Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вмешательство, подлежит осмотру анестезиологом-реаниматологом для определения его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и операции, проведения необходимой преднаркозной подготовки и психотерапевтической беседы.
Наряду с выяснением жалоб и анамнеза заболеваний, которыми страдает больной, анестезиолог уточняет ряд вопросов, имеющих особое значение в связи с предстоящими операцией и общей анестезией: наличие повышенной кровоточивости, аллергических реакций на какие-либо медикаменты и виды пищи, зубных протезов, ранее перенесенные операции под общей анестезией, гемотрансфузии и связанные с ними осложнения, тяжелые осложнения у кровных родственников, связанные с общей анестезией, хронический прием каких-либо медикаментов, наличие беременности. Цель беседы с больным - успокоить его, устранить страх перед операцией и анестезией, сообщить о выбранном методе анестезии, убедить отказаться от курения, информировать о мероприятиях, проводимых непосредственно перед началом общей анестезии и в послеоперационном периоде (канюляция вен, дренажи, возможная продленная ИВЛ после операции), подготовить больного к активному участию в процессе лечения. Реализация всех этих факторов имеет большое значение в профилактике осложнений. Целесообразно, чтобы осмотр больного и общую анестезию проводил один и тот же специалист. Сроки визита анестезиолога к больному определяются лечащим хирургом и зависят от степени срочности оперативного вмешательства и тяжести состояния больного. Наиболее целесообразен следующий порядок.
При плановых операциях у больных без тяжелых нарушений, связанных с основной или сопутствующей патологией, допустимы осмотр и назначение премедикации накануне операции. При наличии у больного выраженных патологических изменений, выявленных при предоперационном обследовании, необходима заблаговременная консультация анестезиолога-реаниматолога, а при необходимости и других специалистов: терапевта, эндокринолога, психоневролога, уролога и др. для назначения соответствующей предоперационной подготовки и определения оптимального срока оперативного вмешательства.
В случае острых хирургических заболеваний тотчас после принятия решения о срочной операции лечащий врач приглашает анестезиолога для назначения мероприятий по подготовке во избежание потери времени. Несмотря на срочность, анестезиолог обязан дать в истории болезни заключение о состоянии больного и назначить премедикацию. При удовлетворительном состоянии больного немедленно выполняют премедикацию, при необходимости опорожняют желудок и кишечник и доставляют больного в операционную. При критическом состоянии больного (геморрагический и другие виды шока) немедленное назначение операции опасно развитием смертельных осложнений, поэтому анестезиолог тотчас приступает к интенсивной (инфузионная, детоксикационная, сердечно-сосудистая и др.) терапии, направленной на компенсацию нарушенных функций. Оптимальный срок начала операции хирург и анестезиолог определяют совместно. Предоперационная (прежде всего инфузионная) подготовка в этих случаях преследует цель выведения больного из состояния декомпенсации кровообращения, вызванного шоком, в минимально необходимый для этого срок (не более нескольких часов), чтобы как можно быстрее перейти к радикальному устранению непосредственной причины шока (острое кровотечение, кишечная непроходимость, перитонит и др.), тем более что арсенал средств общей анестезии позволяет провести обезболивание без депрессии кровообращения (анестезия на основе натрия оксибутирата, кетамина, электроанестезии).
Подробно вопросы подготовки больных к экстренным хирургическим операциям освещены Г.А. Рябовым и соавт. (1983).
При оценке состояния больного необходимо учитывать данные опроса, осмотра, физикального, лабораторных, функциональных и специальных исследований, диагноз и объем предстоящей операции.
В отношении общехирургических больных в большинстве хирургических учреждений нашей страны и за рубежом принят рутинный комплекс предоперационных исследований, позволяющий выявить нераспознанные заболевания, способные осложнить течение общей анестезии, операции и послеоперационного периода.: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (содержание глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, билирубина), определение группы крови и резус-фактора, электрокардиография и рентгенография грудной клетки. При патологических изменениях указанных показателей предоперационное обследование расширяют в соответствии с показаниями.
Запись анестезиолога в истории болезни обязательна и должна содержать следующие важнейшие сведения:
1) общую оценку состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, атональное);
2) жалобы;
3) анамнестические данные о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и анестезиях с указанием осложнений, аллергических реакциях, длительном медикаментозном лечении заболеваний, в том числе приеме гормональных, антидепрессивных, антихолинэстеразных, адреноблокирующих средств;
4) данные о тяжелых (смертельных) осложнениях общей анестезии у кровных родственников (если такие сведения имеются);
5) результаты клинического осмотра больного с оценкой его физического статуса (нормальная, сниженная, повышенная масса тела), психоэмоциональной возбудимости, данных физикального исследования внутренних органов. Обязательны сведения об уровне артериального давления, частоте сердечных сокращений, наличии или отсутствии патологических симптомов при перкуссии и аускультации легких и сердца, пальпации печени, осмотре нижних конечностей (отеки, трофические расстройства, варикозное расширение вен);
6) оценка результатов лабораторных, функциональных и других исследований;
7) определение степени риска общей анестезии и операции;
8) заключение о выборе метода анестезии;
9) данные о медикаментозной подготовке.
1. Проинформировать пациента, получить его согласие.
2. Осмотреть пациента на проходимость носовых ходов, подвижность шеи, нижней челюсти.
3. Выяснить аллергологический анамнез.
4. Проведение необходимых лабораторных и клинических исследований (для исключения сопутствующей патологии или уточнения настоящего состояния пациента).
· ОАК, ОАМ
· Биохимический анализ крови (общий белок крови, уровень трансаминаз, билирубин);
· Кровь на HbsAg
· Определение группы крови и резус-фактора;
5. Осмотр лечащим врачом, терапевтом, анестезиологом и др, по необходимости.
6. Измерить пульс, АД, температуру.
7. Накануне операции взвесить пациента (т. к. некоторые анестетики вводятся с учетом массы тела);
8. Вечером, накануне прием гигиенической ванны, смена белья;
9. Вечером очистительная клизма, или за 2 часа до операции;
10. Последний прием пищи накануне в 18 часов (следим чтобы пациент не принимал никакой пищи из-зи опасности аспирации рвотными массами и рвоты при наркозе); утром голод, не пить, не курить.
11. Успокоить пациента, объяснить суть обезболивания;
12. Обеспечить моральный и душевный покой.
13. Позаботиться о полноценном отдыхе и ночном сне (при нервозном состоянии пациента вырабатывается адреналин, а это может осложнить течение анестезии аритмиями, особенно при применении фторотана).
14. Утром в день операции – подготовка операционного поля (сухое бритье и обработка анестетиком);
15. Опорожнить мочевой пузырь перед операцией.
16. По назначению врача – медикаментозная подготовка (премедикация).
Премедикация – введение медикаментозных средств с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Задачи премедикации:
· снижение эмоционального возбуждения больного;
· нейровегетативная стабилизация;
· снижение реакции на внешние раздражители;
· создание оптимальных условий для действия анестетиков;
· профилактика аллергических реакций на препараты;
· уменьшение секреции желез.
Схема.
1. Накануне операции на ночь снатворные (барбитураты: фенобарбитал; бензодиазепины: радедорм, нозепам, тазепам) и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, тавегил). Для полноценного отдыха пациента.
2. В день операции за 30 минут до начала наркоза В/М 2% раствор промедола 1 мл (наркотические анальгетики: омнопон, морфин), 1% раствор димедрола 2 мл.
Этим достигается преднаркозный сон и пациент в спокойном состоянии доставляется в операционную.
3. Действие премедикации усиливается введением дроперидола (нейролептик), и седуксена.
4. На операционном столе введение 0,1% раствора атропина (снижает соливацию и бронхорею, блокирует вагусные рефлексы – учащает сердечные сокращения на его введение).
Любая операция — это стресс для организма. Многие заблуждаются, когда думают, что успех операции целиком и полностью лежит на плечах врача. Это распространенное заблуждение. От действий самого пациента, которые он совершал накануне операции, также многое зависит. Что нужно знать, когда впереди ждет плановая операция? Расскажет ПоМедицине.
Наверняка многие люди и не подозревают, что правильная подготовка к операции и последующее соблюдение правил послеоперационного режима имеют важное значение для здоровья больного. Если человек не будет придерживаться некоторых правил, которым должны неукоснительно следовать все пациенты, готовящиеся к хирургическому вмешательству, врач может и отменить . Кроме того, подобное халатное отношение к своему здоровью может существенно изменить работу анестезиолога в худшую сторону, он может ошибиться и неправильно подобрать для вас способ наркоза и применяемые препараты. Поэтому во всех медицинских учреждениях врачи настоятельно советуют придерживаться строгих правил для предоперационного и послеоперационного периода.
До поступления в отделение
Вы увидитесь, когда узнаете, что подготовка к начинается за несколько недель или даже месяцев до того, как вас поместят в больничное крыло. Здесь все зависит от самого пациента, т. к. доктор не сможет постоянно контролировать образ жизни больного и следить за тем, чтобы тот выполнял все его предписания. Итак, что же требуется от пациента перед поступлением в медицинское учреждение:
I. Общая информация
1. Перед операцией вы должны привести организм в боевую готовность, т. е. быть максимально здоровым. Из-за кашля и ОРВИ специалист вполне может перенести операцию, если ваше состояние покажется ему неудовлетворительным. Однако что делать тем, кто страдает хроническими недугами? Вместе с врачом добиться стойкой ремиссии к дате, на которую назначена операция.
2. Следует отказаться от вредных привычек: от курения, алкоголя, приема наркотиков. Лучше всего исключить курение сигарет за полтора месяца до операции. Принимать алкоголь в день хирургического вмешательства категорически запрещено, т. к. из-за него на человека долгое время не действует наркоз. Кроме того, негативно сказывается на работе многих внутренних органов. А вам нужно, чтобы ваше сердце, почки, печень работали на полную мощность.
3. Постарайтесь вести здоровый образ жизни и правильно питаться. Обязательно включайте в свой рацион овощи, фрукты, нежирное мясо, молочные продукты (если только у вас нет персональных рекомендаций от врача). Если специалист сказал, что вам нужно скинуть пару лишних килограммов, прежде чем ложиться на операционный стол — лучше его послушать. Ожирение приводит к частым осложнениям. Больной, который поддерживает свое тело в тонусе, гораздо легче переносит послеоперационный период, чем тот, кто не следит за своим весом. Разумеется, сладким, фастфудом, жирной и соленой пищей перед операцией увлекаться не стоит.
4. С расшатанными зубами и слабыми коронками также лучше не ложиться под нож. Дело в том, что анестезиолог в процессе операции должен обеспечивать проходимость дыхательных путей. Звучит парадоксально, но ваш зуб может просто потеряться. Будет хуже, если вы его проглотите.
5. Заранее приготовьте все лекарства, которые вы принимаете. Врачи не могут знать о каждой пилюле, облегчающей вам самочувствие. Не забудьте рассказать своему лечащему врачу обо всех препаратах, которые вы принимаете. Если вы прибегаете к нетрадиционной медицине (настойки прополиса, различные отвары и мази) — врач также должен об этом знать.
II. Личные вещи
1. Все ювелирные украшения (серьги, браслеты, кольца и проч.) следует оставить дома. Нет никакой необходимости, чтобы они были надеты на вас во время операции. Они могут помешать специалистам во время работы и даже травмировать ваши кожные покровы.
2. Следует позаботиться о том, что взять с собой в больницу. Во-первых, не забудьте про туалетные принадлежности (мыло, полотенце, туалетную бумагу, шампунь, мочалку и т. д.). Бритвенные принадлежности также стоит захватить с собой. Если вы будете лежать в платной клинике, возможно, вам они не понадобятся, но в обычных городских больницах лучше приносить все с собой, в том числе и посуду. Обязательно захватите 1-2 кружки, чашку, ложку, вилку, нож, кипятильник или маленький чайник, заварку. Не забудьте о ножницах и нитке с иголкой. Одежду лучше брать удобную, изготовленную из натуральных материалов. Учтите, она может испачкаться или порваться, поэтому целесообразнее прихватить уже ношеную одежду.
3. Перед операцией у вас будет достаточно свободного времени. Чтобы успокоиться и отвлечься, возьмите в больницу несколько книг, журналы, настольные игры (шахматы, шашки, домино). Не забудьте о телефоне или планшете. Позаботьтесь о зарядных устройствах. Если операцию будут делать вашему ребенку, то разрешите ему взять в отделение любимые игрушки.
До проведения анестезии
I. Гигиена и внешний вид
1. Если у вас не было никаких предписаний от врача, вечером перед утренней операцией (или днем перед вечерней) обязательно примите душ с мылом. Водные процедуры помогут очистить вашу кожу от невидимых глазу загрязнений, что позволит уменьшить риск инфекционного заражения.
2. Не забывайте чистить зубы по утрам и вечерам.
3. Перед операцией ваша кожа должна быть очищена от тональных кремов, пудр и макияжа. Не разрешается ложиться на операционный стол с маникюром, потому что лак может помешать специальному прибору считывать данные о дыхании оперируемого.
4. Пирсинги, серьги, линзы, слуховой аппарат, также следует оставить в палате.
5. Если операция будет проводиться на той части тела, где имеется волосяной покров, перед операцией следует тщательно его сбрить. Об этом вам должен сказать врач. В случае, если никаких рекомендаций от него не поступало — не используйте бритву. Вы можете сделать микроскопические порезы, в которые легко попадет инфекция.
II. Еда и лекарства
1. Все лекарственные препараты, которые вы принимаете, должны быть согласованы с врачом и анестезиологом. Это очень важный вопрос, потому что даже виагра может спровоцировать критическое падение артериального давления и резкого ухудшения состояния пациента во время хода операции.
2. Если вам разрешили за несколько часов до хирургического вмешательства принять какое-либо лекарство, лучше его не запивать жидкостью.
3. Утром перед тем, как вам будет проведена операция, не разрешается принимать пищу и пить какие-либо жидкости, в том числе питьевую воду. Крайне важно, чтобы во время операции ваш желудок был пустым, иначе вашей жизни будет грозить реальная опасность.
III. Психологическая сторона дела
1. Волнение и страх перед операцией, пусть даже запланированной заранее — это нормальная реакция человека, которой не стоит стесняться. Чтобы не переживать и чувствовать себя комфортно, постарайтесь собрать как можно больше компетентных сведений о том, как проходят подобные операции. Почитайте книгу, послушайте любимую музыку. Если вас преследует стойкое чувство страха — побеседуйте с врачом, который будет проводить операцию.
После операции
После успешно завершенной операции больному еще предстоит оправиться от наркоза. Постепенно к нему возвратится чувствительность мышц, он придет в сознание. Чтобы вывести лекарственные препараты, организму понадобится время и концентрация сил. Врачи утверждают, что больные выходят из-под наркоза за 4-5 часов. После еще около 10-15 часов проводят в полудреме. Такая реакция совершенно нормальна и не должна беспокоить вас и ваших близких.
Что нужно знать
- после наркоза вам нужно минимум день провести в спокойной обстановке: вы не можете бегать, прыгать, играть в активные игры, заниматься с детьми и проч.;
- запрещается обращаться с какими-либо устройствами, способными нанести вред вашему здоровью (бензопилой, газонокосилкой и проч.);
- после наркоза нельзя садиться за руль, т. к. ваша скорость реакции будет заметно замедлена, вы можете уснуть сидя на водительском кресле;
- не принимайте никаких лекарств, кроме тех, которые назначил вам лечащий врач;
- алкоголь (в том числе пиво, сидр, коктейли и проч.) стоит исключить хотя бы на несколько дней, позвольте организму восстановиться и отдохнуть от пережитого стресса;
- если вас выписали из больницы после наркоза (была проведена небольшая операция), попросите друга или родственника понаблюдать за вашим состоянием в течение суток и сообщить врачу, если вам станет хуже;
- ограничивайте себя в пище и еде первые 3-4 дня, ваш рацион должны составлять бульоны, каши на воде, йогурты, муссы, тостовый хлеб.
Чтобы операция прошла успешно, не забывайте, что вы должны принимать непосредственное участие в ее подготовке. Соблюдение предписаний врачей поможет избежать возможных рисков и осложнений.
Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующей патологии. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркоз, обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Всё это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.
Важное правило подготовки больного к наркозу - очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функций блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. Цель премедикации - снижение частоты интра- и постоперационных осложнений за счёт применения медикаментозных средств. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за 1 сут до операции назначают транквилизаторы (например, диазепам). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора тримепередина или 2 мл фентанила. Для подавления функций блуждающего нерва и уменьшения саливации инъецируют 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта и удаляют съёмные зубные протезы.
При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно.
Внутривенный наркоз
Преимущества внутривенной общей анестезии - быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не даёт возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Производные барбитуровой кислоты - тиопентал натрия и гексобарбитал, вызывают быстрое наступление наркотического сна. Стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза при применении тиопентал натрия и гексобарбитала идентична. Гексобарбитал вызывает меньшее угнетение дыхания.
Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и медленно вводят раствор - со скоростью 1 мл за 10-15 с. После инъекции 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Для увеличения продолжительности наркоза применяют фракционное введение по 100-200 мг препарата. Общая его доза не должна превышать 1000 мг. В это время медицинская сестра следит за пульсом, АД и дыханием. Анестезиолог для определения уровня анестезии осуществляет контроль за состоянием зрачков, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса.
Для барбитуратов, особенно тиопентал натрия, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем при использовании его для наркоза необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать ИВЛ. Быстрое введение тиопентал натрия может привести к понижению АД, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. Тиопентал натрия противопоказан при острой печёночной недостаточности. В хирургической практике наркоз барбитуратами используют для кратковременных операций, длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используют также для вводного наркоза.
Гидроксидиона натрия сукцинат применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Препарат чаще используют в небольших дозах вместе с динитроген оксидом. При больших его дозах может развиться артериальная гипотензия. С целью предупреждения таких осложнений, как флебит и тромбофлебит, препарат рекомендуют вводить медленно в центральную вену в виде 2,5% раствора. Гидроксидиона натрия сукцинат используют для вводного наркоза, а также для эндоскопических исследований.
Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создаёт поверхностную анестезию, поэтому его часто используют в сочетании с другими наркотическими средствами, например барбитуратами. Чаще применяют для вводного наркоза.
Кетамин может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчётная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается АД, учащается пульс). Кетамин противопоказан при гипертонической болезни. Широко используют при шоке у больных с артериальной гипотензией. Побочные действия кетамина - неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.
Пропофол - внутривенное средство для анестезии короткого действия. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раствора. Представляет собой водноизотоническую эмульсию молочно-белого цвета, содержащую пропофол (10 мг в 1 мл) и растворитель (глицерин, очищенный яичный фосфатид, гидроокись натрия, соевое масло и вода). Вызывает быстрое (через 20-30 с) наступление наркотического сна при внутривенном введении в дозе 2,5- 3 мг/кг. Продолжительность наркоза после однократного введения составляет 5-7 мин. Иногда отмечается кратковременное апноэ - до 20 с, в связи с чем необходима ИВЛ с помощью наркозного аппарата или мешка типа «Амбу». В редких случаях может возникнуть аллергия, брадикардия. Препарат используют для вводного наркоза, а также для обезболивания при малых хирургических операциях (вскрытие флегмон, абсцессов, вправление вывихов, репозиция костных отломков, лапаростомическая санация брюшной полости и т.п.).
Ингаляционный наркоз
Ингаляционного наркоза достигают с помощью легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотана, изофлурана и др.) или газообразных наркотических веществ (динитроген оксида).
Галотан - бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2° С. Препарат хорошо растворим в жирах. Хранится в тёмных флаконах, невзрывоопасен. Обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое (3-4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка препарата. Воздействуя на организм, галотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к замедлению сердцебиения и понижению АД. Препарат токсичен для печени, однако не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Он повышает чувствительность сердечной мышцы к эпинефрину и норэпинефрину, поэтому указанные препараты не следует применять на фоне наркоза галотаном.
Диэтиловый эфир, хлороформ, циклопропан не используют в современной анестезиологии.
Изофлуран - бесцветная жидкость, не разлагающаяся на свету. Так- же относится к фторсодержащим анестетикам. Хирургический уровень анестезии может поддерживаться при 1-2,5% препарата в смеси кислород - динитроген оксид. Потенцирует действие всех миорелаксантов. При спонтанной вентиляции вызывает дозозависимое угнетение дыхания. Применение препарата в анестетической концентрации приводит к небольшому снижению сердечного выброса, при этом отмечается некоторое увеличение ЧСС. Изофлуран меньше, чем другие фторсодержащие анестетики, сенсибилизирует миокард к катехоламинам. В небольших концентрациях не влияет на кровопотерю при кесаревом сечении, в связи с чем его широко применяют в акушерстве. При использовании препарата даже при длительной анестезии не зарегистрировано случаев токсического воздействия на печень и почки.
Севофлуран в России зарегистрирован недавно, однако в США, Японии и странах Евросоюза применяется около 10 лет. Наркоз более управляемый, возможен вводный масочный наркоз, что удобно в педиатрии и амбулаторной практике. Токсические реакции при использовании препарата не описаны.
Динитроген оксид - «веселящий газ», бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с диэтиловым эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах, где он находится в жидком состоянии под давлением 50 атм. Динитроген оксид - инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется лёгкими в неизменённом виде. Для наркоза динитроген оксид применяют только в сочетании с кислородом, в чистом виде он токсичен. Используют следующие соотношения динитроген оксида и кислорода: 1:1; 2:1; 3:1; 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% динитроген оксида и 20% кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжёлой гипоксии. Под воздействием динитроген оксида больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только прекращается подача динитроген оксида. Недостаток динитроген оксида - её слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации (80%) она даёт поверхностный наркоз. Мышечная релаксация отсутствует. На фоне наркоза динитроген оксидом можно проводить небольшие малотравматичные оперативные вмешательства.
Мышечные релаксанты
Мышечные релаксанты: короткого действия (суксаметония хлорид, мивакурия хлорид), время релаксации 5-20 мин, среднего действия (20-35 мин) - атракурия бензилат, рокурония бромид; длительного действия (40-60 мин) - пипекурония бромид.
Аппараты для наркоза
Для проведения ингаляционного наркоза летучими и газообразными наркотическими веществами используют специальные приборы - наркозные аппараты. Основные узлы наркозного аппарата: 1) баллоны для газообразных веществ (кислорода, динитроген оксида); 2) дозиметры и испарители для жидких наркотических веществ (например, галотана); 3) дыхательный контур (рис. 21). Кислород хранят в баллонах голубого цвета под давлением 150 атм. Чтобы уменьшить давление кислорода и динитроген оксида на выходе из баллона, используют редукторы, которые уменьшают его до 3-4 атм. Испарители предназначены для жидких наркотических веществ и представляют собой банку, в которую заливают наркотическое вещество. Пары наркотического вещества через клапан направляются в контур наркозного аппарата, концентрация паров зависит от температуры окружающей среды. Дозировка, особенно диэтилового эфира, осуществляется неточно, в условных единицах. В настоящее время распространены испарители с термокомпенсатором, который позволяет дозировать наркотическое вещество более точно - в объёмных процентах.
Рис. 21. Аппарат для наркоза (схема): а - баллоны с газообразными веществами; б - блок дозиметров и испарителей; в - дыхательная система.
Дозиметры предназначены для точной дозировки газообразных наркотических веществ и кислорода. Чаще применяют ротационные дозиметры - ротаметры поплавкового типа. Газовый поток внутри стеклянной трубки устремляется снизу вверх. Смещение поплавка определяет минутный расход газа в литрах (л/мин).
Дыхательный контур состоит из дыхательного меха, мешка, шлангов, клапанов, адсорбера. По дыхательному контуру наркотическое вещество от дозиметра и испарителя направляется к больному, а выдыхаемый больным воздух - в аппарат.
Наркотическая дыхательная смесь образуется в наркозном аппарате путём смешения газов или паров наркотических веществ с кислородом.
Кислород, пройдя через дозиметр, смешивается в специальной камере с динитроген оксидом, циклопропаном, также прошедшими через дозиметр, в определённых соотношениях, необходимых для проведения наркоза. При использовании жидких наркотических веществ смесь образуется при прохождении кислорода через испаритель. Затем она поступает в дыхательную систему аппарата и далее в дыхательные пути больного. Количество поступающей наркотической смеси должно составлять 8-10 л/мин, из них кислорода - не менее 20%. Отношение наркотических газов и выдыхаемого воздуха к атмосферному воздуху может быть различным. В зависимости от этого выделяют четыре способа циркуляции (дыхательных контура).
1. Открытый способ (контур). Больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, прошедшую через испаритель наркозного аппарата, а выдох происходит в окружающую атмосферу операционной. При этом способе отмечаются большой расход наркотических веществ и загрязнение ими воздуха операционной, которым дышит весь медицинский персонал, участвующий в операции.
2. Полуоткрытый способ (контур). Больной вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает её в атмосферу операционной. Это самый безопасный контур дыхания для больного.
3. Полузакрытый способ (контур). Вдох производится из аппарата, как при полуоткрытом способе, а выдох - частично в аппарат, а частично - в атмосферу операционной. Смесь, выдыхаемая в аппарат, проходит через адсорбер, где освобождается от углекислоты, поступает в дыхательную систему аппарата и, смешиваясь с образующейся наркотической смесью, вновь поступает к больному.
4. Закрытый способ (контур) предусматривает вдох и выдох соответственно из аппарата в аппарат. Вдыхаемая и выдыхаемая смеси газов полностью изолированы от окружающей среды. Выдыхаемая газонаркотическая смесь после освобождения от углекислоты в адсорбере вновь поступает к больному, соединяясь с вновь образующейся наркотической смесью. Этот вид контура для проведения наркоза экономичен и экологически чист. Его недостаток - опасность гиперкапнии для больного при несвоевременной смене химического поглотителя или плохом его качестве (поглотитель необходимо менять через 40 мин - 1 ч работы).
Ингаляционный наркоз
Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами. Прежде всего следует подготовить наркозный аппарат к работе. Для этого необходимо: 1) открыть вентили баллонов с кислородом и динитроген оксидом; 2) проверить наличие газа в баллонах по показаниям манометра редуктора; 3) подсоединить с помощью шлангов баллоны к аппарату; 4) если наркоз осуществляется жидкими летучими наркотическими веществами (например, галотаном), залить их в испарители; 5) заполнить адсорбер химическим поглотителем; 6) заземлить аппарат; 7) проверить герметичность аппарата.
Масочный наркоз
Для проведения масочного наркоза врач встаёт у изголовья больного и накладывает на его лицо маску. С помощью лямок маску закрепляют на голове. Фиксируя маску рукой, её плотно прижимают к лицу. Больной делает несколько вдохов воздуха через маску, затем её присоединяют к аппарату. В течение 1-2 мин дают вдыхать кислород, а затем включают подачу наркотического средства. Дозу наркотического вещества увеличивают постепенно, медленно. Одновременно подают кислород со скоростью не менее 1 л/мин. При этом анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза, а медицинская сестра контролирует уровень АД и пульс. Анестезиолог определяет положение глазных яблок, состояние зрачков, наличие роговичного рефлекса, характер дыхания. По достижении хирургической стадии наркоза прекращают увеличивать подачу наркотического вещества. Для каждого больного устанавливается индивидуальная доза наркотического вещества в объёмных процентах, необходимая для наркоза на первом-втором уровне хирургической стадии (III 1 -III 2). Если наркоз был углублён до стадии III 3 , необходимо вывести вперёд нижнюю челюсть больного.
Для этого большими пальцами нажимают на угол нижней челюсти и перемещают его кпереди, пока нижние резцы не встанут впереди верхних. В таком положении удерживают нижнюю челюсть III, IV и V пальцами. Предупредить западение языка можно, используя воздуховоды, которые удерживают корень языка. Следует помнить, что во время проведения наркоза на стадии III 3 существует опасность передозировки наркотического вещества.
По окончании операции отключают подачу наркотического вещества, в течение нескольких минут больной дышит кислородом, а затем с его лица снимают маску. После окончания работы закрывают все вентили наркозного аппарата и баллонов. Остатки жидких наркотических веществ сливают из испарителей. Шланги и мешок наркозного аппарата снимают и подвергают стерилизации в антисептическим растворе.
Недостатки масочного наркоза
1. Трудная управляемость.
2. Значительный расход наркотических препаратов.
3. Риск развития аспирационных осложнений.
4. Токсичность из-за глубины наркоза.
Подготовка больного к наркозу
Полость рта, носа и глотка должны быть санированы. Вечером накануне операции больного нельзя кормить для профилактики рвоты во время наркоза. Накануне операции очищают кишечник с помощью клизмы. Больной должен опорожнить мочевой пузырь.
Перед операцией и наркозом больные испытывают страх, что сопровождается выраженными соматическими проявлениями. Иногда больные имеют сопутствующие заболевания. В связи с этим необходимо провести лечебную и профилактическую премедикацию.
Лечебная премедикация проводится с учетом этиологии, патогенеза и симптоматики сопутствующего заболевания. Для профилактической премедикации используют снотворные (этаминал натрия 0,1 г; фенобарбитал 0,1 г; ноксирон 0,25 г), анальгетики (2% раствор промедола, 1% раствор хлористоводородного морфина, 50% раствор анальгина), М-холинолитики (0,1% раствор атропина сульфата, 0,1% раствор метацина и др.), антигистаминные препараты , малые транквилизаторы [мепротан 0,2 г, триоксазин 0,3 г, хлордиазе-поксид (элениум) 0,01 г, диазепам (седуксен) 0,005 г] и др.
Профилактическую премедикацию анестезиолог назначает каждому больному индивидуально с учетом общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания.
Особенности подготовки больного к наркозу в поликлинике
Многие стоматологические больные имеют сопутствующие заболевания, однако в условиях стоматологической поликлиники анестезиолог имеет минимальную возможность изучить общее состояние больного. Врач может собрать анамнез, измерить артериальное давление и сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы.
Собирая анамнез у больного, анестезиолог выясняет перенесенные и сопутствующие заболевания, отмечает возраст больного, его телосложение и осанку. Больного расспрашивают о принимаемых лекарственных препаратах и длительности их применения, пристрастии к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить наличие беременности и время последней менструации. Устанавливают время последнего приема пищи.
В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку больного. Больным с лабильной, нервной системой иногда на 2-3 дня перед наркозом назначают малые транквилизаторы.
Применение снотворных веществ, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях поликлиники не всегда возможно, так как после такой медикаментозной подготовки больной должен долго находиться под наблюдением врача из-за выраженной посленаркозной депрессии и опасности ортостатического коллапса.
Особенности наркоза у стоматологических больных в поликлинике
При хирургических вмешательствах в условиях поликлиники следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение без побочных явлений.
Препарат не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период - непродолжительным.
Общее обезболивание в стоматологической поликлинике выполняют в положении больного сидя. Это создает трудности для нормальной функции сердечно-сосудистой системы, но благоприятно для вентиляции легких (за исключением очень тучных больных).
У стоматологических больных при проведении наркоза с помощью носовой наркозной маски иногда трудно обеспечить герметичность системы наркозный аппарат - дыхательные пути больного, так как не всегда можно предупредить подсасывание воздуха через открытый рот.
Слюна, слизь, кровь, осколки зубов во рту создают опасность их аспирации в трахею и бронхи. В связи с этим при проведении наркоза с помощью маски необходимо изолировать полость рта от глотки марлевым тампоном или губкой из поролона или резины.
Показания для проведения наркоза в поликлинике . Различают общие и специальные показания к наркозу. Общими показаниями являются:
1. Аллергическая реакция на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, падение артериального давления или анафилактический шок).
2. Повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической или меньшей дозы вызывает признаки интоксикации.
3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово измененные ткани, анатомические изменения в силу приобретенных дефектов, очаг гнойного воспаления, новообразование и др.).
4. Лабильность психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов).
5. Неполноценность психики больного (олигофрения, последствия менингита и т. п.).
Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Решение этого вопроса входит в компетенцию анестезиолога.
Противопоказания к наркозу в поликлинике. Основными противопоказаниями к наркозу являются: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, острое алкогольное опьянение, выраженная анемия, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюко-кортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, выраженный тиреотоксикоз, «полный желудок».
Фармакологические вещества, применяемые для наркоза в поликлинике
Закись азота - бесцветный газ, не горит, но поддерживает горение, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение, не вступает в соединение в организме и выделяется в неизмененном состоянии через легкие. Самый безопасный общий анестетик. Закисью азота можно проводить наркоз в стадии анальгезии. Удобнее пользоваться аппаратом НАПП-60 или «Автонаркон С-1».
Наркоз начинают с ингаляции газонаркотической смеси, состоящей из 40-60% закиси азота и 50-60% кислорода. При вдыхании этой смеси через 60-80 с наступает стадия I, наркоза. Углубление наркоза до уровня I г достигается увеличением подачи закиси азота до 65-70% в течение последующих 1-1"/2 мин. Словесный контакт с больным сохраняется, у него появляется частичная амнезия, усиливается анальгезия, исчезает самоконтроль. Вследствие этого иногда наблюдается двигательное и речевое возбуждение. В стадии 12 можно проводить малоболезненные стоматологические манипуляции, не связанные с разрезом кожи. При вдыхании 75% закиси азота к 3-4-й минуте наркоз углубляется до стадии 13, которая характеризуется полной амнезией и полной анальгезией. Стадия I, является оптимальной для хирургических вмешательств в полости рта. В стадии анальгезии все рефлексы сохранены.
За 1-2 мин до окончания вмешательства выключают подачу закиси азота и дают больному в течение 2-3 мин дышать чистым кислородом.
Пробуждение больного наступает через 1-3 мин после прекращения подачи газонаркотической смеси. Через 15-30 мин ему можно разрешить покинуть поликлинику.
Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) - мощное наркотическое вещество, превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза, хлороформ - в 2 раза и закись азота - в 50 раз. Бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, на свету разлагается. Его хранят в темных флаконах. Пары фторотана в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота не воспламеняются и не взрываются. Фторотан не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, подавляет секрецию слизистых и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, что создает оптимальные условия для работы в полости рта. Фторотан сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину.
Фторотан целесообразнее применять в смеси с закисью азота и кислородом, используя специальные испарители для фторотана («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне круга циркуляции газонаркотической смеси. При хорошем носовом дыхании для удаления из легких нейтрального азота больному предлагают дышать чистым кислородом, подаваемым из наркозного аппарата через носовую маску (поток 10 л/мин). Через 2-3 мин начинают подавать газонаркотическую смесь, состоящую из закиси азота и кислорода в соотношении 2: 1 и 0,5% по объему фторотана. В дальнейшем соотношение закиси азота и кислорода не изменяют, а концентрацию фторотана увеличивают на 0,5% по объему через каждые 3-4 вдоха, постепенно доводя ее до 3% по объему. Больной засыпает без неприятных ощущений, удушья и тошноты. Быстро наступает релаксация жевательных мышц. Зрачок суживается, хорошо реагирует на свет. Артериальное давление снижается на 10-30 мм рт. ст., пульс становится реже.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей нижнюю челюсть необходимо выдвинуть вперед с тем, чтобы корень языка отвести от задней стенки глотки. Введенная межзубная распорка обеспечивает хорошие условия для хирургических манипуляций в полости рта. Для предупреждения попадания инородних тел в трахею в полость рта помещают марлевый тампон или губку из поролона.
Поддержание наркоза осуществляется подачей через носовую маску 1-1,5% по объему фторотана при соотношении закиси азота и кислорода 2: 1 или 1: 1 за 1 /2 -2 мин до окончания вмешательства подачу фторотана прекращают. Закись азота выключают, и больной до пробуждения (4-5 мин) дышит чистым кислородом. После восстановления словесного контакта с больным его переводят в комнату отдыха, где он должен полежать 20-30 мин. Через час после окончания наркоза при устойчивости в позе Ромберга, хорошем самочувствии и отсутствии нистагма больному можно разрешить уйти из поликлиники.
Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан)- бесцветная прозрачная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ. Подкрашен метиленовым синим. Пары трихлорэтилена в смеси с воздухом, кислородом и закисью азота не воспламеняются и не взрываются, что делает этот препарат удобным в стоматологической практике. Он не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, на свету, в присутствии воздуха разлагается. В концентрациях до 1% по объему препарат безопасен, в более высоких концентрациях угнетает дыхательную и сердечнососудистую систему, вызывает аритмию. Трихлорэтилен оказывает хороший анальгетический эффект. Эти свойства у него выражены значительно лучше, чем у закиси азота. Наркоз трихлорэтиленом в стадии анальгезии широко применяется у стоматологических больных при кратковременных болезненных вмешательствах.
Перед проведением наркоза больного обязательно предупреждают о сохранении тактильной чувствительности, так как он может ассоциировать прикосновение инструмента с болью.
Для трихлорэтилен-воздушной анальгезии используют аппарат «Трилан». Больной самостоятельно вдыхает пары анестетика в смеси с воздухом. Через 2-3 мин болевая чувствительность утрачивается или резко снижается, что позволяет удалить зуб, вскрыть абсцесс, сделать пункцию и др.
Более выраженный анальгетический эффект можно получить при использовании трихлорэтилена в смеси с закистью азота и кислорода. Для этих целей удобно применять аппарат прерывистого действия «Автонаркон С-1».
В течение 1-2 мин больному дают дышать чистым кислородом через носовую маску наркозного аппарата. Затем начинают подавать газонаркотическую смесь, состоящую из 50% закиси азота и 50% кислорода. Концентрацию трихлорэтилена с 0,3% по объему постепенно, в течение 2-3 мин, доводят до 0,6-0,8% по объему.
Через 1,5-2 мин после начала вдыхания газонаркотической смеси, при концентрации трихлорэтилена 0,45% по объему, наступает стадия наркоза 12. Сознание у больных сохранено, глазные рефлексы живые, дыхание, артериальное давление и пульс не изменены. В таком состоянии больного возможны непродолжительные вмешательства, не связанные с разрезом кожи (смена дренажей, болезненные перевязки, удаление зуба при пародонтозе, диагностическая пункция и т. д.).
Через 2,5 -4 мин после начала ингаляции газонаркотической смеси, при концентрации трихлорэтилена 0,6-0,8% по объему, наступает полная анальгезия и полная амнезия - стадия 13. Дыхание несколько учащается, пульс становится реже, артериальное давление незначительно повышается, сознание спутано, больные заторможены, выполняют то или иное указание лишь при повторной команде врача. Все защитные рефлексы сохранены. В это время можно проводить непродолжительные болезненные вмешательства (удаление нескольких зубов, вскрытие околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция отломков челюсти, скуловой дуги или кости и т. д.).
После окончания хирургического вмешательства выключают подачу закиси азота и трихлорэтилена. Через 1,5 -2 мин больной полностью пробуждается. Через 15-20 мин ему можно разрешить уйти из поликлиники.
Недостатком наркоза является невозможность его проведения у психически неполноценных больных и у больных с неуравновешенной нервной системой, а также некоторая трудность поддержания наркоза на заданном уровне анальгезии.
Метоксифлуран (пентран) - бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом. На свету анестетик приобретает желтый цвет. Смесь 4% по объему его с воздухом может воспламениться при температуре 60°С. При комнатной температуре и в концентрациях до 1,5-2% по объему метоксифлуран не взрывается и не воспламеняется. Он не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему. Рвоты, как правило, не бывает. Метоксифлуран - очень мощный наркотик. В стоматологической практике его используют для анальгезии при кратковременных вмешательствах и как компонент комбинированной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.
Гексенал - порошок белого или слегка желтоватого цвета, хорошо растворимый в воде и спирте. Для наркоза используют только свежеприготовленный 1-2% раствор. Вводить больше 1 г препарата нельзя. Гексенал в дозах, вызывающих хирургическую стадию наркоза, значительно угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры. Он повышает гортанный и глоточный рефлекс, что нередко приводит к ларингоспазму, вызывает расслабление мышц языка и дна полости рта. При введении даже незначительных доз гексенала может наблюдаться угнетение дыхания и значительное снижение артериального давления. В связи с этим при применении гексенала надо иметь все необходимое для искусственной вентиляции легких. После наркоза у больного долго остается сонливость.
Тиопентал-натрий - порошок с зеленоватым оттенком, хорошо растворим в воде. Применяют 1-2,5% раствор препарата, приготовленный непосредственно перед наркозом. Тиопентал-натрий приблизительно на 30% мощнее гексенала.
Эти общие анестетики противопоказаны при абсцессе и флегмоне дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства и шеи в связи с опасностью тяжелой асфиксии.
В силу ряда отрицательных свойств (угнетение дыхания и кровообращения, ларингоспазм, как правило, продолжительный вторичный сон) гексенал и тиопентал-натрий крайне редко применяют у стоматологических больных в условиях поликлиники.
Сомбревин (пропанидид, эпонтол) - препарат для внутривенного наркоза ультракороткого действия. Выпускается в виде 5% раствора в ампулах по 10 мл (500 мг в одной ампуле). Сомбревин вызывает наркотический сон через 17-20 с после начала введения в вену. При этом наблюдается кратковременное снижение артериального давления с последующим его повышением, а затем быстрой нормализацией к концу наркоза. Действие на дыхание своеобразно и характеризуется выраженной стадией гипервентиляции с последующим угнетением дыхания вплоть до его остановки (апноэ). К концу наркоза дыхание не отличается от исходного. Сомбревин вызывает выраженную гипертензию и умеренную тахикардию, функцию печени не угнетает; раздражает венозную систему, повышает концентрацию гистамина в крови. После его введения возможны реакции типа аллергических. В организме сомбревин подвергается быстрому расщеплению (в печени, в крови) и через 25 мин после введения в сыворотке крови не определяется.
Сомбревин вызывает повышенное слюноотделение, поэтому при проведении наркоза этим препаратом необходимо иметь слюноотсос.
Сомбревин вводят из расчета 7-10 мг/кг массы тела для женщины и 10-12 мг/кг массы тела для мужчины. Рассчитанную дозу вводят за 20-30 с. Продолжительность наркоза после введения такого количества препарата- l,5 -4,5 мин. Наркоз можно продлить до 7-9 мин повторным введением половинной дозы сомбревина. В это время возможны стоматологические вмешательства любой травматичности.
Больной просыпается быстро, без неприятных ощущений. Через 25-30 мин после пробуждения больному разрешают уйти из поликлиники.
Особенности эндотрахеального наркоза у стоматологических больных в стационаре
Эндотрахеальный наркоз у стоматологических больных проводится так же, как и у больных общехирургического профиля. Однако характер патологического процесса иногда создает значительные трудности для интубации трахеи. Это заболевания, при которых рот плохо открывается или его вообще невозможно открыть. Требуется особенно тщательная и надежная фиксация интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен также перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности. Опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле) во время наркоза и операции. Однако в послеоперационном периоде возможность этих осложнений очень велика. Хорошая васкуляризация и особенности артериальной и венозной систем челюстно-лицевой области объясняют значительную кровопотерю во время некоторых операций. В связи с этим большое значение имеет управляемая гипотония, позволяющая значительно уменьшить кровопотерю. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде. Лицо оперируемого больного закрыто стерильным бельем, поэтому анестезиолог не может использовать глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. Все это требует высокой квалификации анестезиолога. При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей (циклопропан, хлороформ, хлорэтил, кеталар). На их фоне чаше возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.
Показания к эндотрахеальному наркозу. Эндотрахеальный наркоз показан при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходимости верхних дыхательных путей.
В стоматологическом стационаре под эндотрахеальным наркозом проводят резекцию верхней или нижней челюсти, операцию Ванаха, Крайля, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию языка, остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава и другие обширные операции.
Противопоказания к эндотрахеальному наркозу у стоматологических больных. Противопоказанием к эндотрахеальному наркозу являются острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, фарингиты, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.
Возможные осложнения наркоза и реанимационные мероприятия обычные. Они подробно изложены в руководствах по обшей хирургии, анестезиологии и реаниматологии.
