Осложнения. Основными осложнениями грыжи являются ущемление, реже воспаление, повреждения и новообразования. Ущемление грыжи обычно обусловлено внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевых воротах, возникающим в результате поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и др. Причиной ущемления грыжи может стать спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, их узость, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемляется тонкая кишка, в месте сдавления которой образуется странгуляционная борозда. Нарушение кровообращения стенки кишки обусловлено сдавленном ее сосудов. Обычно сначала сдавливаются венозные сосуды, в результате чего происходит пропотевание плазмы в толщу стенки и просвет кишки. Объем кишки увеличивается, нарушается ее артериальное кровоснабжение, и стенка подвергается некрозу. Плазма пропотевает и в грыжевой мешок. Образующаяся так называемая грыжевая вода первоначально стерильна, но впоследствии может инфицироваться. Некроз кишечной стенки завершается ее перфорацией. При излитии кишечного содержимого в грыжевой мешок развивается его флегмона, а при прорыве в брюшную полость - перитонит. Клинически ущемление проявляется резкими болями в области грыжевого выпячивания, которое увеличивается в объеме, становится невправимым, резко болезненным при пальпации. Часто, особенно при ущемлении кишки, возникает рвота, прекращается отхождение газов и кала. Появляются признаки интоксикации - тахикардия, слабый пульс, сухость языка, похолодание конечностей, спутанность сознания.
Рис. 4
Рис. 5
Особыми формами ущемления грыжи являются ретроградное (обратное) и пристеночное (рихтеровское). При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а наибольшие нарушения кровообращения возникают в связующей их петле, находящейся в брюшной полости. Пристеночное ущемление захватывает обычно ограниченный участок стенки кишки. Размер грыжевого выпячивания при этом, как правило, не изменяется, клинические признаки непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем диагноз этого вида ущемления ставят лишь во время операции, предпринимаемой по поводу перитонита. Ущемление сальника также может проявляться в основном болями и нарастанием интоксикации. Любые попытки вправления ущемленной грыжи недопустимы. Даже при подозрении на ущемление больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.
Острое воспаление грыжи чаще возникает при остром аппендиците и по клинической картине мало отличается от ущемления. Хроническое воспаление может быть следствием постоянной травматизации грыжи или иметь специфическую природу, например при туберкулезе брюшины. Хроническое воспаление грыжи сопровождается образованием сращений между грыжевым мешком и его содержимым, что приводит к возникновению невправимой грыжи
Повреждения грыжи отмечаются при травмах или резком повышении внутрибрюшного давления. Они могут вызывать разрыв внутренних органов, расположенных в грыжевом мешке.
Новообразования грыжи встречаются редко, они могут исходить из грыжевого мешка или его содержимого, а также окружающих органов и тканей. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка.
Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, не-вправимость,
воспаление.
Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующим
немедленного хирургического лечения.
Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки
грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке
возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей,
сдавливающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком
(при невправимых грыжах).
Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей.
Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные. Небольшие грыжи
с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем
вправимые большие грыжи. Ущемление не является уделом только грыжи, долго
существующей. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением.
Частота отдельных видов грыж у взрослых больных с ущемленными грыжами: паховые
грыжи -- 43,5%, послеоперационные грыжи -- 19,2%, пупочные грыжи-- 16,9%, бедренные
грыжи -- 16%, грыжи белой линии живота-- 4,4%. Ущемиться может любой орган, чаще
ущемляются тонкая кишка и большой сальник.
По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или
комбинированное, ущемление.
Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного
давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает
перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше
чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние
приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление
вышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи.
Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще
наблюдается у людей пожилого возраста. Вслед-твие скопления большого количества
кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит
сдавление отходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот
на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким
образом возникает смешанная форма ущемления.
Патологическая анатомия: основной причиной развития патоморфологических
изменений в ущемленном органе является нарушение крово- и лимфообращения. При
ущемлении кишки вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку
кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка. Жидкость в грыжевом мешке
называют "грыжевой водой". При быстром одновременном сдавлении ущемляющим
кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, "грыжевая
вода" не образуется, развивается "сухая гангрена" ущемленной кишки.
В начале ущемления кишка приобретает цианотичную окраску, "грыжевая вода"
прозрачная. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой
оболочки. Наибольшие повреждения прежде всего возникают в области
странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.
С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют.
Ущемленная
кишка сине-черного цвета, серозная оболочка ее тусклая, множественные
субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не
пульсируют. "Грыжевая вода" мутная, геморрагического характера, имеет каловый
запах. Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки,
перфорацией, развитием так называемой каловой флегмоны и перитонита.
При ущемлении кишки значительно нарушается крово- и лимфообращение не только в
ущемленной кишке, но и в приводящем отделе кишечника. Вследствие кишечной
непроходимости повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются,
сдавливаются внутристеночные вены, нарушается лимфообращение. Скопление
транссудата в стенке и в полости кишки, переполнение ее кишечным содержимым еще
более усугубляют нарушения кровообращения в связи со сдавлением внутристе-ночных
артерий. В первую очередь повреждается слизистая оболочка на значительном
протяжении. От видимой снаружи границы измененной стенки кишки проксимально
повреждение слизистой оболочки распространяется еще на 20--30 см. Это надо
учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Вследствие
повреждения слизистой оболочки кишечная стенка становится проницаемой для
микробов, что ведет к развитию перитонита. Может возникнуть перфорация
приводящей петли в области странгуляционной борозды.
В отводящей петле ущемленной кишки нарушения крово-и лимфообращения возникают на
протяжении 10--15 см.
Виды ущемлений грыж и их распознавание
Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного
органа, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемления
грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно
вправлявшейся.
Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое
состояние Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко
болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить
не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит
сальник мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим,
если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.
Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного
давления (физическая работа, кашель, дефекация и др) Внезапно возникает
сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее
вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого
выпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением
возникшей грыжи.
Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости.
В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости на фоне
постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов
брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением
перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультации живота
выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота
выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и
газом над ними ("чаши Клойбера"). Позже развивается перитонит.
При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода.
Первый период - болевой, или шоковый, второй период -- мнимого благополучия,
третий период -- разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая
боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление
снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен
при эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходит
уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в
заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за
улучшение течения заболевания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением
ущемленной петли кишки.
Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют,
состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита.
Температура тела повышается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота,
появляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячивания
увеличивается, появляется гиперемия кожи, развивается флегмона.
Диагноз: в типичных случаях не представляет трудностей. Основные признаки: остро
возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. Обычно ущемление
происходит в наружном отверстии пахового канала. При исследовании больного
обнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевое
выпячивание. Если ущемлена кишечная
петля, присоединяются симптомы кишечной странгуляционной непроходимости.
Возможно ущемление во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное
ущемление) Вот почему при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести
пальцевое исследование пахового канала а не ограничиваться исследованием только
наружного пахового кольца Введенным в паховыи канал пальцем можно прощупать
небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала
Ретроградное ущемление. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможно
ретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградное
ущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель
(две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полости
Ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли Некроз
начинается раньше в этих кишечных петлях расположенных выше ущемляющего кольца.
В это время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще
жизнеспособными.
Диагноз до операции установить невозможно Во время операции хирург, обнаружив в
грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца
вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер
возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.
Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург не
осмотрел связующую кишечную петлю находящуюся в брюшной полости у больного
разовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующая
петля кишки.
Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце когда ущемляется
только часть кишечной стенки противоположная линии прикрепления брыжейки.
Наблюдается пристеночное ущемление тонкой кишки чаще в бедренных и паховых
грыжах реже в пупочных. Расстройство крово и лимфообращения в ущемленном
участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений к некрозу и перфорации
Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное
ущемление кишки отличается oi ущемления кишки с ее брыжейкой. Нет явлений шока.
Симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать так как прохож дение
содержимого происходит свободно в дистальном направле нии Иногда наблюдается
понос. Возникает постоянная боль в месте ущемления кишечной стенки в грыже где
можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль нерезко выражена
так как брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна. Особенно
трудно распознать пристеночное ущемление когда оно бывает первым клиническим
проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую
припухлость под паховой связкой.
Общее состояние больного вначале может оставаться удовлет верительным затем
прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита флегмоны тканей
окружающих грыжевой мешок
У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие
воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать паховыи острый
лимфаденит или аденофлегмону.
Осмотр кожных покровов нижней половины брюшной стенки, ноги, ягодиц и
промежности т. е. областей для которых паховые лимфатические узлы являются
регионарными позволит выявить входные ворота инфекции (фурункулы, расчесы раны,
трещины между пальцами стопы) Если диагноз неясен последним диаг ностическим
методом является операция Во время разреза тканей под паховой связкой
обнаруживают либо ущемленную грыжу, либо увеличенные воспаленные лимфатические
узлы. Таким образом во время операции имеется возможность диаг ностировать
опасное осложнение пристеночное ущемление и устранить его.
Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены
у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного
возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду
с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная
операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При
ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области
грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают
и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить
тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную
вену иссекают.
Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичных
для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания
брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым
мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток
Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение
внутрибрюшного давления (значительное физическое напряжение, сильный кашель,
натуживание). В анамнезе у больных нет указаний на признаки ранее
существовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных для
локализации грыж.
Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в
типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в
паховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо при
обследовании больного определить при пальпации наиболее болезненные участки,
соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры,
что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка.
Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.
Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз -- осложнение
грыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в
результате" расстройства моторной функции кишечника, связанного с резким
понижением тонуса кишечной стенки.
Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни,
обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста,
у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах.
Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое
выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми
массами, оно почти
Таблица 6: Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической
формы ущемления грыжи.
КопростазЭластическое ущемление грыжи
Bозникает медленно, постепенно
Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции,
незначительно напряженное
Кашлевой толчок определяется
Закрытие кишечника неполное
Рвота редкая
Общее состояние средней тяжестиВозникает внезапно, быстро
Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное
Кашлевой толчок не определяется
Полная непроходимость кишечника
Рвота частая
Общее состояние тяжелое, коллапс
безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого
толчка определяется. Отличительные признаки копростаза от эластического
ущемления приведены в табл 6.
Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо
стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться
восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с
гипертоническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные
клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано
применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли
содержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи.
Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти
в каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной
непроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер,
учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки,
находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли
кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого момента
появляются признаки странгуляционной непроходимости кишечника.
Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого
выпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и больших
эпигастральных грыжах.
Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах,
сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой
мочеиспускания, уменьшением диуреза в связи с рефлекторным снижением функции
Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый
аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или
желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок
неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание
увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки
соответствуют признакам ущемления грыжи.
Диагноз: поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости
и исключить ущемление грыжи помогает тщательно собранный анамнез этих
заболеваний и целе направленно проведенное объективное обследование больного.
Прежде всего необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области
грыжи, начало боли (внезапное, постепенное). Первичная локализация боли в
животе, а затем позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характерно
больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной
Внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием
перитонита у больного язвенной болезнью характерно
для прободения язвы. Первичная локализация боли в правом подреберье с
иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и
напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Грекова--Ортнера,
Мерфи характерны для острого холецистита.
Появление боли первично в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим
перемещением боли в правую подвздошную область, наибольшая болезненность и
напряжение мышц этой области характерны для острого аппендицита
Последовательное появление вначале признаков кишечной непроходимости, затем
перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяют трактовать боль в
области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявления ложного
ущемления.
Если не распознано ложное ущемление и предпринята операция по поводу грыжи,
важно на этом диагностическом этапе правильно оценить содержимое грыжевого мешка
(состояние кишечных петель, характер выпота). При малейшем подозрении на острое
заболевание органов брюшной полости (в грыжевом мешке мало измененная петля
кишки, экссудат гнойный или геморрагический) следует произвести срединную
лапаротомию для выявления источника перитонита.
Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Необходимо
устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию
проводят в несколько этапов
Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого
Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка производят осторожно с тем, чтобы не
повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.
При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки
толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют "грыжевую
воду". Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов
ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо
рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как
необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с
инфицированной "грыжевой водой".
Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения,
чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез
проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной
вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее
кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.
Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов является
наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и
введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части
ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно
подтягивать кишку, так как может произойти разрыв (отрыв) ее в области
странгуляционной борозды.
Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим
раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со
слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного
покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки:
восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной
борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и
перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности
кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки,
отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.
Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны
серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см
приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка.
Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки
странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и
гематомы брыжейки кишки.
При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности
той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой
кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины
толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают
пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция
мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную
клетчатку тампонируют и накладывают эпицистостому.
Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования
большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание
лигатуры и возникновение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в.
брюшную полость.
Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать
предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у
молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при
прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.
При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо
начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности
инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии
производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы
резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями
накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может
быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой
целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и
отпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петли
резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических
швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами)
пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки
Над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают
париетальную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким
образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной
стенки ушивают послойно наглухо.
Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны).
Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в иссечении
нежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкая
гиперемия кожи -- предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком
жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение. Разрез
следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации
грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок
вскрывают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают
настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и
отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку
грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На
края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в
измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать
единым блоком).
Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны.
Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны
через здоровые ткани. Приводящий конец дренажа подсоединяют к системе от
переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с
трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осуществляют длительное
постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.
Главная задача "проточного" метода дренирования -- обеспечение достаточного
оттока отделяемого из раны Использование мощных современных антисептиков
(диоксидин, фурагин калия) позволяет добиться полного уничтожения раневой
микрофлоры Достаточно эффективно промывание ран растворами фурацилина, борной
кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного метода дренирования:
техническая простота и доступность.
Метод активного хирургического лечения острых гнойных заболеваний включает
возможно раннее закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первичных
отсроченных, ранних вторичных швов.
Основным условием для наложения швов на гнойную рану является проведение
полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее
химиотерапевтическими средствами. Обычный узловой шов, прошиваемый через все
слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.
Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение
антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с
учетом чувствительности к нему возбудителя.
Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного
возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до
операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемления в
первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч--2,1%, позже 24 ч -- 8,2%. После
операций, во время которых производили резекцию кишки, летальность составляет
16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем
лапа-ротомии, летальность достигает 24%.
Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и
оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно
вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.
Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что
в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником
инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании
больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют
перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать.
Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного
участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и
отводящей кишечных петлях
Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков
перитонита, внутрикишечного кровотечения, должен быть госпитализирован в
хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой
опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее
выявление признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения.
Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся
ущемленной грыжей следующие:
Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.
Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек).
Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД.
Температура подкрыльцовая и ректальная.
Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность),
перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов
Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки,
примесь крови в содержимом.
Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости.
Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых
Измерение диуреза.
Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит).
Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при
кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность
при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц
брюшной стенки, лейкоцитоз.
Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность
кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение
гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах.
Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к
экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции
измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в
приводящей и отводящей кишечных петлях.
Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки
перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке
грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.
Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным,
наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи
запрещено При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти
повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее
брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. Перитонит,
внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции Цель
операции -- ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление
источника перитонита, дренирование брюшной полости (см "Перитонит").
При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное
пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка.
При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти
погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость
или в предбрюшинное пространство.
Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могут
быстро развиться явления кишечной непроходимости и перитонита. Типичный признак
ущемления грыжи от сутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания Однако
анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая
болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные
кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно
оперировать больного.
Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных
грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются
признаками хронической кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча
ние, шум плеска) Они возникают в результате образования спаек кишечных петель
между собой, с другими органами, с париетальной брюшиной и рубцовых стриктур,
суживающих просвет кишки образование рубцовых стриктур кишечника происходит на
месте от торжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием
соединительной ткани и ее рубцеванием.
Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов
между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено
травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептиче
ского воспаления возникают плотные сращения органов друг с другом и со стенкой
грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого
грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться
невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную
полость. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа.
Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно
часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные).
Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая
грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или
развитием спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке.
Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Оно может
произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула
Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных
или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе
При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной
полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб,
рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека
и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи.
Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят
аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка.
Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время
операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной
Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных
Ущемленные грыжи
Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных с грыжами. В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни – свыше 60% больных – старше 60 лет (Петровский). Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. Различают эластическое ущемление – вследствие внезапного сокращения брюшных мышц и каловое ущемление – при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке. Кроме того, выделяют пристеночное ущемление (Рихтеровское) – ущемление части стенки кишки, противоположной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых) и ретроградное ущемление – ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке – может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петель кишки). Чаще всего ущемляется кишечная петля, затем – сальник, при этом степень наступающих изменений в ущемленном органе зависит от срока ущемления и степени сдавления.
Клиническая картина
Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.
Невправимость, наступившая внезапно.
Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).
Исчезновение симптома «кашлевого толчка».
Симптомы непроходимости кишечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).
Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.
Местно – в запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка – грыжевая флегмона.
Дифференциальный диагноз проводится с невправимой грыжей, воспалением грыжи, копростазом, грыжевым аппендицитом, паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом, непроходимостью кишечника другого генеза, перитонитом, панкреонекрозом. Диагностические ошибки наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при установлении локализации – бедренная или паховая- до 30 %.
Решающее значение необходимо придавать анамнезу. Обязателен осмотр всех возможных грыжевых ворот при острых заболеваниях брюшной полости. «При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу» (Мондор).
Всегда оперативное, как можно более раннее после ущемления. Через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более. Операция – устранение ущемления, при некрозе – резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.
Особенности операции:
Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.
Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемлен-ных органов и сосудов брюшной стенки.
Помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» – обкладывание салфетками, отсасывание, посев.
Острожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).
При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признки жизнеспособности кишки: а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. Б/ блеск и гладкость оерозы, в/ наличие перистальтики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.
При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.
Резекния кишки производится в пределах здоровых тканей, с удале-нием не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, «конец в конец», начинающим хирургам можно и «бок в бок». При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.
При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. С обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.
Летальность: при операции в первые сутки 2,9% , во вторые-7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского). Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.
Консервативное лечение – (как исключение!!!) Допустимо только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабильных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных грудных детей.
Оно включает:
Опорожнение мочевого пузыря и кишечника,
Теплую ванну, грелку,
Приподнятое положение таза,
Инъекции атропина,
Очистительные клизмы теплой водой,
Распыление хлорэтила,
Несколько глубоких вдохов,
Очень осторожное ручное вправление.
После вправления обязателен пальцевой контроль грыжевого канала с определением «кашлевого толчка». При самопроизвольном вправлении – наблюдение в стационаре с последующим плановым грыжесечением. При малейшем ухудшении состояния – срочная операция.
Профилактика – диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просветительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.
Копростаз
Копростаз – каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте.
Особенности клиники: в отличие от ущемлений нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное, болезненность и напряжение выпячивания незначительные, феномен кашлевого толчка сохранен. Картина частичной непроходимости кишечника. Общее состояние страдает мало.
Лечение: вправление (при вправимых грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом. Дача слабительных противопоказана!!! Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер – срочная операция.
Воспаление
Воспаление – начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого – грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе – хроническое.
Особенности клиники. Начало острое, боли, повышение температуры, местно – гиперемия, отек, вплоть до флегмоны. Лечение – оперативное (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).
Невправимые грыжи
Невправимая грыжа – хронически протекающее осложнение – результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.
Особенности клиники. В отличие от ущемления невправимость протекает при отсутствии или небольших болях, отсутствии напряженности грыжевого выпячивания, явлений непроходимости кишечника. Может осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Невправимые грыжи часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются. Лечение. Грыжесечение производится в плановом порядке, при подозрении на ущемление – срочная операция.
Хирургические болезни Татьяна Дмитриевна Селезнева
Осложнения грыж
Осложнения грыж
К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.
Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).
При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.
Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.
При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.
При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже – из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.
Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.
При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляцию крови.
Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз, и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении.
Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.
При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.
Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.
Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты:
1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;
2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;
3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость;
4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке.
Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.
Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.
Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать.
При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:
1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;
2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости;
3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления;
4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.
Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см приводящей петли и 20 см – отводящей.
После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.
Копростаз. При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).
Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Лечение – срочная операция.
При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.
Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман автора Татьяна Дмитриевна Селезнева автора А. А. Дроздов Из книги Детская хирургия автора А. А. Дроздов Из книги Детская хирургия автора А. А. Дроздов Из книги Хирургические болезни автора Александр Иванович Кириенко Из книги Оздоровление позвоночника и суставов: методики С. М. Бубновского, опыт читателей «Вестника «ЗОЖ» автора Сергей Михайлович Бубновский автора Из книги Хирургия грыж брюшной стенки автора Николай Валерианович Воскресенский Из книги Хирургия грыж брюшной стенки автора Николай Валерианович Воскресенский Из книги Хирургия грыж брюшной стенки автора Николай Валерианович Воскресенский Из книги Хирургия грыж брюшной стенки автора Николай Валерианович Воскресенский Из книги Точка боли. Уникальный массаж пусковых точек боли автора Анатолий Болеславович Ситель автора Автор неизвестен Из книги Заболевания позвоночника. Полный справочник автора Автор неизвестен Из книги Как избавиться от боли в спине, пояснице суставах автора Божена Мелосская
