Рисунок 57.
Размещение пациента в положении Фаулера
Выполнение процедуры:
1. Поднять изголовье постели под углом 45-60 градусов. Возвышенное положение улучшает вентиляцию легких , кроме того создаются условия комфорта для общения с пациентом.
2. Положить голову пациента низкую подушку, что уменьшит сгибательную контрактуру шейных мышц.
3. Если пациент не может самостоятельно двигать руками, подложить под них подушки. Наличие опоры для рук уменьшает венозный застой и предупреждает сгибательную контрактуру мышц руки и кисти. Кроме того, наличие опоры предупреждает травму плеча под воздействием тяжести руки, направленной вниз.
4. Для уменьшения нагрузки на поясничный отдел позвоночника подложить пациенту под поясницу подушку или поролоновую прокладку.
5. Подложить небольшую подушку или валик под нижнюю часть бедра пациента для предупреждения сдавливания подколенной артерии под действием тяжести тела и переразгибания колена.
6. Подложить небольшую подушку под пятки (для профилактики пролежней пяточной кости) и поставить упор для стоп пациента под углом 90 градусов (для предупреждения «провисания» и поддерживания тыльного сгибания стоп).
Укладывание пациента в положение Симса
Положение Симса– промежуточное между положением лежа на животе и лежа на боку. Может выполняться как на функциональной кровати, так и на обычной кровати. Используется при необходимости вынужденного пассивного положения пациента, для профилактики пролежней (рис. 58).
| larece.ru |
Рисунок 58.
Размещение пациента в положении Симса
Выполнение процедуры:
1. Придать изголовью постели горизонтальное положение.
2. Перевести пациента в положение, «лежа на боку» и частично «лежа на животе» (на постели находится часть живота пациента);
3. Положить подушку под голову пациента для предотвращения бокового сгибания шеи .
4. Подложить подушку на уровне плеча под «верхнюю» согнутую в локтевом и плечевом суставе руку под углом 90 градусов. Другую руку положить на простыню, не сгибая (для сохранения правильной биомеханики тела); Всё это способствует надлежащей выпрямленности тела пациента и предотвращает внутреннюю ротацию плеча.
5. Подложить подушку под согнутую «верхнюю» ногу, чтобы нога оказалась на уровне бедра (для предотвращения поворота бедра внутрь, предупреждения переразгибания конечности, профилактики пролежней в области коленных суставов и лодыжек);
6. Положить мешок с песком у подошвы ноги (для обеспечения правильного тыльного сгибания стоп и предотвращения их « провисания»).
Уложив пациента в одно из перечисленных положений, убедитесь, что он чувствует себя комфортно. Все виды положений могут быть использованы у одного больного, находящегося на постельном режиме, имеющего высокий риск развития пролежней, и нуждающегося в перемене положения тела каждые 2 часа.
Уход за кожей
Кожа человека выполняет несколько функций:
· защитную (защита от механических повреждений, проникновения из внешней среды вредных и токсических веществ, микроорганизмов);
· аналитическую (кожная чувствительность);
· терморегуляторную (отдача тепла через потоотделение у здорового человека составляет 20% всей теплоотдачи за сутки, а у лихорадящих больных – значительно больше);
· выделительную (через кожу, её потовые железы выделяются вода, мочевина, мочевая кислота, натрий, калий и другие вещества).
В покое при нормальной температуре тела выделяется около 1 л пота в сутки, а у лихорадящих больных с различными заболеваниями выделяется до 10 л и более. Через кожу повышается газообмен, во много раз увеличивается количество продуктов нарушенного обмена веществ, при испарении пота на коже остаются продукты обмена, разрушающие кожу. Загрязнение кожных покровов нарушает защитные свойства кожи, изменяет нормальную микрофлору и создает условия для инфицирования. Поэтому первоочередной задачей в личной гигиене пациента является соблюдение чистоты тела.
Качество и успех реабилитационных мероприятий целиком и полностью зависит от того, насколько внимательны к данному процессу окружающие и родные больного. В домашних условиях ему необходимо создавать максимум комфорта и уюта. Это позволит ему лучше себя чувствовать и вселит в него надежду на выздоровление!
Моральный аспект реабилитационной терапии нельзя недооценивать. Одним из самых проблемных осложнений постинсультного периода, к примеру, является депрессия, спровоцированная физиологическими и психологическими состояниями больного. Работать с таким пациентом трудно, у него часто отсутствует тяга к жизни и восстановлению привычного образа жизни.
Одним из важных элементов ухода за больным является укладывание его в удобное положение, чтобы он чувствовал себя комфортно и уютно. Это не только сделает его собственное самочувствие лучше, но и упростит процесс ежедневного ухода и все необходимые процедуры. Сегодня мы сконцентрируем внимание на случаях, когда больной парализован на одну сторону тела.
Укладываем на спину.
Больной будет часто автоматически опираться на подвижный плечевой сустав, оставляя парализованную конечность полностью бездействующей. Чтобы сам сустав продолжал двигаться, убедитесь, что она уложен на возвышенность. Это может быть подушка, пуф или стул. Обязательно растопырьте пальцы и выгните руку в прямое положение. В подмышке следует зажать мягкий матерчатый валик, чтобы не образовывались потницы и не натиралась кожа, а также сохранялся естественный зазор между телом и конечностью.
Парализованную ногу необходимо также правильно уложить. Под коленом нужно разместить небольшую подушку, чтобы нога была слегка согнута, это позволит улучшить кровоток. Для поддержания физиологической активности положения обеих ног нужно дублировать.
Укладываем на здоровый бок.
Данное положение должно использоваться лишь временно. Все парализованные части тела нужно привести в естественное положение, все суставы слегка согнуть, создать естественные зазоры между телом и конечностями. Используйте матерчатые валики, маленькие подушки и одеяла, чтобы обеспечить расстояние между частями тела.
Укладываем на парализованный бок.
Голову слегка наклоняем к низу и укладываем ее на подушку. При положении сверху на парализованной руке конечность следует выпрямить, вытянуть перед больным и уложить ладошкой кверху. Ногу можно отвести назад, если это удобнее.
Комфорт имеет значение.
Применяйте мягкие валики, плотные подушки и небольшие по площади одеяла. Подушки должны поддерживать больного в удобном положении, поэтому они должны быть плотными и хорошо держать форму.
Валики наоборот лучше брать поплотнее, чтобы они были упругими и прочными, их задача фиксировать расстояния между частями тела и поддерживать конечности.
Одеяла и простыни должны быть из легко выстирываемого и хорошо впитывающего материала. Убедитесь, что больной в них не запутается, а фактура не позволит пациенту нечаянно скатиться с кровати.
Лечение положением предполагает придание парализованным конечностям правильного положения во время нахождения пациента на постельном режиме. Важно предотвращение длительной фиксации конечностей в одной позиции. Необходима периодическая смена укладок на спине, на здоровом боку и на парализованной стороне, фиксация кисти и предплечья на лангете. Укладка в положении на спине проводится в позе, противоположной позе Вернике-Манна. Парализованную руку укладывают на подушку так, чтобы вся рука и плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, руку отводят до угла 90° (при болях начинают с меньшего угла, доведя его в последующем до 90°), выпрямляют и супинируют. Кисть с разведенными и разогнутыми пальцами фиксируют лонгетой, предплечье - мешочком с песком.
Ногу на стороне паралича сгибают в коленном суставе под углом 15–20° (под колено подкладывается валик), стопу приводят в положение тыльного сгибания под углом 90° и удерживается в таком положении упором стопы о край кровати или деревянного ящика, прикрепленного к спинке кровати и обтянутого мягкой тканью, либо с помощью специального футляра.
Укладки в положении на спине и здоровом боку меняют через 2 ч. При раннем повышении тонуса лечение на спине продолжается до 2 ч, на здоровом боку - 30–60 мин.
II. Кинезотерапия.
При выборе физических нагрузок определяют толерантность пациента к физической нагрузке. Наиболее используемым методом для расчета является формула, предложенная А. Н. Беловой (1998, 2000).
При этом следует обращать внимание на сопутствующую патологию, профиль факторов риска, особенности внутренней картины болезни и социальное окружение.
В ИПР включают:
1. Бобат-терапия: восстановление двигательной активности лежа, обучение самостоятельному сидению, обучение самостоятельному вставанию, тренировка навыков самостоятельной ходьбы, тренировка равновесия (сидя, стоя, динамического).
2. Проприоцептивная нейромышечная стимуляция.
3. Тренировка координации.
4. Дыхательная гимнастика.
5. Подбор вспомогательных средств и адаптация к ним (кресло-каталка, шины, средства для ходьбы).
6. Групповые занятия.
В острый период ИМ проводится кинезотерапия в форме лечения положением, дыхательной гимнастики, пассивных, пассивно-активных движений с постепенной вертикализацией пациентов.
Двигательная реабилитация пациентов с ИМ включает ряд последовательных стадий с учетом режима: двигательная активность в пределах постели; активный переход в положении сидя из положения лежа; переход в положение стоя из положения сидя; обучение ходьбе.
Важным этапом является обучение стоянию и ходьбе. В положении стоя вырабатываются реакции равновесия (вертикализации по Бобату), без которых свободная ходьба затруднена.
Дыхательные упражнения предусматривают наличие в комплексе удлиненного выдоха, вдоха через нос. Выдох осуществляется через несколько приоткрытый рот.
Сгибание предплечья или кисти проводят на фоне вдоха, разгибание - на фоне удлиненного выдоха.
Пассивную гимнастику при неосложненном ИМ начинают в первый день болезни, при внутримозговом кровоизлиянии - на 2–3 (при стабильном состоянии пациента и стабильной гемодинамике).
Для предупреждения повышения мышечного тонуса упражнения начинают с проксимальных отделов конечности, постепенно переходя к дистальным. Движения выполняются как на больной, так и на здоровой стороне (избегая повышения тонуса), сочетаются с дыхательной гимнастикой и обучением пациента активному расслаблению мышц.
Активная гимнастика при отсутствии противопоказаний начинается при ИМ через 7–10 дней, при внутримозговом кровоизлиянии - через 2–3 недели от начала болезни. Нагрузки должны строго дозироваться амплитудой, темпом, количеством повторений движения.
На 8–10 день при ИМ и на 2–3-й неделе при внутримозговом кровоизлиянии на фоне стабильных показателей гемодинамики начинается обучение сидению, затем стоянию около кровати на обеих ногах и попеременно на здоровой и паретичной ноге. При этом коленный сустав пораженной стороны фиксируется руками методиста или лангетой.
В настоящее время наиболее физиологичным методом двигательной реабилитации у неврологических пациентов является метод нейромоторного переобучения по Бобату. Она применяется как нейродинамический метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов поражений головного мозга.
