Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж). Лечение спонтанного пневмоторакса Побочный эффект при дренировании плевральной полости

1932 0

Определение

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, который попадает туда, как правило, при травме. Открытый пневмоторакс возникает при попадании в плевральную полость наружного воздуха через проникающую рану грудной клетки.

При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает из травмированного бронха или легкого (при проколе иглой во время пункции плевральной полости или катетеризации подключичной вены, при ранении легкого краем сломанного ребра , при разрывах легкого при баротравме во время ИВЛ). Различают так же спонтанный пневмоторакс, когда воздух появляется в плевральной полости без связи с предшествующей травмой или каким-либо иным вмешательством.

Клиническая симптоматология

Клиническая симптоматология пневмоторакса многообразна и определяется в первую очередь размерами пневмоторакса, объемом спадения легкого и факторами, приведшими к его развитию. Могут наблюдаться как минимальные нарушения дыхания до одышки и тяжелейшего ощущения удушья, шока и сосудистого коллапса.

Как правило, больной вначале ощущает внезапную боль в груди, ощущение нехватки воздуха, может отмечаться сухой приступообразный кашель. Боль может иррадиировать в плечо. Нередко данные жалобы появляются после какого-либо усилия или физической нагрузки. При медленно развивающемся пневмотораксе клиническая симптоматика не столь выражена и возникает постепенно.

Наиболее выраженными и угрожаемыми для жизни являются клинические ситуации, когда у больного формируется напряженный (клапанный) пневмоторакс с образованием бронхоплеврального свища, позволяющего воздуху только проникать в плевральную полость, но не выходить из нее. В результате этого в плевральной полости повышается давления выше атмосферного, что приводит в полному коллапсу легкого и смещению средостения в противоположную сторону.

Физикальные данные также прямо зависят от объема пневмоторакса. Так, при небольших количествах воздуха патологии со стороны легких можно и не выявить, хотя нередко при проведении сравнительного исследования удается обнаружить некоторое ослабление дыхания и бронхофонии в верхних отделах пораженного легкого.

При обширном, а тем более при напряженном пневмотораксе отмечается ограничение подвижности половины грудной клетки в акте дыхания, определяется тимпанит, резкое ослабление дыхания, вплоть до его отсутствия, резко снижена бронхофония. Можно выявить смещение средостения в здоровую сторону. Отмечается тахикардия, тахипноэ, выраженный цианоз.

Рентгенологическое исследование

При рентгеновском исследовании легких выявляет патогномоничный для пневмоторакса признак - просматривается "линия висцеральной плевры" (рис. 7.), отделяющая паренхиму спавшегося легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка.

Рисунок 7. Рентгенограмма грудной клетки (снимок сзади). Правое легкое уменьшено в размерах за счет его спадения в связи с пневмотораксом. Четко видна граница между легочной тканью и воздухом

При небольших объемах пневмоторакса его бывает трудно определить. В таких случаях используют специальные приемы. Один из них заключается в выполнении рентгенологического исследования в вертикальном положении при полном выдохе, что способствует уменьшению объема легкого и более четкому контурированию "линии висцеральной плевры". Другой - в проведении рентгеновского исследовании в положении латерографии на здоровом боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей - воздух поднимается вверх и становится лучше виден между грудной стенкой и легким.

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в выведении воздуха из плевральной полости с расправлением коллабированного легкого и в снижении вероятности развития повторного пневмоторакса (торакотомия с ушиванием и иссечением булл, механический или химический плевродез).

Если просачивание воздуха в плевральную полость прекратилось, то воздух будет рассасываться. При этом, необходимо принимать во внимание, что самопроизвольное рассасывание происходит крайне медленно. Именно поэтому всем больным, у которых пневмоторакс занимает более 15% гемиторакса, показано активное удаление воздуха.

Пункционный метод применим только в тех случаях, когда после однократной пункции (пункцию плевральной полости обычно проводят в сидячем положении больного во 2 межреберье) и аспирации воздуха удается полностью расправить легкое.

Универсальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха через дренаж. Введенный дренаж (в среднем дренирование продолжается от 3 до 6 суток) оказывает определенное раздражающее действие, снижая вероятность развития повторного пневмоторакса.

После ликвидации пневмоторакса и проведения контрольного пережатия его на 2-3 часа и выполнения контрольной рентгенографии грудной клетки дренаж удаляется. При отсутствии расправления легкого на фоне дренирования проводится торакотомия с задачей закрытия сформировавшегося бронхо-плеврального свища.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Современные подходы к лечению спонтанного пневмоторакса и спонтанной эмфиземы средостения

А.Н. Погодина, О.В. Воскресенский, Е.Б. Николаева, Т.Г. Бармина, В.В. Паршин

Спонтанный неспецифический пневмоторакс (СНП) и спонтанный пневмомедиастинум (спонтанная эмфизема средостения - СЭС) - это различные проявления, по сути, одного патологического состояния, связанного с повышением внутриальвеолярного давления. В результате этого воздух из альвеол при СНП проникает в плевральную полость или при СЭС в интерстициальное пространство, откуда паравазально или перибронхиально распространяется в средостение. Из средостения воздух может переместиться в подкожную клетчатку и межмы-шечные пространства шеи и лица, в полость перикарда, плевральные и брюшную полости, забрюшинное пространство, в область мошонки и бедер.

В подавляющем большинстве случаев (более 80%) СНП и СЭС развиваются у мужчин в возрасте 20-40 лет. За последние десятилетия прослеживается тенденция к неуклонному росту заболеваемости СНП, частота которого возросла до 7 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и до 1,2 случая - среди женщин. Спонтанная эмфизема средостения - редкое состояние: ее частота не превышает

1 случай на 12 850 обращений. Частота СЭС у госпитализированных больных варьирует от 1: 3500 до 1: 45000. Однако каждый случай выявления у пациента пневмомедиасти-нума вызывает у практических врачей массу вопросов по тактике лечения.

Этиология СНП и СЭС

Главной причиной СНП и СЭС являются буллезные изменения легких (рис. 1), в основе которых лежат механизмы локальной обструкции бронхов. Другими частыми причинами являются бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема легких, бронхоспазм, врожденные кистозные образования легких, воспалительные респираторные заболевания. Подавляющим большинством авторов бронхиальная астма рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию СЭС.

На долю буллезной эмфиземы легких приходится от 55 до 98% всех случаев СНП. Выраженные функциональные расстройства у больных ХОБЛ объясняются не только генерализованной обструкцией дыхательных путей, но и сдавлением смежных отделов легкого буллами. Хорошо известно, что прогрессирование ХОБЛ увеличивает риск развития СНП.

Резкое повышение внутрилегочного давления как основная причина возникновения СНП и СЭС наиболее часто встречается при задержке дыхания и напряжении мышц грудной клетки. Это возможно во время физической работы или занятий спортом, при форсированной вентиляции легких у водолазов и ныряльщиков после всплытия, нервно-психическом напряжении, кашле, многократной рвоте, при курении или инъекции наркотиков, при трудных родах,

Алла Николаевна Погодина - профессор, вед. науч. сотр. отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Олег Вячеславович Воскресенский - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского.

Елена Борисовна Николаева - канд. мед. наук, врач-хирург отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Татьяна Геннадьевна Бармина - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения магнитно-резонансной и компьютерной томографии НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского.

Валерий Владимирович Паршин - мл. науч. сотр. отделения торакальной хирургии РНЦХ РАМН.

Рис. 1. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Двустороннее буллезное поражение легких, эмфизема мягких тканей грудной стенки (стрелки).

Рис. 2. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Правосторонний тотальный спонтанный пневмоторакс.

Рис. 3. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Киста правого легкого и булла левого легкого (стрелки).

нахождении в самолете или в барокамере. Редко спонтанный пневмоторакс возникает при опухолях легких, эозинофильных инфильтрациях легких, саркоидозе, бронхоэкта-зах, силикозе, лечении глюкокортикостероидами, диабетическом ацидозе.

Диагностика СНП и СЭС

Диагностика базируется на лучевых методах исследования.

Рентгенография грудной клетки служит основным методом обнаружения скопления газа в плевральной полости (рис. 2) и средостении. Однако при выраженном спаечном процессе в плевральной полости, вынужденном положении тела больного (лежа), а также при массивной эмфиземе мягких тканей грудной стенки возникают значительные трудности с верификацией диагноза.

Компьютерная томография (КТ) значительно расширила возможности диагностики СНП и СЭС, позволяя выявить не только наличие воздуха в полости плевры и средостении, но и его локализацию, рассчитать его объем, а также диагностировать патологию легких - буллезную болезнь, эмфизему легких, плевральные сращения (рис. 3, 4).

К дополнительным методам исследования относятся эзофагоскопия, трахеобронхоскопия и электрокардиография.

Для исключения таких опасных состояний, как разрыв полых органов (глотки, пищевода, желудка), выполняется рентгеноконтрастное исследование их с водорастворимым контрастным веществом или взвесью сульфата бария.

Лечение СНП

Подход к выбору метода лечения СНП варьирует от максимально консервативного (плевральная пункция) до сверхрадикального (тотальная костальная плеврэктомия и двусторонняя профилактическая резекция легких).

Дренирование плевральной полости - наиболее часто применяемый метод лечения впервые возникшего

Существуют значительные разногласия по применению различных методов плевродеза: с использованием талька, оливкового масла, 40% раствора глюкозы, гипертонического раствора хлорида натрия, плазменного антибактериального клеящего средства, акромицина, тетрациклина гидрохлорида и морфоциклина, 4% раствора натрия бикарбоната. При использовании различных видов плевродеза (вслепую через дренаж или под контролем зрения во время торакоскопии) частота возникновения рецидивов СНП составляет 4,9-6,6%.

Более 10% пациентов с СНП нуждаются в широкой то-ракотомии в сочетании с различными видами резекции легкого. При этом послеоперационные осложнения возникают в 25-30% случаев, а частота рецидивов достигает 47-50%. Общая летальность после торакотомии, по данным зарубежных и отечественных клиник, составляет 3-4%, а у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения достигает 5%. Открытые торакотомные операции являются самыми

Рис. 4. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Двустороннее буллезное поражение легких, спонтанная эмфизема средостения, эмфизема мягких тканей грудной стенки (стрелки).

эффективными, однако обладают массой недостатков: большой травматичностью, выраженным послеоперационным болевым синдромом, высоким риском тяжелых интра-и послеоперационных осложнений, плохим косметическим эффектом, необходимостью в длительной реабилитации больных (2 мес и более).

Всё чаще при лечении СНП применяется видеоторакоскопия (ВТС), позволяющая не только осуществлять осмотр плевральной полости и диагностику патологии легких, но и выполнять достаточно обширные хирургические вмешательства - атипичные и анатомические резекции легких, плевродез и т.д. Широкое распространение получили малоинвазивные методики закрытия небольшого дефекта в легком и адгезии плевральной полости в зоне наиболее частой локализации булл. Однако число рецидивов СНП после подобных операций достигает 15%.

Несмотря на очевидные достоинства эндовидеотора-кальной хирургии, продолжают дискутироваться многие вопросы лечебно-диагностической тактики при СНП. Четко не определены показания к ВТС и сроки ее выполнения, отсутствует единое мнение об объеме и эффективности ВТС-операций, целесообразности выполнения плевродеза различными способами для профилактики рецидивов.

Лечение СЭС

Основным в лечении СЭС является консервативный подход: постельный режим, кислородотерапия, антибактериальная и противовоспалительная терапия, направленная на профилактику медиастинита, коррекция бронхооб-структивного синдрома, подавление кашлевого рефлекса.

Хирургическое пособие требуется, по разным данным, 1-5% пациентов. При прогрессировании эмфиземы и возникновении напряженного пневмомедиастинума происходит сдавление магистральных вен средостения с нарушением сердечной деятельности и дыхания, что требует неотложной декомпрессии. Для этого предложены: верхняя медиастинотомия с дренированием средостения и последующей аспирацией, дренирование средостения через субксифоидальный доступ у детей грудного возраста, су-прастернальная пункция средостения и стернотомия, пункция надключичных областей и трахеостомия. При неэффективности этих вмешательств требуется срочная чресплевральная широкая медиастинотомия.

Собственные данные

На лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского с 1992 по 2010 г. находилось 615 больных со спонтанным пневмотораксом и 117 - со спонтанной эмфиземой средостения.

В диагностике СНП и СЭС, а также их осложнений использовался комплекс диагностических методов - лучевых, эндоскопических и лабораторных. Основным методом диагностики явилась рентгенография грудной клетки, проводившаяся у всех пациентов. У больных с выявленной эмфиземой средостения выполнялось рентгеноконтраст-

Рис. 5. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Левосторонний спонтанный пневмоторакс (стрелки).

ное исследование глотки и пищевода с целью исключения их повреждения, а также эндоскопическое исследование трахеи. Компьютерная томография грудной клетки выполнялась с целью оценки легких, средостения и плевральных полостей, однако получить достоверную информацию о состоянии легочной паренхимы было возможно лишь после ликвидации пневмоторакса и расправления легкого. Ультразвуковое исследование плевральных полостей и грудной стенки производили при осложненном течении СНП.

Спонтанный пневмоторакс

Среди больных со спонтанным пневмотораксом мужчин было 88%, женщин - 12%, в трудоспособном возрасте находился 91% пациентов.

Время от начала заболевания до поступления в стационар составляло от 2 ч до 18 сут.

Спонтанный пневмоторакс развился на фоне буллезной болезни легких у 154 пациентов (25%), эмфиземы легких - у 18 (2,9%), пневмонии - у 14 (2,3%), кистозной гипоплазии легких - у 13 (2,1%), бронхиальной астмы - у 7 (1,1%). С гемопневмотораксом поступило 13 больных, с плевритом - 7, с гнойным трахеобронхитом - 6, с абсцессом легкого - 3. В 1 случае наблюдалось кровотечение в кисту легкого.

Первичный СНП имел место у 571 больного. В последующем 59 из них обратились в клинику повторно с рецидивом пневмоторакса. Кроме того, с рецидивным пневмотораксом поступило в институт 44 больных, которые ранее проходили лечение в других стационарах, где им было произведено дренирование плевральной полости. Таким образом, группу пациентов с рецидивным СНП составили 103 пациента.

По данным рентгенографии грудной клетки (рис. 5) при поступлении правосторонний СНП имелся у 364 больных (59,2%), левосторонний - у 241 (39,2%), двусторонний - у

Рис. 6. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Буллезное поражение правого легкого, правосторонний спонтанный пневмоторакс (стрелки).

10 (1,6%). Пневмоторакс малого объема диагностирован у 77 больных (12,5%), среднего - у 219 (35,6%), большого -у 104 (16,8%), тотальный пневмоторакс - у 205 (33,3%). При двустороннем СНП отмечалось сочетание пневмоторакса среднего и малого объемов (4 пациента), среднего и среднего (3), малого и большого (3).

Компьютерная томография грудной клетки выполнена 210 пациентам, при этом буллезная болезнь легких выявлена у 154, что составило 73% от обследованных больных (рис. 6).

Первичный СНП

Лечение первичного СНП проведено у 571 больного. Минимальный пристеночный пневмоторакс не требовал хирургического вмешательства; консервативное лечение в течение 2-5 дней привело к рассасыванию воздуха у

11 больных (2% пациентов с первичным СНП). При поступлении в институт 68 больным с малым пневмотораксом была произведена пункция плевральной полости, при которой пневмоторакс был устранен у 56 из них. Всем остальным больным с первичным СНП, а также при неэффективности плевральной пункции было выполнено дренирование плевральной полости (504 наблюдения).

Дренирование плевральной полости при СНП осуществляли во втором межреберье по среднеключичной линии с последующим подключением к системе аспирации с разрежением 30-60 см вод. ст. Двойное дренирование применялось для скорейшего и равномерного расправления легкого и заключалось в установке в плевральную полость двух силиконовых дренажных трубок: одно-просветной - во втором межреберье по среднеключичной линии и двухпросветной (ТММК 8 мм) - в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии. Обе трубки подключали к системе аспирации, что обеспечивало расправление легкого, а у 77 больных было необходимо для проведения плевродеза. При расправлении легкого и стойком отсутствии поступления воздуха из плевральной полости в течение 48 ч дренажные трубки пережимали еще на 24 ч, а затем удаляли после рентгенологического контроля. Дренирование плевральной полости одной дренажной трубкой выполнено 282 пациентам, двумя - 222. Дополнительное дренирование плевральной полости потре-

бовалось 38 больным в связи с сохраняющимся пневмотораксом при наличии бронхоплевральной фистулы.

После дренирования плевральной полости в связи с продолжающимся поступлением воздуха 105 больным дополнительно был применен химический плевродез тетрациклина гидрохлоридом (32 пациента) или 4% раствором натрия бикарбоната (73 больных). Метод оказался эффективным у 100 пациентов (95%). У остальных пациентов с неэффективностью плевродеза для устранения пневмоторакса были выполнены видеоторакоскопия (3 случая) или торакотомия (2 случая).

Таким образом, при первичном СНП основным методом хирургического лечения явилось дренирование плевральной полости, выполненное у 2/3 больных (у 18% - с плевродезом). Осложнения отмечены у 38 больных (7,9%). Непосредственно при дренировании плевральной полости в 2 случаях возникло кровотечение из поврежденной межреберной артерии, что потребовало экстренной торакотомии и лигирования поврежденной артерии; у третьего пациента при повреждении межреберной артерии возникла субплевральная гематома, лечение которой было консервативным. Экссудативный плеврит возник у 16 пациентов (3,3%), эмпиема плевры - у 6, флегмона грудной стенки - у 1, абсцесс легкого - у 2, пневмоторакс - у 10. Умерло 3 пациента, которые были доставлены в крайне тяжелом состоянии с признаками пневмонии и абсцедирую-щей пневмонии на фоне ХОБЛ.

В связи с неэффективностью дренирования плевральной полости и плевродеза, а также из-за развившихся осложнений оперативному лечению подвергнуто 89 пациентов с первичным СНП (15,6%). Им выполнены: ВТС (65 больных), торакотомия (13), ВТС с конверсией в тора-котомию (2), сочетание вмешательств (9).

Рецидив пневмоторакса

С рецидивом пневмоторакса поступило 103 пациента; из них 59 больных с первым эпизодом СНП ранее находились на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 44 - в других стационарах. Таким образом, среди наших больных частота рецидивов СНП составила 10,3%. Из этих 59 повторно поступивших больных с одним рецидивом СНП госпитализировалось 46 человек, с двумя - 11, с тремя - 2.

При первом рецидиве СНП дренирование плевральной полости выполнено 23 из 46 больных, из них у 12 для облитерации плевральной полости осуществлен плевродез. В остальных случаях произведено хирургическое вмешательство: ВТС - у 14 пациентов (причем у 5 из них второе вмешательство произведено с противоположной стороны), торакотомия - у 5, их сочетание - у 4. У 5 больных с повторной ВТС при двустороннем поражении легких объем первичного вмешательства при ВТС заключался в резекции сегмента (3 случая) и коагуляции булл (2); при рецидиве с противоположной стороны выполнялись атипичная резекция легкого и плеврэктомия (4), плеврэкто-мия и плевродеструкция (1).

При втором рецидиве СНП оперировано 4 из 11 больных. Видеоторакоскопия с двух сторон выполнена у одного пациента, торакотомия - еще у одного, их сочетания - у двоих (всего выполнено 7 операций).

При третьем рецидиве СНП (2 больных) производили только дренирование плевральной полости.

Анализ хирургических вмешательств

Всего было прооперировано 110 пациентов с СНП (17,9%), им произведено 128 хирургических вмешательств (в 10 наблюдениях - торакотомия и ВТС с одной или обеих сторон, в 8 - две торакоскопии).

У 96 больных было выполнено 104 видеоторакоско-пических вмешательства, в том числе у 7 пациентов - с двух сторон, а у 1 больного - дважды на одной плевральной полости. Резекция легкого произведена 62 больным, коагуляция, прошивание, ушивание булл - 24, плеврэкто-мия - 5, лобэктомия - 2.

Осложнения после ВТС развились в 11 случаях (10,6% от числа вмешательств). Кровотечение из межреберной артерии с образованием свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры (1 случай) потребовало видеоассистированной мини-торакотомии, декортикации легкого и плеврэктомии. У 1 больного сформировалась ригидная воздушная полость, устраненная при повторной ВТС, плеврэктомии и декортикации. У 5 больных с плевритом потребовалось дополнительное дренирование плевральной полости для устранения осложнения. Рецидив пневмоторакса после ВТС-коа-гуляции буллы возник у 1 больного; дополнительное дренирование плевральной полости привело к излечению. У 1 пациента после ВТС и плевродеза в послеоперационном периоде возникла эмпиема плевры, по поводу которой произведена торакотомия, санация плевральной полости, декортикация и краевая резекция легкого. Еще у 1 больного, перенесшего ВТС, коагуляцию булл и субтотальную плевр-эктомию, в послеоперационном периоде диагностирован перикардит, лечение которого было консервативным.

Частота рецидивов СНП после всех ВТС-операций составила 1,9% (2 пациента). В одном случае рецидивный пневмоторакс был разрешен путем дренирования плевральной полости, в другом он являлся следствием хронического воспаления после примененного плевродеза и был устранен при торакотомии.

Торакотомия проводилась у 21 больного. У 1 пациента с первичным СНП и большим гемотораксом вследствие разрыва плевропульмональной связки произведено дренирование плевральной полости и по поводу продолжающегося кровотечения выполнена экстренная торакотомия, ушивание разрыва легкого, санация и дренирование плевральной полости. У 2 больных торакотомия потребовалась в связи с кровотечением из поврежденной межреберной артерии. Лобэктомия произведена 5 пациентам, резекция легкого - 8, билобэктомия - 1.

Осложнения после торакотомии отмечены у 2 пациентов. Один больной был оперирован по поводу внутриплев-

рального кровотечения из сосудов грудной стенки и формирования отграниченной эмпиемы плевры; ему произведена краевая резекция легкого, прошивание булл, гемостаз и плевродез. В другом случае возникло нагноение то-ракотомной раны.

Конверсия ВТС в торакотомию потребовалась 3 пациентам (2 - при первичном СНП, 1 - при рецидивном СНП). В связи с нерасправлением легкого в 1 случае произведена плеврэктомия и декортикация, в 2 случаях по поводу эмпиемы плевры выполнена санация полости эмпиемы с декортикацией. Частота перехода к открытой хирургической методике составила 3%. В 9 наблюдениях выполнена видеоассистированная мини-торакотомия.

Суммарная частота послеоперационных осложнений составила 10%. Случаев послеоперационной летальности у больных с СНП не зарегистрировано.

Спонтанная эмфизема средостения

Из 117 пациентов с СЭС мужчин было 87 (74%), женщин - 30 (26%). Бригадой скорой медицинской помощи были доставлены 35 больных (30%), самостоятельно обратились в клинику 18 (15%), из других лечебных учреждений переведено 56 (48%). У 8 больных (7%) СЭС возникла во время лечения в институте. Время от начала заболевания до поступления в стационар колебалось от 2 ч до 4 сут.

Основными жалобами больных при поступлении были: боль различной локализации - у 82%, осиплость голоса - у 33%, затруднение дыхания - у 31%, кашель - у 13%.

Возникновение СЭС было связано с повышением внутригрудного давления: при кашле - у 52 больных (44%), при физической нагрузке - у 25 (21%), рвоте - у 13 (11%), после эндоскопического исследования пищевода или трахеи - у 14 (12%), в раннем послеоперационном периоде после вмешательства на органах брюшной полости - у 7 (6%). По 2 случая было связано с родами, введением зонда в желудок и самостоятельными попытками устранить обтурацию пищевода.

Отягощенный легочный анамнез имел 41 больной (35%). Фоновыми заболеваниями у пациентов с СЭС чаще всего выступали: бронхиальная астма (у 13%), хронический бронхит (у 11%) и буллезная эмфизема легких (у 5%).

У 12 пациентов (10,3%) СЭС сопровождалась развитием спонтанного пневмоторакса, причем у 5 из них - двустороннего.

Практически у всех больных (97%) имелась эмфизема мягких тканей шеи, у 45 (38,5%) - грудной стенки, у 25 (21,4%) - лица, у 3 больных - брюшной стенки, у 2 - мошонки, а у 1 пациента она распространялась на мягкие ткани нижних конечностей.

Повышение температуры тела в первые несколько суток до субфебрильных значений отмечено у половины больных. Гипертермия выше 38°С, связанная с сопутствующими заболеваниями или осложнениями гнойно-воспалительного характера, возникла у 16% пациентов. Изменения в лабораторных анализах носили неспецифический ха-

Рис. 7. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Спонтанная эмфизема средостения (стрелки).

Рис. 8. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Спонтанная эмфизема средостения, эмфизема мягких тканей грудной стенки (стрелки).

Рис. 9. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Спонтанная эмфизема средостения, выраженная эмфизема мягких тканей грудной стенки (в процессе лечения) (стрелка).

рактер (лейкоцитоз и повышение доли палочкоядерных нейтрофилов у 28% больных).

Первым этапом диагностики у всех пациентов служила рентгенография грудной клетки, при которой наличие пневмомедиастинума (наличие полоски газа параллельно тени сердца, уплощение диафрагмы) определено у 80% больных (рис. 7). Трудности в выявлении эмфиземы средостения связаны с массивной эмфиземой мягких тканей грудной стенки, а также с незначительным количеством воздуха в средостении у больных, поступивших через сутки и более от начала заболевания. Эмфизема мягких тканей шеи подтверждена рентгенологическим методом у 97% пациентов, грудной стенки - у 37%. Кроме того, при обзорной рентгенографии брюшной полости в 2 случаях выявлена эмфизема передней брюшной стенки, еще в

2 случаях - эмфизема забрюшинного пространства.

Компьютерная томография грудной клетки выполнена 41 пациенту (35%), что позволило диагностировать эмфизему средостения, оценить ее распространенность, наличие пневмоторакса и спаечного процесса в плевральных полостях, а также характер изменений в легких (рис. 8). Буллезные изменения легких выявлены у 9 больных.

Важнейшим вопросом при диагностике СЭС является исключение повреждения полых органов. Для исключения разрыва глотки и пищевода выполняли рентгеноконтрастное (у 87% больных) или эндоскопическое (у 13%) исследование, для оценки состояния трахеи - трахеобронхо-скопию (у 9%). Повреждения этих органов были исключены.

Консервативная терапия СЭС включала постельный режим, противовоспалительные и обезболивающие препараты, подавление кашлевого рефлекса и была эффективна у 100 больных (86%).

Нарастание эмфиземы средостения у 12 пациентов стало показанием к пункции клетчаточных пространств шеи (у 8 больных) или дренированию средостения (у 4). При сочетании СЭС с пневмотораксом (у 5 больных) произведено дренирование одной или обеих плевральных полостей. Кроме того, при распространении эмфиземы на мягкие ткани пункционное лечение заключалось в установке толстых игл (рис. 9), что позволяло ликвидировать и пнев-момедиастинум, избежав дренирования средостения. Длительность лечения в стационаре составила 7-10 сут.

Из 117 пациентов с СЭС умерло 2 (1,7%): от пневмонии и легочно-сердечной недостаточности на фоне тяжелой хронической легочной патологии и от пневмонии и алкогольной поливисцеропатии.

Заключение

Спонтанный пневмоторакс и спонтанная эмфизема средостения возникают в основном у лиц молодого возраста. Ведущими предрасполагающими факторами, лежащими в основе их развития, являются буллезная болезнь легких, ХОБЛ, бронхиальная астма, внезапное повышение внутриальвеолярного давления, связанное с кашлем, рвотой или физическим напряжением.

Характер и объем поражения легких при спонтанном пневмотораксе, от которых зависит объем хирургического вмешательства, наиболее точно удается установить при компьютерной томографии. Рациональная хирургическая тактика с применением видеоторакоскопических вмешательств позволяет добиться снижения количества рецидивов СНП, уменьшить число осложнений и летальность, а также сократить сроки реабилитации больных.

Патогномоничных симптомов спонтанной эмфиземы средостения не обнаружено. Для верификации диагноза необходимо исключить повреждения дыхательных путей, глотки и пищевода. Методом выбора при лечении СЭС у большинства больных остается консервативный. Показаниями к дренированию средостения и плевральных полостей являются нарастающая эмфизема средостения и диагностированный пневмоторакс.

Абакумов М.М., Абросимов В.А. // Хирургия. 1993. № 2. С. 34. Абакумов М.М., Погодина А.Н. // Вестн. хир. 1979. № 2. С. 59. Бисенков Л.Н. и др. // Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб., 2004. С. 499-514.

Высоцкий А.Г. Буллезная эмфизема легких. Донецк, 2007. Дибиров М.Д., Рабиджанов М.М. // Эндоскоп. хир. 2007. № 4. С. 16. Ищенко Б.И. и др. Лучевая диагностика для торакальных хирургов: Руководство для врачей. СПб., 2001.

Кобелевская Н.В. Неспецифический спонтанный пневмоторакс: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.

Лишенко В.В. // Неотложная хирургия груди / Под ред. Л.Н. Бисенкова и др. СПб., 1995. С. 57-73.

Лукомский Г.И. и др. // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1991. № 4. С. 107. Мартынюк В.А., Шипулин П.П. Ургентная видеоторакоскопия при лечении спонтанного пневмоторакса. Новые технологии в хирургии и гинекологии: Сб. науч. работ. СПб., 1999. С. 50-52.

Мощин С.А. Оптимизация хирургической тактики лечения спонтанного пневмоторакса: Дис. ... канд. мед. наук. Воронеж, 2009. Перельман М.И. // 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М., 2003. С. 48-50.

Платов И.И., Моисеев В.С. // Пробл. туберкулеза. 1998. № 5. С. 61.

Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1997.

Савельев В.П. Рациональная хирургическая тактика лечения спонтанного пневмоторакса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2002.

Яблонский П.К. и др. // Вестн. хир. 2005. Т. 164. № 5. С. 11.

Abolnik I. et al. // Chest. 1991. V. 100. P 93.

Al-Qudah A. // J. Korean Med. Sci. 1999. V. 14. № 2. P 147.

Caceres M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. № 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respir. Med. 2005. V. 99. № 9. P 1160.

Fukuda Y et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. № 3. P. 774.

Koullias G.J. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. № 5. P. 852.

Macia I. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. № 6. P 1110. Massard G. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 66. № 2. P 592.

Yellin A. et al. // Thorax. 1983. V. 38. № 5. P 383. 4

Продолжается подписка на журнал “Лечебное дело” - периодическое учебное издание РГМУ

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб.

Подписной индекс 20832

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 80 руб., на один номер - 40 руб.

Подписной индекс 81610

Пневмоторакс подразделяется на спонтанный (не связанный с травмой или какой-то явной причиной), травматический и ятрогенный. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии, вторичный спонтанный пневмоторакс — это осложнение существующей легочной патологии.

Ятрогенный пневмоторакс появляется в результате осложнения лечебного или диагностического вмешательства. Травматический пневмоторакс — это последствие проникающей или тупой травмы грудной клетки, при этом воздух может проникать в плевральную полость из разорвавшейся ткани легкого или дефекта грудной стенки. В данном обзоре мы разберем спонтанный пневмоторакс.

Этиологическая классификация пневмоторакса

Спонтанный

• Первичный: нет данных за патологию легких
• Вторичный: осложнение уже диагностированного заболевания легких

Травматический

• Вследствие проникающей травмы грудной клетки
• Вследствие тупой травмы грудной клетки

Ятрогенный

• После пункции плевральной полости
• После катетеризации центральных вен
• После торакоцентеза и биопсии плевры
• Вследствие баротравмы

Первичный спонтанный пневмоторакс

Эпидемиология

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет).

Патофизиология

Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных.

Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.

Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением.

Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная осбтрукция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций.

Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс.

Гистологический анализ и электронная микроскопия тканей, полученных при хирургическом вмешательстве, обычно не выявляют дефект ткани собственно буллы. У большинства пациентов с таким пневмотораксом на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется плевральный выпот. Увеличенное внутриплевральное давление вследствие пневмоторакса препятствует пропотеванию жидкости в плевральную полость.

Большой первичный спонтанный пневмоторакс приводит к резкому уменьшению жизненной емкости легких и увеличению альвеолярное-артериального градиента по кислороду, в результате чего развивается гипоксемия различной степени тяжести. Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и появления шунта справа налево, тяжесть этих расстройств зависит от величины пневмоторакса. Поскольку газообмен в легких обычно не нарушается, то не развивается гиперкапния.

Клиническая картина

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.

У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне.

Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз.

Диагностика

Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на обычной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя. В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно.

Вероятность рецидива

Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30 процентов. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода.

Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят — все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

В противоположность доброкачественному клиническому течению первичного спонтанного пневмоторакса, вторичный спонтанный пневмоторакс зачастую может быть опасным для жизни, поскольку у этих больных основным заболеванием является какая-то легочная патология, поэтому резервы их сердечно — сосудистой системы ограничены.

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

Патология дыхательных путей:

• Хроническая обструктивная болезнь легких
• Астматический статус

Инфекционные заболевания:

• Пневмоцистная пневмония
• Некротизирующий пневмонит (вызванный анаэробной, грамотрицательной флорой или стафилококками) — в русскоязычной литературе такое состояние называется абсцедирующая пневмония (прим. переводчика)

В России нельзя сбрасывать со счетов такое распространенное заболевание как туберкулез (прим. переводчика)

Интерстициальные болезни легких:

• Идиопатический пневмосклероз
• Гранулематоз Вегенера
• Лимфангиолейомиоматоз
• Туберозный склероз

Заболевания соединительной ткани:

• Ревматоидный артрит (чаще приводит к пиопневмотораксу)
• Анкилизирующий спондилит
• Полимиозит и дерматомиозит
• Синдром Марфана

Злокачественные новообразования:

• Рак легкого
• Грудной эндометриоз (так называемй менструальный пневмоторакс)

(все вышеперечисленное расположено в порядке убывания частоты)

Хронические обструктивные болезни легких и пневмоцистная пневмония — заболевание, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией — это самые частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса в западных странах.

Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при наличии хронической обструктивной болезни легких, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 1 литра или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должной. Спонтанный пневмоторакс развивается у 2-6% ВИЧ-инфицированных, причем в 80% случаев — у больных пневмоцистной пневмонией. Это — очень опасное осложнение, сопровождающееся высокой летальностью.

Пневмоторакс осложняет течение эозинофильного гранулематоза в 25% случаев. Лимфангиомиоматоз — это заболевание, характеризующееся пролиферацией гладкомышечных клеток лимфатических сосудов, которое поражает женщин репродуктивного возраста.

Пневмоторакс появляется более, чем у 80% пациентов с лимфагиомиоматозом и может быть первым проявлением заболевания. При интерстициальных болезнях легких лечить пневмоторакс очень трудно, поскольку легкое, которое обладает плохой растяжимостью, расправляется с большим трудом.

Пневмоторакс, связанный с менструациями, обычно возникает у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с тазовым эндометриозом в анамнезе. Такой менструальный пневмоторакс обычно бывает слева и проявляется в первые 72 часа от начала менструации.

Хотя это — нечасто встречающееся состояние, его очень важно распознать вовремя, так как только тщательный анализ анамнеза может помочь в диагностике, это исключает дальнейшие дорогостоящие исследования и позволяет своевременно начать гормональное лечение, которое при неэффективности дополняется плевродезом. Поскольку вероятность рецидива даже при гормональной терапии составляет 50%, то плевродез можно выполнять сразу же после установления диагноза.

Эпидемиология

Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса — от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.

Патофизиология

Когда внутриальвеолярное давление превышает давление в легочном интерстиции, что может наблюдаться при хронических обструктивных болезнях легких, во время кашля происходит разрыв альвеол и воздух проникает в интерстиций и проходит к воротам легкого, вызывая эмфизему средостения, если же разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, и воздух оказывается в плевральной полости.

Альтернативный механизм развития пневмоторакса — это некроз легкого, например, при пневмоцистной пневмонии.

Клинические проявления

У пациентов с легочной патологией при пневмотораксе всегда появляется одышка, даже если воздуха в плевральной полости немного. У большинства больных также есть боль с пораженной стороны. Также могут возникать гипотония и гипоксемия, иногда — значительные и представляющие угрозу для жизни больного.

Все это не проходит само по себе, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса, который часто разрешается сам по себе. Нередко у больных наблюдается гиперкапния, причем парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышает 50 мм рт.ст. Физикальная симптоматика бывает скудной, может маскироваться симптомами, присущими существующей легочной патологии, особенно у пациентов с обструктивными болезнями легких.

У пациента с хроническим неспецифическим заболеванием легких всегда следует подозревать пневмоторакс, если у него появляется необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью с грудной клетки с одной стороны.

Диагностика

На рентгенограммах органов грудной клетки пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживаться гигантские буллы, которые иногда выглядят так же, как и пневмоторакс.

Отличить их друг от друга можно следующим образом: нужно поискать тонкую полоску висцеральной плевры, которая при пневмотораксе идет параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

Рецидив

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47 процентов.

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости.

Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

Расправление легкого

При первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% гемиторакса) симптоматика может быть минимальной. Ингаляции кислорода ускоряют рассасывание воздуха в плевральной полости в четыре раза (при дыхании обычным воздухом воздух рассасывается со скоростью 2% в день).

Большинство врачей госпитализируют больных, даже если объем пневмоторакса невелик, хотя если это — первичный спонтанный пневмоторакс у молодого человека без сопутствующей патологии, то через день пациента можно отпустить домой, но только в том случае, если он сможет быстро добраться до больницы.

Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (более 15% от объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно вести следующим образом: либо провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра, или же дренировать плевральную полость.

Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет, или аспирируется более 2,5 литров воздуха, то этот метод вероятнее всего закончится неудачей.

Если все в порядке, то есть через шесть часов после аспирации воздуха в плевральной полости нет, то пациента можно выписать на следующие сутки, но только в том случае, если его состояние стабильно и он в случае необходимости сможет быстро добраться до больницы. Если же легкое после аспирации через катетер не расправляется, то катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича или подводной тяге, и используют в качестве дренажной трубки.

При первичном спонтанном пневмотораксе можно также выполнить дренирование плевральной полости, при этом дренаж оставляют на сутки и более. Поскольку утечка воздуха в этом случае обычно минимальна, то можно применить нетолстый дренаж (7-14 F). Катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича (что позволяет больному передвигаться) или к подводной тяге.

Рутинное применение активной аспирации (давлением 20 см водного столба) не имеет существенного значения для исхода процесса. Подводная тяга и активная аспирация должны быть использованы у тех пациентов, где неэффективно применение клапана Хелмича или тех, у которых есть сопутствующая патология других органов и систем, которая снижает толерантность к рецидиву пневмоторакса.

Дренирование плевральной полости эффективно в 90% случаев при первом эпизоде пневмоторакса, однако эта цифра снижается до 52% при втором эпизоде и до 15% — при третьем. Показатели неэффективности дренирования тонкой трубкой или катетером — это утечка воздуха и накопление выпота в плевральной полости.

При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование нужно сразу производить толстой трубкой (20 — 28 F), которую затем присоединяют к подводной тяге. Больной обязательно остается в стационаре, поскольку у него велик риск развития дыхательной недостаточности. Активная аспирация применяется у тех пациентов, у которых имеется персистирующая утечка воздуха и легкое не расправляется после дренирования на подводной тяге.

Осложнения дренирования плевральной полости: боль в месте проведения дренажа, инфицирование плевральной полости, неправильное расположение дренажной трубки, кровотечение и гипотония, а также отек легкого после расправления.

Персистирующая утечка воздуха

Персистирующая утечка воздуха в плевральную полость чаще бывает при вторичном пневмотораксе. Семьдесят пять процентов случаев этого осложнения при первичном и 61% при вторичном разрешаются в течение недели дренирования, а для полного исчезновения этого осложнения в случае первичного пневмоторакса нужно 15 дней дренирования.

При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство обычно не нужно. Однако показания к нему появляются, если утечка воздуха сохраняется и после семи дней дренирования. На седьмой день мы обычно обсуждаем с пациентом возможность хирургического лечения и объясняем, каковы преимущества и недостатки того или иного метода, говорим о риске рецидива пневмоторакса без хирургического лечения. Большинство пациентов через неделю с момента дренирования соглашаются на операцию.

При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению появляются в зависимости от наличия или отсутствия булл на компьютерных томограммах органов грудной клетки. К сожалению у пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.

Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого. Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе.

Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию — доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

Что можно сделать во время видеоторакоскопии:

• Введение взвеси талька
• Рассечение плевральных спаек
• Разрушение плевральных наложений
• Ликвидация метастазов неоиттриевым лазером, углекислым лазером, аргоновым лазером
• Частичная плеврэктомия
• Удаление булл
• Сегментэктомия аппаратом для ушивания
• Резекция легкого
• Электрокоагуляция
• Прошивание ткани легкого
• Пульмонэктомия

К сожалению, сравнительных исследований эффективности разных видов вмешательства очень мало. Частота рецидива пневмоторакса при видеоторакоскопическом вмешательстве варьирует от 2 до 14% по сравнению с 0-7% рецидива при ограниченной торакотомии (чаще всего при ней вероятность рецидива не превышает 1%). Объяснить более высокий процент рецидива после видеоторакоскопии можно объяснить ограничением возможности осмотра верхушечных отделов легких — а там буллы бывают чаще всего.

Некоторые, но не все авторы говорят о том, что продолжительность госпитализации, необходимость послеоперационного дренирования плевральной полости и выраженность болевого синдрома меньше при видеоторакоскопической операции, хотя формальный анализ стоимость-эффективность до сих пор выполнен не был.

К сожалению, у 2-10% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и примерно у трети больных со вторичным спонтанным пневмотораксом приходится переходить на обычную торакотомию из-за технических трудностей.

Пациенты с тяжелой сопутствующей легочной патологией могут вообще не перенести видеоторакоскопическое вмешательство, поскольку для его выполнения необходим искусственный пневмоторакс. Однако недавно проведенные исследования показали, что можно выполнять такое вмешательство под местной или эпидуральной анестезией без полного спадения легкого даже у больных с патологией органов дыхания.

Выбор вмешательства для предупреждения рецидива пневмоторакса зависит и от квалификации хирурга.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией

Прогноз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и пневмотораксом нельзя назвать благоприятным, поскольку ВИЧ-инфекция у них зашла уже далеко. Большинство из них погибает в течение трех-шести месяцев после развития пневмоторакса из-за прогрессирования осложнений СПИДа. Поэтому тактика у такого больного зависит от прогноза.

Поскольку при дренировании плевральной полости риск рецидива пневмоторакса высок, то даже в отсутствие утечки воздуха рекомендуется ввести через дренажную трубку склерозирующие препараты. Хирургическая резекция паренхимы легкого возможна только у пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Часто у этих больных оказывается некроз легочной ткани, участки которого тоже нужно резецировать.

После стабилизации состояния пациента с сомнительным или неблагоприятным прогнозом лучше вести в амбулаторном учреждении, в плевральной полости можно оставить катетер с клапаном Хелмича.

Перспективы решения проблемы

Широкое распространение минимально инвазивных вмешательств, то есть видеоторакоскопической хирургии, позволяет значительно улучшить помощь пациентам со спонтанным пневмотораксом. Знание и понимание факторов риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса позволяет правильно определиться с тактикой превентивного лечения. Изучение механизма действия склерозирующих агентов и разработка новых средств для плевродеза позволят значительно повысить эффективность этой процедуры.

В течение семи дней дренирования у пациента сохранялась утечка воздуха в плевральную полость, на компьютерных томограммах выявлены гигантские буллы. Пациенту выполнена видеоторакоскопия, резекция булл в верхушечных отделах и плевродез тальком. Утечка воздуха прекратилась и дренажи были удалены через 3 дня после операции.

Спонтанный пневмоторакс
Поиск данных в декабре 2000 г.
Дж. Каннингтон

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Лечение спонтанного пневмоторакса
Профилактика рецидивов

ЛЕЧЕНИЕ
Эффективность доказана
Дренажные системы с односторонним клапаном по сравнению с дренажными системами с водяным затвором

Дренажи небольшого или стандартного диаметра

Эффективность не установлена
Плевральная пункция и аспирация воздуха Дренирование плевральной полости

Неэффективность или вред доказаны
Аспирационное дренирование плевральной полости

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ

Преимущества и недостатки сопоставимы
Химический плевродез Хирургический плевродез
Эффективность не установлена
Проведение плевродеза после первого, второго или третьего эпизода спонтанного пневмоторакса

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Данных, позволяющих утверждать о преимуществах того или иного вмешательства перед выжидательной тактикой, недостаточно. В 2 небольших РКИ было показано, что при дренировании плевральной полости выздоровление наступает быстрее, чем при плевральной пункции с аспирацией воздуха, но в последнем случае меньше потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре.
По данным небольшого РКИ, продолжительность дренирования при использовании дренажных трубок малого и стандартного диаметра не различалась, однако в случае более выраженного пневмоторакса применение трубок стандартного диаметра повышает вероятность успеха. По данным небольшого РКИ, вероятность разрешения пневмоторакса при использовании дренажных систем с односторонним клапаном и с водяным затвором не различалась, но в первом случае потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре были меньше. По данным небольшого РКИ, применение аспирационного дренирования плевральной полости не увеличивает вероятность разрешения пневмоторакса по сравнению с пассивным дренированием с применением водяного затвора.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ
В 2 РКИ и 1 нерандомизированном испытании показано, что химический плевродез снижает частоту возникновения рецидивов спонтанного пневмоторакса. По сравнению с дренированием плевральной полости при химическом плевродезе могут увеличиваться интенсивность болей и длительность пребывания в стационаре.
Недостаточно данных, позволяющих судить о том, показан ли плевродез после первого эпизода спонтанного пневмоторакса, или эту операцию можно производить позднее.
Данных о сравнительной эффективности химического и хирургического плевродеза недостаточно. В одном небольшом РКИ выявлено, что использование торакоскопической операции по сравнению с торакотомией статистически значимо уменьшает продолжительность госпитализации. Между группами не было выявлено статистически значимых различий по частоте рецидивирования, но небольшое количество данных не позволяет исключить наличие клинически значимого различия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ
Пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости. Спонтанный пневмоторакс возникает вне связи с очевидными провоцирующими факторами, например, травмой грудной клетки, операцией или диагностическим вмешательством. Утечка воздуха происходит из паренхимы легких через висцеральную плевру в плевральную полость.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ/РАСПРОСТРАНЯЕМОСТЬ
Заболеваемость спонтанным пневмотораксом составляет 7 на 100 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин . При курении вероятность его возникновения увеличивается в 22 раза у мужчин и в 8 раз у женщин и зависит от числа выкуриваемых за сутки сигарет .

ЭТИОЛОГИЯ/ФАКТОРЫ РИСКА
Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (возникает в отсутствие заболеваний легких) или вторичным (возникает на фоне заболеваний легких). Первичный пневмоторакс обычно встречается у молодых физически развитых лиц; причиной служит разрыв булл — тонкостенных воздушных пузырей, расположенных непосредственно под висцеральной плеврой в области верхушки легкого. Вторичный пневмоторакс чаще всего развивается в пожилом возрасте на фоне эмфиземы легких или пневмосклероза.

ПРОГНОЗ
Смертность при спонтанном пневмотораксе невелика и в ряде случаев связана с развитием напряженного пневмоторакса. Больных часто беспокоят боли в грудной клетке и одышка. Частота рецидивирования по данным литературы различна; согласно результатам одного когортного исследования, при первичном спонтанном пневмотораксе этот показатель составляет 23% в течение 5 лет (чаще всего рецидивы возникают в течение первого года) . Считается, что после первого рецидива вероятность повторных рецидивов возрастает, но в исследовании случай — контроль, проведенном среди военнослужащих, у мужчин частота рецидивирования после первого эпизода пневмоторакса составила 28%, второй рецидив отмечен у 23%, а третий — только у 14% участников; таким образом, общая частота рецидивирования составила 35% .

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Снизить частоту развития осложнений и рецидивирования, смертность; как можно скорее нормализовать функцию легких при минимальной частоте развития побочных эффектов лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ/КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
Частота случаев полного разрешения пневмоторакса, время до полного расправления легкого, продолжительность пребывания в стационаре, продолжительность периода нетрудоспособности, побочные эффекты лечения (боль, подкожная эмфизема, инфицирование раны и плевральной полости), частота рецидивирования.

МЕТОДЫ ПОИСКА И ОЦЕНКИ ДАННЫХ
Поиск данных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в декабре 2000 г. В литературе содержались преимущественно описания серий случаев без контрольной группы. Систематических обзоров по данному вопросу не найдено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каковы эффективность и безопасность лечения?

ВМЕШАТЕЛЬСТВО
АСПИРАЦИЯ ВОЗДУХА С ПОМОЩЬЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Немногочисленные данные, полученные в небольшом РКИ, не позволяют выявить различия в эффективности плевральной пункции с аспирацией воздуха и выжидательной тактики. В 2 небольших РКИ показано, что при дренировании плевральной полости пневмоторакс исчезает быстрее, чем при плевральной пункции, однако различий в смертности, частоте рецидивирования и восстановления функции легких не выявлено. Согласно результатам одного из этих испытаний, по сравнению с дренированием при плевральной пункции с аспирацией воздуха уменьшаются интенсивность болей и время пребывания в стационаре.

ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Сравнительная эффективность плевральной пункции и выжидательной тактики: обнаружено 1 небольшое РКИ (21 больной) , согласно результатам которого в группе вмешательства отмечалось более быстрое расправление легкого по сравнению с группой отсутствия лечения (1,6 и 3,2 нед соотв.; данных для статистического анализа недостаточно). Сравнительная эффективность плевральной пункции и дренирования плевральной полости: найдены 2 небольших РКИ; в обоих испытаниях дренирование оказалось более эффективным, чем плевральная пункция с аспирацией воздуха. В первом РКИ разрешение пневмоторакса чаще отмечалось у больных, которым установили дренаж, чем у тех, кому проводили плевральные пункции (38 из 38 и 28 из 35 участников соотв.; сроки излечения не указаны). Остальным 7 больным второй группы впоследствии произвели дренирование плевральной полости . Статистически значимых различий между группами по частоте возникновения рецидивов в течение года не выявлено. Во втором РКИ разрешение пневмоторакса в течение 24 ч наступало статистически значимо чаще в группе дренирования, чем в группе плевральной пункции (26 из 28, или 93%, больных и 22 из 33, или 67%, больных соотв.; р=О.01) . Различий между группами по частоте рецидивирования не было. Сравнение групп по длительности периода госпитализации не планировалось, поскольку дренаж устанавливали при поступлении в стационар, а плевральную пункцию в большинстве проводили спустя 3 сут пребывания в стационаре.

НЕДОСТАТКИ
О побочных эффектах плевральной пункции не сообщалось. Сравнительная безопасность плевральной пункции и дренирования плевральной полости: по данным одного РКИ, при сравнении с группой дренирования в группе плевральной пункции отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болей в грудной клетке, оцениваемых ежедневно в течение всего периода госпитализации (общая оценка составила 6,7 балла при 95% ДИ от 5,5 до 7,9 балла и 2,7 балла при 95% ДИ от 1,6 до 3,8 балла соотв.), и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2 сут (5,3 и 3,2 сут соотв.; р=0,005) .

КОММЕНТАРИИ
Данные РКИ, посвященных сравнению плевральной пункции для аспирации воздуха и выжидательной тактики , соответствуют результатам крупного обсервационного исследования, в котором разрешение пневмоторакса без лечения и госпитализации отмечалось у 88 из 119, или 74%, больных, обратившихся в пульмонологическую амбулаторную клинику .

ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Данных об эффективности дренирования плевральной полости по сравнению с выжидательной тактикой недостаточно. В 2 небольших РКИ показано, что при дренировании по сравнению с плевральной пункцией и аспирацией воздуха пневмоторакс исчезает быстрее, но частота рецидивирова-ния, скорость восстановления функции легких и смертность не различаются. При’дренировании увеличиваются интенсивность боли и продолжительность пребывания в стационаре. Небольшое количество данных не позволяет утверждать, что использование дренажей большего диаметра сокращает продолжительность периода дренирования, хотя эффективность лечения обширного пневмоторакса при этом повышается.

ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Сравнительная эффективность дренирования плевральной полости и отсутствия лечения: достаточно крупных РКИ по этой тематике не обнаружено. Сравнительная эффективность дренирования плевральной полости и плевральной пункции для аспирации воздуха: см. выше. Сравнительная эффективность дренирования при использовании дренажных трубок разного диаметра: РКИ по данному вопросу не найдено. В нерандомизированном испытании у 44 больных сравнивали применение катетеров диаметром 8 F и стандартных дренажных трубок . Статистически значимых различий между группами по продолжительности дренирования не выявлено. При более выраженном пневмотораксе (>50% объема легких) эффективнее оказались стандартные дренажи (пневмоторакс разрешился у 100 и 57% больных соотв.; р<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

НЕДОСТАТКИ
Сравнительная безопасность дренирования плевральной полости и плевральной пункции для аспирации воздуха: по данным одного РКИ, при сравнении с группой дренирования в группе плевральной пункции отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болей в грудной клетке, оцениваемых ежедневно в течение всего периода госпитализации (общая оценка составила 6,7 балла при 95% ДИ от 5,5 до 7,9 балла и 2,7 балла при 95% ДИ от 1,6 до 3,8 балла соотв.), и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2 сут (5,3 и 3,2 сут соотв.; p^O^OS) . Сравнительная безопасность дренирования при использовании дренажных трубок разного диаметра: тонкие дренажи легче вводить; при этом меньше интенсивность болей и частота развития осложнений. При установке обычных дренажных трубок подкожная эмфизема возникает статистически значимо чаще, чем при установке катетеров небольшого диаметра (у 9 из 23 и у 0 из 21 больного соотв.; р<0,05) .

КОММЕНТАРИЙ
Отсутствует.

ПРЕИМУЩЕСТВА
ПРИМЕНЕНИЕ ДРЕНАЖНЫХ СИСТЕМ С ОДНОСТОРОННИМ КЛАПАНОМ
По данным небольшого РКИ, частота разрешения пневмоторакса при использовании дренажных систем с односторонним клапаном или с водяным затвором статистически значимо не различалась, хотя небольшая статистическая мощность (чувствительность) испытания не позволяет исключить наличие клинически значимых различий. При использовании дренажных систем с односторонним клапаном уменьшается потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре.
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Обнаружено 1 РКИ (30 больных со спонтанным пневмотораксом и дыхательными нарушениями); больным устанавливали дренажи диаметром 13 F с клапаном либо диаметром 14 F, герметично соединенные с емкостью, которая была наполнена жидкостью (водяной затвор) . Статистически значимых различий между группами по частоте разрешения пневмоторакса не выявлено, но при использовании дренажных трубок с односторонним клапаном по сравнению с дренажными системами с водяным затвором отмечалось статистически значимое снижение потребности в анальгетиках (29 и 77% больных соотв.; р=0,027).

НЕДОСТАТКИ
РКИ не выявило статистически значимых различий по частоте развития осложнений между группами .

С.Н.Авдеев ФГУ НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, Москва

Цели лечения: Разрешение пневмоторакса; Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

Тактика терапии пневмоторакса:

В настоящее время известны два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами – руководство British Thoracic Society (BTS) и руководство American College of Chest Physicians (ACCP).

Несмотря на некоторые отличия в подходах к тактике ведения больных, данные руководства предлагают сходные этапы терапии больных, которые включают:

• наблюдение и кислородотерапия;
• простая аспирация;
• установка дренажной трубки;
• химический плевродез;
• хирургическое лечение.

Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар.

Наблюдение и кислородотерапия

Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ.

Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода (BTS рекомендует 10 л/мин через маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через носовые канюли), так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз.

Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что в свою очередь повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии легких.

У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной или интеркостальной блокады.

Классификация пневмотораксов

Спонтанный пневмоторакс

• Первичный
• Вторичный

Травматичный

• Вследствие проникающего ранения грудной клетки
• Вследствие тупой травмы грудной клетки

Ятрогенный

• Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации
• Вследствие постановки подключичного катетера
• Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры
• Вследствие баротравмы

Наиболее частые причины ВСП

• Заболевания дыхательных путей
• Муковисцидоз
• Тяжелое обострение бронхиальной астмы
• Инфекционные заболевания легких
• Пневмония Pneumocystis carinii
• Туберкулез
• Абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк)
• Интерстициальные заболевания легких
• Саркоидоз
• Идиопатический легочный фиброз
• Гистиоцитоз X
• Лимфангиолейомиоматоз
• Системные заболевания соединительной ткани
• Ревматоидный артрит
• Анкилозирующий спондилит
• Полимиозит/дерматомиозит
• Системная склеродермия
• Синдром Марфана
• Синдром Элерса – Данло
• Опухоли
• Рак легкого
• Саркома

Простая аспирация

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет.

Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч.

При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев.

Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП. По данным рандомизированного контролируемого исследования Noppen и соавт., включавшего 60 больных с впервые возникшим ПСП, немедленный успех простой аспирации и дренирования плевральной полости составляли 59 и 64% соответственно (p=0,9), через 7 дней – 93 и 85% (p=0,4), а число рецидивов в течение 1-го года – 26 и 27% соответственно (p=0,9).

Однако несмотря на сходную эффективность двух методов, простая аспирация имела важные преимущества: меньше больных было госпитализировано в стационар (исследование выполнялось в условиях приемного отделения): 52 против 100% в группе дренирования (p<0,0001).

В рандомизированном контролируемом исследовании BTS у больных со спонтанным пневмотораксом сравнивали эффективность простой аспирации (35 больных) и дренирования плевральной полости (38 больных).

Простая аспирация оказалась эффективной у 80% больных, ни один из больных данной группы в последующем не нуждался в торакотомии, однако длительность госпитализации у этих больных была значительно короче по сравнению с больными группы дренирования (в среднем 3,2 и 5,3 дня, p=0,005), а процедура была менее болезненной по сравнению с установкой дренажной трубки.

В другом рандомизированном исследовании Andrivert и соавт., включавшем 61 больного с впервые возникшим ПСП, эффективность дренирования оказалась выше, чем при проведении простой аспирации (93 против 67%, p=0,01).

Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки)

Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет.

Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.

Больные с бронхоплевральной фистулой могут иметь поток “утечки” около 16 л/мин, а обеспечить поток при стандартном давлении – 10 см вод. ст. могут трубки с диаметром не менее 20 F .

Больным ПСП и стабильным больным ВСП, которым не планируется проведение ИВЛ, рекомендована постановка трубок 16–22 F. У больных с пневмотораксом, развившемся во время ИВЛ, очень высок риск формирования бронхоплевральной фистулы или прогрессирования пневмоторакса в напряженный, им рекомендованы трубки большого диаметра (28–36 F).

У больных с травматическим пневмотораксом вследствие частой ассоциации с гемотораксом также рекомендован выбор трубок большого диаметра (28–36 F).

Трубки малого калибра (10–14 F) по своей эффективности не уступают трубкам большого калибра (20–24 F).

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема.

Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. В рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем 53 больных со спонтанным пневмотораксом, So и Yu не выявили преимуществ при использовании систем отсоса.

Minami и соавт. обнаружили, что присоединение к дренажной трубки однонаправленного клапана (типа Heimlich) позволяет добиться расправления легкого у 77% больных со спонтанным пневмотораксом.

В настоящее время наиболее принятой методикой является присоединения дренажной трубки к “водяному замку”, данных о преимуществе клапана Heimlich перед “водяным замком” нет.

Раннее использование отсоса после установки дренажной трубки, особенно у больных ПСП, который произошел несколько дней назад, может привести к развитию реэкспансионного отека легких.

Причиной такого отека является повышенная проницаемость легочных капилляров. Клинически реэкспансионный отек легких проявляется кашлем и усилением одышки или появлением заложенности в грудной клетки после введения дренажной трубки. На рентгенограмме грудной клетки признаки отека могут быть видны не только в пораженном легком, но и на противоположной стороне.

Распространенность реэкспансионного отека легких при использовании отсоса может достигать 14%, и его риск значительно выше при развитии пневмоторакса более 3 дней, полном коллапсе легких, молодом возрасте больных (до 30 лет). Летальность при реэкспансионном отеке легких, по данным исследования Mafhood и соавт., включавшем 53 больных, может достигать 19%.

При отхождении пузырьков воздуха недопустимо клампирование (пережатия) дренажной трубки, так как такое действие может привести к развитию напряженного пневмоторакса.

Нет консенсуса о необходимости клампирования трубки при прекращении отхождения воздуха. Противники метода опасаются развития повторного легочного коллапса, а сторонники говорят о возможности обнаружения малой “утечки” воздуха, которую не позволяет выявить “воздушный замок”.

Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.

Химический плевродез

Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов.

Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.

Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора).

Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина.

После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.

Число рецидивов после введения тетрациклинов составляет 9–25%, а после введения талька – 8%. Определенную тревогу вызывают осложнения, которые могут встречаться при введении талька в плевральную полость: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), эмпиема, острая дыхательная недостаточность.

Развитие ОРДС может быть связано с высокой дозой талька (более 5 г), а также с размерами частиц талька (более мелкие частицы подвергаются системной абсорбции с последующим развитием системной воспалительной реакции). Характерно, что случаи ОРДС после введения талька зарегистрированы преимущественно в США, где размер частиц природного талька значительно меньше, чем в Европе.

Перспективными кандидатами в качестве склеротических агентов в настоящее время рассматриваются трансформирующий фактор роста и нитрат серебра.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

1. резекция булл и субсплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;
2. выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

• отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;
• двусторонний спонтанный пневмоторакс;
• контралатеральный пневмоторакс;
• спонтанный гемопневмоторакс;
• рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;
• пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия.

Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

По данным метаанализа Schramel и соавт., число рецидивов пневмотораксов после ВАТ (общее число больных 805) составляет 4%, что сравнимо с числом рецидивов после обычной торакотомии (общее число больных 977) – 1,5%. В целом эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность химического плевродеза, выполненного во время дренирования плевральной полости.

Ургентные мероприятия

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

Обучение пациента

• После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 нед и воздушных перелетов в течение 2 нед.
• Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг).
• Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

Прогноз

Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 мес. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.