастание болевого синдрома - 70%;
• тошнота и рвота - 50%;
• дизурические расстройства и дисфункция кишечника - 33%;
• кровянистые выделения из половых путей - 21%;
• при влагалищном исследовании у 90% больных определяется образование тугоэластической консистенции не более 7– 8 см, резко болезненное при исследовании.

Трудности в диагностике возникают при частичном перекруте ножки опухоли, у беременных, пожилых и девочек, когда клиническая картина менее выражена.

Иногда встречается перекрут неизмененных придатков матки, проявляющийся картиной «острого» живота. При этом возникает боль в животе и/или в спине, нарастающая постепенно или возникающая внезапно, боль носит острый характер, но может быть тупой и постоянной. Наблюдается тошнота, рвота, дизурические явления, тяжесть внизу живота, тахикардия, субфебрильная температура тела. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах; определяются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника сохранена. Придатки матки на пораженной стороне увеличены и болезненны.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз перекрута опухоли и опухолевидного образования яичника ставят на основании характерных жалоб больной, данных анамнеза, результатов объективного обследования и дополнительных методов (УЗИ органов малого таза, лапароскопия). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Пульс учащён. АД, как правило, в норме.

Кожа бледная. Температура повышена до субфебрильных или фебрильных цифр. Холодный пот. Язык суховат, обложен беловатым налётом. Живот напряжён, несколько вздут, резко болезненный, больше на стороне поражения. Симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности.

При общеклиническом лабораторном исследовании в крови определяют лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.

Ультразвуковая диагностика у 87,1% больных позволяет выявить наличие опухоли в яичнике. При перекруте ножки контуры опухоли несколько размыты, в 89,0% отмечено утолщение стенки кисты вплоть до появления двойного контура, указывающего на отёк капсулы.

В большинстве случаев бимануальное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Как правило, дополнительные методы исследования при данной патологии не дают информации, необходимой для точной постановки диагноза, и лишь затягивают начало оперативного лечения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Образование синюшно-багрового цвета, размерами не больше 6–10 см.

Внешний вид образования обусловлен степенью перекрута опухоли на 180°, 360°, 720° и более (частичный или полный перекрут), жёсткостью перекрута (степенью сдавления сосудов, вен и артерий), временем, прошедшим с момента нарушения кровообращения до оперативного вмешательства, и видом опухоли.

Учитывая клинику острого живота при полном перекруте ножки опухоли яичника, дифференциальную диагностику чаще всего необходимо проводить с нарушенной внематочной беременностью и острым аппендицитом.

Большое диагностическое значение имеют тщательно собранный анамнез, признаки беременности, картина внутреннего кровотечения, кровянистые выделения из половых путей, положительная реакция на хорионический гонадотропин. При частичном перекруте ножки опухоли яичника необходимо дифференцировать перекрут яичника от острого сальпингоофорита.

Общие симптомы этих заболеваний: боли внизу живота, постепенное нарастание болевого синдрома, повышение температуры тела, результаты осмотра и пальпации живота, увеличение количества лейкоцитов в крови. Установить правильный диагноз помогают гинекологическое исследование, эхография и лапароскопия.

Учитывая характерную клинику острого живота, обязательна консультация хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике. Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника больная должна быть госпитализирована в гинекологический стационар в экстренном порядке. Амбулаторное наблюдение и лечение таких больных недопустимо.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

При лечении больных с указанной патологией применяют только хирургические методы. Неприемлемы немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения . Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита.

В выборе вида и объёма оперативного вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника (чревосечение или лапароскопия) в литературе нет единого мнения. До недавнего времени при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника применяли активную тактику ведения больной: оперативное лечение - аднексэктомия лапаротомическим доступом, причём отсечение хирургической ножки должно быть произведено без предварительного раскручивания, потому что тромбы, находящиеся в ней, могут отделиться и попасть в общий кровоток. В то же время другие авторы отводили большую роль лапароскопии в диагностике яичниковых образований и лишь при невозможности осмотра органов малого таза, ввиду выраженного спаечного процесса, или подозрении на наличие злокачественного новообразования указывали на необходимость чревосечения. С развитием лапароскопии и ранней диагностикой этой патологии стало возможным выполнение органосохраняющей операции - деторсия яичника или деторсия образования яичника.

В настоящее время лапароскопия - основное диагностическое мероприятие при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника, т.к. от результатов эндоскопического исследования и морфологического характера образования зависят объём и доступ оперативного вмешательства. Так как при лапароскопии не представляется возможным оценить внутреннюю структуру новообразования, не нарушая его целостности, рекомендовано использовать интраоперационное УЗИ. При малейшем подозрении на малигнизацию - перейти на лапаротомию.

Во время лапароскопии с помощью атравматических щипцов возможно выполнение деторсии (раскручивания ножки кисты и восстановление топографии яичника). Манипуляцию производят при наполнении малого таза и брюшной полости тёплым (40–42 °С) изотоническим раствором натрия хлорида, опухоль всплывает и часто самостоятельно или с помощью атравматических щипцов раскручивается. Если через 10–20 мин происходит изменение цвета (исчезновение цианоза, нормализация цвета мезовария), т.е. кровоснабжение в маточной трубе и яичнике восстанавливается, целесообразно выполнение органосохраняющей операции.

При ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисты, биопсию её стенки. При истинном характере опухоли яичника выполняют резекцию яичника, при параовариальной кисте проводят её энуклеацию. После проведённой операции больная находится под тщательным контролем (измерение температуры тела, количества лейкоцитов в крови, коагулограммы, оценка болевого синдрома). При отрицательной динамике течения послеоперационного периода производят повторную лапароскопию с аднексэктомией.

Следует отметить, что во время лапароскопии органосохраняющие операции (деторсия придатков и резекция яичников) проводят в 80% случаев, в то время как при лапаротомии придатки матки удаляют в 3 раза чаще по сравнению с лапароскопическим доступом. Становятся очевидными преимущества эндоскопических операций при данной патологии. При подозрении на малигнизацию опухоли интраоперационно показано цитологическое исследование мазковотпечатков для решения вопроса об объёме оперативного вмешательства.

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии - 7 дней, после лапаротомии - 12 дней.

*Трудной задачей операции является оценка возможной злокачественности опухоли. Для этого, наряду с тщательным исследованием органов малого таза и брюшной полости, необходимо осмотреть наружную и внутреннюю поверхности капсулы опухоли, а также ее содержимое. Наружная поверхность капсулы доб-рокачественной опухоли гладкая. Злокачественная опухоль на разрезе имеет «мраморный» вид, хрупкие, легко кровоточащие «сосочки».

При доброкачественной опухоли у женщин до 40 лет производят одностороннее удаление придатков матки. В случае подозрения на злокачественную опухоль объем операции расширяют. При перекруте ножки опухоль следует отсечь, не раскручивая, по возможности за пределами места перекрута, поскольку в ножке опухоли формируются тромбы, которые при ее раскручивании могут попасть в общий кровоток. Проводится дренирование брюшной полости. Назначают дезинтоксикационную и антибактериальную терапию./

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Показано диспансерное наблюдение по месту жительства в соответствии с медикоэкономическими стандартами в зависимости от генеза опухоли.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза.

При обнаружении опухоли или опухолевидного образования яичника динамическое наблюдение не должно превышать 3 месяцев.

Лечение всех опухолей яичника только хирургическое.

При появлении болей внизу живота, тошноты, рвоты, повышении температуры, нарушении стула необходимо срочно обратиться к врачу.

ПРОГНОЗ

При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный для жизни и здоровья. Наступление маточной беременности при использовании эдоскопического доступа и выполнении деторсии яичника или деторсии и резекции яичника отмечено у большинства больных (75%).

Это становится возможным в условиях наличия круглосуточной эндоскопической службы, при условии своевременной госпитализации и минимальном количестве диагностических ошибок, важно «не упустить» тот момент, когда деторсия (или/и фиксация) яичника приведёт к восстановлению его кровоснабжения, что позволит хирургу сохранить орган, а женщине в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии / Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. -Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. - С. 176.
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции / Гаспаров А.С., Бабичева И.А.,Косаченко А.Г. - М., 2000. - C. 3–21.
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. Лапароскопия игистероскопия в гинекологии и акушерстве. - М.: Пантори, 2002. - С. 200–203.
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женскихболезней. - 2001. - Вып. III. - Т. L. - С. 15–18.
Серов В.Н. Консервативные методы ведения больных с кистозными образованиями яичников / Серов В.Н.,Кудрявцева Л.И., Рязанова Л.К. // Вестник Росс. Ассоц. акуш. и гинекол. - 1997. - № 1. - С. 13–16.
Стрижаков А.Н. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевиднымиобразованиями яичников / Стрижаков А.Н., Баев О.Р. // Акуш. и гинек. - 1995. - № 4. - С. 15–18.

Киста яичника – это полостное образование, заполненное жидкостью. Патология встречается в любом возрасте, нередко выявляется у молодых женщин и во время беременности. Точная причина формирования подобного образования неизвестна. Предполагается, что в развитии заболевания большую роль играет гормональный сбой, а также воспалительные процессы в органах малого таза. Для лечения применяются медикаментозные средства, но при отсутствии эффекта показана операция.

Перекрут ножки кисты яичника – это опасное осложнение, возникающее преимущественно в молодом возрасте. Характерные признаки перекрута позволяют вовремя заметить это состояние и принять необходимые меры. При своевременном оперативном лечении прогноз для здоровья и жизни благоприятный.

Как происходит перекрут кисты яичника

Прежде чем говорить о столь грозном осложнении, нужно понять, что собой представляет киста яичника и откуда берется ее ножка.

Киста – это тонкостенное полостное образование, заполненное жидкостью. Содержимое ее может быть различным: серозным, гнойным, геморрагическим. Киста – это не истинная опухоль, а опухолевидное образование. Под видом кисты может скрываться другое опасное заболевание, требующее совсем иного подхода к лечению. Выяснить точную структуру опухоли можно только при гистологическом исследовании.

Киста, расположенная на придатках, имеет ножку. Оперирующие гинекологи выделяют ножку анатомическую и хирургическую. В состав анатомической ножки кисты входят все образования, имеющие непосредственный контакт с яичником: собственная и поддерживающая связки, брыжейка, нервные сплетения, кровеносные сосуды, лимфатические узлы. Хирургическая ножка формируется в процессе перекрута и может содержать также маточную трубу, петли кишечника или сальник.

На схеме – хирургическая ножка кисты яичника, в состав которой входит маточная труба.

Важные аспекты:

• Перекруту чаще подвержены подвижные кисты (дермоидные, параовариальные образования);
• Осложнение наиболее характерно для больших образований (от 6-7 см). Мелкие — перекручиваются крайне редко.

Перекручивание кисты начинается со сдавления вен, расположенных в ножке образования. Вены имеют тонкую стенку, и именно поэтому первыми страдают при начавшемся патологическом процессе (артерии при этом не задействованы). Сдавление венозных сосудов приводит к застою крови. В опухолевидном образовании нарушается кровоток. В дальнейшем в перекрут вовлекаются артерии, и развивается некроз. Асептическое воспаление может перейти на брюшину и соседние органы таза.

Перекрученная киста яичника с развитием застоя крови.

На заметку

Кисты яичника в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) имеют код N83.0, N83.1 и N83.2 в зависимости от вида. Перекрут кисты идет под рубрикой N83.5.

Причины и факторы риска: когда опасаться развития осложнений

Явную причину перекрута ножки образования определить сложно, поскольку далеко не всегда известно, какой именно фактор привел к развитию осложнения. Выделяют несколько состояний, провоцирующих патологию:

• Двигательная активность: резкие движения, повороты, тяжелая физическая работа, занятия спортом. По этой причине перекрученная киста яичника чаще выявляется у молодых женщин и подростков;
• Беременность. Растущая матка давит на придатки, смещает их и провоцирует нарушение кровотока в ножке опухолевидного образования. Перекрут чаще возникает во второй половине гестации;
• Послеродовый период. Инволюция матки приводит к возвращению органов таза на свое привычное место, и это также может привести к развитию осложнений;
• Заболевания кишечника. Активная перистальтика провоцирует смещение кисты и перекрут ее ножки.

Выделяют два варианта перекрута ножки кисты:

• Неполный (частичный) – до 360 градусов;
• Полный – на 360 градусов и более.

На заметку

Трудности в диагностике патологии возникают при частичном перекруте, когда клиника выражена не так ярко, и все изменения развиваются постепенно. Определенные сложности возникают при выявлении перекрута у девочек-подростков, беременных и пожилых женщин.

Фото кисты яичника представлено ниже. Крупное образование на ножке склонно к перекруту, поэтому медлить с оперативным лечением не рекомендуется:

На следующем фото схематически представлен перекрут ножки кисты яичника. Такое состояние грозит быстрым развитием некроза и может стать показанием для удаления придатков матки:

Характерные симптомы, по которым можно вовремя обнаружить проблему

Выраженность клинической симптоматики перекрута будет зависеть от его степени и скорости развития.

При полном перекруте симптомы болезни нарастают быстро. Характерна клиническая картина острого живота:

• Внезапные сильные боли внизу живота – с одной стороны (в зависимости от того, какой яичник поражен – правый или левый);
• Напряжение мышц передней брюшной стенки;
• Тошнота и рвота на высоте болей;
• Парез кишечника: отсутствие стула и газов (реже понос);
• Задержка мочи;
• Бледность кожи и слизистых оболочек;
• Холодный пот;
• Учащение сердцебиения;
• Падение артериального давления;
• Повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• Потеря сознания;
• Кровянистые выделения из влагалища.

Механизм развития перекрута кисты яичника и основные симптомы этой патологии.

Отличительные признаки перекрута возникают далеко не всегда, что существенно осложняет диагностику патологии. По отзывам, не все женщины сталкиваются с тошнотой и рвотой, нарушение мочеиспускания и дефекации также возникает не в каждом случае. Симптоматика может нарастать постепенно или же возникать внезапно посреди полного благополучия. По этому вопросу неоднократно проводились клинические исследования, и были получены весьма интересные данные:

• Постепенное нарастание болевого синдрома отмечается в 70% случаев;
• Кровянистые выделения из половых путей встречаются только у 20% женщин;
• Тошнота и рвота сопровождают перекручивание кисты яичника у каждой второй пациентки;.
• Нарушение мочеиспускания и дефекации выявляется в 30% случаев.

При частичном перекруте симптомы отмечаются те же, но выраженность их будет не столь значительна. Диагностика неполного перекрута затруднена и требует привлечения смежных специалистов (хирургов, урологов).

Диагностический поиск при подозрении на перекрут ножки кисты яичника

При появлении первых симптомов острого живота женщина должна быть немедленно госпитализирована в гинекологическое отделение бригадой скорой помощи. Самолечение в этой ситуации не допустимо!

Схема обследования будет следующей:

Гинекологический осмотр

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание опухолевидное образование в проекции придатков (с одной стороны). Пальпация болезненная, попытки смещения опухоли вызывают усиление боли. Подобная картина выявляется у 90% пациенток, и только у малой части женщин при бимануальном исследовании не удается обнаружить кисту.

При осмотре гинеколог обращает внимание и на общее состояние женщины. Акцентируется внимание на бледности кожи, частом пульсе, напряжении мышц брюшной стенки и других признаках острого живота.

При гинекологическом осмотре можно определить наличие кисты.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови определяются неспецифические признаки воспалительного процесса: повышение уровня лейкоцитов, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Общий анализ мочи также не слишком показателен.

Ультразвуковое исследование

УЗИ – ведущий метод диагностики кисты яичника и перекрута ее ножки. Несмотря на то, что во время осмотра врач уже может выставить предварительный диагноз по характерным симптомам, именно УЗИ позволяет отличить кисту от истинной опухоли или внематочной беременности. Во время ультразвукового исследования доктор выявляет образование, заполненное жидкостью. Контуры кисты при перекруте ее ножки размываются. У 90% женщин отмечается появление двойного контура капсулы образования, что указывает на ее отек в результате перекрута.

Так выглядит киста яичника на УЗИ.

На заметку

Если с помощью УЗИ диагноз установить не удалось, проводится диагностическая лапароскопия – осмотр органов таза изнутри под увеличением. При выявлении перекрученной кисты показано ее удаление.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• Острый сальпингоофорит дифференцируют с частичным перекрутом ножки кисты яичника. К общим симптомам относится появление болей внизу живота, лихорадка. Гинекологический осмотр и лабораторная диагностика не проясняют ситуацию. Для выяснения точной причины болей проводится УЗИ. При сальпингоофорите в процесс вовлечена воспаленная маточная труба вместе с яичником;
• Внематочная беременность. Разрыв трубы или начавшийся аборт при этой патологии также сопровождается клиникой острого живота. Выявление плодного яйца вне полости матки при УЗИ помогает развеять все сомнения;
• Острый аппендицит приводит к появлению болей в правых боковых отделах живота, иррадиирущих в паховую область. Дифференцируется с перекрутом кисты правого яичника. Диагноз выставляется после УЗИ.

Важно знать

Всем женщинам с клиникой острого живота показана обязательная консультация и хирурга, и гинеколога. Нередко отличить перекрут кисты яичника от острого аппендицита можно только в ходе лапароскопии.

Осложнения и риски для репродуктивного здоровья

Без адекватного лечения перекрученная киста грозит развитием таких состояний:

• Распространение воспалительного процесса, возникшего в результате некроза, на соседние органы таза с нарушением их функции;
• Разрыв кисты и внутрибрюшное кровотечение – состояние, угрожающее жизни;
• Формирование спаечного процесса в полости таза. В перспективе такое состояние может привести к бесплодию и появлению хронических тазовых болей. Спайки в маточных трубах также повышают риск эктопической беременности.

При своевременной диагностике патологии и грамотно проведенном лечении осложнений можно избежать.

Так выглядит разрыв эндометриоидной кисты яичника при лапароскопической операции.

Киста яичника и беременность: опасные последствия

Перекрут ножки кисты яичника нередко возникает во второй половине гестации, что объясняется смещением придатков увеличенной маткой. Сдавление яичников приводит к перекруту ножки кисты и возникновению всех типичных признаков заболевания.

Важно знать:

• • Во время беременности острая боль в животе и кровотечение зачастую принимаются за другое опасное осложнение – отслойку плаценты;
  • Диагностика новообразования яичника во время гинекологического осмотра затруднена из-за увеличившейся матки;
  • Чаще всего перекрут ножки кисты встречается при серозных и дермоидных образованиях (до 12% случаев;
  • В родах также возможен перекрут кисты или разрыв ее капсулы.

  

  Наличие кисты яичника при беременности требует тщательного наблюдения и контроля ее состояния.

  Тактика при перекруте кисты яичника у будущих мам существенно не отличается от таковой вне беременности. Показана срочная госпитализация в стационар и экстренная операция. Приоритет отдается лапароскопии. После операции назначается сохраняющая терапия – средства, снижающие тонус матки и улучшающие кровоснабжение плаценты.

  Возможные риски:

  • Перекрут кисты яичника сопровождается сильным болевым синдромом, что провоцирует повышение тонуса матки, может привести к выкидышу или преждевременным родам;
  • Операция во время беременности также способна стать причиной ее прерывания, однако без хирургического вмешательства риск неблагоприятного исхода значительно выше.

  Медицинская помощь при перекруте кисты яичника

  Хирургическое лечение – единственный метод при выявленном перекруте опухолевидного образования. Только оперативным путем можно избавиться от проблемы и не допустить развития осложнений, угрожающих жизни женщины.

  Важно знать

  Консервативная терапия при перекруте кисты яичника не проводится. Самолечение недопустимо! Народные средства не эффективны.

  Неотложная помощь:

  1. При появлении первых симптомов нужно вызвать скорую помощь и готовиться к госпитализации в стационар;
  2. До приезда врача необходимо обеспечить женщине полный покой;
  3. Госпитализация проводится на носилках. До прибытия в приемный покой гинекологического отделения лечение не проводится, возможна только симптоматическая терапия (стабилизация артериального давления и пр.).

  

  Чем быстрее будет проведена операция, тем меньше вероятность развития осложнений.

  Хирургическое вмешательство входит в обязательный протокол медицинской помощи при перекруте ножки кисты яичника. Выбор метода лечения будет зависеть от клинической ситуации. До недавнего времени единственным вариантом было удаление пораженного яичника – аднексэктомия. Отсечение хирургической ножки кисты при этом проводилось без предварительного раскручивания, поскольку такая тактика чревата попаданием тромбов в системный кровоток. Операция проводилась только открытым доступом путем лапаротомии (с разрезом брюшной стенки). С развитием лапароскопии появилась возможность проведения органосохраняющих операций.

  Лапароскопическое вмешательство – метод выбора при перекруте кисты яичника, особенно у молодых женщин. Во время операции можно аккуратно раскрутить ножку опухолевидного образования с помощью атравматических щипцов. Манипуляции проводятся после наполнения брюшной полости и таза изотоническим раствором хлорида натрия. Киста всплывает и может раскрутиться сама. Если этого не происходит, доктор осторожно раскручивает ножку.

  

  Так выглядит перекрут ножки кисты яичника при лапароскопической операции.

  При осмотре операционного поля перекрученная киста выглядит как образование синюшно-багрового цвета. После раскручивания ножки цианоз уходит, цвет яичника восстанавливается. Процесс длится не более 10-15 минут. Если за указанный период кровоток восстановится, удаление яичника не показано, и иссекается только киста. В противном случае проводится удаление пораженного яичника.

  Важно знать

  Единственным недостатком лапароскопии является невозможность оценить структуру кисты, не нарушив ее целостность. По этой причине во время операции рекомендуется проводить ультразвуковую диагностику опухоли. При подозрении на малигнизацию переходят на лапаротомию, объем операции расширяется.

  

  Этапы удаления кисты яичника лапароскопическим доступом: раскручивание, иссечение образования, ушивание яичника.

  Реабилитация после оперативного лечения

  В первые сутки после хирургического вмешательства женщина находится в палате интенсивной терапии. Доктор оценивает жизненно важные параметры: артериальное давление, пульс, частоту дыхания, температуру тела. В дальнейшем пациентка переводится в общую палату. При развитии осложнений показана повторная операция.

  Боль внизу живота сохраняется после хирургического вмешательства в течение 5-7 дней, но постепенно идет на убыль. В первые дни могут быть назначены спазмолитики и анальгетики, в дальнейшем необходимость в них отпадает. В послеоперационном периоде показан прием антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений курсом на 7 дней.

  Сроки нетрудоспособности зависят от вида проведенной вмешательства. После лапароскопии больничный лист дают на 7 дней, после полостной операции – на 12. При развитии осложнений сроки восстановления увеличиваются.

  После выписки из стационара женщина попадает под наблюдение участкового врача. Рекомендуется ежегодно посещать гинеколога, проводить обязательный ультразвуковой контроль. Планировать беременность можно через 3-6 месяцев после лапароскопии и спустя 6-12 месяцев после полостной операции. Предварительно стоит получить консультацию гинеколога и убедиться в отсутствии осложнений.

  Специфическая профилактика перекрута кисты яичника не разработана. Рекомендуется при выявлении патологии соблюдать осторожность, отказаться от занятий спортом и тяжелых физических нагрузок. Наблюдение за обнаруженной кистой не должно превышать более 3 месяцев. Если опухолевидное образование не исчезает за указанный период, показана плановая операция. Такая тактика позволяет избежать перекрута растущей кисты и других осложнений заболевания.

  Полезное видео о симптомах перекрута яичника и его новообразований

  Виды кист яичника и лапароскопическое их удаление