Описание презентации Биологическая (таргетная) терапия в ревматологии Выполнила: Проверила: по слайдам
«Биологические препараты» (от англ. biologics) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых механизмов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, их рецепторам, а также CD, ко-молекулам и др. В связи с большим количеством «молекул-мишеней» , воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.
1 поколениее — ингибитор ы фактора некроза опухолей (ФНО α 2 поколени е- антител а к CD 20 на В-лимфо цитах 3 поколение — антитела к рецептору ИЛ 6 антите ла к рецептору ИЛ 6 4 поколен ие- блока торкости муляции Т-лимфо цитов ТCD 80/86: CD 28 5 поколе ние — рекомб инантн ый антагон ист рецепто ров чело- веческо го IL-1 6 поколе ние- всем против овоспо литель ным медиа торам Инфликсим аб Адалимума б Этанерцепт Ритуксим б Тоцилизума б Абатаце пт Анакин ра —
Для биологических препаратов характерны быстрый и выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Характерной чертой биологических агентов является потенцирование эффекта в сочетании с базисными противовоспалительными препаратами, в первую очередь с метотрексатом. В вязи с высокой эффектив ностью при ревматоидном артрите, в том числе у пациентов, резистентных к обычной терапии, биологическая терапия в настоящее время выдвинулась по значимости на первое место в лечении этого заболевания.
Первыми биологическими агентами, которые стали широко применяться в клинической практике, были ингибиторы ФНОα. Они блокируют биологическую активность этого цитокина в циркуляции и на клеточном уровне. К ним относятся химерные (инфликсимаб) и человеческие (адалимумаб) моноклональные антитела к ФНОα, а также растворимые рецепторы к ФНОα – этанерцепт. На сегодняшний день они рассматриваются как одни из самых эффективных лекарственных препаратов для лечения ЮА. Фактор некроза опухоли альфа является одной из центральных фигур в развитии событий при ревматоидном и ювенильном артрите. С одной стороны, он играет важную роль в регуляции дифференцировки, роста и метаболизма различных клеток, а с другой – выступает в роли медиатора воспаления при многих заболеваниях человека. Локальные эффекты ФНОα обеспечивают формирование очага местного воспаления, активацию эндотелиальных клеток, повышение тромбообразования в сосудах микроциркуляции. Локальный отек способствует дренажу патогена в регионарные лимфатические узлы, где в норме есть все условия для развития лимфоцитарного иммунного ответа.
В последние годы отмечен большой прогресс в методах лечения ревматоидного артрита. Самым значительным достижением стало создание группы препаратов, называемых препаратами, модифицирующими биологическую реакцию, или биологическими агентами.
Существует ряд стандартных биологических агентов, предназначенных для лечения ревматоидного артрита: Енбрел Хумира Ремикейд Оренсия Остальные биологические агенты подвергаются клиническим испытаниям относительно их воздействия на различные формы артрита.
Каким образом биологические агенты воздействуют на симптомы ревматоидного артрита? Биологические агенты – это протеины, разработанные методом генной инженерии с использованием человеческого гена. Они направлены на модификацию функции особых ферментов иммунной системы, играющих основную роль в активизации или подавлении воспалительного процесса (главной составляющей ряда артритных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и псориатический артрит). Каким образом биологические агенты, существенно отличающиеся от остальных препаратов, также использующихся для лечения ревматоидного артрита, модифицируют иммунную систему? Они воздействуют исключительно на особые компоненты иммунной системы. Таким образом, теоретически эти препараты обладают меньшим спектром побочных эффектов.
Побочные эффекты биологических агентов Так же как и другие препараты, подавляющие функцию иммунной системы, биологические агенты обладают некоторой степенью риска, поскольку организм в период их применения более уязвим и подвержен инфекционным заболеваниям. На постоянно повышенную температуру следует немедленно отреагировать соответствующим медикаментозным лечением. Биологические агенты также могут вызвать обострение хронических заболеваний, пребывающих в ремиссии, таких как туберкулез, поэтому эти препараты не рекомендуемы при рассеянном склерозе, хронической сердечной недостаточности и других заболеваниях. Прежде чем приступить к лечению биологическими агентами, больные также должны предварительно пройти тест на туберкулез кожи.
Согласно данным настоящих исследований, они довольно эффективны и обладают меньшим риском возникновения побочных эффектов по сравнению с остальными видами медикаментозного лечения. Одним из недостатков терапии с использованием биологических агентов является необходимость их применения в виде инъекций или методом внутривенного вливания. Один сеанс занимает от 30 минут до нескольких часов. Тем не менее, эти препараты обеспечивают существенное улучшение состояния.
Клинические испытания с участием животных не показали негативного влияния на рождаемость или развитие плода, однако эти данные не могут гарантировать отсутствие осложнений у людей. Соответственно, женщины во время беременности должны принимать эти препараты только в случае очевидной необходимости. Как правило, не следует использовать два биологических агента одновременно. По словам исследователей, на стадии разработки находятся пероральные биологические агенты, которые будут намного дешевле.
Енбрел уменьшает воспаление в суставах, подавляя выработку фермента, называемого фактором некроза опухолей (ФНО). применяется в виде подкожной инъекции раз или дважды в неделю. может вызывать раздражение в области инъекции, которое можно ограничить, приложив холодный компресс перед выполнением инъекции. Действие Енбрела может подавлять функционирование иммунной системы. В случае инфекционного заболевания следует прекратить прием препарата и возобновить по наставлению врача. противопоказан в период беременности, поскольку его влияние на плод не известно.
Хумира препятствует развитию фактора некроза опухолей. Препарат применяется самостоятельно в виде инъекции. Инъекция выполняется каждые две недели. Случаи острых аллергических реакций и нарушения соотношения количества кровяных клеток встречаются редко. Образование гематом и кровотечения могут свидетельствовать о нарушениях функции клеток крови, о чем следует немедленно сообщить врачу. В ходе клинических испытаний наблюдался повышенный риск инфекций вследствие применения комбинации Хумиры и другого противоревматического препарата – Кинерета.
Кинерет Кинерет уменьшает суставное воспаление, подавляя функцию фермента – интерлейкина-1. Препарат применяется ежедневно в виде инъекции (инъекции выполняются самостоятельно или же другими людьми). Кинерет не является часто применяемым препаратом из-за недостаточно высокой эффективности.
Ремикад уменьшает суставное воспаление, подавляя развитие фактора некроза опухолей. Ремикад вводиться методом внутривенного вливания. Процедура выполняется в условиях стационара. Каждое вливание занимает около двух часов. Курс внутривенного вливания состоит из трех процедур в течение первых шести, затем девяти недель. Ремикад применяется в комбинации с Метотрексатом, использующемся при лечении РА. С применением Ремикада может ослабить сопротивляемость организма инфекционным заболеваниям. При наличии таких симптомов, как высокая температура свыше 38º С, потливость или озноб, кожная сыпь и других признаков, вызывающих беспокойство, следует немедленно обратиться к врачу.
Ритуксан назначается больным со средней и тяжелой формой РА, которые не отреагировали на лечение препаратов, подавляющих фактор некроза опухолей, таких как Енбрел и Ремикад. Ритуксан вводится внутривенно в два захода с двухнедельным интервалом в комбинации с Метотрексатом, который вводится еженедельно. Наиболее типичными побочными эффектами вследствие применения Ритуксана являются снижение сопротивляемости инфекционным заболеваниям и реакции организма, называемые реакциями на внутривенное вливание. Среди симптомов реакций на внутривенное вливание – гриппозные заболевания, высокая температура, озноб, тошнота и головные боли.
Оренция используется для лечения умеренной и тяжелой формы ревматоидного артрита. Оренция подавляет сигналы, активизирующие функцию Т-лимфоцитов – компонентов иммунной системы. Т-лимфоциты в действии являются пусковым механизмом развития ревматоидного артрита. Клинические испытания показывают способность Оренции смягчать симптомы РА в случае неэффективности Метотрексата и других биологических агентов. Препарат предназначен для изолированного применения, а также в комбинации с другими лекарственными препаратами за исключением биологических агентов. Оренция применяется методом внутривенного вливания. Побочные реакции проявляются в виде повышенного риска инфекционных заболеваний и серьезных аллергических реакций. Больных не следует подвергать вакцинации в период применения Оренции в течение трех месяцев после прекращения приема препарата. Следует соблюдать осторожность при назначении Оренции больным хроническим обструктивным заболеванием лёгких (ХОЗЛ).
Биологическая терапия в ревматологии. / Я. А. Сигидин, Г. В. Лукина. –М. : Медицина, 2007. — 179 с. Насонова В. А. , Насонов Е. Л. , Алекперов Р. Т. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. — Изд-во «Литтерра» , 2007. – 448 с. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 720 с. Ревматология: Клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН Е. Л. Насонова. – 2 -е изд. , испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 Биологическая терапия в ревматологии. / Я. А. Сигидин, Г. В. Лукина. –М. : Медицина, 2007. — 179 с.
Наука находится в постоянном поиске и создании лекарств, которые могли бы решить проблему угрожающих жизни недугов, хронических или неизлечимых болезней. Их список, наряду со злокачественными опухолями, ВИЧ-инфекцией, диабетом дополняет и ревматоидный артрит, о средствах лечения которого пойдет речь в этой публикации.
– это воспалительная патология аутоиммунного характера, которая разрушает суставы, а на поздних стадиях внутренние органы. В силу каких-либо факторов (генетика, косвенное влияние инфекций и др.) иммунитет становится чрезмерно активным, начиная поражать здоровые клетки, распознавая их на молекулярном уровне как чужеродные. В итоге развивается воспаление.
Современное медикаментозное лечение ревматоидного артрита (РА): что в него входит
Основу терапии составляют НПВС, кортикостероиды и базисные препараты. Рассмотрим их.
Противовоспалительные препараты: таблетки, уколы
Группа НПВС – это препараты выбора, их назначают в первую очередь, поскольку в сравнении с базисными и гормональными средствами они имеют меньше побочных эффектов. Они выпускаются в форме капсул, таблеток, растворов для инъекций и мазей. Действие – угнетение медиаторов воспаления и купирование болевого синдрома. Самые известные препараты:
- Диклофенак,
- Индометацин,
- Мовалис,
- Нимесулид,
- Ибупрофен.
Кортикостероиды оказывают более выраженное противовоспалительное действие и облегчают боль в суставах. Из-за негативного влияния на организм их назначают с осторожностью, а прописанная дозировка должна соблюдаться неукоснительно. Особенно эффективны уколы в полость сустава. Пример средств – Преднизолон, Дексаметазон.
Базисные лекарства
К ним относятся соли золота, сульфаниламиды и цитостатики (Азатиоприн, Метотрексат, Сульфасалазин). Эти лекарства угнетают активность иммунитета, останавливая воспалительный процесс. В группу базисной терапии также входят противомалярийные препараты и D–пеницилламин, но они практически не применяются в настоящее время.
Местная терапия
Гели, кремы и мази при ревматоидном артрите помогают облегчить боль и снять отечность, дополняют препараты для приема внутрь. Примеры средств:
- Диклофенак,
- Индометацин,
- Вольтарен,
- Долгит,
- Пироксикам,
- Кетопрофен.
НПВС при ревматоидном артрите (НПВП)
Основное действие этих лекарств – противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее. Рассмотрим виды нестероидных средств от воспаления при ревматоидном артрите.
Неизбирательные блокаторы циклооксигеназы
Препараты этой группы угнетают оба типа медиаторов воспаления – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, – и называются также неселективными. Основные представители:
- Аспирин,
- Ибупрофен,
- Индометацин,
- Пироксикам,
- Кеторолак,
- Диклофенак,
- Напроксен.
Первым открытым лекарством НПВС был Аспирин (1897 г). Кроме подавления ЦОГ он препятствует образованию тромбов и эффективен в качестве профилактики осложнений со стороны сердца и сосудов.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2
Оказывают выраженное противовоспалительное действие. Названия препаратов:
- Целебрекс,
- Рофекоксиб,
- Аркоксиа,
- Парекоксиб.
Внимание! НПВС противопоказаны при язвенной болезни, плохой свертываемости крови, беременности и грудном вскармливании, патологиях почек.
Нестероидные средства отпускаются из аптек без рецепта, но консультация и назначение доктора обязательны. Самолечение при ревматоидном артрите одними только НПВС недопустимо, поскольку они не лечат заболевание, не воздействуют на аутоиммунный механизм, а только снимают боль, отек и уменьшают воспаление.
Обязательно посмотрите видеоролики об опасных сочетаниях НПВС с другими лекарствами.
Гормональная терапия: глюкокортикостероиды (ГК) при ревматоидном артрите
В прошлом столетии за открытие эффективности этих средств для терапии ревматоидного артрита была выдана Нобелевская премия. Но вслед за этим выяснилось, что применение глюкокортикостероидов имеет важные ограничения.
Что важно знать о лечении гормонами
Врачебная практика показала, что продолжительное применение и большие дозировки ГК приводят к развитию серьезных побочных эффектов со стороны внутренних органов, кожи и слизистых, поскольку оказывают сильное токсическое воздействие.
Высокие дозы глюкокортикостероидов (более 30 мг в сутки) назначают строго при определенных обстоятельствах:
- ревматоидном воспалении высокой активности;
- опасных для жизни осложнениях васкулита;
- тяжелых последствиях лечения базисными средствами.
К потенциально предотвращаемым или контролируемым побочным эффектам ГК относятся глаукома, диабет, язвенная болезнь, сердечная недостаточность, остеопороз, гипертензия, акне, проблемы со сном.
Необратимые и неконтролируемые последствия гормонального лечения:
- атеросклероз,
- нарушения психики,
- остеонекроз,
- миопатия,
- катаракта,
- поражения кожи,
- тяжелое развитие инфекций,
- увеличение массы тела.
Низкие и средние дозировки доктор выбирает, исходя из особенностей ревматоидного процесса у конкретного пациента. В основном они назначаются в комплексе с базисной терапией при деструктивных изменениях в суставе (костные эрозии). Если же воспаление не распространилось дальше синовиальной оболочки, то основу составляют НПВС и базисные средства. Выраженный синовит допускает внутрисуставные инъекции ГК.
Преднизолон
Это основной препарат из группы глюкокортикоидов, назначаемый при ревматоидном артрите. Он считается эталонным, то есть дозировка остальных ГК сравнивается с ним. Например, 10 мг преднизолона соответствует 1,5 мг Дексаметазона или 8 мг Метилпреднизолона.
Дексаметазон
Минимальная терапевтическая доза составляет 0,5 мг, максимальная – 10-15 мг. Как и для всех ГК, дозировка постепенно увеличивается и так же медленно снижается. Таблетки обычно рекомендуется принимать во время еды, а в промежутках между приемами пищи пить антацидные средства для защиты желудка.
Метилпреднизолон
По активности против воспаления в 5 раз сильнее Гидрокортизона, угнетает лейкоциты и тканевые макрофаги (иммунные клетки). При ревматоидном артрите и синовите назначается в виде уколов в сустав или в мягкие ткани или в форме таблеток.
Как влияют гормоны на артрит и сосуды
Глюкокортикоиды снижают проницаемость капилляров, поддерживают тонус крупных сосудов (артериол). На состав крови ГК действуют так:
- уменьшает уровень лимфоцитов, гемоглобина, моноцитов, базофилов, эритроцитов, эозинофилов;
- повышает количество лейкоцитов.
Внимание! Важным условием при назначении ГК является отсутствие повышенного давления.
Среди побочных эффектов в отношении сердечно-сосудистой системы артериальная гипертензия, брадикардия (замедление частоты пульса), сердечная недостаточность, аритмия, тромбозы, разрыв миокарда.
На артрит гормоны воздействуют, уменьшая воспаление в суставах за счет подавления иммунных клеток и противовоспалительного эффекта.
Какие препараты включает базисная терапия ревматоидного артрита
Сюда входит пять групп лекарств: цитостатики, препараты золота, сульфасалазин, антималярийные средства и Д-пенициламин. Мы рассмотрим только первые три, так как остальные две ныне практически не актуальны.
Цитостатики (иммунодепрессанты)
Основные представители группы:
- Метотрексат,
- Азатиоприн,
- Циклоспорин,
- Арава,
- Ремикейд.
Считаются одними из лучших средств для лечения артрита – ревматоидного и псориатического. Выраженная эффективность наблюдается в 80% случаев. Наиболее действенны при стремительно прогрессирующем воспалении.
Важно! Прием Метотрексата и НПВС не осуществляется в один день, также при лечении этим средством важно принимать фолиевую кислоту.
Соли золота: Миокризин, Ауранофин
Два основных представителя – Ауротиомалат (торговые названия Миокризин, Тауредон, Кризанол) и Ауранофин. Применяются с первой половины прошлого столетия. Появление цитостатиков вытеснило их на второй план, но все же соединения золота назначаются, если Метотрексат не дает эффекта и нет противопоказаний.
На заметку! Преимущество этих лекарств в том, что они могут применяться при многих сопутствующих хронических патологиях и онкологии.
Наиболее эффективны на начальных стадиях и при быстром прогрессировании ревматоидного артрита и раннем появлении подкожных узелков и эрозий на поверхности костей. При серонегативном варианте практически не используются.
Сульфасалазин
Вместе с Саладопиридазином относится к группе сульфаниламидов. Несколько менее эффективны, чем золотые соли и цитостатики, – для лечебного действия необходим длительный прием (как минимум полгода). Плюс сульфаниламидов в том, что они значительно лучше переносятся. Побочные эффекты редки и обратимы.
Местные препараты для лечения ревматоидного артрита
Локально патологию лечат мазями и с помощью внутрисуставных инъекций.
Наружные средства НПВС и анальгетики
Относительно облегчить состояние при воспалении суставов позволяют кремы, гели и мази:
- Диклофенак,
- Индометацин,
- Кетопрофен,
- Фастум-гель.
Действуют слабо и непродолжительно, поскольку до сустава доходит малое количество активного вещества.
Инъекции в сустав
Обычно выполняются с использованием глюкокортикостероидов – Флостерона, Дипроспана, Метипреда, Кеналога и др. Преимущество – быстрота воздействия. Показаны в отрой фазе воспаления при сильных болях, часто их делать нельзя. Один укол обычно позволяет забыть о болевом синдроме на 2-3 недели.
Биологические методы лечения ревматоидного артрита: генноинженерные биопрепараты в ревматологии
Они воздействуют целенаправленно на активных участников аутоиммунного воспаления – на клетки и на воспринимающие рецепторы. Это новейшие в медицине разработки.
Лекарство Хумира при артрите
Другое название препарата – Адалимумаб, производится лекарство в Германии. Входит в группу рекомбинантных иммунодепрессантов, угнетает иммунные воспалительные реакции. Это лекарство представляет собой моноклональные антитела, которые созданы синтетически путем копирования с IgG1 пептидной цепочки человека. Препарат эффективен при ревматоидном, псориатическом артрите, анкилозирующем спондилоартрите.
Актемра
Один из первых современных препаратов для терапии РА, созданный по генно-инженерной технологии. Является ингибитором рецепторов интерлейкина-6 – биологического соединения, которое принимает прямое участие в аутоиммунном воспалении.
Кинерет в биологической терапии
Торговое название лекарства – Анакинра. Показан для терапии РА средней стадии и при тяжелом течении, если базисное лечение не принесло результата.
Внимание! Кинерет не используется для лечения пациентов моложе 18 лет, а его главным побочным эффектом выступает местная аллергия и присоединение серьезных инфекций.
Вводится средство подкожно. Это рекомбинантная форма антагонистов рецептора человеческого интерлейкина-1 (IL-1), селективный блокатор.
Новости в лечении ревматоидного артрита
Медицина не стоит на месте, и открытия в сфере лечения тяжелых заболеваний обнадеживают.
Список препаратов нового поколения
Изучив новости последних открытий и запатентованных лекарственных средств, мы составили перечень новейших препаратов для терапии ревматоидного поражения суставов:
- Актемра,
- Хумира,
- Кинерет,
- Хумира,
- Ремикейд,
- Оренция,
- Энбрел.
Новейшие методы лечения в России и за рубежом
Большие надежды возлагаются на новые разработки средств от ревматоидного артрита, проводимых в Израиле и США. В Гарвардской медицинской школе тестируют комплекс моноклональных антител Anti-CD3. А израильские ученые занимаются исследованием эффективности гликолипидных соединений.
В России было изобретено лекарство BCD-121 (разработчик – биотехнологическая компания BIOCAD). Это моноклональное антитело с двойным специфическим действием. Оно блокирует сразу два белка в аутоиммунной реакции – фактор некроза опухоли и интерлейкин.
В США был создан препарат Сарилумаб (Кевзара). Это моноклональные антитела, угнетающие интелейкин-6. Исследования обнаружили большую эффективность лекарства по сравнению с Адалимумабом.
Найдено ли лучшее лекарство от РА?
Высокую эффективность показывают генноинженерные лекарства и прочие современные разработки. Их можно назвать лучшими вариантами на сегодняшний день. Проблема пока только в одном – дороговизна и недоступность в массовых масштабах.
Поэтому, если подойти с практической стороны, то реальным вариантом терапии для большинства остаются базисные медикаменты, НПВС и глюкокортикостероиды.
Конечно, не стоит забывать о правильном питании, лечебной гимнастике и физиопроцедурах, которые являются важным и необходимым дополнением медикаментозной терапии РА.
Можно ли получать бесплатные лекарства
Ревматоидный артрит причисляется к категории болезней, при которых лекарства, прописанные доктором, можно получать бесплатно по региональной льготе. Также имеют право на получение лекарств инвалиды с соцпакетом.
Полезное видео
Рассказ доктора о биологических средствах против ревматоидного артрита.
Медикаментозное лечение ревматоидной формы артрита включает применение НПВС, глюкокортикоидов и базисных средств. Среди новейших лекарств – генно-инженерные разработки (моноклональные антитела), однако они дорогостоящи и пока недоступны большинству. Все препараты должен назначать врач, поскольку самолечение РА недопустимо.
Для лечения РА используются ГИБП, к которым относятся ингибиторы ФНО-α (этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ).
Показания : больные РА, недостаточно отвечающим на МТ и/или другие синтетические БПВП, при умеренной/высокой активности РА у больных с наличием признаков плохого
прогноза: высокая активность болезни, РФ + /АЦЦП + , раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности); сохранение умеренной/высокой активности или плохая переносимость терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 2 мес.); наличие умеренной/высокой активности РА или нарастание титров серологических тестов (РФ + /АЦЦП +) должно быть подтверждено в процессе 2-кратного определения в течение 1 мес.
Противопоказания : беременность и лактация; тяжелые инфекции (сепсис, абсцесс, туберкулез и другие оппортунистические инфекции, септический артрит непротезированных суставов в течение предшествующих 12 месяцев, ВИЧ инфекция, гепатиты В и С и др.); сердечная недостаточность III-IV функционального класса (NYHA); демиелинизирующие заболевания нервной системы в анамнезе; возраст менее 18 лет (решение по каждому случаю индивидуально).
Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или непереносимости других БПВП, можно начинать с ингибирования фактора некроза опухоли (этанерцепт, инфликсимаб).
Этанерцепт назначается взрослым при лечении активного ревматоидного артрита средней и высокой степени тяжести в комбинации с метотрексатом, когда ответ на базисные противовоспалительные препараты (БПВП), включая метотрексат, был неадекватным.
Этанерцепт может назначаться в виде монотерапии в случае неэффективности или непереносимости метотрексата. Этанерцепт показан для лечения тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, не получавших ранее терапии метотрексатом.
Лечение этанерцептом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита.
Этанерцепт в виде готового раствора используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг.У пациентов с массой тела менее 62,5 кг следует использовать лиофилизат для приготовления раствора.
Терапию этанерцептом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов.
При необходимости повторного назначения этанерцепта, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.
Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели.
Пожилые пациенты (65 лет и старше)
Нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к этанерцепту или любому другому компоненту лекарственной формы
Сепсис или риск возникновения сепсиса
Активная инфекция, включая хронические или локализованные инфекции (в т.ч. туберкулез)
Беременность и период лактации
Пациенты с массой тела менее 62,5 кг
С осторожностью
Демиелинизирующие заболевания, застойная сердечная недостаточность, состояния иммунодефицита, дискразия крови, заболевания, предрасполагающие к развитию или активации инфекций (сахарный диабет, гепатиты и др.)
Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или непереносимости других БПВП, можно начинать с ингибирования фактора некроза опухоли (инфликсимаб). Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с МТ.
Инфликсимаб из расчета 3 мг/кг веса по схеме. Применяется в комбинации с МТ при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП. Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА. Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.
Перед назначением инфликсимаба все пациенты должны быть обследованы на наличие микобактериальной инфекции в соответствии с текущими национальными рекомендациями
Показания:
♦Отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) в течение 3 мес или другими БПВП
♦ 5 и более припухших суставов
♦ увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л.
♦ активность соответствует DAS>3,2
♦ Неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата)
♦ Необходимость снижений дозы ГК.
♦ При наличии противопоказаний к назначению стандартных БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве первого БПВП.
Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с метотрексатом. Терапия инфликсимабом продолжается только в том случае, если через 6 месяцев после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1, 2 пункта или более. Мониторинг лечения с проведением оценки DAS28 каждые 6 месяцев.
Противопоказания:
Тяжёлые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулёзная и грибковая инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С и др.); -злокачественные новообразования;
· Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА;
· внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии - 2 ч.,
· через 2 и 6 нед после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяют каждые 8 нед.;
· повторное назначение инфликсимаба через 2-4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию реакций гиперчувствительности замедленного типа.
· больным с РА, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической антитуберкулезной терапии, в соответствии с текущими национальными рекомендациями.
· при наличии клинических оснований пациенты с РА должны обследоваться в отношении возможных опухолей. В случае выявления злокачественной опухоли лечение анти-ФНО препаратами должно прекращаться.
Голимумаб применяется в комбинации с МТ. Голимумаб эффективен у пациентов, ранее не получавших МТ, у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА, а также у пациентов, не отвечающих на другие ингибиторы ФНО-альфа. Применяется подкожно.
Перед назначением голимумаба все пациенты должны быть обследованы на наличие активных инфекционных процессов (включая туберкулез) в соответствии с текущими национальными рекомендациями
Показания:
Голимумаб в комбинации с метотрексатом (МТ) показан для применения в
качестве:
· терапии умеренного и тяжелого активного ревматоидного артрита у взрослых, у которых отмечается неудовлетворительный ответ на терапию БПВП, включая МТ
· терапии тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, которые ранее не получали терапию МТ
Показано, что голимумаб в комбинации с МТ снижает частоту прогрессирования патологии суставов, что было продемонстрировано при помощи рентгенографии, и улучшает их функциональное состояние
Голимумаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с МТ.Терапия голимумабом продолжается только в том случае, если через 6 месяцев после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более. Мониторинг лечения с проведением оценки DAS28 каждые 6 месяцев.
Противопоказания:
Гиперчувствительность к активному веществу или любым вспомогательным веществам
Туберкулез (ТБ) в активной форме или другие тяжелые инфекции, например, сепсис и оппортунистические инфекции
Умеренная или тяжелая сердечная недостаточность (NYHA класса III/IV).
Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА;
Голимумаб в дозе 50 мг вводится подкожно один раз в месяц, в один и тот же день месяца.
Голимумаб у пациентов с РА необходимо применять в комбинации с МТ
У пациентов с массой тела более 100 кг, у которых не было достигнуто удовлетворительного клинического ответа после введения 3-4 доз препарата, может быть рассмотрен вопрос о повышении дозы голимумаба до 100 мг 1 раз в месяц.
Больным с РА, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической антитуберкулезной терапии, в соответствии с текущими национальными рекомендациями.
При наличии клинических оснований пациенты с РА должны обследоваться в отношении возможных опухолей. В случае выявления злокачественной опухоли лечение анти-ФНО препаратами должно прекращаться.
Ритуксимаб. Терапия рассматривается в качестве варианта лечения взрослых пациентов с тяжелым активным РА, при недостаточной эффективности, непереносимости ингибиторов ФНО-а или имеющих противопоказания к их назначению (наличие в анамнезе туберкулеза, лимфопролиферативных опухолей), а также при ревматоидном васкулите или наличии признаков неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ, увеличение концентрации АЦЦП, увеличение СОЭ и концентрации СРБ, быстрое развитие деструкции в суставах) в течение 3-6 месяцев от начала терапии. Ритуксимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения (не реже, чем каждые 6 месяцев), в комбинации с метотрексатом. Терапия ритуксимабом продолжается, если после начала терапии наблюдается адекватный эффект и если этот эффект поддерживается после повторного применения ритуксимаба по крайней мере через 6 месяцев. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более.
Тоцилизумаб. Применяется при длительности РА более 6 месяцев, высокой активности болезни, наличии признаков плохого прогноза (РФ+, АЦЦП+, наличие множественных эрозий, быстрое прогрессирование). Тоцилизумаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения (1 раз в месяц) в режиме монотерапии или комбинации с БПВП у больных с ревматоидным артритом умеренной и тяжелой степени. Приводит к стойкому объективному клиническому улучшению и повышению качества жизни больных. Лечение в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом следует продолжать, если через 4 месяца после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более. При внутривенном введении тоцилизумаба в сыворотке крови снижается уровень маркеров острого воспалительного процесса, таких как С-реактивный белок и амилоид-А, а также скорость оседания эритроцитов. Повышается уровень гемоглобина, так как тоцилизумаб уменьшает действие IL-6 на выработку гепцидина, что приводит к повышению доступности железа. Наибольший эффект отмечается у больных ревматоидным артритом с сопуствующей анемией. Наряду с торможением факторов острой фазы воспаления, лечению тоцилизумабом сопутствует снижение числа тромбоцитов в пределах нормальных значений.
Показания к применению: ревматоидный артрит средней или высокой степени активности в монотерапии или в составе комплексной терапии (метотрексат, базисные противовоспалительные препараты) в том числе для предотвращения прогрессирования рентгенологически доказанной деструкции суставов. Системный ювенильный идиопатический артрит в монотерапии или в комбинации с метотрекстатом у детей старше 2 лет.
Способ применения и дозы: рекомендуемая доза для взрослых – 8 мг/кг массы тела один раз в 4 недели в виде внутривенной инфузии в течение 1 часа. Тоцилизумаб применяется в виде монотерапии или в комбинации с метотрексатом и/или другими препаратами базовой терапии. Рекомендуемые дозы у детей.
Генно-инженерная терапия ревматоидного артрита является современным методом лечения заболевания, назначается пациентам как монотерапия или используется в комбинации с другими средствами.
Возможности генной инженерии в лечении суставов
Биологические препараты представляют собой специально разработанные лекарственные средства, оказывающие влияние на иммунную систему человека: угнетение функции клеток цитокинов, ответственных за воспалительные реакции в организме.
Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита в виде таблеток и растворов содержат животные или человеческие антитела к медиаторам воспаления (веществ, поддерживающих воспалительный процесс в очаге патологии). Подавление их деятельности позволяет остановить воспалительно-дегенеративные процессы в суставе и предотвратить разрушение рядом расположенных тканей. Точечная направленность препаратов позволяет добиться максимального эффекта лечения с минимальным проявлением побочных эффектов.
К преимуществам использования биологических лекарств относятся:
- Возможность комбинирования с другими лекарственными средствами для усиления их действия и получения максимально быстрого эффекта от проводимой терапии;
- Быстродействие: терапевтический эффект при приеме обычных средств достигается через 1-3 месяца, а при назначении биологических препаратов улучшение состояния отмечается через несколько дней от начала лечения.
Подтверждается эффективность лечения ревматоидного артрита биологическими препаратами при помощи лабораторных исследований крови: снижается уровень СОЭ, С-реактивного белка и Ревматоидного фактора.
Внешне отмечается повышение двигательной активности пациент и восстановление трудоспособности или улучшение качеств жизни.
Препараты генной инженерии при ревматоидном артрите имеют следующие недостатки:
- Стоимость (лекарства отличаются высокой стоимостью);
- Подавление иммунной системы организма (возрастает вероятность инфекционного поражения организма);
- Риск развития аллергических реакций.
Биотерапия не проводится при следующих заболеваниях и состояниях:
- ВИЧ-инфекция;
- Гепатит В, С;
- Злокачественные опухоли;
- Сепсис крови;
- Пневмония, бронхит.
Проведение противовоспалительной терапии биопрепаратами недопустимо при обострении заболевания, поэтому проводится антибактериальное или противовирусное лечение с последующим назначением ГИБП (генно-инженерных биологических препаратов).
На заметку!
Применяется биологическая терапия для лечения пациентов с осложненным, тяжело протекающим и быстро прогрессирующим артрозом в сочетании с базисными препаратами (на ранних стадиях болезни эффективна комбинация ГИБП с метотрексатом).
Обзор биологических препаратов
Среди зарегистрированных и прошедших клинические испытания при лечении артроза используются следующие препараты:
- Инфликсимаб;
- Анакинра;
- Абатасепт;
- Ритуксимаб.
Каждый из препаратов имеет свои противопоказания и показания, назначается при лечении ревматоидного артрита по определенным схемам.
Инфликсимаб
Является распространенным биопрепаратом для лечения нового поколения: воздействует на клетки ФНО-α, снижая функциональную активность фактора, и состоит из химерных мышечно-человеческих антител.
Показания к применению Инфликсимаба:
- Ревматоидный артрит;
- Язвенный колит;
- Анкилозирующий спондилит;
- Болезнь Крона;
Назначается лекарство при отсутствии эффекта от лечения базовыми медикаментозными средствами, так как имеют ряд противопоказаний:
- Аллергия на компоненты препарата;
- Период лактации;
- Сепсис и абсцесс;
- Возраст (до 18 лет не применяется);
Превышение дозировки биологического препарата провоцирует развитие острой сердечной недостаточности, поэтому необходимо строго соблюдение дозировки – внутривенное введение средства от 7 до 10 мг/кг в течение 2 часов через апирогенный фильтр.
Распространенные побочные действия – головные боли и головокружение, кишечные расстройства, симптомы герпесной инфекции, бронхита или туберкулеза.
Существует вероятность развития психозов и нервозности, обострения инфекционных поражений и хронических болезней.
Недопустимо сочетание лекарства с Анакинрой, при появлении побочных эффектов введение раствора прекращается, проводится симптоматическая терапия и подбирается другое лекарственное средство.
Средняя стоимость Инфликсимаба – это 4500 евро.
Анакинра
ГИБП для ревматоидного артрита, относящееся к группе иммунодепрессантов, воздействует на интерлейкиновые рецепторы.
Применяется средство при ревматоидном артрите в комбинации с базисными препаратами (исключено сочетание с TNF- ингибиторами).
Противопоказания к применению:
- Индивидуальная непереносимость;
- Острые инфекционные заражения.
Для лечения ревматоидного артрита назначают подкожные инъекции (бедро или живот) с высшей суточной и разовой дозой – это 100 мг.
После введения биологического препарата возможен дискомфорт и болезненность в области инъекции, покраснение кожных покровов. Стоимость Анакинры от 1100 евро за упаковку.
Выполнять инъекции необходимо раз в сутки, в одно и то же время, ограничивая применение лекарства во время обострения инфекционных болезней.
Абатасепт
Биологическое лечение ревматоидного артрита при помощи Абатасепта заключается в сочетании с лекарственным средством Метотрексат, допустимо применение лекарства в виде монотерапии.
Абатасепт представляет собой рекомбинантный белок на основе клеток млекопитающих, способствующий активации Т-лимфоцитов.
Допустимо назначение препарата детям от 6 лет и взрослым для уменьшения симптомов заболевания и улучшения общего самочувствия.
Противопоказано применять Абатасепт детям до 6 лет, беременным женщинам и пожилым людям с высоким риском развития инфекционного поражения организма (наличие в анамнезе сахарного диабета, гепатита).
Общая дозировка препарата – это 0,5-1 г, назначаемого в виде подкожных инъекций или инфузий. Первоначально вводится лекарство 1-2 раза в месяц, затем 1 раз в 4 недели. По показаниям врача допустимо осуществление подкожных инъекций взрослым в дозировке 125 мг через день.
Дозировка Абатесепта для детей рассчитывается лечащим врачом в индивидуальном порядке. Стоимость лекарства зависит от производителя и дозировки, колеблется от 12000 до 70000 рублей.
На заметку!
Недопустимо одновременное введение препарата при помощи инфузий с другими лекарственными средствами.
К распространенным побочным эффектам относятся тошнота и головная боль, вероятно инфекционное поражение верхних дыхательных путей, появление язв, симптомов нарушения сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Запрещено комбинирование Абатесепта с Этанерцептом и Ритуксимабом, блокаторами ФНО.
Средняя стоимость препарата – это 18000 руб.
Ритуксимаб
В основе препарата находятся мышиные и человеческие антитела, воздействующие на В-лимфоциты.
Применение Ритуксимаба необходимо при лечении лимфом и ревматоидного артрита, когда другие методы терапии малоэффективны.
Схема лечения ревматоидного артрита подбирается индивидуально: средство разводят до концентрации 1-4 мг/мл физиологическим раствором, а затем вводят внутривенно капельно. Курс лечения – это 30 дней (осуществляется 1 инфузия в 7 дней).
Противопоказание к назначению и применению – аллергия на белок мыши или другие компоненты препарата.
К побочным действиям относятся:
- Гиперкалиемия;
- Гипоксия;
- Кардиогенный шок;
- Инфаркт миокарда.
Допустимо сочетание препарата с Преднизолоном, Винкристином, Доксорубицином и Циклофосфамидом.
В аптеках стоимость препарата колеблется от 12000 до 20000 рублей за флакон.
За 12 ч до проведения терапии исключаются антигипертензивные средства, а непосредственно перед процедурой проводится премедикация обезболивающими и антигистаминными препаратами.
