Качество и успех реабилитационных мероприятий целиком и полностью зависит от того, насколько внимательны к данному процессу окружающие и родные больного. В домашних условиях ему необходимо создавать максимум комфорта и уюта. Это позволит ему лучше себя чувствовать и вселит в него надежду на выздоровление!
Моральный аспект реабилитационной терапии нельзя недооценивать. Одним из самых проблемных осложнений постинсультного периода, к примеру, является депрессия, спровоцированная физиологическими и психологическими состояниями больного. Работать с таким пациентом трудно, у него часто отсутствует тяга к жизни и восстановлению привычного образа жизни.
Одним из важных элементов ухода за больным является укладывание его в удобное положение, чтобы он чувствовал себя комфортно и уютно. Это не только сделает его собственное самочувствие лучше, но и упростит процесс ежедневного ухода и все необходимые процедуры. Сегодня мы сконцентрируем внимание на случаях, когда больной парализован на одну сторону тела.
Укладываем на спину.
Больной будет часто автоматически опираться на подвижный плечевой сустав, оставляя парализованную конечность полностью бездействующей. Чтобы сам сустав продолжал двигаться, убедитесь, что она уложен на возвышенность. Это может быть подушка, пуф или стул. Обязательно растопырьте пальцы и выгните руку в прямое положение. В подмышке следует зажать мягкий матерчатый валик, чтобы не образовывались потницы и не натиралась кожа, а также сохранялся естественный зазор между телом и конечностью.
Парализованную ногу необходимо также правильно уложить. Под коленом нужно разместить небольшую подушку, чтобы нога была слегка согнута, это позволит улучшить кровоток. Для поддержания физиологической активности положения обеих ног нужно дублировать.
Укладываем на здоровый бок.
Данное положение должно использоваться лишь временно. Все парализованные части тела нужно привести в естественное положение, все суставы слегка согнуть, создать естественные зазоры между телом и конечностями. Используйте матерчатые валики, маленькие подушки и одеяла, чтобы обеспечить расстояние между частями тела.
Укладываем на парализованный бок.
Голову слегка наклоняем к низу и укладываем ее на подушку. При положении сверху на парализованной руке конечность следует выпрямить, вытянуть перед больным и уложить ладошкой кверху. Ногу можно отвести назад, если это удобнее.
Комфорт имеет значение.
Применяйте мягкие валики, плотные подушки и небольшие по площади одеяла. Подушки должны поддерживать больного в удобном положении, поэтому они должны быть плотными и хорошо держать форму.
Валики наоборот лучше брать поплотнее, чтобы они были упругими и прочными, их задача фиксировать расстояния между частями тела и поддерживать конечности.
Одеяла и простыни должны быть из легко выстирываемого и хорошо впитывающего материала. Убедитесь, что больной в них не запутается, а фактура не позволит пациенту нечаянно скатиться с кровати.
0
Придать пациенту правильное, облегчающее хирургический доступ положение на операционном столе - это важная повседневная задача анестезиолога. Нефизиологичное положение может стать причиной напряжения и травмы. Общая анестезия требует особой внимательности к укладке пациента. Нередко необходимо исключение любых пассивных движений. Возникающие на фоне компрессионной травмы повреждение и некроз нерва, как правило, являются результатом неправильной укладки больного во время вмешательства. Частота случаев нейропатии возрастает при периоперационной гипотонии и гипотермии.
Наложенный в проекции нервного ствола жгут может вызывать повреждение нерва, в связи с чем необходим непрерывный контроль давления и времени наложения манжеты (турникета). Больные, страдающие диабетом, сосудистой и неврологической патологией, а также пожилые пациенты входят в группу особого риска позиционной травмы.
Пациенты с ревматоидным артритом могут страдать от нестабильности позвоночника в шейном отделе, на уровне атланто-окципитального сочленения. В этой ситуации важно, чтобы амплитуда подвижности шеи была определена перед операцией. Необходимо правильная укладка до индукции в наркоз и поддержание безопасного положения на протяжении всей операции. Для фиксации положения головы можно использовать мешочки с песком.
Виды положений пациентов на операционном столе
Самое распространенное положение. Руки должны быть осторожно зафиксированы по отношению к телу пациента, вытянуты вдоль тела или отведены на подставках. Сильное сгибание в локтевом суставе может вызвать повреждение локтевого нерва в том месте, где он входит в кубитальный туннель. Плечевое сплетение является относительно фиксированным образованием и в связи с этим чувствительно к тракционным (натяжение) повреждениям. Для того чтобы избежать "растяжения" сплетения, пронируйте предплечье, когда рука пациента лежит вдоль тела. Когда обе руки отведены на подставках, предупредите чрезмерное отведение и перерастяжение, избегая при этом ротации головы. Когда одна рука отведена, голова должна быть повернута в сторону отведенной руки для предупреждения тракции плечевого сплетения. Ноги должны лежать ровно и не перекрещиваться. Небольшая подушечка, подложенная под пятки, позволяет избежать компрессионных некрозов. Кроме этого подвержены компрессионному некрозу такие части тела как крестец и затылок. После длительных операций, проводимых в условиях гипотензии, наблюдались случаи послеоперационной алопеции. Веки пациента должны быть аккуратно прикрыты и зафиксированы в этом положении во избежание пересыхания и повреждения роговицы. Следует избегать прямого давления на глаза, так как это может вызвать окклюзию центральной артерии сетчатки. Необходимо исключить любой контакт частей и другого оборудования с лицом пациента.
Положение Тренделенбурга (с опущенным вниз головным концом)
Положения Тренделенбурга - положение лежа на спине с наклоном головного конца операционного стола вниз. Это положение используется при лапароскопических операциях и вмешательствах при варикозной болезни вен нижних конечностей.
Физиологические эффекты положения Тренделенбурга включают:
- Повышение венозного возврата к сердцу.
- Повышение внутричерепного и внутриглазного давления. Если это положение сохраняется слишком долго и угол наклона стола слишком велик, могут развиться отек мозга и отслойка сетчатки. Важно избегать использования этого положения у пациентов с угрозой повышения внутричерепного давления.
- Легочный комплайнс и функциональная остаточная емкость уменьшаются вместе с повышением вентиляционно-перфузионного отношения, особенно у тучных пациентов (режим IPPV - ИВЛ с перемежающимся положительным давлением может оказаться предпочтительней, чем спонтанная вентиляция).
- Повышение внутрибрюшного давления может привести к регургитации желудочного содержимого.
- Венозный застой с цианозом лица и шеи у полнокровных пациентов.
Обратное положение Тренделенбурга - положение на спине с наклоном головного конца операционного стола вверх. Уменьшение венозного возврата в таком положении может сопровождаться падением сердечного выброса и, следовательно, артериального давления. Поскольку общая анестезия приводит к снижению чувствительности барорецепторов, развитие гипотензии может потребовать введения вазопрессоров. Показатели артериального давления должны интерпретироваться в контексте положения манжетки относительно уровня головного мозга. Функциональная остаточная емкость легких увеличивается.
Боль в спине, возникающая иногда после анестезин, может быть вызвана напряжением межпоясничных и пояснично-крестцовых связок, когда поясничный лордоз сглажен в позиции «вытягивания». Данное положение было разработано для уменьшения растяжения спины. Операционный стол был модифицирован так, чтобы пациент лежал с немного приподнятой головой и несколько согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Положение обычно используется у пациентов, которым вмешательства выполняются в условиях регионарной (местной) анестезии на фоне сохраненного сознания.
Положение лицом вниз на операционном столе используется при операциях на спине, перевязке малой подкожной вены и некоторых вмешательствах на лодыжках. Это положение обычно требует интубации (при небольших процедурах возможно использование ларингеальной маски). При интубации предпочтение отдается надежным, армированным эндотрахеальным трубкам. Необходимо соответственно защитить глаза с помощью мягких прокладок, поскольку давление может вызвать окклюзию артерии сетчатки и слепоту.
Часто в ходе операции возникает необходимость в смене положения пациента, при этом, чем больше вес больного, тем большее число требуемых ассистентов. Обычно хватает 3-4 человек: анестезиолог для контроля над головным концом больного, и 2-3 ассистента для поддержки тела и рук, ягодиц и ног соответственно. Пациент может быть уложен на живот после перемещения на операционный стол, или, иначе, повернут в процессе переноса. При этом голова или поворачивается на бок, или укладывается лицом вниз на специальную подставку. Давление на лоб должно быть ограничено. Нужно избегать любого давления на глаза и обеспечить проходимость эндотрахеальной трубки. Руки пациента либо полностью приведены и лежат вдоль тела, либо отведены и согнуты в локтях так, что лежат рядом с головой. Избегайте чрезмерного давления на подмышечные области, так как можно повредить подмышечный нерв или плечевое сплетение (перерастяжение).
К наиболее подверженным компрессионной травме областям относятся: голова/лицо, верхнепередняя подвздошная ость, колени и стопы. Легочный комплайнс уменьшается из-за снижения экскурсий грудной стенки и диафрагмы. Для увеличения комплайнса и предупреждения высокого стояния диафрагмы, которая смещается из-за увеличения внутрибрюшного давления в положении на животе, можно использовать матрас "Montreal" (прямоугольный матрас с отверстием по центру). При отсутствии такого матраса можно использовать подушечки, которые должны быть положены под крестец и грудь, исключая живот. Это также предупреждает лишние движения спины и позволяет улучшить дренаж эпидуральных вен путем уменьшения внутригрудного и внутрибрюшного давления. Использование рамки, которая поддерживает верхнепередние подвздошные ости, может вызвать компрессию и растяжение латерального кожного нерва бедра.
Коленно-грудное положение Tarlov (положение сидя)
Коленно-грудное положение Tarlov (положение сидя) является оптимальным для вмешательств в люмбальной области. Ягодицы поддерживаются «сиденьем», стол переводится в сидячее положение. Это положение редко сопровождается какими-либо осложнениями. Возможно появление покраснения на коже коленей.
Используется в гинекологии и проктологии. Во избежание растяжения тазовых связок обе ноги должны быть подняты. Колени располагаются снаружи от металлических опор. Избегайте располагать руки вдоль тела, так как можно прищемить пальцы последней секцией стола.
Возможны проблемы следующего характера:
- В основном травмируется общий берцовый нерв из-за сдавления между головкой малоберцовой кости и литотомической подставкой, если колено расположено кнутри от металлической опоры;
- Подкожный нерв сдавливается между литотомической подставкой и медиальным мыщелком большеберцовой кости;
- Уменьшается жизненная емкость легких;
- Риск аспирации повышен, поэтому вводная анестезия никогда не дается в этом положении. Если во время вводной анестезии произошла регургитация, поворот пациента приостанавливается.
Обычно используется при торакотомии, урологических операциях, вмешательствах на бедре и плече. Положение на боку изменяет физиологию вентиляционно-перфузионных отношений. Во время спонтанного дыхания нижерасположенное легкое эффективно кровоснабжается и вентилируется; в режиме IPPV оно лучше кровоснабжается, а легкое, расположенное выше - лучше вентилируется. В результате изменяется вентиляционно-перфузионное отношение. Точки, подвергающиеся наибольшему давлению в этой позиции: бедро, плечо и лодыжка, поэтому они должны быть соответственно проложены. Положение пациента может быть стабилизировано поддерживающими фиксаторами у груди и бедер или с помощью специального матраса, который становится жестким, если из него выпустить воздух. Подушку располагают между ног, при этом ногу, лежащую ниже сгибают в колене; вышерасположенная нога может находиться в произвольном положении. Вышерасположенная рука может быть оставлена лежать свободно или же на специальной подставке.
Стол согнут в центре, больной повернут на бок. Как уже было указано выше, это положение вызывает нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Кроме того, оно может вызывать прямое сдавление полой вены, вследствие чего уменьшается венозный возврат и развивается гипотензия. Важно следить за показателями артериального давления - в этом случае инвазивное внутриартериальное измерение более достоверно. Места сдавления: нижележащие бедро, плечо и лодыжка. Пациент так же стабилизируется с помощью подставок или специального матраса.
Положение сидя иногда используется при нейрохирургических операциях на задней черепной ямке. Данное положение имеет ряд преимуществ перед положениями лежа на животе: удобный хирургический доступ, большая степень наклона шеи, улучшение дренажа крови. Серьезные недостатки: постуральная гипотензия, высокий риск венозной воздушной эмболии. При этом положении отмечаются кардиоваскулярные эффекты: сердечный выброс и артериальное давление может катастрофически снижаться вследствие перераспределения крови - накопления в венах нижних конечностей, что сопровождается развитием гипотензии и снижением мозгового кровотока. В связи с этим необходим инвазивный мониторинг артериального давления.
Для уменьшения последствий перевода из положения лежа в положение сидя проводится ряд мероприятий: инфузионная терапия, компрессионные устройства и применение вазопрессоров. Пациент должен подниматься медленно. Для улучшения венозного возврата необходимо, чтобы нижние конечности во время смены положения находились выше горизонтального уровня. Голова может поддерживаться подковообразным подголовником, который фиксирует голову и шею, позволяя им оставаться неподвижными при хирургических манипуляциях. В других случаях могут использоваться специальные зажимы для черепа, которые позволяют производить вмешательства с минимальным воздействием / давлением на лицо. Фиксация головы может вызвать двигательную активность, которую следует исключить использованием местных анестетиков, вливанием небольших доз пропофола или опиоидов короткого действия. Сгибание в шейном отделе облегчает хирургический доступ, но вызывает повышение внутричерепного давления, отек лица и языка из-за снижения венозного возврата. Оперируемые в этом положении пациенты входят в группу повышенного риска воздушной эмболии и должны находиться под постоянным мониторингом с помощью доплерометрии, капнографии , чреспищеводной аускультации. Риск эмболии снижается при использовании IPPV и стабильном артериальном давлении. Спонтанная вентиляция допускается (что позволяет судить о состоянии дыхательного центра), но в настоящее время используется редко.
Положение «в кресле» (хирургия плеча)
Положение «в кресле» используется для облегчения хирургического доступа. Это положение оказывает выраженный эффект на сердечно-сосудистую систему, схожий с положением сидя. Также существует угроза гипотензии, связанной с застоем венозной крови в нижних конечностях.
Гемодинамических реакций можно избежать при медленном переводе пациента в это положение. Параллельно нередко необходимо использование вазопрессоров и инфузионной терапии, а также подъем ног пациента выше горизонтального уровня. Пациенты входят в группу риска воздушной эмболии.
Механизм и результат травм нервов из-за положения на операционном столе
| Нерв | Механизм травмы | Результат |
| Надглазничный | Сдавление туго наложенной маской | Фотофобия, боль в глазах, тяжесть в лобной области |
| Лицевой | Располагается поверхностно и может быть прижат к ветви нижней челюсти | Паралич лица и нарушение подвижности века (птоз) |
| Подмышечный | Лежа ничком, при перерастяжении, когда руки разведены и предплечья подняты выше уровня головы | Снижается степень отведения конечности, снижается кожная чувствительность на латеральной поверхности верхней руки |
| Радиальный | Риск наружного сдавления подмышки, если рука поднята и свисает за краем стола (задней связкой) | Висящая кисть |
| Срединный | Очень нетипичное повреждение. Есть риск прямого повреждения иглой в артериокубитальной ямке | Невозможно противопоставить первый палец и мизинец |
| Локтевой |
Может быть сдавлен краем операционного стола, если нерв расположен поверхностно в бороздке над медиальным надмыщелком плечевой кости. При внутренней компрессии между двумя головками локтевых сгибателей запястья. Полное сгибание в локте вызывает компрессию в том месте, где нерв входит в локтевой туннель. |
Слабость в руке, покалывание и боль |
| Седалищный | При неправильном выборе зоны для внутримышечных инъекций или неверном наложении жгута | Паралич всех мышц и потеря чувствительности ниже колена |
| Бедренный | Подвержен повреждениям в месте выхода из-под паховой связки - чрезмерное сгибание бедра при литотомическом положении может привести к ущемлению | Нарушение разгибания ноги в бедренном и коленном суставе, потеря чувствительности передней поверхности бедра и передне-боковой поверхности икры |
|
Латеральный кожный нерв бедра и общий икроножный |
Есть риск повреждения нерва, если используется рамка для поддержания передне-верхней подвздошной ости, когда пациент лежит ничком. Так же литотомическими подставками в том месте, где он проходит вокруг головки малоберцовой кости (поверхностно) |
Невралгия, тяжесть и гиперальгезия в верхнелатеральной части бедра. Висячая стопа, потеря чувствительности в латеральных отделах ноги и на тыле стопы |
| Промежностный | Компрессия при использовании пахового ограничителя в хирургии бедра | Потеря промежностной чувствительности, недержание кала |
| Подкожный | Сдавление между медиальным мыщелком и литотомической подставкой (при смещении ноги вбок от подставки) | Потеря чувствительности вдоль медиальной поверхности икры |
Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны.
При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.
При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе.
Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.
Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок.
Положение с опущенным головным концом - положение Тренделенбурга - применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля.
Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.
Подготовка операционного поля.
Предварительная подготовка операционного поля начинается на кануне операции и включает гигиеническую анну, смену белья. В день операци проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа,затем кожу протирают спиртом.
Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Место операции изолируют стирильным бельем и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу ее обрабатывают темже раствором йода. Этот способ называется способ Гроссиха-Филончикова.
При не переносимости йода кожей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого(способ Баккала).
Так же для обработки операционного поля можно использовать 0,5% спиртовой раствор гибитана (хлоргексединабиглюконата).
При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании волос, обработке кожи 0,5% раствором нашатырного спирта, а затем одним из описаных способов.
Подготовка рук хирурга к операции.
Обработка рук важное средство профилактики контактной инфекции. Хирурги должны постоянно заботиться о чистоте рук, ухаживать за кожей и ногтями. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и омозолиностей кожи, подстригание ногтей, удаление заусенцев. Работу связанную с загрязнением и инфицированием кожи надо выполнять в перчатках.
Существуют определенные правила обработки рук. Последовательно нужно осуществить механическую и химическую (обезжиривание) обработку, воздействие антисептических средств и дубление.
Механическая и химическая обработка.
Механическая и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определенная последовательность обработки, в основе которой лежит принцип: «не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов».
Применение современных способов допускает мытье рук просто с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).
Воздействие антисептических средств.
Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь следующие свойства:
Обладать сильным антисептическим действием,
Быть безвредными для кожи хирурга,
Быть доступными и дешевыми (применяются в больших объемах).
Дубление.
Дубление необходимо для закрытия пор кожи с целью поддержания максимально длительной стерильности ее поверхности.
Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).
Классические методы обработки рук Спасокукоцкого - Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес и в настоящее время не применяются.
Классические методы обработки рук хирурга:
а) способ Фюрбрингера:
1) мыть руки в теплой воде щеткой с мылом 10 мин
2) ополоснуть 80% спиртом в течение 1 мин
3) погрузить руки в раствор сулемы 1:1000 на 1-2 мин
б) способ Альфельда:
1) мыть руки с мылом двумя стерильными щетками под струей теплой воды (1 щетка – на 5 мин) 2) вытереть руки стерильной салфеткой
3) обработать марлевым шариком с 96% спиртом в течение 5 мин
4) смазать кончики пальцев слабо спиртовой йодной настойкой
в) способ Спасокукоцкого-Кочергина:
1) мыть руки в двух эмалированных тазах с 0,5% теплым раствором NH4OH по 3 мин в каждом
2) насухо вытереть руки стерильной салфеткой
3) обработать руки марлевым тампоном с 96% спиртом в течение 5 мин
Современные методы обработки рук хирурга.
Основными современными средствами обработки рук являются перво-мур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр.
Обработка рук первомуром представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используется 2,4 % раствор, приготовленный extemporo.
Методика: мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки высушиваются стерильной салфеткой. Преимущество метода - его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.
Обработка рук хлоргексидином. Используется 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора.
Методика: руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным антисептиком в течение 2-3 мин. Относительным недостатком метода является его длительность.
Обработка дегмином и дегмицидом. Эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ (детергентов).
Методика: обработка производится в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.Недостатком метода является его длительность.
Обработка церигелем. Церигель - пленкообразующий антисептик из группы детергентов.
Методика: в течение 2-3 мин церигель тщательно наносится на поверхность рук, при этом образуется пленка. Метод широко применялся в прошлом для выполнения небольших хирургических манипуляций без надевания перчаток, что в настоящее время стало неактуальным. Образование пленки сейчас больше является недостатком метода.
Обработка АХД, АХД-специалъ, евросептом. Действующим началом этих комбинированных антисептиков являются этанол, эфир жирной кислоты, хлоргексидин.
Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на специальный рычаг определенная их доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 мин. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются. Метод практически лишен недостатков и в настоящее время считается самым прогрессивным и распространенным.
Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции при контакте с кровью больного хирурги должны выполнять только в стерильных перчатках.
При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускается надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных хирургических операций так делать нельзя, так как любое повреждение перчатки может привести к инфицированию операционной раны.
Ключевые моменты. Для безопасного расположения больного требуется хорошее сообщение между врачами и средним медицинским персоналом. Необходимо иметь достаточное количество рук, как в начале, так и в конце операции, для того, чтобы обеспечить пациенту безопасную позицию. Чёткое понимание всех физиологических сдвигов, происходящих в организме пациента во время изменения положения его тела, может предотвратить возникновение потенциально опасных проблем. Всё использующееся оборудование должно находиться в исправном состоянии и быть проверено после каждого изменения позиции пациента. Многие осложнения, связанные с неправильной позицией больного на операционном столе, проявляются только в течение нескольких дней после операции и анестезии.
Введение. Целью создания оптимального положения пациента во время операции является обеспечение наилучшего хирургического доступа и, в тоже время, избежание развития потенциальных осложнений, связанных с позицией пациента.
Аккуратно подвезите пациента к операционному столу. Отрегулируйте операционный стол по высоте каталки. Поставьте каталку вплотную к операционному столу. Попросите пациента аккуратно перейти с каталки на операционный стол. (придерживайте пациента!). Все внутривенные линии, катетеры, эндотрахеальная трубка должны быть хорошо закреплены и свободно перемещаться до того, как начато позиционирование пациента.
Положение на спине. Самое распространенное положение. Руки должны быть осторожно зафиксированы по отношению к телу пациента, вытянуты вдоль тела или отведены на подставках. Больного обязательно фиксируют. При необходимости используются валики либо специальные приспособления. Веки пациента должны быть аккуратно прикрыты и зафиксированы в этом
Возможные осложнения и их профилактика. Обструкция нижних дыхательных путей. Повышенный риск аспирации желудочным содержимым. Увеличению венозного возврата к сердцу и увеличению сердечного выброса. Повреждение плечевого сплетения. Повреждение локтевого нерва. Алопеция, компрессионные некрозы.
Положения Тренделенбурга - положение лежа на спине с наклоном головного конца операционного стола вниз, наклон стола до 45 градусов.
Положения Тренделенбурга Применяется при операциях на ОМТ. Кишечник смещается в верхний отдел живота и не закрывает операционного поля. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного.
Физиологические эффекты положения Тренделенбурга включают: Повышение венозного возврата к сердцу. Повышение внутричерепного и внутриглазного давления. Могут развиться отек мозга и отслойка сетчатки. Легочный комплайнс и функциональная остаточная емкость уменьшаются вместе с повышением вентиляционно-перфузионного отношения, особенно у тучных пациентов Повышение внутрибрюшного давления может привести к регургитации желудочного содержимого. Венозный застой с цианозом лица и шеи у полнокровных пациентов
Обратное положение Тренделенбурга Позитивные физиологические эффекты включают: улучшенный венозный дренаж от головы и шеи, уменьшение внутричерепного давления, более низкий риск пассивной аспирации. Главные осложнения этой позиции – артериальная гипотензия и высокий риск воздушной эмболии.
Литотомическое положение / положение Ллойд Дэвис Используется при операциях на промежности, заднем проходе, влагалище. Укладывают больного так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки. Проводить сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах необходимо одновременно в обеих конечностях.
Возможные осложнения. Перераспределение крови от нижних конечностей и у некоторых пациентов (к примеру, с сердечной недостаточностью) может привести к объёмной перегрузке жидкостью. Вероятность смещения эндотрахеальной трубки. Непреднамеренная стимуляция карины, вызывающая бронхоспазм, или эндобронхиальная интубация также возможны. Повреждения и даже ампутации пальцев рук. Слишком сильное сгибание бедра может вызвать повреждение запирательного и седалищного нервов Компартмент-синдрому - вызванного комбинаций двух факторов – компрессией и нарушением притока крови.
Латеральная позиция (положение пациента на боку) Используется при торакотомии, урологических операциях, вмешательствах на бедре и плече. Положение пациента может быть стабилизировано поддерживающими фиксаторами у груди и бедер или с помощью специального матраса, который становится жестким, если из него выпустить воздух. Ногу, лежащую ниже сгибают в колене; вышерасположенная нога может находиться в произвольном положении. Вышерасположенная рука может быть оставлена лежать свободно или же на специальной подставке Голова укладывается на специальную подушку. Верхний отдел туловища слегка приподнимают. Между коленями укладывается валик. При необходимости под поясницу подкладывают валик.
Возможные осложнения. Нижнее лёгкое хуже вентилируется, но лучше кровоснабжается, в тоже время, верхнее легкое лучше вентилируется, но недостаточно перфузируется. У больных с низким физиологическим резервом положение на боку может привести к гипоксемии. Возможно повреждения роговицы, причём данное осложнение одинаково часто случается в обоих глазах. Также высок риск повреждения плечевого сплетения. В «нижней» руке всегда возникает венозная гипертензия. Вероятность повреждения икроножного и подкожного нервов.
Возможные осложнения. Возможно возрастание внутрибрюшного давление, сдавление нижней полой вены, снижение сердечного выброса. Нарушение функции лёгких. Очень часто прон-позиция ассоциируется и с другими не менее серьёзными повреждениями, многие из которых можно избежать, если Вы располагаете достаточным количество персонала для того, чтобы совершить поворот пациента со спины на живот. Повреждение плечевого сплетения. Возможно повреждение передней поверхности стопы, коленей, таза, груди, подмышек, локтей, лица – все эти области подвержены значительному риску развития пролежней.
При вытяжении ногу помещают на шину или ортопедическую подушку, придающую ей положение физиологического покоя. Для конечности на шине создают ложе с помощью специальных гамачков или гамачкового бинтования шины. В последнем случае лучше пользоваться бязевыми бинтами, так как марлевые растягиваются и ослабевают. Бинтовать шину следует бинтами шириной 15 см. Сначала туго бинтуют наклонную часть шины, служащую ложем для бедра. Угол шины, соответствующий подколенной области, бинтуют туго 2-3 оборотами бинта, затем накладывают бинт на верхнюю горизонтальную часть шины. Эту часть надо бинтовать не туго, чтобы создать ложе для икроножных мышц; начиная с места, где будет располагаться нижняя треть голени, шину опять бинтуют туго. Под подколенную ямку кладут ватную подушечку. Чтобы предупредить образование пролежня и отвисания стопы, под пятку подкладывают ватную подушечку, а стопу подвешивают при помощи гамака или за приклеенный к подошве бинт, перекинутый через блок. К бинту подвешивают 0,5 кг груза. Для бокового вытяжения и коррекции отломков к стандартной шине привинчивают блок для боковой тяги. Для того чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать устойчивое положение и обеспечить больному правильную укладку, между сеткой кровати и матрацем кладут деревянный щит.
Противотяга при постоянном вытяжении создается поднятием ножного конца кровати на специальные подставки. Чем больше сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кровати. Против здоровой ноги в кровати устанавливают фанерный ящик. Шнур от дуги или клеммы, наложенной за надмыщелки бедра, перебрасывают через блоки шины и прикрепляют груз. Величина грузов при лечении переломов методом скелетного вытяжения вообще и бедренной кости в частности зависит в основном от степени смещения отломков по длине, давности травмы, возраста больного и мощности мускулатуры. Если для репозиции отломков бедра требуется большое количество груза, то вначале подвешивают 5-6 кг, а остальной груз добавляют по 0,5-1 кг через каждые 2 часа. Во всех случаях требуемое количество груза должно быть подвешено в течение суток. Для полного расслабления мышц поврежденной конечности накладывают клеевое вытяжение на голень.
При переломах бедренной кости в верхней и средней трети периферический отломок надо отвести в ту сторону, куда направлен центральный костный фрагмент. Для этого вытяжение проводят в положении отведения нижней конечности с помощью подставки.
Чтобы придать больному более удобное положение в кровати и создать условия для лучшей вентиляции легких и предупреждения пневмонии, под голову и спину подкладывают подголовник. С целью профилактики образования пролежней под крестец подкладывают надувной резиновый круг, покрытый клеенкой. Над кроватью на уровне груди прикрепляют раму Балканского, которая позволяет больному приподниматься и облегчает уход за ним обслуживающему персоналу.
Скелетное вытяжение продолжают до костной спайки, определяющейся клинически, в среднем до 1-1,5 месяцев.
Система постоянного клеевого вытяжения при лечении перелома бедра у детей
Система постоянного клеевого вытяжения при лечении перелома бедра у детей в возрасте до 4 лет по Шеде - вытажение накладывают в положении ребенка на спине. Это положение удерживается фланелевым лифчиком, который завязывают шнурами у изголовья и на боковых штангах кровати. Поврежденной ноге придают вертикальное положение. На бедро и голень накладывают непрерывные продольные клеевые тяги при обязательной защите костных выступов. На эти выступы под клеевую тягу накладывают ватно-марлевую повязку.
