На Вы узнали про то, что такое тромбофилия, чем опасны тромбы, как тромбофилия связана с беременностью. Сегодня - подробнее про генетические анализы - гены, мутации гемостаза и про то, какие еще анализы надо будет сдавать.
Наследственные (генетические) тромбофилии – это обусловленные генетическими дефектами нарушения свойств крови и строения сосудов. Генетическая тромбофилия наследуется от родителей – от одного или обеих. Ген может быть один или несколько. Носительство может проявиться в детском возрасте, в период беременности, на протяжении жизни или никогда.
... гены - какие именно?
ген протромбина (II фактор, G20210A)
ген МТГФР (MTHFR, C677T)
ген фактора VII (G10976A)
ген тромбоцитарного гликопротеина IIIа (T1565C, Leu33Pro)
ген тромбоцитарного гликопротеина I bа (VNTR)
ген фибриногена (G-455A)
лейденская мутация (ген фактора V, G1691A)
ген активатора плазминогена (PAI-I, 675 5G/4G)
ген тканевого активатора плазминогена PLAT (С-7351T)
ген XI фактора (C22771T)
ген фактора Хагемана (F XII, С46Т)
О некоторых из них
Наиболее прогностически важные - ген протромбина (II фактор, G20210A) , ген МТГФР (MTHFR, C677T), ген фактора V лейденский, (G1691A).
Ген протромбина в системе свертываемости крови является одним из важных, поскольку именно в процессе расщепления протромбина образуется тромб. При мутациях этого гена количество протромбина может быть в несколько раз выше нормы. И даже гетерозиготный носитель измененного гена будет иметь высокий риск осложнений. По данным статистики, носителями полиморфизма этого гена являются около 3% людей. Мутация гена протромбина является фактором риска таких осложнений как , фето-плацентарная недостаточность, гибель плода, задержка роста плода, отслойка плаценты.
Ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) отвечает за функцию ключевого фермента фолатного цикла. Нарушение работы этого гена приводит к повышению уровня гомоцистеина, что является мощным фактором развития целого спектра осложнений. Доказанной считается связь наличия гомозиготного варианта мутации этого гена и дефектом нервной трубки у плода. Однако реализация этой патологии происходит не только из-за генной предрасположенности, но и во многом из-за снижения фолатного статуса. То есть даже учитывая выраженную генетическую предрасположенность, есть возможность сдвига ситуации в положительную сторону при помощи корректирующей терапии. В частности, адекватный рацион и прием достаточных доз фолиевой кислоты до (!) и на малых сроках беременности в состоянии значительно снизить исходно высокие риски.
Ген фактора V (Лейдена) отвечает за фактор преобразования тромбина из протромбина. При полиморфизме этого гена происходит замена одной аминокислоты на другую (аргинина на глутамин), что в конечном итоге вызывает устойчивую гиперкоагуляцию крови. Распространенность гетерозиготного варианта мутации гена Лейдена около 6%, гомозиготные полиморфизмы крайне редки. Наличие лейденской мутации повышает вероятность невынашивания беременности на ранних сроках в 3 раза чаще обычного. Фето-плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, гестоз, плацентарная недостаточность развиваются в результате тромбозов сосудов плаценты различного калибра.
Ген фактора VII – коагуляционный, является активатором других факторов (IX и X), то есть непосредственно запускает образовании тромба - кровяного сгустка. Распространенность полиморфизма довольно высока – до 20 % в популяции.
Ген фибриногена отвечает за переход фибриногена в фибрин (плотные переплетающиеся нити в виде сетки) при повреждении сосуда. Если данный ген имеет мутацию, то это меняет его функцию, то есть повышается экспрессия гена и фибриногена становится гораздо больше. Следовательно, чем больше «каркаса», тем больше образуется непосредственно тромбов.
Ген тромбоцитарного гликопротеина IIIа участвует в процессах склеивания тромбоцитов. При мутации в этом гене процесс адгезии (слипания) происходит очень активно и тромбоциты прилипают друг к другу и к нитям фибрина, образуя множество тромбов в сосудах. Особенностью мутцаии этого гена является то, что она значительно усугубляет другие полиморфизмы, в частности, лейденовскую мутацию.
Ген тканевого активатора плазминогена
PAI 1 регулирует работу системы противосвертывания. При повреждении этого гена система, растворяющая тромбы работает с пониженной активностью, а это повышает риски их образования. Полиморфизмы данного гена повышают риски развития тяжелых форм гестоза в 2-3 раза. Распространенность полиморфизма гена PAI 1 составляет до 8%.
Какие могут возникнуть осложнения?
Различные формы генетической тромбофилии могут стать причиной множества патологических состояний и осложнений:
- бесплодие . Имеется ввиду как действительное ненаступление беременности, так и так называемое «бесплодие неясного генеза», одним из вариантом которого является фактическое наступление беременности и следующее за этим прерывание на очень малом сроке. Эта ситуация соответствует нарушению имплантации – невозможности зародыша погрузиться в слизистую матки и сформировать кровоток.
- синдром задержки внутриутробного роста плода
- отслойка нормально расположенной плаценты
- преждевременные роды
- антенатальная гибель плода
- неудачи ЭКО
Фактически, тромбофилия является либо доминирующим фактором, либо синергистом иных (нетромботических) механизмов, приводящих к развитию синдрома «потери плода».
Безусловно, наличие генетической тромбофилии не является обязательным запуском осложнений, многие женщины без существенных проблем, лекарственной коррекции и даже не зная о том, что являются носителями «особенных» генов гемостаза совершенно спокойно вступают в беременность, вынашивают и рожают здоровых детей. Но бесспорно и то, что они входят в группу риска. А риск, как известно, дело такое – может повезти, а может и наоборот. Вот для предотвращения этого самого «наоборот» и проводится профилактика осложнений еще ДО наступления беременности и на ее протяжении.
Кто нуждается в обследовании на выявление генетической тромбофилии?
Молекулярно-генетическое обследование на предмет выявления генетической тромбофилии рекомендовано в следующих случаях:
- Отягощенный семейный анамнез. Если у родственников зафиксированы случаи сосудистых (а точнее – тромботических) осложнений в возрасте до 50 лет – инсульты, инфаркты, тромбоз глубоких вен, мезентериальные тромбозы, ТЭЛА и любые случаи внезапной неясной смерти.
- Любой случай тромбоза у пациентки в анамнезе.
- Отягощенный акушерский анамнез. При наличии в прошлом синдрома задержки роста плода, плацентарной недостаточности, отслойке плаценты, антенатальной гибели, двух и более случаев остановки развития плода, гестоза.
- Неудачные попытки ЭКО.
- При постоянном или эпизодическом повышении уровня антифосфолипидных антител или гомоцистеина.
- Желательно – при планировании гормональной терапии, в частности длительной и при подготовке к оперативным вмешательствам.
Какие анализы оценивают работу гемостаза?
Основной анализ – это молекулярно-генетический, исследующий полиморфизм генов гемостаза .
Анализ в полном объеме определяет состояние каждого гена, ответственного за работу системы гемостаза. Это позволяет еще на этапе планирования назначить соответствующую терапию, скорректировать рацион питания и предпринять ряд профилактических мер, что СУЩЕСТВЕННО снижает риски тромбофилических осложнений.
Анализ сдается один раз в жизни, потому что его результат не поменяется никогда! Это же генетика:)
Генетический материал (ДНК) можно получить из любой клетки, в которой есть ядро. Абсолютно в каждом ядре содержится генетическая информация. Самый простой способ получения клеток – это буккальный соскоб, то есть сбор клеток со слизистой ротовой полости. Быстро и безболезненно.
Дополнительные анализы, оценивающие работу системы гемостаза в динамике – это общий анализ крови, гемостазиограмма , агрегация тромбоцитов . Эти анализы показывают состояние гемостаза на момент сдачи крови. С их помощью определяется тактика ведения, выявляется необходимость терапии, оценивается результат лечения, корректируются дозы препаратов и т.д.
P.S.
Уж сколько раз твердили миру, повторю еще разок)
Искать ответы на интересующие вопросы на форумах, в журналах, в блогах и прочее – правильно. Мы потому и пишем-стараемся!
Самодиагностика, самоведение беременности, самолечение и все остальные «самостоятельности» – неправильно.
Нельзя использовать назначения, сделанные другим людям, даже если ситуация ну точь-в-точь похожа – это провальный путь! Самостоятельно или по совету назначить себе те или иные анализы – еще можно понять, никакого существенного вреда, кроме финансового это не принесет. Но ЛЕЧЕНИЕ – нет. Строго нет. Нет и все. Даже если эту таблеточку пьет весь мир.
Необходимость лечения, препараты, дозы, продолжительность терапии – только лечащий врач! Это нужно запомнить, а лучше записать. И наклеить листочек на видное место.
Убеждена, что только очный «живой» прием позволяет врачу оценить адекватно ситуацию, не упустив нюансов. Ведь зачастую формат писем-смс-форумов предоставляет информацию неполную, несколько деформированную, под определенным углом. И, казалось бы, невинная стандартная рекомендация оказывается неэффективной или, что хуже, приводит к нежелательным последствиями.
Грамотные, опытные, тактичные, вежливые врачи – они существуют. Правда) Взаимное доверие – залог успеха. Ведь цель одна, общая! Ищите «своего» врача, задавайте вопросы, получайте ответы. Беременейте, вынашивайте, рожайте много-много здоровых детишек! И мы будем рады сказать друг другу спасибо.
Уважаемый Максим Станиславович! Хочу обратиться к Вам со своей проблемой. Сейчас мне 30 лет, есть один малыш 3 годика. На протяжении лет 10 наблюдаюсь у гинеколога в связи с наличием множественной миомы в сочетании с аденомиозом. На месте узлы не стоят, имеется динамика роста. Долгое время наблюдаюсь у одного гинеколога, но хожу дополнительно за консультациями ещё к другим. Все врачи, делая узи охают и ахают, что у меня с маткой в таком достаточно молодом возрасте. Никто никакого лечения не назначал. Забеременеть не могли чуть больше года, хотели уже стимулировать яичники и отправлять на ЭКО, но получилось забеременеть самостоятельным путём и выносить без проблем. После походу к доктору, который меня и мой орган наблюдает уже долгое время, сказала, что всё плохо, всё растёт, она боится перерождения в саркому и сказала, что надо удалять матку, яичники остаются, с ними всё хорошо. Но направила на вердиктную консультацию к доктору, который делает операции, она посмотрела последнее узи, прсмотрела на кресле, сказала, всё огромное, надо удалять, но так как у меня достаточно молодой возраст, а удалить всегда можно и жто последнее, что можно предпринять, сказала, давайте попробуем проколоть 3 укола луприд депо, есть случаи, что всё уменьшается в разы и можно на какой-то период отложить операцию. Сейчас второго ребенка нет в планах с мужем, если только позже, но она сказала никаких сроков в запасе нет, либо сейчас после уколов, либо никогда. В общем мне предложено 2 варианта-уколоться и смотреть, что будет дальше, либо ложиться и удалять матку с шейкой. Последнее узи было 22 августа 2019, на 7-й день месячных, размеры матки: длина 120мм, пер.-задн. 119, ширина 120, контуры неровные, структура неоднородная, по передней стенке интер.субсер. м/у 36×30, в дне 52×30мм, это то, что можно измерять аппаратом, так вся матка усеяна узлами мелкими, как виноградные гроздья, эндометрий 7 мм-1 фаза, левый яичник 34×15, без изменений, правый 35×18, без изменений. Заключение:множественная миома матки в сочетании с аденомиозом. До э того предыдущее узи было сделано 6 апреля 2019 года, размеры матки: длина 98, пер.-задн. 110, ширина 115, контуры неровные, структура неоднородная, диф., по передней стенке интер. субсер. м/у 38×32, рядом 35×31мм, эндометрий 12 мм, яичники без изменений. Так так с апреля по август матка увеличилась и сейчас соответствует 14 неделям беременности, мой врач считает выходом только удаление. Единственным выходом она тоже считает вкалывание уколов, но потом на отмену поставить спираль мирену на 5 лет и не трогать матку. Другие нинекологи вообще не знают, что со мной делать и говорят напрямую, мы не в силах помочь, Вам нужны специалисты совсем другого уровня, таких в Гомеле я вряд ли найду. Был взят аспират из полости матки 6 июня 2019 года, по результатам все нормально, диагноз миома в срчетании с аденомиозом, патология эндометрия. Закоючение: эндометрий в фазе секреции, средняя стадия. Сдавала кровь на онкомаркеры СА 125 -33, 11, НЕ 4 -81,53, ROMA premenopausal -21,31, ROMA postmenopausal - 27,87, PЭА/CEA - 0,919. Гемоглобин 147, сывороточное железо 21,7, ферритин 38.2. По мимо этого мой гинекого направила меня лечить кисту на шейке матки, постоянно был воспалительный тип мазка, цитология нормальная, сказала идите лечите, свечи не помогут, ничего не поможет идите лечить, придёте как новая копейка с хорошей шейкой. Я пошла дополнительно платно сделала кольпоскопию, врач сказал гнойная киста, надо лечить, она как прыщик на лице с содержимым и никуда она не исчезнет. 8 апреля платно мне профессор сделал радиоволновую аблацию шейки, через два месяца пришла к этому профессору на прием, сделал кольпоскопию, сказал все зажило, живите как жили раньше и отправил домой. Я пошла опять дополнительно к другому специалисту на кольпоскопию, она посмотрела, сказала рана еще совсем не затянулась, дать зажить ещё 2 месяца и не лазить туда. А последний врач, у которого я была я приеме, которая оперирует и сказала пока пробовать уколы, при осмотре на кресле сказала, что шейка в плохом состоянии, что на ней очаги эндометриоза и это скорее всего после аблации. Она даже сфотографировала и показала, какая она воспаленная, красно-бордового цвета, поэтому и сказала, что если удалять матку, шейку такую я не оставлю Вам, она в плохом состоянии. А если будете колоть уколы, то за 3 месяца, пока прокалываюсь, полечить опять шейку, но уже не у профессора, который делал аблацию. Аспират брали, потому что после этой аблации у меня на 16-й день месячных и до начала следующих кровит и так из месяца в месяц, хотя раньше со всеми моими проблемами такого никогда не было. Моя гинекогол, сказала, что это не связано с аблацией, это просто так совпало, это Ваш эндометриоз дает о себе знать, поэтому чтоб исключить страшное, мне взяли аспират. А эта врач, которая операции делает сказала, что это шейка с эндометриозными очагами кровит. Про ЭМА говорят, что мне ее делать нельзя, так как у меня вся матка как в виноградных гроздьях усыпана, это не мой вариант. В от такая ситуация. Извините, за такой длинный текст. Что возможно в моей ситуации, подскажите, пожалуйста. Или вариантов никаких, только удаление матки с шейкой. Но 30 лет, как-то жестоко совсем...У наших врачей такое мнение, кровит, шейка плохая, матка вся усеяна узлами, всё растёт, эндометриоз, только на удаление с помощью полостной операции. В уколах луприд депо я, если често, не вижу смысла. Что будет со мной, после их отмены... я думаю об этом. И есть ли в моей ситуации необходимость удалять матку с шейкой? Заранее спасибо!
В настоящее время к мутациям генов гемостаза относятся мутация FVLeiden, FIIG20210A, дефицит протеина С, дефицит протеина S.
Что же касается причин их возникновения, то отмечу, что мутации генов гемостаза связаны главным образом с наследственным фактором, то есть мы рождаемся с этими генами или полиморфизмами, это то, что мы получили по наследству от своих родителей, они с нами с рождения.
Возможно, природа появления этих мутаций компенсаторная - возмещающая. Кровотечение сопровождает рождение человека, и должен быть механизм внутри человека, который остановит это кровотечение.
Но в ряде случаев тромбофилия (состояние организма, характеризующееся повышенным тромбообразованием) работает как причина серьезных осложнений со здоровьем.
Какие гены гемостаза наиболее часто подвержены мутациям?
У каждого четвертого человека в популяции может быть та или иная мутация генов тромбофилии, например, «675 4G/5G» в гене ингибитора активатора плазминогена 1-типа PAI-1, полиморфизм «163G/Т» в гене A-субъединицы фактора XIII, «I/D» в гене тканевого активатора плазминогена, «-455G/A» в гене фибриногена β-субъединицы, «1565 Т/С» в гене гликопротеина Gp-IIIa тромбоцитов, MTHFRC677T.
В чем опасность мутаций гемостаза?
Наличие мутаций гемостаза является фактором риска внезапных осложнений - тромбозов, инфарктов, инсультов.
У женщин в период беременности мутации гемостаза также могут привести к невынашиванию и угрозе невынашивания, гестозам, способствовать бесплодию.
Кроме того, генетическая предрасположенность к тромбофилии может приводить к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, мерцательная аритмия).
В каких случаях необходимо обследование на мутации генов гемостаза?
Обследование на мутации генов гемостаза показано в следующих случаях:
При наличии тромбоза, инфаркта или в анамнезе, если в роду у пациента есть родственники с такими заболеваниями;
При невынашивании, отягощенном течении беременности (угроза прерывания, гестоз, ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
При бесплодии и неудачах ЭКО.
Возможна ли коррекция мутаций гемостаза во время беременности?
Да, при условии, что мы знаем, какие мутации и в каких сочетаниях выявлены у пациенток.
Коррекция влияния тромбофилии на организм пациентки возможна двумя способами. Первый - это традиционное лечение при наличии проблем со здоровьем. Здесь мы назначаем лечение, ориентируясь на результаты анализов и имеющиеся жалобы.
Второй способ профилактический: на основании только результатов анализов.
Расскажите, пожалуйста, о диагностике и способах коррекции мутаций гемостаза.
Анализ на мутации тромбофилии сдается один раз в жизни, и его результаты не меняются. Соблюдения специальных условий перед сдачей анализа нет, то есть можно сдать кровь на наследственную тромбофилию в течение дня независимо от того, поел пациент или нет.
Обследование помимо стандартной диспансеризации (общий анализ крови и мочи, ЭКГ) должно включать скрининг анализ крови на определение состояния кровотоков-гемостазиограмма +ДДимер, АТ 3, Парус-тест. Этот анализ поможет своевременно выявить скрытую угрозу здоровью пациента и предупредить вышеописанные осложнения.
Вообще, нет единого протокола лечения мутаций тромбофилий.
Принципиально надо понимать, что нельзя лечить результаты анализов. Врач оценивает в первую очередь жалобы пациента, во вторую - результаты обследования. Лечение направлено главным образом на улучшение кровообращения.
Способы лечения тромбофилии разные. Это здоровый образ жизни, правильное питание, прием лекарственных препаратов, применение в некоторых случаях гирудотерапии (оздоровление организма и лечение пиявками), здоровый сон.
Замечу, что наибольший оздоровительный эффект приносит терапия, подобранная индивидуально для каждого пациента. Лечение может быть курсовое или постоянное в зависимости от причины обследования или жалоб пациента.
СПРАВКА О ВРАЧЕ
Седа Майрабековна Баймурадова - научный руководитель Научного центра гемостаза, тромбоза и фетальной медицины, гемостазиолог, врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук.
Всем доброго времени суток!
Сегодня хочу рассказать о своем опыте применения Новинета . В этом отзыве не будет фоток упаковки, таблеток и инструкции смысл этого отзыва в другом: предостеречь людей с проблемами гемостаза или мутациями генов системы гемостаза от приема Новинета .
1. Предыстория, для чего выписали Новинет
После гистероскопии врачом по результатам гистологии был назначен КОК Новинет на месяц в целях недопущения развития гиперплазии эндометрия при подготовке, дабы максимально не допустить нового разрастания эндометрия.
2. Прием Новинета, результаты
При подготовке я сдавала все анализы, в том числе и гемостаз (коагулограмму), она оказалась вполне хорошей.
Начала принимать, как полагается, в 1 день цикла, по одной таблетке в одно и то же время.
На фоне приема КОК меня начало тошнить, постоянно мерзла, вот всегда так сильно, что на работе сидела с двумя обогревателями под столом, просыпалась очень часто с головной болью и разбитым состоянием.
И вот на 15-ой таблетке Новинета я пошла обновлять анализы для вступления в протокол, и как же я была поражена, увидев изменения в гемостазиограмме за чуть больше месяца!
Для сравнения на двух следующих фотографиях представлены результаты гемостаза без приема КОК, в моем обычном состоянии:
Как видим по Д-димеру, РФМК, фибриногену (на остальные показатели в данном случае можно не смотреть) все вполне нормально.Теперь посмотрим на эти же показатели гемостазиограммы, сданной на фоне приема Новинета (15-ая таблетка), на следующей фотке:
Видим, насколько выросли Д-димер, фибриноген и РФМК (Д-димер-вырос в 30 раз! РФМК и фибриноген в 2-4 раза)-эти показатели указывают на то, что кровь сгустилась, причем очень сильно, идет быстрое тромбообразование, что опасно для всех людей в настоящем, особенно для тех, кто планирует беременность, как я, и в отдаленном будущем и чревато инсультами, инфарктами и другими неприятными последствиями для здоровья.
Увидев такие изменения я побежала сдавать другой анализ на мутации генов гемостаза и фолатного цикла: по фолатному цикла выявлены две мутации фолатного цикла (тоже может вести к сгущению крови, требуются приемы метилфолатов) и одна мутация генов системы гемостаза PAI-1 серпенин.
Результаты анализа приведены на фото ниже:
Этот анализ позволит при необходимости провести антикоагулянтную терапию при проводимом лечении.
Но, как оказалось, согласно этим мутациям прием КОК и, в частности, Новинета мне были противопоказаны.
Однако по результатам УЗИ-все в порядке, цель по недопущению активации гиперплазии эндометрия, судя по УЗИ-картине, достигнута.
3. Выводы
На фоне приема Новинета , как и любого КОК, необходимо в обязательном порядке проверять коагулограмму (гемостазиограмму), а еще лучше-до приема Новинета сдавать анализ на мутации генов гемостаза для выявления скрытой склонности к тромбофилии, как ум меня, поскольку изменения в крови пошли только на фоне приема Новинета .
Рекомендую, но только под контролем врача! Он должен проанализировать все ваши гормоны, гемостазиограмму, мутации генов гемостаза, поскольку в случае их наличию прием КОК, Новинета в том числе, противопоказаны.
Из достоинств:
Одна таблетка-один день;
Удобная упаковка;
Стоимость вполне себе приемлемая.
