Дегенеративные изменения эпителия шейки матки. Виды реактивных изменений эпителиального слоя матки

Способность клетки или ткани восстанавливать утраченные части назы­вается регенерацией. В зависимости от уровня ее реализации регенерация подразделяется на внутриклеточную регенерацию и регенерацию на клеточном уровне. Внутриклеточная регенерация - восстановление ста­рых, разрушившихся органелл клетки, например, митохондрий, а также поврежденных частей клетки.

В зависимости от назначения регенераторного процесса регенерация подразделяется на физиологическую и репаративную (посттравматическую) регенерацию. Физиологическая регенерация - это восстановление старых, подлежащих замене компонентов клетки или целых клеток. Репаративная регенерация - восстановление клеток после повреждения. После поврежде­ния наряду с регенераторным процессом, как правило, происходят и компен­саторные, адаптивные изменения в клетке, направленные на уменьшение по­следствий возможного повторного повреждения. Если в результате количе­ство органелл увеличивается, то это явление называется гиперплазией орга­нелл. Если количество органелл остается тем же, но увеличиваются их раз­меры, то это явление называется гипертрофией органелл. Может наблюдать­ся сочетание гипертрофии и гиперплазии органелл. В результате указанных изменений клетка увеличивается в размерах (гипертрофия клетки) и стано­вится менее чувствительной к действию вредных факторов.

Клеточная регенерация - это регенерация ткани за счет увеличения чис­ла клеток путем митоза. Подробнее о регенерации - в общей гистологии.

РЕАКТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК.

ПОНЯТИЕ О ГИПЕРПЛАЗИИ И ГИПЕРТРОФИИ КЛЕТОК.

СМЕРТЬ КЛЕТОК. НЕКРОЗ

Реактивные изменения клеток - изменения структуры и функции кле­ток под воздействием внешних факторов. Если внешний фактор не вызы-иает гибели клеток, то в клетках происходят компенсаторные изменения, на­правленные на уменьшение последствий вредного воздействия внешнего фактора. Эти изменения могут быть следующими:

1. Внешний фактор активирует деление клеток. При этом клеток ста­новится больше, и в результате распределения фактора на большее коли­чество клеток они легче переносят его воздействие.

2. Внешний фактор воздействует на клетку, которая не может делиться. При этом в клетке активируется синтез белка, органелл, происходит их ги­перплазия и гипертрофия. В результате клетка увеличивается в размерах и становится менее чувствительной к действию фактора. В первом случае мы имеем дело с гиперплазией клеток, во втором - с их гипертрофией.

3. Внешний фактор может привести к образованию полиплоидных и двуядерных клеток. Такие клетки больше по размерам, функционально бо­лее активны и менее чувствительны к повреждающему фактору.

4. Внешний фактор может вызвать усиление метаболизма и функцио­нальной активности клеток. Это один из вариантов реакции клеток на внешний раздражитель. Может происходить увеличение клеточной повер­хности и усложнение ее формы, что в определенной степени ведет к сни­жению интенсивности внешнего воздействия на единицу площади клетки. Как проявление реакции на внешние стимулы может активироваться фа­гоцитоз клеток, особенно тех, у которых он является основной функцией. Может возрастать двигательная активность клеток. Мышечные клетки на стимуляцию ответят сокращением, нервные - нервным импульсом, секре­торные - усилением выработки и выделения секрета и т.д.

5. Любые достаточно сильные внешние воздействия вызывают в клет­ках стрессорные реакции, протекающие стереотипно. При этом происходит активация определенных генов, обеспечивающих синтез специальных за­щитных белков при одновременной блокаде других синтетических процес­сов. Эти защитные белки названы белками теплового шока (БТШ), по­скольку первоначально были обнаружены в клетках при воздействии на них высокой температуры. БТШ носят универсальный характер, обладают собственной повышенной устойчивостью и одновременно предотвращают повреждение (агрегацию, коагуляцию) других клеточных белков, способ­ствуют расщеплению возникших патологических белковых конгломератов.

6. При воздействии на клетку запредельных факторов она подвергает­ся разрушению - некрозу. Обычно некроз захватывает целые группы кле­ток. Морфологические изменения при этом касаются и ядра, и цитоплаз­мы. В ядре могут происходить такие изменения. Под действием активиро­ванного лизосомалыгаго фермента ДНКазы ядерная ДНК расщепляется на фрагменты различной длины, что ведет к изменению расположения хроматина: он скапливается в виде крупных глыбок под кариолеммой. В дальнейшем с ядром могут происходить следующие изменения: - КАРИОПИКНОЗ - сморщивание ядра, уменьшение его в размерах до полного исчезновения;

КАРИОЛИЗИС - растворение ядра с постепенным исчезновением в нем всех структур. Ядро приобретает вид бесструктурного пузырька;

КАРИОРЕКСИС - разрыв ядра на отдельные фрагменты, которые затем разрушаются.

Лишенная в результате одного из этих трех процессов ядра клетка становится нежизнеспособной и постепенно гибнет.

В цитоплазме происходит дегенерация органелл. Цистерны ЭПС рас­ширяются, гранулярная ЭПС полностью лишается рибосом. Матрикс ми­тохондрий просветляется, расширяется межмембранное пространство, в дальнейшем разрушаются кристы; в конечном итоге мембраны митохонд­рий разрываются и митохондрии разрушаются. Повреждаются мембраны лизосом, ферменты которых выходят в цитозоль и участвуют в разруше­нии структур.цитоплазмы. Повреждение клеточных мембран связано с на­коплением в гиалоплазме клетки кальция, который активирует связанные с мембранами ферменты фосфолипазы. В цитоплазме идет образование вакуолей - вакуольная дистрофия, накопление нетипичных белковых или жировых включений - белковая, жировая дистрофия. Активация лизосом приводит к аутолизу клетки и фагоцитозу ее макрофагами.

В последние годы появились цитологические классификации, включающие широкий спектр патологичсеких изменений шейки. Наиболее распространенной является терминология, разработанная в г. Бетесда (США) (The Bethesda System (TBS) (1988 г., 1991 г.)

Цитологические термины обычно основаны на гистологических классификациях. Однако на протяжении долгих лет во многих странах для формулировки результатов цитологического исследования использовалась, а в некоторых странах используется и по настоящее время классификация по Папаниколау.

В ней выделяют 5 классов:

1. норма
2. доброкачественная атипия
3. дисплазия
4. cr in situ, подозрение на рак

Затем все большее распространение получили классификации, основанные на гистологических (ВОЗ и другие).

В последние годы появились цитологические классификации, включающие широкий спектр патологических изменений шейки. Наиболее распространенной из них является классификация, разработанная в г.Бетесда (США), в которую вносилось несколько изменений. Сходной с ней является терминология, разработанная странами Европейского Содружества. Основные разделы включают поражения плоского и железистого эпителия. Оценивается качество мазка, изменения разделяются на доброкачественные, неясного генеза, предопухолевые и опухоли. В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передаваемые половым путем.

Несколько противоречивы сведения о возможностях дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией. В связи с этими сложностями в классификации Bethesda введен термин ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Термин введен для обозначения клеточных изменений, трактовка которых затруднительна.

Для врача – клинициста этот термин мало информативен, однако нацеливает на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и\или динамическом наблюдении. Так как данные классификации используются в практике врача – цитолога, выше приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России.

Практика показала, что реактивным изменениям эпителия половых органов, как правило, подвержены женщины в среднем периоде репродуктивной активности. Этот период соответствует 20-27 годам.

Патологические изменения шейки матки могут не обнаруживать характерных признаков. Выявить их возможно только путем очередного гинекологического осмотра. Женщинам репродуктивного возраста необходимо проходить регулярные цитологические исследования микрофлоры влагалища не реже одного раза в год.

Слои плоского эпителия выстилают стенки влагалища, в то время как поверхность цервикального канала шейки покрыта слоем цилиндрических клеток.

Число родов определяет форму шейки матки: в норме она варьируется от конусовидной до цилиндрической.

Поверхность шейки гладкая, розового цвета с характерным блеском. При гинекологическом осмотре не должны наблюдаться дефекты слизистой оболочки и патологические образования. Проба Шиллера в норме равномерно и однородно окрашена в коричневый цвет.

Цитологическое исследование слизистой оболочки на исследуемом препарате должно выявить единичное и клетки плоского эпителия. Принимается во внимание, что число лейкоцитов может колебаться в зависимости от текущей менструальной фазы.

Лейкоциты характеризуются чистой цитоплазмой, целыми ядрами и не имеют признаков фагоцитоза. В мазке встречается слизь и метаплазированные клетки в единичном количестве.

Реактивные изменения

Полипы цервикального канала

Аборты и неаккуратные гинекологические манипуляции, повреждения при половых актах приводят к выпиранию тканей в цервикальный канал, формируя полип. Образованию полипа могут способствовать персистирующие воспаления половых путей. Такая патология, как правило, удаляется хирургическим путем.

Своевременная диагностика

Для выявления реактивных патологий слизистых поверхностей шейки матки необходимо регулярно посещать гинеколога и производить необходимые лабораторные исследования.

Следует обратить особое внимание в случае любых изменений менструального цикла: увеличение количества выделений и их структуры, появление неприятного запаха. На воспалительный процесс может указывать появление кровянистых выделений во время полового акта.

Первоначальное гинекологическое исследование производится посредством кольпоскопа. Такой осмотр рекомендуется один раз в полгода. Во время кольпоскопии осушается поверхность шейки матки и выполняется ее детальный осмотр под многократным увеличением.

Для распознавания сомнительных участков используют специальные красящие вещества. Например, для определения проблемных зон и дефектов эпителия используют 3% концентрат уксусной кислоты, под воздействием которого воспаленные кровеносные сосуды испытывают спазм и окрашиваются в белый цвет.

При наличии некоторых видов инфекций, например высокоонкогенного типа, назначают скрининговое исследование на ВПЧ, распознающее ДНК вируса.

Лечение реактивных изменений эпителия шейки матки

Лечебные мероприятия проводятся после детального ознакомления с клинической картиной.

Лечение назначается в зависимости от следующих факторов:

• этиологии воспалительного процесса
• вида патологии
• планирования предстоящей беременности
• возраста женщины

Санация половых путей предназначена для преодоления воспалительного процесса. На следующем этапе предполагается восстановление естественной микрофлоры вагины.

Оперативные вмешательства осуществляют в случаях дисплазий шейки матки.

Основные методы лечения реактивных патологий:

• Криодеструкция – эпителий подвергают воздействию жидкого азота.
• Диатермокаугуляция – прижигание поврежденного участка электрическим током. На обработанном участке впоследствии образуется рубец.
• Химическая коагуляция – поверхность эпителия обрабатывают химическими веществами.

Профилактические меры

Начинать профилактику патологий шейки матки следует еще в первом триместре внутриутробного периода.

Начало половой жизни сопровождается возникновения реактивных патологий. Гинекологический осмотр, кольпоскопия и онкоцитологические исследования должны проводиться не реже одного раза в год.

Апр 17, 2016 Виолетта Лекарь

Ввиду широкого распространения рака шейки матки в молодом репродуктивном возрасте своевременная диагностика предраковых состояний шейки матки становится насущной задачей. Средний возраст женщин, у которых впервые выявляют ту или иную патологию шейки матки составляет 21-27 лет, именно на этот возраст приходится большинство родов , что делает процесс профилактики патологических изменений шейки матки чрезвычайно важным.

Шейка матки в норме

Эктоцервикс (влагалищная порция шейки матки) в процессе эмбриогенеза покрывается многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал подворачивается вовнутрь и полость его покрывается однослойным цилиндрическим эпителием. При осмотре гинекологом шейка матки в форме цилиндра или усеченного конуса, это зависит от количества родов в акушерском анамнезе, поверхность ее блестящая, гладкая, розового цвета. При беременности или во второй фазе цикла может приобретать слегка цианотичный синюшный цвет. Патологических тканевых образований или дефектов слизистой в норме не определяется. При проведении пробы Шиллера окрашивание равномерное, коричневого цвета.

Реактивные изменения эпителия шейки матки

При выраженном воспалении в слизистой влагалища(кольпите) может вовлекаться в процесс и слизистая оболочка шейки матки. Возбудителем может выступать какой-либо агент, вызывающий ЗППП, или представители естественной нормальной микрофлоры полового тракта, количественный состав которой может изменяться при снижении иммунных сил организма. О воспалении слизистой оболочки шейки матки и влагалища может свидетельствовать гиперемия (покраснение) слизистой оболочки, обнаружение в гинекологическом мазке смешанной микрофлоры, большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток. Реактивные воспалительные изменения шейки матки легко обратимы, если своевременно начать правильно подобранную антибактериальную и противовоспалительную терапию с обязательным последующим восстановлением естественной микрофлоры полового тракта с помощью пребиотической терапии.

Истинная эрозия

Временным изменением в эпителии шейки матки выступает истинная эрозия эпителия. Она возникает вследствие травмы при неаккуратных врачебных манипуляциях или при грубом половом контакте, ее появление может провоцировать спринцевание или острый инфекционно-воспалительный процесс. По истечении 2-3 недель эрозия эпителизируется и заживает, однако, если причина ее появления не была устранена, то она может трансформироваться в другой патологический тип изменения в эпителии шейки матки.

Эктопия (псевдоэрозия, ложная эрозия) шейки матки

У молодых женщин часто диагностируют эктопию шейки матки. Эта патология зачастую носит врожденный характер и не требует экстренного вмешательства. На участке соединения эпителия влагалищной части шейки и цервикального канала (это наиболее уязвимое место) в процессе эмбриогенеза во внутриутробном развитии половой системы девочки не происходит подворачивания всей части эпителия в цервикальный канал. В результате, вокруг отверстия наружного маточного зева остается участок цилиндрического эпителия. Визуально этот участок красного цвета на фоне бледной поверхности шейки матки, он не окрашивается раствором йода при кольпоскопическом исследовании. У молодых женщин, планирующих беременность в ближайшее время после исключения инфекционного процесса можно производить динамическое наблюдение раз в полгода, которое заключается в осмотре, кольпоскопии и мазке на онкоцитологию. Метод прижигания оправдан у женщин, родивших ребенка, при условии, что эктопия шейки матки осталась после родов.

Лейкоплакия

Лейкоплакия представляет собой участок на слизистой оболочке шейки матки белого цвета (дословно переводится как белое пятно). Белый цвет формируется по причине ороговения многослойного плоского эпителия, хотя в норме эпителий шейки матки не ороговевает. Данная патология относится к факультативномупредраку, то есть при несвоевременной диагностике и лечении может перерождаться в онкологический процесс.

Эритроплакия

При эритроплакии на шейке матки выявляются очаги неправильной формы, их цвет варьирует от ярко-красного до бордового. Насыщенность цвета зависит от выраженности атрофии эпителия, в патологичесих очагах эритроплакии эпителий истончен. Развитие эритроплакии провоцирует хроническое воспаление вследствие наличия у женщины ЗППП или дисбактериоза влагалища. Недостаток женских половых гормонов может так же провоцировать формирование недуга, поэтому исследование гормонального профиля при наличии такого рода патологии является важным диагностическим мероприятием.

Полипы цервикального канала

При хроническом повреждении шейки матки и ее канала, которое возникает вследствие грубых гинекологических манипуляций или абортов, а так же при агрессивном половом контакте, может происходить выпячивание железистой ткани в просвет канала, формируя полип цервикального канала. Наличие длительно персистирующего воспаления в половых путях так же может приводить к формированию полипа. Хирургическое удаление позволяет получить хороший эффект от лечения.

Цервикальная интраэпителиальная дисплазия

Цервикальная дисплазия (неоплазия) подразумевает появление атипичных клеток (клеток с неполными митозами, двойными ядрами или дискариозом) в участке стыка многослойного плоского и однослойного цилиндрического эпителия. Появляются атипичные клетки, но при этом инвазия отсутствует. Выделяют 3 последовательные стадии диспластического процесса, в зависимости от распространения патологии. При конечной третьей стадии, ее так же называют «рак на месте», происходит повреждение всего пласта эпителия, эта стадия может легко трансформироваться в инвазивную форму рака шейки матки. Возникновение цервикальной интраэпителиальной дисплазии часто связано с наличием герпес-вирусной инфекции и инфекции вирусом папилломы человека высокоонкогенного типа.

Диагностика заболеваний шейки матки

У молодых женщин с наличием патологии шейки матки часто нет специфических симптомов, позволяющих заподозрить заболевание. Может изменяться привычный характер белей, они могут становиться обильнее и приобретать неприятный запах. После полового акта могут быть кровяные мажущего типа выделения. Часто появление такого рода выделений настораживает женщину и заставляет обратиться к специалисту, где при осмотре в зеркалах на гинекологическом кресле можно обнаружить дефект на шейке матки. Более детально изучить состояние эпителия позволяет осмотр с помощью кольпоскопа - кольпоскопия.

Этот вид диагностики должен выполняться всем женщинам 1 раз в 6 месяцев. Под многократным увеличением можно увидеть даже самые начальные проявления патологического процесса. При простой кольпоскопии не применяют специальных красителей, а лишь предварительно осушают шейку матки от выделений. Специальные пробы с применением красителей помогают выявить те изменения, которые не всегда видны невооруженным глазом. При использовании уксусной кислоты в концентрации 3% можно обнаружить дефекты эпителия, они окрашиваются в белый цвет за счет спазма кровеносных сосудов. Проба Шиллера позволяет выявить дефект, так как он не окрашивается раствором Люголя в коричневый цвет, в отличие от нормального здорового эпителия шейки матки. Так же обязательным мероприятием является взятие сокоба на онкоцитологию. Данный метод диагностики является скрининговым в отношении ранней диагностики рака шейки матки. При цитологическом исследовании можно сделать заключении о наличие или отсутствии атипичных клеток, о степени выраженности воспалительного процесса. Женщинам следует сдавать соскоб на цитологию один раз в 6 месяцев, это позволяет своевременно выявить нарушения в структуре эпителия и провести адекватное лечение.

Биопсия шейки матки применяется при наличии патологически измененных участков на шейке матки, когда необходимо более точно изучить обнаруженные нарушения в структуре эпителия. При биопсии шейки матки специальной электрической петлей берут кусочек ткани шейки матки, делают гистологические препараты (срезы) и изучают ее структуру. Иногда используют ножевую биопсию, когда следует избегать обугливания тканей, чтобы максимально сохранить клеточные элементы для изучения.

Ввиду высокой корреляции структурных изменений эпителиальной выстилки шейки матки с наличием папилломовирусной инфекции (особенно высокоонкогенного типа), следует обязательно проходить скрининговое исследование на ВПЧ, например, методом диоджен-теста, который позволяет выявлять ДНК вируса папилломы человека в исследуемом материале.

Лечение заболеваний шейки матки

Лечебная тактика зависит от вида выявленной патологии шейки матки, возраста пациентки и планирования беременности в ближайшее время. Патология шейки матки часто обусловлена наличием воспалительного процесса бактериальной или вирусной этиологии, поэтому первостепенным мероприятием является санация половых путей с последующими мероприятиями по восстановлению нормальной вагинальной микрофлоры. После избавления от инфекции производится повторная оценка состояния слизистой оболочки шейки матки при осмотре и кольпоскопической картины и принимается решения о дальнейшей тактике лечения. В некоторых случаях целесообразно лечение с помощью физических или химических методов. При тяжелых случаях дисплазии эпителия шейки матки может быть проведена операция конизации шейки матки.

Наиболее распространенными методами лечения патологий шейки матки являются :

1. Диатермокоагуляция . Суть метода заключается в воздействии на эпителий шейки матки электрическим током, в результате происходит разрушение (ожог) патологической зоны с последующим формированием рубца и заживлением.
2. Криодеструкция. В основе метода криодеструкции лежит воздействие на измененный эпителий потоком жидкого азота.
3. Радиоволновый метод. Действие ударной волны уничтожает повреждения эпителия, после применения этого метода рубец не образуется.
4. Химическая коагуляция . Метод лечения основан на обработке поверхности шейки матки специальными химическими препаратами с целью коагуляции патологически измененного эпителия.

Профилактика по возникновению патологии шейки матки начинается с момента внутриутробного развития, на этапе формирования органов половой системы. Поэтому чрезвычайно важным является не подвергаться воздействию вредных факторов в первом триместре беременности, избегать необоснованного приема лекарственных средств, снижать вероятность возникновения респираторных вирусных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

С началом половых связей женщине следует регулярно проходить осмотр и обследование у гинеколога 1 раз в 6-12 месяцев, обязательно выполнять кольпоскопию и анализ на онкоцитологию. При выявлении начальных изменений шейки матки или воспалительного процесса, следует своевременно провести рекомендованную врачом схему лечения, чтобы препятствовать переходу воспалительного процесса в хроническую стадию.

Следует избегать случайных половых связей, так как заражение вирусом папилломы человека может привести к развитию тяжелой формы дисплазии эпителия шейки матки и развитию рака шейки матки. Существует так же квадривалентная вакцина от ВПЧ, способная предотвратить заражение и снизить, таким образом, вероятность развития рака шейки матки в будущем. Вакцинацию имеет смысл проводить девочкам и девушкам до начала половой жизни.