Часто от пациентов слышишь: мол, врачи лечили остеохондроз и радикулит, потом сделали МРТ/КТ позвоночника, а оказалось, что была грыжа межпозвонкового диска (МПД), и теперь будто бы спасет только операция. Неужели это единственный выход?
Мнений на сей счет много, поскольку проблемой занимаются врачи разных специальностей. Неврологи отговаривают от операции, мануальные терапевты гарантируют полное излечение, а нейрохирурги заявляют, что лишь они избавят от страданий, иначе могут наступить необратимые нарушения.
Какой метод лечения грыжы межпозвонкового диска лучше, какую грыжу оперировать открытым доступом, а в каких случаях - малоинвазивным? Особенно впечатляют фильмы, демонстрирующие малоинвазивные дорогостоящие вмешательства, к примеру, лазерную вапоризацию, после которой пациент полностью излечивается - его хоть сейчас отправляй в космос.
Для правильного понимания проблемы необходимо вспомнить основные моменты патогенеза заболевания.
Как вырастают грыжи межпозвонкового диска
Здоровый межпозвонковый диск состоит из замыкающих пластинок, фиброзного кольца, в центре которого находится пульпозное ядро - это очень прочное эластичное образование, способное выдерживать значительные нагрузки. Поэтому при травме позвоночника чаще наблюдаются переломы его, чем повреждения МПД. С годами развиваются дистрофические процессы (расстройство питания), они начинаются с межпозвонкового диска, переходят на другие элементы позвоночно-двигательного сегмента и определяются как остеохондроз позвоночника. Это хроническое мультифакторное рецидивирующее заболевание, генетическая предрасположенность к нему наблюдается в 80% людей. Важно отметить, что дегенерация (вырождение) диска и его естественное старение - это один процесс, но разноскоростной, осложняющийся грыжеобразованием. Ранняя возрастная изношенность позвоночника является выражением недостаточности биологического совершенства человека - как дань природе за переход в вертикальное положение.
Вначале наблюдаются внутридисковые изменения (выпячивание) МПД, затем фиброзное кольцо не выдерживает нагрузки, и пульпозное ядро разрывает его, образуя истинную грыжу МПД (выпадение). Выпадения ядра могут иметь разные направления: кверху или книзу, так называемые грыжи Шморля (клинически малозначимые); кпереди; и самые неприятные - кзади, когда фрагменты ядра выпадают в эпидуральное пространство позвоночного канала и часто приводят к диско-радикулярному конфликту. При этом дегенеративный процесс распространяется и вверх, и вниз на другие МПД (наиболее часто на L4-L5, L5-S1, C5-C6, C6-C7) и даже отделы позвоночника - чаще поясничный, затем шейный (до 30%) и реже - грудной (менее 1%).
Наиболее известна в клинической практике схема этапов заднего грыжеобразования, предложенная Armstrong J. (1952):
- 1 стадия: начальные дистрофические изменения в пульпозном ядре и задней части фиброзного кольца (рис. 1),
- 2 стадия: смещение (протрузия) пульпозного ядра кзади (рис. 2),
- 3 стадия: выпадение секвестров пульпозного ядра в позвоночный канал, где начинается его рассасывание или фиброз (рис. 3).
В «докомпьютерную эру» многие исследователи отмечали, что секвестр диска рассасывается, и этот процесс идет быстрее в васкуляризированном эпидуральном пространстве. Новые высокоразрешающие методы нейровизуализации позволили в динамике наблюдать за этим процессом. Первая порция выпавшего пульпозного ядра может на КТ значительно уменьшиться в размере в период ремиссии, но неудачное движение или перегрузка приводят к повторному выпадению другой порции ядра, вызывая обострение.
Поначалу нейрохирурги, удалявшие грыжи МПД, считали их доброкачественными опухолями-хондромами и не связывали патологию с МПД.
Помогли разобраться исследования Дрезденской школы патологоанатомов во главе с G. Schmorl (1926 г.). При посмертном анализе 5000 позвоночников людей разного возраста хрящевые узелки были обнаружены в 38% случаев (как правило, у лиц старше 50 лет). С этими результатами перекликаются и современные данные, полученные на добровольцах: в 50% КТ позвоночника и в 37% миелографий, выполненных населению всех возрастов, определялись выраженные патологические изменения МПД. И пациенты не имели никаких жалоб. Чем старше больной, тем чаще на КТ/ МРТ проявлялся остеохондроз позвоночника, а в пожилом возрасте (>60 лет) он наблюдается в 100% случаев.
Что делать при грыже 10 мм, если консервативное лечение малоэффективно
Вопрос поставлен конкретно, но однозначно ответить нельзя. Понятно, что уже необходима хирургическая помощь.
В Беларуси используются несколько методик хирургического лечения грыж межпозвонкового диска.
Чрескожное малоинвазивное удаление грыж. Это попытка добиться устранения диско-радикулярного конфликта с минимальной травматизацией позвоночника, не нарушая его стабильности. При чрескожных операциях, когда уменьшают (выпаривают) или механически удаляют пульпозное ядро (не вскрывая позвоночный канал) для снижения внутридискового давления. Невозможно воздействовать на выпавшие секвестры грыжи МПД. Поэтому показания для этих вмешательств - грыжи менее 6 мм (см. «Медицинский вестник» от 12.02.2009 № 7, ")"). Считается, что при таком размере фиброзное кольцо полностью не разорвалось и процесс формирования грыжи находится на 1–2 стадиях.
При грыже более 10 мм подходят другие хирургические технологии. Сейчас их известно уже более сотни, и появляются новые.
Стандартная микродискэктомия. Ее называют золотым стандартом нейрохирургического лечения грыж МПД. Удаляются выпавшая часть и остатки пульпозного ядра в МПД. При остром развитии болезни (пациенты отмечают, будто что-то «хрустнуло», «стрельнуло» в спине) у лиц среднего и молодого возраста результаты лечения хорошие. Хотя операция и с минимальной травматизацией ткани (разрез кожи у опытных нейрохирургов составляет 2–3 см), она все же усугубляет дегенеративно-дистрофический процесс в оперируемом МПД и уменьшает его высоту, в результате не всегда достигается прогнозируемый результат. Чтобы сохранить функциональные возможности МПД после удаления грыжи, предлагалось зашивать рану фиброзного кольца. Специально разработали новую операцию - аннулопластику (J. Cauthen, 2002). Однако она оказалась неэффективной из-за больших нагрузок и низкого регенерационного потенциала фиброзного кольца; вновь наблюдались рецидивы грыжи.
Результаты стандартной микродискэктомии ухудшаются из-за возраста пациентов, большой длительности заболевания, повторных микродискэктомий на том же уровне; улучшаются - проявлениями остеохондроза только на одном уровнем, удаление больших грыж МПД (> 6 мм по данным КТ).
Показания к стандартной микродискэктомии разработаны давно и основаны на неврологических проявлениях грыж. Делятся на относительные и абсолютные. В отношении абсолютных показаний к стандартной микродискэктомии все авторы единодушны: компрессия конского хвоста, некупируемый выраженный болевой приступ или явления миелорадикулоишемии с параличом отдельных групп мышц (подобно острому животу) требуют срочного вмешательства. А вот оправданность микродискэктомий при относительных показаниях признается не всеми (Я. Ю. Попелянский, 2003; Е. Л. Толпекин, Ф. В. Олешкевич, 2006).
Эпидурохемонуклеолизис. Адресное пролонгированное лечение комплексом лекарств (бупивакаин, лидаза, вит. В12) по катетеру, поставленному через нижнее крестцовое отверстие в эпидуральное пространство, под Rtg-контролем. Методика позволяет доставлять лекарства непосредственно к зоне диско-радикулярного конфликта, не нарушая целостности анатомических структур. Критерием эффективности является уменьшение размера грыжи при контрольных КТ-обследованиях. При анализе результатов лечения по данной технологии выявлено, что лучшие получены при грыжах более 6 мм, когда имеется разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки, и лидаза непосредственно воздействует на секвестры грыж МПД.
Основываясь на фактах патогенеза заболевания, приведенных выше результатах лечения, нельзя утверждать, что размеры грыж МПД являются основополагающим фактором для показаний к оперативному лечению. Нет четкой корреляции между размерами грыжи и выраженностью неврологических проявлений, и, наоборот, при остроразвившейся некупируемой боли в пояснице с выраженной клинической картиной радикулопатии, в большинстве случаев мы находим большие по размерам грыжи МПД.
Кто рассудит нейрохирурга и ортопеда
Задние грыжи межпозвонкового диска - это патология опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, поэтому в принципах оказания хирургической помощи имеются две позиции - нейрохирургов и ортопедов.
Большинство нейрохирургов считают, что основная причина страданий - в компрессии нервных структур, вызванной грыжей МПД, а ее оперативное удаление - залог выздоровления .
Других позиций придерживаются ортопеды , обращая основное внимание на дегенеративно-дистрофический процесс в МПД, поэтому направляют свои усилия на восстановление правильных анатомических взаимоотношений в позвоночно-двигательном сегменте.
Идеальным решением проблемы явилось бы не только устранение диско-радикулярного конфликта, но и восстановление функции и высоты МПД. Пока это не достижимая цель. Нерешенным остается и хирургическое лечение при многоуровневых поражениях.
В последние десятилетия на стыке этих дисциплин сформировалась новая наука - вертеброневрология. Конференции и симпозиумы на эту тему созываются чуть ли не ежегодно. В 1992 г. на советско-американском симпозиуме по поводу лечения остеохондроза позвоночника американский вертеброневролог A. White отмечал, что эффективность лечения таких больных зависит от качества совместной работы многопрофильных «спинальных» бригад, в состав которых должны входить терапевт, хирург, психиатр, рентгенолог, физиотерапевт. Ведущим врачом бригады должен быть не хирург, а специалист, лучше знающий больного, его психосоциальный статус, условия труда, материальные обстоятельства, реабилитационный ресурс. Такой доктор взял бы на себя ответственность в принятии решения по хирургическому лечению, пред- и после-операционному ведению. В нашей стране решение этой проблемы лежит в создании центров вертеброневрологии, где пациенты могли бы получить экстренную и плановую помощь всех специалистов, работающих в этой области. Больным с болями в спине не пришлось бы по несколько раз обращаться к неврологу (терапевту) в поликлинику, затем ждать КТ/МРТ обследования, что значительно увеличивает дооперационный период.
В клинике неврологии и нейрохирургии БГМУ разработана и внедрена методика поэтапного лечения пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника по принципу нарастания радикализма:
1. лечебные паравертебральные блокады с гормональными и ферментными препаратами, или транссакральный эпид-урохемонуклеолизис;
2. стандартная микродискэктомия с эндоскопической ассистенцией;
3. стандартная микродискэктомия + эпидурохемонуклеолизис (при многоуровневой патологии);
4. стандартная микродискэктомия + динамическая стабилизация позвоночника U-имплантантом (при выраженной динамической нестабильности и повторных операциях).
Евгений ТОЛПЕКИН, врач-нейрохирург, кандидат мед. наук, Минск
Основной проблемой при грыже позвоночника является болевой синдром и различные нарушения нормального функционирования внутренних органов, что провоцируется надавливанием частями патологического диска на спинномозговые нервы. Терапевтические тактики, применяемые в Беларуси, отмечаются отличным положительным эффектом, так как в клиниках применяются новейшие малоинвазивные техники, а специалистов обладают отличной подготовленностью. Белорусские больницы предлагают широкий спектр услуг области лечения межпозвоночных грыж, с высокой результативностью исправляют обширные разрушения межпозвоночного диска, давая больным шанс на возвращение к активному образу жизни за короткий срок.
Лечение грыж позвоночника требует наличие высококвалифицированных специалистов, а также наличие необходимого оборудования. Профильные отделения в Беларуси оборудуются по последнему слову техники, что дает возможность заниматься патологиями позвоночника в самом широком диапазоне и любой сложности. Местные специалисты имеют колоссальный опыт в ведении таких пациентов, что дает уверенность в том, что безопасность, качество и высокий результат – это стандарт лечения в белорусских клиниках.
Диагностика межпозвоночных грыж
До оперативных вмешательств проводится обследование состояния межпозвоночных дисков, которое включает в себя осмотр невропатологом, новейшие методы рентгенодиагностики и визуального исследования грыжи позвоночника, которые включают в себя КТ, миелографию и МРТ.
Терапия без операции
Консервативная терапия межпозвоночной грыжи возможна, только если выпячивание диска имеет небольшие размеры, а также без ущемления нервов и большого давления на спинной мозг. Белорусская медицина имеет в своем арсенале медикаменты, которые быстро снимают болевой синдром. Медикаментозное лечение межпозвоночных грыж состоит из эпидуральной блокады – это применение стероидов в дополнении с НПВС, а необходимый эффект достигается тракционнным вытяжением, специальными физическими упражнениями и физиотерапией. При наличии грыжи шейного отдела или грудного отдела хороших результатов достигают путем мануальной терапии.
Оперативное лечение межпозвоночной грыжи в Беларуси
Невзирая на новейшие тактики консервативного лечения грыж позвоночника, основной массе пациентов, приехавших в Беларусь, необходимо оперативное вмешательство. Причина такой тенденции в том, что у подавляющего большинства больных имеется большая грыжа, которая дает тяжелую симптоматику и соответственно отсутствие результата от безоперационного лечения.
- Лазерная нуклеотомия и радиочастотная абляция – чрезкожное выпаривание дискового выпячивания при помощи лазера/радиоволн. С помощью определенного катетера до проблемного участка доходит радиоволновое и лазерное излучение с нужной интенсивностью. Абляционные техники применяются тогда, когда грыжа имеет малый размер крестцово-поясничного отдела, если невозможно использования более серьезных методик. Исправление грыж делается в поликлиниках, но результат действует только в течении 3-5 лет.
- Микродискэктомия дает наилучший результат при лечении грыж позвоночника. За счет улучшения чувствительности современных микроскопов, хирурги проводят щадящую операцию через малые разрезы, которая дает наименьший риск осложнений.
- Дискэктомия – удаление патологического межпозвоночного диска. Открытым доступом делается разрез на спине длинной 7-9 см.
Оперативное вмешательство по поводу удаления диска делается открытым доступом. Несмотря на это в Беларуси хирурги стараются применять малотравматичные эндоскопические техники.
Нейрохирургические оперблоки оснащены самым современным оборудованием, которое дает возможность делать самые сложные вмешательства, почти без развития осложнений. Все операции делаются под наркозом.
- Во время хирургической манипуляции можно провести резекцию грыжевого мешка, сохраняя диск.
- Белорусские хирурги применяют особые техники эндоскопического удаления диска и фиксации позвонков.
- Использование лазерного ножа помогает достичь точности надреза и малую кровопотерю.
Для крепления позвонков применяют уникальный биоцемент, специально сделанный белорусскими специалистами. После проведения оперативного вмешательства самочувствие пациентов улучшается. После проведения вмешательства болевой синдром уменьшается. Из плюсов малоинвазивных вмешательств стоит отметить следующее: малый срок госпитализации, низкий риск осложнений, быстрый период реабилитации.
Эндоскопический метод лечения спинальных грыж
Этот способ является самым передовым. При использовании этого метода разрезы минимальны, а операция проводится при помощи манипуляторов и видеокамеры.
Ламинэктомия
Это хирургическая декомпрессия элемента нервной системы. Операция делается под местной анестезией. Возможно проведение операции под местным обезболиванием. Хирург через небольшой надрез, с помощью ультразвукового скальпеля убирает часть позвонка. Для пластики дефекта используют биоматериал, имеющий малый риск отторжения. Данная операция эффективна для грыж, вызванных остеохондрозом. Госпитализируются на пару дней, при этом восстановительный период проходит быстро.
Послеоперационный период
Операции, связанные с грыжам позвоночника, проводится на высококлассном уровне, поэтому пациенты быстро восстанавливаются. Многие больные ходят уже на следующий день.
Восстановительный период может пройти, по вашему желанию, в лучших отделениях реабилитации Беларуси, в которых пациенту предоставляется высокий уровень обслуживания и передовые методики восстановления.
При прохождении этапа реабилитации в своей стране, в таком случае доктор дает необходимые рекомендации для врачей в вашей стране.
Преимущества лечения межпозвоночных грыж в белорусских клиниках
Приоритеты при выборе клиник Беларуси:
- С помощью эндоскопических техник и миниинвазивных методов достигается меньшая травматизация здоровых тканей;
- Рубцы имеют малые размеры (до 1-2,5 см.);
- Осложнений после операций по удалению межпозвоночных грыж практически нет;
- Малый период госпитализации, и короткий срок восстановление;
- Безвизовый режим также является явным приоритетом в выборе именно белорусской клиники.
Если Вам нужна помощь в лечении межпозвоночных грыж, компания MedicalTour подберет для Вас лучших нейрохирургов и неврологов Беларуси, достаточно позвонить нам или заполнить одну из форм обратной связи.
Ещё не так давно операция по удалению грыжи межпозвонкового диска воспринималась как кошмар. Ведь хирургическое вмешательство было колоссальным по объёму, а реабилитация – мучительно затяжной.
Новый микрохирургический метод, ориентированный на применение эндоскопов, позволяет взглянуть на проблему под новым ракурсом: для того чтобы избавиться от грыжи пациенту не нужно переживать настоящую экзекуцию.
Малоинвазийная операция по удалению грыжи межпозвонкового диска
- Врач проникает к грыже через тонную трубку.
- Через эндоскоп удаляется и сама грыжа.
Обратите внимание! Манипуляция носит малоинвазийный характер, и уже в день операции пациент может ходить.
Именно на такую малоинвазийную технику и ориентированы врачи нейрохирургического отделения в УЗ «5-я клиническая больница» г. Минска, а эффективное удаление грыжи межпозвонкового диска многие пациенты (и не только в Беларуси, но и за её пределами) ассоциируют с заведующим этого отделения Александром Барановским.
Точное количество дней, которые требуются пациенту для восстановления, зависит от степени выраженности так называемого неврологического дефицита. Врачи 5-й клинической больницы со вниманием отнесутся к каждому пациенту и выберут наиболее оптимальную тактику лечения.
Результат работы врачей клиники – не просто ликвидация грыжи, но и предотвращение дальнейшего развития спаечного процесса. В больнице лечение проходят как пациенты из Беларуси, так и других стран (на платной основе). Возможно возмещение затрат на лечение по программам добровольного медицинского страхования.
Малоинвазивные технологии будут возможны при введении в эксплуатацию неврологического корпуса, после его реконструкции. В настоящее время операции по удалению межпозвоночных дисков проводятся открытым способом с хорошими результатами.
