Нервная анорексия представляет собой нарушение пищевого поведения, характеризующееся ограничением питания, нетипичными привычками питания или ритуалами, навязчивой идеей достижения стройности и иррациональным страхом набора веса. Сопровождается нарушенным восприятием тела и типично включает чрезмерную потерю веса. Из-за страха набора веса пациенты с данным нарушением ограничивают количество потребляемой пищи. Вне медицинской литературы термины «нервная анорексия» и «анорексия» часто используются в равной степени, однако «анорексия» представляет собой просто медицинский термин симптома отсутствия аппетита, а при нервной анорексии подозревается нарушение регуляции или изменение ощущения полноты вкуса . Нервная анорексия часто сопровождается нарушенным представлением о самом себе, которое может поддерживаться различными когнитивными искажениями , которые изменяют оценку и мнение пациентов о собственном теле, пище и питании. Пациенты с нервной анорексией часто видят себя с избыточным весом или недостаточно стройными даже при недостаточном весе. Нервная анорексия преимущественно диагностируется у женщин . В 2013 году она привела примерно к 600 смертям по сравнению с 400 в 1990 году . Это серьезное нарушение здоровья с высоким процентом сопутствующих заболеваний и уровнем смертности, сравнимым с серьезными психическими расстройствами.
Классификация
Нервная анорексия классифицируется как нарушения I оси в последней редакции Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям, 5 редакция), опубликованном Американской ассоциацией психиатров.
Признаки и симптомы
Нервная анорексия представляет собой нарушение пищевого поведения, которое характеризуется попытками сбросить вес до уровня самоистощения. Лица с нервной анорексией могут иметь множество признаков и симптомов, тип и тяжесть которых может варьировать в каждом случае и которые могут присутствовать, но не быть очевидно выраженными . Нервная анорексия и связанная недостаточность питания, которая вызвана добровольным истощением, может приводить к серьезным осложнениям в каждой из основных систем органов организма . Гипокалиемия, снижение уровня калия в крови, является признаком нервной анорексии. Значительное снижение уровня калия может вызвать нарушение сердечного ритма, запоры, утомляемость, повреждения мышц и паралич . Симптомы нервной анорексии могут включать:
Диагностика
Диагностическая оценка включает оценку текущих обстоятельств жизни пациента, биографические данные, текущие симптомы и семейный анамнез. Оценка также включает обследование психического состояния, которое представляет собой оценку текущего настроения пациента и мышления, фокусируясь на весе и примерах пищевого поведения.
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям, 5 редакция
По сравнению с предыдущей редакцией Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям, 4-я редакция, переработанная) редакция 2013 года (5 редакция) отражает изменения в критериях нервной анорексии, особо отмечается удаление критерия аменорея . Аменорея была удалена по нескольким причинам: этот критерий не применим для мужчин и для женщин в возрасте до и после менструального периода или принимающих противозачаточные средства и для некоторых женщин, которые удовлетворяют иным критериям нервной анорексии, у которых все еще отмечается менструальная активность.
Подтипы
Существует два подтипа нервной анорексии:
Очистительный тип (компульсивное переедание/очищение кишечника): пациенты используют компульсивное переедание или очистительное поведение в качестве средства потери веса. Он отличается от нервной булимии весом пациентов. Пациенты с очистительным типом анорексии не поддерживают здоровый или нормальный вес, но имеют значительную недостаточность веса. Пациенты с нервной булимией, с другой стороны, могут иметь некоторый избыточный вес.
Ограничительный тип: пациенты ограничивают себя в еде, голодают, принимают диетические пилюли или используют физические тренировки в качестве средства потери веса; они могут прибегать к чрезмерным физическим нагрузкам для сброса веса или предотвращения его повторного набора, а некоторые пациенты едят только для поддержания жизни.
Степень тяжести
Анализы и исследования
Медицинские исследования для проверки признаков ухудшения физических параметров при нервной анорексии:
Клинический анализ крови: подсчет лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, используется для оценки наличия различных нарушений, таких как лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитоз и анемия, которые могут быть вызваны недостаточным питанием .
Общий анализ мочи: различные тесты мочи используются при диагностике медицинских расстройств для определения химической зависимости и в качестве индикатора общего состояния здоровья .
Химический анализ крови (20 анализов): Chem-20, также известный как SMA-20/Последовательный множественный анализ, группа двадцати отдельных тестов сыворотки крови. Тесты включат определение уровня холестерина, протеинов и электролитов, таких как калий, хлор и натрий, и тесты, специфические для функции печени и почек .
Тест толерантности к глюкозе: пероральный тест толерантности к глюкозе используется для оценки способности организма метаболизировать глюкозу. Может быть полезен для выявления различных заболеваний и состояний, таких как диабет, инсулинома, синдром Кушинга, гипогликемия и синдром поликистоза яичников .
Анализ на холинэстеразу в сыворотке крови: тест на уровень энзимов печени (ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы) полезен в качестве теста функции печени и для оценки недостаточности питания .
Печеночная проба: серия тестов для оценки функции печени, некоторые тесты также используются для оценки недостаточности питания, дефицита белка, функции почек, коагулопатий и .
Ответ лютеинизирующего гормона на гонадотропин-высвобождающий гормон: ответ лютеинизирующего гормона (ЛГ) на гонадотропин-высвобождающий гормон (ГнВГ): тестирование ответа гипофиза на ГнВГ, гормон, вырабатываемый в гипоталамусе. При нервной анорексии часто наблюдается гипогенитализм.
Тест на креатинкиназу: измеряет уровень креатинкиназы в крови, энзима, обнаруженного в сердце (сердечная фракция креатинкиназы), головном мозге (креатинкиназа-фракция головного мозга) и скелетной мускулатуре (креатинкиназа-мышечная субъединица) .
Анализ азота мочевины крови: азот мочевины является побочным продуктом метаболизма протеинов, сначала формируется в печени, затем выводится из крови почками. Анализ азота мочевины крови главным образом используется для оценки функции почек. Низкий уровень азота мочевины крови может указывать на влияние недостаточного питания .
Соотношение азота мочевины крови и креатинина: используется для прогнозирования различных состояний. Высокое соотношение азот мочевины крови/креатинин может наблюдаться при тяжелой гидратации, острой почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности и кишечном кровотечении. Низкое соотношение азот мочевины крови/креатинин может указывать на диету с низким содержанием протеинов, целиакию, рабдомиолиз или цирроз печени.
Электрокардиограмма (ЭКГ): измеряет электрическую активность сердца. Может использоваться для выявления различных нарушений, таких как гиперкалиемия .
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): измеряет электрическую активность сердца. Может использоваться для выявления нарушений, например, связанных с опухолями гипофиза .
Скрининг щитовидной железы ТТГ, Т4, Т3: тест, используемый для оценки функции щитовидной железы путем оценки уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (T4) и .
Дифференциальный диагноз
Множество заболеваний и психологических состояний могут быть ошибочно диагностированы как нервная анорексия, в некоторых случаях корректный диагноз не может быть поставлен более десяти лет. Различение между диагнозами нервная анорексия, нервная булимия и иное нарушение пищевого поведения часто сложно выполнить, поскольку существует значительное частичное совпадение состояний разных пациентов при постановке диагноза. Как представляется, даже минимальные изменения общего поведения или установок пациента могут изменить диагноз анорексии очистительного типа на нервную булимию. Основным фактором, отличающим анорексию очистительного типа от булимии, является разница в физическом весе. Пациенты с нервной булимией обычно имеют нормальный или слегка избыточный вес. Пациенты с анорексией очистительного типа обычно имеют недостаточный вес. Пациенты с этим типом анорексии могут иметь значительный недостаток веса и обычно не едят много пищи, хотя и проводят очищение от того малого количества пищи, которое съели . Наоборот, пациенты с нервной булимией имеют тенденцию к нормальному или избыточному весу и употребляют пищу в больших количествах. Обычно пациенты с нарушением пищевого поведения «проходят» через несколько диагнозов, поскольку их поведение и убеждения меняются со временем .
Сопутствующие заболевания
Различные иные психологические проблемы могут способствовать развитию нервной анорексии, некоторые удовлетворяют критериям отдельного диагноза по I оси или личностным расстройствам, которые относятся ко II оси и, таким образом, рассматриваются как сопутствующие диагностированному нарушению пищевого поведения. Некоторые пациенты имеют предварительные расстройства, которые могут увеличивать их предрасположенность к развитию нарушений пищевого поведения, и некоторые их них развиваются впоследствии. Было отмечено, что наличие психических сопутствующих заболеваний оси I или II влияет на тяжесть и тип симптомов нервной анорексии у подростков и взрослых пациентов. (ОКР) и обсессивно-компульсивные расстройства личности в высокой степени сопутствуют нервной анорексии, в частности ограничительного типа . Обсессивно-компульсивные расстройства личности связаны с более тяжелой симптоматологией и худшим прогнозом. Причинно-следственная связь между нарушениями личности и нарушениями пищевого поведения до сих пор еще полностью не изучена. Другие сопутствующие состояния включают депрессию, алкоголизм, пограничные состояния и иные расстройства личности , тревожные расстройства , синдром дефицита внимания с гиперактивностью и телесное дисморфическое расстройство. Депрессия и тревога являются наиболее распространенными сопутствующими состояниями, причём депрессия связана с наихудшим прогнозом . Расстройства аутистического спектра больше преобладают среди людей с нарушениями пищевого поведения, чем в популяции в целом. Zucker и др. (2007) предположили, что условия при расстройствах аутистического образуют когнитивный эндофенотип, лежащий в основе нервной анорексии .
Причины
Существуют доказательства наличия биологических, психологических, связанных с развитием и социокультурных факторов риска, но точные причины нарушений пищевого поведения не известны .
Биологические причины
В исследованиях выдвигается гипотеза о том, что длительное нарушение пищевого поведения может быть сопутствующим симптомом истощения. Результаты эксперимента по изучению истощения в Миннесоте показали, что нормальная контрольная группа отражает много паттернов поведения при нервной анорексии при модели истощения. Это может быть вызвано многочисленными изменениями в нейроэндокринной системе, что приводит к бесконечному циклу . Другая гипотеза состоит в том, что нервная анорексия более вероятна в популяциях, в которых преобладает ожирение и как результат сексуально выбираемого эволюционного побуждения выглядеть молодо в популяциях, в которых фигура становится первичным показателем возраста . Нервная анорексия чаще возникает у людей половозрелого возраста. Некоторые гипотезы, объясняющие рост преобладания нарушения пищевых расстройств у подростков, состоят в «увеличении жировой ткани у девочек, гормональных изменениях пубертатного периода, социальных ожиданиях повышения уровня независимости и свободы, которых в частности трудно достичь подросткам [и] увеличенного влияния со стороны сверстников и их ценностей» .
Психологические причины
Ранние теории в области причин анорексии связывали ее с сексуальным насилием в детстве или проживанием в неблагополучных семьях ; доказательства противоречивы, требуется проведение хорошо спроектированного исследования.
Социологические причины
Количество случаев диагностирования нервной анорексии увеличилось с 1950-х гг; увеличение было связано с восприимчивостью и интернационализацией идеальной фигуры. Люди тех профессий, где существует определенное социальное давление относительно стройности (например, модели и танцоры) наиболее склонны с развитию анорексии, также эти пациенты с анорексией имеют более тесный контакт с культурными источниками, которые продвигают потерю веса. Эта тенденция может также быть проверена для людей, которые занимаются определенными видами спорта, таких как жокеи и борцы . Существует большая встречаемость и преобладание нервной анорексии в спорте, особенно в эстетических видах спорта, где меньшее содержание жира в организме имеет преимущество, и видах спорта, в которых меньший вес является конкурентным преимуществом .
Влияние СМИ
Лечение
Не существует очевидных доказательств того, что любое определенное лечение нервной анорексии лучше остальных; однако существует достаточно подтверждающих данных, что ранее вмешательство и лечение являются более эффективными . Лечение нервной анорексии направлено на три основных аспекта:
Хотя восстановление веса пациента является основной задачей, оптимальное лечение также включает и контролирует изменения поведения пациента. Некоторые средства имеют низкую ценность при лечении анорексии; госпитализация является худшим вариантом по сравнению с добровольным лечением . Психотерапия для пациентов с нервной анорексией является сложной задачей, поскольку они могут утверждать стройность в качестве жизненной ценности, и искать средства поддержания контроля и сопротивления изменениям.
Диета
Диета является наиболее существенным фактором для работы с пациентами с нервной анорексией и должна быть адаптирована к потребностям каждого пациента. При разработке диеты важно разнообразие пищи, а также потребление пищи с большей энергетической ценностью . Пациенты должны употреблять оптимальное число калорий, начинать потребление пищи медленно и увеличивать в умеренном темпе.
Медицинские препараты
Лекарственные препараты имеют ограниченное преимущество в лечении самой анорексии.
Терапия
Было показано, что семейная терапия является более успешной по сравнению с индивидуальной терапией. Было доказано, что различные формы семейной терапии работают при лечении подростков с нервной анорексией, в том числе совместная семейная терапия, при которой родители и дети наблюдаются одним терапевтом, и раздельная семейная терапия, при которой родители и дети посещают терапию отдельно у разных специалистов . Сторонники семейной терапии подростков с нервной анорексией утверждают, что важно подключать родителей к лечению подростков. Длительное 4-5-летнее исследование по изучению семейной терапии Маудсли, эмпирической практической модели, показало полное выздоровление до 90% . Хотя данная модель рекомендуется Национальным институтом психического здоровья, критики заявляют, что она имеет потенциал к созданию борьбы за власть в интимных отношениях и может нарушить равное партнерство . Когнитивно-поведенческая терапия является целесообразной для подростков и взрослых пациентов с нервной анорексией; терапия принятия и ответственности проводится в рамках когнитивно-поведенческой терапии, представляется полезной в лечении нервной анорексии. Также при лечении нервной анорексии используется терапия по восстановлению когнитивных функций .
Прогноз
Нервная анорексия имеет наивысший уровень смертности среди психических расстройств , который в 11-12 раз превышает ожидаемый, а риск суицида выше в 56 раз; половина женщин с нервной анорексией достигают полного выздоровления, тогда как еще 20-30% могут иметь частичное выздоровлениеъ. Не все пациенты с нервной анорексией полностью выздоравливают: примерно у 20% развивается хроническая нервная анорексия. Если нервную анорексию не лечить, могут развиться тяжелые осложнения, такие как заболевания сердца и почек, которые в итоге ведут к смерти. Средний период от начала заболевания до ремиссии нервной анорексии составляет семь лет для женщин и три года для мужчин. Через 10-15 лет 70% пациентов уже не удовлетворяют диагностическим критериям, но многие все еще продолжают испытывать проблемы, связанные с пищевым поведением. Согласно критериям Моргана Рассела пациенты могут иметь благоприятный, промежуточный и неблагоприятный исход. Даже когда пациенты классифицируются как имеющие «благоприятный» исход, только вес должен находиться в пределах 15% от среднего веса, и у женщин должна присутствовать нормальная менструация. Благоприятный исход также исключает психические заболевания. Выздоровление для пациентов с нервной анорексией является несомненно положительным, но выздоровление не означает возвращения к норме.
Осложнения
Нервная анорексия может иметь серьезные осложнения, если ее тяжесть и продолжительность значительны, и если заболевание началось до завершения периода роста организма пациента, наступления половозрелости или достижения пиковой костной массы. Осложнения, специфичные для подростков и детей с нервной анорексией, могут включать следующие состояния:
Рецидивы
Рецидивы случаются примерно у трети госпитализированных пациентов, наибольший уровень приходится на первые полгода и составляет до полутора лет после выписки пациента из больницы.
Эпидемиология
Хотя анорексия широко распространена сред многих групп пациентов в США, заболевание более ограничено западными странами. Анорексия имеет среднюю распространенность 0,9% у женщин и 0,3% у мужчин в развитых странах. Женщины заболевают в три раза чаще мужчин. Распространенность в течение жизни атипичной нервной анорексии, формы иных нарушений пищевого поведения, при которых соблюдаются не все диагностические критерии нервной анорексии, намного выше и составляет 5-12% . Вопрос о том, растет ли распространенность нервной анорексии, является спорным. Большинство исследований показывают, что как минимум с 1970 года распространенность нервной анорексии у взрослых женщин является достаточно постоянной, тогда как существуют некоторые показатели, что распространенность могла быть увеличена среди девочек и девушек в возрасте от 14 до 20 лет. Сложно сравнить рост заболеваемости в разное время и возможно в разных местоположениях из-за изменений в методах диагностики, составления отчетов и количества популяций согласно данным после 1970 года .
Недостаточное представление
Нарушения пищевого поведения меньше регистрируются в преиндустриальных, не европеизированных странах, чем в западных странах. В Африке, не включая Южную Африку, данные о нарушениях пищевого поведения представлены только в отчетах о клинических случаях и изолированных исследованиях, а не в исследованиях по изучению распространенности. Данные исследований показывают, что в европеизированных культурах этнические меньшинства имеют весьма сходные уровни встречаемости нарушений пищевого поведения по сравнению с мнением, что нарушения пищевого поведения встречаются преимущественно у пациентов европеоидной расы. Из-за различных стандартов красоты для мужчин и женщин, у мужчин реже диагностируется анорексия. Обычно мужчины, которые меняют форму своего тела, делают это для того, чтобы стать более стройными и мускулистыми, а не худыми. Кроме того, мужчины, у которых может быть иным способом диагностирована анорексия, могут удовлетворять критериям Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям, 4-я редакция, относительно индекса массы тела, поскольку они имеют увеличенную мышечную массу, но очень мало жира . Анорексию спортсменов часто упускают из виду. Исследования подчеркивают важность рассмотрения диеты спортсменов, веса и симптомов при диагностике анорексии, вместо того, чтобы просто измерять вес и индекс массы тела. Для спортсменов, которые превращают тренировки в ритуал, например, уделение особого внимания взвешиванию перед соревнованиями, это может способствовать развитию нарушений пищевого поведения. Тогда как женщины используют диетические пилюли, которые являются показателем нездорового поведения и нарушения пищевого поведения, мужчины используют стероиды, которые контекстуализируют идеалы красоты для полов. Также отмечается, что мужчины озабочены своим телом, что является показателем нарушений пищевого поведения. В канадском исследовании 4% мальчиков девятого класса использовали анаболические стероиды. Мужчины с анорексией иногда называются манорексики.
История
Термин нервная анорексия был предложен в 1873 году сэром Уильямом Гуллом, одним из личных врачей королевы Виктории . Термин имеет греческое происхождение: an- (ἀν-, префикс, выражающий отрицание) и orexis (ὄρεξις, «аппетит»), что буквально переводится как нервная потеря аппетита. История нервной анорексии начинается с описаний религиозных постов эллинистической эпохи и продолжается в период средневековья. Средневековая практика самоистощения женщинами, в том числе некоторыми совсем молодыми женщинами, во имя религии и чистоты также связана с нервной анорексией, которая иногда называется анорексия чудесная . Ранние медицинские описания анорексических заболеваний в целом приписываются английскому врачу Ричарду Мортону в 1689 году. Описания случаев анорексических заболеваний продолжалось в XVII, XVIII и XIX веках. В конце XIX века нервная анорексия стала широко признанной среди врачей. В 1873 году сэр Уильям Гулл, один из личных врачей королевы Виктории, опубликовал оригинальную статью с термином нервная анорексия и представил несколько подробных описаний случаев и схем лечения . В том же году французский врач Эрнест Шарль Ласег опубликовал аналогичные данные о нескольких случаях в работе под названием De l"Anorexie Histerique . Осведомленность о данном заболевании была сильно ограничена медицинской сферой до второй половины 20 века, когда немецкий и американский психоаналитик Хилд Бруч опубликовал статью Золотая клетка: загадка нервной анорексии в 1978 году. Несмотря на крупные достижения в неврологии, теория Бруча имеет тенденцию к преобладанию в качестве массового учения. Следующим важным событием стала смерть популярной певицы и барабанщицы Карен Карпентер в 1983 году, что привлекло широкий постоянный интерес СМИ к нарушениям пищевого поведения.
:Tags
Список использованной литературы:
Согласно медицинским наблюдениям, около 20% людей, болеющих анорексией, умирают. При этом более половины смертельных случаев происходят следствие самоубийства . Что касается естественной смерти, то ее причиной выступает сердечная недостаточность и несовместимые с жизнью изменения внутренних органов, возникающие вследствие истощения организма.
Примерно 15% женщин, которые увлекаются диетами, доводят себя до развития навязчивого состояния, которое близко к анорексии. Подавляющее большинство болеющих анорексией - это подростки и молодые девушки (особенно это касается девушек, работающих в индустрии моды).
Анорексия: причины и факторы развития
Причиной возникновения анорексии могут быть анемия, сахарный диабет , наркомания, тревожные фобии, различные инфекции, иммунологические и гормональные нарушения. В последнее время распространение имеет нервная анорексия, которая, как правило, сопровождает тревожные расстройства психики. При нервной анорексии человеку кажется, что он имеет лишний вес, проявляет недовольство своим телом. Больные психической анорексией отказываются от пищи, подвергают себя чрезмерным физическим нагрузкам.
Анорексия может возникнуть вследствие недостаточности гипоталамуса у детей и аутизма.
Наличие хронической патологии органов и систем может способствовать развитию заболевания. Среди них эндокринные расстройства (гипофизарная, гипоталамическая недостаточность, гипотиреоз), заболевания пищеварительного тракта (панкреатит, гастрит, гепатит и цирроз печени, аппендицит), хроническая недостаточность функции почек, злокачественные новообразования, хронические боли любой этиологии, длительная гипертермия (вследствие инфекций или обменных расстройств), стоматологические заболевания.
Ятрогенные формы анорексии могут развиться на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, которые негативно действую на центральную нервную систему. Как правило, это антидепрессанты, транквилизаторы, а также наркотические препараты, седативные средства, кофеин , амфетамины и другие.
У маленьких детей анорексия может развиться из-за нарушения режима кормления (в частности, при настойчивом перекармливании ребенка).
Психологическое неприятие пищи развивается вследствие сильного страха перед лишним весом на фоне заметно сниженной самооценки. Психологи уверяют, что подсознательно анорексия является очевидным способом избавиться от страха перед лишним весом и потерей привлекательности. Нестабильная подростковая психика очень четко фиксирует идею похудения как наиболее ценную для жизни. Другими словами, человек просто утрачивает ощущение реальности, перестает адекватно воспринимать себя и состояние своего здоровья. Часто женщины и мужчины, страдающие анорексией, при очевидном недостатке массы тела продолжают считать себя толстыми. Часто больные осознают, что они страдают от истощения, но в то же время испытывают подсознательный страх перед приемом пищи, и не в состоянии его побороть.
Виды заболевания: классификация анорексии
- Психическая анорексия : появляется при расстройствах психики, которые сопровождаются потерей чувства голода (шизофрения, паранойя, депрессия). Также может появиться после приема психотропных веществ.
- Симптоматическая анорексия: является симптомом соматического заболевания (заболевания легких, желудка и кишечника, эндокринной системы, гинекологические расстройства).
- Нервная (психологическая) анорексия : человек сознательно ограничивает себя в еде.
- Лекарственная анорексия : возникает в результате превышения дозы антидепрессантов, психостимуляторов и других медикаментов.
Симптомы анорексии: как проявляется заболевание
Главные симптомы - значительная потеря веса, выраженное снижение аппетита. У больных нарушается сон, возникает общая слабость, мышечные спазмы . Характерны дряблая или атрофированная мускулатура, тонкая подкожно-жировая прослойка, плоский живот и запавшие глаза, расшатанность или выпадение зубов, ломкость ногтей, пигментные пятна на коже, кровоизлияния на теле, сухость и выпадение волос, низкое артериальное давление, снижение полового влечения, нестабильное настроение, бледность. У женщин нарушается менструальный цикл. При анорексии из-за отсутствия магния, калия и других минералов и витаминов возникает сердечная аритмия, которая может проявляться головокружением, обмороками, в некоторых случаях внезапной остановкой сердца. При поражении пищеварительной системы возникают боли в желудке, запоры, иногда тошнота и рвота. Анорексия может спровоцировать депрессивное состояние.
Мучают мысли о весе и о еде? Мы предлагаем раз и навсегда избавиться от них!
Комфортные условия пребывания, непринужденная атмосфера,
опытные специалисты - подарят новую жизнь и свободу от мыслей, мешающих жить.
Симптомы со стороны пищевого поведения:
- навязчивое желание похудеть, несмотря на явный недостаток массы тела;
- фатфобия - боязнь лишнего веса;
- постоянный отказ от приема пищи. Навязчивый подсчет калорий, посвящение всего времени только проблеме похудения;
- превращение процесса приема пищи в сложный ритуал (сервировка, тщательное взвешивание пищи, нарезка мелкими кусочками и т.д.);
- фанатичное избегание мероприятий, которые связаны с приемом пищи (дни рождения, праздники, встречи с друзьями);
- появление психологического дискомфорта после приема пищи.
Симптомы со стороны психического здоровья:
- угнетенное психическое состояние, апатия и депрессия;
- постоянное недовольство собой, своей внешностью;
- нарушение сна и выраженная психическая лабильность;
- ощущения утраты контроля над собственной жизнью;
- отказ от необходимости лечения, поскольку больные анорексией часто не осознают своей проблемы, считая себя здоровыми людьми.
Физиологические проявления анорексии:
- существенное снижение массы тела ;
- склонность к обморокам, слабость и головокружение;
- рост волос на теле;
- снижение сексуальной активности, расстройство менструального цикла;
- слабое кровообращение и чувство холода.
Другие поведенческие изменения при анорексии:
- патологическое стремление к физическим нагрузкам. Больные анорексией сильно раздражаются, если у них не получается выполнять упражнения с перегрузкой;
- фанатичное мышление и агрессивное отстаивание своих убеждений и образа жизни;
- выбор просторной одежды, который скрывает «лишний вес»;
- склонность к уединению и избегание общества.
Действия пациента при анорексии
При наличии симптомов анорексии у себя или близких людей необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу.
Диагностика анорексии
С целью диагностики анорексии определяют индекс массы тела (ИМТ). Для вычисления ИМТ необходимо вес человека в килограммах поделить на его рост в метрах, возведенный в квадрат. В норме этот показатель равен значению в интервале от 18,5 до 25. Значение индекса менее 16 говорит о выраженном дефиците массы тела.
Также важными в диагностике болезни являются общий анализ крови, мочи, выявление уровня гормонов, биохимический анализ крови . Гастроскопия, рентгенография, электрокардиография показывают степень выраженности анорексии, возможные последствия.
При вторичной анорексии лечат основное заболевание. Питание восстанавливают постепенно для предотвращения возможных осложнений в виде отеков, поражения органов пищеварительной системы, нарушения обмена веществ. Вначале принимают низкокалорийную пищу в малых дозах, постепенно переходя на более питательные продукты, увеличивая дозу. При терапии тяжелых случаев используют внутривенное введение питательных веществ.
В случае поражения эндокринной системы назначают гормональную терапию. При нервной анорексии показана психотерапия, применение антидепрессантов. Рекомендуется прием поливитаминных комплексов (элькар и др) и биологически активных добавок (L-карнитин).
Осложнения анорексии
Среди возможных осложнений гормональные изменения (дефицит гормонов щитовидной железы, половых гормонов, кортизола, соматотропина), болезни сердечно-сосудистой системы (гипотензия, аритмия, уменьшение размера сердечной мышцы, недостаток кровообращения), нарушение половой функции, изменения в опорно-двигательном аппарате (остеопения, ), заболевания крови (анемия), заболевания желудочно-кишечного тракта (дистрофия органов).
Профилактика анорексии
Для предупреждения заболевания следует придерживаться оптимального рациона, избегать чрезмерной физической нагрузки, стрессовых ситуаций.
Бета-лактамные антибиотики – это противомикробные средства, которые объединяют 4 группы антибиотиков различных по происхождению и спектру противомикробной активности, но объединённые по одному общему признаку – содержание бета-лактамного кольца в молекулярной формуле.
К группе бета-лактамов относятся пенициллиновые антибиотики, цефалоспорины, карбапенемы и мнобактамы.
Схожая химическая структура определяет общий механизм антибактериального действия, который заключается в нарушении процесса синтеза мурена – основного строительного компонента мембраны прокариот.
Не исключается развитие перекрёстной аллергии или приобретенной устойчивости у бактерий из-за общего структурного компонента.
Отмечено, что лактамное кольцо обладает высокой чувствительностью к разрушительному воздействию белков бета-лактамазы. Каждый из представителей 4 классов характеризуется своей степенью устойчивости и может существенно отличаться у природных и полусинтетических представителей.
В настоящее время лактамные антибиотики являются одной наиболее часто применяемых групп антибиотиков и используются повсеместно для медикаментозной терапии обширного перечня заболеваний.
Общая классификация бета-лактамных антибиотиков:
- Пенициллины:
- Цефалоспорины, 5 поколений.
- Карбапенемы.
- Монобактамы.
Полный перечень
|
Пенициллины |
||
| Природные | бензилпенициллин ® | |
| Феноксиметилпенициллин ® | ||
| Бензатин феноксиметилпенициллин ® | ||
| Полусинтетические | Антистаилококковые | оксациллин ® |
| Аминопенициллины
(расширенного спектра) |
ампициллин ® | |
| амоксициллин ® | ||
| Карбоксипенициллины
(антисинегнойные) |
карбенициллин ® | |
| тикарциллин ® | ||
| Уреидопенициллины | азлоциллин ® | |
| мезлоциллин ® | ||
| пиперациллин ® | ||
| Ингибиторозащищенные | ||
| Комбинированные | ||
|
Цефалоспорины |
||
| 1 поколение | Инъекционные | цефалотин ® |
| цефалоридин ® | ||
| цефазолин ® | ||
| Пероральные | цефалексин ® | |
| цефадроксил ® | ||
| цефрадин ® | ||
| 2 поколение | Инъекционные | цефуроксим ® |
| цефамандол ® | ||
| цефокситин ® | ||
| цефотетан ® | ||
| цефметазол ® | ||
| Пероральные | цефаклор ® | |
| цефуроксим-аксетил ® | ||
| 3 поколение | Инъекционнные | цефотаксим ® |
| цефтриаксон ® | ||
| цефодизим ® | ||
| цефтизоксим ® | ||
| цефоперазон ® | ||
| цефпирамид ® | ||
| цефтазидим ® | ||
| цефоперазон/сульбактам ® | ||
| Пероральные | цефиксим ® | |
| цефдиторен | ||
| цефподоксим ® | ||
| цефтибутен ® | ||
| 4 поколение | Инъекционные | цефпиром ® |
| цефепим ® | ||
| 5 поколение | Инъекционные | цефтобипрол ® |
| цефтаролин ® | ||
| цефтолозан ® | ||
|
Карбапенемы |
||
| Инфузии и внутримышечно | имипенем ® | |
| меропенем ® | ||
|
Монобактамы |
||
| Инфузии | азтреонам ® | |
Инструкции на большинство данных препаратов есть на сайте в разделе « «.
Пенициллины
Пенициллины – первые противомикробные вещества, которые были случайно открыты Александром Флемингом и произвели революцию в мире медицины. Природным продуцентом являются грибы Пенициллы. При достижении минимально ингибирующей концентрации бета-лактамные антибиотики обладают бактерицидной активностью (уничтожают патогенные микроорганизмы). Пенициллин малотоксичен для млекопитающих, так как у них отсутствует основная мишень для воздействия – пептидогликан (муреин ®). Однако возможна индивидуальная непереносимость к препарату и развитие аллергической реакции.
Из-за частого применения пенициллинов микроорганизмы выработали системы защиты от антибактериального воздействия бета-лактамов:
- активный синтез бета-лактамаз;
- перестройка белков пептидогликана.
Поэтому учёные модифицировали химическую формулу вещества и в XXI веке большое распространение приобрели полусинтетические пенициллины, губительные для большого числа грамположительных и грамотрицательных бактерий.
История открытия
Британский бактериолог А. Флеминг, как он сам позже признался, не планировал совершать революцию в медицине открытием антибиотиков. Однако ему это удалось, причём совершенно случайно. Но, как известно – удача одаривает только подготовленные умы, которым он и являлся. К 1928 году он уже успел зарекомендовать себя как грамотный микробиолог и проводил всестороннее изучение бактерий семейства Staphylococcaceae. Однако пристрастием к идеальному порядку А. Флеминг не отличался.
Подготовив к убою чашки Петри с культурами стафилококков, он оставил их на своём столе в лаборатории и уехал на месяц в отпуск. По возвращению он обратил внимание, что в месте, где на чашку с потолка упала плесень, отсутствовал бактериальный рост. 28 сентября 1928 года было сделано величайшее открытие в истории медицины. Получить вещество в чистом виде удалось к 1940 году, совместными усилиями Флеминга, Флори и Чейна, за что они были удостоены Нобелевской премии.
Показания к применению пенициллинов
Пенициллины назначаются при широком спектре заболеваний:
- гнойный ;
- синуситы;
- отиты;
- лечение хеликобактерной инфекции (амоксициллин);
- сепсис;
- менингококковые инфекции;
- остеомиелит;
- воспалительные процессы ;
- дифтерия;
- инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея);
- пиодермии;
- инфекции органов малого таза (простатиты, аднекситы и т.д.);
- и ( , скарлатина и т.д.);
- злокачественный карбункул.
Противопоказания и побочные симптомы пенициллинов
Основным противопоказанием к применению пенициллинов является индивидуальная непереносимость и аллергии ко всем препаратам лактамным антимикробным лекарствам. Запрещается вводить в просвет между оболочкой спинного мозга и надкостницы людям с диагнозом – эпилепсия.
К побочным симптомам относят расстройства ЖКТ ( ) и ЦНС (слабость, сонливость, раздражительность), и полости рта, а также , возможны отёки.
Отмечено, что при соблюдении дозировки и продолжительности лечения побочные эффекты проявляются редко.
Важные особенности пенициллинов
Больным с патологиями функционирования почек и печени назначается исключительно, если польза от антибиотика значительно превышает возможные риски. При отсутствии облегчения симптомов заболевания спустя 48-72 часа после начала лечения рекомендуется назначение препаратов альтернативной группы.
Запрещается самолечение лактамными лекарствами из-за быстрых темпов развития устойчивости патогенных штаммов к ним.
Цефалоспорины
Наиболее обширная группа бета-лактамов, лидирующая по количеству медикаментозных средств. К настоящему моменту разработано 5 поколений лекарств. Каждое последующее поколение отличается большей резистентностью к лактамазам и расширенным списком противомикробной активности.
Особый интерес представляет 5 поколение, но многие из открытых препаратов ещё находятся на стадии предклинических и клинических испытаний. Предполагается, что они будут активны в отношении штамма золотистого стафилококка, устойчивого ко всем известным противомикробным средствам.
История открытия цефалоспоринов
Они открыты в 1948 году итальянским учёным Д. Бротзу, занимавшимся исследованием тифа. Он отметил, что в присутствии C. acremonium не наблюдается рост культуры S. typhi на чашке Петри. Позже вещество было получено в чистом виде и активно применяется во многих областях медицины и совершенствуется микробиологами и фармакологическими компаниями.
Показания к применению цефалоспоринов
Препараты назначаются врачом после выделения, идентификации возбудителя воспаления и определения чувствительности к антибиотикам. Недопустимо самолечение, это может привести к тяжёлым последствиям для организма человека и распространению неконтролируемой устойчивости бактерий. Цефалоспорины эффективны против стафилококковых и стрептококковых инфекциях дермы, костной ткани и суставов, в том числе MRSA (5 поколение цефалоспоринов), инфекциях респираторного тракта, менингитах, синуситах, тонзиллитах, отитах, интраабдоминальных инфекциях, инфекциях половых органов, ЗППП (заболеваниях, передающихся половым путем) и т.д.
Противопоказания и побочные симптомы цефалоспоринов
Противопоказания аналогичны пенициллинам. При этом частота проявления побочных эффектов ниже, чем в предыдущей группе. Отметки в анамнезе пациента об аллергии к пенициллинам служат предостережением для применения.
Перед применением инъекционных антибиотиков выполняют тест на аллергические реакции (аллергопробы).
Важные особенности
Ни одно из лекарств цефалоспоринов не совместимо с алкоголем. Нарушение этого правила может привести к острой и тяжелой интоксикации, поражению печени и нервной системы.
Не установлено корреляции между приёмом пищи и принятием препарата. Принимая лактамные антибиотики внутрь, рекомендуется запивать его большим количеством воды. Несмотря на то, что специальных исследований, направленных на установление безопасности цефалоспоринов для беременных не проводилось, тем не менее, его с успехом применяют для женщин в положении. При этом не отмечено каких-либо осложнений течения беременности и патологий у плода. Однако без назначения врача применять антибиотики запрещено.
Кормление грудью во время лечения прекращают, так как вещество проникает в грудное молоко.
Карбапенемы
Лидеры по степени невосприимчивости к действию лактамаз. Данный факт объясняет огромный список патогенных бактерий, для которых карбапенемы губительны. Исключение составляет фермент NDM-1, выявленный у культур E. coli и K. pneumoniae. Проявляют бактерицидность к представителям семейств Enterohacteriaceae и Staphylococcaceae, синегнойной палочке и многим анаэробным бактериям.
Токсичность не превышает допустимые нормы, а их фармокинетические параметры довольно высокие. Эффективность антимикробного вещества была установлена и подтверждена в ходе независимых исследований при терапии воспалений разной степени тяжести и места локализации. Механизм их действия, как у всех лактамов, направлен на ингибирование биосинтеза клеточной стенки бактерий.
История открытия карбапенемов
Спустя 40 лет с начала «эры пенициллина» учёные забили тревогу о растущих уровнях резистентности и активно начали работу по поиску новых антимикробных средств, одним из результатов которой стало открытие группы карбапенемов. Сначала открыли имипенем, который отвечал всем требованиям, предъявляемым к бактерицидным веществам. С момента его открытия в 1985 году уже более 26 млн пациентов им излечись. Карбапенемы не утратили своего значения и в настоящее время и нет такой области медицины, где они не применялись бы.
Показания
Средство показано для госпитализированных больных с инфекциями различных систем органов, при:
- больничной пневмонии;
- сепсисе;
- менингитах;
- лихорадке;
- воспалениях оболочки сердца и мягких тканей;
- инфекциях абдоминальной области;
- остеомиелите.
Противопоказания и побочные симптомы карбапенемов
Безопасность вещества подтверждена многочисленными исследованиями. Частота проявления негативных симптомов (тошнота, рвота, сыпь, судорожные припадки, сонливость, боли в височной области, расстройство стула) менее 1,8 % от общего числа больных. Отрицательные явления купируются сразу же при отмене приёма лекарства. Известны единичные сообщения о снижении концентрации нейтрофилов в крови на фоне лечения карбапенемами.
Важные особенности карбапенемов
Антибиотики бета-лактамного ряда успешно применяются для эффективной терапии уже более 70 лет, тем не менее, необходимо строго соблюдать назначения врача и инструкцию по применению. Карбапенемы не совместимы с алкоголем и стоит ограничить его приём на 2 недели после медикаментозного лечения. Выявлена полная несовместимость с ганцикловиром. При сочетанном применении этих средств наблюдаются судороги.
Беременным и женщинам на грудном вскармливании назначается при патологиях, угрожающих жизни.
Монобактамы
Отличительная черта – отсутствие ароматического кольца, связанного с бета-лактамным кольцом. Подобное строение гарантирует им полную невосприимчивость к лактамазам. Обладают бактерицидной активностью по большей степени в отношении грамнегативных аэробных бактерий. Данный факт объясняется особенностями строения их клеточной стенки, которая заключается в более тонком слое пептидогликана при сопоставлении с грампозитивными микробами.
Важная особенность монобактамов – не вызывают перекрестной аллергии к другим лактамным антибиотикам. Поэтому их применение допустимо при индивидуальной непереносимости к другим лактамным антибиотикам.
Единственное лекарство, которое введено в медицинскую практику – азтреонам с ограниченным спектром активности. Азтреонам считается «молодым» антибиотиком, он был одобрен в 1986 году Министерством по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.
Показания монобактамов
Характеризуется узким спектром действия и относится к группе антибиотических препаратов, применяемых при воспалительных процессах, вызванными грамнегативными патогенными бактериями:
- сепсис;
- госпитальная и внебольничная пневмония;
- инфекции мочевыводящих протоков, органов брюшной полости, дермы и мягких тканей.
С целью достижения максимального результата рекомендована сочетанная терапия с лекарствами, уничтожающими грампозитивные микробные клетки. Исключительно парентеральное введение.
Противопоказания и побочные симптомы монобактамов
Ограничением к назначению азтреонама является только индивидуальная непереносимость и аллергия.
Возможны нежелательные реакции со стороны организма, проявляющиеся в виде желтухи, дискомфорта абдоминальной области, спутанности сознания, нарушения сна, сыпи и тошноты. Как правило, все они исчезают при прекращении терапии. Любые, даже самые незначительные негативные реакции со стороны организма – это повод незамедлительно обратиться к врачу и скорректировать лечение.
Важные особенности монобактамов
Нежелательно назначение беременным, потому что безопасность монобактамов не исследовалась для данной категории людей. Известно, что вещество может диффундировать сквозь плаценту в кровоток плода. Допустима терапия женщинами на ГВ, уровень бактерицидного вещества в грудном молоке не превышает 1%.
Детям назначают в случаях, если другие лекарства не проявили своих терапевтических свойств. Побочные симптомы аналогичны таковым у взрослых. Обязательно нужно проводить коррекцию дозы со снижением активного компонента. Коррекция также необходима пожилым пациентам, так как работа почек у них уже замедлена и вещество в значительно меньшей степени выводится из организма.
С осторожностью и исключительно в случаях угрожающих жизни больного назначаются при патологии печени и почек.
На нашем сайте Вы можете познакомиться с большинством групп антибиотиков, полными списками входящих в них препаратов, классификациями, историей и прочей важной информацией. Для этого создан раздел « » в верхнем меню сайта.
b-Лактамы были первыми антибиотиками, которые стали применяться в медицине, и по-существу они дали начало эпохе современной антибактериальной химиотерапии. Первым антибиотиком является бензилпенициллин, который стал использоваться в клинической практике в 1941 г. В конце 50-х годов были синтезированы первые полусинтетические пенициллины, в начале 60-х - цефалоспорины, в середине 80-х - карбапенемы.
За эти годы синтезировано более 70 антибиотиков этого класса, однако в настоящее время в медицине реально применяется около 30 препаратов. За более чем полувековую историю многие b-лактамы были исключены из практического применения, но оставшиеся сохраняют ведущие позиции во многих областях антимикробной химиотерапии, хотя их позиционирование при некоторых инфекционных заболеваниях изменилось. Однако до настоящего времени антибиотики этого класса являются наиболее часто назначаемыми как в амбулаторной практике, так и в стационаре. В настоящем обзоре представлен современный взгляд на место b-лактамных антибиотиков в антимикробной химиотерапии с акцентированием на особенности антимикробной активности и резистентности отдельных препаратов и указанием их преимущественного позиционирования в схемах лечения (средства выбора или 1-го ряда). Предпринята также попытка представить взвешенную сравнительную характеристику отдельных препаратов, сходных по спектру антимикробной активности.
b-Лактамы (b-лактамные антибиотики) включают большую группу лекарственных средств, имеющих b-лактамное кольцо. К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Отдельную группу составляют комбинированные препараты, состоящие из b-лактамного антибиотика (пенициллины, цефалоспорины) и ингибитора b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам) и получившие название "ингибиторозащищенные b-лактамы".
Антимикробная активность
b-Лактамы обладают широким спектром антимикробного действия, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Природной устойчивостью к b-лактамам обладают микоплазмы. b-Лактамы не действуют на микроорганизмы, локализующиеся внутри клеток, в которые препараты плохо проникают (хламидии, риккетсии, легионеллы, бруцеллы и др.). Большинство b-лактамов не действует на анаэробы. Также устойчивы ко всем b-лактамам метициллин-резистентные стафилококки.
Данные о природной активности b-лактамов в отношении клинически значимых микроорганизмов и ориентировочные сведения об их приобретенной устойчивости к отдельным антибиотикам приведены в таблице.
Механизм действия и резистентность
Индивидуальные свойства отдельных b-лактамов определяются:
- аффинностью (сродством) к пенициллинсвязывающим белкам (ПСБ);
- способностью проникать через внешние структуры микроорганизмов;
- устойчивостью к гидролизу b-лактамазами.
Мишенью действия b-лактамных антибиотиков в микробной клетке являются ПСБ, ферменты, участвующие в синтезе основного компонента наружной мембраны микроорганизмов (пептидогликан); связывание b-лактамов с ПСБ ведет к инактивации ПСБ, прекращению роста и последующей гибели микробной клетки.
b-Лактамы свободно проникают через капсулу и пептидогликан внутрь клетки грамположительных микроорганизмов. b-Лактамы не проходят через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, и проникновение в клетку осуществляется через пориновые каналы внешней мембраны.
Доступ b-лактамных антибиотиков к ПСБ ограничивают ферменты - b-лактамазы, инактивирующие антибиотики. Созданы специальные вещества, предохраняющие b-лактамные антибиотики от разрушающего действия b-лактамаз (ингибиторы b-лактамаз). Лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы b-лактамаз, получили название "ингибиторозащищенные b-лактамы".
Кроме природной чувствительности (или резистентности), клиническую эффективность b-лактамов определяет приобретенная устойчивость, механизмами которой могут быть:
- снижение аффинности ПСБ к b-лактамам;
- снижение проницаемости внешних структур микроорганизма для b-лактамов;
- появление новых b-лактамаз или изменение экспрессии имеющихся.
Противопоказания и предостережения
Аллергические реакции
Противопоказаны b-лактамы только в случае документированной к ним гиперчувствительности. Аллергические реакции чаще отмечаются при применении пенициллинов (5-10%), реже - других b-лактамов (1-2% и менее). Имеется риск перекрестной аллергической реакции между b-лактамами: при аллергии в анамнезе на бензилпенициллин вероятность развития гиперчувствительности составляет к полусинтетическим пенициллинам около 10%, к цефалоспоринам 2-5%, к карбапенемам около 1%. При указании в анамнезе на тяжелые реакции гиперчувствительности к пенициллину (анафилактический шок, ангионевротический отек, бронхоспазм) применение других b-лактамов не допускается; при умеренных реакциях (крапивница, дерматит) возможно осторожное назначение цефалоспоринов и карбапенемов под прикрытием блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов.
Беременность
При необходимости b-лактамы можно применять для лечения инфекций у беременных, так как у них не выявлено тератогенных, мутагенных или эмбриотоксических свойств.
Нарушение функции почек
Большинство b-лактамов не оказывает нефротоксического действия, они безопасны в терапевтических дозах, в частности у пациентов с заболеваниями почек. На фоне применения оксациллина в редких случаях возможно развитие интерстициального нефрита. Указания на нефротоксичность цефалоспоринов относятся исключительно к ранним препаратам (цефалоридин, цефалотин, цефапирин), которые уже не применяются.
Гепатотоксичность
Транзиторное повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы возможно при применении любых b-лактамов. Эти реакции проходят самостоятельно и не требуют отмены лекарственного средства (ЛС).
Реакции желудочно-кишечного тракта
Тошнота, рвота и диарея могут наблюдаться при применении всех b-лактамов. В редких случаях возможно развитие антибиотик-ассоциированной диареи, вызванной C. difficile.
Гематологические реакции
Применение некоторых цефалоспоринов и карбоксипенициллинов может привести к геморрагическому синдрому. Некоторые цефалоспорины (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, цефметазол) обладают способностью вызывать гипопротромбинемию вследствие нарушения всасывания витамина К в кишечнике; реже наблюдаются кровотечения. К этой реакции предрасполагают недостаточность питания, почечная недостаточность, цирроз печени, злокачественные опухоли.
Карбенициллин и тикарциллин следует назначать с осторожностью перед операциями из-за возможности развития геморрагического синдрома, связанного с нарушением функции мембран тромбоцитов.
Нарушение толерантности к алкоголю
Дисульфирамподобные реакции при приеме алкоголя могут вызвать некоторые цефалоспорины (цефамандол, цефоперазон). Пациенты, получающие лечение этими антибиотиками, должны быть осведомлены о возможности такой реакции.
Природные пенициллины
Бензилпенициллин
Активен главным образом против грамположительных и грамотрицательных кокков: стафилококков (кроме продуцирующих пенициллиназу), стрептококков, пневмококков, E. faecalis (в меньшей степени), N. gonorrhoeae, N. meningitidis; проявляет высокую активность против анаэробов, C. diphtheriae, L. monocytogenes, T. pallidum, B. burgdorferi, Leptospira. По действию на кокковую флору превосходит другие пенициллины и цефалоспорины I-II поколения.
Приобретенная резистентность
В настоящее время большинство штаммов стафилококков (как внебольничных, так и госпитальных) продуцирует пенициллиназу и устойчивы к бензилпенициллину. Устойчивость пиогенного стрептококка к бензилпенициллину не документирована. Устойчивость пневмококков к бензилпенициллину в РФ составляет от 10 до 20% и увеличилась в последние годы. Клинически значима устойчивость гонококков, составляющая более 30%.
Основные показания
В неинфекционной клинике применение бензилпенициллина оправдано при стрептококковых и менингококковых инфекциях, а также газовой гангрене. При лечении бронхолегочных инфекций преимущество имеют полусинтетические пенициллины.
- Инфекции, вызванные S. pyogenes (стрептококковый тонзиллит, скарлатина, рожа)
- Инфекции, вызванные S. pneumoniae (внебольничная пневмония, менингит)
- Инфекции, вызванные E. faecalis (в комбинации с гентамицином)
- Лечение и профилактика клостридиальной инфекции (средство выбора)
- Менингококковая инфекция (средство выбора)
- Сифилис (средство выбора)
- Лептоспироз
- Актиномикоз
- В качестве средства эмпирической терапии:
- инфекционный эндокардит нативного клапана (в комбинации с гентамицином)
- абсцедирующая пневмония (в комбинации с метронидазолом)
Дозирование
Применяется внутривенно и внутримышечно в суточной дозе от 6 млн ЕД (стрептококковые инфекции) до 24-30 млн ЕД (инфекции ЦНС).
Бензатинбензилпенициллин
Пролонгированная лекарственная форма бензилпенициллина.Антимикробная активность и резистентность - см. Бензилпенициллин
Особенности фармакокинетики
N,N-дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина - пролонгированная форма бензилпенициллина. При внутримышечном введении образует депо, из которого медленно (Тмакс достигается через 12-24 ч) высвобождается действующее начало - бензилпенициллин, который в низких концентрациях определяется в крови в течение длительного времени (до 3 нед). После внутримышечного введения в дозе 1,2 млн ЕД средние концентрации в крови через 1 нед составляют 0,1 мг/л, через 2 нед - 0,02 мг/л, через 3 нед - 0,01 мг/л.
Связь с белками плазы 40-60%.Выводится преимущественно почками.
Основные показания
- Сифилис
- Скарлатина (лечение и профилактика)
- Профилактика ревматизма
Феноксиметилпенициллин
Особенности антимикробной активности
Спектр антимикробной активности сходен с бензилпенициллином. Преимущественная активность в отношении грамположительных (стафилококки, стрептококки) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, Treponema spp., H. influenzae, Cory-nebacterium spp.
Приобретенная резистентность - см. Бензилпенициллин
Основные показания
- Стрептококковый тонзиллит у детей
- Профилактика эндокардита при стоматологических процедурах
- Скарлатина
- Инфекции полости рта и десен
Пенициллиназостабильные пенициллины
Оксациллин
Особенности антимикробной активности
Активен главным образом в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., S. pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, S. agalactiae); не действует на энтерококки. По природной активности против грамположительных кокков уступает природным пенициллинам. Не проявляет активности в отношении грамотрицательных бактерий (кроме Neisseria spp.), анаэробов. Стабилен к стафилококковым b-лактамазам.
Приобретенная резистентность
Уровень устойчивости внебольничных штаммов S. aureus менее 5%, частота оксациллин-резистентных штаммов в стационарах варьирует между отделениями и в отделениях интенсивной терапии может достигать 50% и выше.
Основные показания
В настоящее время применение оксациллина целесообразно исключительно при стафилококковых инфекциях (в основном внебольничных).
- Стафилококковые инфекции различной локализации (средство выбора)
- Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии:
- неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.)
- мастит
- инфекционный эндокардит у внутривенных наркоманов (средство выбора)
- острый гнойный артрит (средство выбора)
- катетер-ассоциированная ангиогенная инфекция
Дозирование
Внутривенно, внутримышечно и внутрь; суточная доза 4-12 г (с интервалом 4-6 ч). Препарат предпочтительно назначать парентерально, так как биодоступность при приеме внутрь не очень высокая. Для перорального применения предпочтительнее использовать клоксациллин. При тяжелых инфекциях суточная доза составляет 8-12 г (в 4-6 введений).
Клоксациллин
Особенности антимикробной активности
Спектр антимикробной активности близок оксациллину (см.). Стабилен к стафилококковым b-лактамазам.
Приобретенная резистентность - см. Оксациллин
Основные показания
- Стафилококковые инфекции различной локализации, легкие и средней тяжести
- Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии:
- неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.)
- острый мастит
Дозирование
Внутрь по 500 мг 4 раза в сутки
Аминопенициллины
Амоксициллин
Полусинтетический пенициллин широкого спектра для перорального применения.
Особенности антимикробной активности
Обладает широким спектром антмикробного действия. Наиболее активен в отношении грамположительных кокков (S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, чувствительных к пенициллину стафилококков), грамотрицательных кокков (N. gonorrhoeae, N. meningitidis), листерий, H. influenzae, грамположительных анаэробов, в меньшей степени - энтерококков, H. pylori, некоторых энтеробактерий (E. coli, P. mirabilis, Shigella spp., Salmonella spp.).
Приобретенная резистентность
Не стабилен к стафилококковым пенициллиназам, поэтому большинство штаммов S. aureus устойчиво. Устойчивость пневмококков и гемофильной палочки к амоксициллину в РФ незначительная, устойчивость E. faecalis составляет 10-15%. Устойчивость внебольничных штаммов энтеробактерий умеренная (10-30%), госпитальные штаммы обычно устойчивы.
Основные показания
В настоящее время рассматривается как средство выбора при неосложненных внебольничных респираторных инфекциях у взрослых и детей в амбулаторной практике; при этих заболеваниях не уступает по эффективности ингибиторозащищенным аминопенициллинам. Входит в основные схемы эрадикационной терапии при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Нетяжелые внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей:
- пневмония (средство выбора)
- острый средний отит (средство выбора)
- острый синусит (средство выбора)
- стрептококковый тонзиллит - ангина (средство выбора)
- Кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез)
- В схемах эрадикации H. pylori
- Профилактика эндокардита при стоматологических вмешательствах
Дозирование
Применяется внутрь (детям в виде суспензии). Кратность применения - 3 раза в сутки. Рекомендованная суточная доза у взрослых составляет 1,5 г. Профилактика эндокардита - 3 г однократно.
Особенности лекарственной формы: диспергированная лекарственная форма антибиотика (солютаб) характеризуется более полным всасыванием в ЖКТ по сравнению с обычными лекарственными формами в виде таблеток и капсул, что сопровождается созданием в крови более высоких сывороточных концентраций, а также меньшим влиянием препарата на кишечную микрофлору.
Ампициллин
Полусинтетический пенициллин широкого спектра для парентерального и перорального применения.
Особенности антимикробной активности
Спектр природной активности сходен с амоксициллином. Приобретенная резистентность - см. Амоксициллин
Основные показания
- Инфекции, вызванные E. faecalis (средство выбора)
- Менингит, вызванный листериями и гемофильной палочкой (в комбинации с аминогликозидами)
- Инфекции нижних дыхательных путей:
- внебольничная пневмония среднетяжелого течения (средство выбора)
- обострение хронического бронхита
- Вторичный гнойный менингит у детей и пожилых (в комбинации с цефалоспоринами III поколения)
- Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез)
- Инфекционный эндокардит нативного клапана (в комбинации с гентамицином) (средство выбора)
Дозирование
Применяется парентерально и внутрь. Препарат характеризуется низкой биодоступностью при приеме внутрь, поэтому для перорального применения целесообразно использовать амоксициллин, за исключением кишечных инфекций.
Суточная доза при внутримышечном и внутривенном введении 4-12 г (с интервалом 4-6 ч): при респираторных инфекциях - 4 г/сут, при инфекциях ЦНС и эндокардите - 8-12 г/сут; внутрь (только при кишечных инфекциях) - по 0,5-1 г 4 раза в сутки.
Карбоксипенициллины
Карбенициллин
Антипсевдомонадный пенициллин широкого спектра.
Особенности антимикробной активности
Проявляет активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, включая стрептококки, пневмококки, нейссерии, листерии, грамположительные анаэробы (клостридии, пептострептококки), в меньшей степени - некоторых видов энтеробактерий, гемофильной палочки, синегнойной палочки (по антисинегнойной активности уступает другим антипсевдомонадным пенициллинам).
Приобретенная резистентность
Высокий уровень характерен для стафилококков, энтеробактерий, синегнойной палочки, в связи с чем применение ограничено случаями инфекций с документированной чувствительностью возбудителей к антибиотику.
Основные показания
Инфекции, вызванные чувствительными к карбенициллину штаммами P. aeruginosa (в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами).
Дозирование
Применяется в виде внутривенной инфузии в больших дозах (по 5 г 5-6 раз в сутки).
С осторожностью назначают при:
- нарушении функции почек
- кровотечениях в анамнезе
- сердечно-сосудистой недостаточности
- артериальной гипертензии
При сердечно-сосудистой или почечной недостаточности применение карбенициллина может вызвать гипернатриемию и гипокалиемию.
Уреидопенициллины
В эту группу входят пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин, но только азлоциллин сохраняет значение в медицинской практике.
Азлоциллин
Особенности антимикробной активности
Спектр антимикробной активности включает грамположительные и грамотрицательные микробы, а также анаэробы. В отношении бактерий семейства Еnterobacteriaceae более активен в отношении E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris. Высокоактивен в отношении H. influenzae и N. gonorrhoeae. Относится к антисинегнойным пенициллинам, причем его активность превосходит карбенициллин.
Приобретенная резистентность
Не стабилен к стафилококковым пенициллиназам, поэтому большинство штаммов устойчиво. В настоящее время многие госпитальные штаммы грамотрицательных бактерий проявляют устойчивость к азлоциллину.
Основные показания
Инфекции, вызванные чувствительными к карбенициллину штаммами P. aeruginosa (в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами)
В настоящее время показания к применению карбенициллина ограничены в связи с высоким уровнем устойчивости микробов к препарату.
Дозирование
Применяется внутривенно (капельно, болюсно), внутримышечно. Стандартная доза для взрослых по 2 г 3 раза в сутки. При тяжелых инфекциях: разовая доза 4-5 г (даже 10 г).
С осторожностью назначают: в I триместре беременности; при кормлении грудью; при одновременном назначении гепатоксических ЛС и антикоагулянтов.
Ингибиторозащищенные пенициллины
Одним из методов борьбы с резистентностью микробов, связанной с выработкой ими b-лактамаз, является применение специальных веществ b-лактамного строения, которые связывают ферменты и тем самым предупреждают их разрушающее действие на b-лактамные антибиотики. Эти вещества получили название "ингибиторы b-лактамаз", а их комбинации с b-лактамными антибиотики - "ингибиторозащищенные b-лактамы".
В настоящее время применяются 3 ингибитора b-лактамаз:
- Клавулановая кислота
- Сульбактам
- Тазобактам
Ингибиторы b-лактамаз самостоятельно не применяются, а используются только в комбинации с b-лактамами.
К ингибиторозащищенным пенициллинам относят: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам, амоксициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат.
Эти антибиотики представляют собой фиксированные комбинации полусинтетических пенициллинов (аминопенициллинов, карбоксипенициллинов или уреидопенициллинов) с ингибиторами b-лактамаз, которые необратимо связывают различные b-лактамазы и таким образом защищают пенициллины от разрушения этими ферментами. В результате резистентные к пенициллинам штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинации данных ЛС с ингибиторами. Спектр природной активности ингибиторозащищенных b-лактамов соответствует содержащимся в их составе пенициллинам; различается только уровень приобретенной устойчивости.
Ингибиторозащищенные пенициллины широко применяются в клинической практике, причем амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и амоксициллин/сульбактам преимущественно при внебольничных инфекциях, а тикарциллин/клавуланат и пиперациллин/тазобактам - при госпитальных.
Амоксициллин/клавуланат
Особенности антимикробной активности
Клавулановая кислота предупреждает ферментативную инактивацию амоксициллина при действии b-лактамаз.
Активен в отношении грамположительных (стрептококки, пневмококки, стафилококки, кроме оксациллин-резистентных) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), менее активен против энтерококков и некоторых энтеробактерий (E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp.).
Приобретенная резистентность
Большинство внебольничных штаммов S. aureus чувствительно. Устойчивость S. pneumoniae, H. influenzae в РФ незначительна. В последние годы наблюдается рост устойчивости внебольничных уропатогенных штаммов E. coli, составляющий в настоящее время около 30%. Устойчивость грамотрицательных бактерий кишечной группы варьирует - внебольничные штаммы, как правило, чувствительны, а госпитальные - часто устойчивы.
Основные показания
Наиболее хорошо изучен среди ингибиторозащищенных аминопенициллинов в контролируемых клинических исследованиях и поэтому имеет наиболее широкие показания.
- Внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей:
- пневмония легкого и среднетяжелого течения
- пневмония деструктивная и абсцедирующая (средство выбора)
- обострение хронического бронхита (средство выбора)
- острый средний отит
- острый синусит
- обострение хронического синусита (средство выбора)
- рецидивирующий тонзиллофарингит (средство выбора)
- эпиглоттит (средство выбора)
- Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
- Внебольничные интраабдоминальные инфекции (средство выбора)
- Внебольничные гинекологические инфекции органов малого таза (в комбинации с доксициклином):
- эндометрит
- сальпингоофорит
- Раны после укусов животных (средство выбора)
- Профилактика в абдоминальной хирургии и акушерстве-гинекологии (средство выбора)
Дозирование
Внутрь 375-625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки, внутривенно 1,2 г 3 раза в сутки. Профилактика в хирургии: внутривенно 1,2 г за 30-60 мин до операции.
Особенности лекарственной формы: диспергированная лекарственная форма антибиотика (солютаб) характеризуется более равномерным всасыванием в ЖКТ по сравнению с обычными лекарственными формами препарата, что обеспечивает более стабильные терапевтические концентрации амоксициллина и клавулановой кислоты в крови. В результате увеличения биодоступности клавулановой кислоты снижается частота желудочно-кишечных побочных эффектов.
Ампициллин/сульбактам
Особенности антимикробной активности
Активен в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, кроме оксациллин-резистентных) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), менее активен против энтерококков и некоторых энтеробактерий (E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp.).
Приобретенная резистентность - см. Амоксициллин/клавуланат
Основные показания
- Инфекции кожи и мягких тканей
- Внебольничные интраабдоминальные инфекции
- Внебольничные гинекологические инфекции
- Внебольничная деструктивная или абсцедирующая пневмония
- Профилактика в абдоминальной хирургии и акушерстве-гинекологии
При инфекциях верхних дыхательных путей и пневмонии целесообразнее назначать амоксициллин/клавуланат.
Дозирование
Внутривенно 1,5-3 г 4 раза в сутки, внутрь 375-750 мг 2 раза в сутки.Профилактика в хирургии: внутривенно 3 г за 30-60 мин до операции
Амоксициллин/сульбактам
Особенности антимикробной активности и резистентности - см. Ампициллин/сульбактам.
Основные показания
Менее изучен, чем амоксициллин/клавуланат. Назначение возможно при внебольничных респираторных инфекциях и неосложненных инфекциях кожи и мягких тканей, абдоминальных инфекциях.
Дозирование
Внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, внутривенно или внутримышечно по 1 г 3 раза в сутки (расчет по амоксициллину).
Тикарциллин/клавуланат
Комбинация антисинегнойного карбоксипенициллина тикарциллина и ингибитора b-лактамаз клавуланата.
Особенности антимикробной активности
Клавулановая кислота предупреждает ферментативную инактивацию тикарциллина при действии b-лактамаз. Активен в отношении грамположительных (стрептококки, чувствительные к пенициллину пневмококки, оксациллин-чувствительные стафилококки) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), P. aeruginosa, некоторых видов Enterobacteriaceae.
Приобретенная резистентность
Широко распространена у госпитальных штаммов Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.
Основные показания
Внебольничные и нетяжелые госпитальные инфекции (аэробно-анаэробные) вне отделений интенсивной терапии:
- легочные - абсцесс, эмпиема
- интраабдоминальные, малого таза
Дозирование
Внутривенно (инфузия) взрослым по 3,2 г 3-4 раза в сутки.
Цефалоспорины
Все цефалоспорины являются производными 7-аминоцефалоспорановой кислоты.
В зависимости от спектра антимикробной активности цефалоспорины разделяют на 4 поколения (генерации).
Цефалоспорины I поколения активны преимущественно против грамположительных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, пневмококки). Некоторые грамотрицательные энтеробактерии (E. coli, P. mirabilis) природно чувствительны к цефалоспоринам I поколения, но приобретенная устойчивость к ним высокая. Препараты легко подвергаются гидролизу b-лактамазами. Спектр пероральных и парентеральных цефалоспоринов одинаковый, хотя активность немного выше у парентеральных средств, среди которых наиболее активен цефазолин.
Цефалоспорины II поколения более активны в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с цефалоспоринами I поколения и более устойчивы к действию b-лактамаз (цефуроксим более стабилен, чем цефамандол). Препараты сохраняют высокую активность в отношении грамположительных бактерий.
Пероральные и парентеральные средства по уровню активности существенно не различаются. Один препарат - цефокситин - активен в отношении анаэробных микроорганизмов.
Цефалоспорины III поколения преимущественно активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов и стрептококков/пневмококков. Антистафилококковая активность невысокая. Антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны в отношении P. aeruginosa и некоторых других неферментирующих микроорганизмов. Цефалоспорины III поколения обладают более высокой стабильностью к b-лактамазам, но разрушаются b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С (AmpC).
Цефалоспорины IV поколения сочетают высокую активность цефалоспоринов I-II поколения в отношении стафилококков и цефалоспоринов III поколения - в отношении грамотрицательных микроорганизмов. В настоящее время цефалоспорины IV поколения (цефепим) имеют наиболее широкий спектр антимикробной активности среди цефалоспориновых антибиотиков. Цефалоспорины IV поколения в некоторых случаях проявляют активность в отношении тех штаммов Enterobacteriaceae, которые устойчивы к цефалоспоринам III поколения.
Цефепим полностью устойчив к гидролизу AmpC b-лактамазами и частично противостоит гидролизу плазмидными b-лактамазами расширенного спектра, проявляет высокую активность в отношении P. aeruginosa (сравнимую с цефтазидимом).
Таким образом, у цефалоспоринов от I к IV поколению увеличивается активность в отношении грамотрицательных бактерий и пневмококков и немного снижается активность в отношении стафилококков от I к III поколению; от I к IV поколению увеличивается устойчивость к действию b-лактамаз грамотрицательных бактерий.
Все цефалоспорины практически лишены активности против энтерококков, малоактивны против грамположительных анаэробов и слабо активны против грамотрицательных анаэробов.
