Ключевые определения
Боль–
неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
Страдание – эмоциональная реакция организма на боль.
Болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль.
Несколько вводных положений:
Несмотря на объективность ее существования, боль всегда субъективна.
Если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.
Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.
Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует. Либо окружающим, либо самому себе.
Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие–то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).
Врач – всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.
Невозможно лечить болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.
Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать – важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.
Феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микро– и макросоциума.
Многофакторная концептуальная модель боли
1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля).
2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга).
3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс).
4. Болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).
Рефлекторная дуга боли
Афферентная и ноцицептивная информация от кожи (1); межпозвонковых (2) и периферических суставов (3); конвергируется и на своем пути (4), и в сенсорных зонах задних рогов (5) сегмента спинного мозга. Моторный ответ распространяется не только к мышцам болезненного сустава (6), но и вызывает спазматическое сокращение мышц спины (7), иннервируемых из того же сегмента
Скорость развития и специфичность такой клинической картины боли определяются длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы, уровнем и объемом вовлечения в процессы передачи боли различных соматических (или/и висцеральных) структур, конституциональных особенностях, различиях в соответствующем двигательном поведении (стилях купирования эмоциогенного и физиологического стресса).
Разные пациенты по–разному ощущают боль, вызванную одними и теми же определенными повреждениями. Эти отличия частично являются результатом генетических различий между людьми, но могут объясняться и психофизиологическими модулирующими факторами.
Психологические факторы часто играют наиболее важную роль в субъективных реакциях пациента, преувеличении или преуменьшении ее значимости. Эти факторы включают в себя чувства страха и тревоги, степень самоконтроля пациентом боли и болезни, степень психосоциальной изоляции и бездействия, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом признаков реакций на боль, причин, ее вызвавших, ее значение и последствия. Кроме того, определенную роль могут играть депрессивные реакции, особенно если боль наступает эпизодически, как результат протекающего хронического заболевания.
За исключением профилактики боли (анестезиологии), врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли – эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики (и соответственно, вмешательства) определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического (или психического) состояния, сопровождающегося или проявляющегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения (видоизменения) привычной жизни пациента.
Учитывая это, диагноз и выбор адекватного терапевтического подхода к лечению боли остаются вне поля глобальной стандартизации и становятся показателями индивидуальных способностей врача как клинициста.
Оценка состояния пациента:
– осмотр;
– выявление первичной причины боли;
– определение вторичных (эндогенных и экзогенных) причин.
Разработка плана лечения (применение одного способа лечения не означает отказа от других методов):
– терапевтические воздействия на ход болезни (этиопатогенетическое лечение состояния, приведшего к появлению боли);
– повышение порога боли, улучшение системы модуляции боли (фармакотерапия и другие немедикаментозные лечебные мероприятия, включая физиотерапию, психотерапию, музыкотерапию и др.);
– временное, обратимое нарушение систем проводимости боли (эпидуральная блокада, а также блокада нервов и нервных стволов с использованием средств местной анестезии);
– психо–социальная индивидуальная и семейная коррекция.
Выполнение плана лечения:
– мониторинг (регулярная оценка состояния пациента) и, при необходимости, пересмотр плана лечения.
Крайне важным для клиники является диагностическое разграничение синдрома боли и боли как болезни, определение симптомокомплекса, клинического синдрома, которым проявляется в настоящий момент синдром или болезнь, прогностические пути их развития и последующее влияние на качество жизни пациента. И тот и другой диагностический разделы позволяют более полно подойти к планированию лечебных мероприятий, которые, с учетом реабилитационных мероприятий, могут занять достаточно длительное время.
Теоретической базой оценки психосоматической значимости боли для пациента является представление о наличии трех обязательных составляющих «болевого» поведения:
1– основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимо выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости;
2– нуждаемость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов (анальгетики, наркотики), лечебных блокадах, облегчающей терапии;
3– болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка.
Разработка и выполнение плана лечения:
В практике терапии боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.
Основы методологии терапии боли:
– объяснение больному и его семье причин страдания;
– изменение образа жизни больного;
– терапевтические воздействия на ход болезни;
– повышение порога боли;
– временное, обратимое воздействие на процессы проводимости боли.
Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему анальгетика.
Нелекарственная терапия
Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение (самолечение) любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. При этом способы самолечения, по–видимому, традиционны и специфичны для каждой семьи. Анамнестическое исследование этих подходов может дать очень много диагностической информации и предопределить выбор возможного терапевтического направления, в первую очередь, психологической коррекции, психологической адаптации (и иных стресс–купирующих мероприятий).
В ходе лечения, вне зависимости от сознания пациента или врача, всегда присутствуют опосредующие психологические факторы. Они могут быть пpоигноpиpованы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли может быть весьма значительным и ими можно с успехом управлять, чтобы добиться максимального эффекта. При этом терапевту не обязательно требуется много времени или особого опыта для эффективного применения этих нефармакологических способов лечения, но врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией о них и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Наиболее широко используемые методы, начиная с внимательного выслушивания жалоб, позволяют увеличить чувство контроля пациента, обеспечивают психологическую поддержку, помогают больному расслабиться или видоизменить познавательную активность.
Лекарственная терапия
Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться, в первую очередь, на гарантиях терапевтического эффекта. В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985–1992), лекарственная терапия боли, характеризующейся тенденцией к хронизации, должна проводиться этапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на его качество жизни. В связи с этим постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.
Несмотря на то, что существуют достаточно эффективные немедикаментозные подходы к обезболиванию, оптимальный подход предусматривает медикаментозную терапию в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом ЛС.
Фундаментальные принципы фармакотерапии боли:
Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).
Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно–суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.
При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.
Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких ключевых принципов:
1. Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.
2. Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство.
Разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты, ко–анальгетики (например, антидепрессанты) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность. Данные препараты могут применяться на любой стадии.
3. Принцип своевременности введения.
Интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование ЛС длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.
Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.
4. Принцип адекватности способа введения. Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служат альтернативой орального применения. По возможности, следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).
Выбор лекарственного средства
Девиз к рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения по поэтапному плану лечения боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке».
Сестринский процесс при боли
Студент должен знать:
различные аспекты боли;
факторы, влияющие на ощущение боли;
особенности влияния человека на острую и хроническую боль;
виды боли;
сестринский процесс при боли;
способы первичной оценки боли;
определение цели ухода при боли;
сестринские вмешательства;
Глоссарий
Термин
Формулировка
Аналгезия
От греч. analgesia - отсутствие боли
Антидепрессанты
Лекарственные препараты, улучшающие настроение с общее психическое состояние
Иррадиация
Распространение болевых ощущений
Локализация
Место развития патологического процесса
Миозит
Воспаление скелетных мышц
Неврит
Воспаление периферических нервов
Параплегия
Паралич обеих конечностей (верхних или нижних)
Плацебо
Фармакологическое нейтральное соединение, применяемое в медицине с целью имитации лекарственной терапии
Транквилизаторы
Лекарственные препараты, уменьшающие состояние тревоги, страха, беспокойства
Ощущение боли
Из множества симптомов заболеваний боль, наверное, является самым распространенным.
Ощущение боли зависит исключительно от индивидуальных особенностей каждого человека.
Поскольку боль - ощущение субъективное, её трудно измерить, и только сам человек, испытывающий боль, может передать нам свои ощущения и описать интенсивность боли.
Более двадцати веков люди непрерывно пытаются разгадать тайну боли и найти средства, облегчающие её. Однако, даже в наше время некоторые виды боли не поддаются лечению. Недаром существует мнение, что боль - это властелин человечества, который страшнее смерти.
Боль - это не только то, что физически ощущает человек, но ещё и эмоциональное переживание. Восприятие боли может меняться в зависимости от того, какое значение ей придаёт человек, от его настроения и морального духа.
Существует концепция тотальной боли, в основе которой лежит холистический подход к человеку, свидетельствующий о том, что боль имеет разные аспекты: ФИЗИЧЕСКИЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНЫЙ, ДУХОВНЫЙ.
Физический аспект. Боль может быть одним из симптомов заболевания, осложнением основного заболевания, а также являться побочным эффектом проводимого лечения. Боль может приводить к развитию бессонницы и хронической усталости.
Психологический аспект. Боль может быть причиной гнева пациента, его разочарования во врачах и в результатах лечения. боль может привести к отчаянию и изоляции, к появлению чувства беспомощности ("мне уже нельзя помочь"). Постоянный страх боли приводит к ощущению тревожности. Человек чувствует себя брошенным и никому не нужным, если друзья перестают навещать его, боясь потревожить.
Социальный аспект. Человек, постоянно испытывающий боль (особенно это касается пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями в терминальной стадии), уже не может выполнять привычную для него работу. Из-за зависимости от окружающих (в том числе финансовой) человек теряет уверенность в себе и чувствует собственную бесполезность. Всё это приводит к снижению самооценки и качества жизни.
Духовный аспект. Частая и постоянная боль, особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями (или боли в сердце при ИБС), может вызывать страх смерти и страх перед самим процессом умирания. Человек может чувствовать вину перед окружающими за причиняемые им волнения. Он теряет надежду на будущее.
Физическая сторона боли
Нервная система ответственна за возникновение ощущения боли. Исследования, проведённые в последние годы, в общих чертах так описывают механизм развития боли: в том месте, где чувствуется боль, выделяются определённые химические вещества, вызывающие раздражение нервных окончаний, нервный импульс передаётся в спинной мозг, откуда он ретранслируется в головной мозг. Первые ощущения боли возникают при анализе сигнала в среднем мозге, более определённой боль становится при обработке сигнала в гипоталамусе, однако только при достижении коры головного мозга определяются тип, интенсивность и локализация боли.
Ощущение боли является одним из важных аспектов теории боли. Ощущение боли зависит от следующих факторов:
прошлого опыта. Отношение к боли детей часто зависит от примера родителей. Например, одни родители проявляют чрезмерное беспокойство даже при незначительных ушибах своего ребёнка, другие обращают внимание на более серьёзные случаи. В результате разные дети будут по-разному реагировать на боль;
индивидуальные особенности человека. Человек сосредоточенный на своём внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, однако жалуется на неё меньше, чем человек, интересующийся только внешним миром;
тревоги, страхи и депрессия - усиливают болевые ощущения;
внушения, с помощью которых можно уменьшить боль, например, безвредные лекарственные средства (по назначению врача), давая их пациенту сестра внушает, что они снимают боль;
религия и религиозные убеждения;
убеждений и отношения к боли, обусловленных социокультурными особенностями человека, причём и ощущения и реакция на боль формируются в течение жизни. Например, отношение людей к родам. Западные культуры роды рассматривают как болезненный процесс, а в некоторых странах женщины при родах испытывают минимальную боль.
Часто говорят, что степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов: при низком болевом пороге человек чувствует даже сравнительно слабую боль, при высоком - только сильную. Именно порог болевого восприятия - та точка, при которой ощущается боль, - является тем, что отличает одного человека от другого. Способность ощущать боль зависит от уровня функционирования нервной системы.
На порог боли влияют разные факторы:
порог снижается (восприятие боли быстрее): дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность;
порог повышается (восприятие более медленнее): стойкость к боли, облегчение других симптомов, сон, сопереживание, понимание, кампании (с другими людьми), творчество, релаксация, уменьшение тревоги, поднятие настроения, обезболивающие, транквилизаторы и антидепрессанты.
Естественной защитной реакцией человека на боль - желание избавиться от неё или по крайней мере облегчить её. Когда боль становится нестерпимой и продолжительной, человек теряет способность осуществлять повседневную деятельность.
D . Bonica описывал боль как "полезную, бесполезную и опасную"
Полезной он считал острую боль, поскольку она является сигналом тревоги. Хроническую боль он считал бесполезной , поскольку источник боли уже известен.
Опасной или потенциально опасной он назвал боль, не несущую никакой информации и ведущую к серьёзным осложнениям (кардиогенный, травматический шоки и т.п.).
Сестринскому персоналу следует помнить, что не всегда способен сообщить о боли. Он может бать глухонемым, заикаться, не знать языка страны, трудности могут возникнуть также у детей и пожилых людей и т.д. Избавить таких людей от боли помогут знания и навыки медицинской сестры.
Признаки
Острая боль
Хроническая боль
Продолжительность боли
Относительно короткая
Более 6 мес. Можно установить момент начала боли
Локализация
Обычно имеет чёткую локализацию
Локализована в меньшей степени
Начало
Внезапно
Начинается не заметно
Объективные
Увеличение ЧСС
Повышение АД
Увеличение ЧДД
Бледная влажная кожа
Напряжение мышц в области боли
Выражение тревоги на лице
Отсутствуют
Субъективные
Снижение аппетита
Тошнота
Тревожность
Раздражительность
Бессонница
Тревожность
Депрессия
Раздражительность
Беспомощность
Усталость
Нарушение способности осуществлять повседневную деятельность
Изменение образа жизни
Виды боли
В зависимости от локализации, причины, интенсивности и продолжительности различают несколько видов боли
Поверхностная боль обычно локализуется в суставах и мышцах, человек описывает её как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую боль.
Боль во внутренних органах часто связывается с конкретным органом: "болит сердце", "болит желудок" и т.п.
Невралгия - боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.
Иррадиирующая боль - например, боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.
Фантомная боль - Боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.
Психогенная боль - боль без физических раздражителей. Для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.
Сестринский процесс при боли
Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль - это субъективное ощущение, включающие в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. "Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё - основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль"
Основные методы проведения оценки боли:
описание боли самим человеком;
изучение возможной причины появления боли;
наблюдение за реакцией человека на боль.
Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.
Для оценки интенсивности боли используют шкалу оценки баллов (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
0 - боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 - боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
2 - лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 - умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении.
Пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения в результате проведенной аналгезии, что часто приводит к переоценки степени облегчения боли медработниками.
Цифровая шкала интенсивности боли
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Отсутствие Терпимая боль Невыносимая
боли боль
Наиболее эффективный способ, позволяющий установить интенсивность боли у пациента до и после анестезии - использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом - точка, соответствующая невыносимой боли (10 баллов).
Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала интенсивности, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции.
Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть
изменения поведения пациента, снижение или потеря аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом медработники должны говорить пациентам, что их поведение нормальное и что другие люди так же реагируют на боль.
Проводя первичную оценку боли следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п.) и причины возникновения. Так боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и (или) при движении и т.д. Шум, яркий свет могут так же вызвать боль. Человек обычно легко указывает на факторы, вызывающие боль.
Следует выяснить у пациента как он переносил подобную боль ранее.
Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль - это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.
Руководство по исходной оценке состояния пациента,
испытывающего сильную боль, с помощью карты оценки боли.
Действия
Обоснование и цель
1.Объясните назначение карты пациенту, испытывающему боль
Получение согласия пациента на сотрудничество
2.Если возможно, попросите пациента самому заполнить карту
Привлечение к участию
3.Если карту заполняет сама сестра, запишите, как сам пациент описывает боль.
Убедиться в том, что собственные ощущения пациента берутся за основу оценки, чтобы пациент видел, что его ощущениям верят. Уменьшение риска искажения результатов оценки
4. а) Запишите все факторы, которые влияют на интенсивность боли. Например, действия или процедуры, способствующие уменьшению или усилению боли, такие, как отвлекающие факторы (использование грелки и др.)
б) Запишите, испытывает ли пациент боль ночью, в покое или при движении
в) Отметьте на рисунке, в каком месте человек испытывает боль, и следите за её интенсивностью
Установление того, как и когда пациент испытывает боль, позволяет медсестре планировать реальные цели. Например, ослабление боли ночью, когда человек находится в состоянии покоя, обычно достичь легче, чем при движении
Рисунок тела является идеальным средством, которое может помочь пациенту описать собственные болевые ощущения и отметить места, в которых он испытывает боль
6.Запишите, какие анальгетики принимает пациент, их дозу и способ введения
Для оценки эффективности лекарственной терапии и определения наиболее оптимального анальгетика, его дозы, частоты приёма и способа введения
Карта оценки боли
Фамилия
Отделение
Имя
Дата
Отчество
Исходные данные оценки
Описание боли (болей пациентом)
Что помогает облегчить боль
Что усиливает боль
Испытываете ли вы боль?
1. Ночью (примечание если необходимо)
Да
Нет
2. В покое (примечание если необходимо)
Да
Нет
3. При движении (примечание если необходимо)
Да
Нет
Места болей
Укажите на приведённых рисунках тела, где вы чувствуете боль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.
Определение целей сестринского ухода
При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода является устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудно разрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь пациенту превозмочь боль.
Сестринские вмешательства
Для достижения поставленных целей и эффективности обезболивания сестра должна представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.
Отсутствие знаний Профилактика Информация
Страх Ранняя диагностика Конфиденциальность
Беспокойство Сестринская помощь Понимание
Гнев Умения и навыки Сочувствие
Грусть Заботливость Сострадание
Депрессия Опыт Религиозные убеждения
Апатия Отвлечение внимания
Устранение причины боли
Блокирование нервного
Проводящего пути
Небрежный уход Устранение симптомов
Шум Улучшение настроения
Бессонница Сон
Крайняя усталость Отдых
Воспаление Расслабление
Недостаточное питание Теплота
Обезвоживание Успокоенность
Аналгезия
К сожалению в нашей стране пока не используются специальные устройства, которые, будучи соединёнными с веной пациента, позволяют ему самостоятельно, простым нажатием кнопки, вводить себе через заранее установленные промежутки времени обезболивающее средство сразу после того, как пациент почувствует интенсивную боль. При этом предусмотрен механизм, исключающий передозировку препарата.
При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных осложнениях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижения познавательных способностей.
Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечения внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.
Хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить с постоянной болью, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях - хосписах. В хосписах пациента обучают как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Пациенту помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:
физические (изменения положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрации, акупунктура);
психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);
фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).
Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило на дому), первостепенное значение должно предаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.
Оценка результатов сестринских вмешательств
Для итоговой оценки сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области. Следует признать, что медсестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания (врачи, сам пациент, родственники, друзья пациента и т.д.).
Шкала для характеристики ослабления боли:
А - боль полностью исчезла;
Б - боль почти исчезла;
В - боль значительно уменьшилась;
Г - боль уменьшилась слегка;
Д - нет заметного уменьшения боли.
Шкала успокоения:
0 - успокоение отсутствует;
1 - слабое успокоение, дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
2 - умеренное успокоение обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
3 - сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;
4 - пациент спит, глубокий сон.
Примерный план уход за пациентом при боли (1 взрослого пациента)
Проблемы пациента
Цели/ожидаемый результат
Сестринские вмешательства
1 боль в области
1 пациент не будет испытывать боль
1 провести невербальную оценку интенсивности боли, используя линейку боли или шкалу для оценки боли (указать по какой шкале проводилась оценка). Указать кем проведена оценка боли (сестрой или пациентом).
2 оценить интенсивность боли, наблюдая за пациентом.
3 давать (вводить) анальгетики по назначению врача и проводить сестринскую оценку эффективности использования этих препаратов, консультируясь с врачом при неадекватной анестезии
4 помочь пациенту занять положение, уменьшающее боль
5 объяснять пациенту все проводимые процедуры, давать ему возможность выражать все свои страхи и опасения
6 использовать известные процедуры расслабления для облегчения боли
Боль и желание её уменьшить - основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль не всегда возможно. Однако каждый пациента имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в "Законе РФ об охране здоровья граждан".
Дом. задание: "Теоретические основы сестринского дела" С.А. Мухина И.И. Тарновская
стр. 274 - 291
Боль – это очень неприятное ощущение, сигнализирующее о том, что с организмом проблемы, что и человек должен избавиться от её источника. Ежегодно на разработку новых обезболивающих препаратов идёт 50 миллиардов долларов. Острая боль исчезает быстро после того, как выявлена и устранена причина. Хронические боли могут продолжаться годами, негативно отражаясь на качестве жизни. Предлагаем рейтинг самых непереносимых болей, которые только может испытать человек.
Так как ахиллово сухожилие является самым сильным и самым длинным в теле, то когда оно рвется или травмируется, человек испытывает очень резкую и сильную боль. Оно расположено от середины икры вниз до самых пяток, длина сухожилия 15 см. Оно позволяет ходить, прыгать, бегать. При травме или разрыве сухожилия, что не редко происходит у спортсменов, человек испытывает боль похожую на ранение пулей. При разрыве необходима операция, при повреждении требуется длительная реабилитация.
К сожалению, многие людей, на которых в дикой природе нападают такие крупные животные, как львы, тигры и медведи, не выживают и не могут рассказать на что похожа боль, которую они испытали. Эти крупные и сильные животные наносят удары, кусают и царапают во время нападения. Во время атак у жертвы отрывают конечности, выдирают большие куски плоти – зверь просто раздирает тело жертвы.
13. Рождение ребенка
Боль при рождении ребенка описать сможет только женщина. Сегодня несколько смелых мужчин-добровольцев согласились пройти эксперимент. К их телу были присоединены электроды, которые имитировали схватки и родовую деятельность. Неизвестно, была ли боль настолько сильной, как бывает при настоящих родах, но мужчины действительно мучались. Они описывали это так, что их мышцы выкручивало изнутри, болел живот, кости таза раздвигались так, что казалось, что внутренние органы хотят вылезти наружу.
Камни в почках или в мочевом пузыре формируются из отложений солей кальция, мочевой кислоты и цистеина. Ученые называют явление образования камней «нефролитиаз». Люди, у которых камни в почках, испытывают резкие спонтанные боли, которые отдают в бок, поясницу и в правое плечо. Кроме невыносимых болей, может подниматься температура, в моче и кале обнаруживается кровь, появляется рвота. Камни выходят либо самостоятельно, либо во время операции их удаляет хирург. В основном камни в диаметре составляют 3 мм, этого достаточно, чтобы камень заблокировал отток мочи из почек. Самый большой камень, что был удален у пациента, в диаметре составлял 15 см.
У многих периодически болит голова, но приступообразные боли появляются в результате неврологических расстройств. Боль локализуется в одном месте в голове, в основном в районе глаза. Так как на протяжении 6-12 недель таких приступов бывает несколько, то называются их кластерными. Те люди, которые испытали кластерные головные боли, утверждают, что их ощущения похожи на то, как будто в глаз вставили раскаленную кочергу. Кластерные головные боли невыносимо сильные, у людей даже возникают мысли о самоубийстве, чтобы они прекратились.
Естественно, что многие скажут, что ожог третьей степени более болезненный, так как он вызывает повреждение нескольких слоев кожного покрова, но так как выгорают нервные окончания, то на самом деле боль не такая сильная. А вот ожог второй степени вызывает очень сильные боли. Они могут вызвать шок, настолько они сильные.
Судороги, которые известны в медицине, как «титанус» или столбняк, вызывают невыносимо сильные боли. Титанус – это бактериальная инфекция, вызываемая Clostridium tetani. Когда она проникает в организм, она выделяет яд, который вызывает болезненные мышечные судороги, особенно челюстно-лицевых мышц. Заразиться можно, наступив на ржавый гвоздь и поранившись, и если у человека нет прививки от столбняка.
8. Укус бородавчатки
Бородавчатка – это тип рыбы, который встречается в прибрежных районах Тихого и Индийского океанов, у которой есть железы с нейротоксином. Бородавчатка, или рыба-камень, умеет мимикрировать под донные камни, а, значит, гуляя по берегу, человек может наступить на неё. Рыба моментально жалит человека своим шипом с нейротоксином, человек испытывает резкую и невыносимо сильную боль. Если доза нейротоксина была очень большой, то в течение двух часов жертва умирает. В месте укуса образуется отек, а токсин очень быстро распространяется по организму. Человек бредит, его тошнит, наступает паралич, и начинаются судороги. Если укус рыбы пришелся в область груди или живота, то человека практически невозможно спасти.
Абсцесс может локализоваться в любом месте в организме человека, но если он возник в области зуба, то боль невыносима. Благодаря кариесу бактерии проникают в зуб и вызывают воспаление и отек. Инфекция распространяется дальше, охватывает кость вокруг зуба, вызывая осложнения. Кроме сильных болей, пациент испытывает повышение температуры, появляется отек прилежащих тканей и т.д. К счастью, антибиотики могут помочь, но без помощи хирурга, который должен вскрыть абсцесс, не обойтись.
Перитонеальная ткань выстилает не только внутреннюю часть брюшины, но и органы малого таза. При её воспалении начинаются ужасные боли. Перитонит возникает в результате воспаления аппендикса, при перфорировании желудочно-кишечного тракта, при травмах брюшины, после операций, как осложнение. У человека возникает очень сильная и острая боль, поднимается температура, начинается рвота. Если человеку не оказать помощь, то наступит смерть.
Перекручивание яичек у мужчин и яичников у женщин вызывает резкую острую боль. Когда семенной канал у мужчин перекручивается, кровь приливает к яичкам, вызывая сильную боль. Требуется срочное хирургическое вмешательство. Перекручивание яичников чаще всего появляется у женщин после 30 лет. При перекручивании зажимается артерия и появляется острая боль. Помочь сможет только срочное оперативное вмешательство.
Перелом полового члена вызывает одну из самых сильных и нечеловеческих болей. Он может возникнуть во время полового акта. При неосторожных действиях пещеристые тела, белочная оболочка и в некоторых случаях уретра разрываются, а мужчина слышит характерный хруст и испытывает ужасную боль. Со временем член набрякает и синеет. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство.
Болезнь Деркума характеризуется появлением болезненных опухолей по всему телу. В 85% эта болезнь встречается у женщин, так как женщины больше склонны к ожирению. Однако в последнее время эта болезнь начала встречаться у мужчин и не у полных женщин. Опухоли вызывают очень сильную боль, похожую на боль при ожоге. Привычные процессы одевания или принятие душа вызывают невыносимые приступы. Причину болезни до сих пор не выявили, а лечение происходит симптоматическое.
При воспалении тройничного нерва боль похожа на то, как будто сквозь тело прошла молния. Чаще всего воспаление встречается у мужчин: 1 случай на 20 000 человек. Боль может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Терапия неврита тройничного нерва заключается в облегчении симптомов и предупреждении осложнений.
1. Укус муравья пуля
Доброволец, Гемиш Блейк, добровольно всовывает руку в рукавицу полную муравьев пуля – за несколько секунд руку кусают до 100 раз. Это один из известных обрядов инициации бразильских племен, и Блейк решил испытать, насколько это больно. По индексу боли согласно шкалы Шмидта, разработанной доктором Джастином О. Шмидтом, индекс боли от укуса муравья пули находится на уровне 4,0+ (максимум). Эта боль похожа на ту, которую испытывают при ожоге углями или при проникновении длинного ржавого гвоздя в пятку. Не менее и в других местах планеты.
Сестринский процесс при боли состоит из нескольких этапов, ниже представлены и расписаны каждый из них.
Первичная оценка боли
Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль - это субъективное ощущение, включающее в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. «Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё - основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль».
H. Роупер и соавт.приводят три основных метода проведения оценки:
- описание боли самим человеком;
- изучение возможной причины появления боли;
- наблюдение за реакцией человека на боль.
Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.
Далее следует выяснить возможную причину и время появления боли, условия исчезновения боли, а также её продолжительность, факторы, усиливающие или ослабляющие боль.
Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из ощущения этой боли самим пациентом, и не обязательно определяется по его реакции на боль. Для этого может быть использована шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
0 - боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 - боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
2 - лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 - умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении. Опыт показывает, что пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения. Рядом исследователей установлено, что медицинские работники часто переоценивают степень облегчения боли в результате проведённой аналгезии и занижают уровень боли, испытываемой пациентом.
Наиболее эффективным способом, позволяющим установить интенсивность боли у пациента до и после аналгезии, является использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах.
Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом конце находится точка, соответствующая нестерпимой боли (10 баллов). Сестра объясняет пациенту, что означает сила боли в 10 баллов, 8 баллов и т.п. Затем пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Приведены примеры таких линеек. Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли
.
3. Визуально-аналоговая шкала.
Примечание: 2,3 - при использовании цифровой и визуально-аналоговой шкал рекомендуется использовать базовую линию в 10 см.
Использование подобных линеек даёт более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не могу больше терпеть боль», «Ужасно болит», «Это невыносимо». (Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции)
Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть изменение поведения, снижение (потеря) аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом исследователи, занимающиеся этим вопросом, утверждают, что «некоторые пациенты нуждаются в том, чтобы сёстры говорили им о том, что их поведение, связанное с болью, является нормальным и уместным и что другие люди так же реагируют на боль».
Проводя первичную оценку боли, следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п
.jpeg)
0 - пациента боль не беспокоит; 2 - боль беспокоит незначительно; 4 - боль немного беспокоит; 6 - боль существенно беспокоит; 8 - боль значительна, сознание пациента сконцентрировано на боли; 10 - боль настолько сильна, насколько пациент может её представить; он еле сдерживается
и причины возникновения. Так, боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и/или при движении и т.д. Шум, яркий свет, а также чувство страха, тревога, также могут быть причиной боли. Человек, как правило, легко указывает на факторы, вызывающие боль.
И наконец, следует выяснить у человека, как он переносил подобную боль ранее. Для самооценки боли пациенту может быть предложена одна из описательных шкал.
Сопоставьте слово (слова), которое соответствует Вашей боли, с цифрой на прямой линии, которая покажет степень тяжести Вашей боли. Проведите стрелку от этого слова к цифре или скажите медицинской сестре.
Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль - это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.
Ниже приведена одна из карт, рекомендуемых для самооценки хронической боли, в том числе у онкологических больных.
Данные карты могут быть особенно полезны в случаях, когда человек способен принимать активное участие в процессе анализа, мониторинга и оценки боли вместе с медицинской сестрой, а также когда с помощью сестринского вмешательства можно добиться некоторого ослабления боли. Однако эти карты малоэффективны в случаях неустранимых болей.
Методы оценки боли должны отвечать конкретным потребностям разных групп пациентов. Важно выбрать тот метод, который будет в наибольшей степени соответствовать конкретному типу болевых ощущений. Например, неприемлемо использовать карту оценки боли, предназначенную для пациентов с хронической болью, для оценки послеоперационных болей.
Исследование применения карты оценки боли, используемой в Королевской больнице Марсден (Великобритания), показало, что данная карта является ценным методом оценки болей в 98% случаев. «Приводимое ниже руководство по исходной оценке боли основано на карте оценки боли, разработанной в Королевской больнице Марсден. Возможно, Вам придется изменить эту карту, чтобы она отвечала потребностям той области, в которой Вы работаете».
Пример.
Укажите на приведённых ниже рисунках тела, где вы чувствуете 6oль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.
Определение целей сестринского ухода
При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.
Сестринские вмешательства
Для достижения поставленных целей и оценки эффективности обезболивания сестра должна точно представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.
Несмотря на то что медицинские сёстры не назначают медикаментозного лечения, их роль в проведении лекарственной терапии огромна.
По назначению врача медицинская сестра должна контролировать правильность применения препарата (через рот, под язык), а также вводить лекарственное средство подкожно, внутримышечно, внутривенно.
Очень важно, чтобы сестра понимала, как работает то или иное болеутоляющее средство. В этом случае она сможет совместно с пациентом проводить текущую оценку адекватности обезболивания.
И. Роупер и соавт. приводят данные исследований, прове- дённых Клосс (1990), в которых говорится о том, что «от недостаточного использования наркотических болеутоляющих средств можно ожидать неблагоприятных для пациента последствий, как физических, так и психологических». При этом Клосс отмечает, что причинами недостаточного использования наркотических анальгетиков являются:
- «преувеличение убеждения в том, что, во-первых, опиаты вызывают привыкание к ним пациента, а во-вторых, они обладают побочным действием, угнетая дыхательный центр;
- трудности при проведении первичной оценки боли, обусловленные нежеланием и страхом многих пациентов обращаться с просьбами о назначении им наркотических средств».
К сожалению, в нашей стране пока не используются специальные устройства, которые, будучи соединёнными с веной пациента, позволяют ему самостоятельно простым нажатием кнопки вводить себе через заранее установленные промежутки времени обезболивающее средство сразу после того, как он почувствует интенсивную боль. При этом предусмотрен механизм, исключающий передозировку препарата.
При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных сложностях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижением познавательных способностей.
Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.
Мы уже говорили о том, что хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить, испытывая хроническую боль, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях - хосписах. В хосписе пациента обучают, как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Человеку помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:
- физические (изменение положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрация, акупунктура);
- психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);
- фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).
Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило, если пациент находится вне лечебного учреждения), первостепенное значение должно придаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.
Оценка результатов сестринского вмешательства
Для проведения итоговой оценки успешности сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области.
Приведённые выше примеры линеек и шкал для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев как при текущей, так и при итоговой оценке. Следует признать, что медицинская сестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания.
Две шкалы, приведённые ниже, тоже помогут объективной оценке уменьшения боли:
Шкала для характеристики ослабления боли:
А - боль полностью исчезла;
Б - боль почти исчезла;
В - боль значительно уменьшилась;
Г- боль уменьшилась слегка;
Д - нет заметного уменьшения боли.
Шкала успокоения:
0 - успокоение отсутствует;
1 - слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
2 - умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
3 - сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;
4 - пациент спит, глубокий сон.
Мы предлагаем возможный план ухода за пациентом, испытывающим боль.
Рекомендуемый план ухода при боли(у взрослого пациента)
Боль и желание её уменьшить - основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль невсегда возможно. Однако каждый пациент имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в «Законе РФ об охране здоровья граждан».
Теоретические основы сестринского дела. С. А. Мухина, И. И. Тарновская. 2010г.
