“Утверждаю”Кафедра госпитальной

Зав. кафедрой хирургии ГОУ ВПО

профессор Черкасов В. А. ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Росздрава

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Заболевания пищевода.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить этиопатогенез, клинику, способы диагностики и лечения заболеваний пищевода.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Палаты, перевязочная, операционная, учебная комната.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: Набор слайдов, рентгенограмм, таблиц, инструментарий.

МЕТОДИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ.

Анатомия пищевода.

Длина пищевода у женщин в пределах 23-24 см, а у мужчин в пределах 25-30 см (Тонков В. Н., 1962). В настоящее время считают, что длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 25 см.

Большинство авторов топографически различают 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел начинается на уровне CVIи заканчивается на уровнеThII. Этот довольно короткий отдел пищевода (5-6 см) полностью покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, переходящей в клетчатку верхнего средостения, что делает его довольно подвижным и податливым при глотании. В этом отделе застревают 2/3-3/4 инородных тел. Передней поверхностью этот отдел прилежит к трахее и левой доле щитовидной железы, задний – к позвоночному столбу (CVI – ThII), боковым – к щитовидной железе, сонным артериям, возвратным нервам.

Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы заднего средостения (ThII) и заканчивается у входа в пищеводное отверстие диафрагмы на уровнеThIX-X. Этот самый длинный отдел пищевода (16-18 см) тесно прилежит к медиастинальной плевре и тонким слоем рыхлой клетчатки отделён от позвоночной фасции. ОтThIIдоThIV-Vпищевод лежит левее трахеи, на уровнеThIIIон перекрещивается с дугой аорты, на уровне ThIV – с непарной веной. На высотеThVпищевод довольно тесно прилегает к левому главному бронху и бифуркации трахеи. Слева от пищевода на этом уровне проходит грудной лимфатический проток, возвратный нерв, дуга аорты или подключичная артерия. На уровне бифуркации спереди к пищеводу примыкает задняя стенка левого предсердия, отделённая перикардом. На 2-3 см выше диафрагмы вблизи поверхности левого желудочка пищевод отклоняется влево под углом. По ходу всего грудного отдела к пищеводу близко примыкают медиастинальные, паравертебральные, парааортальные и особенно трахеобронхиальные и бифуркационные лимфоузлы. Такое близкое соседство со всеми органами средостения необходимо учитывать при заболеваниях и повреждениях пищевода.

Диафрагмальный отдел пищевода, самый короткий (1.5-2.5 см), расположен на уровне пищеводного отверстия и крайне редко – на уровне общего аортально-пищеводного отверстия, в норме на уровне ThIX-Xна 2-3 см спереди от позвоночного столба и на 1 см левее средней линии тела. Фиброзно-мышечное кольцо, участвующее в раскрытии кардии, обеспечивает её герметичность, а довольно рыхлая клетчатка внутри диафрагмы обеспечивает пищеводу подвижность в продольном направлении. Этот важный в функциональном отношении отдел пищевода, не имеющий в покое просвета,M.Brombart(1956) назвал эпикардией.

Поддиафрагмальный, или брюшной, отдел пищевода, называемый в литературе преддверием кардии, имеет в среднем длину 3-4 см (1-7 см). Этот отдел между куполом диафрагмы анатомической кардией прилежит к задней поверхности левой доли печени и покрыт спереди и по бокам брюшиной. Диафрагмальный и брюшной отделы пищевода едины в функциональном отношении и являются, по мнению большинства авторов, физиологической кардией.

Наружной нижней границей кардии считают обычно сформированный к концу первого года жизни острый угол впадения пищевода в желудок – угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну.

Предполагают, что функционально это место препятствует регургитации. Его эффективность прямо зависит от остроты угла Гиса. Внутренней нижней границей признаётся обычно складка слизистой (plicacardiaca). Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствует плотному прилеганию клапана слизистой оболочки к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод.

В настоящее время признают существование 4-х физиологических сужений пищевода (уменьшение диаметра более чем на 1/3). В местах сужения чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования. Скелетотопически сужения расположены на уровне CVI(первое),ThIII(второе, аортальное),ThV(третье, бронхиальное),ThX(четвёртое, ножки диафрагмы).

В клинической практике принято условное деление пищевода на сегменты (M.Bromart, 1956):

трахеальный (наддиафрагмальный) длиной 8-9 см от устья пищевода до дуги аорты;

аортальный – длиной 2.5-3 см, соответствует диаметру дуги аорты;

бронхиальный сегмент – расположен на уровне бифуркации трахеи; деструкция данного сегмента опухолью левого бронха или центральным раком лёгкого приводит к бронхоэзофагеальным свищам;

аортально-бронхиальный сегмент – между нижним краем дуги аорты и верхним краем левого главного бронха; здесь нередко возникают пульсионные дивертикулы;

надбронхиальный сегмент длиной 4-5 см, от бифуркации до левого предсердия; поражение бифуркационных лимфатических узлов нередко приводит к развитию тракционных дивертикулов пищевода;

ретроперикардиальный сегмент , прилежит спереди к стенке левого предсердия, а сзади – к нисходящей аорте; в этом сегменте чаще, чем в других, проявляются функциональные расстройства пищевода (дискинезии);

наддиафрагмальный сегмент длиной 3-4 см; в данном сегменте можно наблюдать эпифренальные дивертикулы, варикозно расширенные вены, терминальные рефлюкс-эзофагиты, грыжи, пептические язвы и стриктуры;

внутридиафрагмальный сегмент имеет в среднем длину около 2 см; патология этого важного участка пищевода приводит к образованию врождённых и приобретённых грыж пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитам, язвам и стриктурам, ахалазиям, опухолям и др. органическим повреждениям; кроме того, многие виды дисфункции обусловлены расстройством этого сегмента;

брюшной сегмент длиной 3-4 см, называется преддверием, или физиологической кардией. Этот сегмент вместе с диафрагмальным и кардией составляют единый механизм регуляции кардии.

Васкуляризация пищевода по сравнению с другими отделами пищеварительного тракта выражена слабее из-за отсутствия единой пищеводной артерии. Шейный отдел пищевода снабжается ветвями нижней щитовидной и отчасти левой подключичной артерией. Грудной отдел васкуляризируется ветвями бронхиальных и межрёберных артерий и грудной аорты. Лучше других снабжается кровью брюшной отдел, покрытый брюшиной, получая питание из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. Интрамуральная сосудистая сеть наиболее развита в подслизистой оболочке, в которой артериальное сплетение питает слизистую и мышечную оболочки. Кровь оттекает по венулам в довольно сложное по строению венозное сплетение, основным коллектором которого является центральное подслизистое сплетение, лежащее рядом с артериальным. Главными венозными магистралями в шейном отделе служат щитовидные и бронхиальные, в грудном – парные и непарные, т.е. система верхней полой вены, в брюшном – вены желудка и печени, т.е. система воротной вены. Таким образом, вены грудного и брюшного отдела создают важный в клинической практике портокавальный анастомоз.

Для лимфатической системы пищевода характерна продольная ориентация, т.е. отток лимфы или вверх, в сторону глотки или вниз, в сторону желудка. В связи с этим метастазы при раке желудка сначала распространяются интрамурально и лишь позднее обнаруживаются в региональных лимфатических узлах. Обычно лимфа шейного отдела пищевода направляется в региональные узлы около трахеи (паратрахеальные узлы) или вдоль ярёмной вены. Лимфа средней трети пищевода оттекает в медиастинальные, бифуркационные и трахеобронхиальные лимфатические узлы. Из нижнего отдела пищевода лимфа направляется вдоль органа, поэтому при раке этой части пищевода, кардии или верхнего отдела желудка возможно метастазирование в надключичные лимфатические узлы. Общность развития пищевода и желудка подтверждается и оттоком лимфы из нижних сегментов пищевода в лимфатические узлы верхнего отдела желудка и частым развитием кардиоэзофагеального рака.

Иннервация пищевода сложна и своеобразна. Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающий и возвратный нервы, симпатическая – через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна солнечного сплетения и ганглиев субкардии. Многочисленные нервные ветви образуют поверхностные передние и задние сплетения пищевода. Переднее сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, заднее – левого. Интрамуральный нервный аппарат состоит из трёх тесно связанных друг с другом сплетений – адвентициального, межмышечного и подслизистого. В них есть своеобразные ганглиозные клетки (клетки Догеля), обусловливающие автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию двигательной функции пищевода. Блуждающие нервы своими мякотными волокнами связаны с интрамуральными сплетениями, а безмякотные – с другими внутристеночными сплетениями. Часть безмякотных волокон заканчивается на мышечных клетках. Таким образом, пищевод, подобно сердцу, имеет как бы свою собственную автономную нервную систему. Рефлекторная саморегуляция осуществляется в основном интрамуральными сплетениями.

Шейная часть пищевода иннервируется возвратным нервом, грудная – ветвями блуждающего и симпатического нервов, нижним чревным нервом. Волокна возвратного нерва иннервируют поперечно-полосатую мускулатуру, симпатического – гладкую мускулатуру пищевода. Эфферентные нервные волокна кроме мышц иннервируют железы пищевода, а афферентные волокна (ThV-VII) осуществляют сенсорную иннервацию. Слизистая оболочка чувствительна к тепловым, болевым и тактильным раздражениям, причём наиболее восприимчивы дистальные сегменты и кардия. К механическому раздражению наиболее чувствительны область устья пищевода и места физиологических сужений. Сенсорная иннервация осуществляется блуждающим нервом, главным регулятором моторики пищевода. Симпатическая нервная система контролирует тонус пищевода. Таким образом, пищевод и кардия содержат собственный интрамуральный нервно-мышечный аппарат, регулируемый центральной и вегетативной нервной системой.

Пищевод представляет собой полый оболочечный слоистый орган. Начало пищевода – сразу за ротоглоткой. Длина пищевода колеблется от 25 до 31 см (в среднем – 27 см), диаметр – 2-3 см. Начинается он в проекции VI шейного позвонка ниже глотки. Оканчивается же на одном уровне с X – XI грудными позвонками.

Знание анатомии и физиологии пищевода станет полезным для понимания особенностей сохранения здоровья этого органа.

Эмбриология

Развитие происходит из глоточной кишки, которая в будущем формирует системы дыхания и пищеварения. Макроскопически форма напоминает полую трубку. Пластинка на 4-ой неделе разделяет глоточную кишку на две части: дыхательную и пищеварительную (формируются рот, язык, легкие, происходит закладка слюнных желез и т.д.). С 4-го месяца беременности пищевод отличается от других органов пищеварения. С этого момента происходит дифференцировка его стенок, структуры мышечного аппарата. Нарушение правильного эмбрионального развития может привести к образованию врожденных патологических состояний (атрезии, свищи, стенозы, изменение размера).

Где находится?

Устроен он следующим образом. Относительно локализации выделяют 3 сегмента: шейный (длина – 7-8 см), грудной (длина – 16-18 см) и брюшной сегмент (длина – 1-3 см). В верхней и дистальной трети пищевода находятся соответственно верхний и нижний сфинктеры. Они препятствуют ретроградному поступлению химуса (желудочного содержимого) в ротовую полость. В сагиттальной и фронтальной плоскостях имеются изгибы пищевода.

Топографическая анатомия

Занимает положение до X позвонка, все более и более усиливая изгиб вправо, а затем переходит на левую сторону, образуя следующий изгиб и располагаясь впереди от аорты. Изгибы в сагиттальном направлении менее выражены у детей, так как у них отсутствует анатомическая искривленность позвоночного столба. Первый сагиттальный изгиб расположен в проекции IV-V позвонков, а второй расположен на уровне VIII-IX грудных позвонков.

Топография верхней трети пищевода в организме следующая.

• Сверху просвет соединяется с глоткой.
• Спереди лежит трахея, которая закрывает его правую часть. Между этой частью и неприкрытой левой образуется борозда, в которой проходят сосуды и возвратный нерв.
• Щитовидная железа прилегает по бокам в верхней части.
• Сзади он примыкает к 5-ой фасции шеи.

Синтопия среднего сегмента:

• лежит позади и левее трахеи;
• спереди прилегают левый возвратный нерв и общая сонная артерия;
• справа начинается медиастинальная плевра;
• сзади – позвоночник.

Топография нижнего сегмента имеет свои особенности:

• Спереди и слева, на уровне 4-го позвонка, находится аорта и ее дуга.
• Немного ниже – бифуркация трахеи и левый бронх.
• Слева и несколько сзади примыкает аорта (нисходящая ее часть).
• Справа расположен блуждающий нерв. Выбрать верные доступы к пищеводу возможно только при знании данных особенностей его строения и топографической анатомии.
• Проксимальный отдел – осуществляют левосторонний доступ.
• Средняя часть – трансплевральный правосторонний.
• Кардиальный – трансплевральный левосторонний либо комбинированные доступы с рассечением диафрагмы.

Окончательный выбор доступа всегда остается за хирургом. Исходя из ситуации, он решает, какую операцию необходимо выполнить.

Снизу орган соединен с проксимальным сегментом желудка, который затем продолжается в кишечник.

На поперечном срезе пищевод имеет щелеобразный вид в верхних, и постепенно сменяется звездчатым или кругловатым в нижележащих сегментах.

Неравномерность просветов в пищеводе – анатомическая особенность органа.

Сужения

Пищевод человека имеет различные виды сужений. Анатомические – те, которые можно выявить как у живого человека, так и на патанатомическом материале. К ним относятся: фарингеальное (в шейной части пищевода), бронхиальное (грудная часть) и диафрагмальное. Физиологические можно обнаружить исключительно у живых людей, т.к. они сформированы спазмом мышечной оболочки. Их – всего два. Они помогают лучше ориентироваться врачу-радиологу во время рентгенодиагностики.

Имея срез стенки, можно определить его микроскопическое строение. Гистологическое строение стенки пищевода представлено четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и адвентициальным. Характеристика их представлена ниже.

Ткани пищевода включают множество рецепторов и секреторные клетки.

Слизистая оболочка пищевода представляет собой эпителий, секретирующий слизь, облегчающую прохождение химуса, препятствуя попаданию его в нижние дыхательные пути. Данный секрет также стимулирует глотание. Среда в пищеводе – слабощелочная, поддерживается благодаря секреции бикарбонатов в просвет, что также является работой этих веществ. Это стимулирует ферменты, попадающие из ротовой полости, и активирует переваривание пищи. В норме слизистая пищевода имеет волнистую форму за счет складок. Это облегчает пассаж (прохождение) пищи и жидкости через его просвет. Подвижность реализует рыхлый подслизистый слой пищевода. Основу его составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань, богатая артериями и венами. Также подслизистая пластинка стенки пищевода содержит лимфатические фолликулы, которые формируют В-клеточный иммунитет.

Мышечная ткань тут неоднородна по своему строению. В верхней трети пищевода он сформирован произвольными волокнами мышц, которые ниже постепенно замещаются гладкими миоцитами. Мышцы пищевода формируют два слоя: расположенный снаружи, с продольным ходом волокон, и внутри – с циркулярным направлением волокон.

Наружная оболочка представлена адвентицией в шейном и среднем сегментах. В брюшном сегменте наружная оболочка сформирована брюшиной. Благодаря своему рыхлому строению адвентиция связывает его с окружающими тканями и не препятствует растяжению при прохождении пищи. Структура брюшины, напротив, прочно фиксирует нижний участок пищевода под диафрагмой, предотвращая его грыжевое выпячивание.

Иннервация

Нервные тракты, идущие по ходу пищевода, образуют именное сплетение (на латинском — plexus esophagealis). Они реализуют афферентную иннервацию (снабжение нервами) и отдают ветви каждому отделу (передние ветви спинномозговых нервов). Вегетативная нервная система представлена ветвями грудного ствола (симпатический тип иннервации) и ветвями блуждающего нерва (на латинском – n.vagus), который ответственен за парасимпатические влияния.

Кровоснабжение пищевода

Пищеводные артерии (на латинском – a. esophagealis) представлены ветвями следующих сосудов:

Физиология пищевода обуславливает сложную структуру кровеносных сосудов на нём.

Артерии пищевода образуют густую сеть анастомозов (мест соединения) друг с другом.

Соименные вены, по которым кровь оттекает, представлены ниже:

Отток крови из пищевода так же имеет свои особенности.

Вены подслизистого слоя формируют более крупные ветви, которые создают вышеперечисленные ходы оттока. В нижнем сегменте образуется портокавальный анастомоз, который соединяет между собой воротную и верхнюю полую вену.

Ход оттока лимфы:

• шейная часть пищевода и нижние сегменты глотки: лимфатическая жидкость оттекает к глубоким шейным, околотрахеальным лимфатическим коллекторам;
• средняя часть: лимфа стекает в трахеобронхиальные, паравертебральные и бифуркационные узлы;
• нижние сегменты пищевода отдают лимфу в узлы в зоне брюшной артерии.

За какую функцию отвечает?

Этот орган выполняет целый ряд важных функций. Основной считается моторно-эвакуаторная – способность стенки пищевода благодаря перистальтическим движениям способствовать прохождению химуса в нижележащие сегменты пищеварительной системы. Этот процесс объясняется сложным строением мышечного слоя, наличием слизи, выработку которой обеспечивают собственные железы пищевода, складчатостью слизистой оболочки, а также созданием градиента давления в различных его участках. Тут осуществляется переваривание химуса.

Базовая задача пищевода – транспортировка пищи в желудок.

Железы обеспечивают секреторную функцию. Она характеризуется образованием слизи (источник – многослойный неороговевающий эпителий и его пластинка), которая не только смачивает пищевой комок, но и формирует слабощелочную среду (норма pH 6.0 – 7.0).

Защитно-барьерная функция предотвращает попадание кислого содержимого и ферментов в вышележащие сегменты пищеварительной системы. Нормальное функционирование этого процесса также исключает аспирацию пищевыми массами. Главную роль в формировании барьера играет запирательная способность его абдоминальной части. Она осуществляется благодаря:

• немного увеличенному градиенту давления, который имеет брюшная часть пищевода по сравнению с желудком;
• физиологической активности нижнего сфинктера;
• углу впадения его в желудок (угол Гиса);
• наличие клапана Губарева.

Клапан Губарева – это складка слизистой пищевода на его медиальной поверхности в месте, где эпителий пищевода переходит в слизистую желудка (кардиальная часть).

Иммунная функция осуществляется за счет наличия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке стенки пищевода. Они являются частью кишечно- и бронхо-ассоциированного комплекса лимфоидной ткани и участвуют в формировании В-клеточного иммунитета. Также эти клетки секретируют иммуноглобулин А, который защищает слизистую от проникновения патогенных микроорганизмов. Функции пищевода отражают его расположение в организме.

Пищевод в организме человека – это связующее звено между глоткой и желудком, который обеспечивает доставку пищевых масс к месту начала их переваривания, то есть расщепления на более простые соединения. При отсутствии просвета пищеводной трубки, например, в случае закупоривания его опухолевым узлом, естественное продвижение пищи становится невозможным и человек может умереть от алиментарного голодания.

Классическая анатомия выделяет следующие отделы пищевода человека:

• верхний (он же шейный);
• средний (его еще называют грудным):
• нижний (или брюшной).

Границы между отделами пищевода несколько условны, предназначены для правильной оценки его топографии (расположение пищевода у человека относительно других органов). Топографическая анатомия пищеводной трубки очень сложна и изменяется в зависимости от его отдела. Пищевод и желудок человека разделены между собой сфинктером, препятствующим обратному движению пищи. Глотка и пищевод человека также разделены подобным сфинктером.

Где находится пищевод у человека?

Пищевод человека находится в глубине тканей и не подходит к поверхности кожи на всем своем протяжении. На различном уровне с пищеводной трубкой соприкасаются следующие органы:

• трахея и главные бронхи;
• непосредственно аорта, ее дуга и главные ветви;
• грудной лимфатический проток;
• парная и непарная вены;
• ветви межреберных нервов.

Схема пищевода человека относительно других органов грудной и брюшной полости выглядит следующим образом:

Фото пищевода человека

Топографическая анатомия пищевода человека важна для оперирующего хирурга при планировании и проведении оперативного вмешательства, а также для онколога при оценки размеров и прорастания злокачественного узла. Это важно при неотложных вмешательствах, таких как трахеостомия. Трахея у человека относительно пищевода располагается кпереди, поэтому при необходимости может быть произведено вскрытие дыхательного горла.

Длина пищевода у человека составляет в среднем 41-42 сантиметра. Длина (размеры пищевода у человека) увеличивается по мере роста ребенка, его протяженность варьирует в зависимости от роста ребенка и некоторых индивидуальных особенностей.

Диаметр пищевода взрослого человека в среднем составляет в среднем 25 сантиметров – этого вполне достаточно, чтобы пищевой комок достиг желудка. Пищеводная трубка имеет 3 естественных сужения:

• в месте перехода глотки в собственно пищевод;
• в грудном отделе, в месте прилегания бифуркации трахеи на главные бронхи;
• в месте прохождения пищеводной трубки через диафрагму.

Естественные сужения пищевода необходимо учитывать при проведении диагностических исследований, в частности эзофагодуоденоскопии, так как в этих местах диаметр пищевода человека значительно меньше.

Физиология пищевода человека

Ответить одним словом на вопрос, какую функцию в организме человека выполняет пищевод, невозможно, так как пищеводная трубка в организме человека выполняет целый ряд функций. К наиболее значимым относят:

• защитная (пищевод обеспечивает продвижение пищевых масс только в определенном направлении, то есть сфинктеры пищевода предотвращают ее попадание обратно в глотку или в дыхательное горло);
• секреторная (в слизистой оболочке располагаются специальные железы пищевода человека, которые выделяют слизь, обволакивающую пищевой комок и облегчающую его продвижение в направлении к желудку);
• моторно-эвакуаторная (собственно продвижение пищевых масс в естественном направлении).

Все выше описанные функции являются составляющей пищеварительного процесса, поэтому нарушение его деятельности оказывает влияние на весь процесс пищеварения.

Строение стенки пищеводной трубки

Стенка пищеводной трубки образована 3 слоями:

• слизистая оболочка;
• подслизистый слой;
• мышечная оболочка;
• соединительная ткань (она же наружная оболочка).

Слизистая оболочка содержит железы (о них написано выше), подслизистая основа выполняет функцию фиксации. Мышечная оболочка, образованная волокнами разного направления, обеспечивает сократительные движения пищевода и выполнение основных функций пищевода. Соединительная ткань, которая окружает пищеводную трубку снаружи, обеспечивает его защиту от потенциальных повреждений со стороны других органов. Для врачей хирургических специальностей не менее важно, как выглядит пищевод человека в разрезе, чтобы, например, правильно установить степень злокачественного процесса.

Болезни пищевода человека

Болезни пищевода человека могут быть обусловлены:

• воспалением (эзофагит);
• дистрофическими изменениями (язвенные поражения, замена эпителия соединительной тканью);
• разрастанием патологических тканей (злокачественные и доброкачественные новообразования).

По разным причинам длина пищевода человека может уменьшаться, провоцируя развитие грыжи и других изменений.

Клинические проявления заболеваний пищевода во многом определяются местом расположения патологического очага. С другой стороны, заболевания пищеводной трубки, вне зависимости от морфологических изменений, характеризуются сходной клинической симптоматикой. Для многих заболеваний пищеводной трубки характерны следующие признаки:

• боли в загрудинной области;
• нарушение глотания (дисфагия);
• изжога и жжение в загрудинной области;
• срыгивание, регургитация и реже рвота.

Для полноценной диагностики заболеваний пищеводной трубки человека необходимо учитывать не только клиническую симптоматику, но и комплекс информации, полученной в результате инструментальных исследований всех органов ЖКТ человека и пищевода в том числе.

Пищевод – полый мышечный орган длиной в 25 см, соединяющий глотательное горло и желудок. Его функция – транспортировка пищи. Начинается пищевод у 6 шейного позвонка, а впадает в желудок у 11-го грудного позвонка.

Орган имеет 3 отдела. Шейный отдел длиной в 5 см, проходит за трахеей, начинаясь у 6-го шейного, и заканчиваясь у 1–2-го грудного позвонка. Грудной отдел длиной в15–18 см, расположен перед позвонками, справа от грудной части аорты. Здесь пищевод соприкасается с дугой аорты, трахеей и левым главным бронхом. У 10–11-го грудных позвонков, в месте прохождения через диафрагму, начинается брюшной отдел пищевода длиной в 1–3 см. Он расположен под диафрагмой, прикрыт левой долей печени, а при впадении в желудок расширяется. Расширенная часть пищевода у перехода в желудок именуется кардиальной.

Пищевод образует 3 естественных сужения (верхнее, среднее, нижнее ). Стенка органа имеет трёхслойное строение. Внутренняя слизистая выстилка пищевода образует продольные складки, а плоский многослойный неороговевающий эпителий является её покровным слоем.

Средняя (мышечная ) часть стенки пищевода представлена наружным продольным и внутренним круговым слоями. Верхняя треть мышечного слоя пищевода состоит из поперечно-полосатых мышц и обеспечивает акт глотания, а 2/3 нижней части представлены гладкими мышцами. В среднем слое и наружной соединительно-тканной оболочке расположены нервы, артерии и вены.

Эмбриональное развитие

Зачатки пищевода появляются с 1-го месяца внутриутробной жизни ребёнка. Сначала образуется глоточная кишка – предшественник органов дыхания и пищеварения будущего человека. Ко 2-му месяцу глоточная кишка разделена продольной мембраной на 2 части: переднюю дыхательную и заднюю пищеводную.

Пищевод приобретает строение полого органа к 3-му месяцу развития зародыша. При нарушениях развития на этой стадии образуются врождённые пороки – атрезии, стенозы, пищеводно-трахеальные свищи (соустья ).

К моменту родов угол между пищеводом и желудком у ребёнка является тупым, стенки пищевода сразу переходят в стенки желудка. Из-за такого строения груднички часто срыгивают. Кардиальный отдел и его мышечный жом (сфинктер ) окончательно созреют в годовалом возрасте ребёнка.

Врождённые пороки строения

Атрезия
При атрезии глоточный отдел пищевода слепо заканчивается у начала грудины. Непроходимость обнаруживается в 1-е кормление – ребёнок срыгивает всю пищу вместе со слюной, имеется постоянное слюнотечение. Если атрезии сопутствует пищеводно-трахеальный свищ, признаки попадания пищи в лёгкие видны с 1-й минуты жизни ребёнка в виде кашля, захлёбывания и посинения кожи.

Без срочной операции ребёнок с атрезией погибает от воспаления лёгких или истощения. Чтобы спасти малыша, необходима операция пластики пищевода. Временная мера помощи ребёнку – наложение искусственного входа в желудок со стороны брюшной стенки (гастростомы).

Стеноз
Врождённое сужение с частичной проходимостью пищевода – порок, совместимый с жизнью. Участок стеноза чаще находится в нижней трети органа. Признаки стеноза пищевода: нарушения глотания полужидкой и плотной пищи, пищевые завалы. Лечить сужение пищевода можно методом бужирования (механического расширения стеноза ). Пищевые завалы промывают через эндоскоп.

Другие аномалии строения
Врождённое укорочение – это недоразвитость пищевода в длину. При нём верхняя часть желудка подтягивается в грудную клетку через пищеводное отверстие диафрагмы. Симптомы врождённого укорочения: тошнота, рвота, срыгивание пищи с кровью, признаки кровотечения в стуле. Эти явления приводят ребёнка к потере веса тела и обезвоживанию. Врождённое расширение органа проявляется замедленным прохождением пищи по пищеводу.

При таких аномалиях строения пищевода лечить детей можно консервативно. Им показаны: щадящая диета, приём пищи малыми порциями, придание ребёнку вертикального положения после кормления. При неэффективности этих мер и тяжёлых нарушениях пищеварения нужна операция – пластика пищевода.

Приобретённые болезни

Дивертикул пищевода – выпячивание стенки органа в виде «кармана». Врождёнными дивертикулы бывают редко, чаще приобретёнными, вследствие воспаления клетчатки вокруг пищевода. Признаки появления такого «кармана» – нарушение акта глотания, жжение за грудиной, срыгивание. Диагностика проводится путём эндоскопии, лечение – консервативное.

Кардиоспазм (ахалазия кардии ) – хронический спазм нижнего сфинктера пищевода. Болезнь нарушает мышечный тонус и моторику всего органа, вызывает задержку пищи в его расширенной нижней части. Доля ахалазии среди болезней пищевода – 5%, преобладает возраст больных 20–40 лет. Болезнь имеет 3 типичных симптома:
Дисфагия – затруднение глотания твёрдой пищи. Иногда происходит наоборот – жидкость задерживается, а твёрдая пища проходит.
Регургитация – срыгивание пищи «полным ртом», происходящее во время еды, при наклоне тела вперёд или по ночам.
Загрудинная боль при глотании, связанная с мышечным спазмом нижнего сфинктера, эзофагитом и растяжением пищевода застойным содержимым.

Лечить кардиоспазм можно методом пневматической кардиодилатации – принудительного механического расширения нижнего сфинктера пищевода. При отсутствии эффекта от такого лечения нужна операция – частичное рассечение сфинктера.

Кандидоз пищевода – заселение слизистой оболочки дрожжевыми грибками. Болезнь возникает при потере иммунитета после лучевой или химиотерапии, а также у больных с ВИЧ. Симптомы кандидоза – жжение за грудиной, боли при глотании, белесоватый налёт на слизистых оболочках.

Варикозное расширение вен пищевода развивается в поздних стадиях цирроза печени и опасно легко возникающим кровотечением.

Химический ожог : ожог пищевода едкими жидкостями (щёлочь, кислота ) у 70% больных приводит к рубцовому сужению (стриктуре) или полной непроходимости пищевода. Рубцы чаще формируются в естественных сужениях органа. Основной симптом - дисфагия. Из-за повреждения пищей узкий участок воспаляется и болит - возникает эзофагит. У человека появляются: жжение за грудиной, боли, пищеводная рвота, срыгивание.

Опасно застревание инородных тел и пищи в узком месте пищевода - возможен разрыв стенки при оказании помощи. Из-за рубцевания пищевод укорачивается и образует грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Тогда при рефлюкс-гастрите желчь может попадать в пищевод, вызывая эрозии и язвы.

Лечение рубцовых сужений проводят методом бужирования.

Опухоли : доля доброкачественных опухолей - 0,5-5% от всех случаев новообразований пищевода. Причины их роста неизвестны. Болезнь чаще развивается у мужчин 25–60 лет. Места локализации доброкачественных опухолей (полипа, миомы ) – анатомические сужения органа и его нижняя часть.

Рак пищевода – это злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки, составляет 80-90% всех болезней пищевода.

Опухоли пищевода проявляются симптомами дисфагии: затруднением глотания, болями и жжением за грудиной, тошнотой, срыгиванием пищи, похуданием. Диагностику проводят с помощью рентгена, эндоскопии с биопсией, гистологического анализа опухоли, МРТ. При доброкачественных процессах возможно оперативное лечение – эндоскопическое удаление опухоли или резекция пищевода.

Пластика пищевода – это замещение удалённого органа или его части трансплантатом из собственных желудка или кишки пациента: Пластика пищевода может быть одно- или многоэтапной операцией. Между этапами пациент питается через гастростому. Стоимость пластики пищевода составляет от 12 до 60 тыс. руб. в зависимости от объёма и сложности операции.

Есть метод симптоматического лечения рака пищевода с помощью искусственных протезов-стентов, вставляемых в сужение для обеспечения прохождения пищи. Так жизнь больных раком продляется на 5–12 месяцев. К сожалению, народное лечение рака пищевода неэффективно.

Трансплантация пищевода

Впервые трансплантация пищевода проведена в 2012 г. в Бостоне (США ). Операция была уникальной по сложности. Ребёнку 9-ти лет были пересажены одновременно 6 органов от разных доноров: желудок, печень, селезёнка, поджелудочная железа и часть пищевода. Девочка перенесла операцию и была выписана на дальнейшее лечение. Врачи оценивали вероятность успеха в 50%. Пока этот случай пересадки пищевода – единственный в мире.

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка.

Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis.

Длина пищевода 23 - 25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 - 42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода

Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночный столб, справа - медиастинальная плевра.

В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos.

В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева - левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева - верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение пищевода

На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму.

Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний - слизистая оболочка, tunica mucosa, средний - tunica muscularis и наружный - соединительнотканного характера - tunica adventitia. Tunica mucosa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиаль-ными железами желудка.

При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются.

В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.

Tunica muscularis, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.

Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdomi-nalis пищевода покрыта брюшиной.

Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» - взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария.

Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.

Рентгеноанатомия пищевода

Пищевод исследуется в косых положениях - в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода.

Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода.

На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus esophageus диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:
1) фарингеальное (у начала пищевода),
2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и
3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе.
Но имеются еще два сужения - аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека.
Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка.

Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5 - 1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

А - рак пищевода в виде полипа на широком основании
Б - инфильтрирующий рак пищевода
В - полипозный рак пищевода

Рак пищевода в большинстве случаев

Эндоскопия пищевода

При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора - эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела - в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного - в притоки воротной вены.

От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) - узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).