Миома: доброкачественная опухоль матки. Лейомиома матки как лечить и насколько опасна? Интрамуральная и другие виды лейомиом Что такое лейомиома матки лечение

Лейомиома матки гормонозависящее заболевание. Уровень эстрогена и прогестерона занимают важное место в развитии и росте новообразований. Высокий уровень эстрогена стимулирует гормональный рост миоматозных узлов.

Лейомиома

Что такое лейомиома? Это доброкачественное новообразование, возникновение и интенсивный рост которого, связаны с непростой миометрией стероидной гормональной опухоли, и ее рецепторов. Локализация узлов относительно толщины миометрии, выделяет несколько форм болезни. По другому называется фибромиома.

Каждая форма характеризуется своей локализацией в органе:

• интрамуральная;
• субмукозная;
• субсерозная;
• множественная;
• неуточненная.

Интрамуральная лейомиома — часто встречающаяся форма опухоли. Для данной формы характерны сбои месячных циклов, болевые ощущения, давление на соседние органы в малом тазу из-за интенсивного роста. Локализация новообразования отмечается в глубине мышечной материи (часто встречающаяся форма).

Субмукозная лейомиома – опухолевый узел растет под слизистой оболочкой тела органа, рост новообразования отмечен в брюшную сторону. Зачастую выступает в просвет полости матки, отчего возникают сложности с оплодотворением.

Субсерозная лейомиома – локализуется под серозной оболочкой на внешней стороне органа. Направленность роста в сторону брюшины. Практически не имеет симптоматики, не дает сбоя месячного цикла, может вызывать легкий дискомфорт. Из-за отсутствия проявлений, пациентки часто не знают о своей болезни, что оттягивает посещение гинеколога.

Множественная лейомиома – представляет собой различное количество узлов, имеющих разный размер и форму. Малые опухоли до 8 недель, средние образования до 10-12 недель, большие миомы свыше 12 недель.

Лейомиома матки неуточненная – заболевание, которое не имеет подтверждений из-за скрытых видимых форм, слишком маленьких размеров и медленного развития. В данном случае, специалисты могут лишь предполагать о возможном новообразовании. За неуточненной миомой, необходимо более частое наблюдение, для быстрейшего выявления болезни с назначением действенной терапии. На фото ниже приведены примеры разновидностей миомных образований.

Причины

Климатический и подростковый возраст в связи со сбоями в гормональной сфере, становится основной причиной для новообразований. Спровоцировать болезнь может недостаточное количество прогестерона (нарушение работы яичников). Женщины, делавшие аборты также входят в группу риска образования миомы.

Причиной для рождения опухоли может стать перенесенная операция на женских органах и другие факторы риска, к которым можно отнести:

• беспорядочная половая жизнь (венерические болезни, инфекции);
• противозачаточная спираль (травмирование ткани шейки матки при установке и снятии);
• патологические роды;
• лишний вес, сбой работы эндокринной системы, неправильное питание;
• отсутствие удовлетворенности во время половой близости;
• нарушение психо-эмоционального состояния;
• частое употребление крепких спиртных напитков, курение;
• беспорядочный прием гормональных противозачаточных средств.

Характерные симптомы

Для своевременного обнаружения болезни, необходимы регулярные плановые осмотры у гинеколога. Дело в том, что начальная стадия опухоли, как и ее малые размеры не дают практически ни каких сигналов женщине. Только на осмотре у специалиста, можно обнаружить опухоль, скрытая симптоматика относится к субмукозной лейомиоме матки. Субсерозная форма болезни также не имеет выраженной симптоматики.

Однако можно отметить частые симптомы проявления лейомиомы матки:

• увеличение объема живота без видимого изменения всего тела;
• патология менструальных циклов (мажущие выделения вне месячных, нерегулярность графика);
• тянущие боли снизу живота, ощущение давления;
  учащенное мочеиспускание, запоры (при сдавливании соседних органов: мочевого пузыря, кишечника);
• трудности с зачатием (бесплодие);
• обильные кровотечения с удлиненным курсом продолжительности (обнаруживается подслизистая лейомиома).

Лечение

Проведение терапевтических действий обязательно при всех факторах риска:

• бессимптомное новообразование, в редких случаях требует лечения (рекомендовано наблюдение);
• терапия железосодержащими средствами (при сильных кровотечениях с выявленной анемией);
• хирургическое решение по удалению опухоли с сохранением органа, что дает шанс на
• будущее материнство (миомэктомия, гистерэктомия);
• эмболизация артерий матки (эффективна, не во всех случаях);
• оперативное вмешательство для удаления перекрученной ножки миомы;
• выраженное развитие с рецидивами болезни (рекомендованы: гистерэктомия, удаление
• матки, иногда вместе с другими репродуктивными органами);
• некроз (разрыв новообразования).

Начальная стадия терапии направлена на остановку и заморозку дальнейшего роста опухоли. Данная тактика используется вплоть до наступления климакса. Климатический период женщины способствует обратному развитию эндометрия. Происходит уменьшение объема опухоли и потеря сократительной функции. Отмечается уменьшение кровоснабжения тела матки на физиологическом уровне. Как результат, опухоль прекращает развитие в обратном порядке, до уменьшения своих размеров, а иногда и полному рассасыванию.

Хирургическое решение терапии лейомиомы матки показано при определенных стадиях развития:

• кистознолейомиомная форма образования с возможностью перекрута ножки;
• сопровождаемая анемия более полугода (возникает на фоне метроррагий);
• планирование будущей беременности;
• кровотечения не соответствующие месячному циклу;
• ускорение темпов развития новообразований (до 4 недель за год);
• узел больших размеров;
• боли внизу живота, паталогия кровотока соседних органов;
• активный рост опухоли нарушает работу почек и кишечника;
• учащенное мочеиспускание (более 15 раз за сутки).

Зачастую срочное оперативное решение принимается при наличии нескольких признаков перехода доброкачественной опухоли в злокачественное новообразование. Хирургический процесс может включать в себя различную медицинскую помощь. Лучшим решением, является выборочное удаление мышечной массы, изменение формы маточного узла. Чаще всего положительного прогноза добиваются при субмукозной и себсерозной формах новообразований. Интрамуральная форма, отмечается частыми рецидивами болезни в первые годы после оперирования.

Широкую известность, получила альтернативная, вакуумная эмболизация кровотока сосудов, по которым осуществляется питание узла. Этот метод имеет высокую эффективность в лечении всех видов миом, различных форм и размеров. Есть противопоказание к операции – это кистозная форма миомы.

При обнаружении миомы матки в сочетании с аденомиозом, необходимо быстрое и эффективное лечение. Это может спасти от потери органа, особенно это касается женщин детородного возраста. Если стадия имеет запущенную форму, то полное удаление макропрепарата с маткой неизбежно.

Рекомендованная терапия для больных миомой, зависит от возраста пациентки, стадии, роста, активности новообразования на ряду, с гормональными факторами. В связи с этим, к каждой больной используется индивидуальный подход, опираясь на принципы современной тактики.

После 45 лет желательно удалить орган, влияющий на возникновение новообразований. Во время климакса матку удаляют вместе с придатками, так как женский организм в этом возрасте уже не нуждается в четкой работе яичников, а риск онкологических рождений высокий. Нет тела, нет проблем.

Каждому пациенту хирург подбирает вид оперативного метода (лапароскопический, трансвагинальный, эндоскопический, лапаротомический).
Функциональная хирургия усилила свои позиции, которые позволяют проводить консервативные операции на матке. Это позволяет во многих случаях избежать удаления органа, а в первые два года климакса миома может исчезнуть.
Консервативная терапия направлена на корректировку имеющихся сбоев, а именно:

• нормализация состояния менструального цикла;
• сохранение беременности;
• лечение бесплодия (возможное оплодотворение ЭКО).

При лечении каждой пациентки, хирург должен соблюдать принципиальность положения.
В репродуктивном возрасте, женщина должна поддерживать детородную функцию, следить за гормональной сферой, если имеются сбои месячных, бесплодие, это необходимо лечить. Во время беременности, придерживаться сохраняющей методики.
Если назначена миомэктомия, принимать во внимание морфологию опухоли (пролиферирующая, простая). Пролиферирующая миома имеет дальнейший рост от не удаленных микроскопических образований. Возможен рецидив с последующей коррекцией после операции.

Во время климакса, следует соблюдать возможность онкологии (саркома, рак яичников).
Если после проведения оперативного вмешательства через два года образовывается растущая или нерегрессирующая миома, этот факт нужно рассматривать как риск развития злокачественных опухолей.

Стоит не забывать об эффективности гормонального лечения, оно отличительно. Это зависит от типа гормонального нарушения, плотности узлов, миометрии.
Пациенткам с наследственной зависимостью рекомендуется своевременная родовая деятельность, чем раньше, тем лучше (первые роды до 23 лет, вторые до 26, возможность третьих родов осуществляется до 34 лет). Корректировать системные нарушения рекомендуется общеукрепляющей терапией.

Если больная предрасположена к негативным психическим состояниям, стрессам, депрессиям, то ей необходимо нейротропное воздействие.
Обязательное лечение метаболических, полемических и железодефицитных нарушений.

Профилактика

Среди профилактических мер важным пунктом стоит ежегодная проверка женских половых органов у гинеколога, особенно это помогает предотвратить бессимптомную миому.
Если имеют место небольшие сбои в месячном цикле, нужно обратить на это внимание доктора. Дальнейшее обследование покажет, в чем причина. Своевременное лечение помогает избежать серьезных последствий. Нельзя выжидать и оттягивать время, ссылаясь на его недостаток.

Важной профилактической мерой, является отказ от абортов. Прием противозачаточных средств должен определять профильный специалист. Нельзя бесшабашно глотать гормональные таблетки.

Нужно помнить, что чаще всего миомы настигают в возрасте 30-36 лет рост миомы до макропрепарата, занимает около 5 лет. Поэтому в этом возрасте нужно беречь как никогда свой организм от воздействия стрессов и психических расстройств. В этом же возрасте необходимо избегать загара под прямым солнцем, отказаться от соляриев, сократить посещение саун и бань. Нельзя перемерзать, ноги – барометр женщин.

Питание должно быть наполнено витаминами, минералами, макроэлементами. Клетчатка помогает в соблюдении норм набора веса. Поэтому так необходим прием фруктов и овощей в сыром виде.

Видео о лейомиоме

Подслизистая лейомиома матки встречается у женщин довольно часто. Это опухоль, которая поражает подслизистый слой матки. Интрамуральная лейомиома матки также является разновидностью миомы. Известно, что матка является главным органом репродуктивной системы женщины. Основная ее функция – обеспечение роста и развития плода. Матка состоит из нескольких слоев: слизистого, мышечного и серозного. В отличие от рака, доброкачественные опухоли не дают метастазов, поэтому прогноз для жизни благоприятный. Тем не менее лейомиома может привести к серьезным осложнениям. Рассмотрим, каковы этиология, клиника и лечение заболевания.

Особенности лейомиомы матки

Субсерозная лейомиома, как и субмукозная, может встречаться в любом возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст 35-50 лет. Сегодня все чаще данным недугом страдают девушки. Это одна из самых часто выявляемых гинекологических патологий. Ее доля в общей структуре заболеваемости достигает 25%. Лейомиому еще называют фибромиомой или просто миомой матки. Опухоль представляет собой узел, расположенный рядом с полостью органа. В некоторых случаях опухоль может проникать в шейку матки или влагалище. Субмукозная лейомиома возникает в результате нарушения деления гладкомышечных клеток. Фибромиома имеет следующие особенности:

• зависит от гормонального фона женщины;
• регрессирует после менопаузы;
• не способна к метастазированию;
• бывает простой и пролиферативной.

Кроме того, различают следующие разновидности фибромиом: интрамуральную лейомиому матки, субсерозную, миому шейки матки, интерстициосубсерозную и локализующуюся в области связочного аппарата.

Подслизистая лейомиома названа так потому, что опухоль начинает расти из наружного мышечного слоя органа, распространяясь на другие слои. В процессе обследования больной нередко обнаруживаются множественные узлы. Одиночные новообразования могут быть отделены от окружающих тканей капсулой. Размеры опухоли редко превышают 10 см. При наличии пролиферативной опухоли наблюдается интенсивный ее рост, тогда как простые новообразования растут очень медленно.

Этиологические факторы

Подслизистая лейомиома развивается по разным причинам. Они включают в себя:

• изменение гормонального фона;
• генетическую предрасположенность;
• нарушение обменных процессов;
• позднее начало месячных;
• нарушение функционирования яичников, гипофиза;
• прием гормональных препаратов;
• нерегулярные половые контакты;
• наличие сопутствующей патологии (ожирения, диабета, гипертонической болезни);
• гинекологические заболевания;
• травмы во время родов;
• проведение медицинских манипуляций (диагностического выскабливания, аборта).

Точная причина развития опухоли до конца не ясна. Наибольшее значение имеет изменение гормонального фона, когда нарушается выработка эстрогенов и прогестерона. Прослеживается связь между развитием заболевания и половой активностью. Установлено, что девушки, у которых имеются проблемы с получением удовольствия от полового контакта, чаще страдают лейомиомой матки.

Наличие постоянного полового партнера в возрасте от 25 лет снижает риск заболевания. Немаловажную роль в развитии подслизистой опухоли играют предрасполагающие факторы. К ним относятся стресс, курение, плохая экология, переутомление, гиподинамия.

Клинические проявления

Субмукозная миома встречается значительно реже, чем другие формы этой опухоли. Она отличается выраженностью клинических симптомов и тяжелым течением. Возможные симптомы включают в себя:

• маточные кровотечения;
• нарушение менструального цикла (меноррагии, альгоменорею);
• болевой синдром в нижней части живота или пояснице;
• слабость;
• недомогание;
• развитие анемии на фоне потери крови;
• нарушение функции кишечника и мочеполовой системы.

Обильные и продолжительные менструации – наиболее частое проявление лейомиомы.

У здоровой женщины потеря крови во время менструации невелика (100-150 мл). При опухоли выделение крови может стать очень обильным. Кроме того, возможны так называемые метроррагии. Они не связаны с менструальным циклом. На фоне обильного и продолжительного кровотечения нередко развивается анемия. Проявляется она бледностью кожных покровов, слабостью, возможны обмороки. Анемия развивается вследствие снижения концентрации в крови гемоглобина.

Опухоль большого размера способна сдавливать окружающие органы (кишечник, мочевой пузырь). Это приводит к учащению или урежению мочеиспускания, развитию хронических запоров. При сдавливании прямой кишки возможно появление тенезмов (позывов в туалет). Сдавливаться могут и кровеносные сосуды. В данной ситуации имеется риск развития варикозного расширения вен, тромбоза, отеков. Возможно повышение температуры тела и появление неврологической симптоматики.

Наиболее частой жалобой больных женщин при поступлении к врачу является болевой синдром. Боль при опухоли локализуется в нижней части живота. В большинстве случаев она носит тупой, давящий характер. В случае нарушения кровотока в миоматозном узле боль может быть острой. Это происходит в процессе перекрута ножки узла. Данное состояние может стать причиной развития «острого живота». Подобное состояние может сопровождаться повышением температуры тела больной. Все это требует неотложной медицинской помощи. У некоторых женщин боли возникают во время менструаций. Они являются схваткообразными.

Диагностические мероприятия

Диагностика заболевания предполагает:

• опрос больной;
• внешний осмотр;
• полное гинекологическое обследование;
• лабораторное исследование (анализ крови и мочи);
• УЗИ органов малого таза;
• гистероскопию;
• лапароскопию;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Наибольшую ценность представляет ультразвуковое исследование. С его помощью выявляется снижение эхогенности тканей матки. Эти очаги имеют округлую форму. УЗИ позволяет определить величину узлов, уточнить их локализацию. Анализ крови при выраженной картине заболевания может выявить повышение СОЭ, анемию. Осуществляется дифференциальная диагностика. В этой ситуации требуется исключить опухоль яичников. С этой целью организуется лапароскопия. Делается небольшой прокол и визуально оценивается состояние органов малого таза.

Лечение подслизистой лейомиомы

Основная задача лечения – предупреждение возможных осложнений, устранение симптомов болезни и уменьшение в размерах новообразования. Консервативная терапия применяется в случае незначительных размеров опухоли и удовлетворительного состояния больной или при наличии противопоказаний к проведению хирургического вмешательства. Консервативное лечение предполагает применение гормональных средств, соблюдение диеты. При наличии кровотечений показана транексамовая кислота, антифибринолитики. Лечение возникшей железодефицитной анемии проводится препаратами двухвалентного железа («Ферроплекс»). При выраженном болевом синдроме врач может назначить обезболивающие из группы НПВС.

Первостепенное значение имеют гормональные лекарства. Это могут быть производные андрогенов или гестагены. Чаще всего для лечения фибромиомы используются следующие гормональные лекарства: «Дюфастон», «Норколут», «Утрожестан», «Даназол». Длительность курса лечения определяет врач. Обычно он составляет несколько месяцев. Существуют также специальные гормональные спирали, которые могут вводиться в полость матки. При субмукозном расположении узлов консервативное лечение является малоэффективным. В данной ситуации требуется операция.

Показания к операции включают в себя быстрое увеличение в размерах опухоли, наличие сопутствующей патологии яичников, бесплодие, невынашивание беременности, тяжелую степень анемии на фоне меноррагии. Наиболее современной операцией при лейомиоме матки является эмболизация маточных артерий. Кроме того, могут проводиться гистерэктомия, гистерорезектоскопия, лапароскопические операции.

Гистерорезектоскопия является наиболее эффективным методом лечения при подслизистых узлах.

При этом врач удаляет узлы с внутренней поверхности органа. Таким образом, подслизистая лейомиома требует радикального лечения.

Во время операции кесарева сечения при миоме матки женщинам проводится консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков в связи с множественными узлами, тем, которым до беременности проводилась эмболизация сосудов узлов, — кесарево сечение с консервативной миомэктомией. Также операция кесарева сечения проводится в связи с преждевременной отслойкой плаценты.
При родах угроза внутриутробной гипоксии имеет место примерно в 45% случаев. Практически все дети рождаются живыми.
В послеродовом периоде особое внимание уделяют роженицам высокой группы риска. Им рекомендуется активный режим, рациональное питание (с высоким содержанием витаминов, жиров, белков). С целью профилактики нарушения кровоснабжения миоматозных узлов используют спазмолитики (но-шпа по 0,04 г два раза в сутки в течение четырех дней в неделю первые шесть недель после родов). Для лечения гипогалактии рекомендуется лактин, ретинола ацетат, УВЧ-терапия, ультразвук, гомеопатические средства.
В динамике первого года после родов у женщин с лейомиомой матки определяется абсолютная и относительная гиперэстрогения и гипопрогестеронемия, что имеет потенциальную опасность по стимуляции роста лейоматозних узлов и требует проведения своевременных корректирующих мер.

Существует комплекс лечебно-профилактических мероприятий для женщин с лейомиомой матки в течение первого года после родов. В комплекс входят правильный режим питания, обогащенный белком и витаминами, морепродуктами, нормализация психоэмоционального состояния женщины (валериана и др.), обязательно рекомендуется кормление грудью. С целью очистки организма от токсических веществ рекомендована пектинопрофилактика (по четыре таблетки три раза в день в течение трёх недель). Дополнительно необходимо принимать препараты кальция. При наличии бактериального вагинита — проводится санация влагалища и коррекция местного иммунитета. В период кормления грудью рекомендуется контрацепция барьерными методами, спермицидами. Обследование нужно проводить через три, шесть и двенадцать месяцев после родов.
При наличии крупных узлов после прекращения лактации проводят предоперационное лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона с последующей миомэктомией и продолжением лечения гонадотропин-рилизинг гормоном в течение трёх месяцев после операции.
Внедрение разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет снизить частоту акушерских осложнений как во время беременности, так и при родах, уменьшить количество оперативного родоразрешения и родить здоровых детей, сохранить репродуктивное здоровье женщин с лейомиомой матки.

Для определения групп риска развития возможных осложнений при лейомиоме матки специалистами были разработаны определенные критерии. Эти критерии являются относительным и требуют индивидуального постановления вопроса о необходимости сохранения беременности у женщины, которая принадлежит к группе повышенного риска.
Группа низкого риска: 1) возраст до 35 лет, 2) неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, 3) длительность заболевания до 5 лет; 4) соответствие исходных размеров матки: 8 неделя беременности; 5) локализация опухоли: преимущественно подбрюшинная, межмышечная (небольшая); 6) отсутствие признаков нарушения кровообращения опухоли; 7) отсутствие экстрагенитальных заболеваний.
Группа высокого риска: 1) возраст старше 35 лет; 2) осложненный акушерско-гинекологический анамнез, 3) длительность заболевания более 5 лет; 4) соответствие исходных размеров матки: 12 неделя беременности; 5) локализация опухоли: межмышечная (больших размеров), подслизистая, шеечная, 6) признаки нарушения кровообращения опухоли; 7) «оперированная» матка; 8) наличие экстрагенитальных заболеваний.
Имплантация, органогенез и плацентация являются важнейшими составляющими I триместра, происходящими на фоне сложной гормональной перестройки организма женщины. При имплантации неблагоприятным признаком является расположение плодного яйца:

— В зоне над межмышечным миоматозным узлом;

— Вблизи подслизистого миоматозного узла;

— В нижних отделах матки;

— В условиях деформированной полости матки.

В дальнейшем это может стать причиной нарушения плацентации, недостаточности функции трофобласта (плаценты). Нарушение структурно-морфологической и функциональной полноценности плаценты непосредственно влияют на снижение ее главных функций. Перечисленные факторы нарушают органогенез, что зачастую приводит к самопроизвольному аборту или клинически выраженным признакам угрозы прерывания беременности.
Выявление миомы матки в I триместре беременности не составляет труда: при общем увеличении и размягчении матки путем пальпации определяют деформацию ее формы, горбковатость, отдельные миоматозные узлы более плотной консистенции. У обследуемых беременных с лейомиомой матки в I триместре наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности (почти у 75% женщин), вследствие недостаточного формирования децидуальной ткани и хориона, деформации полости матки, нарушения гормональной функции яичников. Возникновению угрозы прерывания беременности способствуют и нарушения сократительной деятельности матки за счет значительных изменений капиллярного кровообращения, дегенеративных процессов в нервных структурах, которые нарушают микроциркуляцию в миометрии, а также увеличение уровня фосфорных соединений, актомиозина, активности сократительных белков матки, что приводит к образованию участков мягкой мышечной ткани матки с повышенной возбудимостью. На фоне увеличения сократительной активности и повышенной возбудимости матки часто наблюдается ее недостаточное расслабление. Неблагоприятное течение чаще отмечается у женщин, которые принадлежат к группе высокого риска.

Снижение рождаемости и высокая смертность населения, большое количество осложнений при беременности и родах — все это обусловливает необходимость борьбы за каждого еще не родившегося ребенка. Рост численности женщин фертильного возраста с доброкачественными опухолями матки без тенденции к уменьшению и наличие у беременных женщин значительного количества перенесенных заболеваний вызывают беспокойство. Во время беременности, как правило, лейоматозные узлы имеют тенденцию к росту, и довольно сложно прогнозировать их последствия как для матери, так и для плода, так как патологически пораженному органу необходимо выполнить физиологическую функцию. Нет однозначного мнения о том, какие рекомендации давать беременной женщине с лейомиомой матки.
Результаты, полученные в исследованиях, позволили разработать методики ведения беременности и родов у женщин с лейомиомой, определить критерии прогнозирования возможности вынашивания беременности, взвешенно обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для этих женщин как во время беременности, так и после родов.
Было проведено исследование 190 беременных с лейомиомой матки и 30 здоровых беременных (группа сравнения) в динамике беременности. С одним лейоматозным узлом было 138 беременных и с множественными — 52. Обработанные результаты исследований свидетельствуют, что почти у 60% женщин с лейомиомой имели место те или иные осложнения во время беременности и родов.
У беременных с лейомиомой матки, как правило, затруднен акушерско-гинекологический анамнез, имеется значительное количество перенесенных экстрагенитальных заболеваний, хронических воспалительных процессов, вегетососудистых функциональных расстройств. Все это вместе с возможными клиническими проявлениями опухоли является фоном для развития различных осложнений беременности, начиная с момента имплантации, во время всего процесса гестации, родов и послеродового периода.
Возможные осложнения при лейомиоме матки у матери:

1. Во время беременности: а) невынашивание беременности; б) фетоплацентарная недостаточность; в) преждевременная отслойка плаценты; г) дистрофические изменения опухоли; д) ущемление миоматозного узла; е) защемление или перекрут матки; ж) поздний гестоз; з) анемия; и) кровотечение.

2. Во время родов: а) несвоевременный выход околоплодных вод; б) аномалии родовой деятельности; в) разрыв матки; г) преждевременная отслойка плаценты; г) кровотечение.

3. В послеродовом периоде: а) кровотечение; б) субинволюции матки; в) эндомиометрит; г) некроз узла; г) гипогалактия.

Возможные осложнения при лейомиоме матки у плода:

1. Во время беременности: а) неправильное положение; б) синдром задержки развития; в) антенатальная гибель плода.

2. Во время родов: а) затруднено или невозможно прохождение через естественные родовые пути; б) внутриутробная гипоксия; в) асфиксия.

3. В послеродовом периоде: нарушение механизмов адаптации.

МГМСУ, НЦАГиП РАМН

Лейомиома матки является наиболее частым новообразованием малого таза у женщин, встречающаяся приблизительно у 30 % пациенток старше 35 лет , однако, анализ секционного материала позволяет предположить, что частота встречаемости данного заболевания намного выше.

Маточные кровотечения, боли в животе, задержки мочи, запоры, бесплодие, выкидыши и преждевременные роды - все эти симптомы лейомиомы матки существенно ухудшают качество жизни женщины. Наиболее частым (в 30-40 % случаев) показанием к проведению гистерэктомии является лейомиома матки - операция, устраняющая боль и анемизирующие кровотечения, но не решающая репродуктивные проблемы, наоборот, делающая женщину необратимо бесплодной.

До настоящего времени нет четких представлений об этиологии и патогенезе лейомиомы матки, но накоплен достаточный исследовательский материал, позволяющий пересмотреть прежние взгляды.

I. Факты, позволяющие значительно снизить онкологическую настороженность у пациентов с лейомиомой матки.

1. По данным ряда авторов частота малигнизации лейомиомы матки колеблется от 0,18 до 3,1 % наблюдений. Такая вероятность развития злокачественного процесса может рассматриваться как крайне низкая, учитывая и тот факт, что лейомиосаркома матки сама по себе является очень редкой опухолью, встречающаяся в 30 раз реже чем любое другое злокачественное новообразование.

2. Только 30 - 50 % лейомиом имеют хромосомные аберрации . Как видно из цифр, данная характеристика лейомиомы разноречива, вероятнее всего, это связано с различными протоколами исследований. Наиболее точно определено, что хромосомные аберрации чаще всего встречаются в 7,12 и 14 хромосомах, включают в себя делеции и транслокации. Встречаются также аберрации и в других хромосомах, в том числе и Х-хромосоме, но они единичные и, вероятнее всего, случайные. Попытки выявить связь указанных выше хромосомных аберраций с дефектами кодируемых ими генов в лейомиоме крайне противоречивы и не до конца изучены. Важно также отметить, что есть исследование, в котором выдвигается предположение о вторичном характере цитогенетических аберраций в развитии лейомиомы, основанное на анализе миоматозных узлов, содержащих клетки, как с нормальным, так и измененным кариотипом.

3. Изучение пограничных гладкомышечных опухолей матки, таких как клеточная лейомиома, «причудливая» лейомиома, митотически активная лейомиома, атипическая лейомиома и лейомиома с неясным потенциалом малигнизации выявило, что их клиническая картина и прогноз схожи с типичной лейомиомой. Однако, необходима тщательная гистологическая диагностика, основанная на трех основных признаках: плотность клеток, клеточная атипия и наличие в ядрах клеток фигур митоза. Помимо выше перечисленных признаков важным показателем при дифференциальной диагностике может служить количество тучных клеток в одном большом репрезентативном поле зрения. Таким образом, 16 тучных клеток в одном большом поле зрения позволяет дифференцировать лейомиосаркому от клеточной лейомиомы и «причудливой» лейомиомы, причем этот признак имеет 100% чувствительность и 96% специфичность .

4. Ряд злокачественных опухолей избыточно синтезируют IGF-II (инсулиноподобный фактор роста) - фактор роста с аутокринно- паракринным механизмом действия, поддерживающий и усиливающий рост опухоли. В норме транскрипция гена, кодирующего IGF-II, осуществляется только с отцовской аллели, моноаллельно, то есть существует так называемый импринтинг гена IGF-I. В лейомиосаркоме в отличие от лейомиомы IGF-II экспрессируется в значительно большем количестве, что, как было показано, обусловлено потерей импринтинга гена IGF-II, то есть биаллельной его экспрессией, чего не наблюдается в лейомиоме.

5. Исследование экспрессии различных протоонкогенов в ткани нормального миометрия и в лейомиоме выявило, что уровень протоонкогена с-fos в лейомиоме значительно ниже чем в окружающем миометрии. Есть данные, что c-fos играет важную роль в малигнизации доброкачественных опухолей. Таким образом, низкий уровень с-fos, обнаруженный в лейомиоме, возможно, предохраняет ее от злокачественного перерождения. В лейомиоме выявлен также низкий уровень протоонкогена с-myc, увеличение экспрессии которого ассоциировано с озлокачествлением. В дополнении к этому было показано, что экспрессия протоонкогенов в лейомиоме и нормальном миометрии не зависит от половых гормонов.

6. Паттерн экспрессии интегринов и кадгеринов (молекул клеточной адгезии) в лейомиоме соответствует таковому в нормальной гладкомышечной ткани, в то время как в лейомиосаркоме выявляются повреждения экспрессии различных молекул клеточной адгезии. Таким образом, в отличие от процессов, в которых пролиферация и дифференцировка тесным образом связана с изменениями экспрессии молекул клеточной адгезии (злокачественные опухоли), рост и развитие лейомиомы матки не сопровождается подобными изменениями и сходна в этой характеристике с нормальным миометрием. С другой стороны, можно предположить, что поддержание лейомиомой доброкачественного фенотипа является следствием нормального паттерна экспрессии молекул клеточной адгезии на гладкомышечных клетках лейомиомы

Иммуногистохимические, иммуноцитохимические, иммунохимические и морфологические исследования проведенные с целью сравнения лейомиомы и лейомиосаркомы показали существенное различие между этими новообразованиями .

В миоме отсутствует мутантный р53

Индекс метки к PCNA и Ki-67 в лейомиосаркоме значительно выше, чем в миоме

Уровень PCNA/Ki-67 соотносится с уровнем апоптоза в нормальном миометрии и в миоме, но не в лейомио саркоме

соотношение SM1/SM2 изоформ миозина соответствует различным стадиям развития миомы и соотносится с динамикой пролиферации/апоптоза, в то время как в лейомиосаркомах матки, желудка и кишечника существует специфическое соотношение SM1/SM2 и/или немышечного миозина, которое не параллельно пролиферации и апоптозу в этих опухолях .

Таким образом, лейомиома матки - образование с крайне низким потенциалом малигнизации. Это важно, так как до сих пор женщинам предлагается оперативное лечение, обоснованное большой вероятностью развития злокачественной опухоли.

II. Патофизиология

Недавно установлен факт, что лейомиома матки - моноклональна, то есть ее развитие происходит из одной клетки. На данный момент можно выделить две теории возникновения клетки - предшественника. Первая - онтогенетическая, вторая - основывается на том, что происходит вторичная соматическая мутация в нормальной клетке миометрия под воздействием не установленных факторов. Подробнее хотелось бы остановиться на первой теории.

Онтогенетическое развитие гладкомышечных клеток энтодермального происхождения (пищеварительная и выделительная системы) протекает быстрее, чем гладкомышечных клеток мезодермального происхождения (половая система); 12 и 30 недель соответственно. Недифференцированные клетки, которые в дальнейшем дифференцируются в гладкомышечные клетки матки, имеют более длительный нестабильный период, во время которого они подвергаются воздействию различных материнских факторов, таких как половые гормоны и/или факторы роста, вирусов, токсинов и других. Некоторые из этих клеток, вероятно, получают дефект, становясь, таким образом, клетками - предшественниками для лейомиомы. До наступления менархе эти клетки ни как себя не проявляют. Поле менархе эти клетки могут начать рост, но, вероятнее всего, для этого необходим триггерный фактор.

Независимо от того, как и когда образовалась клетка - предшественник, мутации в этой клетки приводят к тому, что она становится повышенно чувствительной к различным факторам, стимулирующим ее пролиферацию, в то время как клетки нормального миометрия не проявляют пролиферативной активности. Важно отметить, что это локальный процесс, и как это будет описано ниже, большинство его участников синтезируются в самой матке. Системное воздействие, к примеру, гиперэстрогенное состояние, не может вызвать локальный процесс в органе-мишени, не затронув весь орган.

В патогенез лейомиомы матки, как и большинства заболеваний, вовлечено множество факторов, которые, взаимодействуя между собой, осуществляют сложный механизм развития патологического процесса. В патогенезе лейомиомы матки можно выделить следующие факторы: половые гормоны, факторы роста и группа факторов, связь которых с развитием лейомиомы выявлена, но по сравнению с другими факторами, не достаточно изучена.

Половые гормоны

Увеличение частоты встречаемости лейомиомы после менархе, увеличение размеров лейомиомы во время беременности, а также ее регрессия после менопаузы свидетельствуют о зависимости роста лейомиомы от половых гормонов .

Традиционно, эстрогены рассматриваются как главные стимуляторы роста лейомиомы. Этот факт доказывает существование большого количества исследований, выявивших повышение в лейомиоме по сравнению с нормальным миометрием эстрогенов и их рецепторов, значительное уменьшение размеров миоматозного узла при искусственно созданной гипоэстрогенэмии (терапия ГРГ агонистами), а также значительное снижение конверсии эстрадиола в эстрон в лейомиоме. Хотя эти наблюдения указывают на гиперэстрогенную среду внутри миоматозного узла, но в тоже время, не доказывают прямой стимуляции роста лейомиомы эстрогенами.

Интересно также отметить, что в миометрии и эндометрии окружающем лейомиоматозный узел существует локальная продукция эстрогенов за счет превращения эстрон сульфата эстрон сульфатазой в эстрон. В свою очередь, в миоматозном узле повышена активность эстрон сульфотрансферазы, превращающей эстрон в наименее активную форму - эстрон сульфат. Кроме того, в миоматозном узле андростендион способен превращаться в эстрон. В 91% случаев в лейомиоме и в 75% случаев в прилежащем миометрии обнаружена активность цитохрома Р450, ответственного за конверсию С19 стероидов, в то время как в миометрии маток, не имеющих миоматозных узлов, активность этого фермента не обнаружена.

В настоящее время выявлено, что эстрогены стимулируют экспрессию рецепторов прогестерона и EGF, синтез IGF-I и IGF-II, повышают содержание в клетке мРНК коллагена I и III типа, стимулируют локальную продукцию паратгормон - подобного пептида. Экспрессия этих эстроген-регулируемых генов значительно больше в лейомиоме, по сравнению с прилежащим миометрием . Основываясь на этих наблюдениях было сделано предположение, что повышение чувствительности к эстрогенам - важный фактор в патогенезе лейомиомы матки.

Однако, аналогично эстрогенам уровень прогестерона циклически возрастает на протяжении репродуктивного периода, значительно возрастает во время беременности и также снижается во время менопаузы и терапии ГРГ агонистами. Поэтому было довольно тяжело выделить чью-либо ведущую роль в патогенезе лейомиомы, беря во внимание только эти наблюдениях.

В 1949 году Segaloff et al. опубликовал данные о возрастании клеточности и митотической активности миомы у 6 пациентов, получавших прогестерон. В дальнейшем появилось больше фактов предполагающих центральную роль прогестерона в росте лейомиомы матки. Так, Tiltmam продемонстрировал значительное возрастание количества митозов в одном поле зрения в гистологических препаратах миоматозного узла у пациентов получавших медроксипрогестерон ацетат по сравнению с контрольной группой. Kawaguchi et al. при исследовании роли влияния фаз менструального цикла на уровень митозов в лейомиоме выявил, что в секреторную фазу число митозов было значительно больше чем пролиферативную фазу или во время менструации, соответственно 12,7/3,8/8,3 на 100 полей зрения.

Та же группа авторов при изучении ультраструктурных свойств культивированных клеток лейомиомы и нормального миометрия обнаружила, что клетки миомы и миометрия в среде содержащей эстрогены и прогестерон были более активны под электронным микроскопом, чем в контрольной среде и среде, содержащей только эстрогены. В клетках лейомиомы под воздействием эстрогенов и прогестерона возросло количество миофиламентов и плотных телец.

Branon et al. выявили увеличение рецепторов прогестерона в лейомиоме по сравнению с нормальным миометрием. В миометрии в равных количествах экспрессируются А и В типы рецепторов прогестерона. Прогестерон связывается преимущественно с В типом рецептора, А тип, в свою очередь, ингибирует экспрессию В типа. В 40% на поверхности миоматозных узлов избыточно экспрессируется В тип рецептора.

Отмечено также, что прогестерон угнетает экспрессию рецепторов эстрогенов, в то время как эстрогены повышают экспрессию рецепторов прогестерона как в миометрии так и в лейомиоме . Таким образом прогестерон способен оказывать двойное действие на лейомиому: во-первых блокируя действие эстрогенов, угнетая экспрессию их рецепторов и во-вторых оказывая свой эффект непосредственно через свои рецепторы.

Важно также выделить клинические наблюдения доказывающие ключевую роль прогестерона в росте лейомиомы матки.

В 1961 году Mixson и Hammond описали 16 пациентов с лейомиомой матки принимавших, синтетический прогестин норэтинодрел в дозе достаточной, чтобы поддерживать аменорею. У 15 из этих пациентов произошло значительное увеличение размеров матки. Через 12 недель после отмены препарата у всех пациентов размеры матки уменьшились, у 70 % пациенток матка вернулась к первоначальным размерам. Авторы заключили, что норэтинодрел вызывает быстрое, но обратимое увеличение лейомиомы.

В более поздних исследованиях Friedman et al. показал, что комбинация ГРГ агонистов с медроксипрогестерон ацетатом не приводит к уменьшению размеров миоматозного узла, как это наблюдается при приеме только ГРГ агонистов.

Применение у пациенток с лейомиомой матки препарата обладающего антипрогестероновым эффектом RU-486, вызвало уменьшение размера лейомиомы на 49 % через 12 недель после начала лечения. Сывороточный уровень эстрадиола эстрона и прогестерона в раннюю фолликулярную фазу при этом не изменялся. Иммуногистохимические исследования выявили значительное уменьшение количества рецепторов прогестерона в лейомиоме, в то время как, уровень рецепторов эстрогенов не изменялся, что предполагает возможность регрессии миоматозного узла по средством прямого антипрогестеронового действия.

В одном из последних исследований с помощь маркера пролиферации клеток PCNA было показано, что эстрадиол и прогестерон стимулируют пролиферацию клеток лейомиомы, а клетки нормального миометрия пролиферируют только в ответ на добавление эстрадиола. Помимо этого установлено, что максимальные значения индекса метки PCNA наблюдаются в секреторную фазу менструального цикла, в которой доминирует прогестерон. Было также выявлено, что прогестерон способен значительно повышать экспрессию EGF в лейомиоме, являющегося основным ее митогеном, в то время как, эстрадиол не оказывает никакого эффекта на экспрессию этого фактора роста. Однако, в отличие от прогестерона, эстрадиол значительно повышает экспрессию рецепторов EGF, а также рецепторов прогестерона.

Следовательно, прогестерон и прогестины способствуют росту лейомиомы. Биохимические, морфологические и клинические доказательства, изложенные выше, существенно подкрепляют эту гипотезу.

Эстрогены и прогестерон вместе или по отдельности подавляют также продукцию Фактора хемотаксиса моноцитов - 1 (ФХМ-1), ответственного за хемотаксис и активацию моноцитов, вырабатываемого различными опухолями и обладающего противоопухолевым эффектом, т.е. Е2 и Р способны стимулировать рост миоматозного узла через подавление продукции ФХМ-1

Факторы роста

Как было показано во многих исследованиях, функционирование миометрия как гормонозависимой ткани опосредовано факторами роста, которые осуществляют процессы регуляции пролиферации и апоптоза гладкомышечных клеток, опосредуют действие эстрогенов и прогестерона и регулируют функциональное состояние гладкомышечных клеток (секреция компонентов экстрацеллюлярного матрикса, экспрессия различных рецепторов, сократительная активность, межклеточные контакты и др.) . На основании этих данных была сформулирована эстромединовая теория, заключающаяся в том, что эстрогены воздействуя на ткань миометрия и лейомиомы вызывают локальную продукцию факторов роста, которые в свою очередь проявляют все эффекты эстрогенов в этих тканях .

Основной механизм действия факторов роста аутокринный/паракринный, таким образом, в локальном патологическом процессе эти факторы также играют ключевую роль.

В патогенезе лейомиомы матки ключевую роль играют следующие факторы роста: EGF (эпидермальный фактор роста), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста и связывающие его протеины, осуществляющие регуляторную роль), TGF бета (трансформирующий фактор роста). Еще два фактора роста - bFGF (основной фактор роста фибробластов) и PDGF (тромбоцитарный фактор роста) также вовлечены в патогенез лейомиомы матки, но, видимо, их роль второстепенная или не до конца изучена. EGF и IGF-I тесно связаны с половыми гормонами и являются медиаторами их действия в матке и других органах.

Инсулиноподобные факторы роста это низкомолекулярные белки структурно схожие с проинсулином, стимулирующие пролиферацию и дифференцировку клеток различных тканей. Активность этих факторов роста модулируется 6 связывающими протеинами (IGFBP1-6), которые обладают большим аффинитетом, чем IGF - рецепторы . Циркулирующие в крови связывающие протеины защищают IGF от разрушения и выхода за пределы кровеносной системы. Во внесосудистом пространстве связывающие протеины транспортируют IGF к клеткам - мишеням, а также способны стимулировать или ингибировать связывание IGF с их специфическими рецепторами. Это связано с наличием специальных протеаз, способных расщеплять комплекс фактор роста + связывающий протеин на фрагменты, обладающие различным характеров воздействия .

В лейомиоме матки и нормальном миометрии обнаружены IGF I и II, а также связывающие протеины IGFBP 2,3,4 и 5. IGF-I и в меньшей мере IGF-II являются посредниками действия эстрогенов на миометрий и лейомиому, вызывая пролиферацию этих тканей. Помимо этого эти факторы роста способны стимулировать митоз клеток лейомиомы в отсутствии половых гормонов .

Довольно противоречивы данные в отношении концентрация IGF-I и IGF-II в ткани лейомиомы и окружающего миометрия. Одни авторы утверждают, что в лейомиоме повышена концентрация IGF-I и II по сравнению с нормальным миометрием , другие - выявляют обратное соотношение, ряд авторов получают данные о равном соотношении концентраций этих протеинов. Вероятнее всего, это связано с различными методиками, применявшимися данными исследователями, а также различиями в качестве и количестве отобранных больных. Однако, результаты большинства авторов сходятся в отношении значительно большей экспрессии рецепторов IGF-I в лейомиоме и миометрии. Не смотря на то, что концентрация IGF-I в лейомиоме может быть не изменена, факт повышения чувствительности лейомиомы к IGF-I играет важную роль, поскольку IGF-I, синтезируемый окружающим миометрием или эндометрием (в этой ткани также имеется значительная содержание этого фактора роста), способен стимулировать избыточно чувствительную ткань лейомиомы, вызывая тем самым ее рост. В исследованиях in vitro митотический ответ клетки лейомиомы на добавление IGF-I всегда значительно превышал таковой клеток нормального миометрия .

Связывающий протеин 3 (IGFBP-3), являющийся основным модификатором активности IGF- факторов. Образовывая комплекс IGF+IGFBP-3, он препятствует или потенцирует связывание IGF-факторов со своими рецепторами, тем самым, ингибируя или стимулируя их действие на клетку-мишень. Кроме того, IGFBP-3 способен также самостоятельно ингибировать пролиферацию клеток, связываясь со своими специфическими рецепторами на поверхности клеток .

Еще одной особенностью IGF-I является его способность изменять секрецию пролактина лейомиомой. Пролактин также способен стимулировать пролиферацию клеток лейомиомы. Ранее было выявлено, что нормальный миометрий и лейомиома секретируют пролактин, однако, IGF-I способен дозозависимо повышать продукцию пролактина лейомиомой по сравнению с окружающим миометрием.

EGF в отличие от IGF-факторов не имеет системы связывающих протеинов, однако, он является более сильным митогеном для лейомиомы и нормального миометрия, чем IGF-факторы. Как было отмечено выше, его продукцию в лейомиоме и миометрии стимулирует прогестерон, а экспрессия рецепторов увеличивается под воздействием эстрогенов .

Еще одним фактором роста, вовлеченным в патогенез лейомиомы матки, является bFGF. Этот фактор роста играет центральную роль в регуляции пролиферации, подвижности и дифференцировки клеток тканей мезодермального происхождения. bFGF был выявлен в доброкачественных и злокачественных опухолях центральной нервной системы, а также в аденокарциноме эндометрия, где его продукция регулировалась эстрогенами. Как ангиогенный фактор, bFGF играет важную роль в росте опухоли за счет поддержания ее кровоснабжения.

bFGF также является митогеном для миометрия и лейомиомы. В лейомиоме выявлено большее содержание этого фактора роста по сравнению с окружающим миометрием. Вероятнее всего, это связано с избыточным содержанием экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) в миоматозном узле, в то время как, bFGF локализуется преимущественно в ЭЦМ. bFGF регулирует продукцию ферментов, ответственных за перестройку ЭЦМ, таких как коллагеназа и активатор плазминогена, а также влияет на экспрессию интегринов и других молекул клеточной адгезии. Последние исследования этого фактора роста концентрируются вокруг уникальных свойств одной из форм его рецептора. Оказалось, что тип 1 это рецептора способен секретироваться, то есть существовать без трансмембранного домена. Было показано, что эта форма рецептора участвует в лейомиома-ассоциированном маточном кровотечении, за счет нарушений ангиогенеза в эндометрии. Снижение содержания этого рецептора в строме эндометрия у здоровых женщин наблюдается в лютеиновую фазу цикла, в то время как у женщин с лейомиомой матки подобных изменений не выявлено и уровень рецепторов bFGF остается прежним. Вероятно, это явление определенным образом, связано с прогестероном, доминирующим в эту фазу цикла.

Трансформирующий фактор роста бета (TGFбета), как и выше описанные также выявлен в миометрии и лейомиоме, однако, его особенность заключается в том, что в миометрии в отличие от лейомиомы этот фактор роста проявляет двухфазный эффект. То есть, в низких концентрациях TGFбета стимулирует пролиферацию клеток миометрия, а в высоких - ингибирует. Подобный эффект отсутствовал у лейомиомы. TGF бета, вероятно, играет регуляторную роль в аутокринной регуляции роста, являясь ингибиторным звеном в противовес стимулирующему пролиферацию эффекту других факторов роста. Из этого можно сделать вывод, что возможно, в лейомиоме нарушена данная негативная регуляция роста, что является еще одним звеном ее патогенеза.

Что касается тромбоцитарного фактора роста (PDGF), то известно лишь, что он способен стимулировать пролиферацию клеток лейомиомы и миометрия . Требуются дополнительные исследования с целью определить его место в патогенезе лейомиомы, пока ему отводится второстепенная роль.

Другие факторы

К другим факторам можно отнести гипофизарный гормон роста.

В 1963 году французские ученные выявили, что у больных акромегалией женщин частота обнаружения лейомиомы матки выше, чем в остальной популяции, а как известно, при этом заболевании в крови повышается содержание гормона роста (ГР). Гормон роста регулирует рост и дифференцировку различных органов-мишеней посредством связывания со своим специфичным рецептором. Наибольшее количество рецепторов ГР находится в печени. Известно также, что ГР стимулирует выработку печенью IGF-I, который в свою очередь медиирует действие ГР на органы-мишени.

В миометрии и лейомиоме были выявлены рецепторы гормона роста, причем разницы в экспрессии этого рецептора между двумя тканями не было. Терапия ГРГ агонистами не меняет экспрессии рецепторов ГР в лейомиоме и миометрии из чего можно сделать вывод, что рецепторы ГР не регулируются эстрогенами. Отмечено также, что у женщин с лейомиомой стимулированный уровень ГР в крови выше по сравнению с возрастным контролем.

Апоптоз в лейомиоме

Рост опухоли складывается из динамического баланса между пролиферацией клеток и клеточной гибелью. Таким образом, рост может быть связан как с избыточной пролиферацией клеток, так и с низким индексом гибели клеток. Сравнительно недавно были получены данные о том, что клетка способна получать сигналы, как к делению, так и к смерти, запуская каскад сложных процессов приводящих к конденсации хроматина изменению проницаемости мембраны, сморщиванию и в итоге к фрагментации клетки с образованием окруженных мембраной, так называемых, апоптозных телец. Этот процесс называется апоптозом - программированная клеточная смерть, и как было выявлено, важную роль в регуляции это явления играет протоонкоген Bcl-2, обнаруженный впервые в В-клеточных лимфомах. Повышение экспрессии Bcl-2 в клетке изменяет нормальный ход апоптоза и тем самым увеличивает длительность жизни данной клетки. Таким образом, Bcl-2 играет важную роль в росте опухоли, выступая как один из регуляторов баланса между пролиферацией и гибелью клеток, поэтому анализ экспрессии этого протоонкогена и зависимость его экспрессии от различных факторов в любом новообразование является важной патофизиологической характеристикой.

Иммуногистохимические исследования выявили более высокое содержание Bcl-2 в лейомиоме по сравнению с окружающим миометрием, причем наибольшая экспрессия наблюдалась в секреторную, прогестероновую, фазу, менструального цикла. В окружающем миометрии циклических изменений экспрессии Bcl-2 выявлено не было.

В исследовании in vitro обработка культуры клеток лейомиомы прогестероном вызывает стремительное увеличение экспрессии Bcl-2 в то время как добавление эстрадиола привело к незначительному повышению экспрессии этого протоонкогена. Исходя из этого, можно предположить, что прогестерон участвует в росте лейомиомы также посредством индукции экспрессии Bcl-2, блокирующего апоптоз и тем самым увеличивая интервал жизни клетки.

Итак, патогенез лейомиомы матки можно представить следующим образом: клетка предшественник, которая в дальнейшем даст клон клеток лейомиомы возможно образуется двумя путями. Первый связан с онтогенетическими нарушениями, второй - подразумевает возникновение соматической мутации уже зрелого миоцита. В итоге, мутантный миоцит подвергается воздействию сложного каскада факторов, вызывающих митоз мутантной клетки, что в свою очередь, вероятно, способствует распространению соматических мутаций.

К основным факторам, участвующим в инициации и поддержании роста лейомиомы относятся эстрогены, прогестерон и факторы роста. Между эстрогенами и прогестероном существует синергизм. Роль эстрогенов можно условно обозначить как «вспомогательную», в то время как, прогестерон, вероятно является ключевым митогеном для лейомиомы. Помимо этого, прогестерон, видимо, способствует росту лейомиомы, удлиняя интервал жизни клетки, путем защиты ее от апоптоза.

Факторы роста являются медиаторами действия половых гормонов, стимулируя пролиферацию клеток лейомиомы, а также вызывают продукцию и перестройку экстрацеллюлярного матрикса. Ключевыми факторами роста в патогенезе лейомиомы матки являются EGF и IGF-I. Механизм их действия аутокринно/паракринный. Факторы роста способны оказывать свой эффект не зависимо от половых гормонов, что на определенных стадиях развития лейомиомы может указывать на возможность наличия автономности данного образования.

Возможность локальной продукции эстрогенов в лейомиоме и окружающем миометрии, также является важным фактором поддержания роста лейомиомы.

Таким образом, хотя до сих пор нет точного представления об этиологии и патогенезе лейомиомы матки, но уже сейчас накоплен достаточный материал, позволяющий изменить клинический и диагностический подход к этому заболеванию. На данный момент в стадии клинических испытаний находится препарат (пирфенидон), способный воздействовать непосредственно на факторы роста в лейомиоме матки, приводя к регрессии миоматозного узла, причем данный препарат не относится к гормональным средствам . Важнейшей задачей является выявление доказательств связи развития лейомиомы матки с состояниями, часто ассоциированными с этим заболеванием, такими как акушерско-гинекологическая травма, инфекция и эндометриоз.

Рис. 1. Предположительная схема патогенеза лейомиомы матки. (по Mitchell S. Rein с изменениями и дополнениями); ER- рецепторы эстрогенов; PR-рецепторы прогестерона

Список литературы

1. John A. Rock Chapter 276 - Uterine leiomyoma; Rakel: Conn`s Current Therapy 1998;\
2. Bonatz G., Frahm O.S., Andreas S., Heidorn K., Jonat W., Parwaresch R. Telomere shortening in uterine leiomyomas; American Journal of Obstetrics and Gynecology: Vol 179; N 3; Sep 1998
3. Orii A, Mori A, Zhai YL, Toki T, Nikaido T, Fujii S Mast cell in smooth muscle tumors of the uterus; Int J Gynecol Pathol 1998 Oct; 17 (4):336-42
4. Valenti MT, Azzarello G, Vinante O, Manconi R, Balducci E, Guidolin D, Chiavegato A, sartore S Differentiation, proliferation and apoptosis levels in human leiomyoma and leiomyosarcoma. J cancer Res Clin Oncol 1998 124:2 93-105
5. Andrade LA, Torresan RZ, Sales JF Jr, Vicentini R, De Souza GA Intravenous leiomyomatosis of the uterus. A report of three cases. Pathol Onkol Res 1998; 4(1:44-7)
6. Adesanya OO, Zhou J, Bondy CA Sex Steroid Regulation of Insulin-Like Growth Factor System Gene Expression and Proliferation in Primate Myometrium. J Clin Endocrinol Metab Vol 81, N 5, May 1996
7. Sozen I, Olive DL, Arici A Expression and hormonal regulation of monocyte chemotactic protein-1 in myometrium and leiomyomata. Fertil Steril 1998 Jun; 69(6):1095-102
8. Van Der Ven Leo TM, Van Buul-Offers SC, Gloudemans T, Bloemen RJ, Roholl PJ, Sussenbach JS, Otter WD. Modulation of insulin-like growth factors action by IGF-binding proteins in normal, benign, and malignant smooth muscle tissues J Clin Endocrinol Metab Vol 81, N 10, Oct 1996
9. Shimomura Y, Matsuo H, Samoto T, Maruo T Up-Regulation by progesterone cell nuclear antigen and epidermal growth factor expression in human uterine leiomyoma J Clin Endocrin Metab Vol.83 N 6 June 1998
10. Lee Byung-Seok, Margolin SB, Nowak RA Pirfenidone: a novel parmacological agent that inhibits leiomyoma cell proliferation and collagen production J Clin Endocrin Metab Vol. 83 N. 1 Jun 1998

Стенка матки состоит из слизистого (эндометрия), мышечного (миометрия) и брюшинного (периметрий) слоев. В любом из них может зародиться новообразование, но если в патологическом процессе участвуют преимущественно клетки миометрия, опухоль носит название лейомиомы или миомы. Данное доброкачественное заболевание диагностируется у каждой четвертой женщины от 30 до 40 лет и имеет гормональную природу.

Этиология

Ученым до конца не известно, почему в тканях матки происходят изменения, вызывающие неконтролируемый рост клеток. Появление опухолей у женщин отмечается в период после 30 лет, когда у многих уже имеется негативный гинекологический анамнез:

• воспаления органов половой сферы;
• эндокринные патологии;
• прерванные беременности;
• отсутствие хотя бы одних родов;
• неадекватная контрацепция;
• случаи опухолевых заболеваний у родственниц.

Решающую роль в развитии миом играет переизбыток в крови гормона эстрогена. Он возникает вследствие абортов, отсутствия сексуальной разрядки, задержки менархе и позднего наступления климакса.

Гиперэстрогения сопутствует сбоям менструального цикла, бесплодию, невынашиванию, поликистозу яичников , проблемам с весом.

Классификация

Лейомиомы по характеру распространения подразделяют на 2 вида: диффузные и узловые. Диффузная форма, охватывающая значительные участки матки, диагностируется достаточно редко. Когда речь идет об опухоли миометрия, подразумевается новообразование в виде одиночного или множественных узлов разного диаметра в толще маточной стенки.

В основе классификации лейомиом лежит их расположение в органе:

• Интрамуральная опухоль возникает непосредственно в мышечной ткани матки, не выходя за ее пределы.
• Субмукозные узлы растут из миометрия по направлению к внутренней полости под слизистой оболочкой матки.
• Субсерозные миомы локализуются ближе к наружному слою органа под брюшиной, отделяющей женские органы от полости малого таза.

Симптомы

До 70% больных миомой не ощущают ее присутствия. Бессимптомное течение характерно для интрамуральных опухолей. Долгое время их можно обнаружить только на УЗИ, а прогрессируя, такие узлы вызывают боли и кровотечения.

Субсерозные опухоли имеют ножку, в чем и состоит их основная опасность. Длинные ножки предрасположены к перекруту, вызывая сильные боли и создавая риск серьезных осложнений, включая некроз и перитонит. Лейомиомы на коротком толстом основании имеют тенденцию разрастаться до больших объемов и сдавливать соседние органы: прямую кишку (запоры, геморрой) и мочевыводящие пути.

Подслизистый узел под слоем эндометрия становится причиной длительных и болезненных месячных, межменструальных кровотечений, что приводит к анемии. Для субмукозных миом характерны постоянные ноющие боли, которые перед менструацией усиливаются и приобретают схваткообразный характер. Локализация болей – нижняя часть живота и крестец.

Общая для всех форм опухолей клиника выражена:

• болями;
• гипертрофией матки;
• дискомфортом, чувством давления;
• обильными менструальными и ациклическими кровотечениями.

Обследование

Во время гинекологического осмотра подозрение на опухоль подтверждается, если врач обнаружит увеличенную матку и нащупает уплотнение в ее стенке. Дальнейшее обследование направлено на уточнение диагноза: определение доброкачественности опухоли (биопсия и гистология), ее размера, локализации, сопутствующих нарушений. Обязательно проводится УЗИ, дополнительно назначают методы КТ, МРТ, лапароскопию, рентгеновскую гистеросальпингографию, гистероскопию .

Лечение

Тактика лечения миомы зависит от многих факторов: насколько выражены симптомы, каков размер опухоли, мешает ли она нормальной жизни женщины. Также рассматривается общее состояние здоровья и возраст пациентки, желание иметь детей.

По возможности отдается предпочтение консервативной терапии. В ее основе - прием гормонов, направленных на торможение роста образования. Такое лечение оправдано, если узел не превышает 2 см, не вызывает болей и кровопотерь. Гормональные средства (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, комбинированные контрацептивные таблетки) устраняют гиперэстрогению - как основной фактор, провоцирующий рост опухолевых клеток.

При лейомиоме, которая не поддается медикаментозному лечению и представляет опасность, показано удаление хирургическим путем. Поводом для оперативного вмешательства являются:

• гипертрофия матки свыше 12 недель беременности;
• большие кровопотери, развитие анемии;
• быстрый рост опухоли;
• подслизистая локализация;
• риск перекрута ножки.

При неосложненных формах возможно применение малоинвазивных методов: эмболизации маточных артерий и ультразвуковой абляции. Большинство операций сегодня проводятся путем органосберегающих технологий: миомэктомия через влагалище, щадящий лапароскопический доступ. Если опухоль большая и труднодоступная, ее удаляют во время классической лапаротомии. В тяжелых случаях рекомендована гистерэктомия (удаление тела матки с узлами).

Прогноз

Опухоль часто становится причиной бесплодия и выкидышей, поскольку нарушает гормональный фон, кровоснабжение матки и механически препятствует зачатию. Небольшие узлы, особенно субсерозные, дают возможность забеременеть, причем вынашивание благотворно влияет на величину опухолей, способствуя их рассасыванию.

Миомэктомия также сохраняет для женщины вероятность беременности, однако в этом случае необходимо наблюдать за поведением послеоперационных рубцов.

Наличие узла или рубцовой ткани на маточной стенке может привести к послеродовому кровотечению, так как в этом месте орган теряет эластичность и не способен эффективно сокращаться.

Что касается риска перерождения лейомиомы в раковую опухоль - он существует примерно у 1 женщины на 100 случаев заболевания.

Меры профилактики

Специфической профилактики миомы не существует. Для женщины важно беречь здоровье репродуктивной системы, соблюдать регулярность и гигиену половой жизни, не отказываться от деторождения, поддерживать нормальный гормональный фон, компенсировать эндокринные расстройства. Даже при отсутствии жалоб периодичность осмотра у гинеколога должна быть не реже, чем раз в 6 месяцев.

На видео показано удаление субсерозного узла при ляпороскопическом доступе с сохранением матки и придатков.

Jim_Filim/depositphotos.com, Alexstar/depositphotos.com, blueringmedia/depositphotos.com, XiXinXing/depositphotos.com