Виды акушерских операций. Акушерские операции можно разделить на малые и большие. Примером большой операции является операция кесарева сечения. В случае осложнений и сопутствующей патологии производят расширение операции. По сути дела, это будут уже гинекологические вмешательства: надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, стерилизация, удаление миоматозного узла, удаление кисты яичника и др. Эти операции изучаются в курсе гинекологии. Все остальные операции относятся к малым акушерским операциям, например: ручное обследование полости матки, акушерские щипцы, перинеотомия и др.
Акушерские операции можно разделить на виды:
операции по сохранению беременности;
операции по прерыванию беременности;
операции по подготовке родовых путей;
операции по коррекции положения плода;
операции по извлечению плода;
операции по удалению последа, его частей, по обследованию полости матки;
плодоразрушающие операции;
операции по зашиванию разрывов мягких родовых путей и др.
Некоторые из этих операций уже были рассмотрены или упоминались при описании акушерской патологии (поворот плода на ножку, ручное удаление последа и обследование полости матки, зашивание разрывов).
Все операции делятся на экстренные и плановые. При проведении любой операции учитывают показания и противопоказания, условия выполнения, возможные осложнения.
Роль акушерки в периоперативной практике. Акушерские операции должен выполнять врач, а в его отсутствие - акушерка. В России акушерка не имеет права и не должна выполнять операции: по сохранению и прерыванию беременности; извлечение плода при помощи акушерских щипцов или вакуум-экстрактором и путем операции кесарево сечения; производить выскабливание полости матки. Акушерка должна знать показания к акушерским операциям, уметь провести предоперационную подготовку и послеоперационный уход, ассистировать врачу во время этих операций. В некоторых странах, особенно при недостаточном количестве врачей, акушерке разрешается применять акушерские щипцы и вакуум-экстрактор.
Кесарево сечение проводится в условиях большой операционной, оборудованной по принципам хирургической операционной. Дополнением является наличие специально оборудованного столика для новорожденного со всеми приспособлениями для его реанимации.
В родильном доме таких операционных должно быть по крайней мере две, одна обычно находится в родильном блоке или в непосредственной близости и предназначена для обследованных женщин, которые поступают в нее из родильного отделения. Вторая операционная находится на территории операционного блока и может быть использована для плановых операций. В больших родильных домах имеется и третья операционная для поступающих извне по экстренным показаниям или для необследованных и инфицированных женщин. Должны быть оборудованы палаты для послеоперационного ухода.
Малые операции выполняются в малой операционной. Многие малые операции в родах или в раннем послеродовом периоде в случае, если есть такая возможность, проводятся прямо в индивидуальной родильной комнате. Однако оборудование этой палаты должно соответствовать оборудованию операционной (специальная лампа, наркозный аппарат, столики с инструментами и перевязочным материалом и т. д.). Оборудование может быть стационарное или переносное (мобильное на специальных колесиках).
Общие принципы подготовки к акушерским операциям.
Каждая обследованная по стандартной схеме в женской консультации женщина без признаков инфекции в какой-то мере уже подготовлена к операции.
Перед любой операцией необходимо получить согласие женщины. Все операции проводятся в асептических условиях. Для профилактики осложнений проводится санитарная обработка, опорожнение кишечника и мочевого пузыря. В организационном плане: подготавливается комплект инструментов, белья, перевязочного материала, медикаментов в объеме, предусмотренном для конкретной операции. Необходимо обеспечить средства и условия для обработки рук врача и акушерки, участвующих в операции. Проводится также подготовка к обезболиванию в виде премедикации.
При плановых операциях подготовка проводится в полном объеме. При экстренных - в том объеме, в каком это возможно ускоренными методами. Для безопасности проведения наркоза необходимо выполнять операции при пустом желудке. При плановых операциях пациенток предупреждают об этом. Перед экстренными операциями приходится часто прибегать к промыванию желудка. Поэтому в родах женщин стараются не кормить, особенно в активной и более поздних фазах, в случаях, где высока вероятность оперативных вмешательств с применением общего обезболивания.
Обработка рук перед акушерскими операциями.
Обработка рук чаще всего проводится экспресс-методами при помощи следующих средств: АХД-2000 специаль, лизанин, спиртовым раствором хлоргексидина глюконата, первомуром и другими средствами.
При обработке рук перед операцией раствором АХД-2000 или лизанином наносят 5 мл средства и втирают в кожу кистей и предплечий до высыхания в течение 2,5 мин, особенно тщательно обрабатывают кончики пальцев и ногтевые ложа, затем процедуру повторяют также в течение 2,5 мин.
При обработке рук перед операцией можно использовать раствор первомура или раствор С-4, состоящий из перекиси водорода и муравьиной кислоты.
При этом методе сначала моют руки водой с мылом без щетки 1,5 мин, ополаскивают водой, вытирают насухо стерильной салфеткой, после чего на 1,5 мин опускают руки в эмалированный таз с раствором первомура, вытирают стерильной салфеткой.
Могут использоваться и старинные и более продолжительные по времени методы обработки рук: Спасокукоцкого-Кочергина, Альфельда.
Обработка рук по методу Спасокукоцкого-Кочергина: в два стерильных эмалированных тазика наливают свежеприготовленный теплый 0,5% раствор нашатырного спирта, разведенного в 10 л воды. В каждый тазик кладут пинцетом по большой стерильной салфетке. Моют руки при помощи салфетки по 3 мин в каждом тазике, вытирают руки стерильным полотенцем и протирают 70% раствором спирта 2 раза в течение 3 мин.
По методу Альфельда руки моют с мылом двумя стерильными щетками до локтевого сгиба, по 5 мин каждой щеткой, после чего смывают мыло и вытирают насухо стерильной салфеткой, протирают 70% раствором спирта в течение 5 мин.
Общие принципы послеоперационного ухода и реабилитации.
После любой акушерской операции (за исключением нескольких, например амниотомии, перинеотомии) проводится антибактериальная терапия. Дальнейший уход определяется характером вмешательства. Если это операция по сохранению беременности, то выдерживаются общие принципы ухода за беременной. Если это послеродовый период, то соблюдаются принципы ухода за родильницей.
В обязанности акушерки входит подготовка женщины к акушерской операции, ассистирование во время нее и послеоперационный уход. Акушерка должна уметь подготовить или проконтролировать подготовку операционной, инструментов, перевязочного материала, подготовиться самой и обеспечить условия для подготовки к операции врача.
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
213. Метод кесарева сечения, наиболее часто применяемый в современном акушерстве:
а) интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки
б) интраперитонеальное ретровезикальное кесарево сечение
в) экстраперитонеальное кесарево сечение
г) корпоральное кесарево сечение
д) кесарево сечение в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости
214. При доношенной беременности не может быть проведено кесарево сечение:
а) интраперитонеальное г) плановое
б) экстраперитонеальное д) экстренное
в) влагалищное
215. Наиболее характерный момент в технике классической операции кесарева сечения:
а) вскрытие полости матки продольным разрезом
б) вскрытие полости матки продольным разрезом в ниж-нем сегменте
в) вскрытие полости матки поперечным разрезом в нижнем сегменте с ушиванием раны по Ельцову – Стрелкову
г) вскрытие полости матки поперечным разрезом в нижнем сегменте с ушиванием раны по Гусакову – Занченко
216. Показания для корпорального кесарева сечения:
а) выраженный спаечный процесс в брюшной полости
б) варикозное расширение вен в области нижнего сегмента
в) агональное состояние роженицы
г) предлежание плаценты и поперечное положение плода
217. Корпоральное кесарево сечение может стать причиной:
а) развития спаечного процесса в брюшной полости
б) разрыва матки при последующей беременности
в) развития истинного приращения плаценты
г) перитонита в послеоперационном периоде
д) всех перечисленных осложнений
218. К абсолютным показаниям к операции кесарева сечения не относится:
а) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при наличии мертвого плода
б) поперечное положение второго плода при двойне
в) предлежание плаценты
г) угрожающий разрыв матки
д) выпадение пуповины в периоде раскрытия
219. Показанием к плановому кесареву сечению является:
а) нарастание симптомов гестоза и неэффективность его лечения
б) поперечное положение плода
в) крупные размеры плода при тазовом предлежании плода
г) рубец на матке при осложненном течении послеоперационного периода
220. Наиболее частое относительное показание к кесареву сечению в родах:
а) сужение таза I степени
б) легкая степень преэклампсии
в) слабость родовой деятельности
г) дискоординированная родовая деятельность
д) переднеголовное предлежание
221. Основное противопоказание к операции кесарева сечения:
а) эндометрит в родах
б) внутриутробная смерть плода
в) гидроцефалия плода
г) кольпит
д) срок беременности 28–29 нед
222. Методы профилактики кровотечения во время операции кесарева сечения не включают:
а) внутривенное капельное введение окситоцина
б) внутривенное одномоментное введение метилэргометрина
в) введение тампона с эфиром в задний свод влагалища
г) введение утеротоников в мышцу матки
д) переливание плазмы
223. Для показаний к операции кесарева сечения в современных условиях характерно:
а) расширение социальных показаний
б) расширение показаний со стороны плода
в) совокупность относительных показаний
г) наличие рубца на матке
д) все перечисленное в п. “а”–”г”
224. Наиболее часто акушеры применяют щипцы:
а) Правосуда в) Симпсона–Феноменова
б) Киллянда г) Негеле
225. Показания для наложения акушерских щипцов включают:
а) появление признаков сердечной недостаточности
б) нарастание симптомов гестоза
в) миопию высокой степени
г) гипоксию плода в периоде изгнания
д) все перечисленные показания
226. Условия для наложения акушерских щипцов не включают:
а) наличие живого плода
б) наличие мертвого плода
в) полное раскрытие маточного зева
г) отсутствие плодного пузыря
д) нахождение головки плода на тазовом дне
227. Процесс подготовки к операции наложения акушерских щипцов обязательно включает:
а) влагалищное исследование
б) обработку рук хирурга и операционного поля
в) катетеризацию мочевого пузыря
г) обезболивание
д) все перечисленное в п. “а”–”г”
228. Наиболее распространенный метод обезболивания при наложении акушерских щипцов:
а) масочный закисно-кислородный наркоз
б) внутривенный наркоз
в) пудендальная анестезия
г) перидуральная анестезия
д) местная анестезия
229. Характер тракций при наложении акушерских щипцов:
а) непрерывный
б) влечение, синхронное со схватками
в) ротационный
г) влечение, не синхронное со схватками
230. Наиболее часто при родоразрешении акушерскими щип-цами возникает разрыв:
а) шейки матки в) матки
б) влагалища г) промежности
231. К условиям для наложения акушерских щипцов не относится:
а) срок беременности г) отсутствие плодного пузыря
б) живой плод д) расположение головки плода
в) наличие потуг
232. Показанием к краниотомии является:
а) резкое несоответствие между размерами таза матери и головкой плода при наличии мертвого плода
б) интранатальная гибель плода
в) гидроцефалия плода
г) все перечисленные показания
233. Условие для проведения краниотомии:
а) раскрытие маточного зева не менее чем на 5–6 см
б) таз не должен быть абсолютно узким
в) головка плода должна быть фиксирована во входе в таз
г) отсутствие плодного пузыря
д) все перечисленное в п. “а”–”г”
234. Операция краниотомии не включает:
а) экзентерацию в) эксцеребрацию
б) перфорацию головки г) краниоклазию
235. Первый этап краниотомии:
а) эксцеребрация г) эвисцерация
б) перфорация головки д) экзентерация
в) краниоклазия
236. В набор инструментов для проведения плодоразрушаю-щих операций не входят:
а) влагалищные зеркала
б) щипцы Симпсона–Феноменова
в) ножницы Феноменова
г) пулевые щипцы
д) краниокласт Брауна и перфоратор Бло
237. Показания к операции эмбриотомии:
а) поперечное положение плода
б) запущенное поперечное положение плода
в) интранатальная гибель плода при тазовом предлежании
г) гидроцефалия плода
д) интранатальная гибель плода при клинически узком тазе
238. Операция эмбриотомии не включает:
а) перфорацию головки в) эвисцерацию
б) декапитацию г) спондилотомию
239. Вариант плодоразрушающей операции зависит от:
а) размеров плода г) положения плода
б) позиции плода д) степени разгибательного
в) вида плода предлежания
Акушерские родоразрешающие операции условно подразделяются на две группы: 1) операции, которые можно производить только в родах, обычно в конце второго их периода, когда плод появляется на свет, и 2) операции, выполняемые во время беременности или в начале родов.
В первую группу операций входят наложение акушерских щипцов на головку плода, вакуум-экстракция плода и рассечение промежности.
Операция кесарева сечения (в разных вариантах и модификациях) составляет вторую группу родоразрешающих вмешательств. Значение и частота использования кесарева сечения в практике таковы, что оно является акушерской операцией, обеспечивающей рождение живого и здорового ребенка при различных патологиях беременности иродов.
В обиходе, но нередко и среди врачей, сложилось неверное представление о чрезвычайной травматичности операций наложения акушерских щипцов и вакуум — экстракции плода за головку. Действительно, относительное количество травм, получаемых во время родов, в которых выполняются эти операции, выше, чем во время родов, которые могут разрешиться самопроизвольно. Дело в том, что здесь причину и следствие меняются местами. Причина травмирования плода заключается не в операции, а в том состоянии, при котором она производится.
Безусловно, операция должна производиться опытным специалистом при тщательном соблюдении техники ее выполнения и, что главное, своевременно, то есть когда состояние плода заметно не ухудшилось или существует лишь угроза его здоровью.
Суть операции наложения акушерских щипцов и вакуум – экстракции плода состоит в том, что с помощью специальных приспособлений создается дополнительное усилие для извлечения плода из родового канала.
Разница между операциями заключается не столько в способе извлечения плода, сколько в том, что щипцы могут полностью заменить родовую деятельность (исключить необходимость потуг), а вакуум – экстракция только дополняет собственные усилия роженицы. Поэтому, когда напряжение в родах противопоказано (это бывает при пороках сердца у беременных, ОПГ – гестозе с высоким артериальным давлением, гипертонической болезни и т.д.), в конце второго периода родов накладывают акушерские щипцы. При ослаблении родовых сил и угрозе гипоксии плода могут производиться обе эти операции.
Извлечение плода за головку не приводит, как иногда думают, к растяжению шеи плода и травме шейного отдела позвоночника, так как при расположении головки плода в полости малого таза плечевой пояс плода находится в его широкой части и не испытывает препятствий своему продвижению.
Рассечение промежности
Кроме костей таза матери основным препятствием для рождения ребенка является промежность с ее достаточно мощными мышцами. В современном акушерстве довольно широко практикуется разрез тканей промежности в момент появления плода из половых путей (прорезывания).
Прежде всего эта операция производится, как правило, при наложении акушерских щипцов или во время вакуум – экстракции плода. Она необходима для облегчения и ускорения выведения головки, а значит, и для уменьшения ее травмирования. Но также и для защиты промежности от разрыва. Выглядит это на первый взгляд парадоксально. Практика показывает, что зашитый разрез заживает гораздо лучше зашитого разрыва.
Есть еще одно основание для применения профилактического разреза промежности. Дело в том, что если мышцы даже и не разрываются, они подвергаются столь сильному растяжению, что в дальнейшем (с возрастом) тонус их снижается настолько, что может произойти опущение или даже выпадение внутренних половых органов – стенок влагалища и матки.
Профилактический разрез промежности производится и в случае преждевременных родов – только уже не для предупреждения разрыва промежности, а для исключения возможности травмирования головки ребенка при ее сдавлении мышцами.
Кесарево сечение
Кесарево сечение — это серьезная операция, и производить ее можно только тогда, когда роды через естественные родовые пути невозможны или представляют большой риск для плода и матери.
Во всем мире наметилась тенденция снижения частоты операций кесарева сечения, выполняемых без медицинских показаний, то есть на основании только желания беременной.
Кесарево сечение иногда применяют как операцию прерывания беременности по медецинским показаниям. Если такая операция производится при сроке менее 28 недель беременности, она называется малым кесаревым сечением и выполняется только в интересах здоровья матери, так как плод в этом случае нередко нежизнеспособен.
ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ - ЭМБРИОТОМИЯ
Эмбриотомия - любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути. Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Их применяли даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они возможны исключительно на мертвом плоде.
К плодоразрушающим операциям приходится прибегать в тех случаях, когда извлечение не уменьшенного в объеме плода через естественные родовые пути сопряжено с большим риском для матери. Производят их только на мертвом плоде. Лишь в отдельных случаях бывает необходимо произвести их и на живом плоде. В таких случаях речь идет обычно об уродствах плода (резкая гидроцефалия) или о тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы (опасность возникновения свищей, разрыва матки и др.), если при этом нет условий для родоразрешения другими способами.
Типичные плодоразрушающие операции: краниотомия, краниоклазия, декапитация и клейдотомия.
КРАНИОТОМИЯ
Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.
ПОКАЗАНИЯ
угрожающий разрыв матки;
ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);
невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;
тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;
смерть плода;
состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;
открытие маточного зева не менее чем на шесть см;
отсутствие плодного пузыря;
плотная фиксация головки.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка.
Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу выгоднее перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и в другую сторону.
Третий момент - пробуравливание головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.
Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев.
Четвертый момент - удаление головного мозга. Вглубь черепа вводят через образованное отверстие большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа.
На этом операция перфорации головки заканчивают.
Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову.
Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы. В противном случае, как только наступает полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчивают с помощью кразиоклазии.
Краниотомия последующей головки
Если попытка извлечь плод при тазовых предлежаниях не удалась, и плод погиб, или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией.
Техника операции. Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки.
Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.
КРАНИОКЛАЗИЯ
Краниоклазией называют операцию извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта. Краниокласт состоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ветвей. Он устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий головной кривизне. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на выпуклой поверхности. Она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка, окончатая, предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжены крючками Буша, прочным, сжимающим аппаратом – винтогаечным запором.
ПОКАЗАНИЯ
Показания к операции, подготовка роженицы и ее положение на операционном столе те же, что и при операции краниотомии.
Полное или почти полное открытие маточного зева; остальные условия те же, что при краниотомии.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент - введение и размещение ложек. Во влагалище вводят полуруку. Под ее контролем, чтобы не поранить стенки влагалища, через перфорационное отверстие в головке вводят в полость черепа как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращенную выпуклостью к лицу (только в крайнем случае к затылку) плода. Рукоятку краниокласта передают помощнику. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, как и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введенной во влагалище левой полуруки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) ложку накладывают на наружную поверхность головки, соответственно положению ложки, введенной в полость черепа (крючки Буша).
Второй момент - замыкание ветвей. Для этого вырезку замка наружной ветви надевают на шпенек внутренней ветви, на рукоятки надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Введенной во влагалище полурукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, чем в других частях черепа, в крайнем случае - затылочную.
Третий момент - извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время влечений, пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниопласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватывая лицо или затылок.
Четвертый момент - снятие краниокласта. Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели; дальнейшее извлечение плода производят обычным способом.
ДЕКАПИТАЦИЯ
Сущность операции вытекает из самого названия - обезглавливание плода.
ПОКАЗАНИЯ
Запущенное поперечное положение плода.
полное или почти полное открытие маточного зева;
отсутствие плодного пузыря;
доступность шеи плода для исследующей руки;
состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Подготовка роженицы и ее положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз.
Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец является рукояткой и имеет вид массивной перекладины.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент - введение и размещение декапитационного крючка. Он слагается из следующих моментов: захватывание помощником выпавшей ручки и оттягивание ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой поясом и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка; если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту; введение в родовые пути всей руки и захватывание шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади); введение в родовые пути декапитационного крючка по ладонной поверхности внутренней руки акушера и его надевание на шею плода - крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на нее сверху. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.
Второй момент - собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и здесь фиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой - через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей тем же способом.
Третий момент - извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу. Введенная в полость матки рука, кроме того, проверяет целость стенок матки, в чем очень важно убедиться после такой грубой и небезопасной операции, какой является декапитация.
КЛЕЙДОТОМИЯ
Клейдотомией называют операцию рассечения ключицы плода.
ПОКАЗАНИЯ
Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков, они задерживаются в родовом канале и этим приостанавливают рождение плода. Такое осложнение чаще всего наблюдают в родах при тазовом предлежании, но возможно и при головных предлежаниях (крупный плод, ошибки при акушерском пособии). Производят острым путем (ножницы) на мертвом плоде и тупым (пальцем) на живом плоде.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Техника операции разработана Н.Н.Феноменовым, который дал ей название. Под контролем четырех пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закругленными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним-двумя ударами рассекает (ломает) ее. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если это не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.
Исходы всех перечисленных выше плодоразрушающих операций зависят главным образом от осложнений родов, которые послужили поводом к их производству.
К атипическим плодоразрушающим операциям относят: экзентерацию (удаление внутренностей плода), спондилотомию (рассечение позвоночного столба) и др.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
Наиболее серьезные осложнения при производстве плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят, в результате чего возникает травма внутренних половых органов роженицы и даже травмы соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и т.п.).
Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операции и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием является достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.
Во всех случаях родов, заканчивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо после рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. В заключение выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.
МАЛЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
К операциям, подготавливающим родовые пути к родам, относят:
Наложение кожно-головных щипцов (по А. А. Иванову). Операция наложения кожно-головных щипцов заключается в захвате кожи головки специальным инструментом, к которому подвешивают груз 200-400 г. Операция в современном акушерстве показана почти исключительно на мертвом плоде, как подготовительный этап к плодоразрушающей операции.
Метрейриз - это введение в матку специального конусообразного баллона - метрейринтера, сделанного из резины и заполняемого после введения жидкостью. Ранее эту операцию производили после заправления в матку выпавших мелких частей или петель пуповины, а также для ускорения раскрытия шейки матки и прижатия края плаценты при ее частичном предлежании.
Кольпейриз - введение во влагалище резинового баллона овальной формы, который, так же как и метрейринтер, после введения заполняют жидкостью. Эту операцию применяли при тазовом предлежании плода для сохранения его членорасположения и стимуляции родовой деятельности за счет давления баллона на рецепторы нервного сплетения таза. В настоящее время не используют.
Кровавое расширение (рассечение) шейки матки применяли при ригидности шейки матки или необходимости срочного родоразрешения при не полностью раскрытой шейке матки. Операция заключалась в нанесении на шейку матки радиальных разрезов.
Не кровавое (пальцевое) расширение шейки матки производили, когда ригидность шейки матки проявлялась при значительном ее открытии (на 7-8 см).
Инструментальное вскрытие плодного пузыря.
Перинео- и эпизиотомия.
В современных условиях перечисленные операции, за исключением инструментального вскрытия плодного пузыря плода и перинео- и эпизиотомии, производят крайне редко.
ИСКУССТВЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК
(diruptio velamentorum ovi)
Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, установить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций.
ПОКАЗАНИЯ
чрезмерная плотность плодных оболочек;
плоский плодный пузырь;
частичное предлежание плаценты и низкое ее прикрепление;
многоводие;
эклампсия.
Условия для производства операции разрыва плодных оболочек зависят от особенностей каждых отдельных родов и не поддаются обобщению.
Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого, обычно, и производят амниотомию, со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Техника операции. Во влагалище вводят указательный и средний пальцы или конусообразно сложенную кисть руки. Плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов вне схватки. При многоводии выведение околоплодных вод производят по игле, медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения - выпадение петли пуповины, самопроизвольную отслойку детского места.
Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает.
Исход для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложнений родов, которые потребовали этого вмешательства.
ПЕРИНЕОТОМИЯ (ЭПИЗИОТОМИЯ)
Операцией перинеотомией называют рассечение промежности в родах, которое производят по направлению от задней спайки промежности к анусу. При таком разрезе разделяют между собой правые и левые ножки леватора.
При эпизиотомии разрез производят с одной стороны, через большую половую губу. При таком разрезе ножки леватора пересекают с одной стороны.
Показания: угроза разрыва промежности в родах; оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.) при преждевременных родах; при высокой и ригидной промежности.
МАЛЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
К операциям, подготавливающим родовые пути к родам, относят:
- Наложение кожно-головных щипцов
(по А. А. Иванову). Операция наложения кожно-головных щипцов заключается в захвате кожи головки специальным инструментом, к которому подвешивают груз 200-400 г. Операция в современном акушерстве показана почти исключительно на мертвом плоде, как подготовительный этап к плодоразрушающей операции.
- Метрейриз - это введение в матку специального конусообразного баллона - метрейринтера, сделанного из резины и заполняемого после введения жидкостью. Ранее эту операцию производили после заправления в матку выпавших мелких частей или петель пуповины, а также для ускорения раскрытия шейки матки и прижатия края плаценты при ее частичном предлежании.
- Кольпейриз - введение во влагалище резинового баллона овальной формы, который, так же как и метрейринтер, после введения заполняют жидкостью. Эту операцию применяли при тазовом предлежании плода для сохранения его членорасположения и стимуляции родовой деятельности за счет давления баллона на рецепторы нервного сплетения таза. В настоящее время не используют.
- Кровавое расширение (рассечение) шейки матки
применяли при ригидности шейки матки или необходимости срочного родоразрешения при не полностью раскрытой шейке матки. Операция заключалась в нанесении на шейку матки радиальных разрезов.
- Не кровавое (пальцевое) расширение шейки матки
производили, когда ригидность шейки матки проявлялась при значительном ее открытии (на 7-8 см).
- Инструментальное вскрытие плодного пузыря.
- Перинео- и эпизиотомия.
В современных условиях перечисленные операции, за исключением инструментального вскрытия плодного пузыря плода и перинео- и эпизиотомии, производят крайне редко.
ИСКУССТВЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК
(diruptio velamentorum ovi)
Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, установить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций.
ПОКАЗАНИЯ
- чрезмерная плотность плодных оболочек;
Плоский плодный пузырь;
Частичное предлежание плаценты и низкое ее прикрепление;
- многоводие;
- эклампсия.
Условия
для производства операции разрыва плодных оболочек зависят от особенностей каждых отдельных родов и не поддаются обобщению.
Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого, обычно, и производят амниотомию, со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Техника операции.
Во влагалище вводят указательный и средний пальцы или конусообразно сложенную кисть руки. Плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов вне схватки. При многоводии выведение околоплодных вод производят по игле, медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения - выпадение петли пуповины, самопроизвольную отслойку детского места.
Осложнений
при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает.
Исход
для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложнений родов, которые потребовали этого вмешательства.
ПЕРИНЕОТОМИЯ (ЭПИЗИОТОМИЯ)
Операцией
перинеотомией
называют рассечение промежности в родах, которое производят по направлению от задней спайки промежности к анусу. При таком разрезе разделяют между собой правые и левые ножки леватора.
При
эпизиотомии
разрез производят с одной стороны, через большую половую губу. При таком разрезе ножки леватора пересекают с одной стороны.
Показания:
угроза разрыва промежности в родах; оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.) при преждевременных родах; при высокой и ригидной промежности.
