Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры), который издал указ что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.
Кесарево сечение: история возникновения операции
В 16 веке Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но, так как в то время не существовало методики ушивания раны матки, то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извлечения плода. Летальность при этом снизилась до 25% (сейчас удаляют матку по Порро, если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции — интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.
Снизилась летальность, и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 — 4% случаев в мире. В 70-80 году — 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее, кесарево сечение, являясь операцией (а каждая операция имеет свой операционный риск), не снижает материнскую и перинатальную смертность, так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.
Показания к операции кесарева сечения
Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.
Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.
Относительные показания к кесареву
Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.
Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты — 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.
Патология таза: анатомически и клинический узкий таз — 20.4%.
Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке — 20%.
Сочетанные показания к кесареву — 10.9%
Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания — это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе). Итак, вот эти показания:
Поперечное и косое положение плода 6.1%.
Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. — 4%.
Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности — 3.6%.
Экстрагенитальная патология — 3.6%.
Выпадение пуповины — 2.4%.
Поздний токсикоз — 1.4%.
Тазовое предлежание 1.2%.
Угрожающая внутриутробная гипоксия плода — 0.5%.
Абсолютные показания к кесареву сечению
Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, которая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.).
Виды кесарева сечения
Кесарево сечение — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.
Различают виды кесарева сечения:
1. Абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте. Абдоминальное кесарево сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.
2. Влагалищное — разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.
3. Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости.
4. Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится (поэтому и название корпоральное — “в теле”). Единственное показание к этому виду операции — поперечное положение плода.
Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:
Большой разрез на матке.
Часто формируется несостоятельность швов на матке — при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.
Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.
Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.
Частое формирование послеоперационных грыж.
В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте .
Кесарево сечение в нижнем сегменте: этапы операции
Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю — поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше, так как надо очень тщательно выполнять гемостаз и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.
После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку, ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек, то берут кюретку и выскабливают полость матки.
Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых швов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову: первый ряд — слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.
Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.
Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы, накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину, не совпадают, так как формируется дупликатура брюшины, следовательно — формирование спаек сводится к минимуму).
Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо, то дренируют брюшную полость.
Преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте
Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец.
Небольшая кровопотеря.
Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.
Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают, то есть минимальная возможность образования спаек.
Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.
Противопоказания к кесареву сечению в нижнем сегменте
Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).
Длительный безводный период.
Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).
Плод в состоянии асфиксии, и нет уверенности в рождении живого ребенка.
Условия для проведения операции кесарева сечения
Хирургические условия: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.
Акушерские условия:
Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.
Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов, то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).
Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).
Живой плод.
Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении
Премедикация. Цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средств, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.
1. Внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза, то назначают гипотензивные средства. Также, назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назначаются перед операцией.
2. Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.
3. Средства для профилактики синдрома Мендельсона — сода, магнезия, альмагель, циметидин.
Для плода:
Глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.
Предоперационный токолиз.
Ингаляция кислорода.
Методы анестезиологического пособия при кесаревом
Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется).
Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.
Общая анестезия и ИВЛ.
Осложнения во время операции кесарева сечения
1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергической пневмонии, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС-синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.
2. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.
3.Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе — инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны, то объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.
Осложнения после кесарева в раннем послеоперационном периоде
Кровотечение. Причиной его, как правило, является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны, то надо делать экстирпацию матки.
Парез кишечника — самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.
Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).
Тромбоэмболические осложнения. Тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варикозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА (боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.
Инфекционные осложнения : перитонит, сепсис
Ведение послеоперационного периода
Первый день после операции
Питание: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью (профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.
Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.), коллоидные растворы — реополиглюкин, гемодез — 2 флакона по 400 мл).
Обезболивание:
однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.
Витамины парентерально.
Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.
Анализ крови и анализ мочи
Второй день после операции
Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения.
Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.
Обезболивание:
анальгин, димедрол
Третий день после операции
Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.
Антибиотики
Витамины
Сокращающие средства
Очистительные клизмы
На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.
Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.
1) Чревосечение – может быть выполнено двумя способами: срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном периоде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж. При выполнении поперечного надлобкового разреза:
А) кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см).
Б) Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобковых костей и вверх - до пупочного кольца. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле.
В) для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.
Г) париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря.
2) Вскрытие нижнего сегмента матки:
а) после отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении.
Б) мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу.
В) определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем выполняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.
3) Извлечение плода и последа :
А) рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение.
Б) пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке.
В) в мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина
Г) легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой.
Д) после выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение матки.
4) Зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки :
а) на рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При наложении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова-Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизистая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказываются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб).
б) перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают кетгутовым швом на 1,5-2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпадает с линией перитонизации.
В) из брюшной полости удаляются салфетки, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо
Г) на брюшину накладывается непрерывный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны.
Д) непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку
Е) рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.
Возможные способы извлечения плода
К есарево сечение – это операция, которая проводится в брюшной полости с целью родоразрешения. Конечно, предпочтительнее проводить естественные роды, однако существует целый список показаний к обязательной операции: как плановой , так и экстренной .
Абдоминальный вариант кесарева сечения
Этот вид является наиболее распространенным. Проводится путем разреза передней брюшины (надлобкового либо продольного от пупка до лона) и последующего поперечного рассечения матки в нижнем сегменте. Показана операция в случаях, когда у роженицы:
- узкий таз;
- отслойка плаценты;
- неподготовленные родовые пути;
- поперечное или тазовое предлежание плода ;
- заболевания матки и других органов, участвующих в процессе родов;
- высокая вероятность разрыва матки;
- гипоксия плода.
Операция проводится под наркозом, от его введения до извлечения ребенка должно пройти минимум времени, не больше 10 минут, чтобы в организм младенца не попало большое количество лекарственного препарата. Плодный пузырь разрывают, ребенок вынимается из матки через надрез руками, сразу передается акушерке, затем врач-гинеколог мануально освобождает матку от последа.
Корпоральный способ операции
Подразумевает нижнесрединный разрез брюшной стенки , матка разрезается вдоль скальпелем либо при помощи ножниц точно посередине, это обеспечит меньшую кровопотерю. После осуществления надреза брюшную полость изолируют, чтобы туда не попали околоплодные воды, частички плаценты и другие продукты родовой деятельности, которые могут вызвать внутренние воспалительные заболевания у женщины.
Данный вид операции показан тем, у кого:
- нет доступа к нижней части матки вследствие спаек или заболеваний;
- начались преждевременные роды.
При осуществлении надреза врачу следует быть осторожным и помнить о возможности повреждения мочевого пузыря, так как у беременных он смещается вверх.
Экстраперитонеальное кесарево сечение
Осуществляется без вмешательства в брюшную полость, надрез производят продольно немного левее середины живота, при этом рассечению подвергаются только мышцы . Показания проведения такого вида кесарева сечения:
- явные инфекционные процессы в брюшной полости;
- длительный безводный период у плода;
- некоторые острые болезни беременной.
Противопоказано внебрюшинное кесарево сечение тем, у кого наблюдается отслойка плаценты, разрыв матки, рубцы от предыдущих операций, которые могут разойтись, опухоли на матке или на яичниках.
Влагалищный вид вмешательства
Используется достаточно редко, так как проведение такой операции требует немалого хирургического опыта. Назначается оно в качестве аборта на сроке беременности 3-6 месяцев, либо когда у рожающей женщины наблюдается рубцевание на шейке матки, резкое ухудшение здоровья матери, начинает отслаиваться правильно лежащая плацента.
Техника проведения влагалищного способа разделяется на 2 вида:
- Рассекается только небольшая часть передней стенки матки. В этом случае шейка матки остается неповрежденной, роженица получает меньше травм, чем при классической операции, быстрее идет на поправку.
- Делается надрез стенки влагалища, передней маточной стенки и нижнего сегмента.
Малое кесарево сечение
Является способом аборта на поздних сроках беременности (от 13 до 22 недель) , если у матери или плода наблюдаются тяжелые нарушения функционирования. Для детей это генетические заболевания, аномалии в физическом развитии либо смерть, для матери – болезни, связанные с сердечно-сосудистой и нервной системой, острая почечная недостаточность, заболевания крови, необходимость проведения стерилизации.
Операция затрагивает переднюю стенку и шейку матки, через надрез вынимают зародыш и плаценту. Такой аборт травматичен и назначается только в тех случаях, когда искусственные роды невозможны.
Кесаревым сечением называется операция , при которой хирургическим путем вскрывают беременную матку и из нее извлекается плод со всеми его эмбриональными образованиями. Эта операция известна еще с древнейших времен. В Римской империи (конец VII века до н. Э) запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем кесарева сечения.
Первый исторически достоверный факт кесаревого сечения на живой женщине был выполнен 21 апреля 1610 хирургом Траутман с Виттенбурге. В России первая операция кесарева сечения с благоприятным исходом для матери и плода выполнена Г. Ф. Эразмус в 1756 году.
В 1780 году Даниил Самойлович защитил первую диссертацию, посвященную кесаревому сечению.
Введение правил асептики и антисептики не улучшили последствия операции по той причине, что смертность была обусловлена кровотечением или инфекционными осложнениями, связанными с тем, что кесарево сечение заканчивалось без ушивания раны матки.
В 1876 году Г.Е.Рейн и независимо от него Е.Порро предложили метод извлечения ребенка с последующей ампутацией матки.
С 1881 года, после того как F. Kehrer зашил разрез матки трехэтажным швом, начинается новый этап становления операции кесарева сечения. Ее стали выполнять не только по абсолютным, но и по относительным показаниям. Начались поиски рациональной техники операции, что и привело к методике интраперитониального ретровезикального кесарева сечения, что является основным в настоящее время.
Виды кесаревого сечения
Различают абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis) и влагалищное кесарево сечение (sectio caesarea vaginalis). Последний в современных условиях почти не выполняется. Выделяют также малое кесарево сечение, которое выполняется при сроке беременности до 28 недель.
Абдоминальное кесарево сечение может проводиться двумя методами:
внутрибрюшинное и вне брюшное.
Внутрибрюшной метод кесарева сечения по виду разреза на матке разделяют на:
1. Кесарево сечение в нижнем сегменте:
а) поперечное сечение;
б) продольным сечением (истмикокорпоральний кесарево сечение).
2. Кесарево сечение классическое(корпоральный) с разрезом тела матки.
3. Кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейно-Порро).
Показания к кесаревому сечению
Показания к кесаревому сечению делятся на абсолютные, относительные, объединенные и те, что редко встречаются. Абсолютными показаниями считаются те осложнения беременности и родов, при которых применение других методов родоразрешения представляет угрозу для жизни женщины. Кесарево сечение при таких условиях проводится без учета всех необходимых условий и противопоказаний.
При клинической ситуации, когда не исключена возможность проведения родов через естественные родовые пути, но она связана с высоким риском перинатальной смертности, говорят о относительных показаних к операции.
Соединенные показания объединяют совокупность нескольких патологических состояний, каждое из которых в отдельности не является поводом к оперативному вмешательству. К таким показаниям, которые встречаются очень редко относится кесарево сечение на умирающий женщине. Кроме того, выделяют показания к кесаревому сечению с документами матери и плода.
I. Показания со стороны матери:
— Анатомически узкий таз III и IV степени звужености (с. vera <7см) и формы узкого таза, редко встречаются (косозмищенний, поперечнозвужений, воронкообразный, спондилолистичний, остеомалятичний, сужен екзостазамы и костными опухолями и др..)
— Клинически узкий таз;
— Центральное предлежание плаценты;
— Частичное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для срочного родоразрешения per vias naturalis;
— Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для срочного родоразрешения per vias naturalis;
— Разрыв матки, что чревато или начался;
— Два или более рубцов на матке;
— Несостоятельность рубца на матке;
— Рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
— Рубцовые изменения в шейке матки и влагалища;
— Аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медицинские коррекции
— Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;
— Пороки развития матки и влагалища;
— Состояние после разрыва промежности III степени и пластических операций на промежности;
— Состояния после хирургического лечения мочеполовых и кишковостатевих свищей;
— Опухоли органов малого таза, которые мешают рождению ребенка;
— Рак шейки матки;
— Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм гестоза и невозможность срочного родоразрешения;
— Травматические повреждения таза и позвоночника;
— Экстрагенитальная патология при наличии записи соответствующего специалисту о необходимости исключения второго периода родов согласно методических рекомендаций;
II. Показания со стороны плода:
— Гипоксия плода подтверждена объективными методами исследования при отсутствии условий для
срочного родоразрешения per vias naturalis;
— Тазовое предлежание плода при массе его тела более 3700г при сочетании с другой акушерской патологией и высокой степенью перинатального риска;
— Выпадение пульсирующих петель пуповины
— Неправильное положение плода после излития околоплодных вод;
— Высокое прямое стояние стреловидного шва;
— Разгибательные вставление головки плода (лобное, передний вид лицевого)
— Леченные бесплодия при высоком риске перинатальной патологии;
— Оплодотворение «in vitro»;
— Состояние агонии или клиническая смерть матери при живом плоде;
— Многоплодная беременность при тазовом предлежании и плода.
Противопоказания к родоразрешению путем кесарева сечения:
— Экстрагенитальная и генитальная инфекции;
— Продолжительность родов более 12 часов;
— Продолжительность безводного периода более 6 часов;
— Влагалищные обследования (более 3-х);
— Внутриутробная гибель плода.
Условия для проведения операции:
— Живой плод;
— Отсутствие инфекции;
— Согласие матери на операцию.
Подготовка к операции зависит от того, в плановом порядке до начала родовой деятельности, или в родах она проводится. Нужно отметить, что в родах нижний сегмент матки хорошо выражен, что облегчает выполнение операции.
Если операция проводится в плановом порядке, то предварительно следует подготовить все необходимое для переливания крови женщине и для реанимации ребенка, что может родиться в . Накануне операции дают легкий обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, кашу), вечером сладкий чай. Очистительную клизму делают вечером и утром в день операции (за 2 часа до операции). Амниотомия проводят за 1,5-2 часа до операции. Накануне операции на ночь дают снотворное (люминал, фенобарбитал (0,65), пипольфен или димедрол по 0,03-0,05 г).
В случае проведения операции кесарева сечения в экстренном порядке перед операцией при полном желудке его опорожнюють через зонд и ставится клизма (при отсутствии противопоказаний: кровотечение, эклампсия, разрыв тела матки и др.).. В этих случаях анестезиологи всегда должны помнить о возможности регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Мочу выводят катетером на операционном столе.
Целесообразным методом обезболивания является ендотрахиальний наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами.
В современном акушерстве часто применяют кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, поскольку этот метод дает наименьшее количество осложнений. При проведении кесарева сечения по такому методу наблюдается меньшая кровопотеря, легче спиввставиты края раны и сшить их. Но это оказывается не всегда оправданным, особенно при наличии плода больших размеров, когда удалить его трудно и становится переход краев разреза на ребра матки и травмирования маточных артерий.
Техника операции в нижнем сегменте поперечным сечением.
Разрез передней брюшной стенки можно проводить путем нижней срединной или верхней срединной лапаротомии или по Пфанненштилю. Первые два вскрытия рекомендованы в ургентных случаях. При проведении запланированного кесарева сечения возможен доступ по Пфанненштилю.
Беременную матку выводят в операционную рану. В брюшную полость вводят несколько стерильных салфеток, наружный конец которых прикрепляют зажимами внешней белья. Маточно-пузырно складку рассекают на 2см выше дна мочевого пузыря и тупо отсепаровывают вверх и вниз. На передней стенке матки скальпелем делают продольный разрез длиной 1-2см, а потом тупо или с помощью ножниц продолжают его до 12см. Через рану разрывают амниотические оболочки, и рукой, проведенной за нижний полюс головки извлекают плод. Пуповину разрезают между двумя зажимами. Ребенка передают акушерке. Если послед самостоятельно не отделился, выполняют ручное отделение и удаление последа. После этого проводят контрольную ревизию полости матки кюреткой и накладывают швы, начиная с краев раны послойно:
1) мышечно-мышечные швы количеством 10-12 на дистанции 0,5-0,6 см друг от друга;
2) мышечно-серозные с погружением в них швов первого ряда;
3) кетгутовый пезперевний серозно-серозный шов, соединяющий оба края брюшины.
Из брюшной полости забирают все инструменты, салфетки, после этого послойно зашивают стенку
живота.
Основные этапы операции:
1. Вскрытие передней брюшной стенки и брюшины.
2. Вскрытие нижнего сегмента матки на 2см ниже пузырно-маточной складки.
3. Удаление плода из полости матки.
4. Удаление помета рукой и ревизия полости матки кюреткой.
5. Наложение швов на матку.
6. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки.
7. Ревизия брюшной полости.
8. Зашивание передней брюшной стенки.
Техника классического (корпорального) кесарева сечения.
При недоношенной беременности, с целью бережного изъятия недоношенного плода рекомендуется истмико-корпоральное кесарево сечение, при котором после поперечного рассечения, видсепаровування и отвода с помощью зеркал пузырно-маточной складки матка розтиняеться в нижнем сегменте продольным разрезом, который затем продолжается до 10-12см. Дальнейшие действия хирурга и метод сшивания раны матки аналогичные предварительно приведенной операции.
Корпоральный кесарев разрез в современном акушерстве используется реже. Его выполняют при отсутствии доступа к нижнему сегменту, или тогда, когда нижний сегмент еще не сформирован, при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента, при предлежании, низком прикреплении или полном отслойке нормально расположенной плаценты, а также при наличии рубца на матке после ранее проведенного корпорального кесарева сечения.
Переднюю брюшную стенку рассекают по белой линии живота послойно. Разрез начинают выше лобка, ведут к пупку. Переднюю поверхность матки отгораживают от брюшной полости салфетками, чтобы в нее не попали околоплодные воды. На передней стенке матки делают продольный разрез длиной около 12см и через него извлекают плод за ножку или головку, которые захватывают рукой.
Пуповину рассекают между двумя зажимами. Ребенка передают акушерке. После этого извлекают помет, проверяют полость матки рукой или кюреткой, послойно зашивают стенку матки (мышечно-мышечным, серозно-мышечным и серозно-серозным швами). Удаляют все инструменты и салфетки и зашивают послойно стенку живота.
При излитии околоплодных вод (более 10-12 часов), после многочисленных влагалищных исследований и при угрозе инфекции или имеющихся ее проявлениях желательно провести екстраперитониальний кесарево сечение по методике Морозова или кесарево сечение с временным ограничением брюшной полости по Смитту.
Техника операции по Смитту.
Вскрытие передней брюшной стенки проводят по Пфанненштилю (поперечный разрез) или выполняют нижнюю срединную лапаратомия. Брюшина розтиняеться на 2см выше дна мочевого пузыря. Пузырно-маточная складка рассекается на 1-2см выше мочевого пузыря, ее листья отделяют вниз и вверх, что был уволен нижний сегмент матки (на высоте 5-6см). Края пузырно-маточной складки подшиваются к париетальной брюшины сверху и снизу, а мочевой пузырь вместе с фиксированной складкой брюшины оттягивается вниз. Полулунным разрезом производят вскрытие полости матки. Далее операция выполняется как обычный кесарево сечение.
Техника операции позаочеревинного кесарева сечения.
Лапаратомия по методике Пфаненштиля разрезом 14-15см. Далее расслаивают прямые мышцы живота, а пирамидальные рассекают ножницами. Мышцы (особенно привел) раздвигают сторону и отделяют от передочеревнои клетчатки, обнажают треугольник: снаружи — правый бок матки, изнутри — боковая пузырно складка, сверху — складка париетальной брюшины. Далее отслаивают клетчатку в области треугольника, отделяются и отодвигаются вправо мочевой пузырь до обнажения нижнего сегмента матки. В нижнем сегменте делается поперечный разрез длиной 3-4см, тупо расширяется до размеров головки. Плод извлекают за головку или за ножки при тазовом предлежании. Выделяют помет, проверяют целость мочевого пузыря, мочеточников, зашивают стенки матки, послойно ушивают рану передней брюшной стенки.
Операция по Рейно-Порро — это кесарево сечение с надвлагалищная ампутация матки. В 1876 году Г.Е.Рейн экспериментально обосновал, а Е.Порро выполнил кесарево сечение в сочетании с удалением матки (операция имела предупредить развитие послеродового инфекционного заболевания). В настоящее время эту операцию выполняют очень редко.
Показаниями для ее проведения служат:
— Инфицирование полости матки;
— Полная атрезия полового аппарата (невозможность стекания лохий)
— Случаи рака матки;
— Атонические кровотечения, которые нельзя остановить обычными методами;
— Истинное приращение плаценты;
— Миома матки.
Ведение послеоперационного периода:
По окончании операции сразу же применяют холод и вес на низ живота на 2 часа;
С целью профилактики гипотонического кровотечения в раннем после операционном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 0,02% — 1мл метилэргометрин на 400мл 5% раствора глюкозы в течение 30-40 минут;
в послеоперационном периоде тщательно следят за функцией мочевого пузыря и кишечника (катетеризация через каждые 6 часов, нормализация уровня калия, прозерин)
с целью профилактики тромбоэмболических осложнений показано бинтование нижних конечностей и применение антикоагулянтов по показаниям;
подниматься больному разрешается в конце первых суток, ходить на вторые сутки; кормление грудью при отсутствии противопоказаний через несколько часов; выписка из родильного отделения проводится на 11-12 сутки после операции;
после выписки из стационара все женщины с рубцом на матке должны находиться на диспансерном учете в женской консультации;
в течение первого года с момента операции обязательна контрацепция: при неосложненном течении операции и послеоперационного периода, и в условиях нормального менструального цикла показано применение внутриматочных контрацептивов, в других случаях предпочтение должно отдаваться синтетическим прогестинам;
время наступления последующей беременности решается с учетом оценки послеоперационного маточного рубца, но не ранее 2 лет с момента операции;
УЗИ при нормальном течении последующей беременности необходимо проводить не менее 3-х раз (при взятии на учет, в сроке 24-28 недель беременности и сроке 34-37 недель);
плановая госпитализация для подготовки к родоразрешению показана в сроке 36-37 недель ; родоразрешения женщин с оперированной маткой целесообразно выполнять в 38-39 недель беременности;
Операция кесарева сечения была введена в акушерскую практику очень давно. Правда, в древности ее производили на умершей матери с целью спасения внутриутробного плода. Сделать операцию кесарево сечение более безопасной позволило введение следующих медицинских технологий: инфузионная терапия, трансфузиология, антибактериальная терапия, эндотрахеальный наркоз, усовершенствование методик операции, внедрение современных методов асептики и антисептики, изобретение новых хирургических инструментов и шовного материала.Виды операций кесарева сечения:
По срокам беременности:- малое кесарево сечение (при сроке выкидыша);
- кесарево сечение (при сроке родов).
По показаниям:
- абсолютным и относительным показаниям;
- экстренным показаниям и плановым.
По доступу:
- абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения);
- влагалищное кесарево сечение (сейчас практически не применяется).
По методике вхождения в брюшную полость:
- срединно-латеральная лапаротомия,
- поперечный надлобковый разрез.
По разрезу матки:
- разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика);
- редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный.
По отношению к брюшине:
- интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная операция);
- экстраперитонеальная операция, которая проводится у инфицированных женщин, технически сложнее.
Показания к операции:
Абсолютные показания:3-4-я степень сужения таза;
непроходимость родовых путей в связи с Рубцовыми изменениями шейки или опухолями матки и влагалища;
полное предлежание плаценты и кровотечение при неполном предлежании плаценты;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
поперечное положение плода при жизнеспособном плоде;
аномалии вставления головки: лобное вставление и др.;
клиническое несоответствие между головкой и тазом;
угрожающий и начавшийся разрыв матки и некоторые другие.
Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешение смертельно опасно и технически невозможно.
Когда операция кесарева сечения была сама по себе очень опасна и вызывала много осложнений, перечень показаний был резко ограничен. Постепенно по мере развития оперативного акушерства кесарево сечение стало распространенной и гораздо более безопасной операцией, и перечень абсолютных показаний значительно увеличился.
Стали учитывать не только результат для матери, но и ребенка. Например, при клиническом несоответствии в старое время могли выполнить плодоразрушающую операцию, обрекая ребенка на гибель, при поперечном положении - поворот плода на ножку, а при частичном предлежании плаценты применяли амниотомию, кожно-головные щипцы и другие малые операции. Теперь к абсолютным показаниям можно причислить эклампсию и тяжелую преэклампсию, серьезные экстрагенитальные заболевания, при которых в случае родоразрешения через естественные родовые пути возможны тяжелые осложнения. Правда, при указанной патологии возможно применение акушерских щипцов, но эта операция достаточно травматична и может ухудшить ситуацию.
Относительные показания:
ножное предлежание плода;крупный плод;
узкий таз 1-2-й степени сужения;
перенашивание беременности;
угроза гипоксии плода;
рубец на матке;
рубцовые изменения шейки после диатермоэксцизии;
некоторые экстрагенитальные заболевания и др.
Относительными показаниями называют такие, при которых возможно родоразрешение и через естественные родовые пути, но результаты для матери и плода будут гораздо лучше вследствие оперативного родоразрешения. Например, родоразрешение при ножном предлежании, угрожающей гипоксии плода. При рубце на матке в подавляющем большинстве случаев в плановом порядке проводится операция кесарево сечения. В случае несостоятельного рубца операция проводится уже по абсолютным показаниям. В последние годы показанием к операции может быть возраст женщины (первородящая старше 30 лет), отягощенный акушерский анамнез, особенно бесплодие в анамнезе, применение экстракорпорального оплодотворения.
Одно только желание женщины не должно быть показанием к операции кесарево сечения, необходимо медицинское обоснование. Несмотря на успехи оперативного акушерства, вследствие операции вероятны осложнения для матери и ребенка. К тому же после операции женщина несколько дней ощущает боли, страдает от беспомощности, не может сама ухаживать за ребенком. Необходимо помнить, что и операция, и уход после нее обходятся очень дорого, и неоправданно прибегать к ней без наличия показаний.
Пример экстренных показаний к операции: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий разрыв матки, начавшаяся гипоксия плода. Пример плановой операции: заранее диагностированное сужение таза, крупный плод, рубец на матке, миопия высокой степени.
Противопоказания к операции:
признаки любой инфекции - клинические или по данным анализов;повышение температуры;
длительный безводный период;
мертвый плод;
нахождение головки в полости малого таза - в этом случае родоразрешение проводится через естественные родовые пути.
Иногда возникают ситуации, когда показания важнее противопоказаний, например, если имеется обширная отслойка плаценты при неготовых родовых путях, то операция кесарева сечения показана по абсолютным, жизненным показаниям даже при признаках инфекции.
Однако так как в данной ситуации могут возникнуть септические осложнения, то операция делается под прикрытием антибактериальной терапии, выполняется экстраперитонеальная методика операции, возможно даже удаление матки. И наоборот, если показания относительны, а противопоказания очень серьезны, то кесарево сечение не проводится.
Подготовка к плановой операции:
Плановые операции всегда более безопасны, так как заранее проведены меры профилактики. Необходима досрочная госпитализация за од-ну-две недели до планируемого родоразрешения. Помимо стандартных обследований, которые проводятся всем беременным, уже в стационаре проводятся дополнительные обследования: мазки на выявление влагалищной флоры, кровь на RW, форму 50, гепатит, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, контроль группы крови, резус-фактора, анализ мочи, УЗИ. Проводится консилиум по поводу выбора метода родоразрешения, необходима консультация терапевта, анестезиолога. При выявлении инфекции проводится санация. При выявлении патологии свертывания - коррекция. При неготовых родовых путях - их подготовка, так как необходимо обеспечить отхождение лохий после родов через шейку матки.Необходимо согласие женщины как на плановую, так и на экстренную операцию. При плановой операции заранее выбирается день, проводится она в утреннее время, обычно в 10 часов. Заранее подготавливаются лекарственные средства, в том числе инфузионные средства, кровезаменители, плазма и кровь необходимой группы, индивидуальный подбор крови.
Накануне операции проверяется полная готовность. Выбор тактики и метода родоразрешения делает врач по согласованию с женщиной. Ответственность же за подготовку к операции возложена на акушерку. После раннего легкого ужина беременной не рекомендуется принимать пищу, а с утра и жидкость. Вечером рекомендуется опорожнить кишечник самостоятельно или после клизмы. Вечером проводится санитарная обработка, женщина принимает душ.
Анестезиолог назначает вечернюю премедикацию - средства для уменьшения тревожности и обеспечения сна, которые выполняет акушерка. Обычно это средства со снотворным или седативным действием: фенобарбитал, седуксен, димедрол или др. Задача акушерки проследить за тем, чтобы женщина спала, исключить волнующие беседы с другими женщинами. Необходимо помочь женщине собрать вещи (обеспечить доставку на послеродовое отделение после операции).
Утром провести контроль АД, пульса и температуры, выполнить дополнительную санитарную обработку, переодеть женщину в стерильную рубашку, убрать волосы под шапочку, позаботиться, чтобы были убраны глазные линзы, зубные протезы. Перед операцией женщину осматривает врач-акушер и анестезиолог. За полчаса до операции выполняется премедикация по назначению анестезиолога (обычно димедрол 1% - 1, 0-2,0 мл и атропин 0,1% - 0,5-1,0 мл).
В последнее время для профилактики осложнений регургитации применяют дроперидол, церукал и антацидные средства. Переводят беременную на каталке в предоперационную комнату, где выпускают мочу и устанавливают постоянный мочевой катетер. Очень важно подготовить женщину к операции психологически, настроить на благополучный исход, уверить в ответственности и компетентности операционной бригады. Последний этап - уложить женщину на операционный стол, после чего ею занимается анестезиолог.
Подготовка к экстренной операции:
По возможности выполнить минимальную санитарную обработку, учесть обследование, взять срочно необходимые анализы. Если женщина недавно принимала пищу, провести промывание желудка. Обязательна премедикация и катетеризация мочевого пузыря. Количество осложнений при экстренных операциях больше, так как они выполняются на фоне более тяжелого состояния женщины, чем при плановой операции, и в спешке.Обезболивание:
В течение пятидесяти последних лет операция кесарево сечение проводится чаще всего под эндотрахеальным наркозом, реже под перидуральной анестезией. В современных условиях более примитивные методы обезболивания практически не применяются. Но совсем недавно, еще лет двадцать назад, иногда проводили эту операцию под местной новокаиновой анестезией или ингаляционным масочным наркозом.Техника операции кесарево сечение:
1. Обработка операционного поля.2. Лапаротомия.
3. Вскрытие матки.
4. Извлечение ребенка и последа.
5. Кюретаж и профилактика кровотечения.
6. Зашивание матки.
7. Ревизия и санация брюшной полости.
8. Счет инструментов и перевязочного материала.
9. Восстановление брюшной стенки.
10. Обработка послеоперационной раны.
11. Санация влагалища и контроль мочи.
Акушерка не должна выполнять операцию, но обязана в экстремальной ситуации обеспечить подачу инструментов. Операционная сестра готовится для операции первой: накрывает стол по общим принципам подготовки к хирургической полостной операции; подготавливает стерильные инструменты, перевязочный материал, шприцы, дезинфицирующие растворы, перчатки, белье, халаты. Она помогает одеться акушерам, подает средства для обработки операционного поля.
Обработка операционного поля проводится дезинфицирующими растворами (это может быть йод и спирт, йодонат, дегмицид, хлоргексидин и др.). Для обработки используют корнцанг и ватно-марлевые тампоны. Врач вместе с операционной сестрой покрывают женщину стерильными простынями, которые закрепляют вокруг операционного поля при помощи цапок. Место разреза дополнительно обрабатывают йодом при помощи палочки-помазка.
При лапаротомии рассекается последовательно кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и прямые мышцы живота. Нижнесрединная лапаротомия выполняется сейчас очень редко. Это очень быстрый доступ, при нем не рассекаются мышцы, однако заживление брюшной стенки идет медленно, иногда с осложнениями, остается заметный рубец. Сейчас часто выполняют поперечный надлобковый разрез по Пфаненштилю.
Кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на 16-18 см. Скальпель, которым вскрывается кожа, больше не используется. Апоневроз надрезается посередине другим скальпелем, затем отслаивается в поперечном направлении и рассекается, для этого этапа применяются помимо скальпеля ножницы и пинцет.
Края апоневроза захватываются зажимами Кохера, апоневроз тупо отслаивается от мышцы кверху и внизу. По модификации Черни, апоневротические ножки прямых мышц рассекаются в обе стороны на 2-3 см. При вскрытии брюшной стенки кровопотеря незначительна по сравнению с хирургическими и гинекологическими операциями в связи с особенностью свертывания крови, в случае необходимости накладывают на кровоточащие сосуды кровоостанавливающие зажимы и лигатуры, используют ватно-марлевые тампоны для просушивания раны. Может применяться и диатермокоагуляция.
Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении сначала скальпелем, а затем ножницами. Для того чтобы не повредить петли кишечника, брюшину поднимают двумя мягкими пинцетами с помощью ассистента. Края брюшины фиксируются зажимами Микулича к стерильным салфеткам для отграничения раны. Для лучшего обзора и защиты мочевого пузыря в рану вводят надлобковое зеркало, которое вынимают перед извлечением ребенка, но потом снова вводят во время зашивания матки и ревизии брюшной полости.
Вскрытие матки производится обычно по методике Гусакова с предварительным вскрытием пузырно-маточной связки и частичной отслойкой мочевого пузыря. В области нижнего сегмента матки делается небольшой поперечный разрез на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см, иногда больше при больших размерах плода. Рана получается лунообразная в связи с характерным мышечным строением матки. Дугообразный разрез матки в модификации Дерфлера делается редко. Осторожно вскрывают плодный пузырь. Иногда в брюшную полость за матку предварительно вводят полотенце, в которое впитываются околоплодные воды и кровь. Возможно применение отсоса.
Извлегение ребенка за головку или тазовый конец проводится рукой. В некоторых странах, например в Англии, головку извлекают при помощи акушерских щипцов. Послед извлекают потягиванием за пуповину или извлекают рукой. Кюретаж полости матки проводится большой кюреткой, для профилактики кровотечения в мышцу вводят утеротонические средства: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, 1 мл или 5 ЕД окситоцина. Если шейка закрыта, необходимо ее расширение расширителем Гегара или пальцем, чтобы обеспечить отток крови и лохий.
Зашивание матки проводится различными методиками. Часто накладывают два ряда мышечно-мышечных швов и третьим рядом проводят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки (серо-серозный шов). Все эти швы кетгутовые, причем для мышц берется более толстый, а для брюшины - тонкий кетгут. Швы могут быть отдельные или непрерывные. Брюшину обычно зашивают непрерывным швом. Раньше мышцу матки чаще зашивали отдельными швами. При методике Ельцова-Стрелкова сначала накладывают первые швы на углы раны.
При наложении первого ряда в кол с одной стороны делают со стороны слизистой, а выкол через мышцу, а с другой стороны в кол через мышцу, а выкол через слизистую, таким образом, узлы оказываются внутри полости матки. Второй шов накладывают так, чтобы покрыть первый, образуется валик. Многие акушеры предпочитают накладывать швы без протыкания слизистой матки. В последние годы в связи с производством новых шовных материалов рекомендуют зашивать мышцу матки однорядным швом. В. И. Краснопольский получил хорошие результаты заживления матки при наложении однорядного непрерывного викрилового шва. Непрерывный шов более надежен, когда его выполняют с захлестом по Ревердену.
Для зашивания матку часто выводят в рану, но не всегда. Для лучшего сокращения на матку накладывают салфетку с горячим физиологическим раствором. На этапе зашивания используют иглодержатели, иглы, анатомический пинцет, шовный материал, салфетки и тампоны для просушивания раны (для их фиксации используют корнцанг или окончатый зажим).
Ревизия и санация брюшной полости. Матку погружают в рану, осматривают ее и придатки, удаляют промокшее полотенце, просушивают при помощи салфеток брюшную полость. Проводится счет инструментов и перевязочного материала.
Восстановление брюшной стенки проводится обратным образом. Сначала непрерывным кетгутовым швом зашивают париетальную брюшину, затем мышцы (для этих целей используют кетгут). Затем зашивают апоневроз отдельными шелковыми швами или непрерывным викриловым швом. Ассистент улучшает обзор при помощи крючков Фарабефа.
На подкожную клетчатку накладывают редкие кетгутовые швы. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки. При зашивании кожи используют хирургический пинцет. Перед зашиванием апоневроза и кожи края кожи обрабатывают йодом.
В последние годы иногда применяют методику операции кесарева сечения в модификации Штарка с использованием чревосечения по Джоэл-Кохену. Кожу разрезают поперек на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем проводят углубление по срединной линии в подкожной жировой клетчатке, надсекают и рассекают в стороны апоневроз.
Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении. Матку зашивают одноразовым непрерывным швом по Ревердену. Оба листка брюшины и прямые мышцы не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают редкими швами по Донати. Модификация, по мнению авторов, позволяет сократить время от начала операции до извлечения плода, так же как и время самой операции, уменьшить объем кровопотери и процент осложнений, однако, это многими акушерами не признается.
Некоторыми авторами предлагаются специальные аппараты для сшивания тканей, но они у нас применяются редко.
В выписном эпикризе для анализа эффективности различных методик операции кесарева сечения необходимо указывать, по какой именно методике проведена операция, в противном случае трудно оценить результат лечения.
Обработка послеоперационной раны проводится йодом. На рану накладывают спиртовую салфетку. Затем покрывают сухой салфеткой, которую фиксируют при помощи клеола. Либо используют специальные современные послеоперационные бактерицидные самоклеющиеся салфетки.
Санация влагалища проводится для профилактики инфекции. Для этого ноги женщины сгибают в коленных и тазобедренных суставах и раздвигают. Вводят зеркала, при помощи корнцанга сначала убирают кровяные сгустки сухим ватно-марлевым шариком, потом обрабатывают влагалище шариком со спиртом. Проводится контроль мочи. При наличии примеси крови в моче возникает подозрение на травму мочеточника или мочевого пузыря.
Акушерка обязана:
Подготовить женщину к операции, принять ребенка из рук врача, выполнить первичный туалет после осмотра ребенка педиатром, наблюдать за ребенком до перевода его в отделение новорожденных. В случае отсутствия ассистента, операционной сестры, анестезистки акушерка обязана по назначению врача выполнить ее обязанности (в условиях районной больницы, маленького родильного дома, при внезапной болезни кого-либо из персонала). Акушерка должна уметь ухаживать за родильницей после кесарева сечения в послеоперационной палате и на послеродовом отделении.Акушерка обязана знать показания к операции кесарево сечение, чтобы своевременно госпитализировать женщину, вызвать врача. Она обязана понимать экстренность операции и способствовать быстрейшему оказанию помощи. Она должна знать осложнения операции кесарева сечения и уметь проводить профилактику их в послеоперационном периоде.
Послеоперационные осложнения:
Осложнения наркоза (регургитация, рвота, аспирация, дыхательные осложнения, пневмония).Аллергические осложнения в связи с введением лекарственных средств вплоть до анафилактического шока.
Осложнения, связанные с большой кровопотерей, так как минимальная кровопотеря при кесаревом сечении составляет 500 мл.
Нарушения свертывания, тромбофлебит, анемия.
Кровотечение.
Субинволюция матки.
Осложнения, связанные с массивной инфузионной терапией и трансфузией.
Инфекционные осложнения, вызванные оперативным вмешательством: перитонит, параметрит, осложнения послеоперационной раны, септицемия.
Нарушения мочеиспускания и функции кишечника, парез кишечника.
После операции кесарево сечения, так же как после родов, вероятны любые послеродовые осложнения.
Могут быть также редкие осложнения, связанные с травмой во время операции мочевого пузыря, но они обычно выявляются в операционной.
Послеоперационный уход:
Первые сутки после операции родильница наблюдается в послеоперационной палате. Особенности ухода определяются тяжестью состояния, кровопотерей, сопутствующей патологией. При неосложненном течении примерная схема наблюдения будет следующей.Режим:
В первые сутки женщина лежит, в связи с последействием наркоза и введением обезболивающих средств она много спит. Положение головы должно быть такое, чтобы не западал корень языка, и чтобы в случае рвоты в дыхательные пути не попали рвотные массы. Нужно хорошо ее укрыть, согреть (грелки к рукам и ногам). На матку лед и груз. По разрешению врача можно к концу первого дня, в крайнем случае на второй день, посадить женщину и дать ей постоять, походить вокруг кровати. На 2-3-й день женщина должна ходить сначала под контролем акушерки, потом самостоятельно. В последующие дни назначается обычный режим, выписка раньше осуществлялась на 10-е сутки. Теперь возможна выписка в день снятия швов или на следующий день, т. е. на 7- 8-й день.Диета:
В первые сутки диета 0. Разрешается прием небольшого количества жидкости, например несладкий клюквенный морс. Во второй день бульон, пюре, обильного питания не требуется, так как женщина получает инфузионную терапию, которая и является парентеральным питанием. С 3-го дня назначается разнообразное диетическое питание, а с 5-го дня может быть обычный общий стол.Уход:
Необходим интенсивный общий уход, особенно в первые сутки, помогать в уходе во 2-й и 3-й день. С 3-4-го дня здоровая женщина может осуществлять самоуход. На 1-2-е сутки уход за новорожденным проводит детская сестра или акушерка. С 3-го дня женщина должна попытаться делать это сама, но она нуждается в поддержке и помощи. При наблюдении и уходе за женщиной следует учитывать, что пациентка является одновременно и послеоперационной больной, и родильницей. Уход и назначения выполняются с целью профилактики следующих осложнений.Профилактика инфекционных осложнений:
Профилактика инфекционных осложнений (наиболее рационально начинать антибактериальную терапию во время операции и продолжать в послеоперационном периоде). Выбор антибиотика и продолжительность курса определяет врач. В настоящее время у здоровых женщин стараются назначать антибиотики короткими курсами, чтобы к моменту начала кормления исключить воздействие на новорожденного. Если нет такой возможности, курс определяется состоянием здоровья матери. В среднем к моменту снятия швов курс заканчивается.Чаще всего сейчас назначают цефалоспорины третьего поколения, полусинтетические пенициллиновые препараты, т. е. препараты широкого спектра действия, эффективные против аэробной инфекции. Для профилактики развития анаэробной инфекции внутривенно капельно вводят метрагил. Остальными мерами профилактики являются меры асептики и антисептики, применяемые в операционной, в послеоперационной и послеродовой палате.
В целях профилактики инфекционных осложнений в области послеоперационной раны проводят ежедневную обработку до снятия швов. Область послеоперационного шва закрыта стерильной салфеткой, которая меняется ежедневно. Швы обрабатываются перекисью водорода, просушиваются и затем обрабатываются 5% раствором перманганата калия. В случае высокого риска обработка может быть более интенсивная. Проводят облучение операционной раны ультрафиолетовыми лучами, которые обладают бактерицидным и эпителизирующим действием.
Профилактика кровотечения:
Риск кровотечения после операции кесарева сечения без специальных назначений выше, чем после нормальных родов. С профилактической целью назначаются утеротонические средства. Обычно назначается окситоцин по 1 мл (5 ЕД) 2 раза в день в течение 5 дней. Этот препарат способствует также лучшей перистальтике кишечника и нормальному мочевыделению, отхождению молока. Возможно назначение других сокращающих средств. Кормление ребенка, раннее вставание и опорожнение кишечника на вторые или третьи сутки также способствуют лучшей инволюции матки.Профилактика боли:
В первые часы после операции действуют средства, вводимые во время операции. Затем по назначению врача акушерка вводит назначенные обезболивающие средства. Наркотические анальгетики назначаются не более 3 дней, не более 3 раз в первые сутки, не более 2 во вторые и третьи. (Обычно применяют промедол 1% не более 1-2 мл.) Необходимо помнить о строгом учете наркотиков, записи в истории родов и специальном журнале, хранение ампул. Возможно применение с целью обезболивания тригана, торгестика. Часто используется анальгин 50% - 2 мл в сочетании с димедролом 1% - 1-2 мл.Профилактика дыхательных расстройств:
:После любого эндотрахеального наркоза, особенно при экстренной операции, возможны дыхательные осложнения. Раньше с этой целью назначали в первый день после операции горчичники и банки. Сейчас их применяют гораздо реже. Зато больше внимания уделяют дыхательной гимнастике, массажу грудной клетки, постуральному дренажу (родильнице помогают повернуться на бок в одну и другую сторону). Акушерка должна научить женщину выполнять дыхательные упражнения, проконтролировать их выполнение. Дыхательной гимнастике способствует надувание воздушных шариков, резиновых игрушек, использование специальных тренажеров. В некоторых случаях приходится применять отхаркивающие средства.
Профилактика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе пареза кишечника. После операции могут быть тошнота и рвота. Это может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому в целях профилактики во время обезболивания могут применять дроперидол и церукал, обладающие противорвотным действием. Церукал в послеоперационном периоде способствует и нормальной перистальтике нижележащих отделов. Парезу кишечника после операции способствует гипокинезия (относительная неподвижность), использование миорелаксантов во время операции.
Поэтому раннее вставание, повороты в постели, продуманная диета способствуют нормальной работе желудочно-кишечного тракта. На вторые и при необходимости на третьи сутки назначают по 1 мл 0,5% раствора прозерина. Через полчаса после его введения назначают гипертоническую клизму (на вторые сутки) и очистительную (на третьи сутки). Меры профилактики могут быть несколько другие по назначению врача. В любом случае акушерка должна контролировать состояние физиологических отправлений. Введение прозерина полезно также для профилактики маточного кровотечения.
Профилактика расстройств мочеиспускания:
Обычно в течение первого дня в мочевом пузыре установлен постоянный катетер, который в конце первого дня лучше удалить и способствовать нормальному мочеотделению. Профилактике инфекционных осложнений способствует проводимая антибактериальная терапия, факторы, стимулирующие сокращения матки и кишечника, активизируют также работу мочевыделительных органов. При наличии остаточных явлений гестоза проводится соответствующая терапия.Профилактика тромбоэмболических расстройств:
Учитывая множество факторов риска, проводится контроль свертывающих факторов, сосудов на конечностях. При наличии риска проводится антикоагулянтная терапия по назначению врача (от аспирина до гепарина).Профилактика анемии:
Проводится гемостимулирующая терапия. Для более быстрого восстановления сил назначается инфузионная терапия, витамины.Профилактике спаек способствует активное движение женщины:
С 3-го дня назначают физиотерапию: ультразвук в области послеоперационной раны, электрофорез с рассасывающими и противоспалительными средствами.При наблюдении в первые сутки используется мониторинг, постоянный контроль сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, температура измеряется через 3 часа, а после переливания крови первые 4 часа каждый час. Сначала измеряют почасовой, а потом суточный диурез.
При наблюдении ежедневно контролировать:
самочувствие и жалобы, оценивать состояние;
температура, АД, пульс;
контроль за кожными покровами;
контроль за состоянием молочных желез;
контроль живота, послеоперационной раны;
контроль за инволюцией матки на основании высоты стояния дна матки и лохий;
контроль за физиологическими отправлениями.
В первые трое суток наблюдается слабость, вялость, ощущаются боли в области послеоперационной раны. Поэтому в течение трех дней назначаются обезболивающие средства. При пальпации живота наблюдается болезненность по периферии раны (близко дотрагиваться не разрешается). Повязка должна быть сухая.
