Актуальность проблемы До настоящего времени столбняк остается одним из самых тяжелых и распространенных инфекционных заболеваний. По далеко не полным данным ВОЗ, ежегодная заболеваемость в развивающихся странах достигает от 10 до 50 случаев на населения (до случаев). Погибает – от 160 до 340 тыс. больных. Летальность от столбняка очень высокая (45-72%) и даже в лучших специализированных учреждениях достигает 25-30%. Без серотерапии – до 80 %. Летальность в тропических странах в 135 раз выше, чем в развитых. У лиц старше 60 лет столбняк развивается в 59% случаев, из них 75% - погибает. Большинство заболевших приходится на новорожденных, инфицируемых при перевязке пуповины нестерильным материалом. В развивающихся странах столбняк новорожденных составляет от 70 до 90 % случаев заболевания. Заболеваемость низка в развитых странах: 0,005/100 тыс. (США), 0,002/100 тыс. (Германия).
Определение понятия Столбняк (МКБ-10 А33–А35) – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся наличием тонического напряжения скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами, вызванными действием токсина столбнячной палочки на определенные структуры спинного и продолговатого мозга.
Этиология Возбудитель – Clostridium tetani – анаэробная палочка (напоминает барабанную), подвижна за счет жгутиков – перитрихов, широко распространена и встречается практически повсюду. Во внешней среде микроб существует в споровой форме. В анаэробных условиях споры прорастают в вегетативные формы. В этой форме возбудитель малоустойчив к физическим и химическим воздействиям. Важным свойством вегетативной формы является способность вырабатывать сильнейший токсин (экзотоксин). Различают три фракции столбнячного экзотоксина: тетаноспазмин (нейротоксин), тетаногемолизин, низкомолекулярная фракция. Ферменты ЖКТ не разрушают токсин, но он и не всасывается неповрежденной кишечной стенкой.
Эпидемиология Естественный резервуар инфекции – травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель, выделяясь во внешнюю среду с фекалиями. Столбнячная палочка может размножаться и долго сохраняться в почве и других объектах внешней среды. Фактор передачи – почва. Больные эпидемической опасности не представляют. Попадание экзотоксина в ЖКТ не приводит к развитию болезни. Механизм передачи – контактный. Входные ворота инфекции – бытовые и производственные раны, чаще легкой степени тяжести, когда больной не обращается за медицинской помощью.
Патогенез Различают столбняк травматический; столбняк, осложняющий воспалительные процессы и криптогенный. В анаэробных условиях токсин, по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови поступает в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. Здесь он фиксируется во вставочных нейронах полисинаптических рефлекторных дуг, вызывая паралич и подавляя их тормозное воздействие на мотонейроны. Вследствие их паралича импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, поступают к мыщцам некоординировано, вызывая постоянное тоническое напряжение скелетных мышц.
Клиническая картина В клинической классификации выделяют: а) общий или генерализованный; б) местный столбняк (редко наблюдается у человека). По тяжести течения различают следующие формы: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая. Выделяют четыре периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления. Инкубационный период обычно колеблется от 5 до 14 дней, но может быть более коротким (1-4 дня) и более длительным – до месяца и редко больше.
Начинается остро. Достоверным и ранним признаком начинающегося столбняка является судорожное сокращение жевательных мышц – тризм, в связи с чем отмечается нарастающее затруднение при открывании рта. В тяжелых случаях зубы крепко сжаты и открыть рот невозможно. Развиваются тонические судороги мимической мускулатуры, что проявляется в так называемой "сардонической улыбке" (risus sardonicus), придающей лицу больного своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные уголки рта. Появляется затрудненное болезненное глотание – дисфагия. Эти три симптома относятся к числу ранних и характерны в своем сочетании только для столбняка.
Тяжесть болезни: длительность инкубационного периода; выраженность судорожного синдрома и быстрота его развития; температурная реакция; состояние сердечно-сосудистой деятельности; наличие осложнений и др. Клинически выраженная картина столбняка, в случаях выздоровления, длится 2-4 нед. Особенно опасен для жизни больного острый период до го дня болезни. С дня болезни тетанические судороги становятся более редкими и менее интенсивными, а после дня они обычно не регистрируются. Тоническое напряжение, особенно жевательных и икроножных мышц, сохраняется до и более дней. Достаточно долго (до 1,5-2 месяцев) наблюдаются симптомы астенизации организма, тахикардия и др.
Особенности клиники I.Последовательность развития клинических симптомов - тризм; - ригидность затылочных мышц и дисфагия; - судороги клонико-тонические с распространением гипертонуса мышц сверху вниз; II. Цикличность процесса- непрерывное нарастание симптомов и отсутствие «светлых промежутков». III. Сочетание клинических признаков. IV. Отсутствие нарушения сознания.
Осложнения В острый период болезни: компрессионная деформация позвоночника вследствие судорог длинных мышц спины; разрывы мышц, прежде всего, mm. iliopsoas и передней стенки живота. В стадии поздней реконвалесценции выявляются мышечные контрактуры и параличи III, VI и VII пар черепно-мозговых нервов. Из осложнений, вызванных вторичной микрофлорой, чаще всего имеют место пневмонии и сепсис.
Диагностика и дифференциальный диагноз При фактическом отсутствии лабораторных методов в практической работе особое значение приобретает клиническая дифференциальная диагностика, которая проводится с тетанией, бешенством, истерией, эпилепсией, менингитами и энцефалитами различной этиологии, перитонзиллитом и заглоточным абсцессом, отравлением стрихнином. Критерии для дифференциации: начало болезни, первые признаки, характер судорожного синдрома, динамика распространения судорог, наличие или отсутствие сознания, преимущественное вовлечение в тоническое напряжение крупных мышц конечностей и туловища.
Лечение Проводиться в следующих направлениях: 1) хирургическая обработка раны; 2) создание полного покоя; 3) нейтрализация циркулирующего в крови токсина; 4) уменьшение или снятие судорожного синдрома; 5) предупреждение и лечение осложнений, в особенности пневмонии и сепсиса; 6) поддержание нормального газового состава крови, КОС и водно- электролитного состава; 7) борьба с гипертермией; 8) поддержание адекватной сердечно-сосудистой деятельности; 9) создание адекватной вентиляции легких; 10) обеспечение питания; 11) постоянное врачебное и сестринское наблюдение, контроль за функциями организма и их регуляция, тщательный уход, предупреждение пролежней.
Для связывания циркулирующего в крови токсина после внутрикожной пробы (сыворотка лошадиная!) в/м вводят тыс. МЕ ПСС или однократно в/м МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ). При легких и среднетяжелых - судорожный синдром купируется введением транквилизаторов, нейролептиков, хлоралгидрата изолировано или в сочетании с наркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами, барбитуратами. Судороги при тяжелых формах снимаются только при назначении миорелаксантов с обязательным переводом больных на ИВЛ. Диета высококалорийная, при необходимости - через зонд.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления, но не ранее 30-го дня от начала болезни. Диспансеризация. Рекомендуется не менее 12 мес. Профилактика мероприятия в очаге. Иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином). Защита от столбняка у детей обычно создается путем иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, у подростков и взрослых – АДС-М-анатоксином или АС-анатоксином. После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.
Экстренная профилактика проводится при: 1) травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек; 2) обморожениях и ожогах 2, 3 и 4 степени; 3) проникающих повреждениях ЖКТ; 4) внебольничных абортах; 5) родах вне медицинских учреждений; 6) гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах; 7) укусах животными. Непривитым против столбняка, а также лицам, не имеющим документального подтверждения о прививках проводят активно-пассивную профилактику: 1 мл АС подкожно, затем другим шприцем в другой участок тела – ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы – ПСС (3000 МЕ). Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка для завершения курса иммунизации в период от 6 месяцев до 2-х лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 АДС-М.
Столбняк - острое инфекционное гнойное заболевание, вызываемое ана-эробной спороносной палочкой B. tetani. Выделяемый ею экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Первый из них, действуя на нервную систему, ведет к развитию тонических и клонических судорог поперечно-по-лосатой мускулатуры, а второй разрушает эритроциты.
B.tetani встречается как сапрофит в кишечнике многих домашних живот-ных, а также человека. Выделяясь с фекалиями, палочка попадает на почву. Таким образом, при всякой загрязненной ране возникает угроза заболевания. В мирное время, до 80% заболевших приходится на сельских жителей, из них по-ловину составляют дети. Следует отметить, что у большинства заболевших были мелкие раны, по поводу которых они не обращались за помощью.
Инкубационный период болезни от 4 до 14 суток, но может растягиваться и до 30 дней, редко - до 4-5 месяцев. В половине наблюдений столбняк, особен-но поздний, возникает вскоре после дополнительной травмы и отличается осо-бой тяжестью и высокой летальностью. Обычно, чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиническое течение и выше летальность. Наибольшее количество заболевших столбняком с коротким инкубационным периодом отмечается при ранениях нижних конечностей и туловища. Длительность инку-бационного периода определяется:
Видом (палочка, спора),
Дозой и вирулентностью,
Локализацией, характером и степенью разрушения тканей,
Состоянием иммунобиологических сил организма.
Человек очень чувствителен к столбнячному токсину и практически не об-ладает естественным иммунитетом к нему.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. По месту внедрения возбудителя различают
Столбняк раневой
Послеожоговый,
Послеоперационный,
После отморожений,
После электротравм.
Выделяют также столбняк новорожденных и послеродовый.
2.По распространнености:
Первично общий,
Нисходящий,
Восходящий.
Местный
Ограниченный (конечностей, головы, туловища, сочетание ограниченных локализаций).
Местный столбняк развивается в результате неравномерного распределе-ния тетанотоксина с максимальной концентрацией и действием на соответст-вующие сегменты спинного мозга, чем объясняется локальный синдром в виде ограниченного поражения мышц с локализацией в области ранения; течение заболевания более легкое, чем при общем столбняке. Местный столбняк явля-ется первой фазой развития общего, не нередко своевременно не распознается.
3. По клиническому течению:
Острый, с бурным течением,
Хронический,
Ясно выраженный столбняк,
Стертые формы, нехарактерное течение.
Особо выделяют форму очень тяжелую, средней тяжести, легкую. Чем тя-желее форма, тем обычно короче инкубационный период.
К Л И Н И К А
Начальные, маловыраженные симптомы слагаются из головной боли, утом-ляемости, раздражительности, слабости, обильной потливости, болей в области раны и некоторого напряжения и подергивания мышц вокруг нее, что неред-ко отмечается в продромальном периоде. Специфический симптом столбняка - возникновение тонических и клонических судорог скелетной мускулатуры. Бо-лезнь начинается остро, появляется утомляемость жевательных мышц при приеме пищи, их напряжение и тонические судороги - тризм, что затрудняет открывание рта. Мимические мышцы судорожно сокращаются и придают лицу типичное выражение сардонической улыбки. При развитии болезни судороги быстро распространяются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Они следуют друг за другом, сопровождаются мучительными болями, появляясь при всяком, даже незначительном раздражении. Спастические сокращения мышц спины, шеи, конечностей вызывают у больных положение опистотонуса. Судороги длятся до нескольких минут, сознание же остается сохраненной. С самого начала болезни повышается температура, причем, степень ее повыше-ния определяется силой мышечных сокращений и может достигать до 40 и бо-лее градусов. Пульс до 120, обильный пот. Во время общих судорог может нас-тупить смерть от асфикции вследствие сильного сокращения межреберных мышц, гортани и диафрагмы. Тонические сокращения мышц промежности ве-дет к затрудненной дефекации и мочеиспусканию. Симптомы могут нарастать очень быстро и привести к смерти в течение 1-2 суток (молниеносная форма). При острой форме клинические симптомы нарастают в течение 4-5 дней. Под-острая форма заболевания отличается медленным нарастанием симптомов, умеренным их проявлением, при этой форме большинство заболевших выздо-равливают в течение 20-30 дней. При хроническом столбняке медленно раз-вивается напряжение мышц, клонических судорог не отмечается, температура нормальная или субфебрильная. Болезнь обычно тянется несколько недель или месяцев и заканчивается выздоровлением. Более 61% больных выздоравливают в сроки от 11 до 30 дней.
Описаны поздний и рецидивный столбняк. Поздний развивается через не-сколько месяцев, даже лет после ранения и вызывается по всем данным, вто-ричным инфицированием или мобилизацией "дремлющей инфекции" травмой, оперативным вмешательством. Рецидив возникает по аналогичным причинам.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
Осложнения выделяются ранние и поздние:
1. ранние, связанные со столбняком и осложнениями ран,
2. поздние.
Ранние осложнения:
Пневмонии, носят ателектатический характер, нередко являются аспира-ционными или гипостатическими.
Асфикция,
Анаэробные или гнойно-септические осложнения.
ДИАГНОСТИКА :
При характерной клинике диагноз не представляет трудностей. Но успех лечения определяется ранним началом лечения, то особо важным является вы-явление столбняка в начальных фазах заболевания. Ранними симптомами счи-таются:
Тянущие боли в области раны, подергивания мышц этой области,
Обильное потоотделение, не соответствующее высоте подъема темпе-ратуры,
Иногда боли в спине.
Нужно помнить, что бактериальное исследование громоздкое, длительное и не всегда дает ответ.
Дифференциальную диагностику нужно проводить с:
Отравлением стрихнином,
Энцефалитом,
Менингитом,
Переломами основания черепа,
Бешенством.
Профилактика заболевания гораздо легче, чем лечение.
1.Специфическая активно-пассивная антитоксическая профилактика, нап-равленная на повышение иммунитета к столбнячному токсину.
2.Неспецифическая профилактика, состоящая из мероприятий, направлен-ных на удаление микробов из раны, на создание в ране условий, не благопри-ятных для их развития. По существу эти мероприятия сводятся к ранней и полноценной ПХО, которая механически освобождает рану от попавших в нее микробов B.tetani, от мертвых, обреченных на некроз тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микрофлоры. Комплекс мероприятий, состоящих из пассивно-активной иммунизации и ранней полноценной активной хирургической обработки ран обеспечивает почти полное предупреждение развития столбняка.
Лечение столбняка значительно менее эффективно, чем его профилактика. Основными задачами комплексного лечения являются:
Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающих из раны в организм токсинов,
Уменьшение и полное прекращение тонических и клонических судорог,
Улучшение общего состояния, нормализация сердечной деятельности, облегчение легочной вентиляции,
Профилактика и борьба со вторичными осложнениями.
Решение первой задачи:
Ревизия и лечение ран, особенно слепых, в которых нередко находят ино-родные тела,
В/мышечное введение массивных доз ПСС, противостолбнячного гамма- глобулина.
Для уменьшения, прекращения судорог назначаются наркотики, сернокис-лая магнезия, алкоголь, нейролептики, мышечные реляксанты под защитой ИВЛ. Больному создают покой, следят за состоянием ССС, обеспечивают вы-сокалорийное питание. Часто возникает необходимость в трахеостомии. Лече-ние раны, антибиотикотерапия, наблюдение за дыханием помогают профилак-тике осложнений. Развивающийся после криминальных абортов столбняк от-личается особой тяжестью и почти 100% летальностью. По современным взглядам инфекционистов, в результате перенесенного столбняка иммунитета не создается.
Г А З О В А Я Г А Н Г Р Е Н А
Анаэробная клостридиальная инфекция - это патологический процесс, вы-зываемой анаэробными спорообразующими клостридиями и имеющей своео-бразное течение. Характерными являются отсутствие воспалительной реакции и прогрессирующее развитие отека, газообразование, омертвение тканей, тяже-лая интоксикация, обусловленная бактериальными токсинами и продуктами распада тканей. Анаэробная инфекция - как правило, удел военного времени. Частота осложнений ран такой инфекцией различна и зависит от многих ус-ловий. Решающие из них:
Степень загрязнения ран анаэробной инфекцией,
Время и характер ПХО.
ЭТИОЛОГИЯ:
Газовая гангрена вызываются клостридиями Cl. perfringenes, odematicus, sep-ticus, hystoliticus. Последний редко самостоятельно вызывает газовую гангре-ну, но в сочетании с другими приводит к быстрому расплавлению тканей и тя-желой интоксикации. Обычно болезнь вызывается сочетанием их, нередко при-соединяется гноеродная инфекция. К развитию газовой гангрены способ-ствуют:
Осколочные, слепые ранения с большим количеством повреждений, за-грязненных землей,
Все моменты, приводящие к местному или общему нарушению кровооб-ращения,
Понижение сопротивляемости организма,
Транспортная травма области раны, особенно при недостаточности им-мобилизации.
ПАТОГЕНЕЗ:
Анаэробы при наличии большого количества мертвых, разможженных, ишемизированных тканей, служащих питательной средой, начинают быстро размножаться. Токсическое их влияние приводит к повреждению и последую-щей гибели здоровых тканей, которые также становятся питательной средой. Богатство мышц гликогеном делает их особо благоприятной для развития ана-эробов.
В процессе развития патологии можно выделить 2 фазы:
1. Токсический отек,
2. Газообразование, гангрена мышц и соединительной ткани.
При воздействии токсинов на стенки сосудов в ране последние становятся проходимыми для плазмы и части форменных элементов, что приводит к оте-ку, который быстро увеличивается за счет спазма сосудов. Нарастание отека, образование газа приводит к повышению внутритканевого давления, к сдав-лению кровеносных и лимфатических сосудов, нарушению кровообращения и развитию ишемии, получается замкнутый круг. При бурном развитии отека и газа они по межтканевым щелям, ложу сосудов продвигаются глубоко в здо-ровые ткани, занося туда инфекцию. Способностью разлагать сахара с обра-зованием газов обладают все анаэробы.
Общий столбняк (тетанус) - это специфическая форма анаэробной раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательного поражения ЦНС. Изредка встречаются местные формы столбняка конечностей, которые не представляют серьезной опасности. Однако местный столбняк лица, головы сопряжен с риском опасных расстройств дыхания.
По этиологии различается столбняк раневой (после ранений, ожогов или отморожений) и послеоперационный, сравнительно часто связанный с удалением старых инородных тел. Кроме того, в тяжелой форме столбняк может возникнуть после криминальных абортов и родов в домашних условиях (тетанус новорожденных). При отсутствии видимых повреждений говорят об идиопатическом столбняке. В таких случаях возбудитель попадает в глубокие трещины подошвенной поверхности стоп (хождение босиком) либо в небольшие раны, успевшие зажить к началу заболевания.
В истории прошлых войн частота столбняка среди раненых была высокой. В годы Первой мировой войны в русской армии столбняк регистрировался в 5-7 случаях из 1000 раненых. В период Великой Отечественной войны частота столбняка, благодаря внедрению ранней ПХО ран, сократилась среди советских военнослужащих в 10 раз (0,5-0,7 на 1000 раненых). В то же время, в армиях государств, заблаговременно иммунизировавших призываемые контингенты для участия в войне (США, Англия), наблюдались лишь единичные случаи этой инфекции. В послевоенные годы в нашей стране, как и в других развитых странах мира, заболеваемость столбняком значительно снизилась, благодаря широкомасштабной иммунизации населения
(в т.ч. военнослужащих) вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин [вакцина адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) и др.].
Возбудитель столбняка - Clostridium tetani - широко распространенная в природе грамположительная палочка с булавовидным уплотнением на конце относится к строгим анаэробам; в процессе роста образует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. С. tetani находит благоприятные условия для выживания и размножения в глубоких ранах, содержащих инородные тела и некротизированные, сильно загрязненные ткани. Возбудители вырабатывают экзотоксин - один из самых сильных природных нейротропных ядов.
Тетанотоксин состоит из двух основных фракций - тетаноспаз- мина, поражающего нервную систему, и тетанолизина, вызывающего гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму, достигая в составе нервных стволов двигательных центров спинного мозга и ствола головного мозга. Гема- тоэнцефалический барьер непроницаем для тетанотоксина. В ЦНС избирательно поражаются структуры, ответственные за функцию центрального торможения (вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг). В результате выключается тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Как показали современные исследования, тетанотоксин также направленно действует на ферментативные системы, участвующие в проведении импульса через межнейронные синапсы. Специфическое воздействие токсина на важные центры мозгового ствола проявляется в тяжелых случаях гипертермией, повышенной потливостью, тахикардией и наклонностью к артериальной гипотензии. Обнаружено прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, печень и систему кровообращения.
К продромальным клиническим проявлениям общего столбняка относятся вялость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны - «входных воротах» инфекции - могут наблюдаться фибриллярные подергивания мышц, возникновение или усиление болевых ощущений. Вскоре появляются и нарастают симптомы «классической триады», описанной еще Гиппократом: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. В результате поражения мимической мускулатуры лицо раненого приобретает улыбающееся и вместе с тем страдальческое выражение («сардоническая улыбка»). В ранние сроки развития столбняка появляется
напряжение передней стенки живота, которое может послужить причиной напрасной лапаротомии (рис. 11.9).
Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гипертонуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке, - на длинные мышцы спины, поясничную область, все туловище, включая конечности. Распространенная мышечная ригидность представляет тонический компонент судорог, к которым вскоре присоединяются клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раздражители, но через некоторое время и при тяжелых формах инфекции они возникают спонтанно. Клонико-тонические (тетани- ческие) судороги характерны только для столбняка. В тяжелых случаях очередной либо внезапно развивающийся судорожный приступ приводит к остановке дыхания (апноэтический криз).
Чем глубже специфическая интоксикация организма, т.е. чем тяжелее инфекция, тем короче инкубационный и начальный периоды, и тем быстрее нарастают все клинические симптомы. Инкубационный период (время от момента ранения до первого симптома) в нетяжелых случаях столбняка составляет 2-3 нед; период начала заболевания
(время от первого симптома до генерализации судорог) - не менее 4 сут. При тяжелых формах столбняка эти периоды короче: инкубационный - 7-9 сут, период начала заболевания - 1-3 сут.
Диагноз столбняка в раннем периоде непрост. Столбняк часто ошибочно подозревают при возникновении судорог на фоне тех или иных внешних повреждений. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что для общего столбняка патогномонична «классическая» триада симптомов (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц). Кроме того, для столбняка характерна непрерывно нарастающая динамика всех симптомов (отсутствие «светлых промежутков»), сохраненное сознание и неучастие в судорогах дистальных отделов конечностей (кистей рук, стоп ног).
Современное лечение столбняка, основанное на реанимационных принципах, должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. По возможности выделяется тихая изолированная палата с рассеянным светом и постоянным наблюдением (опасность внезапного возникновения смертельной судорожной асфиксии).
Рана - предполагаемые «входные ворота» инфекции - подлежит ревизии сразу после поступления раненого или при возникновении у него первых признаков инфекции. Показана срочная вторичная хирургическая обработка раны с удалением всех инородных тел, некротизиро- ванных тканей и тщательное промывание раствором перекиси водорода. В дальнейшем рана ведется открытым способом со сменой влажно- высыхающих повязок с частотой 2-3 раза в сутки. С еще не заживших ран к моменту проявления столбняка швы подлежат удалению и под анестезией производится ревизия, вторичная хирургическая обработка.
В общем лечебном комплексе ведущая роль принадлежит проти- восудорожной терапии, особенно устранению судорог, угрожающих расстройствам дыхания:
- Широко применяется диазепам (бензодиазепиновый транквилизатор, агонист ГАМК), доза препарата постепенно увеличивается до получения желаемого результата. Может потребоваться 250 мг/сут и более. Используются также лоразепам и мидазолам, действующие дольше диазепама. Препараты, благодаря короткому периоду полувыведения, вводятся путем длительной внутривенной инфузии.
- В лечении тетанических судорог эффективны внутримышечные инъекции нейроплегической смеси (аминазин + промедол + димедрол + скополамин или атропин). Внутривенно
вводится седуксен (реланиум), в клизмах - хлоралгидрат. Противосудорожная эффективность перечисленных средств более выражена при их комбинированном применении; при этом заметно снижаются их дозы. - Целесообразно действие стандартной нейроплегической смеси усиливать последующим введением гексенала или тиопентала в умеренной дозировке.
- Главная цель противосудорожной терапии - устранить угрозу асфиксии при минимальном седативном эффекте.
Когда применение противосудорожных препаратов не устраняет угрозы судорожной асфиксии, а их дозы приводят к чрезмерному угнетению дыхания, показан переход на систематическое введениемио- релаксантов с переводом на режим длительной ИВЛ. Тогда лечение столбняка в течение ближайших 1-1,5 недель превращается в типичную интенсивную терапию. Ее ключевыми моментами являются: адекватное проведение ИВЛ, систематическая санация трахеи и бронхов, уход за трахеостомой, восполнение энергетических затрат организма, предупреждение легочных осложнений (ателектазы и др.). Содержание эритроцитов восстанавливается переливаниями крови, утрата воды, электролитов, белков - инфузиями альбумина, плазмы, солевых и энергетических растворов. Кишечник систематически очищается с помощью клизм и слабительных.
Антитоксическая терапия, направленная на связывание и разрушение свободного тетаноспазмина, находящегося в крови и непосредственно в ране, обеспечивается введением токсиннейтрализующих антител. На токсин, успевший связаться с нервными клетками, они не действуют. Препарат выбора - противостолбнячный иммуноглобулин (ПСЧИ - противостолбнячный человеческий иммуноглобулин). Он вводится безотлагательно, в дозе 3000 - 6000 ед в/м (обычно за несколько инъекций из-за большого объема). ПСЧИ желательно ввести до выполнения ВХО раны. Целесообразность обкалывания им раны или введения его проксимальнее раны сомнительна. Дополнительные
дозы препарата не требуются, так как он имеет длительный период полувыведения. Вместо ПСЧИ могут использоваться препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения.
Применяется и противостолбнячная сыворотка ПСС (сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая). Она дешевле противостолбнячного иммуноглобулина, но имеет более короткий период полувыведения и нередко вызывает аллергические реакции немедленного типа (анафилактический шок) и сывороточную болезнь. ПСС с лечебной целью вводится в рекомендуемой действующей инструкцией дозе 120000 ME. Сыворотка разводится на изотоническом растворе NaCl (не менее, чем 1:10) и половина дозы вливается в первые часы начинающегося лечения; остальное вводится однократно в мышцу.
Антибактериальная терапия применяется для уничтожения вегетативной формы Clostridium tetani , хотя эффективность такой терапии не доказана. Обычно назначается бензилпенициллин (10-12 млн ед/ сут внутривенно в течение 10 суток) или метронидазол (500 мг внутрь или в/в каждые 6 ч или 1 г - каждые 12 ч). При аллергии к пеницил- линам можно также использовать клиндамицин и эритромицин. При развитии местных, висцеральных или генерализованных инфекционных осложнений дополнительно назначаются антибиотики широкого спектра действия (антибиотикограмма).
Перенесенный столбняк не оставляет после себя иммунитета, и после выздоровления раненые подвергаются трехкратной иммунизации столбнячным анатоксином (анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий).
Летальность даже при современном уровне лечения столбняка остается высокой (35-40%), в основном за счет тяжелых легочно-сердечных осложнений на фоне легочных ателектазов и пневмоний в группе раненых, переводимых на режим многодневной миорелаксации и ИВЛ. Поэтому столь важна массовая иммунизация вакциной АКДС, проводимая в нашей стране с раннего детского возраста, которая создает надежную защищенность от столбняка уже после 3-й - 4-й прививки.
На этапах медицинской эвакуации у военнослужащих, привитых трехкратно, для экстренной иммунизации в случаях ранений и других наружных повреждений кожи или слизистых оболочек применяется только столбнячный анатоксин 1,0-0,5 мл подкожно однократно. У непривитых раненых, особенно при наличии загрязненных и обширных ран,
а также отсутствии данных о вакцинации показано введение противостолбнячного иммуноглобулина (ПСЧИ). ПСЧИ вводится в дозе 250 ед в/м; после этого в течение 4-6 нед обеспечивается защитный уровень антител. Если вместо него приходится использовать противостолбнячную сыворотку, она вводится в дозе 3000-6000 ед.
При подозрении на развитие столбняка показана срочная эвакуация воздушным транспортом на этап специализированной хирургической помощи (профиль госпиталя определяется полученными ранениями).
Контрольные вопросы:
- Назовите «классические» симптомы местного воспаления?
- Чем отличается патогенез ИО травм от патогенеза хирургических инфекционных заболеваний?
- В чем отличие нагноения раны от раневой инфекции?
- Какие морфологические формы гнойной раневой инфекции следует выделять?
- Какими разделами представлена структура диагноза ИО ранений и травм?
- Чем отличается ВХО ран от ПХО?
- Назовите этиологические варианты анаэробной инфекции.
- Какие критерии свидетельствуют о положительном синдроме СВО?
- Как обоснованно поставить диагноз сепсиса?
- Для какого вида сепсиса (грам+ или грам-) характерны сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия?
- Какие мероприятия обеспечивают профилактику раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации?
- Описанная Гиппократом «классическая триада» признаков характеризует начальные проявления особого вида раневой инфекции. Какая раневая инфекция начинается с этих проявлений? Опишите их.
Столбняк – специфическая хирургическая инфекция, проявляющаяся типичными симптомами тонического сокращения мышц, в наиболее тяжелых случаях приводящая к гибели больного от асфиксии.
Различают общий и местный столбняк, а также несколько клинических форм в соответствии с тяжестью заболевания. Столбнячная палочка относится к анаэробным микроорганизмам, образует споры. Она может длительное время находиться в почве в неактивном состоянии (в форме спор), а в организм человека проникает при ранениях. Проникая в организм, возбудитель начинает выделять токсины: тетаноспазмин и тетано-лизин. Тетаноспазмин вызывает спазм и развитие судорог скелетных мышц, а тетанолизин – гемолиз эритроцитов. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 15 дней (иногда удлиняется до 31 дня).
Местный столбняк развивается при реализации действия токсина на ограниченную область тела, например столбняк одной из конечностей. Нередко местные проявления столбняка предшествуют общим его проявлениям. Кроме острой, различают хроническую и стертую формы столбняка, а также резко выраженный столбняк.
Заболевание начинается с продромального периода, проявления которого являются общими для многих инфекционных заболеваний. Это общее недомогание, слабость, головная боль.
Основной признак, позволяющий предположить столбняк на данной стадии заболевания, – это сокращения мышц около загрязненной раны и на небольшом расстоянии от нее. Через несколько часов (иногда и суток) общие симптомы усугубляются.
Среди специфических симптомов общего столбняка отмечают появление судорожных подергиваний, а затем и тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц тела. Выражение лица имеет название сардонической улыбки. Тонические судороги приобретают все более выраженный характер, затем они приобретают характер клонуса. Судороги постепенно вовлекают в процессе все поперечно-полосатые мышцы тела.
В наиболее тяжелых случаях клонические судороги принимают характер опистотонуса, это означает, что сокращение всех мышц приобретает максимальный характер.
К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В зависимости от состояния больного показаны дезинтоксикационная терапия, проти-восудорожная терапия, включающая миорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы. Дезинтоксикацион-ная терапия проводится трансфузионными кровеза-мещающими жидкостями (гемодезом, плазмой), применяются солевые растворы. Обязательно производят туалет раны с удалением всех гнойно-некротических масс и промывание раны раствором антисептика. Заканчивается операция обязательной установкой дренажей.
К методам специфической терапии столбняка относится применение противостолбнячной сыворотки и противостолбнячного гаммаглобулина.
39. Столбняк
Столбняк – специфическая хирургическая инфекция, проявляющаяся типичными симптомами тонического сокращения мышц, в наиболее тяжелых случаях приводящая к гибели больного от асфиксии.
Различают общий и местный столбняк, а также несколько клинических форм в соответствии с тяжестью заболевания. Столбнячная палочка относится к анаэробным микроорганизмам, образует споры. Она может длительное время находиться в почве в неактивном состоянии (в форме спор), а в организм человека проникает при ранениях. Проникая в организм, возбудитель начинает выделять токсины: тетаноспазмин и тетано-лизин. Тетаноспазмин вызывает спазм и развитие судорог скелетных мышц, а тетанолизин – гемолиз эритроцитов. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 15 дней (иногда удлиняется до 31 дня).
Местный столбняк развивается при реализации действия токсина на ограниченную область тела, например столбняк одной из конечностей. Нередко местные проявления столбняка предшествуют общим его проявлениям. Кроме острой, различают хроническую и стертую формы столбняка, а также резко выраженный столбняк.
Заболевание начинается с продромального периода, проявления которого являются общими для многих инфекционных заболеваний. Это общее недомогание, слабость, головная боль.
Основной признак, позволяющий предположить столбняк на данной стадии заболевания, – это сокращения мышц около загрязненной раны и на небольшом расстоянии от нее. Через несколько часов (иногда и суток) общие симптомы усугубляются.
Среди специфических симптомов общего столбняка отмечают появление судорожных подергиваний, а затем и тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц тела. Выражение лица имеет название сардонической улыбки. Тонические судороги приобретают все более выраженный характер, затем они приобретают характер клонуса. Судороги постепенно вовлекают в процессе все поперечно-полосатые мышцы тела.
В наиболее тяжелых случаях клонические судороги принимают характер опистотонуса, это означает, что сокращение всех мышц приобретает максимальный характер.
К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В зависимости от состояния больного показаны дезинтоксикационная терапия, проти-восудорожная терапия, включающая миорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы. Дезинтоксикацион-ная терапия проводится трансфузионными кровеза-мещающими жидкостями (гемодезом, плазмой), применяются солевые растворы. Обязательно производят туалет раны с удалением всех гнойно-некротических масс и промывание раны раствором антисептика. Заканчивается операция обязательной установкой дренажей.
К методам специфической терапии столбняка относится применение противостолбнячной сыворотки и противостолбнячного гаммаглобулина.
Из книги Детские инфекционные заболевания. Конспект лекций автора Елена Олеговна Мурадова1. Столбняк Столбняк – острое токсемическое заболевание, обусловленное действием экзотоксина (тетаноспазмина), вырабатываемого бактериями Clostridium tetani. Токсин вырабатывается вегетативными формами микроорганизма в месте его проникновения в ткани организма, а затем
Из книги Инфекционные заболевания автора Н. В. Павлова18. Столбняк. Этиология Эпидемиология. Патогенез. ПатоморфологияСтолбняк – острое токсемическое заболевание, обусловленное действием экзотоксина (тетаноспазмина), вырабатываемого бактериями Clostridium tetani. Токсин вырабатывается вегетативными формами микроорганизма в
Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен19. Столбняк. Клиника. Диагностика Клинические проявления. Инкубационный период при столбняке составляет 3 – 14 дней после ранения, реже – от 1 дня до нескольких месяцев.Выделяют три клинические формы столбняка:1) местный столбняк, проявляющийся болями, продолжительной
Из книги Детские инфекционные болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен20. Столбняк. Лечение. Профилактика Лечение. Основная цель лечения при столбняке – ликвидация источника образования тетаноспазмина, нейтрализация циркулирующего в крови токсина и проведение поддерживающей терапии до тех пор, пока не разрушится фиксированный нервной
Из книги Общая хирургия автора Павел Николаевич МишинькинСТОЛБНЯК Столбняк представляет собой острое инфекционное заболевание, которое характеризуется тоническим напряжением скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами, что связано с поражением двигательных структур центральной нервной системы
Из книги Прививки в вопросах и ответах для думающих родителей автора Александр КотокГЛАВА 1. СТОЛБНЯК Столбняк – острое, тяжело протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся поражением центральной нервной системы, вследствие которого развивается напряжение скелетных мышц, периодически возникающими судорогами, увеличением общей
Из книги Сезонные заболевания. Лето автора Лев Вадимович Шильников39. Столбняк Столбняк – специфическая хирургическая инфекция, проявляющаяся типичными симптомами тонического сокращения мышц, в наиболее тяжелых случаях приводящая к гибели больного от асфиксии.Различают общий и местный столбняк, а также несколько клинических форм в
Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна ЛазареваСтолбняк О столбняке Вы ведь не скажете, что эта болезнь такая же легкая, как краснуха или свинка?Без надлежащих профилактики и лечения эта болезнь может стать даже смертельной, с этим никто не спорит. Однако столбняк так редок, а возможность заражения им так мало
Из книги Современный домашний медицинский справочник. Профилактика, лечение, экстренная помощь автора Виктор Борисович ЗайцевСТОЛБНЯК
Из книги Домашний справочник заболеваний автора Я. В. Васильева (сост.)Столбняк Столбняк – острое инфекционное заболевание, которое вызывается столбнячной палочкой, выделяющей токсины, и характеризуется симптомами токсикоза и тонико-клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к
Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич ЖидковСтолбняк Столбняк – это инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением нервной системы и тоническими судорогами. Возбудителем столбняка является анаэроб – крупная палочка со жгутиками и утолщениями на концах, продуцирующая
Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. ВяткинаСтолбняк Актуальность проблемы определяется тем, что и сегодня больной столбняком внушает страх врачу, страх неотвратимой угрозы смерти и бессилия, подобный тому, который был испытан несколько тысячелетий назад Гиппократом, потерявшим от столбняка своего сына
