H1n1 инкубационный период. Свиной грипп типа А (H1N1)

Так называемый свиной грипп - разновидность гриппа, вызванная вирусом-реассортантом (в англоязычной литературе возбудитель обозначают как Swine-Origin Influenza A(H1N1) Viruses).

Свиной грипп типа А описан в 1931 году. Его локальные вспышки возникали неоднократно. Последняя эпидемия началась в Мексике в марте 2009 года, распространилась в США, Южную Америку, а затем на другие континенты и страны, включая Россию, и приняла массштабы пандемии. В 2010 году ВОЗ сообщила об окончании пандемии.

На момент 2016 года вирус H1N1 продолжает циркулировать в качестве одного из сезонных штаммов гриппа. С одной стороны, ожидается, что в обозримом будущем вирус H1N1 продолжит циркулировать в качестве сезонного штамма гриппа и, в связи с этим, у большего числа людей разовьется иммунитет к этому вирусу. С другой стороны, ожидается также, что со временем вирус изменится в результате антигенного дрейфа, а такие изменения могут означать, что защитная сила иммунитета, развившегося к этой разновидности вируса, может ослабеть по отношению к будущим разновидностям этого вируса. Кроме того, многие люди не были инфицированы вирусом H1N1 во время пандемии и, поэтому, в некоторых странах могут быть такие области, где воздействие пандемии было менее тяжелым и где оно может быть более тяжелым позднее.

На основе имеющихся фактических данных можно считать, что в настоящее время вирус H1N1 продолжает представлять повышенный риск тяжелого заболевания для тех же групп, включая детей раннего возраста, беременных женщин и людей с респираторными и хроническими нарушениями здоровья. Вероятно, мы все еще будем наблюдать случаи тяжелого заболевания как среди людей из групп повышенного риска, так и среди здоровых в других отношениях людей.

Причины свиного гриппа

Вирус свиного гриппа - тройной реассортант вируса гриппа человека, птицы и свиньи. Все вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviridae. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80–100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус содержит фермент РНК-полимеразу. По антигенной характеристике внутреннего нуклеопротеида (S-антиген) вирусы гриппа подразделяются на типы А, В и С. Вирусы гриппа типа А в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки – гемагглютинина (Н) и нейроаминидазы (N) – подразделяются на подтипы (Н1–3, N1–2). Стандартное обозначение штаммов вируса гриппа А включает: тип вируса, вид хозяина (кроме человека), место выделения, номер штамма, год выделения и формулу гемагглютинина и нейроаминидазы, например А/Калифорния/07/2009(H1N1).

В отличие от вирусов В и С, характеризующихся более стабильной антигенной структурой, вирусы гриппа типа А обладают значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант) гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа, либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего гемагглютинин или гемагглютинин и нейроаминидазу), что приводит к возникновению новых подтипов среди вирусов типа А.

Пандемия гриппа в 2009 г., получившая известность как «свиной грипп», была вызвана именно вирусом А/H1N1/09, обладающим наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа.

«Свиной грипп» – это комбинация генетического материала уже известных штаммов – гриппа свиней, птиц и человека. Происхождение штамма точно неизвестно, а эпидемическое распространение данного вируса среди свиней не удалось установить. Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа.

Передается болезнь воздушно-капельным путем .

Восприимчивость имеет возрастной характер. Болеют преимущественно лица младше 30 лет. Общий уровень заболеваемости меньше, чем при "сезонном" гриппе, однако, поскольку обследуют только тяжелых стационарных больных, регистрация неполная.

Патогенез свиного гриппа

Патогнетическая особенность свиного гриппа - способность нового вируса вызывать резкую активацию медиаторов воспаления, что в тяжелых случаях ведет к повреждению альвеолярного эпителия, развитию ОРДС и пневмонии.

Как и любое заболевание инфекционной природы, грипп – результат двустороннего взаимодействия микро- и макроорганизма. Высокая способность к изменению генома вирусов привела к появлению их новых подтипов, обладающих значительно большей способностью, чем классические респираторные вирусы, генерировать нескоординированный воспалительный ответ макроорганизма. Как и в случае осложнённых инфекций бактериальной природы, при гриппе А/H1N1/09 главной движущей силой возникающих в организме системных расстройств служит синдром системной воспалительной реакции. Показано, что в данном случае в качестве ключевых медиаторов воспаления, помимо IL-6, IL-8, IFN-γ, TNF, выступает и ряд других – IL-9, IL-15, IL-17, IL-12p70, секретируемых активированными лейкоцитами.

Важными особенностями течения пандемического варианта гриппа являются более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие вирусной пневмонии с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), а в ряде случаев – шока, почечной дисфункции и коагулопатии потребления. Это требует проведения лечения у части больных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным ВОЗ, от 10 до 30% госпитализированных больных гриппом А/H1N1/09 нуждались в лечении в условиях ОРИТ.

По результатам анализа эпидемии гриппа, вызванного вирусом А/H1N1/09 в 2009 г., можно выделить пять типов респираторных осложнений: вирусный «пневмонит», обострение бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни лёгких, обострение других хронических заболеваний, вторичная бактериальная пневмония, а также бронхиолит в педиатрической популяции.

В целом, вторичную бактериальную инфекцию диагностировали в 14–29% случаев.

Необходимо отметить, что большинство больных, прошедших через ОРИТ, имели вирусный «пневмонит», а клиническая картина характеризовалась прогрессирующей гипоксемией и двусторонними инфильтратами на рентгенографии органов грудной клетки (проявления ОРДС). Поэтому требовались перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) и использование достаточно «жёстких» параметров вентиляции.

Вследствие наличия морфологических особенностей при повреждении лёгких, индуцированных вирусной инфекцией, такое поражение лёгких определяют как «вирусный пневмонит», хотя в большинстве публикаций авторы используют термин «вирусная пневмония».

На фоне вирусной пневмонии и ОРДС может развиваться госпитальная пневмония, в этиологической структуре возбудителей которой доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), энтеробактерии – продуценты беталактамаз расширенного спектра (БЛРС) и метициллинрезистентный стафилококк.

При аутопсии определяли три основных варианта патологических изменений:
1) диффузное альвеолярное повреждение с альвеолярным и фибринозным экссудатом, с формированием синдрома «гиалиновых мембран» и активированными пневмоцитами;
2) некротизирующий бронхиолит с формированием участков эмфиземы лёгких;
3) диффузное альвеолярное повреждение с выраженным геморрагическим компонентом, тромбозом микрососудов, кровоизлияниями в интраальвеолярное пространство и подслизистую основу и интерстициальным отёком.

Клиническая картина (симптомы) свиного гриппа

Инкубационный период при данном заболевании составляет от двух до семи дней.

Клинические симптомы схожи с "сезонным" гриппом, в большинстве случаев болезнь протекает доброкачественно, но у части больных возникает гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, диарея).

По данным ВОЗ (январь 2010 г), летальность составляет около 0,9% (среди зарегистрированных тяжелых больных). Среди реанимационных больных она достигает 14-40%.

У ряда пациентов дебют болезни стремительный: от первых симптомов до тяжелого состояния проходит 2-3 дня.

При втором варианте в первые 5-7 дней формируется клиника среднетяжелой формы ОРВИ. К концу первой недели болезни самочувствие пациентов может несколько улучшиться, что создает впечатление мнимого благополучия. На 5–7-й день состояние больных вновь ухудшается, нарастает лихорадка, слабость, появляется сухой кашель и одышка. Именно этот вариант течения болезни преобладает.

Важная особенность пандемического варианта гриппа - более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и пневмонии.

Вначале появляется усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах, затем картина нижнедолевой пневмонии. Инфильтрация возникает с одной или одновременно с двух сторон. Далее клиническая и рентгенологическая картина ухудшается стремительно, и через 3-5 часов определяется тотальное затемнение легких.

Характерно быстрое, в течение нескольких часов ухудшение заболевания: нарастает интоксикация, падает сатурация кислорода, нарастают явления гипоксической энцефалопатии и геморрагического отека легких.

В анализах крови чаще регистрируется нормоцитоз или гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, изменения газов крови в виде нарастания декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза.

Диагностика свиного гриппа

Основным диагностическим методом служит ПЦР. Решающее значение в предотвращении летальных исходов пневмоний имеет своевременная диагностика заболевания и стадии дыхательной недостаточности с помощью портативных пульсоксиметров в условиях приемного покоя и терапевтических отделений со своевременным переводом в отделение реанимации ввиду быстрого прогрессирования острой дыхательной недостаточности.

Лечение свиного гриппа

В большинстве случаев пациенты подлежат амбулаторному лечению с применением средств патогенетической и симптоматической терапии. Лечение проводят осельтамивиром, антибиотиками.

Антивирусная терапия в первую очередь показана пациентам с наличием факторов риска неблагоприятного развития болезни:
а) беременность,
б) избыточная масса тела (ИМТ > 30 кг/м2),
в) лица с хроническими заболеваниями лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.),
г) сопутствующие соматические заболевания тяжёлого течения (сахарный диабет, хроническая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, приём аспирина, иммуносупрессантов, хроническая алкогольная интоксикация).

Антивирусная терапия свиного гриппа

Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир.

Осельтамивир применяют перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.

Взрослым и подросткам 12–17 лет при неосложнённых формах препарат назначают по 75 мг дважды в сутки на протяжении 5 дней. Занамивир у взрослых и детей старше 5 лет используют в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней.

Данные относительно применения осельтамивира для детей в возрасте до 1 месяца отсутствуют

Занамивир может быть применён в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру.

Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые два дня болезни.

Имеются сведения о том, что у больных с тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляются более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) наличие вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней.

В связи с устойчивостью вируса A/H1N1/2009 к блокаторам М2-белка применение амантадина и римантадина нецелесообразно.

Амбулаторное ведение больных требует проведения регулярного контроля динамики проявлений болезни. Признаками прогрессирования заболевания являются:
– нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более трёх дней,
– появление одышки в покое или при физической нагрузке,
– цианоз,
– кровянистая или окрашенная кровью мокрота,
– боли в груди при дыхании и кашле,
– артериальная гипотония,
– изменение психического статуса.

При появлении вышеперечисленных симптомов необходимы специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.

Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев:
– тахипноэ более 24 дыханий в минуту,
– гипоксемия (SрO2 < 95%),
– наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.

Критические состояния у таких больных в первую очередь включают быстропрогрессирующее поражение нижних отделов трахеобронхиального дерева с развитием вирусной пневмонии и ОРДС со стойкой гипоксемией. Особенностями тяжёлого течения респираторной вирусной инфекции являются: быстрое развитие (в первые 72 ч) острой дыхательной недостаточности, выраженная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.), рефрактерность к проводимой комплексной терапии, высокий риск баротравмы (пневмоторакса) при проведении ИВЛ.

Другими осложнениями болезни являются вторичные инфекционные процессы (пневмония, септический шок), почечная и полиорганная недостаточность, миокардит, менингоэнцефалит, а также декомпенсация сопутствующих хронических болезней (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность). У пациентов с тяжёлым течением, как правило, отмечали повышение уровня ЛДГ, АЛТ, АСТ и креатинина, лейкопению и лимфопению.

При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД, насыщения крови кислородом (SрO2), диуреза. Обязательны рентгенография (или широкоформатная флюорография) лёгких, ЭКГ. Проводят стандартное лабораторное обследование, взятие материала для специфической диагностики – ОТ-ПЦР, серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более).

В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, так как у пациентов, у которых первоначально проявляются симптомы неосложнённого гриппа, заболевание может прогрессировать в течение 24 ч в более тяжёлую форму. Известны случаи молниеносного развития ОДН/ОРДС (в течение от 1 до 8 ч) у пациентов с отсутствием предикторов тяжёлого течения гриппа.

Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии

Клиническая картина быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД > 30 в 1 мин, SpO2 < 90%, АДсист. < 90 мм рт. ст.), а также другая органная недостаточность (ОПН, энцефалопатия, коагулопатия и др.).

Необходим своевременный перевод больных на ИВЛ, до прогрессирования гипоксемии, при этом использовать высококачественную дыхательную аппаратуру. Режимом ИВЛ должна быть принудительная механическая вентиляция легких по давлению (CMV-PC) с обязательной медикаментозной синхронизацией первые трое суток и контролем газов крови. Перевод на самостоятельное дыхание должен осуществляться только с помощью режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV с PSV) при четкой положительной клинической динамике заболевания.

Одним из ключевых моментов лечения вирусных пневмоний является противовирусная терапия, а основу эмпирической антибактериальной терапии реанимационных отделений должны составлять современные антимикробные препараты, воздействующие на основные респираторные патогены, вызывающие пневмонии, с дальнейшей коррекцией по результатам бактериальных посевов мокроты. Подбор объёма инфузионной терапии должен быть индивидуальным, регламентируемым только введением антибиотиков, гормонов и допамина, при раннем начале энтерального питания.

Лечение острой дыхательной недостаточности при свином гриппе

В ОРИТ всем пациентам сразу необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или обычные лицевые маски. Начинают со средней скорости потока (5–7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин в целях обеспечения приемлемого уровня оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт. ст., SpО2 выше 90%). Отсутствие улучшения в состоянии больных при сохраняющихся «пограничных» показателях газообмена может служить основанием к использованию неинвазивной ИВЛ через носоротовую маску по общепринятым правилам с тщательным отслеживанием уровня РаО2 или значения SpО2.

При наличии показаний перевод на ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст., снижение SpО2 < 90% и нарушение сознания на фоне инсуфляции кислорода). При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.

Как правило, паренхиматозное повреждение лёгких при гриппе A/H1N1/2009 сопровождается снижением растяжимости системы дыхания за счёт уменьшения лёгочного объёма, потери сурфактанта, интерстициального отёка. Паренхиматозное повреждение может также затрагивать воздухопроводящие пути, особенно бронхиолы и альвеолярные ходы. Их сужение и коллабирование способствуют ухудшению вентиляции повреждённых отделов лёгких. Основной патофизиологический механизм нарушения оксигенации при паренхиматозном повреждении связан с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, развитием шунта.

Стратегическая цель респираторной поддержки при подобном варианте паренхиматозного повреждения лёгких заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких.

При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учётом четырёх важных факторов: возможного перерастяжения лёгких объёмом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).

Регионарное перерастяжение лёгочной ткани может быть осуществлено двумя способами: 1) при повторяющемся закрытии и открытии повреждённых альвеол, спадающихся на выдохе (травма ателектазами); 2) при избыточном перерастяжении лёгких в конце вдоха за счёт большого дыхательного объёма или высокого ПДКВ.

Параметры и режимы ИВЛ, при которых происходит чрезмерное растягивание альвеол, вызывают или усугубляют тканевой отёк и повреждение данных структур. В соответствии с этим требуется: а) восстановить газообмен в «рекрутируемых альвеолах» с помощью ПДКВ; б) избежать перерастяжения здоровых альвеол во время инспираторной фазы, ориентируясь на давление плато или на инспираторное давление при проведении вентиляции с управлением по давлению (не больше 30–35 см вод. ст.).

При ОРДС на фоне вирусной пневмонии более предпочтительным вариантом, вероятно, является использование принудительной вентиляции с управлением по давлению, поскольку по сравнению с объёмной вентиляцией более эффективно лимитируется максимальное растяжение во всех вентилируемых единицах до установленного уровня независимо от региональных изменений в лёгких. Другими возможными преимуществами вентиляции с управлением по давлению являются более высокое среднее давление (за счёт более высокой начальной скорости инспираторного потока и быстрого достижения заданного давления) и лучшее соответствие инспираторного потока запросу пациента (если сохраняются самостоятельные попытки дыхания).

В связи с риском перерастяжения лёгочной ткани при тяжёлом повреждении лёгких и необходимостью ограничения подаваемого объёма (давления) можно считать допустимым снижение уровня насыщения гемоглобина кислородом (SрО2) до 88%. Напряжение кислорода в артериальной крови должно поддерживаться в пределах 55–60 мм рт. ст., чтобы минимизировать эффект лёгочной вазоконстрикции, а значения рН – не ниже 7,2 (на фоне возможной гиперкапнии). Этот уровень рН коррелирует с увеличением РаСO2 до 70–80 мм рт. ст. («допустимая гиперкапния»). Между тем, эта тактика должна проводиться с крайней осторожностью, особенно у больных с патологией ЦНС и нестабильной гемодинамикой (при инотропной поддержке или нарушениях сердечного ритма).

Точная концентрация в подаваемой воздушной смеси кислорода, при которой он становится токсичным, неизвестна. Допустимым принято считать уровень FiO2 0,5–0,6.

При тяжёлом повреждении лёгких в основном используют принудительную и принудительно-вспомогательную вентиляцию, например режимы CMV-PC, CMV-VC, AssistCMV, IMV, SIMV. Этот подход гарантирует выполнение большей части работы по обеспечению вентиляции аппаратом ИВЛ. Использование триггерной вентиляции (например, AssistCMV) и режимов ИВЛ, поддерживающих самостоятельное дыхание (SIMV + PS, BIPAP), позволяет больному инициировать дополнительные вдохи, что может помочь в обеспечении требуемого уровня СO2 и улучшить комфорт пациента. В тех случаях, когда имеются критические значения показателей газообмена и механики дыхания, а также наблюдается десинхронизация работы аппарата с дыханием пациента, предпочтение в респираторной поддержке должно быть отдано принудительной ИВЛ с адекватной седацией и/или использованием миорелаксантов.

Проведение седации или миоплегии также необходимо при использовании неестественного дыхательного паттерна (длительный вдох) или при высоком пиковом давлении. Если повреждение лёгких не очень тяжёлое или отмечается положительная динамика в состоянии больного, применяют вспомогательную вентиляцию лёгких с постепенным снижением вентиляционной поддержки, чтобы пациент брал на себя часть работы по обеспечению вентиляции. При частичной поддержке, как правило, наблюдается меньшее пиковое давление и требуется меньше седативных препаратов.

Дыхательный объём и ПДКВ должны быть подобраны таким образом, чтобы давление плато не превышало 30–35 см вод. ст. (или инспираторного давления в случае использования вентиляции с управлением по давлению). Для поддержания такого давления может возникнуть необходимость снижения дыхательного объёма до 5–6 мл/кг вместо традиционно используемых 8–10 мл/кг. Подбор частоты дыхания, как правило, осуществляется по уровню РаСО2. Начальная частота дыхания обычно составляет 12–18 в 1 мин.

Увеличение частоты и, соответственно, минутной вентиляции приводит к увеличению выведения СO2. В определенный момент, однако, происходит задержка элиминации газа («воздушная ловушка») вследствие неадекватного времени выдоха. В этой ситуации при вентиляции с контролем по давлению снижается минутная вентиляция, а при вентиляции, управляемой по объёму, повышается давление в дыхательных путях. Как правило, возникновение ауто-ПДКВ отмечается при частоте дыханий более 20 в минуту.

Выбор оптимальной величины ПДКВ, исходя из возможности нежелательных эффектов этого режима, основывается на показателях газообмена (PaO2, PaCO2, SpO2), достижении наивысшей величины статической податливости лёгких или уровне доставки кислорода тканям. Можно использовать так называемый «убывающий» вариант подбора ПДКВ. Предварительно необходимо выполнить манёвр рекрутирования альвеол и установить инспираторное давление (давление выше ПДКВ) таким образом, чтобы дыхательный объём составлял приблизительно 6–8 мл/кг.

Манёвр рекрутирования альвеол проводят, устанавливая ПДКВ на уровне 20 см вод. ст. и инспираторное давление – 20 см вод. ст. (от уровня ПДКВ) в режиме принудительной вентильной вентиляции с управлением по давлению на 2–3 мин (предпочтительно использовать режимы вентиляции с управлением по давлению). При отсутствии эффекта можно использовать более высокие уровни давления (Ppic до 60 см вод. ст., ПДКВ 20–25 см вод. ст.). Затем устанавливают определенный уровень инспираторного давления (дыхательный объём 6–8 мл/кг) и, постепенно изменяя ПДКВ (шаг 1–2 см вод. ст.), определяют уровень ПДКВ, когда лёгочно-торакальный комплайнс или же показатели оксигенации будут наибольшими. Значения ПДКВ, оптимальные с позиции механики дыхания и оксигенации, могут не совпадать. При необходимости применения высокого уровня ПДКВ в целях избегания перерастяжения лёгких необходимо поддерживать SpO2 на уровне 88–90% (РаО2 60–65 мм рт. ст.). Влияние ПДКВ на газообмен проявляется медленно, иногда в течение нескольких часов. В то же время даже кратковременное снижение давления в дыхательных путях может привести к критическому ухудшению оксигенации. Следует избегать неоправданно длительной разгерметизации контура и снижения давления в дыхательных путях, даже при выполнении необходимых лечебных процедур (бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева).

Показаниями к проведению манёвра «открытия» альвеол являются:
критическая гипоксемия,
отсутствие достаточного эффекта от проведения оптимизации респираторного паттерна и/или применения нереспираторных методов лечения ОДН;
период после эпизодов «респираторного дистресса» и/или инвазивных манипуляций (транспортировка, фибробронхоскопия, трахеостомия, переинтубация, аспирации секрета и др.);
использование в качестве метода оптимизации ПДКВ.

Оптимальный эффект от проведения манёвра «открытия» альвеол в большинстве случаев наблюдается только на ранних стадиях ОРДС.

Следует также подчеркнуть, что при проведении длительной ИВЛ значительно возрастает риск развития пневмоторакса.

Абсолютными противопоказаниями для выполнения манёвра «открытия» лёгких являются:
пневмо-/гидроторакс,
буллёзные изменения в лёгких,
высокий риск развития и/или рецидива пневмоторакса,
отсутствие современных аппаратов ИВЛ,
недостаточный мониторинг,
выраженная гиповолемия.

К приёмам, которые улучшают оксигенацию, можно отнести инвертирование отношения времени вдоха и выдоха. Удлинённое инспираторное время (без развития ауто-ПДКВ) может увеличивать среднее альвеолярное давление без изменения максимального альвеолярного давления. Считается, что удлинение инспираторного времени приводит к увеличению времени смешивания газа в альвеолах, улучшению вентиляции плохонаполняемых альвеолярных единиц, рекрутированию части альвеол.

Действие этого приёма и его влияние на исход острого повреждения лёгких до конца не изучены.

Известно, что если экспираторное время становится неадекватным (коротким), развивается аутоПДКВ, резко снижается венозный возврат.

Внутреннее (ауто-) ПДКВ, однако, оценить сложно. При неадекватной установке длительности вдоха оно может влиять на параметры вентиляции.

При объёмной вентиляции ауто-ПДКВ увеличивает пиковое давление, а при вентиляции с контролем по давлению – уменьшает дыхательный объём.

Кроме того, увеличение отношения вдоха к выдоху более чем 1: 1 (или время вдоха более 1,5 с) крайне некомфортно для больного. Обычно в этих случаях требуются дополнительная седация и миоплегия пациентов, если к ним не прибегали ранее. В связи с этим увеличение отношения вдоха к выдоху более чем 1: 1 применять нецелесообразно.

Определённое улучшение газообмена может быть достигнуто за счёт периодической смены положения тела вентилируемого (прон-позиция) путём переворачивания его на живот (на 4–12 ч) и обратно на спину.

Имеется положительный опыт в использовании экстракорпоральной оксигенации, ВЧИВЛ и оксида азота при критических нарушениях газообмена на фоне вирусной пневмонии. Улучшение показателей оксигенации (на 4–6 ч) можно достичь и путём использования сурфактанта, хотя эффективность этого метода лечения при ОРДС другой этиологии не доказана. Тем не менее при сохраняющейся рефрактерной гипоксемии, повидимому, всё же следует рассмотреть возмозность использования этого дополнительного метода поддержания оксигенации.

Таким образом, у пациентов с ОРДС на фоне вирусной пневмонии при гриппе A/H1N1/2009 ИВЛ первоначально наиболее целесообразно проводить в режиме принудительной вентиляции лёгких с управлением по давлению (PCV, SIMV (PC), BIPAP) с выставлением адекватного уровня ПДКВ (при необходимости до 15–20 см вод. ст. и выше) под контролем показателей газообмена и механики дыхания. Следует настраиваться на длительную вентиляцию лёгких (2–4 недели).

Упрощение режима ИВЛ необходимо осуществлять постепенно, сначала за счёт снижения FiО2, затем – проградиентного уменьшения ПДКВ.

С учётом длительности вентиляции пациентам может быть выполнена трахеостомия.

Решение об операции лучше принимать на 7–10-е сутки, когда, с одной стороны, становится понятным дальнейшее течение процесса, а с другой – происходит некоторая стабилизация газообмена.

Предпосылки для подключения режимов вспомогательной вентиляции. Перед началом процесса отлучения от аппарата ИВЛ должно быть оценено общее состояние больного. Любые выявленные отклонения гомеостатических показателей по возможности должны быть сведены до приемлемых значений.

При принятии решения о прекращении ИВЛ обращают внимание на механические и нейромышечные возможности дыхательной системы, а также способность лёгких к адекватной оксигенации артериальной крови без поддержки аппаратом (РаO2 более 60 мм рт. ст. при FiO2 < 0,3, SрО2 не ниже 95%, частота дыхания менее 25 в минуту при величине поддержки давлением не более 8–10 см вод. ст.).

Перевод на самостоятельное дыхание.

Под переводом на самостоятельное дыхание понимается процесс постепенного уменьшения уровня респираторной поддержки с помощью режимов вспомогательной вентиляции. Перевод на самостоятельное дыхание может занимать более 40% общего времени нахождения больных на ИВЛ, поэтому роль правильной тактики проведения этого этапа чрезвычайно велика.

Инициация перевода на спонтанное дыхание (использование вспомогательной вентиляции и режимов самостоятельного дыхания с постепенным уменьшением доли аппаратной поддержки) может быть начата только при РаO2 более 60 мм рт. ст., a SрO2 выше 95% на фоне вентиляции воздушно-кислородной смесью с FiO2 0,3–0,4 и снижения ПДКВ до 10–12 см вод. ст.

Другим критерием успеха перевода на самостоятельное дыхание является значение инспираторного индекса. Этот индекс высчитывается путем деления частоты дыхания на дыхательный объём в литрах. Быстрое повышение значения индекса > 100 после перевода на самостоятельное дыхание свидетельствует о сомнительном успехе. При значении индекса менее 100 вероятность удачного перевода на спонтанное дыхание достаточно высока.

Перед экстубацией полезно ещё раз провести санацию трахеобронхиального дерева. После отключения от респиратора обязательно следует продолжить подачу увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью потока 4–6 л/мин.

После перевода пациента на полностью самостоятельное дыхание он нуждается в тщательном наблюдении и мониторинге по крайней мере в течение ближайших 24 ч. При этом спонтанный дыхательный объём должен быть не менее 5 мл/кг с частотой дыхания менее 25 раз в минуту. Больные, которым требуется вентиляция более чем 10 л/мин, обеспечить такую вентиляцию без утомления дыхательных мышц, как правило, не могут.

Глюкокортикостероиды

В случае рефрактерного шока, в особенности в сочетании с ОРДС, целесообразно использование низких доз стероидов: гидрокортизон – 300 мг/сут или метилпреднизолон – болюс 1 мг/кг с последующей суточной инфузией такой же дозы.

Антибактериальная терапия при свином гриппе

С учётом характера патологического процесса в лёгких и тяжести состояния пациентам с благополучным преморбидным статусом в первые дни болезни антибактериальные препараты не показаны.

У лиц с синдромом острого повреждения лёгких исключить в момент поступления ассоциацию с бактериальной инфекцией не представляется возможным. Кроме того, в некоторых случаях диагноз гриппа может быть выставлен ошибочно и пневмония связана исключительно с бактериальной инфекцией. В этой связи, наряду с противовирусной терапией, показано назначение антибиотиков по протоколу терапии тяжёлой внебольничной пневмонии, согласно которому должна быть использована комбинация цефалоспоринов 3-й генерации с антипневмококковой активностью (цефтриаксон – 2,0 г/сут или цефотаксим 6,0 г/сут) с макролидами (азитромицин 0,5 г/сут или кларитромицин по 0,5 г дважды в сутки). В качестве альтернативной схемы может быть рассмотрено использование респираторных фторхинолонов – моксифлоксацин 0,4 г/сут или левофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки в сочетании с цефтриаксоном или без такового.

При возможности исключения присутствия бактериальной инфекции по клинико-лабораторным признакам и данным микробиологического исследования антибиотики следует отменить. Проведение ИВЛ не должно служить основанием для назначения антибиотиков с профилактической целью.

В случаях развития госпитальной (нозокомиальной), в том числе вентилятор-ассоциированной пневмонии, выбор схемы эмпирической АБТ проводят в соответствии с микробным пейзажем конкретного стационара/отделения и фенотипа резистентности возбудителей. В качестве возможных схем могут быть избраны: карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем), пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам. При высокой распространённости в ОРИТ MRSA (> 20% в этиологической структуре) к обозначенным препаратам целесообразно добавление ванкомицина или линезолида. При получении результатов бактериологического исследования рассматривается необходимость коррекции избранной стартовой схемы.

Краткое описание клинического ведения пациентов с инфекцией, вызываемой вирусом пандемического гриппа А/H1N1/09

Методы	Стратегия
Диагностика	ОТ-ПЦР предоставляет самый современный и чувствительный способ выявления инфекции. Результаты применения экспресс-тестов по диагностике гриппа (RIDT) являются непостоянными; отрицательный результат не исключает наличие инфекции гриппа. Следовательно, клинический диагноз в контексте местной активности гриппа должен приниматься во внимание для инициализации лечения.
Антибиотики	В случае пневмонии - практическое лечение внебольничной пневмонии с соблюдением опубликованных руководящих принципов до получения результатов микробиологического анализа (например, 2-3 дня); впоследствии, в случае выявления патогена(ов), проводится терапевтическое лечение.
Противовирусная терапия	Рекомендуется раннее начало лечения с использованием осельтамивира и занамивира. Продление приема осельтамивира (по меньшей мере, в течение 10 дней) и увеличение дозы (до 150 мг для взрослых 2 раза в день) следует предусматривать при тяжелом течении заболевания. Известны спорадические случаи возникновения устойчивости к осельтамивиру; с настороженностью относитесь к случаям, не отвечающим на прием данных препаратов.
Кортикостероиды	Назначать дозу системных кортикостероидов от умеренной до высокой НЕ рекомендуется в качестве дополнительного средства лечения при гриппе H1N1 . Их польза не доказана, а воздействие может быть потенциально вредным.
Борьба с инфекцией	Стандартные меры плюс меры предосторожности по предупреждению передачи воздушно-капельным путем. В случае выполненя манипуляций, связанных с образованием аэрозолей, необходимо использовать защитный респиратор, защиту для глаз, халаты и перчатки и проводить данные процедуры в вентилируемом надлежащим образом помещении, оборудованном естественной и/или принудительной вентиляцией в соответствии с требованиями эпидемиологической безопасности.
Нестероидные противовоспалительные средства, жаропонижающие	Парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей. Избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе.
Кислородная терапия	Контролировать насыщение кислородом и поддерживать Sa02 на уровне выше 90% (в случае беременных женщин-95%) с помощью носовых трубок или маски. Высокая концентрация кислорода может потребоваться при тяжелой форме заболевания.
Беременность	Начинать лечение осельтамивиром на раннем этапе. НЕ лечить с помощью рибавирина. Данные о безопасности использования увеличенных доз противовирусных препаратов отсутствуют. Удостоверьтесь в том, что протвомикробное лечение при вторичной инфекции является безопасным для этой группы пациентов. Избегать применения НПВС. Поддерживать Sa02 на уровне свыше 92-95%. Матери могут продолжать кормить грудью во время болезни, а также при приеме противовирусных препаратов.
Дети	Возможны неспецифические симптомы, поэтому клиницистам необходимо действовать с высокой долей настороженности. Детям нельзя давать аспирин. Необходимо начинать противовирусное лечение на раннем этапе.

Профилактика свиного гриппа

Меры профилактики такие же, как при "сезонном" гриппе. При контакте с больным показан осельтамивир. Вакцины существуют, но они малоэффективны.

Специфическая профилактика

В связи с тем, что ни один человек не может предвидеть, какие и сколько циркулирующих вирусов гриппа его инфицируют, наиболее широкую защиту обеспечит трехвалентная сезонная противогриппозная вакцина. Однако в некоторых районах трехвалентная вакцина не доступна, и для предотвращения тяжелого заболевания будет целесообразным вакцинироваться против вируса H1N1.

Грипп А (H1N1) – это вирусная респираторная инфекция с острым течением, которая часто протекает с опасными для жизни осложнениями.

Причина свиного гриппа – попадание в верхние дыхательные пути, а потом и кровь – вируса гриппа А, серотипа H1N1. Этот вирус является самой частой причиной эпидемических вспышек в мире.

Грипп А (H1N1) проявляется выраженной интоксикацией в виде головной боли, болей в мышцах, повышения температуры тела до высоких цифр 38-40С, а также сухим кашлем.

Важно! Опасность болезни в том, что она часто является основой для развития вирусного и бактериального воспаления легких, которые при несвоевременном лечении приводят к летальному исходу.

Кто входит в группу риска по развитию тяжелой формы свиного гриппа и его осложнений?

• Дети до пяти лет.
• Лица старше 65 лет.
• Женщины в период беременности.
• Люди с хронической патологией.
• Лица с врожденными или приобретенными иммунодефицитами.
• Больные сахарным диабетом.
• Люди с гормональными нарушениями.

Представители группы риска часто болеют тяжелой формой гриппа А (H1N1) и склонны к возникновению осложнений. Нередко болезнь заканчивается смертью больного.

Важно! Для профилактики заболевания в названых категориях людей, рекомендуется проводить специфическую профилактику противогриппозными вакцинами.

Причины и механизм развития гриппа А (H1N1)

Свиным гриппом поражаются домашние животные, особенно свинье, от чего и произошло название болезни. Грипп А (H1N1) часто встречается среди домашних свиней Мексики, Южной Америки, Китая и других стран Азии. Выявляют вирус и у людей, которые часто контактируют с этими животными (фермера, ветеринары, работники ферм и другие).

Прямое заражение свиным гриппом от животного наблюдается редко. Подхватить вирус через свиное мясо невозможно.

Заражаются гриппом воздушно-капельным и контактно-бытовым путями.

В медицинской литературе еще XIV века встречается информация о массовом заболевании похожем на грипп. Но, рассмотреть и идентифицировать возбудителя, смогли только в начале ХХ века, когда появились электронные микроскопы. В 1931 году ученые из Америки смогли увидеть вирус гриппа, а в 1933 году идентифицировали грипп А.

В 2009 году грипп А (H1N1) стал причиной всемирной пандемии, благодаря чему получил известность среди жителей нашей планеты. Каждую страну охватила массовая паника, а ВОЗ объявила о пандемии свиного гриппа.

Свиной грипп начал распространяться с территории Северной Америке. Вирус гриппа А(H1N1) – это результат мутаций вируса свиного, птичьего и человеческого гриппов. Паника появилась из-за неизвестности возбудителя. Хотя смертность от этого гриппа находилась на уровне сезонной.

Вирус свиного гриппа мог поражать только свиней, но после многочисленных мутаций приобрел способность распространяться на человека. Можно сказать, что в человеческой популяции циркулирует мутированный вирус свиного гриппа, так как первоначальный вирус свиного гриппа человеку передаваться не может.

После множества мутаций вирус свиного гриппа быстро и с легкостью передается от человека к человеку, обладает высокой контагиозностью.

Интересно! Пандемию свиного гриппа в 2009 году вызвал вирус гриппа H1N1. Также со свиным гриппом можно ассоциировать следующие серотипы гриппа А: А/H1N1, А/H1N2, А/H3N1, А/H3N2 и А/H2N3.

Какие отличия вируса свиного гриппа H1N1?

Во время пандемии свиного гриппа Калифорни2009 наблюдались некоторые особенности вируса гриппа:

• Чаще болели свиным гриппом молодые люди в возрасте 20-35 лет;
• От свиного гриппа умирали в основном люди работоспобного возраста (до 50 лет). Причиной большинства летальных исходов стала первичная вирусная пневмония.

Клиническая картина гриппа H1N1

Инкубационный период в среднем составляет 2-4 дня. При молниеносной форме свиного гриппа, клинические проявления развиваются уже через пару часов после попадания возбудителя в организм. Максимальная продолжительность инкубационного периода – одна неделя.

В зависимости от скорости развития и выраженности симптомов заболевания, грипп А (H1N1) может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. возникают остро.

У больных свиным гриппом можно встретить такие признаки:

• лихорадку (39-40°С), озноб или жар в теле;
• выраженную общую слабость;
• миалгию – боли в мышцах и суставах;
• артралгию – боли в суставах;
• сильные головные боли, особенно в лобной части;
• кашель;
• снижение или отсутствие аппетита;
• в тяжелых случаях – одышку, боли в грудной клетке, тошноту, неукротимую рвоту;
• редко – боли в горле, гиперемию задней стенки глотки, мягкого неба и слизистой глаз, охриплость голоса, заложенность носа, ринорею.

При легкой и среднетяжелой формах свиного гриппа выздоровления наступает уже на 7-10 день. Период реконвалесценции может продолжаться от недели до месяца.

Больные ощущают остаточную слабость, быструю утомляемость, понижение артериального давления, раздражительность, плохо спят.

Важно! Свиной грипп со среднетяжелым и тяжелым течением, особенно у лиц с групп риска, осложняется различными состояниями.

В большинстве случаев на 2-3 день к симптомам свиного гриппа присоединяются признаки осложнения. Самыми частыми осложнениями грипп А (H1N1) являются следующие:

• вирусные или бактериальные пневмонии, абсцессы легких и плевральной полости, легочная недостаточность;
• инфекционно-аллергические миокардиты, перикардиты, обострения хронической патологии сердечно-сосудистой системы, сердечно-сосудистая недостаточность;
• менингиты, энцефалиты, менинго-энцефалиты, невриты и невралгии;
• синдром Рея;
• геморрагический синдром.

Отсутствие специфических симптомов свиного гриппа значительно осложняет диагностику. Намного больше поможет информация о контакте пациента с больным гриппом или его прибытие с региона вспышки свиного гриппа.

Достоверно поставить диагноз гриппа А (H1N1) помогут следующие лабораторные методы:

1. экспресс-метод диагностики свиного гриппа;
2. мазок из носоглотки, с последующим обследование материала путем полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР выявляет РНК вируса гриппа.
3. Иммуноферментный анализ (ИФА). В мазках из носоглотки при помощи ИФА определяют поверхностные протеины вируса свиного гриппа. Метод информативный в первые 3-5 дней болезни.
4. Анализ на реакцию связывания комплемента с комплексами антиген-антитело (РСК). Подсчитывают титр антител к антигенам вируса гриппа. Нарастание титра больше чем в четыре раза – прямой признак наличия гриппа.
5. Анализ с оценкой реакции торможения гемагглютинации (РТГА).
6. Посев материала на клеточную культуру или эмбрион курицы. Недостаток метода в его длительность.

Лечение гриппа А (H1N1)

• Этиотропная терапия заключается в применении противовирусных препаратов. Самые эффективные препараты против гриппа А (H1N1) – Озельтамивир и Занамивир. Легкие случаи гриппа не требуют назначения препаратов против гриппа.
• Жаропонижающая терапия. С целью понижения температуры тела применяют нестероидные противовоспалительные препараты на основе Ибупрофена, Парацетамола, Нимисулида, Ацетилсалициловой кислоты (не назначают детям до 16 лет).
• Дезинтоксикационная терапия. При тяжелой интоксикации проводят внутривенные вливания солевых и белковых растворов – Гемодез, Физиологический раствор хлорида натрия, Трисоль, Реосорбилакт и другие. В легких случаях прекрасно снимает интоксикацию повышенный питьевой режим – чаи с малины, калины или зелёный чай с медом. Ягодные морсы. Свежевыжатые соки.
• Для смягчения кашля и улучшения отхождения мокроты применяют средства для разжижения мокроты – грудные сборы, Амброксол, АЦЦ и другие. Также проводятся щелочные ингаляции, вибрационный массаж, Ингаляции отхаркивающих препаратов через небулайзер.
• С целью повышения иммунитет применяются иммуномодуляторы и иммуностимуляторы ( , Лаферон, Виферон), витамины и поливитамины (аскорбиновая кислота, Алфавит, Ундевит, Мульти-табс).
• Постельный режим рекомендуется на период повышения температуры. На время болезни следует ограничить физическую активность, больше отдыхать, перебывать в тепле.
• Питание должно отвечать энергетическим потребностям вашего организма. Лучше выбирать легкоусвояемые продукты и блюда со щадящей термической обработкой. Отлично подойдут супы и бульоны, кисломолочные продукты, нежирное мясо и рыба.

Как защититься от гриппа А (H1N1)?

Общие принципы профилактики свиного гриппа чаще мыть руки с мылом или обрабатывать их антибактериальными гелями. В период эпидемии гриппа избегать людных мест.

Интересно! При выходе из дома закапайте в нос Назоферон и нанесите немного Оксолиновой мази на слизистую носовых ходов, а после прихода с улицы рекомендуется промывать нос солевыми растворами.

Вирус может оседать на мебель и поверхности в доме, поэтому чаще проводите влажную уборку и проветривайте помещения.

Кроме общих мер профилактики существуют и специфические – введение в организм противогриппозной вакцины, которая содержит антигены штамма H1N1. Вакцинация, может, и не убережет вас от свиного гриппа, но облегчит его протекание, снизит риск возникновения осложнений и летального исхода.

Сегодня у многих граждан при слове «свиной», помимо полюбившихся гастрономических изысков, возникает еще одна ассоциация – это опасный и тяжелый своими осложнениями грипп А H1N1, которого все боятся из-за угрозы летального исхода. Несмотря на опасность заражения свиным гриппом, свинина во многих семьях занимает главенствующее место на столе. И это неудивительно! Мясо свиней считается одним из самых распространенных источников цинка и железа в рационе жителей нашей страны. Блюда из свинины можно употреблять с юного возраста, ее химический состав препятствует возникновению сердечно-сосудистых заболеваний, эффективно снижает уровень холестерина в крови.

Но в последние месяцы свинина является еще и главной причиной большинства дискуссий на тему здоровья – по мнению некоторых впечатлительных людей свинина может стать причиной инфицирования человека свиным гриппом . Сразу скажем, что передача вируса от живой свиньи к человеку возможна и приводит к заболеванию зоонозным свиным гриппом. В сложившейся эпидемиологической обстановке гражданам нужно знать, откуда появилось данное заболевание, какими путями можно заразиться и как противостоять опасной болезни.

Первые сообщения про свиной грипп А H1N1

Открытый еще в 1930 году в Северной Америке вирус свиного гриппа А H1N1 поражал только свиней в Мексике и Соединенных штатах. Периодически болезнь в неагрессивной форме обнаруживали у местных ветеринаров или работников крупных фермерских хозяйств да и то, чаще лишь по наличию в организме антител к вирусу H1N1. Но про серьезную опасность врачи заговорили гораздо позже.

В мировых СМИ, как на ТВ, так в газетах и в онлайн-изданиях 2009 год ознаменовался возникновением нового штамма пандемичного вируса гриппа A(H1N1). Первыми вспышками заболеваний свиной грипп «порадовал» Мексику и Америку, затем инфекцию обнаружили у жителей Японии, Китая, России и ряда других стран. Почти один миллион людей перенес заболевание свиным гриппом в тяжелой форме, и более тысячи инфицированных по всему миру погибли.

Название «свиной грипп» было дано новому вирусу из-за схожести по молекулярному строению с падучей болезнью, поражающей свиней. Но все оказалось еще сложнее: когда свинья заболевает одновременно двумя видами гриппа, частицы человеческого вируса проникают в частицы свиной вариации лихорадки. В итоге происходит процесс реассортации, после которого новый вирус поражает организм человека и оказывается совершенно незнаком иммунной системе людей.

Пути заражения свиным гриппом H1N1

Вирус гриппа может передаваться как между людьми, так и от свиньи к человеку. По большому счету симптомы и течение болезни практически не отличается от обычного гриппа. Но при этом осложнения надвигаются настолько быстро, что порой заболевший слишком поздно обращается за медицинской помощью и врачи оказываются бессильны. В этом заключается главное коварство H1N1 – в отличие от 5-дневного развития обычной версии вируса, свиной грипп уже на третьи сутки может закончиться летальным исходом .

Пути заражения свиным гриппом H1N1 не отличаются разнообразием, поэтому важно знать, что свиным гриппом можно заразиться двумя путями:

1. Воздушно-капельным путем. Кашель и чиханье могут передавать инфекцию на расстоянии до 1,5 метра.
2. Контактно-бытовым путем. Пользуясь с инфицированными одними и теми же бытовыми и столовыми приборами, предметами обихода, продуктами, заразиться можно при попадании частиц с рук в слизистые глаз или рта.

Наиболее восприимчивыми к заражению и быстрому развитию тяжелой формы гриппа H1N1 принято считать беременных женщин, детей до 5 лет, пожилых людей после 65-летнего возраста. Большой опасностью вирус А H1N1 может стать для лиц, страдающих сопутствующими тяжелыми заболеваниями в хронической форме – онкология, заболевания печени и легких, сахарный диабет, инфекционные и иммунодефицитные (ВИЧ) заболевания.

Каковы симптомы свиного гриппа H1N1?

Симптомы свиного гриппа практически неотличимы от симптомов обычного гриппа, с которыми время от времени сталкиваемся во время ежегодных эпидемий гриппа в России и в мире. Тем не менее, давайте озвучим и запомним, что к базовым симптомам свиного гриппа относятся:

• головная боль;
• повышение температуры;
• боль и ломота в теле;
• кашель;
• озноб;
• боль в горле;
• насморк;
• усталость;
• затрудненное дыхание;
• тошнота и диарея;
• боли в животе;
• вялость.

Одним из самых сложных и опасных видов осложнений специалисты считают сегментарное поражение легких. При своевременном обнаружении возникшую легочно-сердечную недостаточность излечивают за 3 дня, а вот гипертоксическая форма оканчивается отеком легких и геморрагической пневмонией.

Лечение свиного гриппа и профилактика

При возможном диагностировании свиного гриппа осуществляется немедленная госпитализация. После лабораторно подтвержденного диагноза назначается специфическая терапия и ряд организационно-режимных мероприятий. Период лихорадки и 5-дневный отрезок с нормальной температурой проводятся строго в постельном режиме. Обычный курс лечения может составлять 5-7 дней, исходя из индивидуальных особенностей пациента и степени осложнений.

Учитывая, что в 30% случаев инфицирования возбудители вируса максимально устойчивы к воздействию разных современных медикаментов, лечение назначается после полного обследования пациента. При этом медики стараются действовать как можно быстрее, так как отек легких, остановка дыхания, гипоксия могут проявить себя в течение 24 часов.

Обрати внимание, что для профилактики заболевания свиным гриппом важно избегать, или свести до минимума контакты с больными людьми, часто мыть руки со спиртосодержащими средствами, пользоваться профилактическими препаратами. Стоит воздержаться от поездок в страны, являющиеся очагами недавно выявленного свиного гриппа. В виде специфической профилактики можно ежегодно проходить пока что необязательную вакцинацию.

Помните, никакого самолечения! Промедление при заражении и симптомах свиного гриппа может стоить жизни вам или вашим близким!

Свиной грипп – разновидность острого инфекционного заболевания, вызываемого специфическим типом вируса гриппа H1N1. Такой грипп отличается быстрым переходом отдельных вспышек заболевания в пандемию из-за высокой контагиозности, тяжелым течением и повышенным количеством осложнений, вплоть до летальных исходов.

История свиного гриппа

Само наименование заболевания – «свиной грипп» — вызывает немало нареканий у экспертов Всемирной Организации Здравоохранения. Специалисты протестуют против названий болезней по этническому, территориальному, профессиональному признаку или включения эпитетов, обозначающих животный мир в качестве источника инфекции (птичьего, свиного гриппа). Подобный выбор названия для диагноза подвергает дискриминации живых существ из определенных групп, в то время, как изначальные вирусы свиного гриппа, равно, как и птичьего, такой угрозы человеку не несли. Так, вследствие распространившегося названия для нового типа заболевания в некоторых странах началось массовое уничтожение поголовья свиней, не только в качестве профилактики, но и с политическими аспектами акции. Например, в Египте, где большинство населения – мусульмане с запретом на употребление свинины в пищу, были уничтожены сельскохозяйственные животные, принадлежавшие местным христианским общинам.

Группу вирусов свиного гриппа открыл еще в 1930 году Ричард Шоуп. В течение полувека отдельные эпизоды заболеваний отмечались на территориях Мексики, Канады и США среди поголовья свиней. В редких случаях свиным гриппом заражались близко контактировавшие с животными люди (скотники, ветеринары и т. п.), однако течение болезни резко отличалось от существующего сегодня свиного гриппа.

Причиной пандемии 2009 года стала мутация, произошедшая при скрещивании одного из видов вируса свиного гриппа и вируса человеческого гриппа А. Подобные мутации происходят ежегодно, однако далеко не все новые вирусные виды способы к активному размножению и могут поражать человека.

Распространение вируса: как заражаются свиным гриппом

Новый грипп, тип H1N1, способен поражать как человека, так и свиней. Поэтому источником инфекции могут становиться и те, и другие. Болезнь проявляется не сразу: инкубационный период свиного гриппа длится от 24 до 48 часов до момента возникновения симптоматики в зависимости от носителя. В это время вирус уже активно размножается, выделяется во внешнюю среду и может передаваться к другим людям и животным. Средняя длительность периода высокой контагиозности больного – 7 суток с начала проявления болезни. Однако примерно каждый 6-ой человек способен заражать окружающих до 2-х недель с момента выраженных симптомов несмотря на терапию.
Высокая контагиозность вируса свиного гриппа объясняется не только его пандемичным характером, но и методами распространения инфекции. Возбудитель передается от носителя или больного человека к окружающим следующими способами:

• аэрогенным или воздушно-капельным путем: вирус распространяется с мельчайшими каплями биологических жидкостей ( , выделений носовых ходов при кашле, чихании). Радиус распространения – до 2-х метров;
• контактно-бытовым, при попадании жидкостей при чихании, кашле, пользовании посудой, полотенцем, с рук больного на окружающие предметы.

В условиях неагрессивной окружающей среды вирус свиного гриппа сохраняет активность в течение двух часов, представляя повышенную опасность для тех, кто контактирует с больным человеком или носителем инфекции.

К вирусу гриппа типа H1N1 восприимчивы люди всех возрастов, вне зависимости от пола, расовой принадлежности или места проживания. Однако выделяют несколько групп с повышенным риском развития тяжелых форм заболевания, осложнений, вплоть до летальных исходов:

• ранний возраст больного (до 5 лет);
• люди пожилого возрастного периода (65 лет и старше);
• женщины в период вынашивания ребенка вне зависимости от срока беременности;
• люди с иммунодефицитами различной этиологии (из-за болезней, патологий иммунной системы, при терапии иммуносупрессирующими препаратами и т. п.);
• лица с хроническими болезнями органов дыхательной, сердечно-сосудистой системы, эндокринными заболеваниями (диабетом), болезнями печени, почек и т. п.

Повышенные риски у данных групп населения связаны как с особенностями защитных сил организма, так и со специфическим влиянием вируса свиного гриппа на человеческий организм:

• вирус вызывает изменения в структуре крови, провоцируя увеличение количества тромбоцитов, вследствие чего повышается свертываемость крови и растет опасность тромбообразования;
• течение заболевания часто осложняется воспалением легких вирусной этиологии, сопровождаемым отеком легочной ткани;
• нефрит, поражение почек, также относится к распространенным осложнениям при свином гриппе;
• одно из осложнений свиного гриппа – миокардит, поражение сердечной мышцы.

При сниженной сопротивляемости организма или наличии заболеваний и патологий соответствующих органов и систем вероятность ураганного развития осложнений резко повышается.

Вирус свиного гриппа: симптомы заражения

Свиной грипп в самом начале заболевания не отличается особой клинической картиной и схожа с течением большинства распространенных гриппов и острых респираторно-вирусных инфекций.
Для того, чтобы отличить проявления гриппа от «простуды», острого респираторного заболевания бактериальной этиологии, необходимо знать выраженные проявления, характерные для различных типов болезней.

Симптомы и проявления	Простудные заболевания	Грипп
Температура тела, верхние пределы	(до 38°С температура, часто – безтемпературное течение болезни)	Фебрильная температура, 38°С и выше
Темпы ухудшения самочувствия	Постепенные, в течение нескольких суток	Стремительные, самочувствие ухудшается, температура нарастает за несколько часов
Головные боли	Редкие, часто связанные с синуситом, гайморитом, отитом и т. п.	Часто
Мышечная, суставная боль	Редко	Часто
Респираторные проявления (заложенность носа, кашель, чихание в начале болезни)	Часто	Иногда
Ощущение слабости, вялости	Редко	Часто и довольно длительно, до 2-3 недель

Инкубационный период при свином гриппе чаще всего продолжается от 1 до 4 суток, реже – до 7 дней.
Особенности симптоматики свиного гриппа в неосложненной форме:

• гипертермия до 38-39°С;
• тошнота, рвота на фоне высокой температуры тела вне зависимости от приема пищи, диарея (до 45% заболевших);
• ухудшение самочувствия, ливость, ощущение слабости, вялости;
• мышечная, суставная боль, «ломота» в теле;
• респираторная симптоматика выражается в кашле, першении в горле, ощущении нехватки воздуха.

Симптомы тяжелых форм гриппа типа H1N1

К наиболее часто встречающемуся симптому, свидетельствующему о развитии тяжелой формы гриппа типа H1N1, относят выраженную головную боль с дополнительными особенностями:

• локализация боли чаще всего в лобной области, у надбровных дуг;
• движения мышц в данной области (моргание, мимика) усиливают болезненность;
• возможно развитие светобоязни;
• боль в глазных яблоках при движении глаз.

Свиной грипп, протекающей в тяжелой форме, сопровождает выраженная дыхательная недостаточность: ощущение нехватки воздуха, ускоряющийся темп дыхательных движений, чувство недостаточной наполняемости легких (трудно глубоко вдохнуть).

Осложнения свиного гриппа (вирус H1N1)

Осложнения свиного гриппа – основная причина повышенной летальности заболевания. Среди наиболее опасных осложнений, вызываемый вирусом гриппа типа H1N1, выделяют развитие первичной . Воспаление легких на фоне свиного гриппа может быть вызвано непосредственно данным вирусом, то есть иметь вирусную этиологию; может быть спровоцировано присоединением бактериальной инфекции к основному заболеванию; а также может носить смешанный характер бактериально-вирусной инфекции.

Первичное воспаление легких при свином гриппе наиболее опасно. Оно развивается на 2-3 день после начала проявления симптомов инфекции с дыхательной недостаточности, сопровождаясь учащенным (в 2-3 раза чаще нормы) поверхностным дыханием с вовлечением мышц диафрагмы, брюшного пресса, симптомами нехватки кислорода (цианозом, посинением носогубного треугольника, пальцев рук, ног), одышкой, сухим, малопродуктивным кашлем с прозрачным отделяемым.

Воспаление легких вирусной этиологии может приводить к дистресс-симптому, развитию отека легочной ткани, что без экстренной терапии становится причиной летальных исходов.
Пневмония бактериальной этиологии развивается, как правило, на 7-10 сутки болезни. В отличие от вирусного типа отмечается усиление кашля, болей в груди, отделяемое из легких мутное, с гнойным оттенком. Вторичная интоксикация вызывает новую волну гипертермии и ухудшения самочувствия. Лечение длительное, до 1,5-2 месяцев, прогноз на выздоровление зависит от своевременной диагностики возбудителя. Почти половина всех пневмоний бактериальной этиологии вызывается пневмококками, у каждого 6 пациента отмечается наличие обсемененности золотистым стафилококком, реже встречается такой возбудитель, как гемофильная палочка. При пневмонии, вызванной золотистым стафилококком, нередко начинается воспалительный процесс в тканях легкого, абсцесс.

Пневмонии смешанной этиологии проявляются всем спектром симптомов, сменяющихся в течение развития заболевания. Лечение комплексное, длительное, в условиях стационара.
Среди других распространенных осложнений свиного гриппа выделяют высокую вероятность развития перикардита, миокардита, геморрагического синдрома, образования тромбов, нефрита, энцефалита, серозной формы менингита.

Свиной грипп: признаки развития осложнений

Какие признаки свидетельствуют о начале развития грозных осложнений заболевания при гриппе типа H1N1?

• Учащенное дыхание, нарастающая одышка, синеватый оттенок кожи.
• Сильные головные боли, боль в грудине.
• , вялость в сочетании с головокружениями, эпизодами спутанности сознания.
• Неукротимая, повторяющаяся рвота, в раннем возрасте – повышенное количество срыгиваний.
• Возобновление симптоматики (температуры, кашля, дыхательной недостаточности) после улучшения состояния больного.

Терапия и общие мероприятия при свином гриппе

Свиной грипп у больных, не входящих в группу риска, при своевременно начатом лечении в большинстве случаев протекает без выраженных осложнений. Что входит в перечень общих мероприятий при заболевании гриппом (вирус H1N1):

• обязательный постельный режим в течение всей болезни и 7 дней по окончании выраженной симптоматики с целью профилактики возможных осложнений;
• ограничение числа контактов как для снижения вероятности распространения вируса, так и для профилактики наслоения новых инфекций;
• усиленный питьевой режим (компоты, морсы с высоким содержанием витамина С: из плодов шиповника, черной смородины, цитрусовых);
• полноценный рацион питания с легко усваиваемыми белками (нежирным отварным мясом, кисломолочными продуктами, яйцами и т. п.). Исключается жирная, жареная, острая пища, консервированные продукты, полуфабрикаты промышленного приготовления;
• использование индивидуальной посуды для приема пищи, частая смена постельного белья, полотенец, общая гигиена помещения.

Пациенты из группы риска госпитализируются для лечения в условиях стационара без зависимости от наличия признаков осложнений.
К медикаментозной терапии относят следующие направления:

• (Реленза, Тамифлю) рекомендуется при установленном диагнозе с конкретным типом вируса H1N1, также при наличии характерных симптомов для данного заболевания и/или подозрении на них у пациентов из группы повышенного риска развития осложнений. Пациентам вне групп риска при легких и среднетяжелых формах болезни возможно назначение препаратов групп интерферонов;
• симптоматическая терапия, направленная на уменьшение выраженности симптомов заболевания: жаропонижающие, обезболивающие противоотечные средства, местные сосудосуживающие препараты для облегчения носового дыхания, муколитические, облегчающие отхождение мокроты лекарственные средства;
• патогенетическая терапия проводится только в условиях стационара и включает в себя назначение глюкокортикостероидов, симпатомиметиков с целью дезинтоксикации организма и снижении вероятности развития дистресс-синдрома.

Лечение вторичной пневмонии на фоне данного типа гриппа проводится антибактериальными средствами в зависимости от выявленного возбудителя заболевания, симптоматическими препаратами, возможно назначение физиотерапевтических процедур на финальной стадии заболевания и в период реабилитации.

Методы профилактики

К общим методам профилактики относится ограничение контактов и пребывания в людных местах в период эпидемий, личная гигиена: частое мытье рук с мылом, протирание спиртосодержащими растворами, использование отдельной посуды и т. п. Важное значение для профилактики инфицирования и развития осложнений в случае заболевания имеют общий иммунный статус организма, состояние здоровья, полноценное питание, режим труда и отдыха.

Неспецифические медикаментозные методы могут включать прием противовирусных препаратов при контакте с возможным носителем (Виферон, Кагоцел, Тамифлю и т. п.), прием витаминных комплексов или отдельных витаминсодержащих препаратов (А, В, С), применение барьерных методов профилактики (мазь Оксолиновая).
Для специфических мер профилактики разработана комплексная вакцина, защищающая от наиболее распространенных в соответствии с прогнозом специалистов на ближайший сезон вирусов гриппа.

Свиной грипп является острым заразным инфекционным заболеванием, которое вызывается вирусом гриппа типа А (Н1N1). Вирус отличается от вируса обычного гриппа тем, что люди к нему сильнее восприимчивы. За счет этого вирус свиного гриппа приводит к быстрому росту числа заболевших людей, может быть развитие пандемии.

Свиной грипп отличается в большинстве случаев тяжелым течением и есть риск летальных исходов заболевания.

Больной человек заразен уже за 24 часа до первых проявлений заболевания, заразность сохраняется в течение 7-10 дней от начала заболевания.

Заражение происходит двумя путями:

• воздушно-капельным - выделение вирусных частиц при кашле и чихании;
• контактно-бытовым - заражение происходит через предметы обихода, вирус попадает в организм здорового человека через руки.

Важно! Вирус сохраняется на бытовых поверхностях около двух часов.

Наиболее восприимчивы к вирусу свиного гриппа:

• лица старше 65 лет;
• дети в возрасте до 5 лет;
• лица с тяжелой сопутствующей хронической патологией (сахарный диабет, заболевания сердца, легких, ожирение);
• беременные женщины.

Высокому риску заражения подвергаются следующие группы:

• представители профессий, связанных с непосредственным общением с людьми (продавцы, преподаватели);
• особенно подвержены медицинские работники.

Почему грипп А (H 1 N 1) назвали свиным

Когда в 2009 году был выделен новый штамм гриппа, ученые опрометчиво сравнили его с вирусом, характерным для свиней северной Америки. Когда впоследствии выяснилось, что происхождение вируса H1N1 намного сложнее, название уже вошло в обиход.

Симптомы свиного гриппа

Инкубационный период (период от заражения до проявления болезни) при свином гриппе обычно составляет не более 72 часов.

Первые признаки заболевания схожи с симптомами обычного гриппа . Начинается свиной грипп с интоксикационного синдрома, включающего в себя следующие симптомы:

• резко повышается температура тела от 38.0 до 40-41 градусов;
• выраженная общая слабость;
• ломота в мышцах и суставах;
• сильная головная боль;
• вялость, усталость.

У трети больных возникает характерный диспепсический синдром:

• частая рвота;
• пстоянная тошнота;
• диарея.

Позже появляются симптомы характерные для поражения респираторного тракта:

• сухость и першение в горле;
• сухой кашель;
• одышка;
• боли в груди при кашле.

Осложнения гриппа A (H1N1)

Самым распространенным осложнением свиного гриппа является пневмония (воспаление легких).

Пневмония может быть первичной (от воздействия вируса Н1N1) и вторичной (при присоединении бактериального воспаления).

На вторые-третьи сутки может развиться вирусная пневмония или геморрагические нарушения (носовые кровотечения, кровоподтеки на слизистых и кожных покровах).

Для вирусной пневмонии характерны такие признаки:

• появление на 2-3 сутки;
• одышка (частота дыханий учащается);
• сильный сухой кашель;
• посинение дистальных участков конечностей (акроцианоз) и цианоз носогубного треугольника;
• наличие влажных хрипов при аускультации.

Проявления вторичных (бактериальных) пневмоний несколько отличаются от проявлений вирусной пневмонии:

• бактериальные пневмонии появляются на 7-10 день заболевания;
• для них характерно постепенное усиление кашля;
• после некоторого улучшения общего состояния, развивается снова ухудшение;
• вторая волна повышения температуры;
• кашель с мокротой зеленоватого цвета;
• затемнение легочных полей на рентгенограмме.

Реже встречаются следующие осложнения:

• Геморрагический синдром - кровотечения носовые, кровоподтеки в кожные покровы и слизистые;
• Инфекционно-аллергический миокардит (поражение сердечной мышцы).

Для диагностирования свиного гриппа проводятся мазки со слизистых оболочек зева и носа (выделение РНК-вируса).

Также определяют наличие антител в крови с помощью серологических методов диагностики.

Лечение

При появлении первых признаков свиного гриппа нужно срочно обратиться к врачу (вызвать врача на дом). Для предупреждения заражения близких, надеть одноразовую маску.

Лечение легких форм свиного гриппа может проводиться амбулаторно.

Госпитализации подлежат:

• дети;
• лица старше 65 лет;
• лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
• среднетяжелые и тяжелые формы свиного гриппа;
• беременные.

Важно! При возникновении симптомов вирусной или бактериальной пневмонии необходимо вызвать терапевта на дом, однако, при резком и быстром ухудшении состояния рекомендуется сразу вызвать неотложную помощь.

При лечении свиного гриппа обязательным является назначение противовирусных препаратов. В настоящее время противовирусной активностью по отношению к вирусу свиного гриппа обладают только следующие препараты:

• Осельтамивир (Тамифлю);
• Занамивир (Реленза).

Остальные препараты не обладают доказанными противовирусными свойствами по отношению к вирусу свиного гриппа.

Для снятия интоксикационного синдрома проводится дезинтоксикационная терапия (в условиях стационара).

При лечении легкой формы в домашних условиях обязательно соблюдение обильного питьевого режима (вода, ягодные морсы, чай с лимоном).

Используется также и симптоматическая терапия:

• лечение кашля (АЦЦ, Амброгексал, Флюдитек);
• снятие температуры (Парацетамол, Ибупрофен; Ибуклин);
• сосудосуживающие капли в нос (Ринонорм, Вибрацил, Отривин).

Длительность течения легких форм свиного гриппа составляет от 7 до 10 дней. Тяжелые формы могут длиться до 3-4 недель.

Лечение осложнений (пневмоний)

Лечение пневмонии при свином гриппе проводится строго в условиях стационара.

Лечение вирусной проводится противовирусными препаратами, а бактериальной пневмонии - антибиотиками.

Антибиотики назначаются с учетом бакпосева мокроты (определяется, к чему именно чувствительны бактерии).

До результатов бакпосева лечение начинают антибиотиками макролидами (эритромицином, азитромицином), цефалоспаринами (цефтриаксон), редко респираторными фторхинолонами (Таваник) - при неэффективности первых двух.

Иногда подключают сразу 2 группы, тогда можно добавить и пенициллины (при тяжелых пневмониях).

Лечение пневмонии длится от 14 дней до 1 месяца.

Профилактика свиного гриппа

Свиной грипп легче предупредить, чем с ним бороться.

Для этого существует специфические и неспецифические методы профилактики.

К неспецифическим можно отнести следующие рекомендации:

• Не посещать мест с большим скоплением людей в периоды эпидемий.
• Частое мытье рук с мылом, обработка рук антисептическими средствами при невозможности их мытья.
• Избегать контактов с больными людьми.
• Избегать во время эпидемий рукопожатий, поцелуев.
• Обработка слизистых носа гелем Виферон до выхода из дома и по прибытии домой (используется в качестве неспецифической профилактики, для местного иммуностимулирующего действия).

Важно! Противовирусные препараты не защищают полностью от заражения.

Прививка от свиного гриппа

Если у человека был контакт с больным свиным гриппом, то противовирусные препараты (Тамифлю или Реленза) могут быть использованы в качестве профилактики в стандартной дозировке в соответствии с инструкцией.

Специфической профилактикой является вакцинация.

Вакцинация должна проводиться как минимум за 1 месяц до предполагаемого срока эпидемии. Обычно вакцинируют в октябре-ноябре.

После вакцинации формируется иммунитет к вирусу свиного гриппа, благодаря которому человек либо совсем не заболеет, либо будет болеть в легкой форме без осложнений.

Все зависит от напряженности выработанного иммунитета - если иммунитет недостаточно силен, то болезнь в результате может начаться, но в более легкой форме. Этот факт является источником споров об эффективности вакцинации от свиного гриппа. Еще раз подчеркнем, вакцинация не дает 100% защиты от свиного гриппа, но снижает тяжесть заболевания. Эффективность прививки зависит от иммунитета конкретного человека.

Вакцинация должна проводиться ежегодно.