Симптомы и лечение лейомиомы и фибромиомы матки. Подслизистая миома матки Что такое лейомиома матки лечение

Лейомиома в матке является одним из наиболее распространенных женских заболеваний, связанных с мочеполовой системой. Что такое лейомиома матки? Данное заболевание характеризуется возникновением в матке женщины доброкачественного новообразования, узловая структура которого состоит из мышечных волокон стенок полового органа. Такого рода патологический процесс имеет еще и другие названия — миома, фибромиома, так как лейомиома имеет в своем составе фиброзную ткань (подвид соединительной ткани, которая имеет достаточно высокую прочность на растяжение).

В основном такая болезнь, как узловая лейомиома матки, диагностируется у девушек и женщин, возраст которых достигает от 20 до 40 лет и старше. Главной особенностью такого новообразования является то, что лейомиома никогда не поддается озлокачествлению, и ее развитие полностью зависит от состояния гормонального фона женщины, а точнее от уровня содержания эстрогенов.

Кроме того, лейомиома тела матки обладает способностью самостоятельного регрессирования, то есть по истечению некоторого промежутка времени доброкачественное образование может исчезнуть и без проведения какого-либо специального лечебного курса.

Размерные характеристики опухолевого новообразования на стенке матки могут быть как микроскопическими (и составлять от 5 до 8 миллиметров), так и достигать более значительных размеров — от 10 сантиметров. В медицинской практике были зафиксированы случаи наличия таких доброкачественных миом, которые могли даже достигать диаметра спелого апельсина или грейпфрута.

Разновидности патологии и стадии ее развития

Исходя из того, в каком месте мышечного слоя внутреннего детородного органа находится опухоль, различают следующие ее виды:

• субмукозная лейомиома. Характеризуется возникновением опухоли в подслизистом слое внутреннего органа. Этот вид развития патологического процесса еще имеет такое название, как подслизистая лейомиома матки;
• субсерозная миома. Данная разновидность опухолевого новообразования поражает мышечный маточный слой, но только не внутри детородного органа, а снаружи. Последующий рост направляется в малотазовую область. Субсерозная лейомиома в матке опасна тем, что ее основание, то есть ножка, при помощи которой она прикреплена к матке, может перекручиваться, в результате чего возникает отмирание ее тканей;
• интрамуральная лейомиома матки. Такая разновидность узловой миомы характеризуется развитием опухолевидного образования в самом мышечном слое внутреннего органа;
• межмышечная, или интерстицальная миома. Что это такое? Такого рода вид лейомиомы характеризуется формированием доброкачественного новообразования в толще мышечного слоя органа в районе его тела или дна.

Вне зависимости от места расположения любая разновидность лейомиомы на первичных стадиях своего развития формируется в мышечном слое детородного органа. Последующее формирование и развитие патологического процесса происходит по стадиям. Изначально фиброзная и гладкомышечная ткань матки начинает интенсивно разрастаться рядом с участком мелких кровеносных сосудов. В период разрастания такого участка тканей начинает формироваться узел. Развитие такого узла пока еще не будет вызывать у человека каких-либо клинических проявлений.

После этого через определенный промежуток времени происходит процесс постепенного созревания опухолевого новообразования, в ходе которого лейомиома начинает интенсивно расти, и в зоне патологического разрастания фиброзной и мышечной ткани возникает небольшого размера опухоль. По мере своего развития небольшая опухоль постепенно увеличивается в своих размерах и становится более плотной.

Следующая стадия формирования миомы (или фибромиомы) характеризуется возникновением специфической камеры, которая состоит из близлежащих тканей и окружает собой опухолевое образование. Этот процесс развития лейомиомы является самым интенсивным, в результате чего новообразование значительно может увеличиваться в своих размерах и тем самым провоцировать возникновение у человека хорошо выраженной симптоматики, которая будет сопровождать развитие патологического процесса.

Конечной стадией развития опухоли доброкачественного характера является ее старение, в ходе которого происходят дистрофические изменения в структуре ее тканей. В ходе протекания такой стадии лейомиомы ее увеличение не наблюдается, а даже наоборот — узловая опухоль может постепенно уменьшаться в размерах и, в конце концов, полностью исчезнуть.

Факторы, провоцирующие возникновение болезни

Фибромиома в большинстве случаев возникает у женщины в результате протекания в ее организме длительного гормонального дисбаланса, который характеризуется повышенным уровнем содержания такого гормона, как эстроген. Но тем не менее данное заболевание может развиваться не у всех женщин или девушек, имеющих такое гормональное расстройство. Исходя из этого, принято говорить не о самой причине возникновения болезни, а о факторах, которые могут быть предрасполагающими к развитию патологического процесса.

Факторы, способствующие формированию узловой лейомиомы, могут быть следующими:

• наличие каких-либо воспалительных процессов, поражающих половые органы;
• длительное половое воздержание;
• длительное использование всевозможных противозачаточных медикаментов, которые содержат в своем составе эстроген;
• наличие недоразвитости органов половой сферы;
• развитие такого заболевания, как вегетососудистая недостаточность;
• наследственная предрасположенность к возникновению узловой миомы матки;
• наличие ановуляции (патологического процесса, при развитии которого происходит гормональное расстройство, характеризующееся нарушениями или вовсе отсутствием менструального цикла и неспособностью созревшей яйцеклетки покинуть полость яичника, то есть больная женщина не может на протяжении длительного промежутка времени забеременеть);
• чрезмерное накопление в организме женщины опасных для здоровья канцерогенных химических веществ, например, таких, как различные консерванты, красители и усилители вкусовых качеств;
• наличие чрезмерной массы тела;
• достаточно частое применение медицинских абортов;
• частые выкидыши;
• развитие такой эндокринной болезни в организме человека, как сахарный диабет;
• позднее начало первого менструального цикла;
• наличие патологий врожденного характера, поражающих деятельность сердца и сосудисто-кровеносной системы;
• протекание различных патологических процессов, поражающих печень;
• слишком частое проведение хирургических операций в матке.

Признаки наличия патологического новообразования

Симптоматика лейомиомы и степень ее выраженности в первую очередь будут полностью зависеть от места локализации узлового новообразования, а не от его размерных характеристик. Например, межмышечная миома, имеющая небольшой диаметр, может на протяжении достаточно длительного времени не вызывать у человека возникновение каких-либо симптоматический проявлений, в то время как развитие даже небольших субмукозных и подслизистых миом будет сопровождаться хорошо выраженной симптоматикой.

Основными проявлениями, сопровождающими развитие опухолевого образования в матке, являются:

• появление нарушений в протекании менструального цикла. Обычно такие нарушения выражаются в виде большого кровотечения в период менструации, которая в свою очередь становится значительно длительнее. Такое явление в основном возникает в случае развития субмукозной разновидности патологического процесса;
• наличие кровяных выделений из полового органа после половых связей;
• возникновение болезненных ощущений в нижней части живота, которые имеют тянущий характер. Степень интенсивности проявления болевого синдрома зависит от места локализации опухоли и ее размерных характеристик;
• расстройства в функционировании мочевой системы человека. Такая проблема возникает в случае интенсивного разрастания миомы, которая из-за своих больших размеров оказывает давление на соседние внутренние органы;
• в некоторых случаях возможно возникновение женского бесплодия;
• чувство сдавливания в районе малого таза.

Если лейомиома в матке возникла у женщины в период беременности, то наличие в детородном органе доброкачественного новообразования может стать причиной прерывания беременности, то есть выкидыша.

Методика лечения гинекологического заболевания

Хирургическое лечение такой болезни, как узловая миома матки, производится только в том случае, если доброкачественное новообразование начинает интенсивно расти, а использование медикаментозного лечения не дает положительных результатов. Если же фибромиома регрессирует, что в медицинской практике встречается достаточно часто, даже без проведения какой-либо медикаментозной терапии, то лечение такого патологического процесса может производиться консервативным способом.

Консервативное (то есть медикаментозное) лечение подразумевает назначение больной женщине индивидуальной гормонотерапии, которая может составляться только врачом. Прежде всего, основной задачей проведения консервативного лечения является устранение главных причин, вызвавших развитие такого заболевания, то есть чрезмерное накопление в организме человека эстрогена. Кроме того, в сочетании с проведением гормонотерапии больному назначается использование всевозможных витаминных комплексов, а также других медикаментов, улучшающих вещественный обмен в организме.

На сегодняшний день существует множество диагностических процедур, при помощи которых можно обнаружить наличие маточной лейомиомы даже на ранних этапах ее развития, что значительно повышает возможность ее удаления без оперативного вмешательства. Поэтому женщинам и девушкам все же рекомендуется регулярно проходить обследование с целью предупреждения возможного развития доброкачественного образования.

Информативное видео

МГМСУ, НЦАГиП РАМН

Лейомиома матки является наиболее частым новообразованием малого таза у женщин, встречающаяся приблизительно у 30 % пациенток старше 35 лет , однако, анализ секционного материала позволяет предположить, что частота встречаемости данного заболевания намного выше.

Маточные кровотечения, боли в животе, задержки мочи, запоры, бесплодие, выкидыши и преждевременные роды - все эти симптомы лейомиомы матки существенно ухудшают качество жизни женщины. Наиболее частым (в 30-40 % случаев) показанием к проведению гистерэктомии является лейомиома матки - операция, устраняющая боль и анемизирующие кровотечения, но не решающая репродуктивные проблемы, наоборот, делающая женщину необратимо бесплодной.

До настоящего времени нет четких представлений об этиологии и патогенезе лейомиомы матки, но накоплен достаточный исследовательский материал, позволяющий пересмотреть прежние взгляды.

I. Факты, позволяющие значительно снизить онкологическую настороженность у пациентов с лейомиомой матки.

1. По данным ряда авторов частота малигнизации лейомиомы матки колеблется от 0,18 до 3,1 % наблюдений. Такая вероятность развития злокачественного процесса может рассматриваться как крайне низкая, учитывая и тот факт, что лейомиосаркома матки сама по себе является очень редкой опухолью, встречающаяся в 30 раз реже чем любое другое злокачественное новообразование.

2. Только 30 - 50 % лейомиом имеют хромосомные аберрации . Как видно из цифр, данная характеристика лейомиомы разноречива, вероятнее всего, это связано с различными протоколами исследований. Наиболее точно определено, что хромосомные аберрации чаще всего встречаются в 7,12 и 14 хромосомах, включают в себя делеции и транслокации. Встречаются также аберрации и в других хромосомах, в том числе и Х-хромосоме, но они единичные и, вероятнее всего, случайные. Попытки выявить связь указанных выше хромосомных аберраций с дефектами кодируемых ими генов в лейомиоме крайне противоречивы и не до конца изучены. Важно также отметить, что есть исследование, в котором выдвигается предположение о вторичном характере цитогенетических аберраций в развитии лейомиомы, основанное на анализе миоматозных узлов, содержащих клетки, как с нормальным, так и измененным кариотипом.

3. Изучение пограничных гладкомышечных опухолей матки, таких как клеточная лейомиома, «причудливая» лейомиома, митотически активная лейомиома, атипическая лейомиома и лейомиома с неясным потенциалом малигнизации выявило, что их клиническая картина и прогноз схожи с типичной лейомиомой. Однако, необходима тщательная гистологическая диагностика, основанная на трех основных признаках: плотность клеток, клеточная атипия и наличие в ядрах клеток фигур митоза. Помимо выше перечисленных признаков важным показателем при дифференциальной диагностике может служить количество тучных клеток в одном большом репрезентативном поле зрения. Таким образом, 16 тучных клеток в одном большом поле зрения позволяет дифференцировать лейомиосаркому от клеточной лейомиомы и «причудливой» лейомиомы, причем этот признак имеет 100% чувствительность и 96% специфичность .

4. Ряд злокачественных опухолей избыточно синтезируют IGF-II (инсулиноподобный фактор роста) - фактор роста с аутокринно- паракринным механизмом действия, поддерживающий и усиливающий рост опухоли. В норме транскрипция гена, кодирующего IGF-II, осуществляется только с отцовской аллели, моноаллельно, то есть существует так называемый импринтинг гена IGF-I. В лейомиосаркоме в отличие от лейомиомы IGF-II экспрессируется в значительно большем количестве, что, как было показано, обусловлено потерей импринтинга гена IGF-II, то есть биаллельной его экспрессией, чего не наблюдается в лейомиоме.

5. Исследование экспрессии различных протоонкогенов в ткани нормального миометрия и в лейомиоме выявило, что уровень протоонкогена с-fos в лейомиоме значительно ниже чем в окружающем миометрии. Есть данные, что c-fos играет важную роль в малигнизации доброкачественных опухолей. Таким образом, низкий уровень с-fos, обнаруженный в лейомиоме, возможно, предохраняет ее от злокачественного перерождения. В лейомиоме выявлен также низкий уровень протоонкогена с-myc, увеличение экспрессии которого ассоциировано с озлокачествлением. В дополнении к этому было показано, что экспрессия протоонкогенов в лейомиоме и нормальном миометрии не зависит от половых гормонов.

6. Паттерн экспрессии интегринов и кадгеринов (молекул клеточной адгезии) в лейомиоме соответствует таковому в нормальной гладкомышечной ткани, в то время как в лейомиосаркоме выявляются повреждения экспрессии различных молекул клеточной адгезии. Таким образом, в отличие от процессов, в которых пролиферация и дифференцировка тесным образом связана с изменениями экспрессии молекул клеточной адгезии (злокачественные опухоли), рост и развитие лейомиомы матки не сопровождается подобными изменениями и сходна в этой характеристике с нормальным миометрием. С другой стороны, можно предположить, что поддержание лейомиомой доброкачественного фенотипа является следствием нормального паттерна экспрессии молекул клеточной адгезии на гладкомышечных клетках лейомиомы

Иммуногистохимические, иммуноцитохимические, иммунохимические и морфологические исследования проведенные с целью сравнения лейомиомы и лейомиосаркомы показали существенное различие между этими новообразованиями .

В миоме отсутствует мутантный р53

Индекс метки к PCNA и Ki-67 в лейомиосаркоме значительно выше, чем в миоме

Уровень PCNA/Ki-67 соотносится с уровнем апоптоза в нормальном миометрии и в миоме, но не в лейомио саркоме

соотношение SM1/SM2 изоформ миозина соответствует различным стадиям развития миомы и соотносится с динамикой пролиферации/апоптоза, в то время как в лейомиосаркомах матки, желудка и кишечника существует специфическое соотношение SM1/SM2 и/или немышечного миозина, которое не параллельно пролиферации и апоптозу в этих опухолях .

Таким образом, лейомиома матки - образование с крайне низким потенциалом малигнизации. Это важно, так как до сих пор женщинам предлагается оперативное лечение, обоснованное большой вероятностью развития злокачественной опухоли.

II. Патофизиология

Недавно установлен факт, что лейомиома матки - моноклональна, то есть ее развитие происходит из одной клетки. На данный момент можно выделить две теории возникновения клетки - предшественника. Первая - онтогенетическая, вторая - основывается на том, что происходит вторичная соматическая мутация в нормальной клетке миометрия под воздействием не установленных факторов. Подробнее хотелось бы остановиться на первой теории.

Онтогенетическое развитие гладкомышечных клеток энтодермального происхождения (пищеварительная и выделительная системы) протекает быстрее, чем гладкомышечных клеток мезодермального происхождения (половая система); 12 и 30 недель соответственно. Недифференцированные клетки, которые в дальнейшем дифференцируются в гладкомышечные клетки матки, имеют более длительный нестабильный период, во время которого они подвергаются воздействию различных материнских факторов, таких как половые гормоны и/или факторы роста, вирусов, токсинов и других. Некоторые из этих клеток, вероятно, получают дефект, становясь, таким образом, клетками - предшественниками для лейомиомы. До наступления менархе эти клетки ни как себя не проявляют. Поле менархе эти клетки могут начать рост, но, вероятнее всего, для этого необходим триггерный фактор.

Независимо от того, как и когда образовалась клетка - предшественник, мутации в этой клетки приводят к тому, что она становится повышенно чувствительной к различным факторам, стимулирующим ее пролиферацию, в то время как клетки нормального миометрия не проявляют пролиферативной активности. Важно отметить, что это локальный процесс, и как это будет описано ниже, большинство его участников синтезируются в самой матке. Системное воздействие, к примеру, гиперэстрогенное состояние, не может вызвать локальный процесс в органе-мишени, не затронув весь орган.

В патогенез лейомиомы матки, как и большинства заболеваний, вовлечено множество факторов, которые, взаимодействуя между собой, осуществляют сложный механизм развития патологического процесса. В патогенезе лейомиомы матки можно выделить следующие факторы: половые гормоны, факторы роста и группа факторов, связь которых с развитием лейомиомы выявлена, но по сравнению с другими факторами, не достаточно изучена.

Половые гормоны

Увеличение частоты встречаемости лейомиомы после менархе, увеличение размеров лейомиомы во время беременности, а также ее регрессия после менопаузы свидетельствуют о зависимости роста лейомиомы от половых гормонов .

Традиционно, эстрогены рассматриваются как главные стимуляторы роста лейомиомы. Этот факт доказывает существование большого количества исследований, выявивших повышение в лейомиоме по сравнению с нормальным миометрием эстрогенов и их рецепторов, значительное уменьшение размеров миоматозного узла при искусственно созданной гипоэстрогенэмии (терапия ГРГ агонистами), а также значительное снижение конверсии эстрадиола в эстрон в лейомиоме. Хотя эти наблюдения указывают на гиперэстрогенную среду внутри миоматозного узла, но в тоже время, не доказывают прямой стимуляции роста лейомиомы эстрогенами.

Интересно также отметить, что в миометрии и эндометрии окружающем лейомиоматозный узел существует локальная продукция эстрогенов за счет превращения эстрон сульфата эстрон сульфатазой в эстрон. В свою очередь, в миоматозном узле повышена активность эстрон сульфотрансферазы, превращающей эстрон в наименее активную форму - эстрон сульфат. Кроме того, в миоматозном узле андростендион способен превращаться в эстрон. В 91% случаев в лейомиоме и в 75% случаев в прилежащем миометрии обнаружена активность цитохрома Р450, ответственного за конверсию С19 стероидов, в то время как в миометрии маток, не имеющих миоматозных узлов, активность этого фермента не обнаружена.

В настоящее время выявлено, что эстрогены стимулируют экспрессию рецепторов прогестерона и EGF, синтез IGF-I и IGF-II, повышают содержание в клетке мРНК коллагена I и III типа, стимулируют локальную продукцию паратгормон - подобного пептида. Экспрессия этих эстроген-регулируемых генов значительно больше в лейомиоме, по сравнению с прилежащим миометрием . Основываясь на этих наблюдениях было сделано предположение, что повышение чувствительности к эстрогенам - важный фактор в патогенезе лейомиомы матки.

Однако, аналогично эстрогенам уровень прогестерона циклически возрастает на протяжении репродуктивного периода, значительно возрастает во время беременности и также снижается во время менопаузы и терапии ГРГ агонистами. Поэтому было довольно тяжело выделить чью-либо ведущую роль в патогенезе лейомиомы, беря во внимание только эти наблюдениях.

В 1949 году Segaloff et al. опубликовал данные о возрастании клеточности и митотической активности миомы у 6 пациентов, получавших прогестерон. В дальнейшем появилось больше фактов предполагающих центральную роль прогестерона в росте лейомиомы матки. Так, Tiltmam продемонстрировал значительное возрастание количества митозов в одном поле зрения в гистологических препаратах миоматозного узла у пациентов получавших медроксипрогестерон ацетат по сравнению с контрольной группой. Kawaguchi et al. при исследовании роли влияния фаз менструального цикла на уровень митозов в лейомиоме выявил, что в секреторную фазу число митозов было значительно больше чем пролиферативную фазу или во время менструации, соответственно 12,7/3,8/8,3 на 100 полей зрения.

Та же группа авторов при изучении ультраструктурных свойств культивированных клеток лейомиомы и нормального миометрия обнаружила, что клетки миомы и миометрия в среде содержащей эстрогены и прогестерон были более активны под электронным микроскопом, чем в контрольной среде и среде, содержащей только эстрогены. В клетках лейомиомы под воздействием эстрогенов и прогестерона возросло количество миофиламентов и плотных телец.

Branon et al. выявили увеличение рецепторов прогестерона в лейомиоме по сравнению с нормальным миометрием. В миометрии в равных количествах экспрессируются А и В типы рецепторов прогестерона. Прогестерон связывается преимущественно с В типом рецептора, А тип, в свою очередь, ингибирует экспрессию В типа. В 40% на поверхности миоматозных узлов избыточно экспрессируется В тип рецептора.

Отмечено также, что прогестерон угнетает экспрессию рецепторов эстрогенов, в то время как эстрогены повышают экспрессию рецепторов прогестерона как в миометрии так и в лейомиоме . Таким образом прогестерон способен оказывать двойное действие на лейомиому: во-первых блокируя действие эстрогенов, угнетая экспрессию их рецепторов и во-вторых оказывая свой эффект непосредственно через свои рецепторы.

Важно также выделить клинические наблюдения доказывающие ключевую роль прогестерона в росте лейомиомы матки.

В 1961 году Mixson и Hammond описали 16 пациентов с лейомиомой матки принимавших, синтетический прогестин норэтинодрел в дозе достаточной, чтобы поддерживать аменорею. У 15 из этих пациентов произошло значительное увеличение размеров матки. Через 12 недель после отмены препарата у всех пациентов размеры матки уменьшились, у 70 % пациенток матка вернулась к первоначальным размерам. Авторы заключили, что норэтинодрел вызывает быстрое, но обратимое увеличение лейомиомы.

В более поздних исследованиях Friedman et al. показал, что комбинация ГРГ агонистов с медроксипрогестерон ацетатом не приводит к уменьшению размеров миоматозного узла, как это наблюдается при приеме только ГРГ агонистов.

Применение у пациенток с лейомиомой матки препарата обладающего антипрогестероновым эффектом RU-486, вызвало уменьшение размера лейомиомы на 49 % через 12 недель после начала лечения. Сывороточный уровень эстрадиола эстрона и прогестерона в раннюю фолликулярную фазу при этом не изменялся. Иммуногистохимические исследования выявили значительное уменьшение количества рецепторов прогестерона в лейомиоме, в то время как, уровень рецепторов эстрогенов не изменялся, что предполагает возможность регрессии миоматозного узла по средством прямого антипрогестеронового действия.

В одном из последних исследований с помощь маркера пролиферации клеток PCNA было показано, что эстрадиол и прогестерон стимулируют пролиферацию клеток лейомиомы, а клетки нормального миометрия пролиферируют только в ответ на добавление эстрадиола. Помимо этого установлено, что максимальные значения индекса метки PCNA наблюдаются в секреторную фазу менструального цикла, в которой доминирует прогестерон. Было также выявлено, что прогестерон способен значительно повышать экспрессию EGF в лейомиоме, являющегося основным ее митогеном, в то время как, эстрадиол не оказывает никакого эффекта на экспрессию этого фактора роста. Однако, в отличие от прогестерона, эстрадиол значительно повышает экспрессию рецепторов EGF, а также рецепторов прогестерона.

Следовательно, прогестерон и прогестины способствуют росту лейомиомы. Биохимические, морфологические и клинические доказательства, изложенные выше, существенно подкрепляют эту гипотезу.

Эстрогены и прогестерон вместе или по отдельности подавляют также продукцию Фактора хемотаксиса моноцитов - 1 (ФХМ-1), ответственного за хемотаксис и активацию моноцитов, вырабатываемого различными опухолями и обладающего противоопухолевым эффектом, т.е. Е2 и Р способны стимулировать рост миоматозного узла через подавление продукции ФХМ-1

Факторы роста

Как было показано во многих исследованиях, функционирование миометрия как гормонозависимой ткани опосредовано факторами роста, которые осуществляют процессы регуляции пролиферации и апоптоза гладкомышечных клеток, опосредуют действие эстрогенов и прогестерона и регулируют функциональное состояние гладкомышечных клеток (секреция компонентов экстрацеллюлярного матрикса, экспрессия различных рецепторов, сократительная активность, межклеточные контакты и др.) . На основании этих данных была сформулирована эстромединовая теория, заключающаяся в том, что эстрогены воздействуя на ткань миометрия и лейомиомы вызывают локальную продукцию факторов роста, которые в свою очередь проявляют все эффекты эстрогенов в этих тканях .

Основной механизм действия факторов роста аутокринный/паракринный, таким образом, в локальном патологическом процессе эти факторы также играют ключевую роль.

В патогенезе лейомиомы матки ключевую роль играют следующие факторы роста: EGF (эпидермальный фактор роста), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста и связывающие его протеины, осуществляющие регуляторную роль), TGF бета (трансформирующий фактор роста). Еще два фактора роста - bFGF (основной фактор роста фибробластов) и PDGF (тромбоцитарный фактор роста) также вовлечены в патогенез лейомиомы матки, но, видимо, их роль второстепенная или не до конца изучена. EGF и IGF-I тесно связаны с половыми гормонами и являются медиаторами их действия в матке и других органах.

Инсулиноподобные факторы роста это низкомолекулярные белки структурно схожие с проинсулином, стимулирующие пролиферацию и дифференцировку клеток различных тканей. Активность этих факторов роста модулируется 6 связывающими протеинами (IGFBP1-6), которые обладают большим аффинитетом, чем IGF - рецепторы . Циркулирующие в крови связывающие протеины защищают IGF от разрушения и выхода за пределы кровеносной системы. Во внесосудистом пространстве связывающие протеины транспортируют IGF к клеткам - мишеням, а также способны стимулировать или ингибировать связывание IGF с их специфическими рецепторами. Это связано с наличием специальных протеаз, способных расщеплять комплекс фактор роста + связывающий протеин на фрагменты, обладающие различным характеров воздействия .

В лейомиоме матки и нормальном миометрии обнаружены IGF I и II, а также связывающие протеины IGFBP 2,3,4 и 5. IGF-I и в меньшей мере IGF-II являются посредниками действия эстрогенов на миометрий и лейомиому, вызывая пролиферацию этих тканей. Помимо этого эти факторы роста способны стимулировать митоз клеток лейомиомы в отсутствии половых гормонов .

Довольно противоречивы данные в отношении концентрация IGF-I и IGF-II в ткани лейомиомы и окружающего миометрия. Одни авторы утверждают, что в лейомиоме повышена концентрация IGF-I и II по сравнению с нормальным миометрием , другие - выявляют обратное соотношение, ряд авторов получают данные о равном соотношении концентраций этих протеинов. Вероятнее всего, это связано с различными методиками, применявшимися данными исследователями, а также различиями в качестве и количестве отобранных больных. Однако, результаты большинства авторов сходятся в отношении значительно большей экспрессии рецепторов IGF-I в лейомиоме и миометрии. Не смотря на то, что концентрация IGF-I в лейомиоме может быть не изменена, факт повышения чувствительности лейомиомы к IGF-I играет важную роль, поскольку IGF-I, синтезируемый окружающим миометрием или эндометрием (в этой ткани также имеется значительная содержание этого фактора роста), способен стимулировать избыточно чувствительную ткань лейомиомы, вызывая тем самым ее рост. В исследованиях in vitro митотический ответ клетки лейомиомы на добавление IGF-I всегда значительно превышал таковой клеток нормального миометрия .

Связывающий протеин 3 (IGFBP-3), являющийся основным модификатором активности IGF- факторов. Образовывая комплекс IGF+IGFBP-3, он препятствует или потенцирует связывание IGF-факторов со своими рецепторами, тем самым, ингибируя или стимулируя их действие на клетку-мишень. Кроме того, IGFBP-3 способен также самостоятельно ингибировать пролиферацию клеток, связываясь со своими специфическими рецепторами на поверхности клеток .

Еще одной особенностью IGF-I является его способность изменять секрецию пролактина лейомиомой. Пролактин также способен стимулировать пролиферацию клеток лейомиомы. Ранее было выявлено, что нормальный миометрий и лейомиома секретируют пролактин, однако, IGF-I способен дозозависимо повышать продукцию пролактина лейомиомой по сравнению с окружающим миометрием.

EGF в отличие от IGF-факторов не имеет системы связывающих протеинов, однако, он является более сильным митогеном для лейомиомы и нормального миометрия, чем IGF-факторы. Как было отмечено выше, его продукцию в лейомиоме и миометрии стимулирует прогестерон, а экспрессия рецепторов увеличивается под воздействием эстрогенов .

Еще одним фактором роста, вовлеченным в патогенез лейомиомы матки, является bFGF. Этот фактор роста играет центральную роль в регуляции пролиферации, подвижности и дифференцировки клеток тканей мезодермального происхождения. bFGF был выявлен в доброкачественных и злокачественных опухолях центральной нервной системы, а также в аденокарциноме эндометрия, где его продукция регулировалась эстрогенами. Как ангиогенный фактор, bFGF играет важную роль в росте опухоли за счет поддержания ее кровоснабжения.

bFGF также является митогеном для миометрия и лейомиомы. В лейомиоме выявлено большее содержание этого фактора роста по сравнению с окружающим миометрием. Вероятнее всего, это связано с избыточным содержанием экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) в миоматозном узле, в то время как, bFGF локализуется преимущественно в ЭЦМ. bFGF регулирует продукцию ферментов, ответственных за перестройку ЭЦМ, таких как коллагеназа и активатор плазминогена, а также влияет на экспрессию интегринов и других молекул клеточной адгезии. Последние исследования этого фактора роста концентрируются вокруг уникальных свойств одной из форм его рецептора. Оказалось, что тип 1 это рецептора способен секретироваться, то есть существовать без трансмембранного домена. Было показано, что эта форма рецептора участвует в лейомиома-ассоциированном маточном кровотечении, за счет нарушений ангиогенеза в эндометрии. Снижение содержания этого рецептора в строме эндометрия у здоровых женщин наблюдается в лютеиновую фазу цикла, в то время как у женщин с лейомиомой матки подобных изменений не выявлено и уровень рецепторов bFGF остается прежним. Вероятно, это явление определенным образом, связано с прогестероном, доминирующим в эту фазу цикла.

Трансформирующий фактор роста бета (TGFбета), как и выше описанные также выявлен в миометрии и лейомиоме, однако, его особенность заключается в том, что в миометрии в отличие от лейомиомы этот фактор роста проявляет двухфазный эффект. То есть, в низких концентрациях TGFбета стимулирует пролиферацию клеток миометрия, а в высоких - ингибирует. Подобный эффект отсутствовал у лейомиомы. TGF бета, вероятно, играет регуляторную роль в аутокринной регуляции роста, являясь ингибиторным звеном в противовес стимулирующему пролиферацию эффекту других факторов роста. Из этого можно сделать вывод, что возможно, в лейомиоме нарушена данная негативная регуляция роста, что является еще одним звеном ее патогенеза.

Что касается тромбоцитарного фактора роста (PDGF), то известно лишь, что он способен стимулировать пролиферацию клеток лейомиомы и миометрия . Требуются дополнительные исследования с целью определить его место в патогенезе лейомиомы, пока ему отводится второстепенная роль.

Другие факторы

К другим факторам можно отнести гипофизарный гормон роста.

В 1963 году французские ученные выявили, что у больных акромегалией женщин частота обнаружения лейомиомы матки выше, чем в остальной популяции, а как известно, при этом заболевании в крови повышается содержание гормона роста (ГР). Гормон роста регулирует рост и дифференцировку различных органов-мишеней посредством связывания со своим специфичным рецептором. Наибольшее количество рецепторов ГР находится в печени. Известно также, что ГР стимулирует выработку печенью IGF-I, который в свою очередь медиирует действие ГР на органы-мишени.

В миометрии и лейомиоме были выявлены рецепторы гормона роста, причем разницы в экспрессии этого рецептора между двумя тканями не было. Терапия ГРГ агонистами не меняет экспрессии рецепторов ГР в лейомиоме и миометрии из чего можно сделать вывод, что рецепторы ГР не регулируются эстрогенами. Отмечено также, что у женщин с лейомиомой стимулированный уровень ГР в крови выше по сравнению с возрастным контролем.

Апоптоз в лейомиоме

Рост опухоли складывается из динамического баланса между пролиферацией клеток и клеточной гибелью. Таким образом, рост может быть связан как с избыточной пролиферацией клеток, так и с низким индексом гибели клеток. Сравнительно недавно были получены данные о том, что клетка способна получать сигналы, как к делению, так и к смерти, запуская каскад сложных процессов приводящих к конденсации хроматина изменению проницаемости мембраны, сморщиванию и в итоге к фрагментации клетки с образованием окруженных мембраной, так называемых, апоптозных телец. Этот процесс называется апоптозом - программированная клеточная смерть, и как было выявлено, важную роль в регуляции это явления играет протоонкоген Bcl-2, обнаруженный впервые в В-клеточных лимфомах. Повышение экспрессии Bcl-2 в клетке изменяет нормальный ход апоптоза и тем самым увеличивает длительность жизни данной клетки. Таким образом, Bcl-2 играет важную роль в росте опухоли, выступая как один из регуляторов баланса между пролиферацией и гибелью клеток, поэтому анализ экспрессии этого протоонкогена и зависимость его экспрессии от различных факторов в любом новообразование является важной патофизиологической характеристикой.

Иммуногистохимические исследования выявили более высокое содержание Bcl-2 в лейомиоме по сравнению с окружающим миометрием, причем наибольшая экспрессия наблюдалась в секреторную, прогестероновую, фазу, менструального цикла. В окружающем миометрии циклических изменений экспрессии Bcl-2 выявлено не было.

В исследовании in vitro обработка культуры клеток лейомиомы прогестероном вызывает стремительное увеличение экспрессии Bcl-2 в то время как добавление эстрадиола привело к незначительному повышению экспрессии этого протоонкогена. Исходя из этого, можно предположить, что прогестерон участвует в росте лейомиомы также посредством индукции экспрессии Bcl-2, блокирующего апоптоз и тем самым увеличивая интервал жизни клетки.

Итак, патогенез лейомиомы матки можно представить следующим образом: клетка предшественник, которая в дальнейшем даст клон клеток лейомиомы возможно образуется двумя путями. Первый связан с онтогенетическими нарушениями, второй - подразумевает возникновение соматической мутации уже зрелого миоцита. В итоге, мутантный миоцит подвергается воздействию сложного каскада факторов, вызывающих митоз мутантной клетки, что в свою очередь, вероятно, способствует распространению соматических мутаций.

К основным факторам, участвующим в инициации и поддержании роста лейомиомы относятся эстрогены, прогестерон и факторы роста. Между эстрогенами и прогестероном существует синергизм. Роль эстрогенов можно условно обозначить как «вспомогательную», в то время как, прогестерон, вероятно является ключевым митогеном для лейомиомы. Помимо этого, прогестерон, видимо, способствует росту лейомиомы, удлиняя интервал жизни клетки, путем защиты ее от апоптоза.

Факторы роста являются медиаторами действия половых гормонов, стимулируя пролиферацию клеток лейомиомы, а также вызывают продукцию и перестройку экстрацеллюлярного матрикса. Ключевыми факторами роста в патогенезе лейомиомы матки являются EGF и IGF-I. Механизм их действия аутокринно/паракринный. Факторы роста способны оказывать свой эффект не зависимо от половых гормонов, что на определенных стадиях развития лейомиомы может указывать на возможность наличия автономности данного образования.

Возможность локальной продукции эстрогенов в лейомиоме и окружающем миометрии, также является важным фактором поддержания роста лейомиомы.

Таким образом, хотя до сих пор нет точного представления об этиологии и патогенезе лейомиомы матки, но уже сейчас накоплен достаточный материал, позволяющий изменить клинический и диагностический подход к этому заболеванию. На данный момент в стадии клинических испытаний находится препарат (пирфенидон), способный воздействовать непосредственно на факторы роста в лейомиоме матки, приводя к регрессии миоматозного узла, причем данный препарат не относится к гормональным средствам . Важнейшей задачей является выявление доказательств связи развития лейомиомы матки с состояниями, часто ассоциированными с этим заболеванием, такими как акушерско-гинекологическая травма, инфекция и эндометриоз.

Рис. 1. Предположительная схема патогенеза лейомиомы матки. (по Mitchell S. Rein с изменениями и дополнениями); ER- рецепторы эстрогенов; PR-рецепторы прогестерона

Список литературы

1. John A. Rock Chapter 276 - Uterine leiomyoma; Rakel: Conn`s Current Therapy 1998;\
2. Bonatz G., Frahm O.S., Andreas S., Heidorn K., Jonat W., Parwaresch R. Telomere shortening in uterine leiomyomas; American Journal of Obstetrics and Gynecology: Vol 179; N 3; Sep 1998
3. Orii A, Mori A, Zhai YL, Toki T, Nikaido T, Fujii S Mast cell in smooth muscle tumors of the uterus; Int J Gynecol Pathol 1998 Oct; 17 (4):336-42
4. Valenti MT, Azzarello G, Vinante O, Manconi R, Balducci E, Guidolin D, Chiavegato A, sartore S Differentiation, proliferation and apoptosis levels in human leiomyoma and leiomyosarcoma. J cancer Res Clin Oncol 1998 124:2 93-105
5. Andrade LA, Torresan RZ, Sales JF Jr, Vicentini R, De Souza GA Intravenous leiomyomatosis of the uterus. A report of three cases. Pathol Onkol Res 1998; 4(1:44-7)
6. Adesanya OO, Zhou J, Bondy CA Sex Steroid Regulation of Insulin-Like Growth Factor System Gene Expression and Proliferation in Primate Myometrium. J Clin Endocrinol Metab Vol 81, N 5, May 1996
7. Sozen I, Olive DL, Arici A Expression and hormonal regulation of monocyte chemotactic protein-1 in myometrium and leiomyomata. Fertil Steril 1998 Jun; 69(6):1095-102
8. Van Der Ven Leo TM, Van Buul-Offers SC, Gloudemans T, Bloemen RJ, Roholl PJ, Sussenbach JS, Otter WD. Modulation of insulin-like growth factors action by IGF-binding proteins in normal, benign, and malignant smooth muscle tissues J Clin Endocrinol Metab Vol 81, N 10, Oct 1996
9. Shimomura Y, Matsuo H, Samoto T, Maruo T Up-Regulation by progesterone cell nuclear antigen and epidermal growth factor expression in human uterine leiomyoma J Clin Endocrin Metab Vol.83 N 6 June 1998
10. Lee Byung-Seok, Margolin SB, Nowak RA Pirfenidone: a novel parmacological agent that inhibits leiomyoma cell proliferation and collagen production J Clin Endocrin Metab Vol. 83 N. 1 Jun 1998

А.Г. Коломийцева
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины» (Директор - академик АМН Украины Ю.Г. Антипкин)

Жіночий лікар №5 2008, стр.31

Согласно современным литературным данным, как в нашей стране, так и за рубежом в последние годы всё большее значение в акушерстве приобретает сочетание лейомиомы матки с беременностью .

Частота сочетания лейомиомы и беременности, по данным указанных авторов, колеблется в пределах 0,4 - 2,5 %. По нашим наблюдениям, этот процент несколько выше и составляет 5 - 6 %. Возможно, это обусловлено неблагоприятной экологической ситуацией в Украине, а может быть, и улучшением качества диагностики. В то же время, нельзя исключить и особенности жизни в стране, экономическую ситуацию, политическую обстановку, что способствует увеличению нарушений психоэмоционального состояния беременных. Эти факторы имеют определённое значение для возникновения опухолей.

Если учесть, что беременность и роды у женщин с лейомиомой матки нередко протекают с серьёзными осложнениями (угрожающее прерывание, преэклампсия, дистресс плода и др.) и у таких женщин высока частота родоразрешения путём кесарева сечения, то совершенно очевидно, что эти женщины относятся к группе высокого риска акушерской и перинатальной патологии. Они нуждаются в самом пристальном внимании с точки зрения ведения данной беременности и сохранения репродуктивной функции в дальнейшем.

В целом, в условиях неблагоприятной демографической ситуации в стране, при сниженной рождаемости, проблема «лейомиома матки и беременность» приобретает важное значение.

В институте педиатрии, акушерства и гинекологии в течение последних шести лет проводились научные исследования по данной проблеме. Выполнены докторская и две кандидатские диссертации и, как нам кажется, удалось получить определённые успехи в решении данной проблемы. Эти данные, несомненно, представляют интерес для практических врачей.

Под нашим наблюдением находились 125 беременных с лейомиомой матки, которым проводились различные исследования в период беременности и в течение первого года после родов. Результаты данных исследований мы и собираемся представить врачам акушерам-гинекологам.

Следует отметить, что проблема «лейомиома матки и беременность» достаточно сложная. У большинства исследователей не вызывает никакого сомнения то, что лейомиома - опухоль гормонозависимая. Избыток эстрогенов влияет на рост опухоли. В то же время, в литературе имеются данные о том, что не избыток эстрогенов имеет значение в возникновении и росте опухоли, а именно качественные соотношения между различными фракциями эстрогенов .

Возникновение и рост опухоли могут быть также обусловлены изменениями уровня андрогенов, нарушениями функции коры надпочечников и щитовидной железы. При беременности и наличии лейомиомы изменённый уровень гормонов обуславливает и увеличение роста лейоматозных узлов в этот период. Наряду с этим имеет значение снижение иммунитета, обусловленное беременностью, а также влияние психоэмоционального напряжения у беременной в связи с сознанием наличия опухоли и опасениями за исход беременности.

Химические, физические, экологические, инфекционные факторы обуславливают необходимость перестройки структур и функций организма и могут вызвать возникновение и рост опухоли.

Трудно предсказать течение и исход беременности у женщин с лейомиомой матки. Это зависит от локализации и размеров опухоли, расположения плаценты, состояния фетоплацентарного комплекса.

Ряд исследователей указывают на возможность у некоторых женщин неосложнённого течения беременности и родоразрешения естественным путём . Однако большинство авторов указывает на значительное число развивающихся осложнений (угроза прерывания беременности, преэклампсия, дистресс плода, слабость родовой деятельности и др.) и высокую частоту родоразрешения путём операции кесарева сечения .

В то же время, до сих пор не установлена чёткая причина невынашивания беременности при лейомиоме матки, не уточнена связь с количеством и локализацией узлов. Беременность может развиваться и благополучно завершаться при наличии множества лейоматозных узлов и прерываться при наличии одного узла.

Некроз лейоматозного узла происходит редко, однако представляет опасность для матери и плода. При наличии лейомиомы возможны: маточные кровотечения, неправильное положение плода, развитие плацентарной недостаточности, которая, в свою очередь, может способствовать задержке внутриутробного развития плода, и даже его гибели.

Следует отметить, что в организме беременных с лейомиомой матки развиваются и компенсаторно-приспособительные реакции, направленные на нормальное развитие беременности и предупреждающие повреждения плода. Все эти вопросы чрезвычайно важны и недостаточно изучены, что и побудило нас заняться проблемой - лейомиома матки и беременность.

Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 125 беременных с лейомиомой матки. Беременные в возрасте от 20 до 35 лет составили 53,5 %, после 35 лет - 46,2 %. У 72 женщин данная беременность была первой, у 52 женщин - повторной. Все повторнобеременные, как правило, имели отягощенный акушерский анамнез: искусственные аборты имели место у 60 % женщин, самопроизвольные - у 25 %, неразвивающаяся беременность - у 15 %.

У 2/3 женщин лейомиома матки была диагностирована до настоящей беременности, у 1/3 - во время данной беременности.

Беременные были разделены на группы в зависимости от количества узлов на матке: I группа - 75 человек с наличием одного узла; II группа - 50 женщин с множественными узлами; III группа - 30 здоровых беременных.

Кроме общепринятых методов исследования (анализ мочи, крови, уровень АД, коагулограмма и др.), у всех беременных с лейомиомой матки проводилось: изучение состояния плода при помощи УЗИ с допплерометрией маточно-плацентарного кровотока; исследование уровня половых стероидных гормонов (эстриол, прогестерон, плацентарный лактоген) радиоиммунологи-ческим методом с использованием специальных тестовых наборов (Белоруссия); определение психоэмоционального состояния беременных анкетным методом Спилбергера с использованием красящего теста Мошера и определением гормонов (кортизол, серотонин). Рассчитывался индекс стрессогенности. Исследования проводились в динамике в III триместре - до и после лечения. Все цифровые показатели обработаны методом вариационной статистики.

Результаты исследований и их обсуждение
Полученные нами данные о течении настоящей беременности представлены в таблице 1.

Таблица 1. Осложнения течения беременности у женщин с лейомиомой матки (%)

Группы бере- менных	Статисти- ческий показа- тель	Ранний гестоз	Поздний гестоз	Угроза преры- вания	Анемия	Фето- плацен- тарная недоста- точность
I (n=75)	М±т	13,3±2,6	4,4±1,2	68,8±5,6	22,2±1,2	35,5±6,0
II (n=50)	М±т	40,0±2,8*	20,0±1,8*	80,0±1,8*	25,7±1,4	100±10,0*

* - показатель достоверности между группами

Как видно из таблицы, частота осложнений беременности у женщин с лейомиомой матки достаточно высока. Осложнения чаще имеют место при множественной лейомиоме. Отмечена взаимосвязь с величиной узлов и местом прикрепления плаценты. Так, узлы величиной до 50 мм были у 28 % беременных, 51-80 мм - у 32 %, больше 80 мм - у 36 %. Субсерозные узлы имели место у 16 % беременных, а интрамуральные - у 84 %. В основном узлы располагались на задней и передней стенках матки, реже - у дна матки и в нижнем её отделе. При больших узлах осложнения наблюдались чаще. У 44 % беременных отмечено частичное расположение плаценты в проекции лейоматозного узла. Это оказалось неблагоприятным, поскольку у всех этих женщин развивалась клиника угрожающего прерывания беременности.

При УЗИ выявлено, что у большинства (98 %) женщин с ростом беременности происходило увеличение размеров лейоматозных узлов. В послеродовом периоде узлы имели тенденцию к уменьшению размеров. Случаев некроза узлов не было. Утолщение и увеличение размеров плаценты при её расположении в проекции узлов отмечено у 41 % беременных. Это указывает на активность компенсаторно-приспособительных реакций с целью улучшения условий для плода. У 24 % беременных, наоборот, отмечалось истончение плаценты, что указывало на развитие плацентарной недостаточности. По данным фетометрии, у 56 % беременных отмечалась задержка развития плода.

По данным допплерометрии, у беременных с лейомиомой матки нарушается маточно-плацентарно-плодовый кровоток, особенно, в случае наличия множественной лейомиомы. Отмечается централизация кровообращения со значительным повышением резистентности в аркуатных артериях матки, в плаценте, в аорте плода, в среднемозговой артерии плода. При этом скорость кровотока в венозном протоке плода компенсаторно повышалась. Исследования уровня половых стероидных гормонов также свидетельствуют об ухудшении состояния плода у беременных с лейомиомой матки (Табл. 2).

Таблица 2. Уровень половых стероидных гормонов у беременных женщин с лейомиомой матки

Группы беремен-ных	n	Эстриол		Прогестерон		Плацентарный лактоген
		II	III	II	III	II	III
I	75	31,8 ±4,8	98,0 ±5,6**	103,1 ±9,8*	377,8 ±7,8***	106,4 ±6,9*	224,3 ±8,5***
II	50	57,3 ±6,5***	110,0 ± 9,0***	75,6± 6,8**	315,8 ±8,0***	120,7 ± 4,2*	234,6 ±8,8***
Контроль	30	45,8 ±2,0		215,7 ±2,1		180,8 ±10,0

* - показатель достоверности по отношению к здоровым беременным
** - показатель достоверности между 1 и 2 группам
*** - показатель достоверности до и после лечения

Как видно из приведённых данных, концентрация эстриола в крови у женщин с лейомиомой матки была выше, чем у здоровых. В то же время, контрацепция прогестерона снижалась, особенно при наличии множества лейоматозных узлов. Аналогичная тенденция отмечена и при исследовании концентрации плацентарного лактогена. Снижение уровней прогестерона и, особенно плацентарного лактогена указывают на развивающуюся плацентарную недостаточность, что, в свою очередь, свидетельствует о нарушении состояния плода.

Учитывая, что состояние плода и течение беременности может быть обусловлено нарушением психоэмоционального состояния беременных , мы проводили такие исследования у беременных с лейомиомой матки. У большинства обследованных (85 %) психоэмоциональное состояние было нарушенным (нервозность, плохой сон, страх за течение и исход беременности).

Высокий уровень стрессоустойчивости имели лишь 16,4 % беременных с лейомиомой матки, низкий - 13,6 %. По тесту Люшера 60,8 % беременных с лейомиомой матки можно было отнести к классу «неадаптивных». Эти женщины имели низкий уровень возможностей психической адаптации. У них отмечено повышение концентрации кортизола (579,1±13,1 и 468,9±20,9 мкмоль/л у здоровых) и серотонина (2,02±0,05 и 1,41±0,1 мкмоль/л у здоровых, р<0,05), что также может указывать на напряжённость компенсаторно-приспособительных реакций в организме.

Приведенные данные указывают на наличие нарушений состояния плода в III триместре беременности. В то же время, почти в 100 % беременных с лейомиомой с начала беременности отмечалась угроза прерывания. Поэтому, с целью терапии, с самого начала беременности по существующим общепринятым дозировкам назначались препараты прогестерона (при появлении клиники угрожающего прерывания беременности или гипоксии плода с перерывами в 10-12 дней, при наличии показаний - до 36 недель беременности). Одновременно, с целью лечения угрожающего прерывания беременности женщины получали препараты магния, спазмолитики, витамин Е, поливитамины, гепатопротекторы (хофитол).

Проведенное лечение способствовало улучшению состояния плода, что подтверждали данные УЗИ, допплерометрии и уровня половых стероидных гормонов (Табл. 2) и оказывало благоприятное влияние на исходы беременности. Частота плацентарной недостаточности уменьшалась до 14,3 %, мертворождений не было. У 36,3 % беременных родоразрешение проведено путём кесарева сечения, главным образом, из-за наличия узлов, препятствующих проведению родов естественным путём или рубца на матке после миомэктомии или кесарева сечения. 97 % новорожденных оценены по шкале Апгар при рождении в 8 баллов. В раннем неонатальном периоде погиб один ребёнок от матери с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В 2-х случаях женщинам проведена экстирпация матки без придатков.

Вывод
1. Беременные с лейомиомой матки составляют группу высокого риска по возникновению акушерской и перинатальной патологии
2. Основными осложнениями беременности являются угроза прерывания и плацентарная недостаточность
3. С целью профилактики осложнений течения беременности и плацентарной недостаточности у беременных с лейомиомой матки следует применять комплексное лечение с использованием гепатопротекторов и препаратов прогестерона

Литература
1. Астахов В.М. Вагітність і пологи у жінок з психоемоційним стресом (профілактика, лікування фетоплацентарної недостатності та ускладнень пологів): Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.01, 1998.
2. Коломийцева А.Г., Дибенко Л.В., Хоминская З.Б., Скрипченко Н.Я., Гурская М.В., Черненко Т.С. Лейоміома матки та вагітність // Вісник наукових досліджень. -2002. - №2. - С. 89-92.
3. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. - М.: Мед-Пресс-Информ, 2001. - 342 с.
4. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблема патогенеза и патогенетической терапии). - СПБ.: ЭЛБИ, 2000. - 235 с.
5. Сидорова И.С. Миома матки и беременность. - М.: Медицина, 1985.
6. Скрипченко Н.Я. Лейоміома матки при вагітності і після пологів (патогенез ускладнень, профілактика, лікування у вагітних і породіль: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - К., 2007.
7. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Могилевский Д.М., Сухоребрая Е.И., Шакало И.Н. Современные аспекты органосохраняющей терапии лейомиомы матки // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - №1 (25). - С. 123-130.
8. Meyer В, De Cherney A.H. Fibroids ant fertility. Clin. Consultatios // Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol.2. - P. 24-28.

Лейомиома матки считается доброкачественным новообразованием миометрия (мышечного слоя) матки. Данная патология является наиболее распространенным заболеванием женских половых органов и составляет 25% от всех гинекологических поражений. преимущественно диагностируется у женщин пожилого и предклимактерического возраста.

Узловая лейомиома матки характеризуется образованием хаотических уплотнений гладкомышечных волокон. Размер таких узлов находится в пределах от нескольких миллиметров до 1-5 килограмм.

Этиология заболевания

Достоверные причины развития лейомиомы матки не установлены. По мнению ученых, в возникновении доброкачественных новообразований маточной стенки существенную роль играют следующие факторы риска:

1. Гормональный дисбаланс. На сегодняшний день вопрос первичности или вторичности гормонального сбоя является открытым.
2. Позднее начало месячных.
3. Наличие в анамнезе двух и более абортов.
4. Хронические воспалительные заболевания женских половых органов.
5. Ожирение и малодинамический способ жизни.

Классификация лейомиом матки

Лейомиомы матки принято разделять по нескольким признакам:

1. Количество узловатых поражений :

Одиночные.

Множественные.

1. Локализация опухолей в маточной ткани :

Субмукозная патология:

Миома располагается в подслизистой оболочке и характеризуется образованием новообразования на тонкой ножке, опускающейся в полость матки. Данная форма миомы встречается относительно редко.

Интрамуральная патология:

Прогноз

Прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный. В некоторых случаях у женщин после менопаузы наблюдается самопроизвольный регресс новообразования.

Проведение эмболизации и абляции миомы маточных тканей предусматривает полное излечение в 50% клинических случаев.

Сколько живут с таким заболеванием?

Пациенток после консервативного лечения миомного поражения необходимо осматривать у гинеколога ежегодно. Плановые профилактические осмотры позволяют своевременно обнаружить рецидив заболевания и провести адекватное лечение. Лейомиома матки, выживаемость после которой составляет около 100%, оперируемая хирургическим методом, не требует особого онкологического контроля.

Лейомиома матки , в основном, диагностируется на плановом гинекологическом осмотре и после установления окончательного диагноза пациентке будет предложено соответствующее лечение. Необходимо помнить, что доброкачественное новообразование имеет высокий потенциал к раковому перерождению.

Содержимое

Пациентки в зрелом возрасте чаще всего сталкиваются с таким неприятным заболеванием, как узловая лейомиома матки. При появлении первых признаков они начинают беспокоиться о состоянии здоровья и искать ответы на свои вопросы. Для определения патологических изменений и назначения эффективного лечения необходимо пройти комплексную диагностику. Узловая форма лейомиомы матки не лечится самостоятельно в домашних условиях. После обращения к врачу, он изучит природу происхождения образования и определит наиболее безопасный способ его устранения.

Что такое лейомиома

Лейомиома матки представляет собой доброкачественную опухоль. К характерным признакам относится образование одиночных или множественных узлов, которые состоят из гладкомышечного волокна.

Представленные новообразования поражают мышечный слой матки, миометрий и соединительную ткань.

Опухоль имеет округлую форму, а ее размер варьируется от нескольких миллиметров до десяти и более сантиметров. В большинстве случаев патология развивается у женщин старше тридцатилетнего возраста. Именно в это время наблюдаются первые нарушения гормонального фона в организме.

Узловую форму лейомиомы матки диагностируют у многих пациенток. Это достаточно распространенное гинекологическое заболевание. Оно встречается у 30% женщин позднего репродуктивного возраста и пациенток в период климакса. Что касается прогноза этого заболевания, то здесь есть сомнения. Если своевременно обнаружить проблему, провести комплексное обследование и назначить лечение, то болезнь быстро поддается излечиванию. Но существует высокий риск рецидивов, поэтому важно регулярно приходить на прием к гинекологу.

При запущенной форме узловой лейомиомы матки образование может приобрести злокачественный характер, в связи с этим возможен даже летательный исход.

Причины развития

Ученые еще не до конца изучили возможные причины развития узловой лейомиомы матки. Но они сошлись во мнении, что появлению патологии предшествует наличие гормонального сбоя в организме . Были определены следующие факты, которые подтверждают эту гипотезу:

• внутри опухоли находится большое количество рецепторов и половых гормонов;
• опухоль начинает увеличиваться в размерах только в репродуктивном возрасте, когда в организме интенсивно повышается нормальный уровень эстрогена;
• в период менопаузы образование уменьшается в размерах по причине медленной выработки эстрогена;
• если женщины употребляют препараты для облегчения состояния во время менопаузы, то наблюдается активный рост новообразований (это связано с тем, что такие лекарственные средства содержат в своем составе эстрогены).

А также ученые выдвинули вторую теорию развития узловой лейомиомы матки – это наследственный фактор.

Можно выделить несколько основных причин развития представленной патологии:

• поздняя менструация;
• сбои в менструальном цикле;
• медицинский аборт;
• репродуктивный возраст;
• частые воспалительные процессы влагалища и матки;
• вредные привычки (курение, употребление алкогольных напитков или наркотических веществ);
• избыточная масса тела;
• хронические эндокринологические болезни;
• ведение малоактивного образа жизни;
• регулярный стресс и перенапряжение.

Общепринятая классификация

Лейомиома матки классифицируется в зависимости от места расположения миоматозных узлов.

1. Подслизистый узел. Новообразования локализуются на границе мышечной оболочки и слизистого слоя полости матки. Они находятся в матке и могут достигать больших размеров. Существуют случаи, когда они опускались во влагалище. Большие подслизистые узловые миомы еще называют рождающимися миоматозными узлами.
2. Межмышечный узел. Он располагается в толстом слое миометрия.
3. Подбрюшинный узел. Его местонахождение отмечается на границе миометрия и оболочки матки. Главная отличительная черта – это наличие небольшого основания, которое больше напоминает ножку.

Клинические проявления

На начальной стадии развития болезни опухолевое образование имеет небольшие размеры, поэтому узловая лейомиома протекает без клинических проявлений. В большинстве случаев ее диагностируют на очередном профилактическом осмотре у гинеколога. Именно по этой причине врачи рекомендуют женщинам регулярно приходить на прием, особенно в репродуктивном возрасте и период климакса.

Можно выделить следующие распространенные симптомы, которые проявляются на поздних этапах болезни:

• обильные и продолжительные выделения во время менструации;
• частые позывы к дефекации или мочеиспусканию;
• выделения становятся мажущими ближе к середине менструального цикла;
• болезненные ощущения, распирание или чувство тяжести в нижней части живота;
• появляется отечность ступней;
• передняя брюшная стенка становится асимметричной;
• общее недомогание и состояние сонливости;
• тошнота;
• головокружение;
• бесплодие;
• отсутствие аппетита;
• кожные покровы лица и тела становятся более бледными.

Методы диагностики

Существует несколько методов диагностики пациенток, у которых есть подозрения на образование узловой лейомиомы матки. Только после тщательного обследования врач сможет подтвердить диагноз и назначить эффективное лечение.

Узловую лейомиому матки запрещено лечить в домашних условиях без контроля специалиста.

Осмотр у гинеколога

Это первый этап при диагностике узловой лейомиомы в полости матки. Гинеколог опросит пациентку, выслушает все жалобы, изучит анамнез и проведет внутреннее гинекологическое обследование с использованием специальных зеркал. Если узловая лейомиома достигла больших или средних размеров, то определить это можно при пальпации нижней части живота. Внутренний гинекологический осмотр позволит определить наличие большого подслизистого узла.

Для подтверждения диагноза и исключения наличия злокачественного образования необходимо провести ряд лабораторных и инструментальных обследований.

Лабораторное исследование

Для этого пациентки сдают анализы крови и мочи в развернутом виде. Анализ крови помогает определить количество эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, ретикулоциты, гемоглобин, лейкоциты и тромбоциты.

При общем анализе мочи внимание обращается на такие показатели, как белок, удельный вес, эпителий, лейкоциты и эритроциты.

Инструментальное исследование

Этот метод диагностики включает в себя.

1. Ультразвуковое исследование матки. Врачи определяют наличие узловой лейомиомы в полости матки, изучают ее размеры и дифференцируют ее от злокачественного образования. Это достаточно информативный и недорогостоящий метод обследования пациенток.
2. Магнитно-резонансная томография. Она отличается высокой точностью в определении узловой лейомиомы матки, ее структуры и размеров.
3. Компьютерная томография. Если пациентам запрещено проводить магнитно-резонансную томографию, то это отличный способ определить патологические изменения в матке. К основным противопоказаниям к МРТ относится наличие в скелете металлических конструкций или пластин после перенесенного перелома, кардиостимулятор, протезные клапаны в сердце, а также импланты во внутреннем ухе.
4. Гистероскопия. Полость матки проверяется на наличие узловой лейомиомы при помощи оптоволоконной трубки и дополнительного источника света на ее конце. Представленная методика обследования поможет точно определить межмышечные или подслизистые узлы.
5. Диагностическая лапароскопия. Эндоскоп позволяет точно определить состояние тела матки и полости малого таза. Трубка состоит из специального оптического волокна, на которую установлена камера. Она выводит изображение на жидкокристаллический экран монитора. Для более точного определения узловой лейомиомы в полости матки возле камеры есть дополнительный источник света. Гинеколог делает небольшой надрез в нижней части живота и вводит лапароскоп. Во время проведения этого метода исследования определяется узловая форма лейомиомы, ее размеры и место расположения. А также врачи смогут определить возможные осложнения, которые чаще всего возникают при запущенной форме заболевания.

Консервативное лечение

Если врачи обнаружили в теле матки межмышечные или подбрюшные узлы небольшого размера, то пациенткам рекомендуется выжидательная тактика лечения, при которой некоторое время нужно регулярно проходить ультразвуковое обследование.

Такие патологические изменения протекают с характерными обильными кровотечениями во время менструации. Женщины могут отметить у себя первые симптомы анемии, поэтому гинекологи назначат употребление повышенного количества витаминов. К ним относятся препараты с высоким содержанием железа, витамины группы С и В, а также фолиевая кислота.

Эффективность лечения контролируется при помощи регулярной сдачи анализа крови. Пациентки должны один раз в неделю приходить в лабораторию для сдачи анализа. После получения результатов врач принимает решение о корректировке дозировки и продолжительности употребления назначенных препаратов.

Если узловая форма лейомиомы матки быстро увеличивается в размерах, то гинеколог назначить употребление следующих медикаментов.

1. Антагонисты гонадотропин релизинг – гормоны помогут подавить интенсивную выработку такого гормона, как эстроген. После этого узловая лейомиома в полости матки прекратит расти или начнет уменьшаться в размерах.
2. Транексаминовая кислота. Это достаточно эффективный и действенный препарат, который помогает разрушать тромбоциты и минимизирует кровопотери при образовании подслизистого узла.

Точная дозировка и длительность приема этих препаратов может назначаться исключительно в индивидуальном порядке после комплексного обследования.

В противном случае пациентки могут столкнуться с негативными последствиями, ухудшением здоровья и значительным увеличением узловой лейомиомы в полости матки.

Если во время менструации отмечаются обильные кровотечения и возникает анемия тяжелой степени, то внутривенно вводится эритроцитарная масса и плазма крови.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение узловой формы лейомиомы матки бывает радикальным или функциональным. В первом случае врачи удаляют образование вместе с маткой, а при функциональной хирургии специалисты удаляют только новообразования.

Можно выделить несколько показаний к проведению хирургического лечения узловой лейомиомы матки:

• диагностирование подслизистых и подрюшных узлов большого диаметра;
• тяжелая степень анемии;
• интенсивный рост лейомиомы;
• диагностика серьезных осложнений.

Чтобы предотвратить образование узловой формы лейомиомы в полости матки необходимо каждый год приходить к гинекологу на профилактический осмотр. И также рекомендуется следить за своим питанием, заниматься физическими нагрузками, бороться с избыточной массой тела и отказаться от вредных привычек.