Виды кератопластики. Кератопластика роговицы: цена, порядок проведения операции

Кератопластика роговицы – это операция на глазах, с помощью которой можно заменить поврежденную роговицу и частично восстановить зрение. Кератопластика относится к разряду микрохирургических операций в области офтальмологии.

При кератопластике роговицу полностью или частично заменяют трансплантатом. Могут заменяться абсолютно все клетки роговицы глаза, или же только поврежденные.

Такая операция помогает многим людям вернуться к активному образу жизни, если острота зрения была частично или полностью утрачена.

Для проведения процедуры кератопластики используется как донорская роговица, так и искусственная, максимально приближенная к натуральной.

Показания и противопоказания

В каких случаях назначается операция по замене роговицы?

• Врожденные или приобретенные нарушения в работе роговицы.
• Рубцы и бельма на глазах, которые возникли по причине травм, ожогов, неудачно проведенных операций.
• Дистрофия роговицы.
• Деформации и наросты в области глаза.
• Быстро прогрессирующие болезни глаз.

Врачи отказываются от проведения такой операции в следующих случаях:

• Высока вероятность отторжения материала.
• При наличии вросших кровеносных сосудов операция тоже не проводится.

Виды кератопластики роговицы

Кератопластика подразделяется на несколько разновидностей. В первой классификации учитывается толщина пересаживаемого материала. Согласно этому показателю кератопластика бывает:

• Сквозная . При такой операции нездоровую роговицу полностью меняют на донорскую.
• Послойная . Вмешательство проводится в том случае, когда поражена на вся роговица, а только ее часть. То есть, замене подвергаются только больные участки роговицы.

Также есть классификация, основой которой является цель операции:

• Оптическая . Делается тогда, когда роговица или ее часть заметно мутнеют. Это ведет к тому, что глаз перестает правильно воспринимать световые лучи, человек постепенно теряет зрение. Если роговица вовремя меняется на прозрачную, то ситуация нормализовывается.
• Лечебная . Требуется в том случае, если больному не помогает консервативное лечение.
• Пластическая . Если под воздействием каких-либо факторов роговица глаза истончилась или подверглась дистрофии, ее можно заменить на здоровую.
• Косметическая . Выполняется в том случае, когда роговица мутнеет на полностью слепом глазу, чтобы орган визуально казался здоровым.

Подготовка к операции

От того, правильно ли пациента готовили к операции кератопластике роговицы, будет зависеть ее исход и выздоровление человека.

Комплекс подготовительных процедур обычно выглядит следующим образом:

• Пациенту необходимо обратиться в специализированную офтальмологическую клинику, в прайсе услуг которой есть кератопластика.
• Врач тщательно обследует глаза пациента на наличие инфекционных заболеваний или других заражений.
• Если врач обнаруживает инфекции или другие недуги, то проводится комплексное консервативное лечение по их устранению.
• После лечения проводится повторный осмотр пациента, врач обязан убедиться, что инфекции были вылечены полностью.
• Врач направляет пациента на лабораторные анализы, с целью узнать общее состояние его здоровья и исключить возможные противопоказания.
• Если состояние здоровья пациента в норме, то ему назначается дата операции. Накануне хирургического вмешательства пациент должен воздержаться от приема пищи.
• В день операции пациент должен явиться в больницу и четко следовать всем указаниям медицинского персонала.

Что касается материала для пересадки, то существуют специальные банки роговицы, там же есть и документы, фиксирующие время ожидания пациента.

Донорский материал забирается у мертвых людей в течение 24 часов после смерти. Донорами роговицы не могут быть умершие по неизвестным причинам, больные СПИДом, сифилисом, недугами головного мозга, а также младенцы и глубоко пожилые люди, после 70 лет. После забора донорского материала, он хранится в течение 5-7 дней в растворе, за это время он проходит тесты на пригодность. Используется как для частичной, так и для полной замены роговицы.

Ход операции

Хирургическое вмешательство по замене роговицы производится в следующем порядке:

• Операция кератопластика роговицы проводится под наркозом, поэтому больному будет введена местная или общая анестезия.
• Пациент укладывается на специальную кушетку с подушкой, где его голова и глаза фиксируются в таком положении, которое исключает подвижность.
• Происходит сама операция. При вмешательстве используют либо специальные инструменты для микрохирургии глаза, либо современное лазерное оборудование. Сегодня многие пациенты отдают предпочтение именно лазерной операции, так как от такого воздействия не остается шрамов, вероятность развития деформации роговицы и других послеоперационных осложнений значительно уменьшается, как и риск попадания в область глаза инфекции во время хирургического вмешательства.
• Еще раз максимально подробно изучаются поврежденные места. Затем при помощи специальных приборов нежизнеспособная роговица удаляется (либо вся, либо больные ее части). Глаза обрабатываются лекарственным раствором для защиты зрачка.
• На глаза накладывается донорская или искусственная роговица.
• Трансплантат фиксируется на глазах пациента. Обычно это делается при помощи непрерывных швов. Для накладывания швов используется специальная, очень тонкая нить, которая состоит из шелка или нейлона. Сам шов по форме напоминает звезду. В редких случаях – при помощи специализированных линз.
• После проведения операции в область конъюнктивы вводится физраствор, содержащий антибиотики. Это нужно для того, чтобы пациент избежал возможного заражения.
• Операция заканчивается, через некоторое время пациент возвращается в сознание.

Реабилитация после операции

После операции каждый пациент должен будет пройти довольно длительную реабилитацию. Сроки ее будут зависеть от того, какова была площадь изначально удаленной роговицы. Успешная реабилитация – путь к полному выздоровлению пациента.

После операции больной должен находиться в стационаре 12 дней. Если у него наблюдаются какие-либо осложнения, то лечащий врач продлевает этот срок. Период полной реабилитации займет около года.

В первые 5-7 дней после операции больному нужно будет сохранять определенное положение головы во время сна. То есть, нельзя будет спать на животе и на том боку, где расположен глаз, подвергшийся операции. Первые 1-2 дня после операции пациенту полагается полный покой и постельный режим.

Первые несколько недель после операции больному противопоказано поднятие тяжестей, физическая активность. Глаза нужно максимально беречь от травм, попадания пыли и грязи. То есть, на улице нужно будет появляться только в солнечных очках, даже если операция проводилась в холодное время года. В летнее время нужно будет избегать яркого света.

Кроме того, нельзя тереть глаза и нажимать на них, если в них что-то попало. Если глаза чешутся, то это нужно перетерпеть, так как идет процесс их заживления.

В течение года после операции нужно с особым вниманием относиться к своему здоровью, не контактировать с больными людьми, не посещать места возможного скопления больных людей. Иммунитет больного в течение некоторого времени будет ослаблен, поэтому нужно стараться не заболеть.

После операции в течение года нельзя будет париться в бане, посещать сауны и общественные бассейны, купаться в открытых водоемах. Все это может привести к попаданию в глаза инфекции и дальнейшим осложнениям.

В доме и в местах частого пребывания нужно будет поддерживать порядок, не допускать запыленности помещения и грязи в нем. Если врач назначает какие-то капли для скорейшей реабилитации, то инструкцию по их применению требуется соблюдать максимально четко.

Некоторым пациентам показана стероидная терапия. Это требуется для того, чтобы свести к минимуму риск отторжения донорской роговицы, а также для более быстрого ее заживления.

Первое время после операции сам больной замечает, что у него значительно ухудшилось зрение. Глаза как будто бы закрывает пелена, контуры предметов, находящихся в поле зрения, не четкие. Для того, чтобы что-то рассмотреть нужно как следует проморгаться. Переживать по этому поводу не нужно, это – совершенно нормальное явление. Врачи объясняют это тем, что после операции некоторое время наблюдается отек глаза, что и приводит к временному ухудшению зрения. Обычно зрение улучшается после того, как снимут швы. Но спешить со снятием швов тоже не нужно, рекомендуется проводить такую процедуру не менее чем через полгода после операции.

Внимание! Если поторопиться со снятием швов, то в дальнейшем это может привести к астигматизму.

Со временем острота зрения может восстановиться на 70-80%, конечно, если человек ставил такую цель и делал специальные процедуры и упражнения.

После выписки из больницы раз в месяц нужно будет посещать врача, чтобы он отслеживал динамику восстановления. После того, как пройдет год, посещать врача нужно будет не менее одного раза в три месяца.

Возможные осложнения

Кератопластика роговицы может приводить к некоторым осложнениям. На раннем этапе возможно:

• Трудное заживление области глаза, подвергшейся операции.
• От наложенных швов может возникнуть раздражение.
• Через швы может начать выделяться внутриглазная жидкость.
• Редко, но случается выпадение радужки глаза.
• или по-другому воспаление сосудов в области глаза.
• Значительное повышение внутриглазного давления.
• Попадание в область глаза инфекции и следующее за этим воспаление.

На более поздних стадиях больной может пожаловаться на другие, более серьезные осложнения:

• или искривление области роговицы.
• – это группа заболеваний, которая характеризуется повышением давления внутри глаза. В дальнейшем это может привести к ослаблению глазного нерва, и, как следствие, к понижению остроты зрения.
• Отсутствие заживления глаза на протяжении длительного времени.
• Трансплантат может успешно прижиться, но его может поразить та же проблема, для устранения которой и проводилась операция.
• Отторжение донорской роговицы. Процент риска отторжения небольшой, 5-25%, но все же такие случаи были зарегистрированы. Отторжение может произойти на ранней стадии, буквально через несколько дней после операции. Свидетельство того, что роговица была отторгнута – это сильное ее помутнение.

Примерно через полгода после операции возрастает вероятность отторжения донорского материала, она составляет 50%. Очень редко, но все-таки возможно отторжение роговицы после нескольких лет со дня проведения операции. Отторжение различают эпителиальное и эндотелиальное.

Эпителиальное отторжение более благоприятно, начинается с верхних слоев роговицы. Его легко заметить на самых первых стадиях, хорошо поддается медикаментозному лечению.

Эндотелиальное отторжение не дает такого благоприятного прогноза. Заметить его крайне тяжело, эндотелий не поддается регенерации совсем. О таком виде отторжения может свидетельствовать постоянная боль в области глаза, снижение остроты зрения, покраснение белков, повышенная чувствительность к источникам света.

Если происходит отторжение роговицы, то пациенту могут назначить повторную кератопластику или процедуру кератопротезирования.

Кератопластика – это уникальная процедура, которая позволила многим пациентам вернуть зрение и буквально заново увидеть свет. Отзывы о таких операциях, в целом, положительные. Некоторые люди настороженно относятся к процедуре, так как есть вероятность осложнений. При этом, о возможных осложнениях квалифицированный врач предупреждает заранее с сводит риски к минимуму.

Кератопластика роговицы – это ее частичная или полная замена трансплантатом. При этой операции биоматериалы могут подсаживать на пораженные участки (в верхние или глубокие слои роговицы) или заменять все клетки послойно.

Пересадка позволяет многим людям восстановить зрительные функции и вернуться к активному образу жизни.

Ожидаемые результаты от операции:

• возвращение остроты зрения пациентам;
• торможение прогрессирующих заболеваний роговицы, стабилизация ее зрительных функций из-за улучшения ее прозрачности;
• реконструкция роговицы (восстановление ее нормальной формы).

Показания к кератопластике

• врожденные аномалии роговицы (кератоконус или кератоглобус);
• бельмо или рубцы на глазу, возникшие из-за , ранений, дегенеративных поражений тканей, хирургических вмешательств;.
• дистрофические изменения роговицы;
• кисты, фистулы и деформации роговичного слоя;
• случаи когда после оптической алмазной кератотомии не удается остановить прогрессирование .

Материалы для замены роговицы

Специальный трансплантат для офтальмологических операций изготавливают различные лицензированные медицинские учреждения. Существуют глазные банки, которые занимаются сбором и хранением донорских роговиц и готовых изделий для осуществления пересадки.

Удобные заготовки точно повторяют естественную форму этой глазной структуры и при успешном «приживании» могут выполнять все ее функции. Они называются –»материал для восстановления роговицы», он создается в стерильных лабораторных условиях и проходит ряд вирусологических и биологических испытаний.

Виды

В хирургической офтальмологии операции по пересадке роговицы классифицируют:

• по размерам вживляемого участка: частичная (локальная и субтотальная) и полная (тотальная);
• по слоям, который планируется заменять (сквозная, передняя или задняя послойная кератопластика).

Сквозная пересадка роговицы – это самый распространенный вид кератопластики. Выполняется людям с полным помутнением роговицы или при врожденных аномалиях ее анатомии ( и др.), а также обширных травмах, некрозах, атрофии. В данном случае поврежденный роговичный слой заменяется биоматериалом полностью на всю глубину.

Послойная кератопластика показана больным у которых повреждения роговицы носят поверхностный характер. Операции на передней или задней оболочке роговичного слоя обычно проводят пациентам с ожогами, помутнениями, дистрофиями или кератопатиями различной этиологии. В ходе операции патологически измененные участки заменяют на прозрачный донорский материал, при этом здоровые ткани и прочность роговицы полностью сохраняются.

Цена

Стоимость операции по пересадке роговичной оболочки глаза обуславливается:

• количеством обследований перед проведением кератопластики (анализы, врачебные консультации), инструментальная диагностика);
• типом биологического трансплантата (его качеством и ценой);
• уровнем технического оборудования;
• способом ведения хирургического вмешательства (при помощи механического скальпеля или лазера);
• комплексом мероприятий по послеоперационному уходу;
• подбором медикаментов для анестезии, асептических и восстановительных процедур;
• врачебным мониторингом в период реабилитации (осмотры и рекомендации);
• содержанием в клинике при необходимости (питание, палатный режим и др.).

В зависимости от вышеперечисленных критериев цена в Москве колеблется от 50 тыс.руб. до 600 тыс. рублей , а в клиниках Европы операция стоит 3-5 тысяч евро.

Где делают кератопластику

Пересадку роговицы осуществляют ведущие офтальмологи в столице (клиники «Эксимер», доктора Шиловой, профессора Столяренко, МНТК им. Федорова, Центр лечения кератоконуса, НИИ им. Гельмгольца и др. ) и в крупных областных центрах нашей страны (в Уфе, в Самаре, в Тамбове и др.).

За рубежом на офтальмологических операциях специализируются германские, израильские, французские и испанские врачи . Кератопластику можно сделать и в Белоруссии (в Минске).

Где лучше проводить операцию, каждый решает для себя, это вопросы доверия к офтальмологу и уровня финансового благосостояния.

В мире современной медицины эта операция проводится очень часто как в нашей стране, так и за рубежом. Ее суть состоит в иссечении больных участков и имплантировании на их место здоровых тканей.

В советские времена пересадка роговицы широко практиковалась Святославом Федоровым и его последователями, основным инструментом для нее являлся микрохирургический инструмент (кератом). Но сегодня такие операции чаще проводят фемтосекундным лазерным скальпелем, воздействие которого позволяет более мягко изменять структуры глаза, то есть исключает механическое воздействие.

Лазерная технология, ее достижения и пути дальнейшего развития в медицине позволяют постоянно усовершенствовать керотопластику: проводить операции быстро, с высокой точностью и с низким риском осложнений.

Кератопластика представляет собой процедуру в области микрохирургии, которая дает возможность восстановить зрительную функцию у пациентов с болезнями роговицы. Кератопластика позволяет устранить врожденные и приобретенные патологии, восстановить функции роговицы и ее форму.

Болезни роговицы:

1. Врожденные дефекты развития: мегалокорнеа (увеличенная роговица), микрокорнеа (уменьшенная роговица), кератоконус (коническая форма), кератоглобус (шаровидная форма).
2. Воспалительные процессы: (грибковые, вирусные, бактериальные). Бывают глубокие и поверхностные воспаления, эндогенные и экзогенные.
3. Дистрофические состояния. В эту группу входят болезни, которые развиваются при нарушении обмена веществ, изменениях в структуре роговицы, изменении свойств. Бывают первичные и вторичные дистрофические патологии.

Кератопластикой принято называть пересадку роговицы. Во время операции производится замена деформированного участка роговицы донорским трансплантатом. Возможна частичная или полная замена, а также трансплантация на всю глубину роговицы, на передние слоя или в толщу.

Особенности роговицы

Роговица – прозрачная наружная оболочка глаза. По форме роговичный слой напоминает стекло в часах. По функциональности роговица выступает основой оптической системы глаза.

Роговица является выпукло-вогнутой прозрачной линзой, которая составляет 1/5 от наружной оболочки глазного яблока. Благодаря ее прозрачности свет может проникать вглубь глаза к сетчатке. Границу перехода роговицы в склеру называют лимбом.

Признаки роговицы:

• сферичность;
• чувствительность;
• прозрачность;
• зеркальность;
• отсутствие сосудов.

В центре толщина роговицы достигает 500 мкм, по краям до 750 мкм. В норме радиус кривизны составляет 7,7 мм, преломляющая сила роговицы – 41 диоптрия при 11 мм горизонтального диаметра.

Слоя роговицы:

1. Передний эпителий включает 5-6 слоев быстро регенерирующих клеток, которые поддерживают форму роговицы и обеспечивают оптическую функцию. Этот слой защищает роговицу и глаз от воздействия внешней среды. Через передний эпителий осуществляется газо- и теплообмен.
2. Боуменова мембрана расположена под эпителием. Этот слой плотный, он предназначен для поддержания формы роговицы. Боуменова мембрана обеспечивает противодействие механическому воздействию.
3. Строма является самым толстым слоем. Она включает пластины коллагеновых волокон и другие клетки (лейкоциты, фиброциты, кератоциты).
4. Десцеметова оболочка состоит из фибрилл, подобных коллагену. Слой борется с инфекциями и термическими воздействиями.
5. Задний эпителий является внутренним слоем, включает шестигранные клетки. Через задний эпителий осуществляется питание роговицы из внутриглазной жидкости. При деформации этого слоя развивается отечность роговичной оболочки.

Примечательно, что роговица лишена кровеносных сосудов, все питательные вещества она получает из внутриглазной и слезной жидкости. Обменные процессы также осуществляются через сосуды вокруг роговицы. Именно отсутствие кровеносных сосудов дает возможность успешно проводить трансплантацию роговицы (кератопластика).

Функции роговицы:

• защитная и опорная, благодаря ее прочности, чувствительности и быстрой регенерации;
• светопроведение и светопреломление, благодаря прозрачности и сферичности.

Показания к операции по пересадке роговицы

Среди всех болезней зрительной системы патологии роговичного слоя составляют четверть. Зачастую заболевания роговицы провоцируют необратимые ухудшения зрительной функции. Опасность патологий этой части глаза заключается в том, что большинство из них не поддается коррекции очками и контактными линзами. По этой причине кератопластика считается практически единственным способом восстановить зрение пациентам с помутнением роговицы или изменением ее сферичности.

Показания к пересадке роговицы:

• кератоконус (невоспалительная патология, при которой роговица принимает коническую форму и постепенно истончается);
• кератоглобус (невоспалительная патология, при которой истончается и выпячивается строма роговицы, что приводит к ее глобусообразной деформации);
• бессосудистое бельмо роговицы (помутнение, которое возникает при травме, воспалении, химическом или термическом ожоге, осложнении кератита или язвы);
• посттравматические рубцы (результат воспаления или операции);
• дистрофия роговицы (врожденная или приобретенная).

Перед кератопластикой, как и перед любой другой хирургической процедурой, пациент должен пройти обследование. Оно позволит выявить все показания и противопоказания, определить факторы риска, спрогнозировать результаты процедуры.

Противопоказания к кератопластике:

• энтропион (заворот века, при котором край века и ресницы контактируют с роговицей и конъюнктурой глаза и раздражают их);
• эктропион ( , при котором нарушается контакт века и глазного яблока, слизистая глаза обнажается);
• блефарит (группа болезней, которые провоцируют хроническое воспаление века);
• бактериальный кератит (острый воспалительный процесс в роговице, который имеет бактериальную природу).

При обнаружении этих или других противопоказаний нужно провести полное лечение, после чего сделать повторное обследование и операцию (при отсутствии болезней).

Прогноз при кератопластике

При кератопластике нужно тщательно проанализировать возможный исход операции. К факторам, которые могут значительно ухудшить результат, можно отнести такие явления:

• аномалии век (эктопия, блефарит, энтропия, ), которые лучше исправить до процедуры;
• дисфункция слезной пленки (синдром сухого глаза);
• рецидив или прогресс воспалительного процесса в конъюнктиве (атрофический конъюнктивит, рубцовый пемфигоид);
• передние синехии (состояние, при котором радужка прилипает к роговице или хрусталику);
• выраженная васкуляризация стромы;
• активное воспаление роговицы;
• нечувствительность роговицы;
• сильное истончение ложа;
• некомпенсированная глаукома;
• (воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза).

Кератопластика с донорской тканью

Забор роговичной ткани должен производиться в течение суток с момента гибели донора. Роговицы новорожденных и младенцев не используют: они слишком податливы, что повышает риск развития высокого астигматизма. Доноры старше 70 лет также не подходят, так как в таком возрасте роговица имеет низкую плотность эндотелиальных клеток.

Перед операцией донорскую ткань обследуют при помощи щелевой лампы. Более достоверным методом исследования трансплантата является зеркальная микроскопия.

В каких случаях роговица непригодна для пересадки:

• если причины смерти донора неясны;
• если у донора имелись инфекционные болезни центральной нервной системы (системный склерозирующий панэнцефалит, болезнь Крейтцфельдта-Якоба , мультифокальная лейкоэнцефалопатия и прочее);
• если у донора имелись некоторые системные инфекции (сифилис, СПИД, септицемия, гепатит);
• если у донора выявили лейкемию, диссеминированную лимфому;
• если донор страдал от болезней глаз (воспалительный процесс, образования злокачественной природы, операции в анамнезе).

Возможно использование заготовленного трансплантата или забор непосредственно из донорского глаза. Размер трансплантата врач определяет заранее. Определить точные параметры можно в свете щелевой лампы. Если диаметр лоскута достигает 8,5 мм, повышается риск развития синехии, гипертензии глаза, васкуляризации. Лучшим считается размер в 7,5 мм. Меньшие лоскуты зачастую осложняются астигматизмом.

Размер донорского лоскута должен превышать пораженный участок на 0,25 мм. Это позволит обеспечить герметичность, а также ослабить уплощение роговицы после операции. Также это дает возможность предотвратить развитие глаукомы.

Этапы кератопластики

Кератопластику проводят в амбулаторном режиме. Предварительно нужно выбрать анестезию, которая будет зависеть от состояния здоровья, сопутствующих болезней, возраста пациента и прочего. Врачи используют общий и местный наркоз. Через несколько часов после операции пациента отправляют домой.

Виды операций:

1. Оптическая кератопластика. Целью процедуры является улучшение зрительной функции при буллезной кератопатии, дистрофии, рубцевании, дегенерации или другом поражении роговицы.
2. Пластическая кератопластика. Подразумевает сохранение целостности роговичного слоя или его восстановление. Применяется при серьезных изменениях в структуре роговицы (десцеметоцеле, истончение стромы).
3. Терапевтическая кератопластика. Операция включает замещение инфицированной ткани при неэффективности терапевтического лечения.
4. Косметическая кератопластика. Целью процедуры является улучшение внешнего вида глазного яблока при видимых патологиях роговицы.

Как проводят кератопластику:

1. Фиксация глазного яблока.
2. Определение размеров пораженного участка, который будет удален.
3. Формирование роговичного лоскута по заранее вымеренным параметрам.
4. Удаление пораженных тканей. Врач может вырезать лоскут вручную, автоматически или при помощи вакуумного трепана. Удаление деформированных тканей осуществляется максимально аккуратно. Чтобы защитить хрусталик, перед кератопластикой создают пилокарпиновый миоз, а во время операции вводят вискоэластик. После накладывания швов вискоэластик замещают солевым раствором.
5. Во избежание резкой декомпрессии, которая может привести к выпадению оболочек глаза, делают неполную трепанацию и вскрывают переднюю камеру алмазным ножом.
6. Имплантирование трансплантата, который должен идеально подходить по размерам удаленному лоскуту.
7. Фиксация трансплантата специальным материалом для сшивания. Используется нить тоньше человеческого волоса. Трансплантат фиксируют при помощи нейлона 10/0 на всю толщину роговицы. Сначала врач накладывает четыре узловых шва, после чего добавляют узловые швы, круговой непрерывный шов или комбинируют оба.
8. После фиксации швами на глаз накладывается тугая давящая повязка. В некоторых случаях назначают контактные линзы для дополнительной защиты.

Иногда кератопластику выполняют при помощи фемтосекундного лазера, который обладает высокой скоростью вырезания роговичного лоскута. При соответствии показаний кератопластика может включать реконструкцию переднего отрезка глаза через удаление катаракты, разрушение синехий, пластику радужки, установку или реконструкцию интраокулярных линз (искусственные хрусталики).

Послеоперационная терапия

Пациенту назначают местно стероиды для предотвращения отторжения. Требуется четыре дозы в сутки на пару недель, постепенно дозу нужно снизить в зависимости от состояния глазного яблока. Чаще всего стероиды следует использовать по разу в сутки в течение года после операции.

Также после кератопластики могут возникать признаки увеита, поэтому стоит использовать мидриатики дважды в сутки две недели после операции. Еще пациенту назначают внутрь ацикловир, если в анамнезе имеется герпесвирусный кератит (для предотвращения рецидива).

Швы убирают только после полного приживления трансплантата через 6-12 месяцев. У пациентов пожилого возраста этот процесс занимает гораздо больше времени. После удаления швов пациентам с астигматизмом требуются жесткие контактны линзы для повышения остроты зрения.

Реабилитация после кератопластики

После кератопластики глаз восстанавливается до приемлемого состояния за 9-12 месяцев. Это обусловлено особенностями строения роговицы. Швы снимают только через полгода после операции. Чтобы предотвратить осложнения (воспалительный процесс, отторжение трансплантата), пациенту обязательно назначают антибактериальные средства и глюкокортикостероиды в глазных каплях на срок более, чем 2 месяца. Весь год реабилитации после кератопластики нужно защищать глаза от механического воздействия, избегать тяжелой физической активности.

Осложнения после пересадки роговицы

Кератопластика, как и любая другая хирургическая операция, сопряжена с определенным риском. Последствием пересадки роговицы может стать кровотечение, инфицирование, несостоятельность швов, осложнения от анестезии.

При операции на роговице редко развивается отек макулы (центр сетчатки, где фокусируется свет), астигматизм, поднимается внутриглазное давление. Чаще всего осложнения после кератопластики связаны с отторжением трансплантата.

Ранние осложнения:

• медленная эпителизация;
• раздражение швами, как следствие, капиллярная гипертрофия;
• уменьшение передней камеры;
• выпадение радужки;
• повышение внутриглазного давления;
• увеит;
• инфекция.

Поздние осложнения:

• астигматизм;
• глаукома;
• патологический процесс;
• расхождение границ раны;
• ретрокорнеальная мембрана;
• кистовидный отек макулы.

Несостоятельность трансплантата

Ранняя несостоятельность трансплантата характеризуется его помутнением с первого же дня после кератопластики. Процесс обуславливается развитием эндотериальной дисфункцией при дефектном эндотелии донора или операционной травме.

Поздняя несостоятельность характеризуется иммунной реакцией отторжения. Ее диагностируют в половине случаев после кератопластики. Нередко симптомы отторжения проявляются в первые полгода после операции (у большинства пациентов с отторжением в первый год).

Виды отторжения:

1. Эпителиальное, когда происходит линейное бессимптомное помутнение эпителия. При этом возникает множество мелких субэпителиальных инфильтратов, которые напоминают клиническую картину аденовирусного кератита. Данное состояние иногда сопровождается иритом. Купировать эпителиальное отторжение можно при помощи стероидов.
2. Эндотелиальное, когда происходит повреждение клеток эндотелия, приводящее к нарушению процессах их регенерации. Реакция иммунитета может привести к хроническому отеку роговицы. Симптомами эндотелиального отторжения являются ирит и воспалительный процесс в местах соприкосновения трансплантата с роговичным слоем. Как следствие, возникают линейные отложения преципитатов, развивается отечность роговицы. Купировать отторжение можно при помощи интенсивной инстилляции, парабульбарных инъекций стероидов. Возможно применение иммуносупрессоров (системное).

Стоимость кератопластики

Выбирая клинику, нужно обратить внимание на те учреждения, в которых сквозная кератопластика является приоритетным направлением. В среднем стоимость операции по трансплантации роговицы стоит от 100000 до 300000 рублей за один глаз.

При этом пакет услуг включает:

• проверенный биоматериал, который будет использован для восстановления роговицы;
• послеоперационный уход (глазные капли, антибиотики, защитные пластыри для глаз и прочее);
• вовлечение опытного хирурга;
• разработка индивидуального плана операции для каждого пациента;
• использование только современной аппаратуры, которая не допускает чрезмерной нагрузки на сердечно-сосудистую систему пациента;
• подбор анестезии, которая хорошо переносится пациентами;
• выписка только после контрольного осмотра хирурга;
• послеоперационные осмотры и консультации;
• срочная медицинская помощь в случае осложнений.

В 90% случаев кератопластика позволяет добиться существенного улучшения зрительной функции. Лишь у немногих пациентов развиваются осложнения, большинство из которых можно легко купировать медикаментами.

В литературе наряду с кератопластикой встречается также и другой термин - трансплантация (пересадка) роговицы. Большинство авторов вкладывают в эти понятия одинаковый смысл, хотя это не совсем так.

Под кератопластикой следует понимать хирургические операции на роговице, направленные на восстановление ее формы и функций, устранение врожденных и приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций с использованием различных методов трансплантации.

Трансплантация роговицы - пересадка (перемещение) роговицы с последующим приживлением ее в пределах одного организма, или от одного организма другому того же вида, или даже другого вида.
Таким образом получается, что при кератопластике хотя и используется трансплантат, однако не обязательно роговичный. Сам же роговичный трансплантат может использоваться также для роговичной, склеральной, конъюнктивальной и других видов пластик. Иными словами, когда мы употребляем термин трансплантация роговицы то имеем ввиду, что пересаживаем роговицу, термином же кератопластика уточняем, что пересаживаем на роговицу.

Методики и виды кератопластик

В основе деления кератопластик по видам лежат:

• площадь иссекаемого участка роговицы реципиента и используемого роговичного трансплантата;
• глубина вмешательства на роговице реципиента и толщина пересаживаемого трансплантата;
• цель операции.

О размерах иссекаемого участка роговицы реципиента и пересаживаемого донорского роговичного трансплантата в подавляющем большинстве случаев судят по диаметрам используемых в процессе операции трепанов. Так, при нормальном размере роговицы (вертикальный - 11 мм, горизонтальный - 12 мм) больного, различают кератопластики

• частичные (до 6 мм в диаметре, как правило 4-6 мм),
• субтотальные (6,5-9 мм), когда остается на периферии собственная роговица больного, и
• тотальные (9,5-12 мм). При тотальных пересадках роговицы изредка используют трансплантаты с каймой склеры. Последняя необходима для фиксации трансплантата в пределах здоровой ткани (например, за склеру при ожогах).

Значительно реже, в зависимости от формы, величины и локализации патологического участка на роговице больного, офтальмохирург обходится без привычных трепанов, выкраивая другие геометрические фигуры (правильные и неправильные) на роговице больного. Однако и в этом случае, в зависимости от площади оставшейся собственной роговицы реципиента, можно говорить о частичной, субтотальной и тотальной кератопластике.

Послойными называются такие пластики роговицы , при которых трансплантатом замещается (либо восстанавливается) лишь часть ее слоев. В зависимости от глубины вмешательства и, следовательно, локализации замещаемых роговичных слоев, послойные кератопластики подразделяются на

• передняя послойная кератопластика (ППК), - замещаются (либо восстанавливаются) лишь передние слои роговицы, а задние (часть стромы, задняя пограничная мембрана, эндотелий) остаются нетронутыми.
• интерламеллярная послойная кератопластика (ИЛК) - замещается часть стромы,
• задняя послойняя кератопластика (ЗПК) - замещаются только задние слои.

В большинстве случаев для ППК выбирают трансплантаты диаметром 6-10 мм, для ИЛК- 5-7 мм и для ЗПК - 4-8 мм.

Задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК или DSAEK)

В последние несколько лет операция задней автоматизированной послойной кератопластики – ЗАПК или DSAEK (англ.) – приобрела широкую популярность и на сегодняшний день признана стандартом хирургического лечения пациентов с дисфункцией эндотелия роговицы при отсутствии у них необратимой деструкции фибриллярных элементов стромы.

Общепринятая методика подготовки трансплантата для ЗАПК представляет собой его послойное выкраивание из корнеосклерального диска донорской роговицы, закрепленного в аппарате искусственной передней камеры при помощи автоматизированного микрокератома. При этом хирург выполняет один срез микрокератомом с использованием головок 300 либо 350 мкм, выбор которых осуществляется в зависимости от исходной толщины донорской роговицы. Конечная величина пахиметрии, измеренная в центральной зоне после выполнения среза, составляет в среднем 250 мкм и нередко варьирует в весьма широком диапазоне значений (от 180 до 350 мкм).

Этому способствуют колебания глубины среза, присущие всем типам головок микрокератома, вследствие отклонения их геометрических параметров от идеальных, а также наличие люфтов в соединениях. Вариабельность глубин срезов головки микрокератома также обусловлена параметрами внутрикамерного давления в системе фиксатора донорской роговицы и диаметром выкраиваемого лоскута. Следует отметить, что индивидуальные анатомические особенности донорского материала, включая сроки забора и особенности его хранения, также как и вид консервационной среды, задают разную исходную толщину роговицы. Прецизионное выкраивание трансплантата из донорской роговицы для ЗАПК требует от хирурга навыков работы с различными моделями микрокератомов, занимает большое количество времени и является трудоёмким. Также следует упомянуть фактор многочисленных дополнительных манипуляций, включая сборку микрокератома, установку донорской роговицы в искусственную переднюю камеру, многократное проведение ультразвуковой пахиметрии роговицы и ряд других.

В связи подготовка донорского материала стала выполняться заранее, в условиях специализированных учреждений, занимающихся забором и хранением донорских тканей – глазных тканевых банках. Это так называемая технология «pre-cut», или «предварительного реза». Результаты операций ЗАПК, выполненных с использованием донорских роговиц, подготовленных как хирургом во время операции, так и выкроенных в глазном банке, не выявили значимых различий по частоте развития осложнений и дали сравнимые клинико-функциональные результаты.

В настоящее время все большую популярность набирает технология ЗАПК, предполагающая формирование ультратонкого трансплантата (уЗАПК) с минимальной толщиной остаточной стромы (не более 130 мкм), что дает возможность получить существенный прирост зрительных функций по сравнению с традиционной технологией ЗАПК.

Однако, в зависимости от места положения роговичного трансплантата на поверхности глаза больного пересадки (но не кератопластики) делят на корнеальные (центральные и периферические, корнео-экстракорнеальные (роговично-склеральные) и склеральные. Периферические корнеальные и корнео-экстракорнеальные пересадки по их функциональному предназначению называют еще барьерными. ИЛК и ЗПК бывают только роговичными, так как трансплантация осуществляется в ложе, подготовленное в пределах роговицы больного. В интересах лучшего оптического эффекта трансплантаты располагают центрально.

Среди послойных кератопластик, применяемых с реконструктивной целью, выделяют накладные кератопластики (эпикератопластики), при которых послойный роговичный трансплантат располагается на деэпителизированнои поверхности роговицы без создания ложа в пределах оптической зоны.

Сквозными называются кератопластики , при которых трансплантатом замещается вся толща роговицы реципиента. В зависимости от размера используемого трансплантата сквозные кератопластики, также как и послойные, делятся на частичные, субтотальные и тотальные. Идеальным размером для оптической сквозной кератопластики является 7,5 мм центрированный трансплантат.

При частичной сквозной кератопластике чаще развивается неправильный астигматизм, существенно понижающий остроту зрения даже при идеально прозрачном приживлении трансплантата, а сохраняющаяся вокруг трансплантата большая зона собственной роговицы (зачастую генетически измененная) может способствовать в отдаленном периоде рецидиву заболевания и делать невозможным ношение корригирующей контактной линзы. Большие размеры трансплантатов при тотальной сквозной кератопластике ведут к повышению риска развития аллерго-иммунологических реакций, передним, иногда даже круговым, синехиям, ухудшению прогноза при ретрансплантации в случае помутнения первичного трансплантата.

Послойно-сквозные (обычно грибовидные) кератопластики совмещают в себе качества тех и других - "шляпка гриба" замещает передние или задние слои роговицы, а "ножка гриба" делает трансплантат сквозным. Если "шляпка гриба" обращена кпереди, такой "гриб" называют передним, если же "шляпка гриба" обращена кзади (в сторону передней камеры глаза), то "гриб" называют задним.
В зависимости от цели операции кератопластики бывают оптическими, лечебными и косметическими. Предназначение первых очевидно - их непосредственной целью является восстановление (или улучшение) прозрачности роговицы и повышение остроты зрения. К лечебной кератопластике прибегают при прогрессировании заболевания или повреждения роговицы в случаях безуспешности консервативной терапии. Косметические операции направлены на улучшение внешнего вида роговицы и восстановление (реконструкцию) ее врожденных или приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций.

Вместе в тем нужно признать, что такое деление является условным, так как оптическая кератопластика очень часто применяется при заболеваниях глаз (например, дистрофиях), а также, в конечном счете, может оказывать лечебное воздействие на окружающие ткани (эффект просветления мутной роговицы, по соседству с прозрачно прижившим трансплантатом). Лечебная кератопластика в части случаев со временем может дать оптический эффект. Кроме того, оптическая и лечебная кератопластики также способствуют улучшению внешнего вида глаза и субъекта, восстановлению роговицы после дефектов (язва, рана), деформаций (рубцы, эктазии, опухоли, абсцессы) , то есть приводят к косметическому эффекту. В свою очередь косметические операции также могут способствовать оптическому и лечебному эффекту.

При определении показаний к тому или иному способу операции всякий раз необходимо соизмерять, в какой мере степень риска оправдывает ожидаемый результат намеченного вмешательства, вероятностью и тяжестью встречающихся при нем осложнений. Послойные пересадки технически более простые и всегда связаны с меньшим риском чем сквозные. Исключением является задняя послойная кератопластика, которая не только более трудоемка, но и технически более сложна по выполнению.

Точная локализация изменений роговицы по глубине, как известно, осуществляется с помощью биомикроскопии, также в настоящее время максимальный объем информации с точность до нанометров дает ОКТ роговицы. Дополнительную информацию, позволяющую скорректировать план предстоящей операции и прогнозировать ее исход, получают с помощью ультразвуковой эхобиометрии, электрофизиологического исследования, диафаноскопии, тонометрии.

В самом общем виде основанием для оптической кератопластики служат патологические изменения в роговице, которые из-за стойкого ее помутнения сопровождаются значительным снижением зрения, нарушающего способность к труду или самообслуживание в быту, при обнадеживающих результатах прогностических тестов на сохранность зрительной рецепции. Для кератопластики с оптической целью часто выбирают вариант сквозной, поскольку при послойной операции рассчитывать на очень высокие визуальные результаты (из-за легкого помутнения, неизбежно возникающего на границе слоев собственной и пересаженной ткани) не всегда можно. Тем не менее, в силу гораздо меньшего риска послойной пересадки, по сравнению со сквозной, и к первой существуют "оптические показания", особенно в случаях единственного зрячего глаза.

Мутное приживление трансплантата после первой операции не исключает повторных оптических кератопластик или кератопротезирования. В этих случаях, если оптического эффекта достичь не удается, но анатомические взаимоотношения мутной роговицы и соседних тканей улучшаются (устраняются синехии, улучшается сферичность роговицы и пр.), первая операция может рассматриваться как лечебно-реконструктивная. В общем виде для лечебных кератопластик показания могут быть сформулированы следующим образом. К данной операции прибегают при патологических процессах (плюс - или минус - ткань) в роговице, не поддающихся консервативным методам лечения и угрожающих из-за прогрессирования гибелью глаза, понижением остроты зрения, частыми рецидивами заболевания, проявляющихся изнурительным роговичным синдромом раздражения глаза, в том числе болями.

Лечебная кератопластика как ургентная операция показана при свежих прободных ранениях роговицы с дефектом ткани, при тяжелых и особо тяжелых ожогах глазного яблока (после некрэктомии и в сочетании с так называемыми васкуляризирующими операциями).

Косметические кератопластики объединяют две группы операций, направленных как на улучшение внешнего вида глаза, так и на реконструкцию роговицы при врожденных и приобретенных аномалиях, дефектах и деформациях. В настоящее время косметические операции первой группы, производимые, как правило, на слепых глазах, и преследующие только одну цель - улучшение внешнего вида - применяются крайне редко, так как этого же можно достигнуть путем использования косметических контактных линз и тонкостенных глазных протезов. Кератопластические операции второй группы, в свою очередь, делятся на две подгруппы: собственно восстановительные (реконструктивные) и рефракционные.

Рефракционная кератопластика выделена в отдельную подгруппу не случайно, так как в отличие от всех остальных кератопластик рефракционная кератопластика производится на прозрачной, неизмененной роговице глаза, имеющего врожденную или приобретенную аномалию рефракции. Среди всех косметических операций именно рефракционная кератопластика получила наибольшее распространение.

Прогноз операции

Имеющиеся и ожидаемые зрительные функции.

Помутнение роговицы, возникшее в раннем детстве, и связанная с этим амблиопия от неупотребления (ex anopsia), нистагм или врожденное косоглазие - плохие прогностические признаки, хотя, конечно, и в этих случаях абсолютных противопоказаний к операции не имеется.

Учитывая, что после кератопластики, особенно сквозной, зрение в силу ряда осложнений может не только не улучшиться, но даже ухудшиться - не следует производить эту операцию с оптической целью, если острота зрения лучшего глаза составляет 0,1 и более. При таком зрении иногда возможно вернуть способность к письму и чтению без операции, а также с помощью телескопической или иной коррекции. Лечебная же кератопластика в ряде случаев (при рецидивирующем птеригиуме) производится даже при зрении 1,0.

При наличии предметного зрения важно составить представление о поле зрения, так как даже при самой успешной кератопластике рассчитывать на его расширение практически не приходится. В случае отсутствия предметного зрения приходится ориентироваться на способность воспринимать цвета, на результаты пробы Примроза (с палочкой Меддокса), итоги энтоптических и электрофизиологических исследований. При правильном цветовосприятии, безошибочном узнавании положений светящейся полоски, образуемой при засвете глаза через папочку Меддокса (в пробе Примроза), при наличии ощущения фигур сосудистого дерева сетчатки в ходе аутоофтальмоскопии (по Пуркинье), наконец, при нормальных порогах электрической чувствительности зрительного нерва (до 6 V) и высокой частоте исчезновения электрического фосфена - после успешной кератопластики можно рассчитывать на достаточно высокое центральное зрение.

Об отсутствии отслойки сетчатки и перспективах на хорошее поле зрения могут свидетельствовать положительные во всех четырех исследуемых квадрантах глазного яблока феномен диасклерального просвечивания и механофосфены.

Немаловажную роль играет также нормальная электроретинограмма (при амплитуде волны b не менее 150 мкв). Наличие правильной формы общей (ганцфельд) электроретинограммы (ЭРГ) с амплитудой волны b не менее 2/5 от нормальной свидетельствует о функциональной сохранности достаточной для получения предметного зрения части сетчатки. При отсутствии общей ЭРГ целесообразна регистрация ритмической электроретинограммы (рЭРГ, фликер) на частоте стимула 30 Гц. Если при этом имеет место воспроизведение сетчаткой ритма стимуляции (даже при небольших значениях амплитуд потенциалов), то можно говорить о сохранности части колбочкового аппарата сетчатки. Во всех случаях целесообразна регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Отсутствие ЗВП будет являться крайне неблагоприятным прогностическим признаком для послеоперационных зрительных функций.

Весьма обнадеживает способность правильно проецировать свет, так как это, зачастую, позволяет исключить нейроофтальмологическую патологию, в частности атрофию зрительного нерва. При значительных нарушениях хотя бы одного из вышеперечисленных тестов показания к кератопластике хотя и сохраняются, но прогноз в отношении повышения зрения становится сомнительным.

Состояние офтальмотонуса.

Офтальмогипертензия и даже глаукома на глазах с бельмами могут протекать довольно незаметно, и поэтому возможность их наличия необходимо специально исключить еще до кератопластики. Дело в том, что существующие в глазу нарушения гидродинамики могут свести на нет результаты даже отлично выполненной кератопластики. В части случаев органические причины, вызывающие периодические повышения офтальмотонуса могут быть легко устранены в ходе кератопластики, производимой со вскрытием глаза (рассечение синехий, ликвидация зрачкового блока и др.). Естественно, никаких оснований при этом не остается к производству специальных гипотензивных вмешательств.

Другое дело, если уже сформировался весь симптомокомплекс глаукомы, то еще до кератопластики (особенно сквозной) необходимо производить одну из современных антиглаукоматозных операций: синусотрабекулоэктомию при открытом угле передней камеры, базальный клапанный иридэнклейзис при закрытом угле, трепаноциклодиализ в случае афакии, дренирование эксплантом передней или задней камер глаза, если сильно изменена (например, при ожоге) радужка, циклокриопексия - при выраженной гиперпродукции камерной влаги. С внедрением в клиническую практику лазеров возможность антиглаукоматозной хирургии повысилась. Однако, производство лазерной иридо- или гониопунктуры при бельмах, не позволяющих видеть радужку, как правило, весьма затруднительно.

Состояние бельма или пораженной зоны роговицы и соседних с ними тканей.

При оптической кератопластике, прежде всего, исключительно важными являются этиология помутнения и возможность его дальнейшего развития.

Если помутнение стационарное (бельмо) и не имеет тенденции к дальнейшему развитию, можно рассчитывать на хороший исход. Самыми благоприятными являются помутнения роговицы как исход перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний и механических травм, если они не сопровождаются обильной васкуляризацией, наличием передних и задних синехий, а также если бельмо довольно ограничено по размерам и занимает центральную зону. В этом случае при операции можно использовать трепан диаметром, не превышающим диаметр бельма.

В прогностическом отношении наименее перспективны для оптической кератопластики помутнения, возникшие в роговице после тяжелых ожогов. Роговица при этом обычно страдает по всей площади, она либо очень истончена, либо, наоборот, чрезмерно утолщена, обильно васкуляризирована, лишена чувствительности, ткань ее грубо перерождена в рубцовую.

Благоприятный прогноз для оптической кератопластики имеется и при семейно-наследственных дистрофиях роговицы, в том числе при кератоконусе и других эктазиях. Объясняется это медленным (годы и десятилетия) течением заболевания и поражением преимущественно центральной зоны роговицы. Однако пересаживаемый роговичный трансплантат должен располагаться в пределах здоровой ткани.
Прогноз операции значительно осложняется, если помутнение возникло на почве вторичной дистрофии, особенно эндотелиально-эпителиальной. В этих случаях оптическая кератопластика показана только в терминальной стадии заболевания.

При лечебной кератопластике помимо этиологии заболевания (бактериальное, вирусное, грибковое и т.д.) и характера травмы (физический или химический) необходимо учитывать площадь и глубину поражения роговицы и, возможно, склеры, длительность патологического процесса, наличие (глубину) или отсутствие передней камеры, ее содержимое, состояние радужки, зрачка, хрусталика, стекловидного тела, ресничного тела, сосудистой, сетчатки. Наличие спаек между роговицей и радужкой может существенно осложнить течение и исход сквозной и задней послойной кератопластики. Устранить спайки до операции, как правило, не представляется возможным, но в процессе кератопластики их следует обязательно ликвидировать. С целью предупреждения повторной подпайки радужки к роговице целесообразно с учетом локализации синехий производить базальную иридэктомию.

Необходимо помнить, что при лечебной кератопластике трансплантат должен размещаться в пределах здоровой ткани, так как только в этом случае можно рассчитывать, в первую очередь, на лечебный эффект. Несоблюдение этого крайне важного правила приведет к рецидиву заболевания, гибели или перерождению пересаженного трансплантата.

Состояние хрусталика и стекловидного тела.

Мутный хрусталик в ходе сквозной или задней послойной кератопластик целесообразно удалить, для чего требуется предусмотреть трепан достаточных размеров (у людей старше 40 лет желательно не менее 6 мм). При подвывихе хрусталика приходится производить его интракапсулярную экстракцию. Если же хрусталик расположен на своем обычном месте и задняя часть его капсулы не повреждена, целесообразно ограничиться экстракапсулярной экстракцией. Через трепанационное отверстие не только выводят хрусталик (либо иссеченную часть передней капсулы, ядро и хрусталиковые массы), но при необходимости также имплантируют интраокулярную заднекамерную линзу.

Начальные помутнения хрусталика, естественно, не являются основанием для его экстракции. Вместе с тем нужно помнить, что после кератопластики уже имеющиеся в хрусталике помутнения могут заметно усиливаться.

Принято рассматривать состояние афакии неблагоприятным моментом для сквозной кератопластики. Однако дело не в самой афакии, а в наличии сращений стекловидного тела с роговицей и, как следствие, развитие вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Чтобы улучшить прогноз кератопластики нужно принять меры к освобождению передней камеры от тяжей стекловидного тела, подпаянных к роговице.

Витреокорнеальное сращение может возникнуть и при наличии хрусталика, если он смещен со своего места, а дислоцированное в переднюю камеру стекловидное тело достигает зоны роговицы, лишенную эндотелия. Мутное стекловидное тело также подлежит удалению. При перфорирующих видах кератопластики витрэктомию лучше производить в ходе одной операции методом "открытое небо". Наличие прозрачного хрусталика или хотя бы только прозрачной задней его капсулы позволяет отсрочить операцию на 3-6 месяцев и после улучшения прозрачности роговицы производить витрэктомию уже закрытым способом через плоскую часть ресничного тела.

Состояние век, конъюнктивы, слезопродуцирующей и слезоотводящей функций.

Неполное смыкание век при их рубцовой недостаточности или паралитическом лагофтальме должно насторожить хирурга, планирующего операцию. После кератопластики он может оказаться перед необходимостью проведения блефарорафии. Иногда предпочтительнее выполнить пластическую операцию на веках или конъюнктиве. При частичном анкило- или симблефароне кератопластику обычно сочетают с пластическими операциями на конъюнктиве и коже век. Если имеется трихиаз, он должен быть обязательно устранен еще до кератопластики.

Кератопластика может быть обречена на неудачу также при резко замедленном слезообразовании, поэтому при синдроме "сухого глаза" (синдром Съегрена) пересадке роговицы нужно предпослать другие вмешательства, нацеленные на восстановление нормальной смачиваемости глаза (при недостаточности функции слезных желез - коагуляция слезных точек, при полном отсутствии слезопродукции - пересадка в конъюнктивальный мешок выходного конца общего слюнного протока). Для оценки слезообразующей функции пользуются тестом Ширмера .

Нарушение слезоотведения, проявляющееся в жалобах на слезотечение, не являются препятствием к кератопластике. Однако в этих случаях совершенно необходимо исследовать содержимое конъюнктивальной полости на микрофлору. Наличие обильного роста микроорганизмов на питательных средах потребует санации слезоотводящих путей (при хроническом гнойном дакриоцистите необходима операция - дакриоцисториностомия).

Если же патологический процесс угрожает гибелью глаза, то лечебная кератопластика при таких состояниях может производиться даже при гнойном воспалении в слезном мешке, однако, в этом случае перед трансплантацией необходимо перевязывать слезные канальцы и хорошо санировать конъюнктивальную полость.

Острые воспалительные заболевания конъюнктивы и роговицы служат противопоказанием для кератопластики, планируемой с оптической целью. Однако, в ряде случаев, лечебная кератопластика может быть весьма эффективным методом лечения тяжелых воспалительных заболеваний роговицы, лимба и конъюнктивы, протекающих с изъязвлением, в том числе при гнойной инфекции.

Трансплантационный материал

Роговичная ткань, используемая для пересадки роговицы, может быть аутологичной, изогенной, аллогенной, ксеногенной.

Аутологичные ткани (собственные ткани реципиента) были бы наиболее подходящими для трансплантации роговицы, однако в практической офтальмологии они применяются довольно редко. Возможность их применения ограничивается рефракционной кератопластикой (кератомилез) и теми эксквизитными случаями, когда второй глаз больного оказывался слепым (терминальная глаукома, тотальная многократно и неуспешно оперированная отслойка сетчатки, атрофия или перерыв зрительного нерва), но имел хорошую роговицу.

Чаще аутотрансплантация с оптической целью применяется в пределах одного и того же глаза, когда при необширных центральных бельмах имеется прозрачная ткань на периферии роговицы. Путем поворота эксцентрично выкроенного роговичного диска или путем перемены местами мутного и прозрачного участков достигается желаемый оптический эффект.

Изогенные ткани - ткани трансплантируемые между однояйцевыми близнецами. Будучи одинаковыми в генетическом отношении и имея один и тот же набор антигенов они полностью совместимы в иммунологическом отношении. Однако применение таких тканей может носить только казуистический характер, так как у пострадавших практически не встречаются братья и сестры - близнецы, способные быть донорами.

Аллогенными для человека являются ткани другого человека. Длительное время трансплантация роговиц оставалась эксклюзивным, носящим эпизодический характер, вмешательством, осуществляемым сразу же после изъятия трансплантата у донора, погибшего в результате несчастного случая. Однако этого было явно недостаточно в связи с большим количеством больных, ожидавших кератопластику. Офтальмология остро нуждалась в более доступном доноре, разработке различных методов консервации роговицы и в создании запаса роговичного материала.

Интеллектуальным отцом сегодняшних глазных банков во всем мире признается акад. В. П.Филатов (Одесса), который уже в 1934 году сообщил о возможности забора глаз у кадавера (через несколько часов после наступления смерти), с последующей обработкой их раствором бриллиантовой зелени и сохранением при температуре 2-4°С в закрытом стеклянном сосуде. Такое, проводимое до 1-3 суток хранение во влажной камере оставалось методом выбора в течение нескольких десятилетий.
Основная цель консервирования ткани, как способа сохранения ее для последующей кератопластики, состоит в торможении процессов аутолиза и ослаблении антигенных свойств в трансплантационном материале. Сами же методы консервирования роговиц должны удовлетворять следующим основным требованиям: быть простыми и дешевыми, универсальными (пригодными для всех видов кератопластик), как можно меньше нарушающими жизнедеятельность роговичной ткани.

До настоящего времени в нашей стране и за рубежом продолжают использовать роговичные трансплантаты обезвоженные над силикагелем . Простота метода, длительность сроков хранения, позволяющая накапливать трансплантационный материал, легкость транспортировки являются подкупающими достоинствами для использования такого материала по неотложным показаниям. Вместе с тем, обезвоженные трансплантаты лишены жизнедеятельности и, в первую очередь, эндотелиальной выстилки. Рассчитывать на их истинное прозрачное приживление не приходится. Поэтому после регидратации этот материал может быть использован только для передней послойной кератопластики в варианте частичной и почти полной преимущественно не с оптической, а с лечебной целью. При угрозе или развитии перфорации роговицы в результате тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз данные трансплантаты могут использоваться как биологическая повязка при васкуляризирующих операциях.

Наиболее перспективным способом длительной консервации роговиц для послойной и особенно сквозной кератопластики является низкотемпературное (-196°С) содержание их в жидком азоте с использованием различных криопротекторов. Так замораживание роговиц с каймой склеры, помещенных в 10% раствор криопротектора полиэтиленоксида молекулярной массы 400, производится по двухэтапной программе со скоростью охлаждения на 1-м этапе 1-2 град/мин до начала кристаллизации и на 2-м этапе - 300-400 град/мин до -196°С. Такая программа способствует сохранению структурно-функциональных свойств ткани роговицы. Биологические и оптические результаты кератопластики, полученные при использовании консервированных таким образом трансплантатов, не уступают в ряде случаев свежеконсервированным. Поэтому криоконсервация обещает стать единственным методом консервации роговиц с неограниченным сроком хранения. Однако, дороговизна методики и возникающие повреждения (хотя и обратимые) эндотелиальных клеток, препятствуют широкому внедрению в клинику данного метода консервирования.

Единственным надежным, но дорогостоящим методом, позволяющим сегодня сохранять роговицы до 35 дней, является хранение в среде для культуры органов в условиях термостата (t= 32-37°C), заполненного для создания буферных свойств среды 5% углекислым газом.

Преимуществами такого органного культивирования донорских роговиц в срок до 35 дней являются:

• постоянное наличие трансплантатов от доноров, погибших в результате несчастных случаев;
• многократный контроль стерильности;
• многократная оценка состояния эндотелия;
• посмертное HLA-типирование.

В настоящее время в России отсутствует (надо полагать, что временно) законодательная база, предписывающая правила забора донорского трансплантационного материала, включая роговичный. Соответственно отсутствуют и противопоказания для забора роговиц. А они очень важны как для безопасности персонала банка и больного, так и для правильного выбора донорской роговицы и исхода кератопластики. Поэтому со списком важнейших "противопоказаний для использования роговиц" лучше ознакомиться на основании существующего в Европе (принят в январе 1990 г. на 3-ей Европейской конференции банков роговиц).

Противопоказания для использования донорских роговиц (принято Европейской конференцией по банкам роговиц, Ляйден, 1990).
Заболевания, которые могут подвергнуть опасности даже персонал банков роговиц	Активный вирусный гепатит СПИД или ВИЧ-серопозитивность Активный вирусный энцефалит или энцефалит неясного генеза Болезнь Крейтцфельда-Якоба Бешенство
Заболевания, которые могут подвергнуть опасности реципиента роговичного трансплантата	Заболевания ЦНС неясной этиологии (рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз, болезнь Альцгеймера) Болезнь Крейтцфельда-Якоба Подострый склерозирующий панэнцефалит Врожденная краснуха Синдром Рейе Смерть вследствие любой септицемии Активный вирусный гепатит Бешенство Ретинобластома Лейкемия Генерализованная лимфома Манифестное заболевание СПИДом или обнаружение ВИЧ в сыворотке крови Серопозитивность на гепатит В и С Желтуха неясного генеза Сифилис
Причины, исключающие донорство роговицы из-за плохого ее качества	Злокачественные опухоли переднего отрезка глаза Ретинобластома Активное воспаление глаз, особенно склериты, кератиты и увеиты Центральные рубцы роговицы, кератоконус, кератоглобус, птеригиум, захватывающий оптическую зону роговицы Перенесенные рефракционные хирургические вмешательства (эксимерная абляция, радиальная кератотомия) . Перенесенные внутриглазные вмешательства (хирургия катаракты, фильтрующие операции; однако в этих случаях вопрос решается по-разному).

Преклонный возраст донора не является критерием к исключению забора, но лучше его ограничить 65 годами. Решающим все же является исследование качества эндотелия. Однако разница в возрасте донора и реципиента не должна превышать 30 лет. Возраст донора, по возможности, не должен быть меньше 2-х лет, чтобы избежать значительной миопизации реципиента при сквозной кератопластике. Конечно, это не имеет значения при трансплантации у младенцев или маленьких детей.

По возможности, не следует превышать интервал в 50 часов между остановкой кровообращения и энуклеацией, хотя при хранении трупа в холодильнике, посмертное время хранение до 72 часов совместимо с успешным культивированием органа.

Ксеногенные ткани - ткани, полученные от животных. Будучи самыми доступными, они применялись на первом этапе развития пересадки роговицы. Интерес к ним пропал, так как все трансплантаты из ксеногенных тканей либо мутнели, либо отторгались. Причина этого, по общему признанию, лежит в иммунобиологическом конфликте (несовместимости) между тканями донора и реципиента. Вместе с тем в последние годы к ним повторно возник интерес. Такая трансплантация с хорошим исходом возможна при выращивании специальных универсальных животных-доноров, близких в генетическом отношении к человеку, предоперационном воздействии на иммунный аппарат трансплантата, медикаментозной коррекции иммунного ответа в послеоперационном периоде.

Кератопластика (греч. keras, keratos рог, роговое вещество и + plastike ваяние, пластика) - пересадка роговицы вместо удаленного мутного участка (бельма) роговицы. Кератопластика является основным методом восстановления зрения при бельме (см.).

Первые попытки оптической Кератопластики были безуспешны из-за несовершенства оперативной техники и применения в качестве трансплантационного материала роговицы глаз животных.

Впервые зрение у человека при Кератопластике было восстановлено Цирмом (E. Zirm) в 1906 г. Это вызвало интерес офтальмологов к проблеме Кератопластики. Огромное значение для научного и практического разрешения проблемы Кератопластики имели работы В. П. Филатова. Еще в 30-х годах В. П. Филатов начал широко использовать трупную роговицу как материал для Кератопластики. Он предложил метод консервации роговицы при пониженной температуре, усовершенствовал технику операции частичной сквозной Кератопластики, сделав ее менее сложной и более безопасной, сконструировал инструментарий (трепан ФМ-3, ФМ-4). Благодаря этому операция Кератопластики стала доступна для широких кругов окулистов.

В качестве трансплантационного материала при К. применяют трупную роговицу человека, консервированную различными способами. Различают следующие 5 различных видов консервации роговицы: консервация в жидких р-рах, маслянистых веществах и в антисептических р-рах; охлаждение во влажной камере при t° 2-4°; замораживание при низких температурах в средах криофилактиков; лиофилизации (замораживание и высушивание); обезвоживание (сохранение в р-рах глицерина и обезвоживание силикогелем). Наиболее благоприятные результаты достигаются при консервации во влажной камере при t° 2-4°.

Поиски различных способов консервации роговичного трансплантата связаны с необходимостью длительного сохранения роговицы донора и снижения его антигенных свойств. С этой же целью при К. применяют роговицу плода новорожденных (см. Брефопластика).

К. показана при бельме различной этиологии, заболеваниях роговицы (кератиты, дистрофии, язвы, ожоги и т. д.).

К. с оптической целью противопоказана при неправильной светопроекции в глазу или отсутствии светоощущения. При глаукоме, воспалительных процессах в коже век, конъюнктивы, слезного мешка, склеры, в сосудистой оболочке, заболеваниях сетчатки необходимо предварительное консервативное или оперативное лечение этих заболеваний.

Согласно классификации В.П. Филатова, Д. Г. Бушмич (1947), бельма различной этиологии распределяются на 5 категорий. К 1-й категории относят бессосудистые, сквозные, неинтенсивные, центрально расположенные бельма с диам. от 4 до 6 мм; ко 2-й - бессосудистые бельма различной интенсивности с диаметром, превышающим 6 мм; к 3-й - сосудистые бельма различной интенсивности; к 4-й - сосудистые и бессосудистые бельма с незначительной эктазией роговицы; к 5-й - бельма при глаукоме, буфтальме, стафиломе, фистулах роговицы, а также бельма после ожогов к-тами, щелочами, после ксероза.

К. может быть оптической - с целью восстановления зрения; рефракционной - для исправления рефракции глаза путем изменения кривизны роговицы (см. Кератомилез , Кератофакия); тектонической - для закрытия дефектов роговицы; реконструктивной - с целью улучшения формы бельма и подготовки для последующей частичной сквозной К.; мелиоративной; лечебной; косметической.

Техника

По технике операции различают: сквозную К.- бельмо или часть его иссекается во всю толщу роговицы; несквозную, или послойную,- со всей поверхности роговицы или ее части удаляются передние мутные слои, а глубокие задние слои остаются нетронутыми; послойно-сквозную К.- бельмо иссекается во всю толщу в центральной части роговицы, а в остальных отделах удаляются только ее передние слои; интерламеллярную, или межслойную, К.- роговичный трансплантат пересаживается между слоями расслоенной роговицы.

Существует несколько вариантов сквозной кератопластики. Частичная сквозная К., по методике Филатова, является основной, наиболее эффективной операцией. Она производится при бельме 1, 2 и 3-й категории. Основным инструментом для этой операции служит предложенный В. П. Филатовым цилиндроконический с герметической перегородкой трепан ФМ-3. С помощью трепана в противозрачковой зоне удаляется диск бельма диам. 4-6 мм и в образовавшееся отверстие пересаживается соответствующей величины трансплантат - диск прозрачной роговицы (рис. 1). Трансплантат укрепляется конъюнктивальной лентой, швами или фибринной пленкой с перекидными швами.

Почти полная сквозная (субтотальная) К. показана при неполных стафиломах и эктатических бельмах, при которых частичная сквозная К. неэффективна. При этой операции бельмо удаляется не полностью, а оставляется его ободок шириной 1-1,5 мм, к к-рому прикрепляется трансплантат. Отверстие в бельме и трансплантат иссекаются трепанами типа ФМ-3 и ФМ-4 соответствующего диаметра.

При полной сквозной К. мутная роговица иссекается по лимбу и вся роговица пересаживается целиком. В большинстве случаев в дальнейшем развивается глаукома и помутнение трансплантата, в связи с чем ее применение является нецелесообразным.

Полная сквозная К. с каймой склеры применяется при стафиломах и эктатических бельмах большого диаметра (более 14 мм), при которых другие виды К. неприменимы. Стафилома или бельмо отсекается по лимбу и пересаживается трансплантат, состоящий из роговицы с каймой склеры, ширина к-рой зависит от диаметра стафиломы. После операции пересаженная роговица, как правило, мутнеет.

При пересадке переднего отдела глаза роговица трансплантата, как правило, мутнеет.

Послойная кератопластика является основной оптической операцией при сосудистых бельмах после ожогов. Нередко у таких больных, помимо бельм, имеются симблефароны и анкилоблефароны (см.), которые устраняют до К. (рис. 2).

Предложена оригинальная операция периферической послойной К. при васкуляризованных бельмах с наращением рубцовой ткани на роговую оболочку и сохранением участка неповрежденной роговицы.. При этом зрение восстанавливается не в результате замены мутной роговицы трансплантатом, а вследствие регенерации роговицы в оптической зоне оперированного глаза.

При последствиях тяжелых ожогов глаз К. не всегда дает оптические результаты; в этих случаях производится кератопротезирование (см.).

Послеоперационное лечение

Постельный режим с наложением бинокулярной повязки обычно проводится в течение 1-3 дней после послойной и 8-10 дней после сквозной К. Местно назначаются мидриатики (1% р-р атропина или 0,25% р-р скополамина 2 раза в день), а при необходимости миотики, сульфаниламиды или антибиотики (30% р-р сульфацила натрия, 0,25% р-р левомицетина 3-4 раза в день), с 3-4-го дня - кортикостероиды в каплях (1% р-р гидрокортизона, дексаметазон 2-3 раза в день).

Профилактически или при появлении первых клин, признаков тканевой несовместимости применяют кортикостероиды в виде инъекций под конъюнктиву, внутрь преднизолон или дексаметазон в средних терапевтических дозах по убывающей схеме, иммунодепрессанты.

Осложнения

Во время операции при сквозной Кератопластике возможно выпадение Стекловидного тела, выхождение хрусталиковых масс, перфорация роговицы.

В послеоперационном периоде как при сквозной, так и при послойной К. может наблюдаться раннее отхождение швов, а при сквозной К. длительное невосстановление передней камеры, отторжение трансплантата, повышение внутриглазного давления.

По данным Н. А. Пучковской (1960), при частичной сквозной кератопластике прозрачное приживление трансплантата достигается в 65-70% , при почти полной сквозной К.- в 10-15%, при периферической послойной К. - в 80-85% случаев.

Причины помутнения трансплантата многообразны Различают 3 вида помутнений, развивающихся в различные сроки после К.: 1. Помутнения, возникающие в ранний период (с 1-го дня после операции и до 3-й нед.); их развитие связано в основном с различными операционными осложнениями; 2. Помутнения, развивающиеся на 3-й нед. и позднее, что часто связано с иммунол, реакцией на трансплантат; 3. Поздние помутнения, обусловленные или прогрессированием болезни роговицы реципиента, или трофическими изменениями эндотелия трансплантата.

Ткань роговицы, подобно другим тканям организма, содержит трансплантационные антигены системы AB0 и HLA, которые обусловливают возможность развития при К. иммунол. конфликта (см. Несовместимость иммунологическая). Анатомо-физиологические особенности роговицы, отсутствие в ней кровеносных сосудов ставит К. в особое положение среди пересадок других тканей и органов, однако, как показали исследования, специфическая иммунная реакция при К. может развиться и при бессосудистой бельме, и при этом осуществляется транскамерный путь поступления антигенов донора через поврежденные клетки эндотелия реципиента. Чаще всего иммунобиологическая реакция наблюдается при К. по поводу устранения бельма, развивающегося вследствие ожога. Благодаря образованию денатурированных тканевых антигенных веществ создаются дополнительные условия аутосенсибилизации, усиливающие развитие специфической иммунной реакции на роговичный трансплантат.

Точный механизм развития иммунобиологического конфликта при К. еще полностью не ясен. Большинство авторов основное значение придают клеточным факторам иммунитета, осуществляемым сенсибилизированными Т-лимфоцитами и макрофагами.

В решении проблемы устранения тканевой несовместимости наметились два основных направления. Первое состоит в подборе наиболее близких в антигенном отношении донора и реципиента, с учетом антигенов системы AB0 и HLA, второе - в подавлении реакции трансплантационного иммунитета с помощью различных иммунодепрессивных препаратов.

Библиография: Абрамов В. Г. «Болезнь трансплантата» роговицы, Ярославль, 1972, библиогр.; Блаватская Е. Д. Рефракционная кератопластика, Ереван, 1973, библиогр.; Войно-Ясенецкий В. В. Тканевая несовместимость и пути ее преодоления, М., 1965, библиогр.; Гольдфельд Н. Г. Послойная пересадка обезвоженной роговицы с укреплением трансплантата клеем, М., 1976, библиогр.; Ерошевский Т. И. Пересадка роговицы, Куйбышев, 1961, библиогр.; Пучковская Н. А. и др. Основы пересадки роговой оболочки, Киев, 1971, библиогр.; Филатов В. П. Оптическая пересадка роговицы и тканевая терапия, М., 1945, библиогр.; Buxton J. N., Apisson J. G. a. Hoefle F. B. Corticosteroids in 100 keratoplasties, Amer. J. Ophthal., v. 67, p. 46, 1969; Ehlers N. a. Ahrons S. Comeal transplantation and histocompatibility, Acta Ophthal. (Kbh.), v. 49, p. 513, 1971; Leigh A. G. Comeal transplantation, Oxford, 1966; Mc Culloch C. Immunosuppression and keratoplasty, Canad. J. Ophthal., v. 6, p. 161, 1971; Symposium on comeal graft failure, Amsterdam-N. Y., 1973; Szabo G. a. o. Immunological investigations of patients with transplanted cornea, Albrecht v. Graefes Arch. Ophthal., Bd 196, S. 169, 1975.

H. А. Пучковская.