20 апреля — важная дата для всего психиатрического сообщества. В этот день в 1745 году на юге Франции родился Филипп Пинель — человек, с именем которого связывают начало крупной реформы в психиатрии. Реформы, впервые создавшей предпосылки научной клинической психиатрии и гуманного отношения к людям с особенностями психики.
Кто такой Филипп Пинель
«Эпоха Пинеля» — это словосочетание стало символом времени, когда в душевнобольном был узнан страдающий человек, а не опасное животное; когда были сняты цепи с несчастных узников «сумасшедших домов». А «сумасшедшие дома» наконец-то стали не тюрьмами, а клиниками, где лечили (по мере сил), а не репрессировали больных самыми жестокими способами. Больные стали объектом внимания медицины и научной психиатрической мысли. Все это связывают с именем Филиппа Пинеля.
Пинель был человеком разносторонне образованным: учился сначала в семинарии, затем в университете в Тулузе, впитывал философские веяния эпохи Просвещения. В 1778 году тридцатитрехлетний Пинель приходит в Париж пешком и без денег, но с надеждами и широкими планами. Он и не предвидел, какую роль предстоит ему сыграть в психиатрии конца 18 века и начала века 19-го…
Какими были психиатрические больницы до Пинеля
Но чтобы оценить масштаб инициативы Пинеля, сначала обратимся к тому, в каких условиях содержались душевнобольные до «эпохи Пинеля». Вот что, например, говорит Мишель Фуко, философ и историк, представитель направления антипсихиатрии:
«Создаются (и это происходит по всей Европе) крупные изоляторы, которые дают приют не только безумцам, но и целому ряду чрезвычайно несхожих, — по крайней мере на наш взгляд, — между собой индивидов; в них помещают бедных инвалидов, несчастных стариков, нищих, убежденных тунеядцев, венерических больных, различных либертинов, тех, кого семья или королевская власть стремятся оградить от общественного наказания, расточительных отцов семейства, беглых священников — одним словом, всех тех, кто по отношению к законам разума, морали и общества проявляют признаки повреждения. Именно по этим соображениям правительство открывает в Париже Общий госпиталь, Бисетр, Сальпетриер; чуть раньше подобного рода тюрьму из бывшего лепрозория в Сен-Лазаре создает св. Винсент де Поль, и вскоре Шарантон… Эти учреждения не имеют никакого медицинского предназначения…»
Эти «приюты», где были перемешаны преступники, бродяги, неизлечимые сифилитики и душевнобольные, предстают в исторических описаниях одинаково мрачно и безысходно. Каменные стены и окошки с решетками, люди, лежащие на гнилой соломе, прикованные цепями, жестоко избиваемые надзирателями за любую «провинность». Голод и холод, крысы, крики и стоны людей, обезумевших от истязаний, колодок и цепей, мрачных каменных казематов… Естественно, тут никто не признавал «безумных» больными и не занимался вопросами их лечения. Более того, как замечает Юрий Каннабих в своей книге «История психиатрии», в этот ад любила наведываться праздная публика и за умеренную плату развлекаться зрелищем страдания и безумия, будто бы в зверинце. Да, Филиппу Пинелю предстояло начинать свое дело в такой обстановке…
Лечебница в Лондоне, известная как Бедлам
Освобождающий от оков
Дальше история и легенда, факты и красивые домыслы — неразделимы. Назначенный в 1793 году в больницу-каземат Бисетр, Пинель приступает к реформе и начинает освобождать людей с психическими расстройствами от цепей. Слухи о таком новшестве вызывают подозрения властей, и в Бисетр приезжает организатор революционных трибуналов Жорж Кутон, подозревая, что между «помешанными» могут скрываться политические враги. Кутон был парализован, и его огромное тело несли двое, подводя его к закованным в цепи несчастным. Грозный паралитик пытался их допрашивать, но кроме дикой ругани и воплей ничего не добился. Его унесли, а Филиппу Пинелю он бросил: «Сам ты, вероятно, помешан, если собираешься спустить с цепи этих зверей».
Как только Кутон уехал, Пинель освободил несколько десятков больных. Одичавшие и озлобленные узники вдруг стали вполне тихими и благодарными больными. Есть, конечно, в этом рассказе оттенок красивой легенды, есть и сомнения историков, что Кутон посещал Бисетр, однако и легендарное в этой истории лишь акцентирует огромную значимость (в том числе и символическую) дела Пинеля, боровшегося за человеческое отношение к душевнобольным, что почти не находило широкого понимания и признания. В Сальпетриере, женской больнице, Пинель также начал освобождение узников, что несколько мелодраматично запечатлела известная картина Р. Флери «Пинель в Сальпетриере». Так или иначе, но даже аура легенды не умаляет, а подчеркивает все значение его инициатив, всю весомость реального и символического жеста, указывающего на начало новой психиатрии. Ведь легенды появляются только тогда, когда событие несет особую смысловую нагрузку.
Р. Флери. Пинель в Сальпетриере
Моральный садизм — на смену оковам
Конечно, история сложнее, медлительнее и не так театрально-красива, как предания (даже внутри научного сообщества). Пинель не пришел вдруг, как мессия, на мрачную землю. Его реформы исторически долго созревали и назревали. Еще до «эпохи Пинеля» существовали гуманные подходы к страдающим психическими недугами. Достаточно вспомнить пансионы при больницах Шарантон и Санли во Франции, открытые орденом иоаннитов. Или Йоркское «убежище» в Англии, основанное Тьюком, принадлежавшим секте квакеров. В этой больнице было и хорошее отношение к больным, и добротное питание, уход, чистая и приятная обстановка. Были тут и помещения для занятий и игр больных, сады для прогулок. В общественной и медицинской мысли много лет уже обсуждалось то, что составило славу Пинелю. Удивительно, что о Йоркском убежище в мире почти не было известно. Все местные инициативы не меняли общего положения дел. Весть о реформах, конечно, могла идти только оттуда, где есть профессорская кафедра, из крупного культурного центра. Центром тогдашней Европейской культуры был Париж, наличие кафедры и научного сообщества — эти счастливые обстоятельства помогли Пинелю оказать влияние на весь тогдашний цивилизованный мир, хоть и не сразу. Вовсе не сразу…
Кстати, критически настроенные историки психиатрии обращают внимание на тот факт, что в психиатрии эпохи Пинеля (и позднее) люди с психическими заболеваниями, освободившись от железных оков, попали в плен оков моральной оценки и моральных наказаний. Грубые псевдомедицинские методы «лечения» применялись теперь в нравственном контексте. Мишель Фуко пишет:
«Душ больше не охлаждал, но наказывал — его нужно было теперь использовать не тогда, когда больной «разгорячен», но если он совершил проступок; еще в середине XIX века Лёре будет направлять на голову своих больных ледяной душ и попытается в этот момент установить с ними диалог, требуя признать, что их вера является лишь бредом».
«В новом мире лечебниц, в этом наказующем мире морали, безумие стало, главным образом фактом человеческой души, ее виновности и ее свободы. (…) Но эта психологизация является лишь внешним проявлением более потаенного и глубинного процесса — процесса, посредством которого безумие оказывается погруженным в систему моральных ценностей и репрессий. Оно обволакивается карательной системой, где безумец, молодея, приближается в своих правах к ребенку, и где безумие с внушенным ему чувством вины оказывается изначально связанным с пороком» .
Мишель Фуко утверждает, что именно «моральный садизм» нового типа клиник создал всю известную нам «психологию» безумия с его тайными душевными закоулками и муками. Думается, что это все-таки крайне одностороннее утверждение, хотя и основанное на верном указании порочной связи психиатрии и обывательского морализма, не имеющего медицинского смысла. Но с морализмом в психиатрии приходилось бороться и в XX веке.
Итоги работы Пинеля и принципы психиатрии
Между тем, то, что было сутью дела Филиппа Пинеля, оставлено им как завещание будущим поколениям, продолжившим гуманизацию психиатрии. Представлю вкратце итог его дела, следуя главным образом указаниям историка психиатрии Юрия Каннабиха:
— Тюремный режим с оковами и цепями подлежит решительному изгнанию из больничного обихода. Необходимо создание благоприятной обстановки для лечения психозов.
— Меры стеснения больных, например, «буйных», должны быть мягкими и всегда медицински обоснованными (допустимы только временное привязывание к койке, смирительная рубашка, в крайних случаях изолятор).
— Понимание того, что обстановка и психологическая атмосфера клиники имеют решающее значение в деле исцеления страдающей души.
— Необходимость научной деятельности в клинике, как благоустроенном учреждении, в том числе ведение записей наблюдения над состоянием пациентов, истории болезни. Необходимо выяснение причин заболевания, поиск эффективной терапии.
— Психиатрия должна строиться на объективных наблюдениях и естественно-научной основе, избегая метафизики и зависимости от туманных философских гипотез.
Это первые и необходимые принципы клинической психиатрии. Именно при таком подходе, как отмечают историки, впервые человек с психическим заболеванием предстает в своем подлинном образе, не искаженном унижениями, страхом побоев, озлобленностью и полной отчужденностью от человеческого общения и понимания. К сожалению, история показывает, что светлые идеи одних наталкиваются на предрассудки и косность других, так что осознанное в 18 веке далеко не везде реализовано в полной мере и поныне… Эпоха Пинеля, конечно, не устранила всех противоречий в практике содержания и лечения душевнобольных. Борьба с еще остающимися мерами насильственного стеснения больных связывается с именем Джона Конолли, но это уже иная эпоха и иная тема.
Школа Пинеля
И еще: существенно то, что Пинель не был одинокой кометой «в кругу расчисленном светил», но создал школу психиатров, научную традицию. В числе его учеников был знаменитый Жан-Этьен Доминик Эскироль, итогом деятельности которого стал «Закон о душевнобольных» 1838 года. Это первый законодательный акт, учитывающий права душевнобольных и, в частности, требующий для помещения в психиатрическую клинику обязательного акта врачебного освидетельствования.
Жан-Этьен Доминик Эскироль
Эскироль возглавил и первую в мире кафедру психиатрии, ставшей с тех пор отдельной отраслью медицинской науки. Если систематика болезней, созданная его учителем Пинелем, еще мало разработана и архаична, то систематика Эскироля — существенный шаг вперед. Все большее накопление точных клинических наблюдений и их анализ — все это фундамент новой науки. Следом за Эскиролем появляются те, кто были его учениками и основоположниками психопатологии всего 19 века: Жорже, Бейарже, Моро, Морель…
То, что мы называем современной психиатрией, едва ли было бы возможно без эпохи Пинеля, без его смелой и человечной реформы психиатрии на рубеже 18 и 19 веков, когда мысли о подобной реформе не только обывательскому большинству, но и многим врачам казались безумием, а то и просто глупостью.
Французский психиатр. Первоначально готовился к профессии священника и лишь на тридцатом году жизни занялся изучением медицины.
Жизнь и творчество
В 1792 году был назначен врачом парижского заведения для умалишённых Бисетр. В Бисетре Пинель совершил акт гуманности, ставший знаменитым: выхлопотал у революционного Конвента разрешение снять цепи с душевнобольных.
Пинель предоставил больным свободу передвижений по больничной территории, заменил мрачные темницы солнечными комнатами с хорошей вентиляцией и предложил моральную поддержку и добрые советы как необходимую часть лечения.
Акт гуманности Пинеля увенчался успехом: опасения, будто умалишённые, не закованные в цепях, окажутся опасными и для себя, и для окружающих, не оправдались. В самочувствии многих людей, находившихся десятилетия взаперти, за короткий срок появились значительные улучшения, и эти пациенты были выпущены на свободу.
Вскоре по почину Пинеля были освобождены от цепей также пациенты других учреждений (в частности, парижской больницы для женщин с психическими нарушениями Сальпетриер), и в Европе получил распространение принцип их гуманного содержания, с предоставлением свободы и жизненных удобств. Это достижение, стойко ассоциировавшееся с именем Филиппа Пинеля, принесло ему признание во всём мире.
Пинель получил широкую известность также как автор научных трудов в области психиатрии. Его трактат о душевных болезнях (1801) считается классическим трудом; во Франции Пинель является основателем научной школы психиатров. Помимо психиатрии, работал также в области внутренней медицины и в 1797 году издал сочинение «Nosographie philosophique», в котором утверждалось, что метод исследования в области медицины должен быть аналитическим, как в естественных науках. Этот труд в течение двадцати лет выдержал 6 изданий (в 1797, 1803, 1807,1810, 1813 и 1818 гг.), переведен был на немецкий язык и сыграл большую роль в развитии рациональной медицины. На протяжении многих лет Пинель занимал при парижском медицинском факультете кафедру гигиены, а впоследствии - внутренних болезней.
Оценки
Матт Муиджен, говоря о процессе преобразования психиатрической помощи в Европе, отмечает, что в этом процессе, очевидно, решающую роль сыграло влияние специалистов, главным образом психиатров, которые выступали борцами за перемены, таких как Пинель во Франции в XIX веке и Базалья в Италии в XX веке. Они предложили концепции новых моделей гуманной и эффективной помощи, революционные для их времени, вытесняющие неудовлетворительные и негуманные традиционные службы. Их реальным достижением было умение побудить политиков поддержать эти концепции и убедить коллег внедрить их, тем самым открывая возможность реальных и стойких изменений.
По словам Ю. С. Савенко, психиатрия состоялась как наука и научная практика лишь после реформы Пинеля - после снятия с больных цепей и устранения полицейского чина в качестве начальника больницы. Как отмечает Ю. С. Савенко, эти два принципа (принцип добровольности и частичного разгосударствления) остаются в психиатрии актуальными до сих пор; без их соблюдения резко падает объективность диагностикии экспертных заключений и эффективность лечения.
Научные труды
- Pinel Ph. Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, ou la Manie. Paris: Richard, Caille et Ravier, an IX/1800 («Медико-философский трактат о мании»).
- Pinel Ph. Observations sur le régime moral qui est le plus propre à rétablir, dans certains cas, la raison égarée des maniaques // Gazzette de santé. 1789 («Наблюдения по поводу душевного обращения, могущего в некоторых случаях восстановить помраченный разум маньяков»).
- Pinel Ph. Recherches et observations sur le traitement des aliénés // Mémoires de la Société médicale de l’émulation. Section Médecine. 1798 («Исследования и наблюдения по поводу морального лечения душевнобольных»).
Психиатрия - наука о психических заболеваниях, их лечении и предупреждении.
Первые приюты для душевнобольных стали появляться при христианских монастырях в Византии (IV в.), Армении и Грузии (IV- VI вв.), странах ислама (IX в.).
Реорганизация содержания и лечения психически больных связана с деятельностью Филиппа Пинеля- основоположника общественной и клинической психиатрии во Франции. Во.время революции он был назначен главным врачом психиатрических заведений Бисетр и Сальпетриер в, Париже. Возможность прогрессивных преобразований, проведенных Ф. Пинелем, была подготовлена всем ходом общественно-политических событий. Пинель впервые создал для психически больных человеческие условия содержания в больнице, снял с них цепи, разработал систему их лечения, привлек к труду, определил основные направления изучения психических болезней. Впервые в истории психически больные были восстановлены в их человеческих и гражданских правах, а психические заведения стали превращаться в лечебные - больницы.
Идеи Ф. Пинеля развивал английский психиатр Джон Конолли , который боролся за ликвидацию мер механического стеснения больных в психиатрических лечебницах.
В Российской империи первое психиатрическое заведение было открыто в Риге в 1776 г.
Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900), один из основоположников нозологического направления в психиатрии. Впервые описал новое заболевание - алкогольный полиневрит с выраженными расстройствами памяти
Он был сторонником нестеснения психически больных, разработал и внедрил в практику систему их постельного содержания и наблюдения на дому, уделял большое внимание вопросам предупреждения психических заболеваний и организации психиатрической помощи. Его «курс психиатрии» (1893) считается классическим и многократно переиздавался.
21.6 Хирургия (от греч. chier - рука, ergon - действие; дословно «рукодейст-вие») -древняя область медицины, занимающаяся лечением болезней посредством ручных приемов, хирургических инструментов и приборов (оперативного вмешательства).
По всей вероятности, древнейшие хирургические приемы были направлены на остановку кровотечений и лечение ран. Об этом свидетельствуют данные палеопатологии, исследующей ископаемые скелеты древнего человека (сращение костей, ампутации конечностей, трепанации черепов). Первые письменные свидетельства о хирургических операциях содержатся в иероглифических текстах древнего Египта (II-I тысячелетия. до н. э.), законах Хаммурапи (XVIII в. до н. э.), индийских самхитах (первые века нашей эры). Развитию хирургии посвящены работы «Гиппократова сборника», сочинения выдающихся врачей древнего Рима (Авл Корнелий Цельс, Гален), Византийской империи (Павел из Эгины), средневекового Востока (Абу л-Касим ал-Захрави, Ибн Сина).
21.6.1 трехтомном руководстве «Хирургия» Лаврентия Гейстера (Heister, Lorenz, 1683-1758)-выдающегося немецкого хирурга XVIII в., одного из основоположников научной хирургии в Германии. Этот труд (рис. 144) был переведен почти на все европейские языки (в том числе русский) и служил руководством для многих поколений хирургов. Первый его том состоит из пяти книг: «О ранах», «О переломах», «О вывихах», «Об опухолях», «О язвах». Второй посвящен хирургическим операциям, третий- повязкам. Л. Гейстер подробно описал операцию ампутации голени, которая в то время наиболее часто производилась в полевых условиях на театре военных действий. Ее техника была разработана настолько четко, что вся операция длилась считанные минуты. При отсутствии обезболивания это имело первостепенное значение и для больного и для хирурга. Среди основоположников французской хирургии - Жан Доминик Ларрей (Larrey, Dominique Jean, 1766- 1842). В качестве врача-хирурга он участвовал в экспедиции французского, флота в Северную Америку, был главным хирургом французской армии во всех походах Наполеона. Ларрей -явился основоположником военно-полевой хирургии во Франции. Он впервые создал подвижное медицинское подразделение для вывоза раненых с лоля боя и оказания им медицинской помощи. ввел в практику "военно-полевой хирургии ряд новых операций, повязок и манипуляций.
Е. О. Мухин издал «для пользы соотчичей, учащихся медико-хирургической науке, и молодых лекарей, занимающихся производством хирургических операций», свои труды- «Описание хирургических операций» (1807), «Первые начала костоправной науки» (1806) и «Курс анатомии» в восьми частях (1818). Он внес существенный вклад в разработку русской анатомической номенклатуры. По его инициативе в Московском университете и Медико-хирургической академии были созданы анатомические кабинеты, введено преподавание анатомии на трупах и изготовление анатомических препаратов из замороженных трупов. . 1832 г. Н. И. Пирогов защитил докторскую диссертацию «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?» {«Num vinetura aortae abdominalis in aneurysmate inguinali adhibita facile ac tutum sit remedium?»). Ее выводы основаны на экспериментально-физиологических исследованиях на собаках, баранах,телятах. Н. И. Пирогов всегда тесно сочетал клиническую деятельность с анатомо-физиологическими исследованиями. Вот почему во время своей научной поезки в Германию (1833-1835) он был удивлен, когда обнаружил, что «ни Руст, ни Грефе, ни Диффенбах не знали анатомии» и часто консультировались у анатомов. В то же время он высоко ценил Б. Лангенбека (см. с. 289), в клинике которого совершенствовал свои знания по анатомии и хирургии. По возвращении в Дерпт (уже в качестве профессора Дерптского университета) Н. И. Пирогов написал ряд крупных работ по хирургии. Главной из них является «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837), удостоенная в 1840 г. Демидовской премии Петербургской Академии наук - самой высокой награды за научные достижения в России того времени. Этот труд положил начало новому хирургическому подходу к изучению анатомии. Таким образом, Н. И. Пирогов явился основоположником новой отрасли анатомии - хирургической (т. е. топографической по современной терминологии) анатомии, изучающей взаимное расположение тканей, органов и частей тела.В 1841 г. Н. И. Пирогов был назначен в Петербургскую медико-хирургическую академию. Годы работы в академии (1841-1846) стали самым плодотворным периодом его научно-практической деятельности.По настоянию Н. И. Пирогова при академии впервые была организована кафедра. госпитальной i хирургии (1841). Вместе с профессорами К. М. Бэром и К- К- Зейдлицем он разработал проект Института практической анатомии, который был создан при академии в 1846 г. Одновременно заведуя и кафедрой и анатомическим институтом, Н. И. Пирогов руководил большой хирургической клиникой и консультировал в нескольких петербургских больницах. После рабочего дня он производил вскрытия трупов и готовил материалы для атласов в морге Обуховской больницы, где работал при свечах в душном, плохо проветриваемом подвале. За 15 лет работы в Петербурге он произвел почти 12 тыс. вскрытий.
21.6.2 Первым врачом, который обратил внимание на обезболивающее действие закиси азота, был американский дантист Гораций Уэллс (Wells, Horace, 1815-1848). В 1844 г. он попросил своего коллегу Джона Риггса удалить ему зуб под действием этого газа. Операция прошла успешно. В 1846 г. американский дантист Уильям Мортон (Morton, William, 1819-1868), испытавший на себе усыпляющее и обезболивающее действие паров эфира, предложил Дж. Уоррену проверить на этот раз действие эфира во время операции. Уоррен согласился и 16 октября 1846 г. впервые успешно осуществил удаление опухоли в области шеи под эфирным наркозом, который давал Мортон. У. Мортон получил от своего учителя - химика и врача Чарлза Джексона (Jackson, Charles, 1805-1880), который по праву должен разделить приоритет этого открытия. Россия была одной из первых стран, где эфирный наркоз нашел самое широкое применение. Научное обоснование применения эфирного наркоза дал Н. И. Пирогов. В опытах на животных он провел широкое экспериментальное исследование свойств эфира при различных способах введения (ингаляционном, внутри-сосудистом, ректальБом и др.) с последующей, клинической проверкой отдельных методов (в том числе и на себе). 14 февраля 1847 г. он осуществил свою первую операцию под эфирным наркозом, удалив опухоль молочной железы за 2,5 минуты. Летом 1847 г. Н. И. Пирогов впервые в мире применил эфирный наркоз в массовом порядке на театре военных-действий в Дагестане (при осаде аула Салты). Результаты этого грандиозного эксперимента поразили
21.6.3 Первые опыты по переливанию крови животным начались в 1638 г. (К. Potter), через 10 лет после выхода в свет труда. Однако научно обоснованное переливание крови стало возможным лишь после создания учения об иммунитете (И. И. Мечников, П. Эрлих, 1908) и открытия групп крови системы АВО австрийским ученым Карлом Ландштейнером (Landsteiner, Karl, 1900), за что в 1930 г. он был удостоен Нобелевской премии. Позднее А. Декастелло и А. Штур-ли (A. Decastello, A. Sturli, 1902) обнаружили еще одну группу крови, которая, по их мнению, не укладывалась в схему Ландштейнера. В 1907 г. чешский врач Ян Янский (Jansky, Jan, 1873-1921), изучавший в психоневрологической клинике Карлова Университета (Прага) влияние сыворотки крови психически больных на кровь экспериментальных животных, описал все возможные варианты агглютинации, подтвердил наличие. четырех групп крови у человека и создал их первую полную классификацию, обозначив римскими цифрами от I до IV. Наряду с цифровой существует также и буквенная номенклатура групп крови, утвержденная в 1928 г.,Лигой Наций.
21.6.4 Боль шой вклад в развитие техники операций на органах брюшной полости внес французский хирург Жюль Эмиль Пеан (Рёап, Jules Emile, 1830-1898). Одним из первых он успешно осуществил овариэктомию (1864), разработал методику удаления кист яичника, впервые в мире удалил часть желудка, пораженную злокачественной опухолью (1879). Исход операции был летальным.
Первую успешную резекцию желудка (1881) выполнил немецкий хирург Теодор Бильрот (Billroth, Theodor, 1829-1894) -основоположник хирургии желудочно-кишечного тракта. Он разработал различные способы резекции желудка, названные его именем (Бильрот-I и Бильрот-П), впервые осуществил резекцию пищевода (1892), гортани (1893), обширное иссечение языка при раке и т. д. Т.. Бильрот писал о большом влиянии Н. И. Пирого-ва на его деятельность. (Их симпатии были взаимными - .именно к Т. Бильроту в Вену отправился Н. И. Пирогов во время своей последней болезни.)
Т. Кохер внес большой вклад в развитие абдоминальной хирургии, травматологии и военно-полевой хирургии, в разработку проблем антисептики и асептики.
В России целая эпоха в истории хирургии связана с деятельностью Николая Васильевича Склифосовского (1836-1904). В 1863 г. он" защитил докторскую диссертацию «О кровяной околоматочной опухоли». Развивая полостную хирургию (желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы), Н. В. Склифосовский разработал ряд операций, многие из которых носят его имя. В травматологии он предложил оригинальный метод остеопластики соединения костей («русский замок», или замок Склифосовского).
Акушерство (от фр. accoucher – помогать при родах) – учение о беременности, родах и послеродовом периоде.
Гинекология (лат.Gynaecologia; от греч. gyne (gynaikos) – женщина и logos – учение) – в широком смысле – учение о женщине, в узком – о женских болезнях.
Оба эти направления являются древнейшими и до 19 века не разделялись, - учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении.
Становление акушерства как самостоятельной клинической дисциплины началось во Франции на рубеже 17 -18вв. Этому способствовала организация акушерских клиник. Первая акушерская клиника была открыта в Париже (17 в.) в госпитале Hotel-Dieu. Здесь была сформирована первая школа французских акушерств, представителем которой был Франсуа Морисо (1673-1709). Ф. Морисо – основоположник первой школы акушерств во Франции. Он автор капитального руководства о болезнях беременных женщинах (1668), предложивший несколько новых акушерских операций и инструментов.
Становление акушерского образования в 50-х гг.18 в. в России было связано с созданием в Москве и Петербурге бабичьих школ, которые готовили «присяжных бабок» (образованных повивальных бабок, акушерок). В первые годы обучения первоначально преподавали иностранцы: один доктор (профессор бабичьего дела) и один лекарь (акушер). Обучение было теоретическим, малоэффективным. Имелись трудности при наборе учениц в повивальные бабки, набор учащихся был ограниченным.
В 1784 г. в Петербургской бабичьей школе начал преподавать Нестер Максимович Максимович – Амбодик (1744 – 1812) – первый российский профессор повивального искусства (1782 г), один из основоположников научного акушерства, педиатрии, фармакогнозии в России. После окончания Петербургской госпитальной школы был направлен на медицинский факультет Страсбурского университета, в котором в1775 г защитил докторскую диссертацию на тему: печень человека.
В России организовал преподавание бабичьего дела на высоком уровне: приобрел акушерский инструментарий, лекции сопровождал демонстрациями на фантоме и у постели рожениц. Фантом женского таза с деревянным ребенком, прямые и изогнутые стальные щипцы с деревянными рукоятками, серебряный катетер и др. инструменты были изготовлены по его собственным моделям и рисункам.
Его капитальный труд «Искусство повивания или Наука о бабичьем деле» явился первым российским руководством по акушерству и педиатрии. Н.М.Максимович-Амбодик впервые начал преподавание акушерства на русском языке. Одним из первых в России применил акушерские щипцы.
Первая модель акушерских щипцов была разработана в Англии в 1569 г врачом Гильомом Чемберленом (1540-1559 гг) и усовершенствована его старшим сыном Петером Чемберленом. Однако это изобретение оставалось секретом династии Чемберленов на протяжении нескольких поколений.
В клиническую практику акушерские щипцы начали входить с 1723 г. Нидерландский анатом и хирург Дж. Палфин (Jean Palfyn, 1650-1730 гг) представил для испытания в Парижскую академию наук несколько образцов акушерских щипцов собственного изобретения. Щипцы Палфина отличались несовершенством конструкции: они состояли из двух широких неперекрещивающихся стальных ложек на деревянных рукоятках, которые связывались после наложения на головку. Первое описание щипцов появилось в
1724 г во втором издании руководства «Хирургия» Л.Гейстера. С этого времени стали создаваться новые модификации акушерских щипцов.
Французский акушер Андре Левре (1703-1780) придал своим длинным щипцам тазовую кривизну, усовершенствовал замок, загнул концы тонких рукояток крючком кнаружи, установил показания и способы применения своей модели.
Щипцы английского акушера Уильяма Смели были короткими и имели совершенный замок, ставший типичным для всех последующих английских систем.
В России акушерские щипцы впервые наложил первый профессор медицинского факультета Московского университета И.Ф.Эразмус, начавший в 1765 г преподавание акушерства на кафедре анатомии, хирургии, бабичьего искусства.
В 1790 г кафедру повивального искусства в Московском университете возглавил доктор медицины Вильгельм Михайлович Рихтер (1783-1822). В.М.Рихтер открыл при Клиническом при Клиническом институте Московского университета Повивальный институт на три койки, в котором проводилось клиническое преподавание акушерства.
Введение эфирного и хлороформного (1847) наркоза, начало профилактики родильной горячки, развитие учения об антисептике и асептике открыли широкие возможности для акушерской и гинекологической практики.
В России первые гинекологические отделения были открыты в Петербурге и Москве. Начало хирургическому направлению в российской гинекологии положил Александр Александрович Китер (1813-1879) – талантливый ученик Н.И.Пирогова. В течение 10 лет А.А.Китер руководил кафедрой акушерства с учением о женских и детских болезнях в Петербургской Медико-хирургической академии; он написал первый в России учебник по гинекологии «Руководство к изучению женских болезней» (1858) и провел первую в стране успешную чрезвлагалищную операцию удаления матки, пораженной раком (1842).
Большой вклад в развитие оперативной гинекологии и оперативного акушерства внес ученик А.А.Китера Антон Яковлевич Крассовский (1821-1898). Он первым в России выполнил успешные операции овариотомии (овариэктомии) и удаления матки и постоянно совершенствовал технику этих оперативных вмешательств, предложил оригинальную классификацию форм узкого таза, четко разделив понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз», и разработал показания для наложения акушерских щипцов, ограничив их неоправданное применение при узком тазе.
Антисептика (лат. antiseptica; oт греч. anti –против, septicos --гнилостный, вызывающий нагноение) – комплекс мер, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме в целом.
Эмпирические начала антисептики связаны с именем венгерского акушера Игнаца Земмельвейса (1818-1865), профессора Будапештского университета. Работая в клинике профессора Клейна, после длительных наблюдений Земмельвейс установил, что заразное начало, являющееся причиной родильной горячки, вносится загрязненными руками студентов, которые приходят в родильное отделение после анатомирования трупов. Поняв
причину, он предложил метод защиты – мытье рук раствором хлорной извести. В результате смертность в родильном отделении снизилась до 1 -3% (1847).
Идею Пастера о роли микроорганизмов в развитии раневой инфекции в хирургию впервые привнес английский хирург Джозеф Листер (1827-1912 г) – основоположник антисептики, профессор, президент Лондонского королевского общества. Листер первым ввел химические методы борьбы с раневой инфекцией. Связав нагноение ран с попаданием и развитием в них бактерий, он дал научное объяснение хирургической инфекции и впервые разработал комплекс мероприятий по борьбе с ней.
Метод Листера основан на применении 2-5% растворов карболовой кислоты (водных, масляных, спиртовых) и представляет стройную систему антисептики (уничтожение микробов в самой ране) с элементами асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной). Раствором карболовой кислоты обрабатывали руки хирургов, дезинфицировали инструменты, перевязочный и шовный материал, обрабатывали операционное поле. Листер предложил рассасывающийся антисептический кетгут в качестве шовного материала.
Листер придавал особое значение борьбе с воздушной инфекцией. В операционной перед операцией распыляли карболовую кислоту при помощи распылителя. После операции рану закрывали воздухонепроницаемой повязкой, обработанной карболовой кислотой и состоящей из трех слоев. Первый слой – шелковый, пропитанный карболовой кислотой в смолистом веществе. Поверх шелка накладывали 8-мь слоев марли, обработанной карболовой кислотой с канифолью и парафином. Сверху накрывали клеенкой и перевязывали бинтом, пропитанным карболовой кислотой.
Послеоперационные осложнения и смертность снизились в несколько раз. Учение открыло новую антисептическую эру в хирургии. Он был избран почетным членом европейских научных обществ и президентом Лондонского Королевского общества (1895-1900).
Однако карболовая повязка не пропускала воздуха, что приводило к обширным некрозам тканей. Пары карболовой кислоты вызывали отравления медицинского персонала и больных, мытье руки и операционного поля приводило к раздражению кожи.
В конце 80-х гг 19 в был научно разработан метод асептики.
Асептика (лат –aseptika; от греч a- - приставка отрицания, и septicos-гнилостный, вызывающий нагноение) – система мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы и полости тела при хирургических операциях, перевязках и других лечебных процедурах.
Асептический метод основан на действии физических факторах и включает стерилизацию в кипящей воде или паром инструментов, перевязочного и шовного материала, специальную систему мытья рук хирурга, а также комплекс санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в хирургическом отделении. В целях обеспечения асептики стали применять радиоактивное излучение, ультрафиолетовые лучи, ультразвук.и др.
Основоположниками асептики явились немецкие хирурги Эрнст Бергман (1836) – создатель хирургической школы и его ученик Курт Шиммельбуш (1860-1895). Идея метода была навеяна практикой Р.Коха, который стерилизовал паром лабораторную посуду. В 1890 г Бергманн и Шиммельбуш впервые доложили о методе асептики на 10 Международном конгрессе врачей в Берлине.
Асептика и антисептика
Асептика - это совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для всей хирургической работы путем использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.
Антисептика - система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, в органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая активные химические вещества и биологические факторы, а также механические и физические методы воздействия.
Борьбу за чистоту в больницах одним из первых начал акушер Земмельвейс . пытаясь понять причины послеродовой горячки (сепсиса) Земмельвайс предположил, что инфекцию приносят из инфекционного и патологоанатомического отделений больницы.Земмельвайс обязал персонал больницы перед манипуляциями с беременными и роженицами обеззараживать руки окунанием их в раствор хлорной извести. Благодаря этому смертность среди женщин и новорожденных упала более чем в 7 раз - с 18 до 2,5 %.труд «Этиология, сущность и профилактика родильной горячки»
Джо́зефЛи́стер крупнейший английский хирург и учёный, создатель хирургической антисептики.Учитывая, что аналогичные идеи И. Ф. Земмельвайса, высказанные на 20 лет раньше, не встретили понимания, именно к Листеру фактически восходит современная антисептика.
БЕРГМАН один из крупнейших хирургов 19 в., основоположник асептики (разработал методы стерилизации хирургич. инструментов, шовного и перевязочного материалов). Работал в Дерпте, Вюрцбурге и Берлине. Автор классич. труды по хирургии черепа и головного мозга. Внёс большой вклад в развитие военно-полевой хирургии Сконструировал ряд хирургич. инструментов, назв. его именем.
ШИММЕЛЬБУШ немецкий хирург, один из основоположников асептики. Ученик Э. Бергмана. Труды по вопросам тромбообразования, пластич. хирургии и др. Описал вид мастопатии (болезнь Ш.). Впервые произвёл тотальную ринопластику названную его именем. Предложил методы стерилизации хирургич. инструментов и перевязочного материала, маску для наркоза. Фундам. руководство по асептич. лечению ран
Стоматология.
Стоматология учение о болезнях органов полости рта и челюстно-лицевой области, методах их диагностики, лечения и профилактики. Как клиническая дисциплина она имеет несколько направлений: терапевтическая стоматология, хирургическая стоматология, ортопедическая стоматология, стоматология детского возраста и др.
Как самостоятельная область медицины зубоврачевание выделилось лишь в конце XVII - начале XVIII в. В значительной степени этому способствовала деятельность французского хирурга Пьера Фошара , он описал около 130 заболеваний зубов и болезней ротовой полости, изучал причины их возникновения и особенности течения. На основе своих.исследований он составил одну из первых классификаций болезней зубов. Внес также существенный вклад в зубопротезирование, дефекты неправильного роста зубов и челюстей и по праву считается основателем ортодонтии - раздела ортопедической стоматологии.
В первой половине XIX в. на русском языке стали издаваться переводные и оригинальные работы по стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Среди них монография К- Ф. фон Греф «Ринопластика
В 1829 г. вышла в свет «Дантистика, или зубное искусство» А. М. Соболева , которая явилась энциклопедией " новейших для того времени знаний в области зубоврачевания (терапевтической и хирургической стоматологии, ортопедии и ортодонтии, профилактики заболеваний зубов). Вторая часть этой книги под названием «Детская гигиена» посвящена профилактическим мероприятиям и рекомендациям по уходу за детьми разного возраста, направленным на укрепление здоровья детей в целом и зубо-челюстной системы в частности.
В первой половине XIX в. зубоврачеванием занимались главным образом лекари, которые имели право лечить все болезни и производить все операции без исключения. Специализация в области зубоврачевания была редким явлением. В середине XIX в. в обучении зубоврачеванию произошли существенные перемены. На смену широко распространенной практике подготовки дантистов путем ученичества пришла система обучения в специальных зубоврачебных школах. Первая " такая школа была открыта в Балтиморе (США) в 1840 г. Позднее зубоврачебные школы возникли в Англии, Франции, России, Швейцарии, Германии.в России частная зубоврачебная школа была открыта в С.-Петербурге Ф. И. Важинским. Для того чтобы получить звание зубного врача с правом выписывать лекарства, окончившие эту школу должны были выдержать специальные экзамены в Военно-медицинской академии или на медицинском факультете университета.
С 1885 г. на медицинском факультете Московского университета доцентура по одонтологии. В 1892 в С.-Петербурге была организована первая в России самостоятельная кафедра одонтологии; ее основатель А. К. Лимберг начал читать самостоятельный курс лекций, по одонтологииРазвитию российской стоматологиив немалой степени способствовала деятельность научно-практических зубоврачебных обществ. «Первое общество дантистов в России(Важинский), общество дантистов и врачейзанимавшихсязубоврачеванием» (АЛимберг).
ПСИХИАТРИЯ
Психиатрия (от греч. psyche - душа; iatreia - лечение) - наука о психических заболеваниях, их лечении и предупреждении.
В глубокой древности психические болезни понимались как результат воздействия «сверхъестественных сил, как одержимость злым или добрым духом.
Позднее с развитием натурфилософии древних сформировались естественные представления о причинах болезней тела и мозга.
Первые приюты для душевнобольных стали появляться при христианских монастырях в Византии (IV в.), Армении и Грузии (IV- VI вв.), странах ислама (IX в.).
В Западной Европе в период средневековья отношение к психически больным определялось религиозной идеологией. Душевнобольных обвиняли в добровольном союзе с дьяволом. Начиная с XIII в. их стали заточать в специальные учреждения (не больницы) для изоляции умалишенных. Там больных содержали в наручниках, без элементарных удобств, приковывали цепями и подвергали пыткам, морили голодом. Случалось, что психически больных сжигали на кострах инквизиции под предлогом борьбы с ведьмами и ересью.
Отношение к психически больным, как к одержимым злым духом, сохранялось в Западной Европе вплоть до конца XVIII в., когда развитие наук испытало мощное влияние французского материализма XVIII в. и французской буржуазной революции.
Реорганизация содержания и лечения психически больных связана с деятельностью Филиппа Пинеля (Pinel Philippe, 1745-1826) -основоположника общественной и клинической психиатрии во Франции. Во.время революции он был назначен главным врачом психиатрических заведений Бисетр (Bicetre) и Сальпетриер (Salpetriere) в, Париже. Возможность прогрессивных преобразований, проведенных Ф. Пинелем, была подготовлена всем ходом общественно-политических событий. Пинель впервые создал для психически больных человеческие условия содержания в больнице, снял с них цепи (рис. 141), разработал^ систему их лечения, привлек к "труду, определил основные направления изучения психических болезней. Впервые в истории психически больные были восстановлены в их человеческих и гражданских правах, а психические заведения стали превращаться в лечебные - больницы.
Идеи Ф. Пинеля развивал английский психиатр Джон Конолли (Conolly, John, 1794-1866), который боролся за ликвидацию мер механического стеснения больных в психиатрических лечебницах.
В начале XIX в. психиатрия стала развиваться как самостоятельная естественно-научная клиническая дисциплина. В психиатрических больницах, а затем на медицинских факультетах университетов началась подготовка кадров врачей-психиатров.
В Российской империи первое психиатрическое заведение было открыто в Риге в 1776 г. После земской реформы 1864 г. строительство благоустроенных психиатрических лечебниц значительно расширилось. В 1835 г. на медицинских факультетах университетов России профессора-терапевты начали читать отдельный курс психиатрии, который впоследствии стал преподаваться на специальных кафедрах: в Петербурге (1857), Казани (1866), Москве (1887) и других городах страны.
Большое влияние на успешное развитие психиатрии с середины-XIX в. оказали эволюционная теория Ч. Дарвина и учение о рефлексе, разработанное русскими: физиологами И. М. Сеченовым и И. П. Павловым.
В то же время психиатрия, более, чем какая-либо другая область медицины, испытала влияние идеалистических течений в философии. Наиболее "ярко это проявилось в Германии, где" феодализм долгое время не сдавал своих позиций. В немецкой философии начала XIX в. преобладали идеалистические течения. В психиатрии они проявились во взглядах школы «психиков», которые определяли психические заболевания как результат злой воли или греховности человека. В середине XIX в. выдвинулась другая идеалистическая школа «соматиков». Полагая, что душа бессмертна и болеть не может, соматики рассматривали психические заболевания как болезнь тела, т. е. материальной оболочки души.
В конце XIX столетия идеалистические течения в психиатрии оживились и наиболее широко проявились в психоаналитических школах.
В России большое влияние на развитие психиатрии оказали революционеры-демократы, что определило преобладание естественно-научных тенденций как в этой, так и в других областях медицины в нашей стране.
К числу крупнейших психиатров мира принадлежит Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900), один из осно-новоположников нозологического направления в психиатрии, заложенного, в конце XIX в. немецким психиатром Эмилем Крепелином (Kraepelin, Emil, 1856-1926), в противовес существовавшему ранее симптоматическому направлению.
С. С. Корсаков впервые описал новое заболевание - алкогольный полиневрит с выраженными расстройствами памяти (1887, докторская диссертация «Об алкогольном параличе»), которое уже при жизни автора было. названо «корсаковским психозом». Он был сторонником нестеснения психически больных, разработал и внедрил в практику систему их постельного содержания и наблюдения на дому, уделял большое внимание вопросам предупреждения психических заболеваний и организации психиатрической помощи. Его «курс психиатрии» (1893) считается классическим и многократно переиздавался.
Большой вклад в развитие психиатрии также внесли Ж. Эскироль, Ж. Шарко и П. Жане (Франция), Г. Модели, Дж. Джексон (Англия), Б. Раш (США), В. Гризингер, Э. Кре-пелнн (Германия), В. М. Бехтерев, В. X. Кандинский, П. П. Кащенко, В. П. Сербский, П. Б. Ганнушкин (Россия).
Погружаясь в историю психиатрии, и в частности, в историю изучения самого спорного и загадочного расстройства, обозначаемого сейчас как шизофрения, кажется, будто смотришь в калейдоскоп. Вроде бы простая детская игрушка – трубка с зеркалами и цветными стекляшками внутри с одной стороны и окуляром - с другой. Количество стеклышек постоянно, а вот узор меняется при малейшем движении калейдоскопа…
История психиатрии как науки на сегодняшний день насчитывает четыре значимых «революции». Первой стала, конечно же, инициатива Филиппа Пинеля, снявшего цепи с помешанных. Это послужило отправной точкой для того, чтобы признать душевные болезни именно болезнями и отдать психиатрию «во власть» законов клинических дисциплин (с поиском причин возникновения, механизмов развития и способов помощи – всё как в терапевтических или хирургических науках).
Наравне с этим революционными можно назвать становление «нозологической эры», изобретение нейролептиков и расшифровку генома, однако, это всё уже после. Сейчас давайте проследим, как развивалась психиатрическая мысль с самого момента её зарождения.
«Доктор Филипп Пинель освобождает от оков психически больных в больнице Сальпетриер в 1795 году», художник Робер-Флёри (1838-1912)
Скованные одной цепью или «начало»
Признать душевные расстройства болезнями – поистине великое дело. До Пинеля всех психических нездоровых очень боялись, «прятали» их в лучшем случае в монастырях с более или менее гуманным содержанием, либо в закрытых городских учреждениях рядом с бродягами, мошенниками и проститутками, в антисанитарных условиях с жёсткими мерами смирения. И там, и там больными они не считались, поэтому помощи никакой не получали.
Филипп Пинель
, ставший врачом парижского заведения для умалишённых Бисетр в 1792 году, настоял на том, что психические болезни имеют свой смысл, а больные доступны пониманию того врача, кто готов воспринять и расшифровать их рассуждения. Это стало «точкой сингулярности» развития психиатрии с последующими драмами, авантюрами, преступлениями, ошибками, прорывами и достижениями.
Собственно, если бы во времена Великой французской революции Пинель не снял с сумасшедших оков, мы бы не имели не то что психиатрической помощи, но и доблестной наркологической службы, «великой армии» психотерапевтов, элитарных подразделений судебных экспертов, а также работы фармакологических гигантов – всего того, что обеспечивает на сегодняшний день сохранение психического здоровья населения.
Филипп Пинель
Так вот, возвращаясь в далёкое начало XIX века – приравнивание психических расстройств к другим заболеваниям породило волну ранних апологетов европейской психиатрии, которые стали скрупулёзно наблюдать за пациентами, подмечать сходства и различия их психической деятельности и создавать первые систематики заболеваний. В тот период как раз во всех научных областях случился бум первых классификаций. Тогда же стали появляться и первые психиатрические термины. Тут нужно отметить, что на протяжении всей истории психиатрии отношение к медицинским терминам разительно менялось – будучи изначально сугубо медицинскими, многие обозначения, выходя в народ, приобретали негативную коннотацию, вследствие чего заменялись психиатрами на другие.
Жан-Этьен Доминик Эскироль впервые различил врождённую идиотию и деменцию – приобретённое заболевание, развивающееся после периода благополучия с последующим «ослаблением душевной чувствительности, умственных способностей и воли». Он впервые объединил несколько отличительных признаков этого заболевания и описал их как «инкогеренцию (нарушение стройности) мышления, недостаток умственной и морально-волевой спонтанности с утратой способности воспринимать объекты, улавливать их связи, сравнивать их, сохранять о них полное воспоминание». Главные отличия Эскироль узрел и в динамике заболевания, подчёркивая: «состояние человека в деменции может измениться, состояние идиота не меняется никогда».
Жан-Этьен Доминик Эскироль
Хорошо, подумали другие психиатры того времени, пусть так и будет, вернее, так оно и есть – одни помешательства врождённые и неизменные, а другие более загадочные – изменчивы и настигают человека в расцвете сил. Как же это происходит?
Странный король или как «дегенерат» превратился в ругательство
Бенедикт Огюстен Морель , издавший несколько трактатов о психической дегенерации (да-да, тогда это тоже был сугубо медицинский термин!) по наблюдениям за семьями помешанных, разграничил несколько типов приобретённой деменции в зависимости от накопления душевных расстройств в роду. Историки психиатрии обнаружили в его трудах первые клинические описания особого типа «ранней деменции» - снижения психики после внезапного острого периода, переходящего либо в нестойкое выздоровление, либо в полный психический распад с оцепенением и бессмысленностью. По Морелю, развитие самых тяжёлых психических расстройств происходит в последних поколениях дегенеративного рода – глубокие дегенераты не дают потомства. Французская школа неврологии и психиатрии тогда с ним согласилась.
Бенедикт Морель
Одновременно в Мюнхене и Вене зарождалась и развивалась немецкая клиническая психиатрия. Стоит отметить, что в тот период происходили важные социально-политические события - европейские (франко-прусские) войны и революции. Противостояние государств влекло за собой и изменение настроений в обществе с формированием уничижительного образа врага. Бурно публиковались статьи и памфлеты – немцы дружно писали о неполноценности французской нации, французы от них не отставали, что и привело к исключению слова «дегенераты» из медицинской терминологии.
Тогда же впервые клинические изыскания психиатров становятся предметом спекуляций в политике. Это произошло после одной из самых трагических и загадочных историй с участием психиатра.
Баварский король Людвиг II
, правивший во времена Бисмарка и участвовавший в войнах, в расцвете сил уединился в замке Нойншванштайн (ставшим прообразом Диснеевского дворца) и прослыл эксцентриком, живущим в мире грез. До этого весьма активный правитель вдруг стал замкнутым, начал избегать участия в политической жизни, пропадал в окрестных лесах, да так, что чиновникам приходилось подолгу разыскивать его, чтобы подписать документы. Правительственная комиссия приняла решение лишить его дееспособности и, соответственно, титула. Главой медицинского консилиума выступил приглашенный из Мюнхена профессор Бернхард Алоиз фон Гудден. До сих пор предметом жарких споров остаётся то, был ли всё-таки король психически нездоровым и страдал ли шизофренией или каким-то другим заболеванием. Известно лишь, что во время прогулки король бросился в озеро и увлёк за собой профессора, приехавшего его обследовать.
Людвиг II Баварский
Впоследствии ходили слухи, что короля убили французские шпионы, а его смерть стала результатом государственного заговора. Но ни одна из гипотез так и не подтвердилась. В немецкой же психиатрии стали обвинять Мореля и его последователей в том, что предложенная ими идентификация заболеваний на основании теории о дегенерации не имела, как принято говорить сейчас, доказательной базы, основывалась на «упорном шовинизме» и омонимии – употреблении омонимов или одинаково звучащих слов с разными значениями. Тогда научные взгляды французской и немецкой школы психиатрии несколько разошлись, что, впрочем, не стало особым препятствием для активного обмена опытом, учениками и последователями.
Примерно с этого периода и начинается калейдоскопическое изменение взглядов и учений, за которыми порой трудно уследить.
Сквозь тернии или калейдоскоп мнений
В начале 19 века в немецкой школе придерживались «романтических» или психологических взглядов на развитие душевных заболеваний до тех пор, пока немецкий психиатр и невропатолог Вильгельм Гризингер не придумал учения о «едином психозе», постулатом которого стал призыв рассматривать все формы помешательств как периоды одного заболевания, проявляющегося то активно, то незаметно, но и вовсе никогда не проходящего. Учёные с этим поначалу согласились. Начались бурные споры «психиков» и «соматиков» - последователей либо душевного/психологического происхождения психических заболеваний с последующим изменением мозга, либо искателей органической причины душевных расстройств.
Исследователи того времени соглашались с неоднозначностью природы различных помешательств. Работы француза Жана Фальрэ, посвящённые «циркулярному помешательству» (ныне – биполярное аффективное расстройство) убедительно доказывали различную природу и исход состояний мании и меланхолии. Потом появился фундаментальный труд Карла Людвига Кальбаума , где он выделил особую форму всё того же загадочного заболевания, но уже больше из двигательной сферы – кататонию (неподвижность), а его ученик Эвальд Геккер нашёл кардинальные отличия, вылившиеся в понятие о гебефрении (когда люди начинают вести себя подобно маленьким детям).
Карл Людвиг Кальбаум
Психиатрическому миру пришлось покивать головами и убедиться, что да, действительно, есть и единый, непрерывный психоз, и острые состояния, и мании-меланхолии, и двигательные нарушения, и парафрении (когда человек считает себя великим и думает, что все хотят сделать ему что-то плохое), и гебоидофрении (психоз юношеского возраста), и зачастую все они причудливо переплетаются, имеют множество переходных форм, перемежаются то временными улучшениями, то глубоким распадом личности.
Одновременно во Франции развивалось учение о неврозах и истерии (о, это благодатная тема для отдельного обсуждения!), при которых отмечались формы течения, может, и без бурных, острых периодов, но вот заканчивались одинаково - неуклонным распадом психики. Кроме того, клинические описания заболеваний говорили о том, что депрессия может приводить к слабоумию, а может и не проводить, а кататония может сопровождаться парафренией, а может и не сопровождаться, что психозы могут развиваться в юношеском возрасте, а могут и не развиваться, но слабоумие всё нарастает… Что же с этим всем делать?
Самые горячие споры велись вокруг группы расстройств с различным началом: впервые проявившихся депрессией, возбуждением, бредом преследования, расторможенностью влечений, ступором, навязчивостями, страхами, либо вообще никак не давших о себе знать, но неуклонно переходящих в состояние психического дефекта или особой формы слабоумия – без снижения интеллектуальных способностей и памяти, но с невозможностью выстраивать мысли (та самая инкогеренция мышления по Морелю). Что делать с такими заболеваниями? Как их называть?
«Шестое пришествие» или как родилась шизофрения
Конец этим калейдоскопическим метаниями положили на 12 Международном Медицинском Конгрессе в 1900 году. Именно тогда широкой психиатрической общественности Эмиль Крепелин представил очередное издание руководства по психиатрии, в котором он совершил, по сути, вторую психиатрическую революцию – объединил все выше упомянутые формы заболеваний и предложил обозначать как dementia praecox – раннее слабоумие. В шестом по счету руководстве Крепелин чётко разграничил: не важно как начинается заболевание, но важно то, как оно протекает – если приводит к деградации, то его следует считать dementia praecox, а если не приводит, то его нужно называть маниакально-депрессивным психозом. Важным отличием Крепелин считал наличие «светлых» промежутков – стойких ремиссий, якобы при dementia praecox не наблюдающихся, а при МДП – обязательных.
Эмиль Крепелин
Началась нозологическая эра психиатрии. Учёные дружно согласились с новым термином в частности, и парадигмой разделения заболеваний в целом, и уже более сотни лет не хотят от него отказываться, хотя и регулярно переименовывают саму dementia praecox.
Первым её переименовал Блейлер, обозначив схизофренией, что в немецкой транскрипции звучит как шизофрения.
Калейдоскоп, однако, не переставал поворачиваться – в следующих изданиях руководства сам Крепелин указывал на то, что и при dementia praecox бывают ремиссии, граничащие с полным выздоровлением, а МДП иногда приводит к необратимым изменениям психики. В общем, хотя учение о шизофрении тогда и сформировалось, но уже в самом начале допускало оговорки.
Ах, да! Теорию Гризенгера о едином психозе тогда задвинули в дальний ящик. Но о ней никто никогда не забывал. Кто знает, когда свершится и как будет выглядеть новая психиатрическая революция…
Текст: Наталья Захарова для портала
