Простая лейомиома матки. Подслизистая миома матки

Заболевание под названием «миома матки» является очень распространенным. Возникновению патологии способствует множество неблагоприятных факторов, с которыми женщинам приходится встречаться в современной жизни. Серьезным осложнением может стать бесплодие. Миома матки, фибромиома, лейомиома – это разновидности одной и той же опухоли, которые отличаются друг от друга по структуре, но могут привести к одинаково тяжелым последствиям. Важно своевременно обнаружить и устранить патологию.

Содержание:

Особенности лейомиомы

Доброкачественные опухоли матки (миомы) образуются в ее стенке. Кроме мышечных волокон, там есть еще соединительнотканная основа, а также сеть кровеносных сосудов. В зависимости от структуры опухолей различают несколько видов такой патологии. Например, фиброма состоит из фиброзной (соединительной) ткани, фибромиома – из смеси фиброзной и мышечной с преобладанием первой. Лейомиома – это опухоль, почти целиком состоящая из гладкомышечных волокон с небольшой примесью фиброзной ткани, имеющая сосудистую систему.

Она представляет собой клубок, формирующийся в толще стенки, а затем растущий в сторону маточной полости или выходящий за ее пределы. Возникает лейомиома преимущественно у женщин репродуктивного возраста (20-40 лет), так как является эстрогенозависимой опухолью. Особенность в том, что она способна в некоторых случаях исчезать самостоятельно.

Стадии развития и формы существования

Развитие лейомиомы проходит поэтапно.

На первой стадии образуется ее зачаток. Последующее деление клеток приводит к постепенному формированию опухолевого узла.

На второй стадии продолжается увеличение лейомиомы за счет улучшения питания, так как разрастается сеть кровеносных сосудов.

Третья стадия – это регресс, обратное развитие лейомиомы матки, которое происходит, если содержание эстрогенов в организме резко падает. Это случается, например, при климаксе, когда небольшая лейомиома, образовавшаяся ранее, рассасывается самостоятельно после прекращения функционирования яичников. К такому же результату приводит своевременно проведенное лечение при образовании опухоли у молодой женщины. При этом лейомиома малого размера исчезает после искусственного снижения уровня эстрогенов с помощью специальных препаратов.

Опухоль может существовать в узловой (самой распространенной) и диффузной форме. Для узловой формы характерно образование одного (единичный тип) или нескольких (множественный тип) округлых узлов, имеющих четкие границы. При диффузной форме появляются многочисленные бесформенные утолщения, разбросанные по всему объему органа. Такая форма встречается крайне редко.

Узлы множественной опухоли образуются неодновременно, имеют разные размеры. Наряду с узлами лейомиомы могут присутствовать подобные опухоли другого типа (фибромиомы , например).

Виды лейомиомы

Стенка матки состоит из 3 слоев: эндометрия (внутренней, ежемесячно обновляющейся слизистой оболочки), миометрия (мышечного слоя) и периметрия (наружной серозной оболочки). В зависимости от того, в каком направлении происходит разрастание узла, лейомиомы подразделяют на следующие виды:

1. Интрамуральная опухоль не выходит за пределы миометрия.
2. Субмукозная лейомиома (подслизистая) выпирает в полость, занимая при увеличении все больший ее объем.
3. Субсерозная (подбрюшинная) вырастает снаружи, выходит в брюшную полость и довольно часто соединяется с телом матки с помощью тонкой ножки.

Если опухоль расположена близко к брюшине и имеет значительный размер, ее можно обнаружить при пальпации живота.

Причины образования лейомиомы

Основной причиной развития лейомиомы матки является гормональный сбой . Патологическое повышение концентрации эстрогенов в крови происходит в следующих случаях:

1. Нарушается выработка гормонов гипофиза ФСГ и ЛГ, регулирующих образование эстрогенов и прогестерона в яичниках («центральный» вариант возникновения патологии). Причиной нарушений могут быть эндокринные заболевания, травмы головы, неправильное мозговое кровообращение, психические и нервные расстройства.
2. Происходит сбой гормонообразующей функции яичников вследствие возникновения в них заболеваний воспалительного или опухолевого характера, повреждения этих органов («яичниковый вариант»). Появлению лейомиомы в этом случае способствуют проведение абортов и операций на половых органах, а также несоблюдение правил гигиены и защиты от заражения половыми инфекциями.
3. В полости матки повреждаются рецепторы, отвечающие на воздействие эстрогенов («маточный» вариант). Это происходит при проведении выскабливания или при травмах живота.

Фактором, провоцирующим избыточное накопление эстрогенов в крови, является употребление гормональных препаратов с большим его содержанием, нарушение обмена веществ, приводящее к ожирению, изменению состава крови. Причиной неправильного обмена может стать малая физическая активность женщины и систематическое переедание.

Важную роль играет наследственная предрасположенность к возникновению таких опухолей, а также наличие врожденных патологий развития половых органов. Способствует возникновению лейомиомы наличие сосудистых заболеваний, при которых нарушается кровоснабжение различных органов.

Видео: Причины миомы, как предотвратить ее развитие

Симптомы возникновения лейомиомы

Лейомиома матки может развиваться бессимптомно, пока не достигнет размера 2-3 см. Рост новообразований приводит к появлению болезненных ощущений вследствие растяжения тканей, нарушения сократимости матки.

Появляются менструальные нарушения. Месячные становятся длительными и обильными. Не зная причины, женщина начинает принимать кровоостанавливающие и обезболивающие препараты . Это помогает ослабить неприятные проявления, и визит к врачу откладывается. Постепенно нарушается регулярность цикла, кровопотеря увеличивается.

Появляются признаки расстройства работы мочевого пузыря (рези, учащенное мочеиспускание) и нарушения пищеварения. Это происходит из-за сдавливающего воздействия опухоли на другие органы малого таза.

Вследствие увеличения размеров узлов у женщины начинает расти живот, как у беременной. Принято оценивать размеры лейомиомы как в сантиметрах, так и в «акушерских неделях». Размер живота при увеличении опухоли соответствует его размеру на определенной неделе беременности.

Примечание: Увеличение живота из-за роста миомы иногда ошибочно принимается за признак беременности. Не смущает даже наличие месячных, так как кровянистые выделения бывают и в этот период.

Какие возможны осложнения

Степень тяжести осложнений зависит от размеров и локализации лейомиомы. Опухоли обнаруживаются чаще всего после увеличения размеров узлов до 5-6 см и больше.

В зависимости от вида опухоли

Субмукозная лейомиома матки является наиболее частой и ощутимой причиной осложнений, таких как:

1. Менструальные расстройства, проявляющиеся длительными обильными кровотечениями не только во время менструаций, но и между ними.
2. Бесплодие. Опухоль мешает нормальному формированию эндометрия, что делает невозможным удерживание зародыша в матке, а также образование нормальной плаценты. Она может перекрывать шейку или маточные трубы.
3. Рождение лейомиомы. Под действием сокращений маточных мышц крупная миома, расположенная вблизи шейки и имеющая тонкое основание, может выпадать в область влагалища.
4. Повреждение сосудов опухоли, приводящее к опасным маточным кровотечениям , возникновению состояния «острого живота» и анемии.

Субсерозная. Расстройства менструальной функции не проявляются. Но осложнения могут быть не менее тяжелыми. Перекручивание тонкой ножки такой опухоли приводит к некрозу ее тканей. Разложение погибшей опухоли в брюшной полости вызывает перитонит.

Давление узлов на соседние органы малого таза приводит к нарушению их работы, сдавливанию сосудов, воспалению, возникновению сильных болей в животе, тошноты, рвоты. Такие опухоли труднее обнаружить, нередко о них узнают только при появлении осложнений.

Интрамуральная. При увеличении опухоли нарушается состояние сосудистой сети и структуры мышечного слоя. Это приводит к снижению сократимости матки, вследствие чего выведение менструальной крови происходит дольше обычного. Возможно возникновение застоев крови в полости органа, появление эндометрита и эндометриоза.

Тупая постоянная боль в животе является характерным признаком наличия такой опухоли.

Лейомиома при беременности

При образовании у женщины крупных субмукозных узлов наступление беременности затрудняется из-за нарушения структуры слизистой оболочки матки. Избыток эстрогенов, провоцирующий возникновение опухоли, приводит к появлению ановуляторных циклов, при которых яйцеклетка не созревает, зачатие невозможно. Закреплению зародыша в стенке матки препятствует не только незрелость эндометрия , но и усиленная сократимость матки при образовании субмукозной миомы.

Если узлы маленькие, то наступление беременности возможно, но увеличивающаяся опухоль препятствует росту плода, ухудшает его кровоснабжение и питание. Роды могут начаться за несколько недель до срока, возможно появление сильного кровотечения.

После обнаружения у беременной женщины такого новообразования, как лейомиома матки, за его развитием ведется тщательное наблюдение. Если оно увеличивается настолько, что мешает росту плода, его удаляют (чаще всего, после 16 недели беременности). Роды производятся раньше времени с применением кесарева сечения.

Лейомиома при климаксе

У женщин старше 50 лет такая опухоль в норме образоваться не может. И даже наоборот, существовавший ранее узел часто самостоятельно рассасывается. Однако при возникновении эндокринных заболеваний опухоли матки все же появляются, причем значительно повышается риск перерождения их в рак, особенно при наличии опухоли диффузного типа.

Предупреждение: Женщина должна немедленно обращаться к гинекологу, если в период постменопаузы к нее появились кровянистые выделения из половых органов. Иногда это жизненно важно.

Диагностика и лечение

При назначении лечения уточняется доброкачественность новообразования, количество, размеры и локализация узлов, а также степень тяжести симптомов.

Обследование

При обнаружении уплотнения стенки и увеличения матки в размерах назначается обследование с проведением УЗИ (трансвагинального и абдоминального), рентгена матки с использованием контрастного раствора (гистеросальпингографии). Осмотр полости органа производится также с помощью оптического прибора (проводится гистероскопия). При необходимости осуществляется отбор пробы ткани из опухоли (биопсия с применением метода лапароскопии), позволяющий исключить онкологию, уточнить структуру миомы. Дополнительно могут быть назначены МРТ и КТ, исследование крови на содержание гормонов.

Лечение

При лечении используется как консервативный, так и хирургический метод. При выборе методики учитывается размер и расположение узлов лейомиомы матки, а также возраст пациентки и ее желание сохранить функциональность репродуктивных органов.

Консервативная терапия применяется в том случае, когда размер опухоли не больше 12 акушерских недель, отсутствуют опасные симптомы осложнений. Показанием к проведению такого лечения является намерение женщины родить детей впоследствии.

Проводится снижение уровня эстрогенов в организме. При этом используются средства оральной контрацепции (КОК), которые помогают отрегулировать цикл, приводя в норму соотношение женских половых гормонов.

Для устранения последствий гиперэстрогении назначаются гестагенные препараты (дюфастон, утрожестан, прегнин), которые подавляют воздействие эстрогена на ткани матки. Снижения выработки эстрогенов добиваются также с помощью препаратов, подавляющих выработку гормонов гипофиза, стимулирующих образование эстрогенов в яичниках (золадекс).

Для ускорения процесса регрессии опухоли назначаются физиотерапевтические процедуры (лечебные ванны, электрофорез и другие).

Хирургическое лечение. Показаниями к его проведению являются большие размеры узлов (больше 3 см в диаметре), существование у них длинной ножки, заметное увеличение опухоли, сокращение свободного объема матки, наличие сильных кровотечений и анемии. Противопоказанием будет наличие у женщины воспалительных и инфекционных заболеваний, а также сосудистых патологий и болезней крови.

Для удаления опухоли чаще всего применяется метод лапароскопии – операция по устранению новообразования через проколы в животе. Более травматичным методом является лапаротомия – удаление опухоли через разрез над лобком. Он применяется при наличии миомы большого размера. В некоторых случаях проводится удаление опухоли (миомэктомия) через влагалище.

Наиболее щадящими методами являются ЭМА (блокировка кровеносных сосудов опухоли), ультразвуковая абляция. При обширном поражении матки производится частичное или полное ее удаление.

Видео: Лечение миомы матки методом ЭМА

Подслизистая лейомиома матки встречается у женщин довольно часто. Это опухоль, которая поражает подслизистый слой матки. Интрамуральная лейомиома матки также является разновидностью миомы. Известно, что матка является главным органом репродуктивной системы женщины. Основная ее функция – обеспечение роста и развития плода. Матка состоит из нескольких слоев: слизистого, мышечного и серозного. В отличие от рака, доброкачественные опухоли не дают метастазов, поэтому прогноз для жизни благоприятный. Тем не менее лейомиома может привести к серьезным осложнениям. Рассмотрим, каковы этиология, клиника и лечение заболевания.

Особенности лейомиомы матки

Субсерозная лейомиома, как и субмукозная, может встречаться в любом возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст 35-50 лет. Сегодня все чаще данным недугом страдают девушки. Это одна из самых часто выявляемых гинекологических патологий. Ее доля в общей структуре заболеваемости достигает 25%. Лейомиому еще называют фибромиомой или просто миомой матки. Опухоль представляет собой узел, расположенный рядом с полостью органа. В некоторых случаях опухоль может проникать в шейку матки или влагалище. Субмукозная лейомиома возникает в результате нарушения деления гладкомышечных клеток. Фибромиома имеет следующие особенности:

• зависит от гормонального фона женщины;
• регрессирует после менопаузы;
• не способна к метастазированию;
• бывает простой и пролиферативной.

Кроме того, различают следующие разновидности фибромиом: интрамуральную лейомиому матки, субсерозную, миому шейки матки, интерстициосубсерозную и локализующуюся в области связочного аппарата.

Подслизистая лейомиома названа так потому, что опухоль начинает расти из наружного мышечного слоя органа, распространяясь на другие слои. В процессе обследования больной нередко обнаруживаются множественные узлы. Одиночные новообразования могут быть отделены от окружающих тканей капсулой. Размеры опухоли редко превышают 10 см. При наличии пролиферативной опухоли наблюдается интенсивный ее рост, тогда как простые новообразования растут очень медленно.

Этиологические факторы

Подслизистая лейомиома развивается по разным причинам. Они включают в себя:

• изменение гормонального фона;
• генетическую предрасположенность;
• нарушение обменных процессов;
• позднее начало месячных;
• нарушение функционирования яичников, гипофиза;
• прием гормональных препаратов;
• нерегулярные половые контакты;
• наличие сопутствующей патологии (ожирения, диабета, гипертонической болезни);
• гинекологические заболевания;
• травмы во время родов;
• проведение медицинских манипуляций (диагностического выскабливания, аборта).

Точная причина развития опухоли до конца не ясна. Наибольшее значение имеет изменение гормонального фона, когда нарушается выработка эстрогенов и прогестерона. Прослеживается связь между развитием заболевания и половой активностью. Установлено, что девушки, у которых имеются проблемы с получением удовольствия от полового контакта, чаще страдают лейомиомой матки.

Наличие постоянного полового партнера в возрасте от 25 лет снижает риск заболевания. Немаловажную роль в развитии подслизистой опухоли играют предрасполагающие факторы. К ним относятся стресс, курение, плохая экология, переутомление, гиподинамия.

Клинические проявления

Субмукозная миома встречается значительно реже, чем другие формы этой опухоли. Она отличается выраженностью клинических симптомов и тяжелым течением. Возможные симптомы включают в себя:

• маточные кровотечения;
• нарушение менструального цикла (меноррагии, альгоменорею);
• болевой синдром в нижней части живота или пояснице;
• слабость;
• недомогание;
• развитие анемии на фоне потери крови;
• нарушение функции кишечника и мочеполовой системы.

Обильные и продолжительные менструации – наиболее частое проявление лейомиомы.

У здоровой женщины потеря крови во время менструации невелика (100-150 мл). При опухоли выделение крови может стать очень обильным. Кроме того, возможны так называемые метроррагии. Они не связаны с менструальным циклом. На фоне обильного и продолжительного кровотечения нередко развивается анемия. Проявляется она бледностью кожных покровов, слабостью, возможны обмороки. Анемия развивается вследствие снижения концентрации в крови гемоглобина.

Опухоль большого размера способна сдавливать окружающие органы (кишечник, мочевой пузырь). Это приводит к учащению или урежению мочеиспускания, развитию хронических запоров. При сдавливании прямой кишки возможно появление тенезмов (позывов в туалет). Сдавливаться могут и кровеносные сосуды. В данной ситуации имеется риск развития варикозного расширения вен, тромбоза, отеков. Возможно повышение температуры тела и появление неврологической симптоматики.

Наиболее частой жалобой больных женщин при поступлении к врачу является болевой синдром. Боль при опухоли локализуется в нижней части живота. В большинстве случаев она носит тупой, давящий характер. В случае нарушения кровотока в миоматозном узле боль может быть острой. Это происходит в процессе перекрута ножки узла. Данное состояние может стать причиной развития «острого живота». Подобное состояние может сопровождаться повышением температуры тела больной. Все это требует неотложной медицинской помощи. У некоторых женщин боли возникают во время менструаций. Они являются схваткообразными.

Диагностические мероприятия

Диагностика заболевания предполагает:

• опрос больной;
• внешний осмотр;
• полное гинекологическое обследование;
• лабораторное исследование (анализ крови и мочи);
• УЗИ органов малого таза;
• гистероскопию;
• лапароскопию;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Наибольшую ценность представляет ультразвуковое исследование. С его помощью выявляется снижение эхогенности тканей матки. Эти очаги имеют округлую форму. УЗИ позволяет определить величину узлов, уточнить их локализацию. Анализ крови при выраженной картине заболевания может выявить повышение СОЭ, анемию. Осуществляется дифференциальная диагностика. В этой ситуации требуется исключить опухоль яичников. С этой целью организуется лапароскопия. Делается небольшой прокол и визуально оценивается состояние органов малого таза.

Лечение подслизистой лейомиомы

Основная задача лечения – предупреждение возможных осложнений, устранение симптомов болезни и уменьшение в размерах новообразования. Консервативная терапия применяется в случае незначительных размеров опухоли и удовлетворительного состояния больной или при наличии противопоказаний к проведению хирургического вмешательства. Консервативное лечение предполагает применение гормональных средств, соблюдение диеты. При наличии кровотечений показана транексамовая кислота, антифибринолитики. Лечение возникшей железодефицитной анемии проводится препаратами двухвалентного железа («Ферроплекс»). При выраженном болевом синдроме врач может назначить обезболивающие из группы НПВС.

Первостепенное значение имеют гормональные лекарства. Это могут быть производные андрогенов или гестагены. Чаще всего для лечения фибромиомы используются следующие гормональные лекарства: «Дюфастон», «Норколут», «Утрожестан», «Даназол». Длительность курса лечения определяет врач. Обычно он составляет несколько месяцев. Существуют также специальные гормональные спирали, которые могут вводиться в полость матки. При субмукозном расположении узлов консервативное лечение является малоэффективным. В данной ситуации требуется операция.

Показания к операции включают в себя быстрое увеличение в размерах опухоли, наличие сопутствующей патологии яичников, бесплодие, невынашивание беременности, тяжелую степень анемии на фоне меноррагии. Наиболее современной операцией при лейомиоме матки является эмболизация маточных артерий. Кроме того, могут проводиться гистерэктомия, гистерорезектоскопия, лапароскопические операции.

Гистерорезектоскопия является наиболее эффективным методом лечения при подслизистых узлах.

При этом врач удаляет узлы с внутренней поверхности органа. Таким образом, подслизистая лейомиома требует радикального лечения.

Содержимое

Лейомиома матки представляет собой одно из самых часто диагностируемых заболеваний, относящихся к области гинекологии. Доброкачественная патология матки встречаются у женщин разных возрастных групп, особенно репродуктивного возраста.

Лейомиома матки – это клеточное образование по типу опухоли, которое растёт в мышечном слое матки, называемым миометрием. Для новообразования характерен медленный рост, что составляет около пяти лет. Однако под воздействием неблагоприятных факторов, рост лейомиомы может стать стремительным.

Лейомиома матки по-другому называется миомой или фибромиомой в зависимости от её структуры. Для лейомиомы характерно преобладание соединительной ткани.

Такое новообразование как лейомиома матки может вызывать бесплодие, невынашивание беременности и различные осложнения внутриутробного развития плода и послеродового периода.

Лейомиому матки измеряют в неделях, соответствующих беременности.

Разновидности лейомиомы матки

Для патологии характерно многообразие клинических форм и разновидностей.

В зависимости от расположения и роста образования, выделяют лейомиому.

• Интрамуральную. Этот вид также называется межмышечным или интерстициальным. Такое новообразование диагностируется в толще миометрия.
• Субмукозная. Это подслизистая миома, которая располагается под эндометрием или слизистой оболочкой. Подслизистая опухоль обнаруживается примерно в 30% случаев и нередко сопровождается выраженной симптоматикой.
• Субсерозная. Подбрюшинный вид локализуется под серозной оболочкой. Такая лейомиома имеет несколько форм. Так, называемый нулевой тип характеризует образование под серозной оболочкой, которое может быть как на ножке, так и на широком основании. Первый тип означает, что большая часть находится под серозной оболочкой, а малая часть в миометрии. При втором типе узел локализуется интерстициально.
• Забрюшинная. Опухоль растёт из шеечной части или нижнего отдела маточного тела.
• Интралигаментарная. Это межсвязочный вид, который характеризует образование лейомиомы между листками связки мышечного органа.

Подслизистая лейомиома называется также истинной, что означает соотношение 1:2 функционирующей ткани и клеточного строения. Подслизистый узел растёт достаточно быстро. Это происходит благодаря высокой активности процессов обмена подслизистого образования.

Новообразование может возникнуть:

• непосредственно в маточном теле;
• в шеечной части;
• в области перешейка.

Клеточная составляющая определяет следующие разновидности лейомиом.

• Простая. Образование характеризуется доброкачественностью и отсутствием клеточного деления.
• Пролиферирующая. Это доброкачественная опухоль с повышенным клеточным количеством и миотомической активностью.
• Предсаркома. Лейомиома представлена множественными узлами с клеточной атипией.

В зависимости от количества узлов, новообразования могут быть:

• единичными;
• множественными.

По своей структуре опухоль определяется как:

• узловая;
• диффузная.

Узлы матки могут классифицироваться как:

• большие;
• средние;
• малые.

Примерно в 30% случаев диагностируется подслизистая разновидность опухоли.

Механизм развития лейомиомы матки

Лейомиома матки является малоизученным заболеванием. В современной гинекологии выделены теории, которые объясняют этиологию болезни.

• Некоторые учёные приравнивают лейомиому, например, подслизистого вида к форме очаговой гиперплазии.
• Проведённые исследования позволяют предположить, что болезнь развивается вследствие гипоксии, которая оказывает влияние на клеточный состав.
• Лейомиома может появиться под воздействием половых стероидов, оказывающих влияние на клеточную мутацию.
• Развитие опухоли может происходить в результате клеточной мутации, которая возникает в период эмбрионального развития половых органов.

Большинство учёных склоняется к врождённому характеру развития опухоли, в частности, подслизистой разновидности.

Причины и факторы возникновения лейомиомы матки

Доподлинно не известно, что является причиной развития и прогрессирования патологического процесса. Считается, что клеточная мутация происходит под воздействием гормональных факторов.

Факторы, которые способствуют появлению лейомиомы, в том числе, подслизистого характера:

• наследственная предрасположенность;
• раннее начало менструации;
• нереализованная репродуктивная функция;
• гиподинамия и сопутствующее ожирение;
• гипертония;
• длительное стрессовое состояние;
• частые хирургические вмешательства, которые травмируют ткани репродуктивных органов, тем самым вызывая клеточную мутацию.

Развитие и прогрессирование новообразования, особенно подслизистой лейомиомы, чаще всего обусловлено сочетанием разных факторов.

Симптоматика подслизистой лейомиомы матки

Клиническая картина заболевания зависит от разновидности и размера образования. Для подслизистого узла характерно:

• изменение продолжительности цикла в сторону его удлинения;
• обильный характер выделений во время критических дней;
• наличие сгустков в кровянистых выделениях при месячных;
• схваткообразные боли;
• бесплодие;
• самопроизвольное прерывание беременности.

Лейомиома матки характеризуется доброкачественностью течения. Однако при подслизистом варианте заболевания существует достаточно высокий риск клеточного перерождения в злокачественную опухоль.

Методы диагностики подслизистой лейомиомы

Выявление заболевания возможно при помощи следующих видов исследования.

• Метрография. Во время диагностики можно определить искривление маточного тела, а также подслизистые узлы с чёткими контурами. Метод позволяет диагностировать образования в маточной полости и её стенке.
• Ультразвуковое исследование. Это самый современный и достоверный способ диагностики подслизистых новообразований. Во время исследования они визуализируются как ровные образования округлой или овальной формы, обладающие эхогенностью среднего характера.

• Гидросонография. Этот вид представляет собой трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием контрастного вещества. Такой метод диагностики необходим для определения расположения подслизистого новообразования и его дифференциации с полипом.
• Внутриматочная эхография. Процедура выполняется при помощи датчиков для получения данных перед проведением хирургического лечения.
• Трёхмерная эхография. Этот метод даёт исчерпывающую информацию о разновидности и локализации узла.
• Допплерография. Исследование необходимо для диагностики кровообращения в клеточной структуре подслизистой опухоли.
• Гистероскопия. Это достаточно информативный метод диагностики, с помощью которого можно выявить подслизистые узлы небольшого размера, а также этиологию этих образований. Гистероскопия диагностирует округлую форму и ровные контуры светлых новообразований, которые, благодаря плотной структуре, могут деформировать маточное тело. Исследование также позволяет дифференцировать полипы, находящиеся в эндометрии.

Гистероскопия, которая носит диагностический характер, выявляет размер и разновидность подслизистого узла, который может иметь разную клеточную структуру и быть как на ножке, так и на широком основании. Гистероскопия важна для того, чтобы оценить состояние самого эндометрия и обнаружить патологии.

Лечение, применяемое при подслизистой лейомиоме

Для лечения подслизистой разновидности узла применяется хирургическое вмешательство. Выбор метода оперативного лечения зависит от многих факторов:

• возраста и репродуктивных планов пациентки;
• объёма, вида, локализации, симптомов новообразования;
• наличия сопутствующих патологий.

В современной гинекологии проводятся органосохраняющие тактики и радикальные операции. Хирургическое вмешательство выполняется лапаротомически или лапароскопически. При подслизистом варианте узлов достаточно часто применяются также гистероскопические техники, выбор которых зависит от следующих факторов:

• разновидности, расположения и объёма опухоли;
• оснащённости операционной специальным оборудованием;
• наличия квалифицированных кадров для проведения конкретных видов вмешательства.

Однако существуют определённые ситуации, когда миомэктомия при помощи гистероскопических тактик может быть противопоказана:

• противопоказания общего характера;
• увеличение длины полости маточного органа свыше десяти сантиметров;
• подозрение на клеточную мутацию онкологического характера;
• сопутствующий внутренний эндометриоз и множественные узлы, которые не относятся к подслизистым образованиям.

Механическую миомэктомию можно провести при подслизистой лейомиоме на ножке или на широком основании. Большое значение имеет локализация самих новообразований, так как операция предпочтительна при расположении опухоли на дне маточного органа.

Этот вид операции имеет ряд преимуществ:

• незначительную длительность;
• отсутствие дополнительного оборудования;
• низкий риск осложнений.

Электрохирургическая миомэктомия также может быть выполнена при подслизистой лейомиоме как на ножке, так и на широком основании, которые располагаются в угловой части маточного органа. Хирургическое вмешательство проводят в один или два операционных этапа.

При прогрессировании заболевания после менопаузы, а также при множественном характере узлов, которые невозможно удалить при помощи щадящей операций, применяют радикальное хирургическое вмешательство. Так, называемое радикальное лечение, которое называется гистерэктомией, означает ампутацию маточного тела.

Гистерэктомия может быть:

• Тотальной. В таком случае удаляется также и шеечная часть. По-другому эта разновидность операции называется экстирпацией.
• Субтотальной. Во время операции шейка матки сохраняется.
• Надвлагалищной. Вмешательство проводится при помощи доступа через влагалище.

В современной гинекологии стараются не использовать радикальные способы лечения лейомиомы матки, особенно у женщин репродуктивного возраста. Связано это не только с утратой детородной функции. После удаления тела матки происходит серьёзная гормональная перестройка, которая может вызвать ряд нежелательных эффектов. После такого удаления женщине придётся принимать лекарства, которые смогут минимизировать последствия радикального вмешательства.

Миома матки - доброкачественная опухоль, характеризующаяся различными локализацией, размерами, клиническим проявлениям, патогенетическими особенностями развития. Как правило, миома матки множественная, растёт из незрелых миоцитов мышечной оболочки сосудов.

СИНОНИМЫ МИОМЫ МАТКИ

Фибромиома, лейомиома.
КОД МКБ-10
D25.0 Подслизистая лейомиома.
D25.1 Интрамуральная лейомиома.
D25.2 Субсерозная лейомиома.
D25.9 Лейомиома неуточнённая (первичный гинекологический осмотр).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди всех гинекологических заболеваний миома матки встречается в 30–35% случаев, а во время беременности - в
0,5–6,0% наблюдений.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМ МАТКИ

Классификация предложена ВОЗ в 1994 г.
·Обычная лейомиома.
·Клеточная лейомиома.
·Эпителиоидная лейомиома (лейомиобластома).
·Внутрисосудистый лейомиоматоз или «метастазирующая» лейомиома.
·Растущая (пролиферирующая) лейомиома.
·Малигнизирующаяся миома.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лейомиома матки - гормонозависимая опухоль. Образование и рост лейомиомы связаны со сложным взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов в миометрии и опухоли посредством комплекса факторов, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза.

С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки.

Увеличение объёма узлов в первые 8 нед беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. С 8-й недели беременности и до её окончания полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Изменение объёма узлов миомы в эти сроки связано с отёком ткани, нарушениями гемо- и лимфодинамики, деструктивными изменениями и некрозом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации, размеров миоматозных узлов, а также сопутствующей патологии матки (гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников). Основные клинические симптомы:

·патологические маточные кровотечения - менометроррагии, межменструальные кровянистые выделения;
·болевой синдром - боли внизу живота и пояснице, различающиеся по характеру и интенсивности;
·нарушение функций соседних органов - учащённое мочеиспускание, запоры;
·симптомы «острого живота» при нарушении кровообращения в миоматозном узле - признаки раздражения брюшины, повышение температуры тела, диспепсические нарушения.

Возможно бессимптомное течение миомы матки, при котором нарушения менструальной функции отсутствуют.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Выделяют две группы риска развития осложнений во время беременности.

·В группу низкого риска входят женщины:
--до 35 лет;
--без экстрагенитальной патологии;
--с подбрюшинной локализацией узлов;
--с небольшими размерами внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре);
--с длительностью заболевания не более 5 лет.

·К группе высокого риска относят женщин:
--первородящих в возрасте 35 лет и старше;
--с интрамуральным расположением узлов больших размеров (исходная величина матки 10–13 нед беременности);
--с центрипетальным ростом узлов, деформациями полости матки;
--при подслизистом и шеечном расположении узлов;
--в случае выраженных миоматозных изменений матки;
--при вторичных изменениях в узле, признаками нарушения кровообращения;
--с расположенной в проекции миоматозного узла плацентой («плацента на узле»);
--с наследственной миомой матки;
--с длительностью заболевания более 5 лет;
--страдающих бесплодием - в случае индуцированной беременности;
--с соматическими заболеваниями.

Наиболее частые осложнения во время беременности при наличии миомы матки:

·угроза прерывания в различные сроки гестации;
·ИЦН при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов;
·ПН при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом;
·гестоз;
·ЗРП;
·быстрый рост опухоли;

·ПОНРП, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;
·плотное прикрепление плаценты;
·тромбоз вен таза из-за их сдавления миоматозными узлами больших размеров;
·неправильное положение и предлежание плода.

При любом сроке беременности у больных миомой матки высокий риск преждевременного прерывания, обусловленный ПН, нарушением питания миоматозного узла, периодическим повышением тонуса матки, в результате которого усиливается венозный отток крови и возникает ишемия миометрия.

Сохранять беременность рекомендуют только при низкой степени риска. При высокой степени риска вопрос о
продлении беременности решают индивидуально, принимая во внимание следующие факторы:
·настойчивое желание женщины иметь ребёнка;
·позднее поступление под врачебное наблюдение - в сроки более 22–24 нед беременности (при жизнеспособном плоде);
·длительное бесплодие;
·невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).

ДИАГНОСТИКА МИОМЫ

Сроки обследования беременных с миомой матки:
I триместр - 6–10-я неделя беременности;
II триместр - 14–16-я и 22–24-я недели беременности;
III триместр - 32–34-я и 38–39-я недели беременности.

АНАМНЕЗ

При расспросе необходимо обратить внимание на:

·наличие факторов риска;
·миому матки у матери и близких родственниц;
·длительность и особенности течения заболевания;
·детородную функцию;
·характерные жалобы (меноррагии и/или метроррагии, боли внизу живота и пояснице);
·анемию;
·нарушение функций соседних органов.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При бимануальном исследовании пальпируют плотную, бугристую, увеличенную в размерах (за счёт миоматозных узлов) матку.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови.
·Биохимический анализ крови.
·Общий анализ мочи.
·Гемостазиограмма.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, отношение их к плаценте, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты.

Допплерографию проводят для оценки кровотока в сосудах миоматозных узлов, а также плодовоматочного кровотока в различные сроки беременности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Миому матки следует дифференцировать с опухолями яичников, трофобластической болезнью.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Сопутствующая экстрагенитальная патология.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 16 нед. Миома матки с субсерозной локализацией узла.

ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

·Снижение тонуса матки.
·Продление беременности.
·Рождение здорового ребёнка.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

·Спазмолитики: дротаверин [по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки] внутримышечно с последующим переходом на приём внутрь (от 120 мг до 240 мг/сут).
·Антиагреганты: дипиридамол (по 75–150 мг/сут за час до еды), пентоксифиллин (по 10–20 мг/сут во время еды), малые дозы ацетилсалициловой кислоты (по 80–100 мг/сут) до 34-й недели.
·Токолитики: гексопреналин (5 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вводят в/в со скоростью 8 капель в минуту, увеличивая дозу до снижения сократительной активности; средняя скорость введения - 15–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–12 ч. За 15 мин до окончания в/в введения начинают прием препарата внутрь по 0,5 мг 4–6 раза в сутки.
·Антибиотики широкого спектра действия назначают при появлении признаков нарушения питания ткани узла.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Показания к миомэктомии во время беременности:

·угрожающий аборт и невозможность выскабливания стенок полости матки из-за шеечного или перешеечного расположения узлов;
·сдавление тазовых органов, болевой синдром;
·гигантские размеры опухоли, отсутствие перспективы для развития беременности;
·нарушение питания в узле (боли, повышение температуры тела, мягковатая консистенция опухоли, признаки деструкции и отёка узла при проведении УЗИ).

Оптимальные сроки для проведения консервативной миомэктомии - 16–19 нед беременности. После операции в течение 2–3 дней необходима инфузионная терапия, включающая кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты. Применяют средства, направленные на продление беременности, - спазмолитики, токолитики, магния сульфат.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

·Проводят раннюю профилактику плацентарной недостаточности с 16–18 нед, назначая антиагреганты и антиоксиданты.
·На протяжении всей беременности контролируют состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку гестации.
·Наблюдают за состоянием, размерами, локализацией миоматозных узлов.
·Своевременно устраняют выявленные осложнений беременности, применяя, в том числе, спазмолитики и токолитики.

В любом триместре беременности возможно развитие осложнений, для лечения которых назначают антиагреганты, спазмолитики, токолитики и антибактериальные препараты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство - консервативная миомэктомия, удаление матки.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Нарушение кровообращения в миоматозном узле.
·Осложнённое течение беременности:
--ПН;
--гипоксия плода;
--ЗРП и др.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечения оценивают по результатам общеклинического обследования, данных УЗИ и допплерографии.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МИОМЕ МАТКИ

У беременных, отнесённых к группе низкого риска, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

В родах необходимо проводить адекватное обезболивание в сочетании с применением спазмолитиков для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и родового травматизма. Утеротонические средства могут быть опасными для матери и для плода из-за усугубления дегенеративных и некробиотических изменений в узлах, поэтому их можно применять только по строгим показаниям, одновременно со спазмолитиками или b-адреномиметиками.

Роды у беременных с миомой матки часто осложняются:

·несвоевременным излитием ОВ;
·аномалиями родовой деятельности;
·возникновением РДС плода;
·нарушениями из-за плотного прикрепления плаценты;
·ПОНРП;
·гипотоническим кровотечением;
·кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде.

При осложнённом течении беременности родоразрешение, чаще всего, проводят путём КС с последующей миомэктомией (если это возможно) или с удалением матки без придатков.

Послеродовый период может осложниться субинволюцией матки.

Показания к кесареву сечению при миоме матки:

·расположение миоматозных узлов в полости малого таза (шеечные миомы);
·наличие больших, множественных внутримышечных миоматозных узлов;
·сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые служат показаниями к этой операции;
·угрожаемые состояния плода;
·наличие рубца на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки и осложнённым течением послеоперационного периода;
·миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению и продвижению плода (центрипетальный рост, субмукозная локализация опухоли);
·нарушение питания и некроз миоматозного узла;
·подозрение на малигнизацию миоматозного узла.

Показания к миомэктомии во время КС:

·субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации;
·субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент);
·крупные (более 10 см) узлы количеством не более 5;
·расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом миоматозный узел размерами более 10 см (не более одного узла);
·хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами менее 5 см.

Показания к экстирпации матки:

·множественной миоме с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные);
·малигнизации узла, подтверждённой гистологически во время операции;
·необходимости одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С МИОМОЙ

Противопоказания к сохранению беременности при миоме матки:
--подозрение на злокачественное перерождение опухоли;
--быстрый рост миоматозных узлов;
--шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла;
--ущемление миоматозного узла, некроз, перекрут узла на ножке;
--тромбофлебит вен таза;
--поздняя беременность (возраст более 40 лет), неудовлетворительное состояние здоровья.

Следует предупредить беременную о возможности самопроизвольного прерывания беременности, нарушения питания в узле, о необходимости при больших размерах миомы выполнения кесарева сечения с последующим удалением узла или матки.

А.Г. Коломийцева
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины» (Директор - академик АМН Украины Ю.Г. Антипкин)

Жіночий лікар №5 2008, стр.31

Согласно современным литературным данным, как в нашей стране, так и за рубежом в последние годы всё большее значение в акушерстве приобретает сочетание лейомиомы матки с беременностью .

Частота сочетания лейомиомы и беременности, по данным указанных авторов, колеблется в пределах 0,4 - 2,5 %. По нашим наблюдениям, этот процент несколько выше и составляет 5 - 6 %. Возможно, это обусловлено неблагоприятной экологической ситуацией в Украине, а может быть, и улучшением качества диагностики. В то же время, нельзя исключить и особенности жизни в стране, экономическую ситуацию, политическую обстановку, что способствует увеличению нарушений психоэмоционального состояния беременных. Эти факторы имеют определённое значение для возникновения опухолей.

Если учесть, что беременность и роды у женщин с лейомиомой матки нередко протекают с серьёзными осложнениями (угрожающее прерывание, преэклампсия, дистресс плода и др.) и у таких женщин высока частота родоразрешения путём кесарева сечения, то совершенно очевидно, что эти женщины относятся к группе высокого риска акушерской и перинатальной патологии. Они нуждаются в самом пристальном внимании с точки зрения ведения данной беременности и сохранения репродуктивной функции в дальнейшем.

В целом, в условиях неблагоприятной демографической ситуации в стране, при сниженной рождаемости, проблема «лейомиома матки и беременность» приобретает важное значение.

В институте педиатрии, акушерства и гинекологии в течение последних шести лет проводились научные исследования по данной проблеме. Выполнены докторская и две кандидатские диссертации и, как нам кажется, удалось получить определённые успехи в решении данной проблемы. Эти данные, несомненно, представляют интерес для практических врачей.

Под нашим наблюдением находились 125 беременных с лейомиомой матки, которым проводились различные исследования в период беременности и в течение первого года после родов. Результаты данных исследований мы и собираемся представить врачам акушерам-гинекологам.

Следует отметить, что проблема «лейомиома матки и беременность» достаточно сложная. У большинства исследователей не вызывает никакого сомнения то, что лейомиома - опухоль гормонозависимая. Избыток эстрогенов влияет на рост опухоли. В то же время, в литературе имеются данные о том, что не избыток эстрогенов имеет значение в возникновении и росте опухоли, а именно качественные соотношения между различными фракциями эстрогенов .

Возникновение и рост опухоли могут быть также обусловлены изменениями уровня андрогенов, нарушениями функции коры надпочечников и щитовидной железы. При беременности и наличии лейомиомы изменённый уровень гормонов обуславливает и увеличение роста лейоматозных узлов в этот период. Наряду с этим имеет значение снижение иммунитета, обусловленное беременностью, а также влияние психоэмоционального напряжения у беременной в связи с сознанием наличия опухоли и опасениями за исход беременности.

Химические, физические, экологические, инфекционные факторы обуславливают необходимость перестройки структур и функций организма и могут вызвать возникновение и рост опухоли.

Трудно предсказать течение и исход беременности у женщин с лейомиомой матки. Это зависит от локализации и размеров опухоли, расположения плаценты, состояния фетоплацентарного комплекса.

Ряд исследователей указывают на возможность у некоторых женщин неосложнённого течения беременности и родоразрешения естественным путём . Однако большинство авторов указывает на значительное число развивающихся осложнений (угроза прерывания беременности, преэклампсия, дистресс плода, слабость родовой деятельности и др.) и высокую частоту родоразрешения путём операции кесарева сечения .

В то же время, до сих пор не установлена чёткая причина невынашивания беременности при лейомиоме матки, не уточнена связь с количеством и локализацией узлов. Беременность может развиваться и благополучно завершаться при наличии множества лейоматозных узлов и прерываться при наличии одного узла.

Некроз лейоматозного узла происходит редко, однако представляет опасность для матери и плода. При наличии лейомиомы возможны: маточные кровотечения, неправильное положение плода, развитие плацентарной недостаточности, которая, в свою очередь, может способствовать задержке внутриутробного развития плода, и даже его гибели.

Следует отметить, что в организме беременных с лейомиомой матки развиваются и компенсаторно-приспособительные реакции, направленные на нормальное развитие беременности и предупреждающие повреждения плода. Все эти вопросы чрезвычайно важны и недостаточно изучены, что и побудило нас заняться проблемой - лейомиома матки и беременность.

Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 125 беременных с лейомиомой матки. Беременные в возрасте от 20 до 35 лет составили 53,5 %, после 35 лет - 46,2 %. У 72 женщин данная беременность была первой, у 52 женщин - повторной. Все повторнобеременные, как правило, имели отягощенный акушерский анамнез: искусственные аборты имели место у 60 % женщин, самопроизвольные - у 25 %, неразвивающаяся беременность - у 15 %.

У 2/3 женщин лейомиома матки была диагностирована до настоящей беременности, у 1/3 - во время данной беременности.

Беременные были разделены на группы в зависимости от количества узлов на матке: I группа - 75 человек с наличием одного узла; II группа - 50 женщин с множественными узлами; III группа - 30 здоровых беременных.

Кроме общепринятых методов исследования (анализ мочи, крови, уровень АД, коагулограмма и др.), у всех беременных с лейомиомой матки проводилось: изучение состояния плода при помощи УЗИ с допплерометрией маточно-плацентарного кровотока; исследование уровня половых стероидных гормонов (эстриол, прогестерон, плацентарный лактоген) радиоиммунологи-ческим методом с использованием специальных тестовых наборов (Белоруссия); определение психоэмоционального состояния беременных анкетным методом Спилбергера с использованием красящего теста Мошера и определением гормонов (кортизол, серотонин). Рассчитывался индекс стрессогенности. Исследования проводились в динамике в III триместре - до и после лечения. Все цифровые показатели обработаны методом вариационной статистики.

Результаты исследований и их обсуждение
Полученные нами данные о течении настоящей беременности представлены в таблице 1.

Таблица 1. Осложнения течения беременности у женщин с лейомиомой матки (%)

Группы бере- менных	Статисти- ческий показа- тель	Ранний гестоз	Поздний гестоз	Угроза преры- вания	Анемия	Фето- плацен- тарная недоста- точность
I (n=75)	М±т	13,3±2,6	4,4±1,2	68,8±5,6	22,2±1,2	35,5±6,0
II (n=50)	М±т	40,0±2,8*	20,0±1,8*	80,0±1,8*	25,7±1,4	100±10,0*

* - показатель достоверности между группами

Как видно из таблицы, частота осложнений беременности у женщин с лейомиомой матки достаточно высока. Осложнения чаще имеют место при множественной лейомиоме. Отмечена взаимосвязь с величиной узлов и местом прикрепления плаценты. Так, узлы величиной до 50 мм были у 28 % беременных, 51-80 мм - у 32 %, больше 80 мм - у 36 %. Субсерозные узлы имели место у 16 % беременных, а интрамуральные - у 84 %. В основном узлы располагались на задней и передней стенках матки, реже - у дна матки и в нижнем её отделе. При больших узлах осложнения наблюдались чаще. У 44 % беременных отмечено частичное расположение плаценты в проекции лейоматозного узла. Это оказалось неблагоприятным, поскольку у всех этих женщин развивалась клиника угрожающего прерывания беременности.

При УЗИ выявлено, что у большинства (98 %) женщин с ростом беременности происходило увеличение размеров лейоматозных узлов. В послеродовом периоде узлы имели тенденцию к уменьшению размеров. Случаев некроза узлов не было. Утолщение и увеличение размеров плаценты при её расположении в проекции узлов отмечено у 41 % беременных. Это указывает на активность компенсаторно-приспособительных реакций с целью улучшения условий для плода. У 24 % беременных, наоборот, отмечалось истончение плаценты, что указывало на развитие плацентарной недостаточности. По данным фетометрии, у 56 % беременных отмечалась задержка развития плода.

По данным допплерометрии, у беременных с лейомиомой матки нарушается маточно-плацентарно-плодовый кровоток, особенно, в случае наличия множественной лейомиомы. Отмечается централизация кровообращения со значительным повышением резистентности в аркуатных артериях матки, в плаценте, в аорте плода, в среднемозговой артерии плода. При этом скорость кровотока в венозном протоке плода компенсаторно повышалась. Исследования уровня половых стероидных гормонов также свидетельствуют об ухудшении состояния плода у беременных с лейомиомой матки (Табл. 2).

Таблица 2. Уровень половых стероидных гормонов у беременных женщин с лейомиомой матки

Группы беремен-ных	n	Эстриол		Прогестерон		Плацентарный лактоген
		II	III	II	III	II	III
I	75	31,8 ±4,8	98,0 ±5,6**	103,1 ±9,8*	377,8 ±7,8***	106,4 ±6,9*	224,3 ±8,5***
II	50	57,3 ±6,5***	110,0 ± 9,0***	75,6± 6,8**	315,8 ±8,0***	120,7 ± 4,2*	234,6 ±8,8***
Контроль	30	45,8 ±2,0		215,7 ±2,1		180,8 ±10,0

* - показатель достоверности по отношению к здоровым беременным
** - показатель достоверности между 1 и 2 группам
*** - показатель достоверности до и после лечения

Как видно из приведённых данных, концентрация эстриола в крови у женщин с лейомиомой матки была выше, чем у здоровых. В то же время, контрацепция прогестерона снижалась, особенно при наличии множества лейоматозных узлов. Аналогичная тенденция отмечена и при исследовании концентрации плацентарного лактогена. Снижение уровней прогестерона и, особенно плацентарного лактогена указывают на развивающуюся плацентарную недостаточность, что, в свою очередь, свидетельствует о нарушении состояния плода.

Учитывая, что состояние плода и течение беременности может быть обусловлено нарушением психоэмоционального состояния беременных , мы проводили такие исследования у беременных с лейомиомой матки. У большинства обследованных (85 %) психоэмоциональное состояние было нарушенным (нервозность, плохой сон, страх за течение и исход беременности).

Высокий уровень стрессоустойчивости имели лишь 16,4 % беременных с лейомиомой матки, низкий - 13,6 %. По тесту Люшера 60,8 % беременных с лейомиомой матки можно было отнести к классу «неадаптивных». Эти женщины имели низкий уровень возможностей психической адаптации. У них отмечено повышение концентрации кортизола (579,1±13,1 и 468,9±20,9 мкмоль/л у здоровых) и серотонина (2,02±0,05 и 1,41±0,1 мкмоль/л у здоровых, р<0,05), что также может указывать на напряжённость компенсаторно-приспособительных реакций в организме.

Приведенные данные указывают на наличие нарушений состояния плода в III триместре беременности. В то же время, почти в 100 % беременных с лейомиомой с начала беременности отмечалась угроза прерывания. Поэтому, с целью терапии, с самого начала беременности по существующим общепринятым дозировкам назначались препараты прогестерона (при появлении клиники угрожающего прерывания беременности или гипоксии плода с перерывами в 10-12 дней, при наличии показаний - до 36 недель беременности). Одновременно, с целью лечения угрожающего прерывания беременности женщины получали препараты магния, спазмолитики, витамин Е, поливитамины, гепатопротекторы (хофитол).

Проведенное лечение способствовало улучшению состояния плода, что подтверждали данные УЗИ, допплерометрии и уровня половых стероидных гормонов (Табл. 2) и оказывало благоприятное влияние на исходы беременности. Частота плацентарной недостаточности уменьшалась до 14,3 %, мертворождений не было. У 36,3 % беременных родоразрешение проведено путём кесарева сечения, главным образом, из-за наличия узлов, препятствующих проведению родов естественным путём или рубца на матке после миомэктомии или кесарева сечения. 97 % новорожденных оценены по шкале Апгар при рождении в 8 баллов. В раннем неонатальном периоде погиб один ребёнок от матери с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В 2-х случаях женщинам проведена экстирпация матки без придатков.

Вывод
1. Беременные с лейомиомой матки составляют группу высокого риска по возникновению акушерской и перинатальной патологии
2. Основными осложнениями беременности являются угроза прерывания и плацентарная недостаточность
3. С целью профилактики осложнений течения беременности и плацентарной недостаточности у беременных с лейомиомой матки следует применять комплексное лечение с использованием гепатопротекторов и препаратов прогестерона

Литература
1. Астахов В.М. Вагітність і пологи у жінок з психоемоційним стресом (профілактика, лікування фетоплацентарної недостатності та ускладнень пологів): Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.01, 1998.
2. Коломийцева А.Г., Дибенко Л.В., Хоминская З.Б., Скрипченко Н.Я., Гурская М.В., Черненко Т.С. Лейоміома матки та вагітність // Вісник наукових досліджень. -2002. - №2. - С. 89-92.
3. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. - М.: Мед-Пресс-Информ, 2001. - 342 с.
4. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблема патогенеза и патогенетической терапии). - СПБ.: ЭЛБИ, 2000. - 235 с.
5. Сидорова И.С. Миома матки и беременность. - М.: Медицина, 1985.
6. Скрипченко Н.Я. Лейоміома матки при вагітності і після пологів (патогенез ускладнень, профілактика, лікування у вагітних і породіль: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - К., 2007.
7. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Могилевский Д.М., Сухоребрая Е.И., Шакало И.Н. Современные аспекты органосохраняющей терапии лейомиомы матки // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - №1 (25). - С. 123-130.
8. Meyer В, De Cherney A.H. Fibroids ant fertility. Clin. Consultatios // Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol.2. - P. 24-28.