Воткинский медицинский колледж
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»
ПО ОФОРМЛЕНИЮ
Сестринской истории болезни
(Учебно-методическое пособие для студентов и преподавателей совместителей)
Специальность: 060501 «Сестринское дело»
Составитель: Н.А. Висящева
Воткинск
Сестринской истории болезни
Сестринская история болезни заполняется пастой черного цвета, печатным шрифтом (разборчиво), данные об аллергии на лекарственные вещества выносятся на титульный лист красным цветом.
Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:
В сестринском процессе выделяют пять основных компонентов или этапов.
На всех этапах сестринского процесса необходимыми условиями его осуществления являются:
® профессиональная компетентность медицинской сестры, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации полученных данных;
® доверительная обстановка, достаточное время;
® конфиденциальность;
® участие матери и, если необходимо других лиц;
® участие других медицинских работников.
Этапы сестринского процесса.
Краткая характеристика сестринского процесса.
I этап – медицинское сестринское обследование : оценка ситуации и определение проблем пациента, которые наиболее эффективно решаются посредством сестринского ухода.
Задача медицинской сестры – обеспечить мотивированный индивидуализированный уход.
При этом медицинская сестра должна оценить следующие группы параметров:
1) субъективные нарушения, на которые указывает пациент (жалобы больного), обращая внимание какие жалобы для пациента более значимы;
2) состояние основных функциональных систем организма пациента;
3) данные полученные при лабораторных исследованиях и инструментальном обследовании проведенные ранее.
Цели :
§ сформировать информационную базу данных о пациенте на момент поступления в отделение.
§ определить существующие проблемы пациента, выделить приоритетные и потенциальные проблемы.
§ определить, в каком уходе нуждается пациент.
Основные действия:
§ сбор данных для медсестринской истории болезни;
§ проведение физического обследования;
§ сбор лабораторных данных;
§ интерпретация данных:
а. оценка значимости данных;
б. формирование групп данных, формулирование проблем пациента.
II этап – выявление проблем пациента (сестринские диагнозы).
При выявлении проблем пациента необходимо выделять:
§ физические (боль, кашель и т.д.),
§ психологические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.),
§ социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.),
§ эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.
Критерии выбора приоритетов:
· Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
· Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
· Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
· Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
III этап – планирование сестринских вмешательств.
Цель: разработать тактику достижения поставленных целей, определить критерии их выполнения.
Основные действия:
§ определение необходимых мероприятий;
§ определение первоочередных действий;
§ консультации;
§ написание медсестринского плана.
Постановка целей сестринских вмешательств (для каждой проблемы):
а. краткосрочных – направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма.
б. долгосрочных – направленных на проведение профилактических мероприятий относительно возможных осложнений и фоновых заболеваний, решение медико-психологических проблем возникающих при работе с больным человеком и его дальнейшую реабилитацию.
Каждая цель включает 3 компонента:
· действие;
· критерии (дата, время, расстояние);
· условие (с помощью кого/чего-либо).
Требования к постановке целей ухода:
· цели должны быть реальными (достижимыми).
· необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.
· цели сестринских вмешательств должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
· цели должны формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
Составление плана сестринской помощи: это подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей ухода.
При составлении плана ухода медицинская сестра может руководствоваться стандартом сестринской практики. Ассоциация медицинских сестер России 10 июня 1998 года утвердила «Стандарты практической деятельности медицинской сестры».
IV этап – реализация плана сестринского ухода.
Цель: скоординировать работу по предоставлению сестринского ухода в соответствии с согласованным планом, разделив его на виды:
§ независимое сестринское вмешательство – выполняется непосредственно медсестрой без назначений врача.
§ зависимое сестринское вмешательство – выполняются назначения врача в строгой последовательности с учётом рекомендаций и фиксируются данные о выполнении и реакции пациента на манипуляцию в индивидуальной карте пациента.
§ взаимозависимое сестринское вмешательство – выполняются рекомендации и назначения смежных специалистов, обследовавших пациента.
Основные действия:
§ повторная оценка состояния пациента;
§ пересмотр и изменения существующего медсестринского плана;
§ выполнение поставленных задач.
Похожая информация.
Этапы сестринского процесса
Сестринский процесс включает в себя 5 последовательных этапов:
I этап - сестринское обследование (обследование пациента).
II этап - сестринское диагностирование: определение проблем пациента и постановка сестринских диагнозов.
III этап - планирование необходимой помощи пациенту, направленное на удовлетворение выявленных нарушений потребностей и проблем.
IV этап - выполнение плана сестринских вмешательств.
V этап - оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода).
Все этапы процесса взаимосвязаны друг с другом и вместе формируют непрерывный цикл мышления и действий.
Сестринское обследование - это выявление нарушений потребностей пациента. Оно заключается в сборе информации о состоянии его здоровья, личности больного, образе жизни и отражении полученных данных в карте сестринского процесса (сестринской истории болезни). Насколько умело медсестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная информация. Оценка состояния пациента - это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Цель оценки - определение конкретных потребностей человека в сестринском уходе.
Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как перед ними стоят разные задачи. Врач проводит обследование, ставит медицинский диагноз, выявляет причины нарушения функций органов и систем с целью дальнейшего лечения. Задача медицинской сестры - обоснование мотивации индивидуального ухода.
Существует пять источников информации о пациенте :
1. Сам пациент.
2. Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, сослуживцы, соседи по палате.
3. Медицинское окружение: врачи, медсестры, бригады скорой медицинской помощи.
4. Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписки об обследовании, анализы.
5. Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело».
Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная, а также дополнительное обследование
Субъективные данные - это ощущения самого пациента относительно проблем здоровья. Как правило, это информация собирается путём опроса. Медицинская сестра проводит опрос во время беседы.
Цели проведения беседы:
· установление доверительных отношений с пациентом;
· ознакомление пациента с лечением;
· выработка адекватного отношения пациента к его состояниям беспокойства и тревоги;
· определение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;
· получение информации, требующей углублённого изучения.
Вначале необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно. Во время беседы собираются анкетные данные - ф.и.о., возраст, пол, место жительства, род занятий, а также обозначаются причины обращения в лечебное учреждение.
Проводя обследование пациента, надо выяснить:
· состояние его здоровья с учётом каждой из 14 фундаментальных потребностей по В.Хендерсон ;
· что пациент считает нормальным для себя в связи с каждой указанной потребностью;
· какая помощь нужна пациенту для удовлетворения каждой потребности;
· как и в какой степени нынешнее состояние здоровья мешает ему осуществлять самоуход;
· какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья; предыдущие заболевания и проблемы.
При субъективном обследовании выясняются:
· данные из анамнеза болезни (Anamnesis morbi ) : начало заболевания, его течение, с чем оно связано, что пациент предпринимал самостоятельно, куда обращался за помощь, какая помощь была оказана;
· данные из анамнеза жизни (Anamnesis vitae ) : перенесённые ранее заболевания, инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, травмы, операции, лечебные процедуры, переливание крови, реакцию пациента на проведённое в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи;
· факторы риска: курение, алкоголь, ожирение, стрессовые ситуации, и т.д.;
· аллергоанамнез: на лекарственные вещества, продукты питания, бытовые химические вещества и др.;
· какие основные потребности пациент может удовлетворять сам, а при удовлетворении каких нуждается в помощи;
· есть ли нарушения зрения, слуха, памяти, сна;
· кто или что является поддержкой для пациента;
· как он сам оценивает своё состояние, как относится к процедурам.
Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате осмотра пациента, наблюдения за ним и обследования.
При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определённому плану с соблюдением ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света при этом должен находиться сбоку: так более рельефно выделяются контуры различных частей тел, сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.
Знакомство с объективным состоянием пациента начинается с осмотра, затем переходя к ощупыванию (пальпации), выстукиванию (перкуссии), выслушиванию (аускультации). Все данные осмотра рекомендуется заносить в сестринскую документацию.
Оценку внешнего вида и поведения пациента необходимо проводить на основе наблюдений, сделанных на протяжении всего процесса сбора анамнеза и обследования. Оценивают общее состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое); состояние сознания (ясное, сопор , ступор, кома); поведение (адекватное, неадекватное). Также определяют: положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложение, рост, вес, температуру тела.
При обследовании состояния кожи и слизистых оценивают: окраску (цианоз, бледность, гиперемия, желтушность), влажность, температуру, эластичность и тургор, патологические элементы, волосы, ногти, полость рта и глотки и пр. При обследовании языка следует оценить наличие налёта, запаха изо рта.
Обследование костно-мышечной системы можно начать с вопроса о наличии болей в суставах, их локализацию, распространение, симметричность, иррадиацию , характер и интенсивность. Необходимо определить, что способствует усилению или ослаблению боли, как влияет на неё физическая нагрузка. При осмотре выясняют наличие деформации скелета, суставов, ограничение подвижности. При ограничении подвижности в суставе необходимо выяснить, какие именно движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и поэтому требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.
При обследовании дыхательной системы необходимо обратить внимание на изменение голоса, частоту, глубину, ритм и тип дыхания, экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, перенесение физической нагрузки; кровохарканье, наличие боли в грудной клетке, одышка.
При обследовании сердечно-сосудистой системы определяются пульс и артериальное давление. Оценивают симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, дефицит пульса. При жалобах на боли в области сердца выясняются характер, локализация, иррадиация, продолжительность болей, чем они купируются. Характерный признак сердечно-сосудистой патологии - отёки. Также необходимо обратить внимание на головокружение, обморочное состояние. Такие проблемы пациента могут стать причиной падений и травматизма.
При оценке состояния желудочно-кишечного тракта следует обратить внимание на дисфагию , изжогу, нарушение аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические расстройства. Из беседы и осмотра можно получить информацию о кровотечении из прямой кишки, запора, поноса, болей в животе, метеоризме, желтухе, связанной с патологией печени и желчного пузыря. Необходимо оценить аппетит, характер и частоту стула, цвет кала.
При оценке мочевыделительной системы обращают внимание на характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, прозрачность, недержание мочи. Недержание мочи и кала являются факторами риска развития пролежней, психологической и социальной проблемой пациента.
При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу необходимо обратить внимание на характер оволосения, распространение подкожно-жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной железы. Нередко нарушения эндокринной системы влекут за собой психологический дискомфорт, связанный с изменениями внешности.
При обследовании нервной системы выясняют, были ли у пациента потеря сознания, судороги. При выяснении характера сна необходимо обратить внимание на его продолжительность, характер засыпания. Сон может быть поверхностным, беспокойным. Важно знать, пользуется ли пациент снотворными, какими.
Наличие тремора , нарушение походки позволяют предположить риск травматизма и нацеливают на решение проблемы безопасности пациента во время пребывания в стационаре.
При обследовании репродуктивной системы у женщин выясняют возраст наступления первой менструации , регулярность, продолжительность, частоту, количество выделений, дату последней менструации, предменструальный синдром, влияние менструации на общее самочувствие. С каких лет живет половой жизнью, сколько беременностей, родов, выкидышей, абортов, способы предохранения от беременности. У женщины средних лет следует выяснить, прекратилась ли у них менструация и когда, сопровождалось ли прекращение какими-либо симптомами.
После завершения опроса следует спросить у пациента, есть ли у него вопросы. В конце необходимо объяснить пациенту, что его ждёт дальше, познакомить с распорядком дня, сотрудниками, помещениями, соседями по палате, вручить памятку о его правах и обязанностях.
По окончании обследования сестринский персонал делает выводы и фиксирует их в сестринской документации. В последующем ежедневно, на протяжении всего пребывания пациента в стационаре рекомендуется отображать динамику состояния пациента в дневнике наблюдений.
Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам.
Сам пациент является источником как субъективной , так и объективной информации.
Наблюдение за состоянием пациента. Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу об этих изменениях, оказание помощи.
После проведённой оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать проблемы пациенты или провести сестринское диагностирование, пользуясь классификатором сестринской практики.
Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни. Сестринская история болезни - юридический документ самостоятельной деятельности медсестры в рамках её компетенции. Цель сестринской истории болезни - контроль за выполнением медсестрой плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.
Заключительный пятый этап сестринского процесса
- оценка эффективности ухода и коррекция его при необходимости. Цели этапа
:
- оценить реакции пациента на сестринский уход;
- оценить полученные результаты и подвести итоги;
- оформить выписной эпикриз;
- проанализировать качество оказанной помощи.
Оценку ухода проводят не только в день выписки пациента из стационара, а постоянно, при каждой встрече: на обходе с врачом, на процедурах, в коридоре, столовой и т.п. Состояние пациента меняется ежедневно и даже несколько раз в день, что не всегда вызвано характером заболевания и лечением. Это может быть обусловлено взаимоотношениями с соседями по палате, медицинским персоналом, отношением к процедурам, известиями из дома или от родственников. Наблюдение за пациентом - тоже действие сестринского персонала. Необходимо замечать малейшие изменения в состоянии или поведении больных, рассматривая поведение как один из основных критериев оценки. При каждом контакте с пациентом сестринский процесс происходит заново. Например, пациент после операции утром не смог самостоятельно изменить положение тела, а через 3 ч медсестра заметила, что он переворачивается без посторонней помощи. Это одновременно и новая информация о пациенте, и критерий оценки. Изменения поведения и состояния пациента, отражающие положительную динамику - очередная победа медицинского персонала. К сожалению, иногда лечение и уход малоэффективны. Например, у пациента после выполнения запланированных мероприятий по снижению температуры, после проведения капельного вливания вновь возникают жалобы на озноб.
Не всегда и не все проблемы, оценочные характеристики регистрируют, чаще (если они не оказывают влияние на течение заболевания или прогноз) их просто констатирует сестринский персонал и устно передаёт по смене. И наоборот, оценку и регистрацию оценочных показателей состояния пациента отделения интенсивной терапии проводят в наших клиниках каждые полчаса или час. Если пациент требует повышенного внимания со стороны персонала, критерии оценки его состояния заносят в тетрадь сдачи дежурств, обсуждают в начале рабочего дня на «пятиминутках» и вечером при сдаче смены.
Для качественного проведения заключительного этапа сестринского процесса необходимо: знать, какой аспект вы хотите оценить; иметь источники важной для оценки информации; уточнить критерии оценки - предполагаемые результаты, которые сестринский персонал желает достичь совместно с пациентом.
Рис. Пятый этап сестринского процесса
Аспекты оценки
Этап оценки
- это мыслительная деятельность. Сестринскому персоналу предстоит на основе использования определенных критериев оценки сравнить имеющиеся результаты ухода с желаемыми: оценить реакцию пациента и на этой основе сделать вывод о полученных результатах и качестве оказания помощи. Для объективной оценки степени успешности ухода необходимо
:
- уточнить поставленную цель и ожидаемый результат в поведении или реакции пациента на заболевание или свое состояние;
- оценить наличие у пациента желаемой реакции или поведения;
- сравнить критерии оценки с имеющейся реакцией или поведением;
- определить степень согласованности между целями и реакцией пациента.
Критерии оценки
Оценочными критериями могут быть слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Например, при отёках оценочными критериями могут выступать показатели веса и водного баланса, при выявлении уровня боли - пульс, положение в постели, поведение, вербальная и невербальная информация и цифровые шкалы оценки боли (если их используют) (табл. 15-1).
Если поставленные цели выполнены, проблема пациента решена, сестринский персонал должен сделать соответствующую запись в истории болезни, поставить дату решения проблемы и свою подпись.
Иногда решающую роль на этапе оценки играет мнение пациента о проведённых действиях.
Источники оценки
Источником оценки выступает не только пациент. Сестринский персонал учитывает мнение родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении и уходе за пациентом.
Оценку эффективности всего ухода проводят при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ либо в патологоанатомическое отделение в случае летального исхода.
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривают или прерывают. Когда цель частично или полностью не достигнута, следует проанализировать причины неудачи, среди которых могут быть
:
- отсутствие психологического контакта между персоналом и пациентом;
- языковые проблемы в общении с пациентом и родственниками;
- неполная или неточная информация, собранная на момент поступления пациента в стационар или позже;
- ошибочная трактовка проблем;
- нереальные цели;
- неверные пути достижения целей, отсутствие достаточного опыта и профессионализма в выполнении конкретных действий по уходу;
- недостаточное или чрезмерное участие самого пациента и родственников в процессе ухода;
- нежелание при необходимости просить о помощи коллег.
Действия сестринского персонала при отсутствии эффекта ухода
В случае отсутствия эффекта сестринский процесс начинают заново всё в той же последовательности.
Оценка позволяет персоналу не только выяснить реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.
Оформление выписного эпикриза
При окончании времени пребывания пациента в стационаре, краткосрочные цели ухода часто уже достигнуты. При подготовке к выписке оформляют выписной эпикриз, пациента передают под наблюдение участковой медсестре, которая продолжит уход по решению долгосрочных целей, связанных с реабилитацией и профилактикой рецидивов. Эпикриз предусматривает отражение всего ухода, полученного пациентом в ЛПУ. В нём фиксируют:
- проблемы, присутствующие у пациента на день поступления;
- проблемы, появившиеся во время пребывания в отделении;
- реакции пациента на предоставленный уход;
- проблемы, оставшиеся при выписке;
- мнение пациента о качестве оказанной помощи. Сестринский персонал, который продолжит уход за пациентом после выписки, вправе для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям пересмотреть запланированные мероприятия.
Образец заполнения эпикриза представлен в СИБ в конце главы. Правила оформления выписного эпикриза в карте сестринского наблюдения за пациенткой Кориковой Е.В. приведены в СИБ в конце раздела.
Таблица. Примеры проблем и критериев оценки достижения цели
Таблица. Сравнение цели и реакции пациента на предоставленный уход
Таблица. Пример действий медсестры, если цель ухода не достигнута
Есть ли будущее у сестринского процесса?
Проблемы, которые решает медицинский работник, оказывая помощь пациентам, сами по себе чреваты напряженностью, мучениями и переживаниями. Если добавить к этому ошибки, промахи, человеческие слабости, испытания, которым подвергает повседневная жизнь, то станет понятна перегруженность медицинских работников, их напряжённый ритм жизни, иногда не выдерживание нагрузки. Избежать этого позволяет хорошая организация работы, возможная во многом благодаря введению современной технологии сестринского дела - сестринскому процессу.
Многие думают, что сестринский процесс - это формализм, «лишние бумаги», на заполнение которых нет времени. Но дело в том, что за этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, в том числе и сестринская.
Медицинская сестра - равноправный член медицинской бригады, необходимый и великому хирургу, и гениальному терапевту. В ряде ЛПУ, пытающихся совершенствовать технологии сестринского дела, отмечены и понимание, и поддержка со стороны врачей, а без этого нововведения невозможны.
В учреждениях практического здравоохранения стали вести «Карты сестринского наблюдения за пациентом». Эти примеры показывают, что заводят её не на каждого, чаще гериатрического, обречённого, тяжёлого пациента. На практике она компактна, рассчитана на профессионала и не так объёмна по сравнению с тем примером, который вы видели в данном пособии. Форма ведения такого документа произвольная: карта и не может быть стандартной. Ценность её заключена в отражении работы данного коллектива медицинских сестер, учитывая его особенности и специфику пациентов. Фиксирование каждого действия сестры по уходу за конкретным пациентом в карте сестринского наблюдения даёт возможность определить объём и качество оказанной помощи, сравнить проведённый уход со стандартами, обвинить или оправдать сестру при необходимости. Отсутствие такого документа, показывающего участие сестринского персонала в процессе ведения конкретного пациента, в практическом здравоохранении сводит на нет его ответственность за свои действия.
Представители ЛПУ, в которых введена экспериментальная «Карта сестринского наблюдения за пациентом», говорят, что это шанс улучшить качество сестринской помощи, оценить участие и показать «своё лицо»в лечебном процессе, решить ряд проблем (прежде всего в пользу сестры и пациента).
Здоровье - большой труд. Болезнь - всегда большое и трудное «приключение». Следить за её развитием, основательно изучать проблемы больного, с радостью решать сложные задачи в ходе лечения - важнейшие цели труда медицинской сестры.
Внедрения в практику работы медицинских учреждений новых сестринских технологий, предусматривающих творческий подход, способно обеспечить дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, оказать действенное влияние на качество медицинской помощи, поднять значимость и престиж профессии в системе здравоохранения.
Выводы
- Пятый, заключительный этап сестринского процесса, - оценка эффективности ухода и коррекция его при необходимости.
- Источником оценки выступает не только пациент, сестринский персонал учитывает мнение родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении больного и уходе за ним.
- В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Поведение пациента - один из основных критериев оценки ухода.
- Оценка позволяет сестринскому персоналу не только оценить реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.
- Оценку эффективности всего ухода проводит сестринский персонал при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ, либо патологоанатомическое отделение при летальном исходе. Информация, полученная на момент окончательной оценки, должна быть проанализирована и зафиксирована в выписном эпикризе сестринской истории болезни. Здесь отмечают не только объём предоставленной сестринской помощи и реакцию пациента на уход, но и проблемы, требующие решения после выписки пациента из ЛПУ.
- Сестринский персонал, продолжающий уход после выписки, вправе пересмотреть запланированные мероприятия для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям.
- Ведение «Карты сестринского наблюдения за пациентом» в практическом здравоохранении - шанс улучшить качество сестринской помощи и оценить роль сестринского персонала в лечении пациентов.
Основы сестринского дела: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В
Сестринский процесс представляет собой способ организации деятельности медицинского брата или медицинской сестры, применимый к любой сфере деятельности данного сотрудника. Этот метод может применяться в разных учреждениях здравоохранения.
Сестринский процесс в терапии преследует цель обеспечить надлежащее качество жизни в процессе болезни посредством обеспечения пациенту комфорта, как психосоциального, так и духовного и физического, в соответствии с его духовными ценностями и культурой.
Данный метод организации деятельности медработника обладает рядом преимуществ. В первую очередь, сестринский процесс индивидуален. В нём также присутствует определенная системность, эффективность при использовании ресурсов и времени. Этот метод обладает универсальностью, в его рамках обеспечивается возможность широкого применения стандартов деятельности, имеющих научное обоснование. Немаловажно и то, что при планировании и осуществлении ухода имеет место и взаимодействие семьи пациента с сотрудниками медучреждения.
Этапы сестринского процесса
- Обследование.
- Определение проблем (диагностика).
- Планирование ухода.
- Осуществление ухода в соответствии с планом.
- Коррекция (в случае необходимости) ухода, оценка результативности.
Сестринский процесс предусматривает обеспечение максимального комфорта пациента. Это является существенным фактором, способствующим сохранению здоровья и облегчению состояния человека.
Уход за пациентом считается квалифицированным, если соответствует необходимым требованиям: индивидуальности, системности, научности.
В процессе планирования и осуществления ухода за больным важно не столько выяснить причины разных нарушений, сколько исследовать внешние проявления патологии, являющиеся результатом глубокого расстройства деятельности организма и одной из главных причин дискомфорта.
Перед тем как начать диагностику, необходимо собрать необходимые сведения о пациенте. В на первом этапе входит также сбор такой информации, как история болезни, диагноз врача, ее характера, продолжительности, интенсивности и прочее.
После систематизации сведений осуществляется диагностика. На сегодняшний день под понятием сестринская диагностика понимается выявление определенного перечня В этот перечень входит стресс, боль, гипертермия, беспокойство, самогигиена, гиподинамия и прочее.
После установления «сестринского диагноза» осуществляется планирование ухода. Медицинский сотрудник формулирует ухода, предполагает ожидаемые сроки и результаты. На данной стадии сестринский процесс включает также формулирование приемов, способов, методов, действий, посредством которых будут достигнутые запланированные цели и поставленные задачи.
Планирование ухода предполагает четкую схему, в соответствии с которой будут устраняться условия, в той или другой мере усложняющие болезнь. При наличии плана работа персонала четко организована и скоординирована.
В первой половине 50-х гг. XX в. в США впервые появилось понятие «сестринский процесс». В 1955 г. в журнале «Новости общественного здравоохранения» была опубликована статья Лидии Холл «Качество сестринского ухода», в которой исследовательница привела свое описание сестринского процесса. Предложенное ею толкование не встретило всеобщего одобрения медицинских сестер, и в специальной литературе все чаще стали появляться его новые трактовки.
Энциклопедичный YouTube
1 / 2
✪ Сестринский уход за больными в послеоперационном периоде
✪ Сестринский уход при заболеваниях педиатрического профиля Тема сестринский уход при ОРВИ
Субтитры
Цели сестринского процесса
- Обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния.
- Предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента.
- Помощь пациенту и его семье по поводу дизадаптации, связанной с заболеванием или травмой.
- Поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей или в обеспечении спокойной смерти.
Преимущество использования сестринского процесса
- Индивидуальность, учёт клинических, личностных и социальных потребностей пациента.
- Возможность широкого использования стандартов сестринского ухода.
- Соучастие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода.
Этапы сестринского процесса
Сестринское обследование
Установление нарушенных потребностей пациента (сестринский диагноз)
На данном этапе медсестра выявляет реальные и потенциальные проблемы пациента, которые она должна устранить в силу своей профессиональной компетенции. Настоящие проблемы – это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные – те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, В других странах этот этап называется сестринский диагноз, что не может быть оправдано в России, поскольку диагностикой и лечением занимается врач.
Планирование сестринского ухода
На третьем этапе сестринского процесса медсестра составляет план сестринского ухода с мотивацией своих действий. При этом медицинская сестра должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с отдельным пациентом. От медсестры требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право аргументировано дополнять план действий.
Реализация плана сестринских диагнозов
Цель медицинской сестры на данном этапе обеспечить соответствующий уход за пациентом, провести обучение и консультирование по необходимым вопросам. Медицинская сестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны:
- На знании цели.
- На индивидуальном подходе и безопасности.
- Уважении к личности.
- Поощрения пациента к самостоятельности.
Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов. предписаний врача и под его наблюдением.Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др. Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. Зависимое сестринское вмешательство, такие как выполнение назначений врача. При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.
Оценка эффективности и коррекция
Данный этап включает реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами.
