Стенокардия проявляется острой, приступообразной и преходящей болью за грудиной в области сердца, иррадиирующая в шею, левую руку и межлопаточное пространство. Боль обусловливается спазмом коронарных артерий сердца и вызванной им недостаточностью кровоснабжения миокарда.
Патогенез и этиология Примерно у 80% заболевших стенокардия развивается при , иногда при гипертонической болезни и реже – при сифилитических, ревматических коронаритах. Стенокардия также может возникнуть при различных функциональных нарушениях венечных сосудов сердца, которые развиваются при расстройстве нервной регуляции коронарного кровообращения.
Факторы развития стенокардии Приступы стенокардии могут вызывается многими факторами. Неврогенные факторы являются главными при развитии стенокардии: нервные перенапряжения, особенно отрицательные эмоции, психические травмы. Нервный механизм патогенеза стенокардии в последнее время доказывается методом контрастной рентгенографии коронарных артерий, с помощью которого удается наблюдать спастическое сокращение коронарного русла и его расширение под влиянием нитроглицерина.
Разновидности стенокардии:
- стенокардия напряжения
- стенокардия покоя
- рефлекторная стенокардия
- условнорефлекторная стенокардия
Их отличия могут быть клиническими и причинными, которые вызвали приступ. Стенокардия напряжения возникает под влиянием физической или нервной нагрузки, во время ходьбы, особенно быстрой, при усиленной мышечной работе. Стенокардия покоя возникает большей частью по ночам или при лежачем положении больного. Развитие ее, вероятнее всего, обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва и вызванным им спазмом атероматозных венечных артерий. Правда в последнее время нарушение коронарного кровообращения в покое объясняют изменением состояния симпатической нервной системы.
Значительное место в развитии стенокардии занимают рефлекторные воздействия со стороны патологически измененных внутренних органов – печени, желудка, желчного пузыря, кишечника, легких; могут возникать также рефлексы с кожи. Приступы могут наблюдаться у больных гастритом, язвенной болезнью желудка, холециститом и другими заболеваниями, особенно в пожилом возрасте. Вероятнее всего, в основе этой формы стенокардии лежат атеросклеротические изменения венечных сосудов сердца. Иногда приступ стенокардии может совпадать с каким-либо внешним дополнительным раздражителем, в ходе чего образуется условно-рефлекторная связь. Далее при возникновении лишь дополнительного раздражителя возникает приступ стенокардии.
Возникновение болей при стенокардии
Общепризнанной теории, которая объясняет возникновение боли при стенокардии не существует. Несомненно лишь, что появление болей при грудной жабе связано со спазмом коронарных сосудов (ишемией миокарда). Развитие болей при стенокардии напряжения также объясняется кислородным голоданием миокарда, поскольку в связи с повышенной физической нагрузкой миокард нуждается в поступлении значительного количества питательных материалов, что неосуществимо из-за спазма коронарных сосудов. Аналогичен механизм болей и при стенокардии покоя, когда ослабленный кровоток в коронарных артериях не может обеспечить запросы непрерывно работающего сердца. Несомненна и роль биохимических нарушений в миокарде. В первую очередь речь идет о катехоламинах, выработка которых значительно повышается при нервных напряжениях и они начинают усиливать обменные процессы в миокарде, требующие доставки в миокард крови в возросшем количестве.
В патогенезе стенокардии большое место занимает состояние ЦНС, коры головного мозга, также подкорковых центров; нарушение их функции приводит к спазмам коронарных артерий и приступу стенокардии. Таким образом, приступы стенокардии вызываются кислородным голоданием миокарда и накоплением недоокисленных продуктов обмена в сердечной мышце, вызывающие раздражение внутрисердечных нервов. Такие раздражения через симпатическую, парасимпатическую нервную систему и симпатические нервные узлы начинают передаваться в соответствующие сегменты спинного мозга (1-4 грудные), затем от туда к продолговатому мозгу, коре больших полушарий. Далее из коры они передаются к чувствительным окончаниям периферических нервов, разветвленных в наружных покровах грудной клетки, левого плеча, в области сердца, левой руки, шеи.
Анатомия болезни
Во многих случаях наблюдается атеросклероз коронарных артерий, их сужение. В венечных сосудах, внешне даже не измененных, отмечается высокая проницаемость сосудистой стенки и экссудация белка в ее толщу, исчезновение поперечной исчерченности волокон, их набухание, а также распад волокон Пуркинье. В некоторых случаях, помимо стазов вокруг сосудов, обнаруживают точечные кровоизлияния. Эти изменения возникают из-за спазма коронарных артерий, а не в результате их атеросклероза. При атеросклерозе венечных артерий они сужены, и как следствие нарушения коронарного кровообращения наблюдается кардиосклероз или очаговая дистрофия. Иногда у человека, умершего от травмы, но при жизни страдавшего частыми приступами стенокардии, при вскрытии трупа не находят каких-либо органических изменений, что свидетельствует о большой роли функциональных факторов в развитии стенокардии.
Признаки. Основным признаком стенокардии является боль и чувство стеснения в области сердца, также за грудиной (различной интенсивности), сжимающего, давящего, режущего, колющего характера с отдачей в межлопаточное пространство, левое плечо, левую руку, иногда в затылок, правую руку и плечо. Во время приступа больной неподвижен, на лице появляется страх; приступ может сопровождаться головной болью, рвотой, головокружением.
Приступ стенокардии
Приступ стенокардии наблюдается при различных обстоятельствах, чаще он возникает после нервно-психического напряжения, волнения, физического усилия, при вздутии живота, обильного приема пищи. При этом кровоснабжение миокарда оказывается недостаточным для усиленной работы сердца, поскольку измененные коронарные сосуды утрачивают способность расширяться и обеспечивать энергетические процессы в миокарде. Вследствие преобладания сосудосуживающего действия блуждающего нерва приступ нередко возникает во время отдыха, сна, в покое, преимущественно ночью, в лежачем положении. Эти приступы представляют опасность из-за возможного исхода в Типичны для стенокардии боли, возникающие на улице, после выхода из дома или рабочего помещения на холод, особенно при ветреной погоде. Боли при стенокардии держатся нескольких секунд, а иногда и целого часа. Характерно быстрое исчезновение таких болей после приема нитроглицерина. Обычно после приступа больные жалуются на слабость, иногда обильное выделение светлой мочи. При исследовании зон Захарьина – Геда (область шеи, левой руки, грудины, спины) обнаруживают участки сильной чувствительности кожи соответственно 7 шейному позвонку и пяти верхним грудным позвонкам. В сердце существенных изменений не отмечается. ЭКГ в момент приступа выявляет нарушение коронарного кровообращения – S – T интервал смещается вниз, Т зубец может стать отрицательным; после приступа такие изменения исчезают.
Во время приступа температура тела, периферическая кровь, как правило, в пределах нормы. Лишь иногда во время особенно сильных болей наблюдается кратковременное незначительное повышение температуры и нейтрофильный лейкоцитоз. Кроме типичных приступов стенокардии, наблюдаются нетипичные, а также стертые более мягкие ее формы, когда боли локализуются в левой руке, в области лопатки, иногда в горле, а загрудинная боль бывает мимолетной или отсутствует.
Течение болезни
Приступы стенокардии бывают редкими, раз в неделю либо реже; иногда светлые промежутки продолжаются месяцами; наблюдаются частые и продолжительные приступы, длящиеся до получаса или часа. При затянувшемся (час и более) интенсивном приступе следует предположить развитие обширного некроза сердечной мышцы – инфаркта миокарда. Между стенокардией и инфарктом миокарда имеются переходные формы.
Дифференциальный диагноз В большинстве случаев распознавание стенокардии не вызывает затруднений. Боли, аналогичные стенокардическим, могут наблюдаться при межреберной невралгии, плеврите, миозите, травмах ребер (хрящей), периоститах, диафрагматитах, диафрагмальных грыжах, воспалительных процессах в коже и др. дифференциация их от стенокардии достигается обычными клиническими и рентгенологическими методами исследования. Например, при язве кардиального отдела желудка появляется боль в сердце, которая обусловлена раздражением блуждающего нерва и развитием при этом рефлекторного спазма коронарных артерий. Для распознавания сифилитического аортита, протекающего с загрудинными болями, важны данные анамнеза, рентгенологического исследования, реакции Вассермана. Сердечная боль и боль за грудиной может возникать у больных склерозом аорты, ревматическим, сифилитическим коронаритом. При склеротических изменениях в аорте суживается просвет коронарных артерий, которые отходят от аорты, все это ухудшает кровоснабжение миокарда. Такие боли также могут быть вызваны раздражением нервных окончаний на наружной оболочке аорты. При приеме нитроглицерина они не проходят. При склерозе аорты, помимо ее расширения и удлинения, наблюдается повышение максимального АД, на аорте обычно выслушивается систолический шум, акцент второго тона (второе межреберье справа).
Иногда сердечные боли могут вызываться при нарушениях питания сердечной мышцы из-за недостаточности аортальных клапанов, при хроническом нефрите, анемических состояниях, гипертрофии левого желудочка. Колющие, ноющие боли возникают при неврозе. Они локализуются вокруг соска и могут длится долгое время (не снимаются нитроглицерином). Такие боли часто сочетаются с другими проявлениями невроза – плаксивостью, головными болями, раздражительностью.
Профилактика и лечение
Профилактика данной болезни заключается в устранении причин, которые ее вызвали. Речь идет о предупреждении возникновения и своевременном лечении таких заболеваний, как атеросклероз, в том числе аорты, коронарных артерий, ревматизм, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка, сифилис, холецистит и др., которые обуславливают спазм коронарных артерий.
Необходимо соблюдать общие гигиенические навыки, начиная с юношеского и детского возраста (спорт, физкультура, перееданием, ). В быту и на работе должны создаваться нормальные условия, не раздражающая обстановка, которая в значительной мере способствует возникновению стенокардии. Курильщики должны полностью прекратить курение при проявлении первых же признаков коронарной недостаточности. Больные со стенокардией должны находиться под постоянным врачебным наблюдением, иметь при себе медикаменты, купирующие приступ, подвергаться профилактическому лечению антикоагулянтами при высоком уровне протромбина крови.
Лечение стенокардии должно осуществляться как вне приступа, так и во время него. Во время приступа назначается полный покой, горчичники на область сердца, постельный режим, применение 1-2 капли 1% раствора нитроглицерина на кусок сахара либо таблетку под язык (0,0005 г). Нитроглицерин быстро всасывается слизистой оболочкой рта; обычно действие наступает через 2 минуты. Иногда он вызывает побочные явления: кратковременные головной боли, головокружения. В таких случаях лучше применить валидол, валокордин или капли Зеленина. Однако все эти средства действуют слабее, чем нитроглицерин. При отсутствии эффекта от указанных средств назначают наркотические препараты (внутривенно). В легких случаях при приступе стенокардии применяют горячие ножные ванны, горчичники на область сердца. Если приступ стенокардии продолжительный, то во время и после лечения обязателен постельный режим (несколько дней).
Все приступа больным назначают папаверин с эуфиллином, сустак, нитранол, нитропентон (данные препараты противопоказаны при глаукоме!), келлин, препараты йода, ганглерон в порошках или в виде 2% раствора (внутримышечно). Применяют также препараты но-шпа, хлорацизин, коронтин и др., расширяющие коронарные сосуды. Из физиотерапевтических процедур рекомендуется общая дарсонвализация, ионогальванизация, диатермия, соляно-хвойные ванны и др. Все лечебные мероприятия назначает лечащий врач, после тщательно обследования (требуется консультация специалиста).
В настоящее время под понятием нестабильной стенокардии объединяют несколько понятий: впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения (характеризуется учащением приступов стенокардии и/или увеличением их продолжительности и силы), стенокардия, впервые возникшая в покое . Каждый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитализации, так как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо.
Этиология и патогенез нестабильной стенокардии.
Этиология нестабильной стенокардии аналогична этиологии стенокардии напряжения . Основной механизм развития нестабильной стенокардии – разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Наличие тромба в венечной артерии препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники нестабильной стенокардии.
Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы.
Классификация нестабильной стенокардии.
Класс I – впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.
Класс II – стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.
Класс III – стенокардия покоя в течение последних двух суток.
Клиническая картина нестабильной стенокардии.
Нестабильная стенокардия проявляется типичными приступами, однако можно выявить и характерные признаки стенокардии.
На протяжении последних 1-2 месяцев увеличилось количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения (так называемая «стенокардия крещендо»).
Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 месяца назад (впервые возникшая стенокардия).
Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.
Важным клиническим признаком нестабильной стенокардии считают отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии.
Диагностика заболевания.
Основным клиническим проявлением нестабильной стенокардии считают болевой синдром. Краткое описание методов диагностики нестабильной стенокардии:
- ЭКГ не дает полной возможности сделать заключение, так как даже при нормальной ЭКГ не исключено наличие нестабильной стенокардии, но ЭКГ в состоянии покоя помогает дифференцировать крупноочаговый инфаркт миокарда .
- Суточный мониторинг ЭКГ позволяет выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии, особенно эпизоды безболевой ишемии миокарда .
- Ферментная диагностика . Показатели этой диагностики позволяют дифференцировать нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда, так как при нестабильной стенокардии значительного повышения активности ферментов не бывает.
- Эхокардиография малоэффективна в диагностике нестабильной стенокардии, так как патологическое движение стенок левого желудочка, выявляемое этим методом, можно обнаружить только во время болевого эпизода.
- Коронарная ангиография показана больным в том случае, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии, либо больными с неблагоприятными признаками течения заболевания. При ангиографическом исследовании можно выявить тромбы в венечных артериях.
Последнее время все больше набирает популярности метод Фолля - это использование специальной техники для проведения диагностики. К прмиеру биосканер БИОРС позволяет значительно снизить труды врачей и олегчить процес установления заболевания. Для этого на теле пациента устанавливаются специальные датчики, которые считывают информацию о состоянии здоровья благодаря колебаниям электрического поля на коже.
Лечение нестабильной стенокардии.
При нестабильной стенокардии необходимо купировать (снять выявленные симптомы) болевой синдром. Это достигается введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/мин внутривенно с увеличением каждые 15 минут на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. Через 24 часа осуществляют перевод на пероральные нитраты.
Бета-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде. Их назначают внутривенно в первые сутки всем пациентам при отсутствии противопоказаний.
Прогноз нестабильной стенокардии.
При нестабильной стенокардии в течение 3 месяцев инфаркт миокарда развивается в 10-20% случаев со смертностью 4-10%. Кроме развития инфаркта миокарда, возможна
Наименование:
Этиология
Факторы риска
Клиническая картина
Лабораторные исследования
Специальные исследования
Дифференциальный диагноз
Лечение:
Режим— пациент должен находиться под наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии, показана госпитализация. Диета № 10с.Тактика ведения
Препараты выбора
Хирургическое лечение
Осложнения
Возрастные особости
Профилактика
Синонимы
– форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Различают стенокардию напряжения, возникающую при физических или эмоциональных нагрузках, и стенокардию покоя, возникающую вне физического усилия, чаще по ночам. Кроме болей за грудиной проявляется ощущением удушья, бледностью кожных покровов, колебаниями частоты пульса, ощущениями перебоев в работе сердца. Может вызывать развитие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.
Общие сведения
– форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Различают стенокардию напряжения , возникающую при физических или эмоциональных нагрузках, и стенокардию покоя , возникающую вне физического усилия, чаще по ночам. Кроме болей за грудиной проявляется ощущением удушья, бледностью кожных покровов, колебаниями частоты пульса, ощущениями перебоев в работе сердца. Может вызывать развитие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.
Прогрессирующая, а также некоторые варианты спонтанной и впервые возникшей стенокардии объединяются в понятие «нестабильная стенокардия ».
Симптомы стенокардии
Типичным признаком стенокардии являются боли за грудиной, реже левее грудины (в проекции сердца). Болевые ощущения могут быть сжимающими, давящими, жгущими, иногда – режущими, тянущими, сверлящими. Болевая интенсивность может быть от терпимой до весьма выраженной, заставляющей пациентов стонать и кричать, испытывать страх близкой смерти.
Боли иррадиируют преимущественно в левую руку и плечо, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область; в атипичных случаях – в правую половину туловища, ноги. Иррадиация боли при стенокардии обусловлена ее распространением от сердца к VII шейному и I-V грудными сегментам спинного мозга и далее по центробежным нервам к иннервируемым зонам.
Боль при стенокардии чаще возникает в момент ходьбы, подъема по лестнице, усилия, стресса, может возникать в ночные часы. Приступ боли продолжается от 1 до 15-20 минут. Факторами, облегчающими приступ стенокардии, являются прием нитроглицерина, положение стоя или сидя.
Во время приступа пациент испытывает нехватку воздуха, старается остановиться и замереть, прижимает руку к груди, бледнеет; лицо принимает страдальческое выражение, верхние конечности холодеют и немеют. Вначале пульс учащается, затем урежается, возможно развитие аритмии , чаще экстрасистолии , повышение АД. Затянувшийся приступ стенокардии может перерасти в инфаркт миокарда. Отдаленными осложнениями стенокардии служат кардиосклероз и хроническая сердечная недостаточность .
Диагностика
При распознавании стенокардии учитывают жалобы пациента, характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность болей, условия их возникновения и факторы купирования приступа. Лабораторная диагностика включает исследование в крови общего холестерина, АСТ и АЛТ , липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, глюкозы, коагулограммы и электролитов крови. Особую диагностическую значимость имеет определение кардиальных тропонинов I и Т - маркеров, свидетельствующих о повреждении миокарда. Выявление этих миокардиальных белков говорит о произошедшем микроинфаркте или инфаркте миокарда и позволяет предупредить развитие постинфарктной стенокардии.
ЭКГ, снятая на высоте приступа стенокардии, выявляет снижение ST-интервала, наличие отрицательного зубца Т в грудных отведениях, нарушения проводимости и ритма. Суточное ЭКГ-мониторирование позволяет зафиксировать ишемические изменения или их отсутствие при каждом приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Возрастающая перед приступом частота сердечных сокращений позволяет думать о стенокардии напряжения, нормальная ЧСС – о спонтанной стенокардии. ЭхоКГ при стенокардии выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.
Сцинтиграфия миокарда проводится с целью визуализации перфузии сердечной мышцы и выявления в ней очаговых изменений. Радиоактивный препарат таллий активно поглощается жизнеспособными кардиомиоцитами, а при стенокардии, сопровождающейся коронаросклерозом, выявляются очаговые зоны нарушения перфузии миокарда. Диагностическая коронарография проводится для оценки локализации, степени и распространенности поражения артерий сердца, что позволяет определиться в выборе способа лечения (консервативного или хирургического).
Лечение стенокардии
Направлено на купирование, а также предупреждение приступов и осложнений стенокардии. Препаратом первой помощи при приступе стенокардии служит нитроглицерин (на кусочке сахара держать во рту до полного рассасывания). Облегчение боли обычно наступает через 1-2 минуты. Если приступ не купировался, нитроглицерин можно использовать повторно с интервалом 3 мин. и не более 3-х раз (ввиду опасности резкого падения АД).
Плановая медикаментозная терапия стенокардии включает прием антиангинальных (антиишемических) препаратов, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде: нитратов пролонгированного действия (пентаэритритила тетранитрата, Изосорбида динитрата и др.), b-адреноблокаторов (анаприлина, окспренолола и др.), молсидомина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), триметазидина и др.
В лечении стенокардии целесообразно применение антисклеротических препаратов (группы статинов - ловастатина, симвастатина), антиоксидантов (токоферола), антиагрегантов (ацетилсалициловой к-ты). По показаниям проводится профилактика и лечение нарушений проводимости и ритма; при стенокардии высокого функционального класса выполняется хирургическая реваскуляризация миокарда: баллонная ангиопластика , аортокоронарное шунтирование .
Прогноз и профилактика
Стенокардия является хронической инвалидизиpующей патологией сердца. При прогрессировании стенокардии высок риск развития инфаркта миокарда или летального исхода. Систематическое лечение и вторичная профилактика способствуют контролю за течением стенокардии, улучшению прогноза и сохранению трудоспособности при ограничении физических и эмоциональных нагрузок.
Для эффективной профилактики стенокардии необходимо исключение факторов риска: снижение избыточного веса, контроль за АД, оптимизация диеты и образа жизни и т. д. В качестве вторичной профилактики при уже установленном диагнозе стенокардии необходимо избегать волнений и физических усилий, профилактически принимать нитроглицерин перед нагрузками, осуществлять профилактику атеросклероза, проводить терапию сопутствующих патологий (сахарного диабета, заболеваний ЖКТ). Точное следование рекомендациям по лечению стенокардии, прием пролонгированных нитратов и диспансерный контроль кардиолога позволяют достичь состояния длительной ремиссии.
Этиология стенокардии связана со стенозом сосудов сердца. Наиболее часто это явление происходит на фоне каких-либо серьёзных заболеваний. Одна из самых распространённых патологий, которая становится причиной стенокардии, - это атеросклероз.
Повышенный холестерин вызывает возникновение атеросклеротических бляшек, которые постепенно откладываются на стенках сосудов. С развитием атеросклеротических отложений просвет сосудов становится всё уже. Также могут быть другие заболевания и патологические состояния, которые вызывают стенокардию.
На рис. 1. приведено изображение нарушения кровообращения в области правой коронарной артерии.
Рис. 1.
Также, возможны и такие предпосылки возникновения стенокардии, как вредные привычки, малоактивный, в большей степени сидячий образ жизни, различные инфекции и вирусы, приём гормональных препаратов на протяжении длительного периода времени, генетическая предрасположенность, мужской пол, менопауза у женщины. Вышеуказанное также можно отнести к факторам риска формирования стенокардии у человека.
Патогенез стенокардии связан с острой ишемией миокарда. В результате которого происходит нарушение кровообращения и обмена веществ. Продукты обмена, которые остались в миокарде, раздражают рецепторы миокарда, в результате чего у человека происходит приступ, больной ощущает боль в грудине.
Значение при этом имеет состояние центральной нервной системы, деятельность которой может быть нарушена психо эмоциональными стрессами и нервными напряжениями. При стрессовых состояниях в организме происходит выделение катехоламинов (гормонов надпочечников адреналина и норадреналина). Нарушение функционирования ЦНС оказывает влияние на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, в результате чего происходит сужение артерий, что в итоге вызывает приступ стенокардии.
Симптомы стенокардии
Приступ стенокардии в классическом варианте характеризуют следующими симптомами: боль давящего, распирающего, сжимающего или жгучего характера, которая возникает в средней, верхней, реже нижней трети грудины во время ходьбы или физического напряжения.
Боль может иррадировать в левую руку, плечо, обе стороны груди. Такая боль может продолжается не более 10-15 минут и проходит в покое или вскоре (через 2-10 минут) после приема препарата - нитроглицерин.
Характерно поведение больного, который во время приступа прекращает движение (работу) или вынужден значительно замедлить ее темп. Иногда боль возникает вскоре после окончания работы (движения). Но «запаздывание» боли на несколько часов всегда вызывает сомнение в ее коронарном происхождении. Во время приступа больные стоят или стараются сесть и очень редко ложатся, что объясняется, скорее всего, снижением в положении стоя притока крови к правому желудочку и уменьшением нагрузки на сердце. Интенсивность боли нарастает постепенно и, достигнув «пика», быстро снижается.
Вне приступа пациент зачастую считает себя практически здоровым, хотя у некоторых сохраняются неприятные ощущения в груди. Антиангинальный эффект нитроглицерина, как правило, наступает через 2-10 минут, что больные ощущают очень четко. Облегчение боли через 20 - 30 минут после приема нитроглицерина так же, как и отсутствие эффекта от его приема, ставит под сомнение диагноз стенокардии.
Кроме физического напряжения, которое связано с ходьбой и работой, приступ стенокардии может быть спровоцирован следующими факторами:
1) Обильный прием пищи,
2) Холодный воздух (особенно ветром зимой),
3) Гипертонический криз,
4) Курение,
5) психоэмоциональное напряжение,
6) половой акт.
Все вышеуказанные факторы реализуются через повышение метаболических процессов миокарда, а частично и через коронарный спазм.
У части больных стенокардия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса, сопровождая приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, опухоль кардиального отдела желудка, скользящие грыжи пищевода. Приступ вызывает при этом коронарный спазм, у лиц пожилого возраста обычно на фоне коронарного склероза.
Во время приступа стенокардии часто отмечают бледность кожных покровов, холодный пот, изменение частоты и наполнения пульса, снижение или повышение АД.
Трудности в диагнозе возникают при нетипичной локализации болей в левом плече, под лопаткой, в левом запястье, левой половине шеи, справа от грудины. Иногда больной жалуется не на боль, а на давление, распирание или жжение. Основное доказательство ангинального происхождения этих ощущений - это четкая связь их с ходьбой или физической нагрузкой, прекращение после остановки или приема нитроглицерина. Эти же ключевые критерии оказывают помощь при постановке диагноза в тех редких случаях, когда ангинозный приступ заменяется эквивалентом в виде внезапно возникающей одышки или приступообразного нарушения ритма.
