Тема лекции
“Общие принципы ампутаций и экзаркуляций конечностей. Реампутации и костно-пластические ампутации конечности”
Актуальность вопроса.
До настоящего времени повсеместное распространение имеют различные заболевания сосудов и периферических нервов, острые и хронические инфекционные процессы конечностей, сахарный диабет, следствием которых может стать необходимость выполнения ампутаций.
Ампутации составляют важный раздел военно-полевой хирургии. Во время Отечественной войны в результате огнестрельных ранений 3% раненым произведена ампутация верхней или нижней конечности.
До сих пор наблюдается довольно достаточно высокая летальность после ампутаций (15-20%), что обуславливает необходимость дальнейшего совершенствования этой операции с учетом индивидуальных особенностей больного и его заболевания.
Определение ампутации
Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке между суставами).
Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.
Историческая справка
Ампутация конечности является одной из древнейших операций. Сведения о ней появились еще в 4 веке до н.е.
Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. Гиппократа можно понять, т.к. в те времена способы остановки кровотечения были не совершенными (можно даже назвать варварскими). Остановка кровотечения осуществлялась в погружении культи конечности в кипящее масло, смолу, мед, или прижигали сосуды и окружающие ткани каленым железом, что неизбежно приводило к некрозу тканей культи, развитию травматического шока. Таким образом рекомендации Гиппократа можно признать разумными и рациональными. И благодаря авторитету Гиппократа, а также поддержке Галена (“Каноны медицины”), эти рекомендации просуществовали свыше 15 веков.
В виду высокой летальности после таких ампутации, причинами которых являлись травматический шок, развитие инфекции, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, были предприняты попытки совершенствования методики операции.
В Iом веке н. э. Цельс предлогал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой.
Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возрадил Амбруаз Парэ.
С этого времени ампутации усечения конечности стали интенсивно развиваться и совершенствоваться.
Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Наполеона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Всего Ларреем было выполнено столько ампутаций, что послужило причиной появления фразы о том, что Ларрей “обезножил Францию”.
Значительный вклад в разработку учения об ампутациях внесли отечественные хирурги: Н.И. Пирогов, Шимановский, Альбрехт, Вреден и д.р.
Показания к ампутации
Определение показаний к ампутации конечности налагает на врача особую ответственность, поэтому в решении этого вопроса должен участвовать консилиум врачей.
На проведение операции должно быть получено согласие больного и родственников. При этом нужно убедить их в том, что операция, которую они обычно считают калечащей, направлена на спасение жизни больного или избавления его от того недуга, из-за которого он действительно является инвалидом.
Ампутацию следует расценивать, как единственно возможное средство для быстрейшего восстановления функции опоры и передвижения и, самое главное, трудоспособности. В этом смысле ампутация может рассматриваться как восстановительная, а не калечащая операция.
Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две группы:
I Абсолютные
II Относительные
К Абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.
Травматический отрыв конечности
Развившаяся гангрена
Происхождение гангрены может быть различным – в результате ожега, электротравмы, эндатериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической ангиопатии.
Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.
А – повреждение двух третей мягких тканей
Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх пучков
С – повреждение костей
Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угражает жизни больного.
На первое место среди других отностиельных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).
Следует отметить, что тактика хирурга в доантибиотиковый период требовала, чтобы нож хирурга определил инфекцию (т.е. с появлением новых признаков инфекции в ране и интоксикации конечность усекали).
В настоящее время с применением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, специфических сывороток, препаратов оксигенотерапии ампутации по данному показанию значительно сократились.
Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)
Злокачественные новообразования.
Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).
Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).
К относительным показаниям можно отнести также повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков.
По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы.
Первую группу составляют:
Первичные ампутации
Вторую группу:
Вторичные ампутации
Третью группу:
Повторные, вернее реампутации.
Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток.
Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности.
Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.
Вторичные ампутации , или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д.
Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.
Повторные ампутации или реампутации
Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.
Предварительные ампутации предполагают повторную ампутацию также как гильотинная или конусокруговая ампутация бедра по Пирогову.
Противопоказания к ампутации и экзаркуляции
Противопоказанием к ампутации служит травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.
У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др., а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.
Общие принципы ампутаций и экзаркуляций.
I. Целью всякой ампутации является:
предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного.
Создать работоспособную культю пригодную для протезирования
II. Обезболивание
Вопросу обезболивания при ампутации должно уделяться серьезное внимание, т.к. при плохом обезболивании у оперируемого может развиться шок, что может неблагополучно сказаться на течении послеоперационного периода и всего процесса выздоровления.
Ранее применяли местную инфильтрационную анестезию, внутрикостное введение раствора новокаина, спинномозговую анестезию, - но эти способы имеют известные существенные недостатки и в настоящее время применяются редко.
III. Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного.
IV. Обезболивание конечности
При большинстве ампутаций и экзаркуляций производится с помощью наложения эластического резинового жгута (плотные резиновые трубки и другие виды жгутов не должны применятся).
Если пострадавший доставлен в клинику с жгутом, то снимать его не рекомендуется до отсечения конечности, чтобы предупредить поступление продуктов аутолиза в кровяное русло.
Если ампутация проводится по поводу газовой гангрены или гангрены возникшей на почве облитерирующего эндатериита, то жгут накладывать нельзя.
Перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. Кровотечение из мелких сосудов останавливается по ходу операции.
При высокой ампутации бедра и плеча, т.е. в верхней трети, жгут накладывать нельзя и необходимо оперировать с предварительным обнажением и перевязкой сосудов на протяжении.
Жгут накладывают ближе к корню конечности и дальше от места опреации.
V. Определение уровня ампутации.
Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку это связано с функциональными качествами культи конечности и возможностями для протезирования.
До конца 15 века вопрос об уровне ампутации не стоял, т.к. в те времена хирурги усекали конечности в пределах некротических тканей (на границе некроза). Как известно короткие культи в результате высоких ампутаций неудобны для протезирования. Учитывая это, наш знаменитый хирург Н.И. Пирогов сформировал положение об уровне ампутации: “Надо оперировать так низко, как возможно”.
Во время 1ой мировой войны для обеспечения большого числа инвалидов протезами была выдвинута идея стандартизации протезов и уровней ампутации.
Такая постановка вопроса позволяла заблаговременно заготовлять полуфабрикаты протезов. А хирурги при этом должны были усекать конечность в строго определенном месте, зачастую без учета особенностей характера ранения.
Были разработаны так называемые ампутационные схемы, авторы которых для облегчения протезирования рекомендовали производить усечение каждого сегмента конечности на том уровне, который по их мнению был оптимальным. (пур-верт, М.С. Юсевич, Н.Н. Приоров и д.р.). Культи после ампутации на этих уровнях были объявлены ценными, им приписывались идеальные функциональные качества и соответственно этим стандартным уровням ампутации заготовлялись заранее протезы. Культи после ампутации на других уровнях считались негодными к протезированию.
С развитием учения об ампутационных схемах протезная техника специализировалась на изготовлении только типичных стандартных протезов, что значительно затормозило совершенствование техники протезирования. Более или менее совершенные протезы изготовлялись только для высших офицеров и состоятельных господ. Для солдат делались упрощенные протезы типа известной вам колоды.
В настоящее время большинство хирургов во всем мире признают, что при установлении уровня ампутации руководствоваться ампутационными схемами нецелесообразно, т.к. во-первых, при этом зачастую удаляется значительно большая часть конечности, чем этого требуют показания и характер раны;
во-вторых, сравнительно высокая ампутация может закончится развитием порочной культи в результате чего возникает необходимость реампутации, выполнить которую нужно уже только на значительно еще более высоком уровне.
Следовательно, ампутационные схемы не предусматривают резервного расстояния конечности для выполнения реампутации.
Таким образом уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи.
VI. Этапы ампутации
Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:
I этап – рассечение мягких тканей
II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости
III этап – туалет культи
По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные и круговые.
Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные.
Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации.
Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи.
Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности.
В состав каждого лоскута при двулоскутных ампутациях могут входить те же слои, что и при однолоскутных, т.е. они так же могут быть фасциопластическими или фасциопериостопластическими.
При одно- и дву лоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.
При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длинну радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута оавна диаметру конечности.
Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации.
При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3.
Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи.
Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два.
Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости.
В зависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на:
одномоментные
двухмоментные
трехмоментные
Одномоментные ампутации.
Иначе их называют гильотнинными. Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцы до кости рассекаются одним круговым движением ножа. И на этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость.
Достоинства:
этого способа заключается в том, что он простой и быстрый может применятся в условиях массового поступления раненых с тяжелыми огнестрельными травмами и анаэробной инфекцией.
Недостатки:
Все гильотинные ампутации требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная конической формы культя непригодная к протезированию.
Такая гильотинная ампутация считается предварительной и требует реампутации.
Двухмоментные ампутации.
Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Затем кожа оттягивается к проксимальному концу конечности. Вторым приемом мышцы рассекаются по краю оттянутой кожи.
Разновидность двухмоментной ампутации является ампутация предплечья по способу с манжеткой. Первым приемом при этом способе рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Затем все эти слои отпрепаровываются и заворачиваются как манжет рукава в проксимальном направлении конечности. Длинна манжетки рассчитывается аналогично двухмоментному способу.
Вторым приемом мышцы рассекаются на уровне отвернутой манжетки до кости.
Недостатком этого метода является то, что по бокам культи остается избыток кожи, так называемые “ушки”, которые необходимо иссекать.
Недостатком двухмоментной ампутации является формирование кожного рубца на опорной или рабочей поверхности культи.
Ампутация по способу манжетки формирует кожный рубец на боковой поверхности культи (краевой)
Трехмоментная ампутация
Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях.
Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция.
Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы.
Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.
Трехмоментная ампутация
иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.
Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.
Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Но лоскутные ампутации в свою очередь более технически сложно выполнимы.
Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.
Конусно-круговые ампутации
показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени.
Таким образом гильотинные ампутации (одномоментные) и конусно-круговые ампутации (3х моментные) считаются предварительными ампутациями т.е. они требуют реампутации для протезирования.
II этап ампутации.
Обработка надкостницы и перепиливание кости.
В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы
А) апериостальный
Б) субпериостальный
Апериостальный способ предложен в 1901г. Бунге. Заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом.
Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы.
Зачем нужно отступать на 2 мм? Чтобы не повредить надкостницу на остающейся части кости, т.к. ее повреждение может привести к разрастанию остеофитов и образованию порочной культи.
Костный мозг вычерпывать из костного канала, как это делалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут также образовываться остеофиты или развится некроз или остеомиэлит кости.
Нельзя оставлять большой участок кости больше 2 мм лишенный надкостницы ввиду того, что может развиться концевой некроз участка кости.
Субпериостальный способ
обработки надкостницы и перепиливания кости предложил Вольтер в 1910 г.
Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении.
После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом.
Технически снять надкостницу не повредив ее очень трудно, а повреждения могут привести к образованию остеофитов.
Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница плотно соединена с костью а у старых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у стариков апериостальным способом. В настоящее время хирург должен проводить обработку надкостницы субпериостальным способом, таким образом, чтобы края костного опила прикрывались надкостницей. Поэтому в настоящее время этот способ применяется редко, преимущественно в детском возрасте.
III этап ампутации
Туалет культи
В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей. Над опилом кости
обработка сосудов
обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми лигатурами.
Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения.
При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой.
Обработка нервов
Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности).
Существует множество способов обработки нерва
А. – подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий
Б. – угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, что
бы не дать возможности аксонам расти
В. – сшивание концов пересеченных нервов
В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности.
Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая мягкие ткани.
Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т.к. это может привести к разрыву аксонов и образованию невром. В толще каждого нерва проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании нерва может привести к образованию гематом в толще нерва, которые затем замещаются рубцовой тканью и может наступить физиологический перерыв нерва.
После того как нерв выделен под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том числе и кожные.
Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи.
Зашивание культи.
Зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.
Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью.
На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются.
На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодеза хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи.
По поводу фасцио-миопластической ампутации. Вопрос спорный. Одни хирурги считают, что опил костной культи нужно укрывать мышцами, другие считают нельзя.
VII. Реампутации
Целью реампутации является устранить имеющиеся пороки развития культи и создать хорошую опорную культю, пригодную к протезированию.
Пороки развития культи
могут развиваться в следствии различных причин:
в результате технических погрешностей операции
в результате развития вторичной инфекции в культе
в результате трофических нарушений
Различают следующие пороки развития культи:
Коническая - культя возникает в результате недостатка мягких тканей, что может явится следствием технических погрешностей на первом ее этапе операции (например, гильотинная ампутация – одномоментное рассечение всех мягких тканей с последующим перепиливаением кости; Или не правильно рассчитана длина лоскутов при лоскутных ампутациях).
Булавовидная культя – характеризуется избытком мягких тканей, а также неправильно расчитанной длинны лоскута или уровня ампутации при круговых ампутациях.
Концевой некроз кости – наступает в результате чрезмерного удаления надкостницы более 2 мм с остающегося участка кости. (это техническая погрешность 2го этапа операции).
Разрастание больших остеофитов – наступает в результате повреждения надкостницы на остающейся части кости при ее перепиливании или после вычерпывания костного мозга (техническая погрешность 2го этапа операции ампутации)
Формирование трофических язв. Трофические язвы возникают на почве
А) неправильного определения уровня ампутации
Б) высокая перевязка артерий и усечения нервов
Врастание нерва в рубец создает больным фантомные боли (технические погрешности III этапа ампутации в результате неправильной обработки нервов).
Хронический остеомиэлит кости культи конечности, развивается на почве вторичной инфекции в ране.
Пороки развития культи требуют соответствующей коррекции, т.е. выполнения реампутации.
Объем реампутации должен быть минимальным, в то же время он должен обеспечить восстановление функции культи.
Булавовидные культи иссекаются. Трофические язвы иссекаются, на их место перемещаются или пересаживаются здоровая кожа.
При необходимости проведения реампутации выше уровня ампутации, операция должна быть крайне экономной, сохранять нужно каждый сантиметр конечности.
Костно-пластические ампутации
Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи.
Показания.
Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации.
Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания – злокачественные опухоли.
Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную культю и сохраняют чуство земли.
Таким образом все ампутации которые выполняются в настоящее время, можно разделить на следующие группы. Первую группу составляют:
Гильотинные ампутации – срочные, неотложные ампутации, которые необходимо выполнить немедленно и быстро по показанию спасение жизни больного.
Ко 2ой группе относят:
Стандартные (типичные) ампутации
К ним следует отнести:
Современные, сложно-технически выполнимые, требующие определенного затрата времени, но хорошо протезирующиеся – это лоскутные ампутации
Ампутации предплечья по способу манжеткой
Кожно – круговые ампутации плеча и бедра
III. Костно-пластичнские ампутации
Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа
рассечение мягких тканей
обработка надкостницы и кости
туалет культи
Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацием.
Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.
Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей.
Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.
1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней)
2ой, также от лодыжек кпереди.
После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.
Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.
Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.
После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени – фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Производится туалет культи. Мягкие ткани зашиваются.
В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.
Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени.
Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков.
Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника.
Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков.
Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлогал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра.
Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости. Для фиксации его к опилу кости бедра.
На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.
Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.
Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья.
Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти.
Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.
Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.
В 2003 г альпинист Арон Ралстон совершал восхождение в удаленном каньоне штата Юта, США, во время которого с ним случилось несчастье: один валун сместился и прижал его руку к скале, при этом раздробив ее. Просидев несколько дней, прижатым к скале и потеряв всякую надежду освободиться, изнывая от жажды, Арон решил ампутировать себе руку.
Он соорудил импровизированный жгут, повязал его на нижнюю часть руки, выше того места, которое было раздроблено валуном, и с помощью ножа отрезал себе руку. После этого он более 60 футов спускался вниз по скале, чтобы спастись и выйти к людям. Сейчас Арон ведет, как и прежде, активный образ жизни. Теперь он может быть таким же активным, как и раньше, потому что у него есть протез руки.
В общем-то, Арон Ралстон все сделал правильно. Во-первых, у него уже не было другого выхода, и ампутация была единственным способом избежать смерти. Во-вторых, Арон доказал, что, несмотря на удаление конечности, жизнь должна оставаться, по возможности, такой же полной, какой была и до этого. Благодаря физиотерапии и протезированию, люди, потерявшие части тела, могут адаптироваться к новой жизни и жить полноценной жизнью.
Итак, в каких случаях необходимо ампутировать конечность?
Иногда в результате тяжелой травмы или в процессе заболевания конечности людей могут быть повреждены настолько, что вылечить их уже не представляется возможным. Ткани отмирают, в них проникает инфекция и возникает гангрена - очень опасное состояние. Бактерии, которые начинают размножаться в отмерших тканях, могут проникнуть и в здоровые.
Основная причина смерти тканей конечности - прекращение кровотока. Кровь перестает доставлять к клеткам ткани кислород и питательные вещества. Ткани отмирают, и в них начинают размножаться бактерии. Если какое-либо лечение невозможно, единственным способом не дать инфекции распространиться дальше и спасти жизнь человека становится ампутация поврежденной конечности.
Ампутация может проводиться на разном уровне, в зависимости от места повреждения тканей. Ампутировать можно и один палец, и всю нижнюю часть тела от бедра и ниже. Обычно частично ампутируют верхние или нижние конечности.
Ниже представлен список повреждений, которые могут привести к ампутации
1. Травма. Дорожно-транспортные происшествия, тяжелые ожоги, огнестрельные раны - все это разновидности травм, которые могут привести к необратимому повреждению кровеносных сосудов. В возрасте до 50 лет травмы являются основной причиной ампутации.
2. Заболевания. Кровеносные сосуды могут повреждаться и во время болезней. Основным является заболевание периферических артерий. Во время него сосуды затвердевают, что способствует нарушению кровотока, из-за чего ткани, оставшиеся без питания, погибают. К этому заболеванию часто приводит диабет.
3. Рак. Чтобы обезопасить тело от распространяющейся опухоли, его часть иногда приходится ампутировать.
История ампутаций
Археологические раскопки показывают, что конечности у людей удаляли с древности. Правда, долгое время это делали для того, чтобы удалить мертвые ткани. Это происходило потому, что в древности люди не могли контролировать потерю организмом крови во время хирургической операции.
Хирурги древней Греции и Рима проводили операции с перевязыванием кровеносных сосудов. Удивительно, но этот способ на многие столетия был забыт. Вместо него сосуды прижигали горячим железом или кипящим маслом.
Как правило, большое количество ампутаций наблюдается во время проведения крупных мировых войн. Именно французский военный хирург Амбруаз Парэ снова ввел в практику лигатуру, или перевязывание сосудов. Это произошло в 1529 году, уже после того, как изобрели порох и огнестрельное оружие, из-за чего ранения, нанесенные на поле боя, стали гораздо более серьезными, чем раньше.
В 1674 году во время ампутации стали использовать жгут, что позволило обезопасить пациентов от излишней кровопотери. Примерно в это же время стали применять обезболивание. Вы не поверите, но анестезирующие газы стали применять только с 1840 года!
Итак, больного усыпляли с помощью тряпки, смоченной хлороформом, после чего накладывали на конечность жгут, выше места ее отделения, и острым ножом отсекали кожу и мышцы. Кость затем отпиливали пилой, после чего перевязывали кровеносные сосуды хирургическими нитями. Затем культю закрывали кожей, оставляя отверстие для отхода жидкости. Ампутированные конечности складывали в большие кучи за пределами операционных.
Уровень смертности во время подобных операций, по сравнению с нашими днями, был очень высоким. Как правило, умирал один из 4-х пациентов. При этом, если операцию невозможно было провести в течение 24 часов после ранения, это количество удваивалось. Смерть часто наступала в результате бактериальных инфекций из-за ведения операций нестерильными инструментами.
Подготовка к ампутации
В наше время перед ампутацией следует определенная подготовка. Пациент заранее встречается с хирургом и другими врачами, с которыми обсуждает самые важные вопросы, касающиеся операции. Пациенту обычно сообщают, как будет проходить операция, и что ему следует ожидать. Также обговаривается тип анестезии и прочие вопросы.
До операции с конечности больного часто снимают мерки для создания протезов. Иногда пациенту назначают встречи с психологом. Естественно, что потеря конечности психологически очень подавляет больных.
Современные методы ампутации
Операцию начинают проводить после того, как пациенту сделана анестезия. В зависимости от вида операции и ее объема, наркоз может быть общим или местным. При общем наркозе пациент во время операции будет находиться без сознания, а при местной обезболивают только место проведения операции, пациент бодрствует.
Восстановление после операции
После операции больному назначают антибиотики и обезболивающие. Врачи внимательно следят за его состоянием. Чтобы ускорить процесс заживления, применяют компрессионные повязки, которые уменьшают отеки и повышают кровяное давление в области культи. Врачи также поощряют как можно более раннее движение культей.
Неотъемлемой частью восстановления после операции является реабилитация. Она не только способствует скорейшему заживлению раны, но и укрепляет кости и мышцы. Поначалу пациенту могут назначить использование костылей или ходунков. Именно реабилитолог учит пациента по-новому жить в повседневной жизни - например, вставать с постели или одеваться без чужой помощи.
Высокая ампутация ноги в области бедра – это серьезное хирургическое вмешательство, которое полностью меняет жизнь человека. Как правило, такая мера является вынужденной, ампутацию выше колена проводят в самых тяжелых случаях, когда присутствует угроза жизни пациенту.
Чтобы операция и восстановление после нее прошли успешно, пациенту придется приложить максимум усилий. Придется пройти через боль и моральные трудности, но, если человек постарается, он сможет добиться желаемого результата и даже вернуться к прежней жизни.
Ампутация ноги выше колена показана в следующих случаях:
- Травма конечности с отрывом или размозжением;
- Тромбоз артерии и омертвление тканей;
- Врожденные патологии конечности;
- Наличие злокачественной опухоли;
- Ишемия, как следствие сахарного диабета , атеросклероза ;
- Фиксация жгута для остановки крови более 3 часов.
Если патология связана с нарушением работы коленного сустава, то возможно избежать ампутации, если провести эндопротезирование сустава . В пожилом возрасте и детям чаще всего в вышеописанных случаях проводя удаление конечности, в молодом возрасте иногда возможно и сохранение части ноги.
Чаще всего ампутацию проводят из-за гангрены, такая патология быстро распространяется и может захватить и область бедра, спровоцировать заражение крови и смерть пациента. Чем раньше начнется лечения гангрены и будет восстановлено кровообращение, тем меньшую часть ноги придется ампутировать. В наше время возможно даже избежать ампутации на ранней стадии заболевания, если пройти своевременный и адекватный курс лечения.
Опасность
Каждый человек должен знать симптомы, которые свидетельствуют о нарушении кровообращения и необходимости немедленно обратиться в больницу. Чем раньше начнется лечение, тем больше вероятность, что ампутацию выше колена производить не придется.
Если пациента беспокоит слабость в ноге, кожные покровы становятся бледными и приобретают синюшный оттенок, в ночное время беспокоят судороги, то это говорит о нарушении кровообращения. Если не начать лечиться, со временем нога начинает болеть и болезнь прогрессирует, ткани начинают постепенно отмирать.
Ампутация бедра может потребоваться при наличии следующих симптомов:
- Сильные боли;
- Нарушение чувствительности;
- Почернение или посинение кожи;
- Зловонный запах;
- Отсутствие пульса;
- Кожа кажется холодной.
Вышеописанные симптомы свидетельствуют об угрозе жизни пациента, такое состояние требует немедленного хирургического вмешательства. Любое промедление обязательно обернется серьезными осложнениями, особенно это относится к людям с сопутствующими патологиями, например, при сахарном диабете .
Виды
Процедура ампутации может проводиться по-разному, все зависит от патологии. Так, операция может быть срочной и плановой, срочная проводится в том случае, если есть риск возникновения серьезных осложнений, такое свойственно для влажной гангрены. Также ампутация может быть круговая и лоскутная.
Круговая производится быстро, врач одним движением рассекает ткани до кости. В том случае, когда кость распиливается на уровне разреза, говорят о гильотинной ампутации. Но такой метод имеет главный недостаток, образуется конусообразная культя из-за разницы в сократительной способности кожи, мышц, подкожного слоя.
Такая культя непригодна для протезирования , поэтому после круговой ампутации требуется повторная операция, при которой проводят формирование правильной культи. В противном случае пациент не сможет носить протез.
Лоскутная ампутации является более сложной процедурой, в этом случае врач непросто удаляет конечность, а накрывает область культи здоровой кожи, иногда с фасциями. Такой метод является более благоприятным для пациента, так как рубец переносится выше поверхности опоры, а врач сразу формирует правильную культю.
Операция
Перед операцией необходимо провести подготовку к ней. Для этого пациент сдает анализы крови, проходит рентгенографию, МРТ и другие исследования при необходимости. Перед операцией пациенту назначают прием препаратов, это в основном кроворазжижающие и противовоспалительные средства. За 8-10 часов до операции запрещается есть и пить, поэтому процедуру назначают обычно на утро.
Начинается операция с введения наркоза. Ампутация выше колена требует общего наркоза. После того как анестезия подействовала, врачи обрабатывают кожу в области разреза антисептиками, чтобы предупредить развитие инфекции. Затем врач рассекает кожу, подкожные слои, мышцы, параллельно кровеносные сосуды пережимают, чтобы остановить кровотечение, затем распиливают и кость.
Далее врач соединяет кровеносные сосуды, перемещает нервные окончания и укладывает лоскут кожи на рану, и устанавливают дренаж для оттока жидкости. Заканчивается операция наложением тугой повязки и компрессионного бандажа. С этого момента наступает курс реабилитации.
Реабилитация
Несколько лет назад ампутация конечности была приговором для человека, он становился недееспособным, не мог передвигаться без коляски, работать и ухаживать за собой. Сейчас же существует большое количество протезов, с помощью которых пациенты встают на ноги, ведут активную жизнь и даже профессионально занимаются спортом.
Даже без дорогого новейшего оборудования можно обойтись, чтобы жить нормальной жизнью. Конечно, выйти на забег скорее всего не получится, но вот спокойно ходить на работу, общаться с людьми и ухаживать за собой точно получится. Но для этого недостаточно просто купить протез и надеть его, сначала нужно пройти курс реабилитации.
Он состоит из следующих обязательных этапов:
- Формирование правильной культи. Самой важной частью реабилитации является уход за культей, необходимо правильно обрабатывать раны, чтобы не допустить вторичной инфекции, выполнять по назначению лечебную гимнастику, массаж, заниматься профилактикой отеков.
- Прием медикаментов. В первое время после ампутации пациента беспокоят боли, которые мешают носить протез. Устранить их помогут обезболивающие препараты. Также назначают антибиотики для предупреждения инфекции.
- Лечебная физкультура также очень важна, нужно укреплять мышцы бедра и не допустить их атрофии, иначе протезирование будет бессмысленным.
- Раннее протезирование необходимо для восстановления нормальной активности пациента, чем раньше человек начнет привыкать к протезу, тем легче с ним будет в будущем.
Реабилитация после ампутации ноги должна проводиться обязательно, начиная с первых дней после операции. Лучше всего если этот процесс будет проходить под присмотром специалистов, также важную роль играет желание пациента быстро восстановиться и жить нормальной жизнью. В некоторых случаях может потребоваться консультация психолога, групповые тренинги, чтобы пациент смог осознать, что даже с такими изменениями можно радоваться каждому дню.
Осложнения
Удаление конечности до бедра является очень серьезной операцией, которая нередко сопровождается осложнениями. Причин тому несколько, в первую очередь – это сопутствующие патологии, например, сахарный диабет и нарушение свертываемости крови, хронические инфекции в организме, плохое кровообращение, употребление алкоголя и курение в период лечения.
Также спровоцировать осложнения могут неправильные действия персонала, когда операцию проводят неопытные врачи, либо специалист ошибается. Причиной может стать и поведение самого пациента, если он отказывается от рекомендаций врача, реабилитацию не проходит, препараты не применяет.
После ампутации возможны следующие осложнения:
- Плохое заживление раны;
- Вторичные инфекции при плохом уходе за раной;
- Некроз тканей в области разреза и повторная ампутация;
- Фантомные боли ампутированной части ноги;
- Сильные отеки культи, которые препятствуют ношению протеза;
- Контрактура тазобедренного сустава;
- Кровотечения;
- Побочные эффекты от анестезии.
Снизить риск осложнений можно если выполнять все рекомендации врача.
Состоящая в удалении части конечности на участке протяжения кости. В мировой литературе термин “ампутация” применяют для определения отчленения конечности из-за травмы.
Ампутация на уровне сустава называется экзартикуляцией.
Абсолютные показания к ампутации :
- отчленение конечности с критическим сроком аноксии, когда ее реплантация может привести к почечной недостаточности;
- множественная травма конечности с размозжением мягких тканей, сосудисто-нервных пучков и многоосколочными переломами, когда ее реплантация и восстановление полезной функции невозможны;
- тяжелая форма синдрома длительного сдавления конечности;
- анаэробная, гнилостная или другие формы генерализованной инфекции, сепсис;
- декомпенсация кровообращения и гангрена конечности разного происхождения (диабетическая ангиопатия, тромбоз и эмболия, отморожение, ожоги, электротравма).
Относительные показания к ампутации :
- хронический остеомиелит или гнойный артрит с признаками внутренних органов;
- ангионейротрофические язвы, особенно опорной поверхности стопы, или язвы, склонные к малигнизации, не подвергающиеся медикаментозному лечению;
- злокачественные новообразования;
- врожденные пороки конечностей, тотальные параличи, не подлежащие хирургической коррекции и протезированию.
Внедрение современных методов восстановительной хирургии с применением микрохирургической техники существенно ограничило показания к ампутациям. Возможность сшивания сосудов диаметром до 0,3 мм позволила проводить даже реплантации отчлененных дистальных фаланг пальцев кисти. А пересадка васкуляризированных тканевых комплексов, содержащих кожу, кость, мышцы, нервы, сосуды, сухожилия и суставы, во многих случаях способствовала решению проблемы замещения сложных травматических дефектов конечностей без ампутации.
Другим достижением ортопедической хирургии стала пересадка пальцев стопы во время лечения беспалой кисти. Новые возможности органосберегающей хирургии открывает трансплантация донорских конечностей.
Требования к ампутации
Операцию необходимо выполнять с максимальным сохранением конечности и учетом требований к протезированию. Культя нижней конечности должна выдерживать механические нагрузки массы тела, опираясь на гильзу протеза, и руководить им, принимая участие в ходьбе.
Современные биопротезы верхней конечности способны выполнять хватательные движения кисти с помощью специального устройства, которым руководят биотоки мышц культи.
Пригодность культи к протезированию зависит от ее длины, формы и количества мягких тканей, площади опорной поверхности костного среза, опороспособности и чувствительности кожи, силы и баланса мышц и трофики тканей.
Классификация ампутаций
По сроку выполнения операции при тяжелых травмах конечности выделяют первичные ампутации, вторичные ампутации, поздние, повторные ампутации или реампутации.
Первичную ампутацию выполняют на протяжении первых суток после травмы, соблюдая принципы ПХО раны, т. е. экономно удаляют нежизнеспособные ткани, поверхность раны обильно промывают перекисью водорода и растворами антисептиков. В условиях мирного времени во время проведения первичной ампутации допускается формирование ситуативных кожных лоскутов и в завершение операции - послойное сшивание тканей и активное . Вместе с тем огнестрельные ранения, возникающие во время боевых действий, исключают такую технику ампутации. В данном случае рану культи оставляют открытой для аэрации тканей. за- грязненных анаэробными микроорганизмами, которые после глухого сшивания кожи могут вызвать опасную для жизни газовую гангрену.
Вторичная ампутация выполняется при распространенных гнойно-некротичетких осложнениях, профузных эрозивных кровотечениях, анаэробной гангрене, сепсисе, глубоком отморожении, ожогах, эмболии магистральных сосудов конечности.
Поздние (плановые) ампутации проводят при хронических воспалительных процессах, инкурабельных трофических язвах, злокачественных новообразованиях, врожденных пороках.
Повторные ампутации (реампутации) выполняют после первичных или вторичных ампутаций, когда возникает необходимость в дополнительном удалении некротизированных тканей и формировании новой опороспособной культи, или при хронических заболеваниях культи.
Основные этапы ампутации :
- рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции;
- рассечение мышц;
- перевязывание сосудов и обработка нервных стволов;
- рассечение надкостницы и распиливание костей;
- формирование культи.
По способу рассечения тканей ампутации разделяют на круговые, лоскутные и ситуативные.
Круговой способ заключается в циркулярном рассечении кожи под прямым углом к оси конечности. Различают одно-, двух- и трехмоментные разновидности кругового способа. Если все мягкие ткани рассечены одним движением (одномоментно) до кости и распиливание кости выполнено на том же уровне, кожа и мышцы сокращаются, что приводит к образованию конической культи, на верхушке которой остается обнаженным место перепиливания кости. Данный способ получил название гильотинного, а образованная таким образом культя является неопороспособной и требует реампутации. Поэтому одномоментный способ применяется лишь при неотложных ампутациях, когда операция направлена на предварительное удаление крайне загрязненных, нежизнеспособных или некротизированных тканей, пораженных опасной микрофлорой и токсинами. Рану после гильотинной ампутации не зашивают (открытый способ). Отсутствие тканевых карманов, отличные аэрация и дренирование способствуют завершению острой стадии воспалительного процесса, его четкой локализации и определению демаркационной линии между отмершими и жизнеспособными тканями.
Двухмоментный круговой способ заключается в рассечении кожи, подкожной жировой клетчатки (первый этап) и мышц вдоль края сокращенной кожи (второй этап). В конце операции перепиливают кость вдоль края подтянутых мышц.
Трехмоментный круговой способ предусматривает рассечение поверхностных и глубоких мышц в два приема. Поэтапное рассечение мягких тканей с учетом их сокращения позволяет закрыть место перепиливания кости мягкими тканями, сшить мышцы-антагонисты и зашить края кожи без натяжения. Следует отметить, что круговой способ рассечения кожи технически простой, но имеет ряд существенных недостатков, а именно: расположение послеоперационного рубца на опорной поверхности, образование избытка кожи по бокам культи, формирование булавовидной культи.
Ситуативный способ рассечения тканей применяется во время первичных ампутаций, когда раневая поверхность травмированной конечности имеет сложную рваную конфигурацию. Руководствуясь органосберегающим принципом, иногда выбирает сложную линию разреза, стремясь максимально сохранить жизнеспособные ткани и удалить девитализированные. Во многих случаях это позволяет существенно снизить уровень ампутации или даже сохранить дистальный сустав. Тем не менее, точно определить границы жизнеспособных тканей сразу после травмы практически невозможно, поэтому очень часто в послеоперационный период развивается гнойно-некротическое поражение тканей, в результате чего проводят поэтапные некрэктомии или даже экономную реампутацию. В полевых условиях подобный способ, который приводит к большому количеству тяжелых инфекционных осложнений, не применяется, а выполняется круговой разрез в пределах интактных тканей.
Подобную тактику ситуативного усечения некротизированных тканей вдоль демаркационной линии применяют при обморожениях, ожогах, поражениях электрическим током.
Одно- и двулоскутные способы используют при плановых ампутациях для предотвращения образования рубца на рабочей поверхности культи. Они позволяют сформировать цилиндрическую культю, которая пригодна для протезирования. Способ, предусматривающий включение в состав лоскута кроме кожи и подкожной жировой клетчатки фасции, называется фасицошастическим.
При мышечно-пластическом способе костный опил перекрывают мышцами, а мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) сшивают между собой поверх него. Таким образом, создается новая точка фиксации для рассеченных мышц, что позволяет использовать их в управлении культей и протезом. Кроме того, мышцы имеют упругую амортизирующую основу с отличным кровоснабжением, при этом существенно улучшается опороспособность культи.
Костно-пластический способ предусматривает укрытие костного опила костным фрагментом для увеличения опорной поверхности. Цель сухожильно-пластического способа - сшивание между собой сухожилий мышц-антагонистов над остатком кости для создания культе функционально удобного положения и восстановления ее эффективных движений.
Выполнение основных этапов ампутации конечности. Существует два подхода к проведению ампутации: со жгутом и без жгута. В первом случае наложение жгута предотвращает возникновение кровотечения, особенно при вскрытии магистральных сосудов. Второй вариант выполнения операции позволяет определить кровоточивость тканей, а соответственно, и их жизнеспособность, что очень важно во время ампутации при заболеваниях сосудов или инфекционных поражениях.
Длину кожного лоскута определяют с учетом диаметра конечности на уровне ее ампутации. Для этого с помощью сантиметровой полоски измеряют окружность конечности, которая в 3 раза превышает величину ее диаметра. При однолоскутном способе ампутации длина кожного лоскута должна превышать диаметр сегмента конечности на 20 %, что обусловлено свойством кожи сокращаться. При двухлоскутном способе сумма длины лоскутов должна равняться той же величине. Как правило, один из лоскутов длиннее и составляет 2/3 диаметра конечности, что позволяет сместить рубец на нерабочую поверхность культи.
Пересечение мышц проводят дистальнее уровня костного опила. Мышцы-антагонисты сшивают (миодез) между собой. Это обеспечивает высокую функциональную способность культи.
Нервы пересекают одним движением чрезвычайно острого лезвия перпендикулярно их продольной оси. Предварительно их осторожно выделяют в проксимальном направлении и рассекают таким образом, чтобы культя нерва находилась на расстоянии нескольких сантиметров от поверхности культи конечности. Благодаря таким техническим приемам удается предотвратить образование рубцовых спаек и невром, которые являются причиной возникновения фантомной боли, каузалгии или гиперестезии.
Обработка костной культи
Различают надкостничный, безнадкостничный и костно-пластический способы обработки кости.
Надкостничный способ предусматривает циркулярное рассечение надкостницы дистальнее уровня опила кости. Надкостницу отслаивают проксимально. После того, как кость перепилена образуется ее излишек длиной 3-4 см, которым прикрывают опил.
Безнадкостичный способ заключается в циркулярном пересечении надкостницы и отслоении его в обратном, дистальном направлении. Кость перепиливают на таком уровне, чтобы остался обнаженным от надкостницы конец культи на протяжении 2-4 мм. Указанный способ обработки костной культи предотвращает разрастание вокруг костного опила оссификатов, вызывающих заболевание культи.
Костно-пластический способ предусматривает перемещение фрагмента кости прилегающего участка или костного трансплантата из отдаленного участка для укрытия костного опила. Это увеличивает опорную поверхность костного опила и улучшает опороспособность культи.
Приоритет в разработке этого способа ампутации принадлежит Н.И. Пирогову, который использовал бугор пяточной кости для закрытия опила большеберцовой кости.
Особенности ампутации у детей
Техника ампутации у детей имеет определенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:
- ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет проксимальных ростковых зон;
- формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопороспособной конической культи;
- преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.
Ошибки при выполнении ампутаций
- образование неопороспособной конической культи с недостаточным количеством мягких тканей надкостным опилом;
- формирование булавовидной культи с излишком мягких тканей, что усложняет изготовление соответствующей протезной гильзы и пользование ею;
- ошибочное проектирование кожных лоскутов, что приводит к появлению послеоперационного рубца на опорной поверхности культи;
- образование функционально невыгодного положения культи, контрактур и ее ослабление в результате отказа от ушивания мышц и сухожилий-антагонистов;
- рубцевание и впаивание невральной культи в кожу, возникновение фантомной боли, каузалгии, гиперестезии в результате низкого уровня рассечения нервных стволов и нарушения техники малотравматического рассечения нервных волокон.
