Рентгенологические исследования. Рентген при остеопорозе: что показывает рентгеновская денситометрия, как подготовиться к процедуре, расшифровка результатов Затемнение на снимке сустава начало остеопороза

Остеопороз – это системное заболевание костей скелета, которое характеризуется снижением количества остеоцитов и разрушением костной ткани на микроскопическом уровне. Данное заболевание приводит к уменьшению емкости костной структуры и приводит к риску переломов.

Структура кости в норме и при остеопорозе

На рентгенологическом снимке, в первую очередь, необходимо выявить начальный остеопороз, он также называется старческим. Одной из разновидностей его является остеопороз у женщин, который развивается после менструальной паузы. Так же часто возникает идиопатический остеопороз, поражающий позвонки. Эти два типа остеопороза являются первичными, то есть возникают сами собой.

Существует, также вторичный остеопороз, который возникает после некоторых заболеваний и вследствие действия различных экзогенных факторов. Физиологическая возрастная атрофия и гипостаз, являются такими состояниями, которые могут спровоцировать возникновение остеопороза и, как следствие, частые переломы костей.

В современной медицине рентгенодиагностика не считается главным диагностическим методом для установки диагноза остеопороз. Но учитывая то, что компьютерная томография или денситометрия для некоторых пациентов является недоступной, диагностика при помощи рентгена может быть единственно возможным и доступным методом.

Во время проведения рентгенографии лечащий врач надеется выявить отличительные черты остеопороза. Нередко на обычной рентгенограмме практически невозможно отличить остеопороз от плазмоцитомы и гиперпаратиреоза. Но врач надеется обнаружить и ключевые признаки.

Особенности диагностики

Развитие остеопороза

Для того чтобы диагностировать остеопороз, необходимо понимать данное патологическое состояние скелетной структуры, огромное значение в этом имеет изучение динамической минерализации костной ткани на протяжении всей жизни.

Анатомическое изучение костей утверждает, что костный скелет человека как у мужчин, так и у женщин формируется до 25 лет одинаково, но у женщин плотность костной структуры на 15% меньше чем у мужчин.

Из этого можно сделать вывод, что женщины наиболее часто страдают заболеваниями костей и потерей костной ткани. Рентгенологические исследования остеопороза включают в себя несколько методов. В первую очередь необходимо произвести рентгенографическое исследование позвоночника в трех проекциях, затем выполняется рентген тазовых костей, черепа и кистей со стопами. Не стоит забывать, о том, что визуальное изучение прозрачности костной структуры на рентген-снимке – это субъективная оценка, потому что глаз человека способен оценивать изменения на рентген-снимке только при уменьшении костной массы. В связи с развитием медицинской практики, для диагностики данного заболевания были введены другие рентгенологические методы, а именно:

1. Радионуклидная рентгенография.
2. Рентгеноденситометрические абсорбционные методы.
3. Определение плотности кости с использованием контрастного вещества.

Признаки остеопороза на рентгене

Общие рентген признаки остеопороза заключаются в различии нормальной и повышенной прозрачности, как минимум по снимкам осевого скелета. На рентгеновском снимке, для того чтобы поставить точный диагноз, необходимо чтобы заболевание вызвало потерю как минимум 40% костной массы.

Общие сложности постановки диагноза при использовании рентгенографии:

1. Толщина жировой и мышечной тканей пациента.
2. Качество и чувствительность пленки.
3. Экспозиция пленки.
4. Вариабельность диагностической оценки.

И, тем не менее, данный способ диагностики является наиболее простым и дешевым методом исследования, и имеет важную диагностическую функцию, необходимую для того, чтобы в дальнейшем врач выбрал правильную тактику для диагностики и лечения.

Рентген-признаки никогда не дают возможность поставить точный диагноз. Существует перечень изменений на пленке, который может дать подозрение на остеопороз. В него входят следующие пункты:

1. Снижение плотности тени.
2. Повышение рентгенологической прозрачности.
3. Некроз костной ткани.
4. Истончение надкостницы.
5. Снижение или потеря поперечной исчерченности тел позвонков.
6. Часто появляются признаки того, что аорта начала кальцифицироваться.

Степени проявления остеопороза на рентгене

А — нормальная кость; Б — остеопороз

Как и любое другое заболевание, остеопороз имеет степени выраженности, которые проявляются на рентгене. Нижеперечисленные рентгенологические признаки указывают на степень эволюции данного заболевания:

• 0 степень — не имеет никаких проявлений и считается условной нормой.
• 1 степень – выражается уменьшением плотности кости и редуцированием трабекул.
• 2 степень – на рентген-снимке можно увидеть начальный остеопороз, которой выражается отчётливым истончением трабекул и подчеркнутостью замыкательных пластинок. Также видно отчетливое снижение плотности кости.
• 3 степень – проявляется более значительным снижением костной плотности и продавленностью опорных площадок тел позвонков. Позвонки начинают принимать клиновидную форму.
• 4 степень – запущенный остеопороз, выражается крайне тяжелой деминерализацией и появлением множественных клиновидных позвонков.

В случае, если остеопороз костной ткани был диагностирован на начальных стадиях и успешно поддается лечению, – на рентген-снимках можно увидеть норму, правильная терапия в дальнейшем приведет к полному выздоровлению.

К примеру, остеопороз при гематогенном остеомиелите появляется на рентген-снимке уже к концу третьей недели. После острого периода. В случае, если пораженный участок расположен в глубине кости, то на рентген-снимке можно обнаружить точечные, мелкие очаги некроза костной ткани. Данные проявления хорошо видны при использовании компьютерной или магнитно-резонансной томографии, на них они проявляются неровными нарушениями надкостницы, уже на третий день после начала заболевания.

Часто больных остеопорозом беспокоит изменение осанки и появление сутулости

В случае, если некроз кости располагается под надкостницей, то на снимке можно выявить периостальные наслоения у края кости на расстоянии от 1 до 3 миллиметров по всей поверхности. Визуально кость становится неровной и шероховатой.

Применение рентгена – это самый доступный метод, который позволяет конкретизировать тактику врачу и назначить дальнейшие диагностические мероприятия. Рентген – это неотъемлемый пункт в диагностике и лечении остеопороза.

5.1. Синдром поражения мягких тканей.

Как известно, мягкие ткани – кожа с подкожно-жировой клетчаткой, мышцы, и даже сухожилия, хорошо разграничиваются лишь на «мягких» снимках. На снимках обычной жесткости мягкие ткани дают однородное, чаще слабоинтенсивное затенение, и прежде чем начинать описание костных структур, необходимо охарактеризовать состояние мягких тканей.

Необходимо обратить внимание на объем мягких тканей (уменьшение или увеличение), однородность затенения мягких тканей (обычная, пониженная или повышенная), наличие патологических включений (воздух, обызвествления, инородные тела).

Уменьшение объема мягких тканей характерно для гипотрофии, атрофии, постоперационных и посттравматических дефектов.

Увеличение объема мягких тканей характерно для подкожных и мышечных гематом, новообразований мягких тканей, воспалительных инфильтратов, подкожной и межмышечной эмфиземы..

Уменьшение интенсивности мягких тканей характерно для липом, для скопления воздуха при подкожной и межмышечной эмфиземе при травме или газовой гангрене.

Увеличение интенсивности мягких тканей характерно для гематом, мышечных новообразований, фиброзных уплотнений суставной сумки.

Патологические включения в мягких тканях. О воздухе уже говорилось. Обызвествления встречаются на местах туберкулезных гранулём, при петрификации лимфоузлов (туберкулёз, саркоидоз), при ангиолитах, как при подкожных и мышечных гемангиомах, петрифицированных гематомах, оссифицирующем миозите, склеродермии, оссифицирующем дерматомиозите, при некоторых гельминтах (токсоплазмоз, эхинококкоз, трихинеллёз).

5.2. Синдром изменённого контура кости.

Изменение контуров кости может быть обусловлено как изменением самой кости, так и реакцией надкостницы.

Изменение контуров вследствие патологического состояния самой кости наблюдается или при разрастаниях костной ткани на поверхности – экзофиты и экзостозы, при вздутиях кости растущим внутри опухолевым образованием, а так же при деструктивных, некротических и остеолитических процессах, которые ведут к формированию поверхностных дефектов кости – узур , вследствие чего контур кости и становится или неровным, или нечетким, или неровным и нечетким.

Изменение контуров кости за счёт реакции надкостницы может быть обусловлено патологическим процессом в самой надкостнице, в кости, в параоссальных тканях или где-то в организме. В этих случаях говорят о наличии периостальных наслоений . Выделяют два типа периостальных наслоений: периоститы – реакция надкостницы на воспалительные процессы и периостозы – реакция надкостницы на ирритативно-токсические или адаптационные процессы. Надкостница становится видна на снимке тогда, когда она а)отслоена от кости и б) частично петрифицирована. В обоих случаях мы видим утолщенную, сливающеюся с костью (это характерно для периостозов) или отслоенную (это характерно для периоститов) от кости петрифицированную надкостницу. Если трудно определить вид периостальной реакции, говорят просто о наличи периостальных наслоений.

По рентгенологической картине периостальные наслоения могут быть линейными, слоистыми (луковичными), бахромчатыми (разорванными), кружевными, игольчатыми (спикуообразными), козырьковыми, гребневидными (рис.14).

Линейный периостит на рентгенограмме дает линейную нежную тень, толщиной от одного до нескольких миллиметров, идущую параллельно длиннику кости и отделенной от кортикального слоя узкой полоской просветления. Характерен для острого воспалительного процесса в кости или надкостнице, но появляется на снимке не ранее 5 – 7 дня от начала заболевания.

Слоистый (луковичный) периостит наблюдается при рецидивирующих воспалительных процессах, при этом на рентгенограмме выявляется несколько линейных теневых образований, параллельных длиннику кости.

Бахромчатый периостит чаще наблюдается при гнойных процессах в кости, с прорывом гноя в параоссольные ткани. В этом случае на рентгенограмме видна линейная тень, неравномерная по толщине и прерывистая по контуру, располагающаяся вдоль длинника кости.

Бахромчатый периостоз может быть локальным, например при хронических гнойных процессах, при некоторых злокачественных опухолях, и распространенным, захватывая всю кость или несколько костей, что характерно для хронических экзогенных или эндогенных интоксикаций.

Кружевной периостоз является специфической реакцией надкостницы на сифилитеское поражение кости, и характеризуется наличием широкой, полуовальной, слабоинтенсивной полосы затенения вдоль диафиза кости с множественными мелкими очагами просветления.

Спикулообразный (игольчатый) периостоз характеризуется наличием в утолщеной надкостнице поперечной исчерченности, что придает ей неровный и нечеткий наружный контур. Козырьковый периостоз. В этом случае линейная тень утолщенной надкостницы нависает над пораженным участком кости в виде козырька. И спикулообразный, и козырьковый периостозы характерны только для злокачественных костных опухолей (остеогенных сарком), то есть являются высоко значимым диагностическими признаками.

Гребневидный периостоз обычно является исходом воспалительного или травматического поражения костии выглядит в виде линейных костных наслоений, неравномерных по толщине, по наружному контуру коркового слоя кости.

5.3. Синдром изменения структуры кости.

К основным изменениям костной структуры относят остепороз, остеомаляцию, зоны патологической перестройки, остеосклероз, остеолиз, деструкцию (рис. 15).

Остеопороз – разрежение (резорбция) костной ткани вследствие уменьшения числа костных балок в единице объема кости. При остеопорозе уменьшается как органический, так и неорганический компоненты костной ткани. Исчезающая костная ткань замещается обычно жировым и красным костным мозгом. В губчатом веществе остеопороз проявляется превращением мелкоячеистой костной структуры в крупноячеистую - симптом тающего сахара, оставшиеся костные балки становятся истонченными, с чёткими контурами (симптом шёлковых нитей по Шотемору). Если кость, в которой начинает развиваться остеопороз, продолжает испытывать нагрузки, оставшиеся костные балки на какое-то время могут утолщаться. Такое состояние кости обозначают терминов «гипертрофический» остеопороз. В корковом слое остеопороз проявляется его истончением с появлением под ним тонкой полоски разрежения («просветления»), вследствии чего корковый слой на рентгенограмме резко выделяется, становится подчеркнутым - симптом острого карандаша. Вследствие истончения коркового слоя в трубчатых костях расширяется просвет костно-мозгового канала, что также хорошо отображается на рентгенограммах. По площади поражения выделяют местный остеопороз (поражена часть кости), регионарный (поражена вся кость или эпифизы одного сустава – в этом случае употребляют термин «околосуставной остеопороз»), распространенный (поражено несколько костей какой-то анатомической области, например кости позвоночника), и системный (поражены все кости скелета). Форма и размер кости при остеопорозе не меняется, и лишь при прогрессировании остеопороза он может осложниться патологическим переломом. Остеопороз является обратимым

процессом, и при устранении причины остеопороза кость может полностью восстановить свою нормальную структуру.

Остеопороз является самым частым видом перестройки костной ткания, сопровождая большое число заболеваний, Прежде всего он наблюдается при снижении нагрузки на кость (функциональный остеопороз, напр. при длительном постельном режиме), при воспалительных процессах в суставах и придлежащих мягких тканей, при многих эндокринных заболеваниях (гипогонадизм, инсулиновая недостаточность), при хронических заболеваниях пищеварительного тракта (мальабсорбция, после гастро- и энтерорезекций, хронические гепатиты и панкреатиты, циррозы печени), при заболеваниях почек (тубулопатия, хронический гломрулонефрит), при алкоголизме. Остеопороз может быть обусловлен алиментарными факторами (дефицит витамина С, дефицит кальция, недостаточное поступление в организм белков), различными интоксикациями (длительный ацидоз крови, тканевой распад, напр. при ожогах, отравление свинцом), он может быть врожденным (несовершенный остеогенез, синдром Марфана) и ятрогенным (длительный прием глюкокортикоидов, тетрациклинов, гепарина, лучевая терапия).

Остеомаляция. Ещё один вид разрежения костной ткани, заключающийся только уменьшения в кости неорганического компонента, вследствие чего кости при остеомаляции не ломаются, как при остеопорозе, а деформируются, искривляются. Рентгенологически остеомаляция очень похожа на остеопороз – тоже имеется разрежение костной ткани, однако есть и характерные симптомы: продольное разволокнение корокового слоя, нечёткость костных балок (симптом шерстяных нитей по Шотемору), искривление и деформация костей (в отличие от остеопороза, для которого характерен перелом кости). Например, остеомаляция в позвоночнике проявляются типичной деформацией позвонков по типу рыбьих, в то время как при остеопорозе наблюдается клиновидная деформация тел позвонков вследствие характерного для остеопороза перелома краниальной площадки. Остеомаляция наблюдается при рахите, синдроме Иценго-Кушинга, может быть у беременных и кормящих женщин, у юношей (обычно у девочек в период полового созревания).

Зоны патологической перестройки (лакунарные тени, зоны Лоозера). Редкий вид перестройки костной ткани, возникающий вследствие чрезмерной нагрузки на кость (чаще у спортсменов, молодых солдат). На рентгенограмме появляется или овальной формы очаг разрежения костной ткани (лакунарная «тень»), обычно в местах прикрепления сухожилий, либо поперечная полоса разреженеия («просветления») костной ткани, очень похожая на линию перелома, с выраженной периостальной реакцией по типу линейного периостита. Нередко эжту картину принимают за консолидирующийся перелом кости. Морфологические в этом месте имеет место разрастание неминерализованной остеоидной ткани, которая в дальнейшем замещается новой, более мощной, костной тканью

Остеосклероз – уплотнение костной ткани вследствие увеличения числа костных балок в единице объема кости. В губчатом веществе остеосклероз проявляется уплотнением его, то есть трансформацией в компактное вещество, и может иметь островковый характер – в этом случае используют термин эностоз . В компактном веществе диафизов этот процесс проявляется утолщением коркового слоя с сужением просвета костно-мозгового канала вплоть до полного его исчезновения. В этом случае использую термин облитерация просвета костномозгового канала. При остеосклерозе кость или не меняет свою форму и размер (это как раз наблюдается при эностозе), или деформируется с утолщением кости (в этом случае уже говорят о гиперостозе кости). По площади поражения тоже выделяют местный, региональный, распространенный и системный остеосклероз. После устранения причины остеосклероза кость, как правило, не восстанавливает своего нормального строения.

Остеосклероз может быть и функциональным при больших нагрузках на кость, например у спортсменов, у лиц некоторых профессий; врожденным - мраморная болезнь, остеопойкилия, мелореостоз; приобретенным - посттравматический (заживление перелома кости), воспалительным – например, формирование секвестральной коробки вокруг очагов деструкции при остеомиелите, токсическим - отравление фтором, мышьяком, фосфором, реактивным при дистрофических процессах, например, склерозирование суставных поверхнойстей при остеоартрозах, остеохондрозах..

Остеолиз – бесследное исчезновение костной ткани с образованием на ее месте рубцовой неспецифической ткани, что ведет к укорочению кости, иногда с заострением конца кости. Параллельно с уменьшением кости уменьшается и объём окружающих мягких тканей Патофизиологическая сущность остеолиза – полное прекращение нервной трофики. Процесс обычно начинается с периферических отделов костей, контур кости в зоне остеолиза чаще неровный, но чёткий, при активном течении процесса - изъеденный. Типичные примеры заболеваний: сирингомиелия, сифилис центральной нервной системы, проказа, ожоги и обморожения III-IV cт.

Деструкция – разрушение кости патологической тканью. Рентгенологически выявляется отграниченный очаг резорбции или полного исчезновения костной ткани - остеолитическая деструкция, остеолизис (не путать с остеолизом!). Если в зоне деструкции или в мягких тканях возле очага деструкции имеются свободно лежащие костные фрагменты - секвестры , то это уже будет остеонекротическая деструкция, или остеонекроз . Деструкция характерна для острых воспалительных процессов в кости, для злокачественных новообразований самой кости или в окружающих мягких тканях, если опухоль переходит на кость (такой процесс называется раковой костоедой), для доброкачественных новобразований в костях неостогенного генеза. Если деструкция развивается в дистальном конце кости, она тоже, как и при остеолизе, приводит к укорочению кости. Однако, в отличие от остеолиза, при краевой деструкции придлежащие мягкие ткани всегда увеличены в объёме (воспалительный инфильтрат, опухоль), в то время как при остеолизе они уменьшены или не изменены. Остеонекрозическая деструкция (остеонекроз) характеризуется формированием секвестров – мертвых отторгнутых участков кости. По генезу выделяют асептический и септический остеонекроз. Септический остеонекроз наблюдается при гнойных процессах в кости (остеомиелит, туберкулез), асептические остеонекрозы чаще наблюдаются у детей и их развитие связано с прекращением кровообснабжения участка кости (остеонекроз головки бедра - болезнь Пертеса, головки плюсневой кости – болезнь Альбана-Келера, остеонекроз дистального эпифиза бедра – болезнь Кёнига и др.) На рентгенограмме очаг остеонекроза отделен от окружающей нормальной костной ткани остеосклеротическим ободком, который особенно выражен при хроническом остеомиелите (секвестральная коробка). В случае бурно текущего воспалительного процесса склеротического ободка не наблюдается. Кость при деструкции, как правило, деформируеся, при остеолитической деструкции может исчезнуть полностью. Если очаг деструкци располагается на поверхности кости, применяют еще термин узурация кости. Однако термин узурация кости может имеет более широкое значение: узурация может быть следствием давления на кость извне аневризмой сосуда или дорокачественной опухолью из параоссальных тканей, узрацией называют и поверхностные дефекты кости при и после воспалительных или опухолевых процессов.

5.4. Синдром изменения объема кости.

Изменения объема костей могут быть вследствие искривления, увеличения или уменьшения поперечника, увеличения или уменьшения длины, и, наконец, сочетания этих состояний.

Искривления кости наблюдаются при множестве патологических состояний: пороки развития и дисплазии костей, которые нередко сочетаются с гипоплазией или гигантизмом кости (напр. идиопатический сколиоз, фиброзная остеодисплазия); остеомаляции (напр. рахит); переломы (напр. при угловом смещении отломков, консолидация при неправильном сопоставлении отломков); хронические воспалительные процессы (туберкулез, сифилис) и т.д. Обычно искривления сочетаются с другими видами деформаций костей. Выделяют дугообразные, угловые и S-образные искривления кости (рис. 16).

Увеличение объема кости может быть вследствие гигантизма, гипертрофии, периостоза, гиперостоза, вздутия, экзостоза, экзофита (остеофита) и конкресценции (рис. 17).

Гигантизм – порок развития кости, заключающийся в чрезмерном увеличении всей кости или какой-либо ее части. Кость при этом деформирована, искривлена, внутренняя структура нередко имеет хаотичный характер).

Гипертрофия – увеличение кости в объеме (прежде всего толщины) вследствие повышенной на нее нагрузки (спортсмены, отсутствие рядом лежащей кости). Кость, как правило, сохраняет свои анатомические характеристики, но иногда наблюдается дугообразное искривление.

Периостоз - увеличение кости в поперечнике за счет образования избыточного костного вещества на её поверхности, продуцируемого надкостницей. Может быть посттравматического, токсическогого, опухолевого генеза, всегда ведет к нарушению контуров кости.

Гиперостоз – локальное или диффузное увеличение кости в поперечнике вследствие образования избыточного костного вещества внутри кости. Гиперостоз может быть диффузным (утолщена большая часть кости), и ограниченным (локальным). Губчатый отдел кости при этом трансформируются в компактное веществе, просвет костно-мозгового канала суживается или исчезает полностью – облитерация.. Если гиперостоз с облитерацией канала захватывает весь длинник кости, такую крайнюю степень гиперостоза обозначают термином эбурнеация (слоновость) кости. Ограниченные гиперостозы чаще всего наблюдаются после консолидации отломков после перелома кости. Типичные примеры заболеваний с гиперостозом и эбурнеацией это хронические, вялотекущие воспалительные процессы процессы в кости, например, остеомиелит, сифилис., постр

Вздутие кости – утолщение кости или вследствие разрастания внутри избыточной остеоидной ткани (фиброзная дисплазия кости), или при развитии внутри кости доброкачественного новообразовани неостеогенного генеза (аневризматическая костная киста, хондрома, фиброма, миелома). Рентгенологически наблюдается участок утолщения кости с разрежением костной тканью в зоне утолщения, нередко с истончением и выбуханием коркового слоя.

Экзостоз – локальное разрастание (утолщение) костной или хрящевой ткани на поверхности кости, в связи с чем выделяют хрящевые, костные и смешанные экзостозы. Они могут быть на ножке или на широком основании, и могут достигать крупных размеров. Экзостозы могут быть врожденного генеза (напр., экзостозная дисплазия), опухолевого (напр., остеома, хондрома, остеохондрома на поверхности кости), посттравматического (обызвествление поднадкостничной гематомы, параоссальных тканей со слиянием с костью).

Экзофит (остеофит) – обызвествление или локальное разрастание костной ткани в местах прикрепления к ней сухожилий, связок, суставных сумок, мышц. Обычно имеет шиловидную или клювовидную форму, небольшие размеры (несколько миллиметров). При крупных остеофитах рядом лежащих костей (обычно это наблюдается в позвоночнике) между ними может сформироваться новый сустав - неоартроз , который может трансформироваться в костное сращение – костный мостик. Экзофиты могут наблюдаться при хронических артритах, болезни Бехтерева, но чаще являются признаком дистрофических процессов в костно-суставной системе – деформирующий артроз (ДОА), остеохондроз, спондилёз, тендиноз, лигаментоз.

Конкресценция - сращение рядом лежащих костей в единый костный блок. Обычно это или порок развития группы костей, или вариант исхода перелома нескольких рядом лежащих костей при формировании избыточной костной мозоли. Иногда сращение рядом лежащих костей обозначают термином синостоз, что не совсем верно, так как синостоз - это физиологический процесс формировании кости как одного целого (синостоз эпифиза или апофиза с метаэпифизом в процессе роста кости, синостоз костных отломков после перелома, хотя в последнем случае лучше употреблять термин консолидация ).

Уменьшение объема кости может быть в виде агенезии, аплазии, гипоплазии (гипотрофии) и атрофии.

Агенезия – полное врожденное отсутствие кости.

Аплазия – наличие зачатка кости, кость при этом резко уменьшена, деформирована.

Гипоплазия (гипотрофия) – уменьшение кости вследствие врожденного недоразвития. При этом она может сохранять свою форму и даже внутреннее строение, но может быть и деформированной, имея и необычную внутреннюю структуру.

Атрофия - приобретенное уменьшение кости в объеме. Атрофия может моно- и полиоссальной, равномерной, когда вся кость уменьшается в объеме, и локальной, когда истончается часть кости (это бывает обычно от давления извне, напр. анеризмой сосуда, доброкачественной опухолью). Равномерная атрофия может быть концентрическойи эксцентрической. При концентрической атрофии кость рассасывается снаружи, а изнутри, со стороны эндоста, идет наращивание костного вещества, то есть уменьшается и поперечник кости, и просвет канала, а толщина кортикального слоя до поры до времени сохраняется. При эксцентрической атрофии корковое вещество рассасывается как снаружи, так и изнутри, кость, таким образом, уменьшается в поперечнике с истончением коркового слоя, что ведёт к расширению просвета костно-мозгового канала. Атрофия наблюдается при снижении сосудистой или нервной трофики (полиомиелит), при уменьшении нагрузки на кость (старческий возраст, длительная иммобилизация, щажение отдела конечности).

5.5. Синдром изменённого суставов.

Изменение ширины суставной щели. Рентгеновская суставная щель может быть расширена, сужена или вообще отсутствовать. Если возникает сомнение в наличии изменения ширины суставной щели, выполняют снимок контрлатерального сустава, что широко практикуется в детской рентгенологии, так как кости имеют большую возрастную анатомическую вариабельность

Сужение суставной щели чаще всего обусловлено склерозированием (утолщением) замыкательных (субхондральных) костных пластинок, образующих суставную поверхность кости на рентгенограмме, что наблюдается, например, при деформирующем артрозе, остеохондрозе. Если толщина субхондральных пластинок не изменена, или даже истончена, а суставная щель сужена, это говорит о разрушении или истончении (атрофии) гиалинового хряща, покрывающего суставные почерхности, что характерно для хронических артритов. Необходимо иметь в виду, что сужение суставной щели на рентгенограмме может быть вызвано и скиалогическим феноменом, если сустав снят в полусогнутом положении, поэтому рентгенолог должен быть информирован о степени разгибания костей в суставе при его рентгенографии.

Расширение суставной щели встречается при скоплении в полости сустава жидкости (гной, кровь), что наблюдается только у детей. У взрослых патологический экссудат не приводит к расширению суставной щели, и наличие этого симптомы говорит или об утолщении гиалинового хряща, что характерно для внутрисуставных опухолей, или о разрушении суставных концов костей, напр. при гнойных артритах, подагре, что, естественно, сочетается с деформацией суставных концов костей.

Костный анкилоз. При полном исчезновении субхондральных замыкательных пластинок "обнаженные" суставные концы костей сближаются и могут срастаться, что приводит к исчезновению суставной щели. Такое состояние и обозначается термином костный анкилоз, что наблюдается обычно после гнойных артритов (гонококковый, туберкулезный), как исход некоторых хронических артритов - ревматоидный, болезнь Бехтерева.

Изменение замыкательных пластинок может проявляться их истончением, утолщением и узурацией (эрозированием).

Истончение субхондральных (замыкательных) пластинок равномерного характера является симптомом околосуставного остеопороза, что характерно для всех острых и некоторых (напр. ревматоидный) хронических артиртов. Локальное истончение субхондральных пластинок обычно свидетельствует об объёмном процессе в эпифизе кости, или о воспалительном процессе.

Утолщение (склерозирование) замыкательных пластинок наблюдается обычно при дистрофических поражениях костей и суставов - деформирующий остеоартроз, остеохондроз. Как правило, при этом и наблюдается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, так как склерозирование замыкательных пластинок обычно идет неравномерно, что способствует формированию подвывихов.

Узуры (эрозии) суставных поверхностей свидетельствуют о разрушении суставных поверхностей активным патологическим процессом в суставе. Они характерны для гнойных артритов, ревматоидного артрита, подагры, внутрисуставных опухолей.

Остеофиты при поражениях суставов локализуются в эпифизарных углах и их появление свидетельствует или о хронизации острого воспалительного процесса, или о развитии дистрофического процесса в суставе. Характерны для ревматоидного артрита, ДОА, остеохондроза.

Деформация эпифизов свидетельствует о выраженных изменениях в суставных концах костей, что наблюдается при эпифизарных дисплазиях, при вялотекущих воспалительных процессах, при ДОА, гемофилии. Как правило, эти деформации сопровождаются перестройкой костной ткани, поэтому необходимо обращать тщательное внимание и на состояние структуры деформированных эпифизов.

Внутрисуставные образования - суставные мыши, остеотомы , обычно образуются вследствие остео- или хондронекротических процессов на суставных концах костей. По существу это асептические секвестры хрящевой или костной ткани, выпавшие в полость сустава. Причиной их появления служат асептические некрозы у детей, деформирующие артрозы у взрослых). Реже это может быть обусловлено врожденным характером – хондроматоз сустава вследствие избыточной пролиферации гиалинового хряща, добавочные костные элементы.

Обызвествления околосуставных тканей как симптом встречается редко. Обычно это очаги кальциноза суставной сумки и придлежащих тканей, что характерно для полиомиелита, склеродермии, посттравматических гематом, ДОА.

Если у человека развился остеопороз, рентген позволит диагностировать наличие и определить степень тяжести данного заболевания. Специалист по рентгенологическим снимкам сможет выявить снижение плотности костей.

Остеопороз представляет собой состояние костной ткани, при котором уменьшается ее плотность. При этом повышается хрупкость костей и склонность к переломам. Кости человека должны быть прочными, это обеспечивается благодаря наличию в них таких микроэлементов, как фосфор и кальций.

У людей до 30 лет плотность костей постепенно увеличивается. После 35 лет происходит постепенное ее снижение. При остеопорозе происходит вымывание микроэлементов из костной ткани. При этом структура костей становится пористой, снижается их плотность. Болезнь поражает все кости. Это ведет к риску переломов в самых простых ситуациях, даже при малых нагрузках.

В группу риска по возникновению заболевания входят женщины старше 55 лет в период менопаузы. Также развитию заболевания способствуют: малоподвижный образ жизни, низкий вес, наследственная предрасположенность, плохое питание, повышенное давление, недостаток кальция и фосфора в организме.

Показания и противопоказания к проведению рентгенографии

При остеопорозе в организме происходят патологические изменения, которые вызывают развитие характерных для данной болезни симптомов. Эти признаки являются показанием для назначения обследования и диагностики, чтобы подтвердить диагноз.

Показаниями для проведения рентгенографии при остеопорозе являются:

1. Боли в пояснице и костях, чувство постоянной усталости и болезненности при движении.
2. Частые переломы даже после незначительных травм и ушибов.
3. Болезни щитовидной железы.
4. Нарушение выработки половых гормонов.
5. Стадия менопаузы.
6. Снижение роста человека.
7. Деформации суставов и позвоночника.
8. Генетическая предрасположенность к остеопорозу.

Противопоказания к проведению рентгенографии:

• тяжелое общее состояние пациента;
• беременность;
• открытое кровотечение;
• пневмоторакс;
• активный туберкулез;
• тяжелые поражения печени и почек;
• декомпенсированный сахарный диабет.

Как проводится исследование

Для диагностики заболевания назначают рентгенографию. Специалисты проводят денситометрию, т. е. диагностику патологий скелета, которая основана на измерении плотности костей. Рентгенография является одним из методов определения плотности костной ткани и чаще всего назначается для диагностики остеопороза. Во время процедуры делают снимки позвоночника, таза, конечностей, черепа и кистей рук. Чаще всего рентген проводится на трех основных участках:

• бедро;
• предплечье;
• поясница.

По снимку, полученному на рентгене, специалист определяет структуру костей и выявляет области со сниженной плотностью. При этом врач сравнивает результаты с нормальными показателями, которые должны быть у здорового человека. Если заболевание будет выявлено, это дает возможность предотвратить дальнейшее его прогрессирование и назначить эффективное лечение.

Отмечаются некоторые трудности при диагностике по рентгеновским снимкам. Это качество имеющейся аппаратуры, профессионализм рентгенолога, особенности строения скелета пациента. Поэтому при диагностике учитывают не только результаты рентгена, но и анамнез и симптоматику.

Рентгенологические признаки остеопороза на снимке

Основным маркером остеопороза является выявление на рентгеновских снимках областей костной ткани со сниженной плотностью и пористой структурой. Эти участки отличаются от нормы степенью прозрачности.

Рассмотрим, какие бывают на рентгене признаки остеопороза:

1. На снимке позвонки имеют клинообразную форму, при этом вытягиваются в длину.
2. На телах позвонков имеются шиповидные отростки.
3. Просматриваются нехарактерные для костной ткани светлые зоны.
4. Надкостница выглядит тонкой, в ней наблюдаются некротические очаги.
5. Снижается четкость поперечной исчерченности позвонков и рисунка других костей.
6. На стенках аорты наблюдается отложение солей кальция.

Стадии заболевания

На рентгене можно выявить степень развития остеопороза. Заболевание имеет такие стадии:

1. Нулевая – является нормой для здорового человека. На рентгене нельзя определить какие-либо отклонения.
2. Первая, при которой снижается плотность костей и можно наблюдать трабекулярное редуцирование.
3. Вторая, когда трабекулы истончаются, плотность кости снижается на 40-50%.
4. Третья, когда кости уменьшились в объеме больше чем на 50%. Тела позвонков продавливают опорные площадки и приобретают клинообразную форму.
5. Четвертая стадия развития патологии костных тканей характеризуется запущенным состоянием. Происходит потеря минеральных веществ костными клетками. Наблюдается большое количество клиновидных позвонков.

Ранние этапы развития остеопороза диагностировать на рентгене трудно. Характерные симптомы определяются опытным специалистом только при потере более 20% костной массы.

… остеопороз не представляет собой самостоятельной нозологической единицы, это не «болезнь», а только лишь симптом , и это всегда нужно помнить .

На рентгеновском снимке остеопороз может выражаться в двух видах : (1) пятнистый или пегий остеопороз и (2) равномерный остеопороз.

Общим для обоих видов и основным рентгенологическим признаком остеопороза является особая прозрачность костного рисунка.

ПЯТНИСТЫЙ ОСТЕОПОРОЗ Пятнистый остеопороз, в отличие от нормальной равномерной структуры кости, дает несколько пеструю картину: на фоне неизмененной или несколько более светлой костной структурной сети выступают единичные или чаще множественные, густо расположенные еще более светлые дефекты. Эти сильно пропускающие рентгеновы лучи участки имеют округлые или овальные, или неправильно многоугольные очертания, их контуры чрезвычайно смазаны, поэтому светлые очаги постепенно переходят в общий фон, а отдельные светлые пятна и пятнышки лучше выделяются, если рассматривать рентгенограмму с некоторого расстояния. Величина отдельных очагов разрежения колеблется в широких пределах, обычно очажок имеет диаметр 2-3-4 мм; однако светлые участки могут быть и больше, и меньше этих средних цифр. Соответственно более светлым поротическим участкам отдельные костные пластинки истончены: некоторые, из них могут, однако, быть и более толстыми, чем в соседней неизмененной более темной костной сети. Но всегда расстояние между отдельными трабекулами в атрофированном участке больше, чем в норме, т. е. костная сеть является более широкопетлистой. Корковый слой при пятнистом остеопорозе обыкновенно совсем не истончен, или же внутренние слои его несколько разрыхлены и превращены в ткань губчатого типа.

РАВНОМЕРНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ При равномерном остеопорозе рисунок кости приобретает равномерно прозрачный гомогенный вид; отдельных очаговых просветлений, как при пятнистом остеопорозе, здесь нет. Губчатое вещество состоит из редких нежных трабекул, едва задерживающих рентгеновы лучи. При резко выраженном остеопорозе кость может быть настолько прозрачной, что даже при рассматривании снимка через лупу нельзя больше обнаружить линейных теней костных пластинок. Кость представляется своеобразно стекловидной, т. е. части ее, которые нормально состоят из губчатого вещества, при значительном остеопорозе вследствие замещения костной ткани жировой представляются на снимке в виде гомогенной тени, ничем не отличающейся от тени окружающих кость мягких тканей. Для равномерного остеопороза очень характерна картина коркового слоя. Корка на всем протяжении истончена, но тень ее выступает на более прозрачном фоне с большей контрастностью и кажется поэтому резко подчеркнутой и, по старому удачному выражению Келера, как бы подрисованной карандашом. Иногда тень костной корки теряет свою гомогенность, и показывает ясную продольную исчерченность или слоистость, в особенности с внутренней стороны, т. е. со стороны костномозговой полости. Но и здесь необходимо подчеркнуть, что всегда остеопороз в своем неосложненном виде характеризуется сохраненностью нормальных размеров кости.

!!! Принципиального различия между пятнистым и равномерным остеопорозом ни с анатомо-физиологической, ни с рентгенологической стороны нет, оба вида остеопороза представляют собой в сущности один и тот же процесс. Разница заключается лишь в том, что пятнистый остеопороз является выражением раннего остеопороза или незначительной его степени. Если продолжает действовать тот основной патогенетический фактор, который служит причиной рарефикации (лат. rarefacio - разрежать) кости, то пятнистая разновидность обычно переходит в равномерную.

Нельзя при этом все же утверждать, что это две стадии одного и того же процесса, так как пятнистый остеопороз в некоторых случаях является вполне самостоятельным и стойким и в течение многих месяцев не меняет своего характера. С другой же стороны, и равномерный остеопороз в ряде случаев с самого начала проявляется как таковой, т. е. ему не предшествует пятнистый остеопороз.

Следует отметить тот факт, что остеопороз отличается рентгенологически от истинной костной атрофии . При истинной атрофии в процессе перестройки обязательно наступает гипостоз, т. е. уменьшение наружного поперечника кости. Истинная костная атрофия бывает двух видов - эксцентрическая и концентрическая.

Эксцентрической костная атрофия - корковый слой кости истончается как снаружи, так и изнутри, и костномозговая полость расширяется, другими словами, при эксцентрической костной атрофии наружный диаметр кости уменьшается, а внутренний диаметр кости увеличивается.

Концентрическая костная атрофия - все размеры кости уменьшаются пропорционально - отношение толщины кортикального слоя к костномозговому каналу такое же, как при нормальных условиях, или, что то же, рассасываются главным образом наружные поднадкостничные пластинки корки, а внутренние, со стороны эндоста, наслаиваются, т. е. наружный и внутренний поперечники кости уменьшаются; концентрическая атрофия встречается в случаях длительных заболеваний, а также в более молодом возрасте.

В практике встречаются главным образом с равномерным остеопорозом. Пятнистый остеопороз попадается на снимках значительно реже, вероятно, только потому, что период появления и исчезновения на рентгенограмме, а также тот срок, в течение которого пятнистая картина держится, значительно короче, чем длительный период более стойкого равномерного остеопороза.

По местоположению и объему поражения остеопороз бывает (1) местным , (2) регионарным , (3) распространенным и (4) системным .

(1) Местный остеопороз ограничивается лишь тем участком, где гнездится основной патологический процесс. Чаще всего остеопороз распространяется вокруг основного поражения и занимает целую анатомическую область – (2) регионарный остеопороз . Таков, например, остеопороз при туберкулезном артрите, когда рарефицированы главным образом метаэпифизарные концы, составляющие сустав, в более или менее широких анатомических пределах этого сустава. В случаях тяжелого заболевания, остеопороз распространяется и далеко в проксимальном, и в особенности в дистальном направлении за пределы области, и целая конечность становится атрофированной - это (3) распространенный остеопороз .

!!! Резких границ между этими тремя видами остеопороза нет; поэтому лучше в заключении обозначить локализацию в каждом отдельном случае не этими терминами, а точным определением распространения в анатомических выражениях (например, до дистальной трети плеча, обе кости голени). Верхняя конечность несколько чаще страдает, чем нижняя, в дистальных отделах пороз лучше выделяется, чем в проксимальных, а в мелких губчатых костях и эпифизах значительно резче, чем в диафизах.

Особняком стоит (4) системный остеопороз , захватывающий все кости скелета. Он всегда вызывается, как и всякое системное поражение, общей причиной, лежащей именно вне костной системы. Его физиологическим прообразом служит старческий системный остеопороз. При патологических условиях системный остеопороз является симптомом большого ряда самых различных заболеваний.

!!! Для того чтобы правильно оценить остеопороз и его интенсивность при различных локализациях, необходимо учесть ряд технических моментов рентгенологического исследования, а также все время иметь в виду анатомо-физиологическую сущность процесса.

Объективная рентгенологическая картина одной и той же кости будет различна, если в широких пределах варьировать качество и количество лучей, т. е. при различных технических условиях экспозиции. Она в значительной степени обусловлена и так называемым «эффектом Буки». Наконец, структурная картина кости зависит также от толщины и расположения окружающих мягких тканей, от толщины всей кости и ее коркового слоя, от соотношения между толщиной коркового и губчатого слоев и т. д.

Доказано гистологически , что остеопороз развивается в пораженной кости одинаково быстро и в губчатой, и в компактной ткани. Так как сумма костного вещества в компактной ткани значительно превышает сумму вещества в губчатой ткани, то мы отчетливее обнаруживаем разреженность именно в губчатых частях - в мелких коротких костях и эпифизарных концах длинных трубчатых костей.

Наиболее резкие изменения при остеопорозе видны на рентгенограмме в губчатом веществе , и здесь в самой губчатой ткани имеется известная последовательность в появлении рентгенологических признаков. Раньше всего истончаются и исчезают те трабекулы, которые имеют меньшее функциональное значение. Как уже изложено выше, архитектоника губчатого вещества, расположение, направление и толщина отдельных балок и пластинок подчиняются некоторым законам механики. Главное направление более толстых балок совпадает с силовыми линиями или траекториями. Лучше всего видны на снимке, поэтому те пластинки, которые лежат в направлении, где костная ткань выдерживает максимальную статическую или динамическую нагрузку и испытывает наибольшее мышечное действие, сдавление и растяжение. При атрофии кости, прежде всего, разрушаются те балки, функциональное значение которых меньше, и в рарефицированной кости тем резче выступают главные трабекулы, которые могут быть даже утолщены по сравнению «с нормой. При резко выраженном утолщении системы оставшихся балок в глубине рарефицированной или атрофированной кости диалектически правильно говорят о «гипертрофическом порозе» и о «гипертрофической атрофии».

Необходимо рассмотреть вопрос о так называемом скрытом периоде при остеопорозе . Так как процесс рарефикации начинается сейчас же после возникновения основной причины, то нет основания делить его на острый и хронический. На рентгенограмме признаки пороза появляются лишь в тот момент, когда недостаток костных элементов количественно достигает известной степени, или когда интенсивность пороза дойдет до такого состояния, которое уже может быть определено. При этом большую роль играют технические условия рентгенографии. Та же степень остеопороза, которая дает ясную картину при исследовании кисти, остается просмотренной при поражении тазовой кости; атрофия тазовой кости должна быть очень значительной для того, чтобы ее можно было распознать на снимке. Поэтому также остеопороз пяточной кости на снимке «начинается» раньше, чем такой же остеопороз головки бедра. Все эти соображения относятся также и к «исчезанию» остеопороза, имеющему место при процессах излечения. Чем гуще сеть трабекул, чем больше их число и чем толще отдельные из них, тем менее заметны небольшие изъяны костного вещества на рентгеновском снимке.

!!! Надо себе твердо уяснить, что при всем огромном практическом значении рентгенодиагностики остеопороза говорить о весьма раннем и особенно точном рентгенологическом распознавании этого патологического процесса в костной ткани все же не приходится. То, что рентгенолог определяет с уверенностью, это во всяком случае уже всегда значительный патологический сдвиг.

Попытки отказаться от грубого определения остеопороза на глаз и изыскать объективный метод точного рентгенологического учета степени костной плотности, т. е. количество солей на единицу объема (не веса - это рентгенологически невозможно!), в котором мы, безусловно, нуждаемся, в общем до сих пор не увенчались успехом.

!!! Для общей ориентации можно сказать, что на основании экспериментальных исследований 10 % потеря веса кости не дает еще ясных рентгенологических показателей; рентгенодиагностика возможна лишь при больших степенях пороза, т. е. для первоначального определения остеопороза необходима потеря минерального вещества в костной ткани, лежащая, вероятно, где-то около 20%. Что же касается динамического учета, то нужна, по-видимому, убыль или прибыль в пределах 7-10%, чтобы на серии рентгенограмм выявилась достаточно отчетливая градация теневой картины. Это возможно только при строжайшем соблюдении требования держаться прочих равных физико-технических условий. В принципе тонкие методы определения плотности костного вещества пригодны поэтому лишь при повторном серийном эволютивном анализе сдвигов у одного и того же больного, одной и той же пораженной области. Наиболее подходящий объект - это одна и та же костная фаланга.

Практически рентгенодиагностика остеопороза представляет трудности лишь в начале основного заболевания и только в тех случаях, когда имеется небольшая степень пороза. Для того чтобы в каждом отдельном случае распознать атрофическии процесс и правильно оценить его, необходим большой опыт. Необходимо помнить особенности структурного рисунка каждой отдельной области у нормального человека, учесть конституцию в правильном ее понимании, возрастной фактор, профессию, течение основной болезни и пр. Бывает, что рядом стоящие опытные рентгенологи, разбирая рентгенограмму, различно оценивают степень остеопороза и даже расходятся в мнении о том, имеется ли вообще в данном случае остеопороз. Чем опытнее рентгенолог, тем более сдержанно он ставит диагноз остеопороза, малоопытные - склонны видеть атрофию чуть ли не в каждом случае и придают ей слишком большое значение.

!!! Надо себе поставить за правило всегда, когда только это, возможно, производить на одной и той же пленке, во всяком случае, при прочих равных технических условиях, вместе с пораженной конечностью и одноименную область на противоположной стороне. В этом критерии для сравнения нуждаются и очень опытные специалисты.

Отличительное распознавание обычно является легкой задачей . Пятнистый остеопороз, развертывающийся неравномерно, может иногда, на некоторых фазах своего развития, симулировать деструктивные воспалительные фокусы, особенно в тех случаях, когда на фоне неизмененного костного рисунка имеются единичные крупные поротические просветления. Воспалительный процесс бывает более ограничен, остеопороз же более разлитым и распространенным, при воспалительном процессе, кроме того, число фокусов меньше, и они резче контурируются; каждый же воспалительный очаг в отдельности имеет большие размеры, чем атрофическии. Впрочем, в некоторых случаях, когда ограниченный местный остеопороз обусловлен воспалительным очагом в той же кости или в близких соседних мягких частях, как, например, при панариции, тендовагините или флегмоне, весьма ответственное отличительное распознавание между поротическим и грануляционным или гнойным рассасыванием костного вещества может стать затруднительным или даже невозможным.

Особого упоминания требует так называемое пятно Лудлофа (Ludloff). На снимке дистального эпифиза бедра в боковом положении и при нормальных условиях определяется несколько более светлое место, соответствующее межмыщелковой ямке и участку более рыхлого губчатого вещества, через который в глубину кости вступает множество сосудистых стволиков. При остеопорозе это пятно становится еще более светлым и может быть принято при недостаточном знакомстве с этими анатомическими данными за очаг разрушения. Подобная же картина в некоторых случаях имеет место на снимках атрофированной пяточной кости в боковом положении; здесь также может получиться ошибочное представление о воспалительном очаге. То же самое можно сказать об очаге в плечевой головке, в области основания большого бугра, о запястных костях, иногда о проксимальном конце локтевой кости и т. д.

Пятнистый рисунок кости при порозе имеет некоторое сходство с картиной множественных метастатических раковых узлов ; здесь отличие основано на том, что раковые очаги вызывают полное разрушение костных элементов, поэтому дефекты, вызванные метастазами, являются на снимке более светлыми, чем атрофические очаги, и более ограниченные их контуры сильно отличаются от расплывчатых, смазанных контуров поротического очага.

То же самое касается и отличительного распознавания с миеломами , с их типичным ноздреватым рисунком и мелкими округлыми и овальными правильными дефектами. Эта опухоль, кроме того, занимает обширные участки скелета, иногда не щадит ни одной кости. Вследствие груботрабекулярного переплета местный гипертрофический остеопороз, может получить некоторое сходство с фиброзной остеодистрофией, особенно с болезнью Реклингхаузена. Ряд особенностей представляет остеопороз и при болезни Иценко-Кушинга, а также при остеомаляции и в группе почечной, кишечной остеодистрофии и т. д. Здесь неуместно продолжать перечисление заболеваний, сопровождающихся более или менее распространенным или системным остеопорозом: их слишком много. Поэтому после установления на рентгенограммах системного остеопороза должна последовать развернутая клинико-рентгенологическая расшифровка основного и главного, т. е. причины заболевания.

Ошибки при рентгенодиагностике остеопороза совершаются в практической работе, главным образом, неопытными врачами при исследовании тех областей тела, которые имеют неодинаковую толщину, т. е. непараллельные друг другу поверхности, как, например, стопа, область плечевого пояса, большого вертела, шейно-грудной отдел позвоночника и т. п. Экспозиция, правильно высчитанная, например, для головок плюсневых костей при рентгенологическом исследовании стопы в подошвенном положении, недостаточна для предплюсневых костей; наоборот, если произвести снимок при большей нагрузке трубки, высчитывая экспозицию для заднего отдела стопы, то плюсневые кости выйдут на снимке переэкспонированными: здесь несведущий увидит остеопороз, где его на самом деле нет. На хорошем снимке тазобедренного сустава структура большого вертела без патологического субстрата всегда более прозрачна, чем структура шейки или головки бедра; та же картина определяется и соответственно-большому бугру плечевой кости, нижних шейных позвонков на снимке шейно-грудного отдела позвоночника или верхних поясничных на снимке пояснично-грудного отдела его. Это, конечно, элементарные, грубые промахи.

ОСТЕОСКЛЕРОЗ Рентгенодиагностика остеосклероза, второго основного симптома заболевания костного аппарата, имеет несравненно меньшее практическое значение, чем распознавание остеопороза. Она никогда не представляет особых затруднений. На безупречной в техническом отношении рентгенограмме структурный рисунок губчатого вещества становится значительно гуще - отдельные балки резко утолщены, число их возрастает по сравнению с нормой, а в случаях эбурнеации (снашивание хряща на суставной поверхности кости, затрагивающее расположенную под ним кость) сетчатый рисунок исчезает и замещается сплошным гомогенным затемнением. Губчатое вещество приобретает рентгенологические признаки компактного вещества, становится бесструктурным. Корковое вещество утолщается кнутри, и границы его с губчатым веществом теряются. Трубчатая длинная кость может также быть несколько увеличенной в диаметре.

Соображения о зависимости рентгенологической картины от различных технических и анатомических моментов, которые были приведены при анализе рентгенологических симптомов остеопороза, сохраняют в полной мере свою силу и при разборе остеосклероза. Если, например, кость «не пробита», т. е. снимок произведен слишком мягкими лучами или срок экспозиции был недостаточен, то и нормальная кость может симулировать остеосклероз. С другой стороны, при обратных условиях может быть просмотрена небольшая степень склероза кости. Границы рентгенодиагностики и определение степени остеосклероза различны для разных областей, зависят от толщины прилегающих мягких тканей и т. д.

Исследование морфологических и отчасти функциональных особенностей органов человека с целью диагностики основано на получении и прочтении рентгеновских снимков. В ортопедической стоматологии применяется несколько рентгенологических методик: внутри- и внеротовая рентгенография, томография, панорамная рентгенография и ее вариант - ортопантомография. Рентгенограмма - изображение на специальной пленке, засвеченной рентгеновскими лучами после прохождения их через исследуемый орган.

Следует помнить, что на рентгеновской пленке изображение получается негативным: костная ткань имеет светлые оттенки, костномозговые пространства, мягкие ткани, воздушные пространства - темные. В тканях зуба различно содержание солей, а следовательно, через них по-разному проходят рентгеновские лучи. Поэтому на рентгенограмме эмаль имеет более светлый тон, чем дентин и цемент. Обычно на рентгенограмме четко видна граница между эмалью и дентином. Кариозные полости, если они не запломбированы, имеют темный оттенок. В зависимости от материала пломбы запломбированный участок имеет светлый оттенок (пластмасса хорошо пропускает лучи, и поэтому полость на рентгенограмме может показаться незапломбиро ванной). Полость зуба, периодонтальная щель выглядят как равномерные темные линии различной конфигурации по протяжению. Ограничивающая периодонтальную щель замыкающая пластинка стенки альвеол представляет собой компактную кость и поэтому имеет более интенсивный белый оттенок по сравнению с губчатым веществом и тянется в норме непрерывной линией по всему периметру зубной альвеолы.

Плотность твердых тканей зуба значительно выше плотности костной ткани, что и обусловливает отсутствие на рентгенограмме костной структуры по всей длине корня.

Внутриротовая рентгенограмма (рис. 56, а) дает возРис. 56. Внутриротовая (а) и панорамная (б) рентгенограммы

Рис. 57. Схема, иллюстрирующая ограниченную информативность рентгенограммы о состоянии костной ткани стенок альвеол.

а - уровень резорбции костной ткани стенок альвеол; б - рентгеновская пленка; в - уровень костной ткани на пленке. Стрелками указано направление рентгеновских лучей.

можность установить кариозные полости на проксимальных поверхностях, под искусственными коронками (но только в пришеечной зоне), наличие ретенированных зубов; при патологической стертости - ориентировочно топографию пульпы, степень проходимости каналов, наличие дентиклей. Важные данные можно получить о степени пломбирования каналов, состояния околоверхушечной ткани (разрежение костной ткани, гиперцементоз). Состояние периодонтальной щели, костной ткани альвеолярных отростков - стенок альвеол, включая замыкающую пластинку, рентгенографически можно определить только с боковых поверхностей корня зуба. Ни с вестибулярной, ни с язычной (небной) поверхности состояние околоверхушечных тканей, периодонтальной щели и стенок зубных альвеол выявить по рентгенограммам нельзя (рис. 57) (редкое исключение составляют случаи остеосклероза этих участков).

Оценка рентгенограмм различных отделов зубочелюстной системы включает определение правильности проекций и условий съемки, сопоставление теневого изображения данной области с нормальным, отграничение возрастных и функциональных вариантов строения костной ткани от участков патологически измененной кости. При этом следует учитывать, что на рентгенограммах, сделанных излишне жесткими лучами или «передержанных» при проявлении, тонкие участки кости могут быть не видны (об этих недостатках получения снимка судят по очень темному черному цвету пленки вне объекта исследования).

При чтении рентгенограмм следует учитывать, что плотность костной ткани, особенно нижней челюсти, неодинакова в различных участках, поэтому некоторые участки челюсти кажутся более прозрачными, чем соседние. Это особенно заметно на увеличенных панорамных рентгенограммах и ортопантомограммах. Следовательно, для правильной интерпретации теневого изображения необходимо знание анатомии данной области.

Если обнаружен патологический очаг, его следует оценивать по следующим параметрам: количество очагов патологически измененной костной ткани, локализация очага в кости, его форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костного рисунка на уровне очага и вокруг него.

Богатая и разнообразная картина различных патологических изменений челюстей складывается из ограниченного числа теневых проявлений: остеопороз, остеосклероз, деструкция, или остеолиз, остеонекроз, атрофия костной ткани. Сочетание всех указанных симптомов создает в большинстве случаев характерные рентгенологические проявления поражений зубочелюстной системы (рис. 58).

Остеопороз - дистрофия костной ткани. Характеризуется уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, истончением и полным рассасыванием части этих элементов.

Остеосклероз - перестройка костной структуры. Для нее характерны увеличение числа костных перекладин в единице объема кости, их утолщение, уменьшение костномозговых полостей вплоть до полного их исчезновения.

Остеолиз - рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения другой тканью.

Рис. 58. Скомпонованная из серии внутриротовых снимков рентгенограмма зубов верхней и нижней челюстей.

Остеонекроз - некроз участка кости, характеризующийся лизисом (распад, растворение) остеоцитов и инкапсулированием этих участков с образованием секвестров.

Атрофия костной ткани - уменьшение массы и объема органа, ткани. Развивается вследствие нарушения физиологических соотношений между процессами рассасывания и новообразования костной ткани, характеризуется исчезновением костных структур.

Рентгенологически остеопороз проявляется повышенной прозрачностью некоторых участков костной ткани. Остеопороз может быть диффузным, равномерным. В этих случаях кость становится равномерно более проницаема для рентгеновских лучей или трабекулярный ее рисунок исчезает. Кортикальные пластинки истончены. Другая форма - пятнистый остеопороз. Для него характерно наличие очагов снижения плотности костной структуры, имеющих различные форму, величину и нечеткие, как бы смазанные, контуры. Компактный слой в этих случаях либо не изменен, либо несколько разрыхлен, а рисунок костномозговых пространств более широкопетлист, чем в норме. Обе формы остеопороза представляют собой один и тот же процесс, но разные его фазы (Н. А. Рабухина).

При остеопорозе не происходит уменьшения размеров кости, что отличает этот процесс от атрофии. Последняя характеризуется эксцентрическим или концентрическим уменьшением поперечника кости.

Процессы деструкции костной ткани вызываются различными патологическими процессами в кости, связанными с разрушением костной ткани и заменой ее различным патологическим субстратом - грануляциями, гноем, опухолевыми массами и т.д.

Остеосклероз выражается как в утолщении отдельных костных балок, так и в увеличении их количества и, следовательно, объема кости. На рентгеновском снимке это проявляется появлением светлых участков разной площади.

Нередки случаи, когда все клинические симптомы заболевания свидетельствуют о наличии патологического процесса в костной ткани челюстей, а рентгенологические данные этого не подтверждают. Такое несовпадение клинических и рентгенологических проявлений чаще всего встречается при воспалительных поражениях, особенно острых. Наблюдаются случаи несовпадения формы и размеров очагов поражения на рентгенограммах с теми, которые обнаруживают при удалении зуба, резекции верхушки корня.

Прерывистая линия замыкающей периодонтальной пластинки, появление в губчатом веществе участков темных тонов (исчезновение костного рисунка), зональное или участками расширение (более 0,2 мм) периодонтальной щели свидетельствуют о наличии патологических процессов в тканях пародонта.