Осложнения после операции слабость сфинктера. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно-мышечного слоя и формированием толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом

Пластика дефекта сфинктера , определяемого клинически и по данным эндоректального ультразвукового исследования (ЭРУЗИ), у пациентов с симптомами недержания кала. В зависимости от размеров дефекта в некоторых случаях требуется сужение кольца анального сфинктера, чтобы при напряжении мышцы происходило смыкание стенок анального канала. Рубцово-измененный участок мышцы иссекать не следует, поскольку рубцовая ткань лучше удерживает наложенные швы, чем мышечная.

Важно не только воссоздать мышечное кольцо, но также восстановить длину зоны повышенного давления в анальном канале. Данные в пользу преимущества раздельного ушивания внутреннего и наружного сфинктеров отсутствуют.

а) Место проведения . Стационар (в отдельных случаях поликлиника), операционная.

б) Альтернатива :
Консервативное лечение: устранение других факторов, способствующих недержанию, с помощью регуляции стула, клетчатки, закрепляющих препаратов, регулярных клизм, физиотерапии.
Колостома, и антеградная ирригация, грацилопластика, установка искусственного сфинктера, стимуляция крестцового нерва.
При остром травматическом повреждении сфинктера: пластика «конец в конец» без нахлеста.

а - Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой.
б - Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов).

в) Показания для сфинктеропластики внахлест :
Недержание кала и наличие дефекта сфинктера. Роль нейропатии полового нерва спорна.

г) Подготовка к сфинктеропластике внахлест :
Обследование толстой кишки в соответствии со стандартами, а также биопсия у пациентов с измененным характером стула.
Физиологические исследования для объективизации клинических данных.
Лаваж толстой кишки или назначение двух очистительных клизм перед операцией.
Внутривенная антибиотикопрофилактика в течение 3-5 дней после операции. Промывание кишки раствором йод-повидона.

Анатомия анального канала: 1 - циркулярная мышца; 2 - продольная мышца;
3 - супралеваторное пространство; 4 - мышца, поднимающая задний проход;
5 - аноректальное соединение; 6 - лонно-прямокишечная мышца;
7 - переходная зона; 8 - зубчатая линия;
9 - внутренний сфинктер; 10 - наружный сфинктер;
11 - межсфинктерное пространство; 12 - задний проход;
13 - гребешок; 14 - анальная железа.

д) Этапы операции сфинктеропластики внахлест :
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови к геморроидальным сплетениям.
2. Только пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика (при амбулаторной операции) или дополнение этой блокадой общего обезболивания для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Тщательное обследование, включая аноскопию и вагинальный осмотр для исключения скрытого ректовагинального свища.
4. Поперечный разрез промежности (настолько кпереди, насколько возможно).
5. Расслоение ректовагинальной перегородки до уровня пуборектальной мышцы (избегать повреждения прямой кишки/влагалища).

6. Идентификация обоих концов мышцы сфинктера и их мобилизация в необходимой, но минимально возможной степени. Для уменьшения денервации сфинктера следует избегать излишней латеральной диссекции: кровоточивость может указывать на близость ветвей полового нерва. Сократимость оставшегося сфинктера может быть проверена прямой стимуляцией электрокоагулятором.
7. Сфинктеропластика внахлест тремя отдельными, предварительно наложенными швами викрилом 2-0, которые последовательно завязываются с фиксацией одного конца сфинктера над другим. Свободный край сфинктера, перекрывающий нижележащий край, подшивается непрерывным швом викрилом 2-0 для укрепления реконструированного мышечного кольца. Возможно сопоставление пучков пуборектальной мышцы отдельными швами.
8. Ирригация раны йод-повидоном, разведенным 1:10. Гемостаз.
9. В результате пластики анус должен принять сомкнутый вид с радиальным складками кожи. Следует избегать пальцевого ректального исследования: анус никогда (!) не бывает слишком тугим.
10. Закрытие раны в поперечном направлении: несколько отдельных викриловых швов для сопоставления подкожных тканей и швов монокрилом 4-0 на кожу. Альтернатива: ушивание раны в сагиттальном направлении для реконструкции промежности.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения . Половой нейроваскулярный пучок, мышца сфинктера.

ж) Послеоперационный период . Препараты, размягчающие стул, клетчатка, обезболивающие средства, возможно мягкие слабительные. После дефекации: подмывание, непродолжительные сидячие ванночки (избегать вытирания бумагой). Аноперианальная область должна оставаться сухой, за исключением случаев открытого ведения раны. Через 6 недель следует рассмотреть вопрос о физиотерапии.

з) Осложнения пластики сфинктера прямой кишких внахлест . Кровотечение, задержка мочеиспускания, инфекция, тазовый/промежностный сепсис, образование ректовагинального свища, вялое заживление раны, неспособность обеспечить хороший контроль дефекации или рецидив недержания кала, необходимость формирования колостомы.

Недостаточностью (недержанием) сфинктера называют полное или частичное нарушение произвольного удержания каловых масс. С подобным явлением сталкивается всё большее количество людей: отмечается рост обращений пациентов как с врождёнными, так и с приобретёнными нарушениями.

Недержание сфинктера - проблема очень серьёзная, способная привести к инвалидности. Пациенту с этим заболеванием очень трудно находиться в социальной среде, трудиться, строить отношения. Однако многие всё ещё стесняются обратиться к врачу-проктологу с подобными проблемами. В случаях, когда у пациента наблюдается частичное или полное недержание сфинктера, ему показана пластическая операция. При любых симптомах проктологических заболеваний незамедлительно обратитесь к врачу-проктологу . В клинике «МедикСити» Вашу проблему решат высокопрофессионально и максимально деликатно!

Анальный сфинктер. Строение

Анальный сфинктер - это круговая мышца, именно она чаще всего находится в сокращенном, сжатом, виде и расслабляется во время очищения кишечника. От ее правильной работы зависит очень многое. Например, при нормальном функционировании анального сфинктера человек может сдержать позыв организма к дефекации, если таковой случился в неудобное время и в неподходящем месте.

Первоочередной задачей анального сфинктера является умение держать под контролем и своевременно выделять отработанное содержимое кишечника. Недержание сфинктера связано с разбалансировкой работы этого органа, состоящего из внутренней и внешней части.

Внешний анальный сфинктер представляет собой кольцевую структуру, состоящую из поперечнополосатых мышц, опоясывающих канал заднего прохода. Его длина 8-10 см, а толщина - 2,5 см. Поперечнополосатые мышцы соединены с лобково-прямокишечной мышцей. Мышцы анального сфинктера включают в себя мышцы подкожного слоя, поверхностного и глубокие мышцы.

В мышцах внешнего анального сфинктера находятся особые рецепторы. Каждый из нас может без всякого старания контролировать движение каловых масс и их консистенцию. Дефекационная реакция возникает в результате резкого повышения внутрибрюшного давления. Это приводит к появлению внутриректального давления, и внутренний сфинктер ануса расслабляется.

Работу внутреннего анального сфинктера мы не может координировать по своему желанию. Анальный сфинктер подвергается сокращению и расслаблению в результате раздражения прямой кишки каловыми массами. Основная функция внутреннего сфинктера - регулировочная, она помогает останавливать бесконтрольное движение газов и жидких каловых масс.

Недержание сфинктера

Недержание сфинктера может проявиться:

• при повреждении анального сфинктера;

Когда человек здоров, его сфинктер может легко задерживать и не выпускать наружу газы, жидкие и твердые массы не только в разных положениях тела, но и при чихании, кашле и различных других физических нагрузках. Если же человеку не удается контролировать эти процессы, можно говорить о частичном или полном недержании анального сфинктера.

Признаки недержания анального сфинктера

Существуют 3 степени недержания сфинктера:

• недержание газов;
• недержание газов и жидкого кала;
• абсолютная невозможность удержания сфинктером отработанного газообразного, жидкого и твердого содержимого.

В зависимости от степени недержания анального сфинктера или нарушения его функций, проблемы недержания газообразного, жидкого или твёрдого содержимого толстой кишки могут возникать в следующих случаях:

• при резком сжатии (в том числе непроизвольном - во время чиха, например);
• при активном движении;
• во время сна;
• в сидячем положении;
• в любом положении.

Пластические операции при недержании сфинктера призваны устранить эти отравляющие жизнь пациента проблемы.

Причины недержания анального сфинктера

Самая распространенная причина этого явления - травматические последствия внешних воздействий, включая операции на анальной полости (напр., при наличии инородного тела в кишечнике).

На втором месте - последствия заболеваний, поражающих центральную и периферийную нервные системы, инфекции толстой кишки и дисбактериоз , ведущие к функциональным нарушениям замыкательного аппарата прямой кишки.

Также следует отметить врождённые пороки аноректального развития. Их количество возросло в последние годы в связи с тем, что современная медицина научилась выхаживать больше недоношенных детей, чем это было ранее.

Кроме того, травмы или функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки нередко возникают во время вынашивания беременности и во время родов. Данная группа пациентов также значительно увеличилась в силу ухудшения общей статистики показателей здоровья у беременных и рожениц.

Особое место в развитии недержания сфинктера играет такая болезнь нашего времени как геморрой . Это заболевание ведёт к постоянному растяжению анального сфинктера, особенно при развитии геморроидальных узлов.

Диагностика и лечение недержания сфинктера

В клинике «МедикСити» высококвалифицированные врачи-проктологи с помощью новейшего оборудования от ведущих мировых производителей (ректороманоскоп) установят степень и форму недостаточности анального сфинктера, иных нарушений анального жома.

В зависимости от результатов обследования и состояния замыкательного (запирательного) аппарата прямой кишки, составляется комплекс мер для улучшения нервно-рефлекторной функциональности терапевтическими методами (диета, массаж, электростимуляция, медикаментозный курс).

Это можно рассматривать и как предоперационную подготовку, и как послеоперационное восстановление.

В некоторых случаях, когда проблема недержания содержимого толстой кишки связана с функциональным расстройством, консервативное лечение является основным.

При необходимости хирургического вмешательства, которая обусловлена, как правило, дефектами анального сфинктера, пластические операции проводятся для коррекции дефектов и косметического эффекта

Операции при недержании анального сфинктера

Пластические операции при недостаточности анального сфинктера и cфинктеропластика - достаточно распространённый вид хирургической помощи.

Необходимость операции возникает при таких проблемах как деформация и недостаточность анального жома (частичное или полное анальное недержание).

В зависимости от степени недержания сфинктера, а также их характера, пластические операции могут быть более и менее инвазивными. Основная методика заключается в хирургической коррекции и реконструкции сфинктера и пересаживании здоровой кожи пациента на место тканей, повреждённых рубцовыми процессами.

Масштаб проведенной сфинктеропластики предопределяет длительность реабилитационного периода (от 2 до 6 месяцев) и характер дальнейшей врачебной помощи (необходимость регулярного посещения врача после некоторых пластических операций может быть актуальна в течение 2 лет).

Очень важно как можно раньше обратиться с данной проблемой к специалистам. Это позволит избавиться от заболевания максимально деликатным способом с применением малоинвазивных методик. В клинике «МедикСити» врачи с большим опытом диагностики и лечения проктологических заболеваний .Мы знаем, как Вам помочь!

Вконтакте

Одноклассники

Прямая кишка – это конечный отдел пищеварительного тракта, достигающий в длину 14–18 сантиметров. Перед дефекацией полость отдела заполняется каловыми массами. Все остальное время она остается пустой. Операция на прямой кишке назначается в ситуациях, когда патология не корректируется консервативной терапией и существенно снижает качество жизни пациента.

Показанием к хирургическому вмешательству являются:

• геморрой;
• трещины в заднем проходе;
• выпадения кишки;
• инфекционные поражения (в частности, дивертикулит);
• опухолевые процессы;
• заболевания Крона;
• некроз, язвы и эрозия фрагментов прямого кишечника, спровоцированные воспалениями;
• ишемия участков прямой кишки на фоне тромбоза;
• повреждения в результате травм.

Операция бывает коррекционной. Ее проводят после первичного хирургического вмешательства, чтобы исправить недочеты.

Виды резекции прямой кишки

Применяется несколько способов проведения операций на дистальном отделе кишечника. Выбор конкретной методики резекции прямой кишки зависит от характера патологии.

Передняя резекция. При помощи этой методики удаляют раковые опухоли, локализующиеся в верхней части дистального хода. Хирургический доступ организуют путем формирования разреза внизу живота. Врач иссекает S-образный отдел и сообщенную с ним часть кишки. После удаления фрагмента концы органа сводят анастомозом.

Переднебрюшная резекция нижнего типа. Методику используют в случаях, когда патологические процессы затрагивают среднюю и нижнюю часть прямой кишки. Врач сохраняет сфинктер, полностью иссекая прямой кишечник, брыжейку и канал заднего прохода. Нижнюю переднебрюшную резекцию часто используют при раке, чтобы удалить поврежденный участок органа и сообщенные с ним ткани (это позволяет исключить вероятность рецидива). Хирургический доступ формируется в нижней части брюшины. После удаления патологического участка кишечник с помощью анастомоза соединяют с анальным ходом.

Экстирпация прямокишечного отдела брюшно-промежностного типа. Хирург удаляет прямокишечный отдел, анальный канал и сфинктерное мышечное кольцо. Для проведения операции требуется создание двух хирургических доступов (разрез на брюшном отделе и разрез в области промежности). В дальнейшем каловые массы будут выходить через колостому.

Полное удаление прямого кишечника (проктэктомия). Метод применяют, если новообразование локализуется в прямой кишке, не далее 50 миллиметров от ануса. Для сохранения функции дефекации врач формирует стому искусственным путем.

Операции без удаления сфинктера. Метод подразумевает использование степлерных инструментов. Они позволяют провести иссечение фрагмента органа, не нарушив функцию дефекации.

Трансанальное удаление. Иссечение патологического участка производят через анальный доступ, посредством специальных инструментов. Сфинктер удалению не подлежит. Метод применяют, если пораженный участок локализуется в нижней доле прямой кишки. На разрез накладывают шов в два стежка. Такое частичное удаление актуально в случаях с неагрессивными мелкими опухолями.

Устранение трещин. Методика позволяет скорректировать состояние пациента при геморрое и рецидивирующих/множественных анальных трещинах.

Бужирование. Методика применяется при образовании стриктур. С помощью специальных инструментов врач расширяет просвет кишечника посредством механического воздействия.

Предоперационная подготовка

Операции на прямую кишку требуют от пациента серьезной подготовки. Перед хирургическими манипуляциями назначают обследование:

• общий анализ мочи;
• общий анализ крови, пробы на группу и резус;
• коагулограмма;
• анализы на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• рентген органов грудного отдела;
• МРТ органов таза;
• биопсия атипичных тканей (для больных с раком и подозрением на рак).

В обязательном порядке больной посещает терапевта, а женщины дополнительно проходят осмотр у гинеколога.

За несколько суток до операции больной должен перейти на специальную диету (отказ от клетчатки). В день перед операцией пациенту показана клизма. Употреблять тяжелую и твердую пищу накануне процедуры нельзя. За 8 часов до резекции запрещается прием любой еды и жидкости.

ВНИМАНИЕ! Альтернативой очистительным клизмам могут стать слабительные средства.

Если больной пьет лекарственные препараты, разжижающие кровь, от них придется отказаться за несколько суток до операции.

Проведение операции

Проведение процедуры резекции прямой кишки сопряжено с рядом трудностей. Дистальный отдел органа закреплен в малом тазу и сообщен с крестцом и копчиком. Вблизи от прямокишечного хода расположены органы мочеполовой системы, нервные стволы и сосуды. Ввиду особенных обстоятельств операция длится достаточно долго (в среднем 3 часа).

Операцию проводят под общим наркозом. Общие этапы:

1. Подготовка пациента (обеззараживание рабочей области, введение наркотизирующего вещества).
2. Удаление патологического участка.
3. Формирование канала дефекации (или создание стомы).

Послеоперационный период

После операции человека на 2 суток переводят в отделение интенсивной терапии. Пациенту необходимо проходить дополнительное лечение, чтобы полностью восстановиться. Контроль состояния послеоперационной раны производится амбулаторно. Если вмешательство было обширным, пациент остается в стационаре на более длительный период (от 2 суток и больше).

В раннем послеоперационном периоде больному промывают кишечник антисептическими растворами (через медицинскую трубку). После резекции и экстирпации больному устанавливают зонд для вывода жидкости.

Первые 3 суток питание поступает в организм через капельницу, т.к. кишечнику нужно время для восстановления и начала функционирования.

После операции возможны приступы тошноты и рвота. В таком случае врач назначает препараты, купирующие неприятные симптомы. Могут возникнуть проблемы с процессами опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Чтобы исключить тромбофлебит, пациенту показано использование эластичного белья/бинтов. Проблема с перенапряжением брюшных мышц решается при помощи бандажа.

Осложнения после операции:

• кровотечения;
• инфицирование организма;
• нагноение в области швов (внутренних и внешних);
• повреждение внутренних органов, нервных стволов;
• несостоятельность швов анастомоза;
• образование грыж;
• тромбоэмболия.

Боль в животе относится к временным осложнениям. В случае интенсивного болевого синдрома врач прописывает пациенту обезболивающие препараты.

В среднем послеоперационная диета длится 1,5 месяца. Она базируется на отказе от грубой клетчатки. Запрещена жирная и тяжелая пища. Можно вводить в рацион мясо (приготовленное на пару или отваренное), хлеб из пшеничной муки, бульоны, термически обработанные овощи, каши, кисели, молочные продукты.

Объем потребляемой жидкости необходимо сократить до 1500 мл в день. Разрешено пить чай, травяные отвары и чистую воду без газа (минералку).

ВНИМАНИЕ! Пациенты с колостомой должны сократить до минимума продукты, провоцирующие газообразование. К этой категории можно отнести бобовые, орехи, газировку, пиво и овощи в сыром виде.

Со временем, когда ритм кишечника налаживается, можно вводить в рацион запрещенные продукты, отслеживая реакцию организма. Больным также рекомендуется вести пищевой дневник, чтобы в случае непредсказуемой реакции организма можно было выявить причину.

Реабилитация

Пациенты с постоянной колостомой переносят процесс реабилитации тяжелее, чем другие пациенты с патологиями прямой кишки. Терапевт обязательно должен предупредить пациента о необходимости формирования стомы. Человек имеет право отказаться от вмешательства. Поэтому очень важно морально подготовить пациента и его семью, ведь с колостомой можно вести полноценную жизнь.

ВНИМАНИЕ! Новейшие калоприемники отличаются «невидимостью». Они не выделяются под одеждой и имеют удобную систему крепления. Все запахи остаются внутри калоприемника.

Реабилитация подразумевает обучение пациента уходу за стомой. На этом этапе он учится пользоваться калоприемником и контролировать процесс дефекации.

После оперативного вмешательства пациент имеет право на государственную поддержку: получение бесплатных калоприемников и пластин для их крепления.

В последнее десятилетие значительно возросла заболеваемость недугами пищеварительной системы, в частности, онкологическими. Нередко пациенты обращаются за помощью или узнают о своей проблеме только на том этапе, когда помочь могут только радикальные операции по удалению органа (часто прямой кишки). Это влечет за собой серьезные изменения в функционировании желудочно-кишечного тракта, качестве жизни человека и, к сожалению, не в лучшую сторону.

Восстановление кишечника после хирургического вмешательства (особенно формирования костоломы на передней брюшной стенке) в контексте общей реабилитации организма даст пациенту возможность повысить комфорт и функции утраченного органа.

Изменения в жизни пациента после операций на кишечнике

Рак прямой кишки

Рак ободочной, прямой и толстой кишки – одно из самых распространенных онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эта патология занимает 4 место в отечественной структуре заболеваемости злокачественными образованиями у мужчин (5,7%) и 2 место у женщин (7,2%).

Решение о формате операции принимается в зависимости от локализации опухоли, наличия или отсутствия метастазов, сопутствующих осложнений. Проводятся паллиативные вмешательства (хирургическое иссечение пораженной ткани направлено на облегчение состояния больного, не предполагает устранения основной проблемы), частичное или полное удаление кишечника.

Операция при раке прямой кишки часто влечет за собой формирование противоестественного заднего прохода – колостомы. Такие действия, хотя и направлены на сохранение жизни пациента, становятся причиной тяжелых осложнений, инвалидизации. Плохо функционирующая костолома провоцирует появление тяжелых осложнений (гнойно-воспалительный процесс, грыжа, спаечная болезнь, инфицирование раны). Заставить кишечник работать в новом режиме очень непросто.

Своевременная диагностика дает возможность избежать радикального хирургического вмешательства. Очень эффективны в этом плане эндоскопические методы обследования органов пищеварительной системы, в том числе прямой кишки. Очищение кишечника Фортрансом перед колоноскопией гарантирует качественный осмотр слизистой оболочки.

После иссечения пораженной ткани или опухоли пищеварительной системы больной всегда чувствует на себе неприятные последствия, в том числе из-за применения обезболивающих, наркоза, антибактериальных препаратов (чаще всего в форме таблеток):

• запоры, диарея;
• метеоризм;
• обострение хронических болезней, например, гастрита, колита;
• дискомфорт, боль.

Человеку нужно бороться с послеоперационными осложнениями, принимать меры по их предупреждению, привыкать к изменениям в функционировании своего организма (в частности, много усилий требует уход за костоломой на брюшной стенке после удаления прямой кишки). Это угнетает эмоциональное состояние пациента, снижает качество восстановления. Специальные методики и препараты позволяют наладить работу пищеварительной системы, улучшить состояние слизистой оболочки, поднять психологический настрой после оперативных вмешательств на органах пищеварения и создать схему правильного ухода за пациентом.

Способы восстановления организма

Важнейшим этапом восстановления кишечника является реабилитационный период, предусматривающий специальный уход за пациентом. Его цель – это не только мониторинг его состояния, но и трансформация привычного образа жизни в тот, который необходим для нормализации работы системы пищеварения. Необходимо:

• наладить перистальтику (волнообразные сокращения, обеспечивающие прохождение пищи) органа;
• восстановить баланс ферментов, полезных бактерий и микроорганизмов для предупреждения расстройства пищеварения – диспепсии, дисбактериоза;
• поддержать функционирование слизистой оболочки желудка;
• предупредить развитие осложнений;
• внести коррективы в рацион и график физических нагрузок;
• осуществлять регулярный и тщательный уход за швом, колостомой после удаления прямой кишки.

Совет: ранний переход на естественное питание очень не рекомендуется, это ухудшает восстановительный процесс, провоцирует развитие осложнений.

Есть несколько методов восстановления кишечника после хирургических вмешательств. Их реализуют комплексно в контексте реабилитации пациента.

Медикаментозный

Прием специальных лекарственных препаратов помогает предупредить развитие опасных осложнений. Чтобы не сформировалась функциональная недостаточность кишечника, врачи применяют раннюю медикаментозную стимуляцию перистальтики органа: антихолинестеразные средства, нейролептики, ганглиоблокаторы. Для профилактики кишечной непроходимости рекомендуют прием таблеток с фосфатидилхолином, креатинфосфатом. Но в то же время они нарушают и без того подорванный баланс электролитов, калия в крови, микрофлоры, что требует дополнительного назначения препаратов с бифидобактериями.

Физическая реабилитация

Главная цель – тонизирующее действие на организм больного, улучшение кровообращения, тонуса тканей и мышц живота. Некоторые упражнения можно и нужно делать уже на ранней фазе послеоперационного периода, чтобы заставить орган восстанавливаться. Управление дыханием, произвольная смена напряжения и расслабления мышц живота даст возможность снизить внутрибрюшное давление, наладить перистальтику, предупредить запоры, задержки мочеиспускания. Иссечение свища прямой кишки тоже сопровождается послеоперационной физической терапией для укрепления тазового дна, включающей метод биофидбек (упражнения для регулировки дефекации).

Диетотерапия

Половина успеха при выздоровлении зависит от правильного питания

Сократить число осложнений и ускорить регенерацию тканей слизистой, нормализовать перистальтику поможет в первую очередь правильное питание, а не прием таблеток. Это происходит путем возмещения витаминного, белкового, минерального дефицита, нормализации обмена веществ.

В первые 3-4 дня после операции на кишечнике (например, после иссечения новообразования с частью толстой кишки) пациент питается парентерально, то есть без участия пищевода, нужные вещества вводят внутривенно. Если резекция кишки была обширной или наложена колостома, то прием пищи путем всасывания ее компонентов слизистой оболочкой желудка начинают только через несколько недель, дополняя ее специальными лечебными смесями, препаратами.

Естественное питание начинают параллельно с лечебным с диеты №0, затем через несколько дней после ее окончания используют стол №1а, 1б, 1, а через 5-6 недель – №15. Еда должна быть легкоусвояемой, не затруднять работу желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, печени.

Совет: следует внимательно отнестись к употреблению молока. Часто этот продукт негативно влияет на работу кишечника после оперативных вмешательств, особенно если есть ферментная недостаточность. Но иногда кисломолочные продукты не создают подобного эффекта. Важно обсудить этот нюанс с врачом при создании рациона. В энергетическом плане это питание с успехом можно заменить соевыми продуктами.

Операции на кишечнике имеют сложную технологию проведения, могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, требуют особого ухода после проведения и приема медикаментозных препаратов. Чтобы запустить систему пищеварения, максимально снизить шансы на развитие осложнений, важно реализовать весь комплекс послеоперационных мероприятий для реабилитации организма.

Основной метод лечения рака прямой кишки – оперативное вмешательство. В борьбе с опухолями современная онкология сочетает в себе несколько способов лечения. Иногда, чтобы справиться с болезнью, перед хирургическим вмешательством может быть назначена химиолучевая терапия. Однако именно операция по удалению злокачественной опухоли является самым результативным, хоть и радикальным, способом лечения данного заболевания. Многих пациентов интересует вопрос процента выживаемости после операции. Сколько живут после операции рака прямой кишки, и каким должен быть восстановительный период, чтобы полностью победить недуг?

Прежде, чем ответить на эти вопросы, необходимо знать, какие именно оперативные методы применяются в лечении рака прямой кишки, их особенности проведения, а так же правила реабилитации.

Виды оперативного вмешательства

В настоящее время, врачи при раке прямой кишки назначают 2 вида оперативных методов лечения, которые делятся на паллиативные и радикальные. Первые направлены на улучшение самочувствия и качества жизни пациентов. Радикальная операция по удалению рака прямой кишки позволяет ликвидировать развивающееся новообразование и метастазы. Если брать во внимание хирургическую технику проведения подобной операции, то этот метод является в медицине достаточно сложным.

Больной орган располагается в самой глубине малого таза и крепится к крестцу. Рядом с прямой кишкой находятся крупные кровеносные сосуды, которые обеспечивают доставку крови к мочеточникам и ногам. Нервы, расположенные вблизи прямой кишки, контролируют деятельность мочевыводящей и половой системы. На сегодняшний день разработано несколько методов радикальных операций:

Такое оперативное вмешательство назначается, когда опухоль локализована в верхнем отделе прямой кишки. Хирург делает надрез в нижней части живота и удаляет соединение сигмовидной и прямой кишки. Как известно, в процессе операции также устраняются опухоль и прилегающие к ней здоровые участки тканей.

Операция выполняется при наличии опухоли в средних и нижних отделах кишечника. Данный метод носит название тотальной мезоректумэктомии и считается в медицине стандартным способом для удаления новообразования именно в данных отделах прямой кишки. Доктором при таком оперативном вмешательстве выполняется практически полное удаление прямой кишки.

1. Брюшно-промежностная экстирпация .

Операция начинается с двух разрезов – в области живота и промежности. Метод направлен на удаление прямой кишки, участков анального канала и окружающих тканей.

Местная резекция позволяет удалить мелкие опухоли на первой стадии рака прямой кишки. Для ее выполнения применяется эндоскоп – медицинский инструмент с небольшой камерой. Такая эндоскопическая микрохирургия позволяет успешно бороться с новообразованиями на первичных стадиях заболевания. В случае, когда опухоль находиться вблизи ануса, эндоскоп может не применяться хирургом. Хирурги злокачественную опухоль пациенту удаляют непосредственно с помощью хирургических инструментов, которые вводятся через анальное отверстие.

В современной медицине также существуют новые способы оперативного лечения рака прямой кишки. Они позволяют сохранить сфинктер органа, поэтому радикальные меры применяются в хирургии редко. Одним из таких методов является трансанальное иссечение.

Способ используется для устранения небольших опухолей, которые локализованы в нижнем отделе прямой кишки. Для выполнения операции используется специальное оборудование и медицинские инструменты. Они позволяют ликвидировать небольшие участки прямой кишки и сохранить окружающие ткани. Данная операция выполняется без устранения лимфатических узлов.

Злокачественная опухоль прямой кишки также может быть удалена при помощи открытой лапароскопии. При лапароскопическом методе хирургом выполняются несколько небольших разрезов в брюшной полости. В орган через один разрез вводится лапароскоп с камерой, который оснащен подсветкой. Хирургические инструменты для удаления опухоли вводятся через остальные разрезы. Лапароскопия отличается от полостных операций быстрым восстановительным периодом и техникой проведения хирургического вмешательства.

Непосредственно после операции многим пациентам создается специальная стома для выведения испражнений. Собой она представляет искусственное отверстие в животе, к которому прикрепляется сосуд для сбора каловых масс. Стома выполняется из открытого участка кишечника. Отверстие может быть временным либо оставлено навсегда. Временная стома создается хирургами для заживления прямой кишки после ректального вмешательства. Такого рода отверстие, созданное на время, закрывается хирургами через несколько месяцев. Постоянное отверстие требуется только в том случае, когда опухоль находилась около ануса, то есть достаточно низко в прямой кишке.

В случае, когда рак поражает расположенные рядом с прямой кишкой органы, выполняются обширные операции по удалению опухоли – тазовая экзентерация, которая включает обязательное удаление мочевого пузыря и даже половых органов.

Иногда раковая опухоль может создать непроходимость кишечника, блокируя орган и вызывая рвоту и боли. В подобной ситуации применяются стентирование либо хирургическое вмешательство. При стентировании в заблокированный участок вводится колоноскоп, который удерживает кишку открытой. При оперативном методе заблокированный участок удаляется хирургом, после чего создаётся временная стома.

Подготовка к операции по удалению рака прямой кишки

Операция при раке прямой кишки требует обязательной подготовки. За сутки перед хирургическим вмешательством проводится полное очищение кишечника от каловых масс. Данные действия необходимы для того, чтобы бактериальное содержимое кишки не попало во время операции в брюшину и не вызвало нагноение в послеоперационном периоде. В тяжёлых случаях при попадании инфекции в брюшную полость может развиться такое опасное осложнение, как перитонит.

При подготовке к радикальной операции врачом могут быть назначены определенные лекарственные препараты, которые позволяют очистить кишечник. От приёма данных средств нельзя отказываться. Важно точно следовать всем врачебным рекомендациям перед операцией – принимать нужное количество жидкости, не употреблять пищу и т.д.

Восстановление после операции

Реабилитация в больнице

Хирургическое вмешательство по удалению рака требует соблюдения всех врачебных рекомендаций в восстановительном периоде. Операция по удалению рака прямой кишки позволяет улучшить качество жизни больных людей и увеличивает процент выживаемости при заболевании. Сегодня хирурги нацелены на проведение органосохраняющих методов и стремятся свести к минимуму различные функциональные нарушения организма после проведения операции. Межкишечный анастомоз позволяет сохранить непрерывность кишки и сфинктера. В подобном случае стома не выводится на стенку кишечника.

Восстановление организма начинается ещё в реанимации. Под наблюдением персонала больной отходит от наркоза. Медицинский контроль позволит купировать возможные осложнения, предотвращает кровотечение. На вторые сутки после операции врач разрешает садиться. Ни в коем случае не следует отказываться и продолжать лежать.

После оперативного вмешательства боли в животе и дискомфорт снимаются приемом анальгетиков. Обо всех недомоганиях требуется сообщать медицинскому персоналу. Принятие лекарств позволит облегчить состояние. Врачом может быть назначена спинальная либо эпидуральная анестезия при помощи инъекций. Обезболивающие препараты также могут вводиться в организм с помощью капельниц. В область операционной раны может быть помещён специальный дренаж, который предназначается для оттока лишней жидкости. Спустя несколько дней он убирается.

Самостоятельно есть и пить можно через два-три дня после операции. Пища обязателно должна состоять только из полужидких каш и протертых супов. Еда не должна содержать жир.

На пятый день врач разрешает движение. Для заживления кишечника необходимо носить специальный бандаж. Подобное приспособление необходимо для понижения нагрузки на мускулатуру брюшного пресса. Бандаж также позволяет обеспечить равномерное давление в брюшной полости и способствует эффективному заживлению послеоперационных швов.

При наличии искусственного отверстия (стомы) оно будет опухшим в первые дни. Однако уже через несколько недель стома уменьшается в размере и сокращается. Обычно послеоперационное пребывание в стационаре не занимает более семи дней. Если на операционную рану хирургом наложены клипсы либо швы, то они снимаются через десять дней.

Реабилитация дома: важные моменты

Операция по удалению рака прямой кишки – серьезное хирургическое вмешательство. После выписки из клиники очень важно направить свое внимание на недопущение нагрузок на пищеварительный тракт. Необходимо придерживаться специальной диеты. Из ежедневного рациона исключаются продукты с высоким уровнем клетчатки, свежие овощи и фрукты, большие куски пищи. Ни в коем случае нельзя употреблять в пищу различные копчености и жареные блюда. Меню должно состоять из каш, супов-пюре и отварных овощных блюд.

Многие пациенты отмечают значительные изменения в работе кишечника после проведения ректальной операции. Особенно много времени на полное восстановление понадобиться при проведении тотальной мезоректумэктомии. При такой сложной операции кишечник восстанавливается только через несколько месяцев. После хирургического вмешательства возможны поносы, увеличенное количество дефекаций, недержание каловых масс, вздутие кишечника. На деятельность органа также может повлиять проводимая перед операцией лучевая терапия.

Со временем нарушения в работе кишечника проходят. Восстановить деятельность органа позволит регулярный приём пищи мелкими, частыми порциями. Также важно выпивать ежедневно большое количество жидкости. Для быстрого исцеления необходимо есть белковые продукты – мясо, рыбу, яйца. Общее питание должно быть хорошо сбалансированным.

При возникновении диареи следует употреблять продукты с низким содержанием клетчатки. Со временем рацион питания полностью восстанавливается, и в меню постепенно вводятся продукты, которые ранее могли вызвать серьёзные проблемы в работе органа. При сохранении прежнего рациона питания необходимо обратиться за помощью к диетологу.

В восстановительном периоде важно проводить необходимые упражнения, которые направлены на укрепление мышц прямой кишки и сфинктера. Выполнение специальной гимнастики предотвратят возникновение недержания стула, помогут наладить сексуальную жизнь и нормальную деятельность органа.

Нарушение сфинктера происходит при травмах и ранениях, при рассечении свищей, при тяжелых родах. Края сфинктера расходятся. Рана замещается рубцом, проникающим иногда через всю толщу сфинктера и деформирующим мышечное кольцо. Травматические нарушения формы, а вместе с тем и функции сфинктера, могут быть представлены по изображенной на рисунке схеме (приложение 8). Операция заключается в иссечении рубца и в сшивании разошедшихся концов сфинктера кетгутом в 2--3 этажа. На кожу накладывают ряд шелковых швов. Чтобы предупредить при первых дефекациях расхождение сшитых краев раны, следует двумя глубоко проникающими толстыми шелковыми швами стянуть всю толщу зашитой раны. Эти швы снимают на 14--16-й день. После огнестрельных ранений деформированный анальный отдел прямой кишки подтягивают иногда к костной стенке таза. Н. И. Махов у таких больных рассекал фиксировавший кишку рубец, междукостью и кишкой помещал мышечно-жировой лоскут на ножке из ягодичных мышц и получал восстановление функции сфинктера.

Пластика сфинктера с использованием ягодичных мышц

разработана Шемакером (Schemacker), H. И. Березнеговским, А. Петровым, А. А. Хри-стиановым. Эти операции не получили широкого распространения ввиду их травматичности и ненадежности функции пересаженных лоскутов.

Пластика сфинктера с использованием нежных мышц бедра ягодичных мышц.

И. Л. Фаерман впервые применил эту мышцу бедра для создания сфинктера заднего прохода. Производят продольный разрез длиной 15--20 см по задне-внутренней поверхности нижней половины правого или левого бедра. На всем этом протяжении выпрепаровывают нежную мышцу и ее сухожилие на уровне коленного сустава пересекают. С боков от заднего прохода делают 2 небольших вертикальных разреза. В ближайший разрез корнцангом подкожно протягиваются сухожилия нежной мышцы бедра, проводят вокруг заднего прохода и фиксируются в первом разрезе к телу той же мышцы. . Плотки Ф. М н и Г. А. Рихтер разработали метод пластики сфинктера двумя нежными мышцами, сухожилия которых перекрестно проводятся с разных сторон от заднего прохода и подшиваются с противоположных сторон к копчику (приложение).У больного, прооперированного авторами, были сразу устранены как анатомический дефект -- выпадение прямой кишки, так и функциональные расстройства -- недержание кала, газов и слабость мочевого пузыря.

При операции Р. Р. Вредена выкраивают лоскут из широкой фасции бедра длиной 20 см, шириной 2 см и делят вдоль надвое.

Разрезы на обоих бедрах. Мобилизация дистальных сухожилий нежных мышц бедра, перекрестное -проведение--их через тоннели ификсация у копчика

Делаются 2 дугообразных разреза над внутренними краями ягодичных мышц и 2 небольших разреза -- около заднего прохода. Через них в подкожной клетчатке проводят обе ранее выкроенные фасциальные полоски. Один конец каждой полоски проводят через толщу волокон внутреннего края ягодичной мышцы и фиксируют в ней швами. Второй конец полоски проводят вокруг заднего прохода и фиксируют к той же ягодичной мышце на поверхности ее. Таким образом, задний проход охватывают двумя фасциальными петлями, концы которых фиксируют на ягодичных мышцах. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 7--8 дней окружность заднего прохода опрыскивают раствором стрептомицина (500 тыс. на 50 мл 0,25% новокаина).

Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу-Пайру

Из подвздошно-берцового тракта в средней трети бедра иссекают апоневротическую полоску длиной 8-10 см. и шыриной 2-3 см. Затем производят два продольных разреза длиной 1см. спереди и сзади от заднепроходного отверстия. Через проделанный изогнутым зажымом тоннель вокруг прямой кишки проводят скрученную жгутом полоску апоневроза, которую завязывают узлом и свивают шолковой лигатурой. Апоневротическое кольцо должно плотно охватывать палец хирурга, введенный в прямую кишку. Накладывают шелковые швы на оба разреза кожи (приложение 9)

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Анальная трещина – это нарушение целостности слизистой оболочки прямой кишки линейной или овальной формы. Патология эта довольно распространена, составляет от 11 до 15 % всех заболеваний аноректальной зоны.

Причинами ее возникновения являются различные факторы, однако доказано, что основным патогенетическим механизмом в этой болезни является спазм внутреннего сфинктера прямой кишки. При этом происходит нарушение кровоснабжения слизистой в области ануса, что и способствует существованию длительного незаживающей раны.

Трещина прямой кишки доставляет много неприятных ощущений пациенту, основные из них – это боли и кровотечения при дефекации.

По течению трещины могут быть острыми (длительностью до 2-х месяцев) и хронические (свыше 2-3 месяцев). Они могут быть со спазмом сфинктера и без спазма.

Диагностика анальной трещины

Диагностировать трещину достаточно легко при наружном осмотре области заднего прохода. Она напоминает по виду язвочку длиной 1-1,5 см, шириной до 1 см.

Острая трещина имеет неизмененные края, у хронической края обычно гипертрофированы, покрыты рубцовой тканью.

В 80% случаев трещина локализуется в задней части ануса, гораздо реже – в передней и боковых частях. Часто трещина сочетается с геморроем.

Для уточнения наличия или отсутствия спазма сфинктера проводят пальцевое исследование. Иногда назначается также ректоскопия и колоноскопия.

Методы лечения анальных трещин

Основные методы лечения анальных трещин:

• Консервативные методы (мази, ванночки, свечи, диета для профилактики запоров, блокады). Принцип современного консервативного лечения трещин: необходимо обеспечить медикаментозное расслабление внутреннего сфинктера.
• Малоинвазивные вмешательства (введение ботокса, механическое расширение сфинктера заднего прохода).
• Хирургическое лечение.

Показания для операции при трещине заднего прохода

В 60% случаев трещина заживает от консервативного лечения. Хирургическое лечение показано:

1. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно в течение 2-х месяцев.
2. При наличии хронической анальной трещины с рубцовыми гиперпластическими краями. Такая трещина самостоятельно не заживет.
3. При ригидном сужении анального канала (пектенозе) как следствии длительного спазма.
4. Когда трещина сочетается с геморроем или другими заболеваниями анальной области, требующими оперативного лечения.

Последствия нелеченной анальной трещины

Анальная трещина – очень неприятная болезнь, доставляющая боль и дискомфорт. Однако довольно часто пациенты тянут с обращением к врачу, предпочитая лечиться самостоятельно. Иногда это помогает, трещина вроде заживает. Но без контроля заживление может произойти не полностью, трещина переходит в хроническую, которую без операции уже не вылечишь.

Кроме боли трещина может привести и к другим грозным осложнениям:

• Анемия вследствие постоянных микрокровотечений.
• Проктит, проктосигмоидит.
• Парапроктит острый.
• Хронический парапроктит с образованием свища прямой кишки.

Обследование перед операцией

Операция по ликвидации анальных трещинах плановая, назначается после тщательного обследования. Стандартное обследование включает в себя анализы крови, мочи, исследование биохимических показателей крови, свертываемости, определение антител к ВИЧ, сифилису, вирусным гепатитам, флюорографию легких, ЭКГ, осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Когда диагноз банальной трещины вызывает сомнения и есть подозрения на другие заболевания, дополнительно по показаниям могут быть назначены следующие обследования:

1. Ректороманоскопия – исследование прямой и сигмовидной кишки. Проводится для исключения другой патологии прямой кишки.
2. Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстого кишечника на всем его протяжении.
3. Ирригоскопия – рентгенологическое исследование кишечника.
4. Профилометрия – исследование запирательной функции прямой кишки.
5. УЗИ органов брюшной полости, малого таза и региональных лимфоузлов. Проводится при подозрении на онкологическую патологию.
6. Бактериологическое исследование отделяемого с раневой поверхности (для определения патогенной микрофлоры при воспалении трещины).

Противопоказания к операции

Вмешательство не показано при следующих состояниях:

• Тяжелое общее состояние больного.
• Острые инфекционные заболевания.
• Нарушение свертываемости крови, кровотечения.
• Воспалительный процесс в области прямой кишки (операция назначается после ликвидации воспаления).
• Подозрение на онкологическое заболевание.

Цель операции

Необходимо создать условия для скорейшего заживления раны. Для этого нужно достичь двух целей:

1. Освежить края раны.
2. Устранить спазм сфинктера для улучшения кровообращения в области язвы.

Подготовка к операции

Операция при трещине прямой кишки может проводиться как под местным обезболиванием, так и под общим внутривенным кратковременным наркозом или перидуральной анестезией.

За три дня до операции назначается диета, исключающая повышенное газообразование и усиленную перистальтику кишечника. Не рекомендуются сырые овощи и фрукты, бобовые, сдоба, черный хлеб, цельное молоко. Исключаются острые блюда и копчености, алкоголь.

За сутки до операции желательно перейти на максимально бесшлаковую диету, чтобы в течение 2-3 дней после операции задержать образование каловых масс. В этот период рекомендуются рафинированные углеводы, варенье, мед, шоколад.

Волосы в области операционного поля сбриваются.

Накануне операции вечером и утром проводится очистительная клизма, или же кишечник очищается приемом осмотического слабительного (Фортранс). Утром есть уже нельзя.

Виды операций при трещине прямой кишки

Основными на сегодняшний день остаются следующие виды операций :

• Иссечение трещины без ушивания раны (по Габриэлю).
• Иссечение трещины с наложением швов.
• Сфинктеротомия.
• Комбинация сфинктеротомии и иссечения трещины

Более редко применяемые виды оперативного лечения:

1. Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера.
2. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозным расслаблением внутреннего сфинктера.
3. Лазерное иссечение анальной трещины.
4. Радиоволновая ликвидация трещины.
5. Иссечение трещин ультразвуковыми ножницами.

Иссечение анальной трещины

Операции на прямой кишке проводятся на специальном кресле с держателями для ног (типа гинекологического).

После обезболивания (местного или общего) в прямую кишку вставляется ректальное зеркало, анальный канал расширяется.

Суть операции – эллипсовидным разрезом иссекаются измененные края раны. Таким образом из хронической трещины получается свежая, которая легко заживает при соблюдении всех рекомендаций (гигиена раны, профилактика запоров, ранозаживляющие препараты).

Швы на рану, как правило, не накладываются.

Операция длится около 20 минут.

В настоящее время хирурги для иссечения трещины предпочитают пользоваться не обычным скальпелем, а электрокоагулятором или аппаратом радиоволновой хирургии «Сугитрон».

Сфинктеротомия

сфинктеротомия

Наиболее часто применяется боковая подкожная сфинктеротомия. Рассечение внутреннего сфинктера производят на 3 часах по условному циферблату. Распространены две методики: закрытая и открытая.

При закрытом методе в анальный канал вводится палец. Маленький глазной скальпель вводится в пространство между внутренним и наружным сфинктером. Скальпель вводится до зубчатой линии, а затем одним движением рассекается внутренний сфинктер.

При открытом методе производится овальный разрез кожи в области ануса, внутренний сфинктер отслаивается от слизистой оболочки прямой кишки и от наружного сфинктера, рассекается до зубчатой линии. На кожу накладываются швы.

Эффективность сфинктеротомии в заживлении трещин достигает 90%.

Пневмодивульсия анального сфинктера

Боковая сфинктеротомия имеет свои недостатки: рассечение сфинктера проводится без визуального контроля, поэтому сохраняется риск его недостаточного или избыточного рассечения.

Пневмодивульсия – это альтернатива сфинктеротомии. Суть метода – в анальный канал вводится специальный баллончик, в который затем нагнетается воздух. Пневмобаллон расширяется, сфинктер растягивается. Таким образом достигается устойчивая релаксация сфинктера.

Лазерное лечение трещин прямой кишки

Лазерное прижигание трещин имеет много преимуществ: метод практически бескровный, почти нет послеоперационного отека, короткий восстановительный период, может проводиться в амбулаторных условиях. Этот метод удобен при сочетании трещины с геморроем.

Однако лазерное лечение трещин ограничено тем, что оно может проводиться только при наличии трещины без сопутствующего спазма сфинктера, что бывает только в 20-30% случаев.

После операции

После операции несколько суток назначается бесшлаковая бессолевая диета. Вставать не рекомендуется 1-2 дня.

Ежедневно проводятся перевязки с ранозаживляющими мазями (Левомеколь, метилурацил, солкосерил), назначаются ванночки с розовым раствором марганцовки или отваром ромашки.

С 3-го дня в пищу добавляются продукты, богатые пищевыми волокнами (курага, чернослив, вареная свекла, печеные яблоки, хлеб с отрубями), кисломолочные продукты для профилактики запора.

При отсутствии самостоятельного стула на 3-4-й день делается очистительная клизма.

После каждой дефекации необходимо подмывание, нельзя пользоваться туалетной бумагой.

Выписка пациента проводится на 7-10 сутки. Полное заживление раны происходит через 2-3 недели.

Возможные осложнения

Среди основных осложнений:

1. Кровотечения. Они могут возникнуть как во время операции (повреждение геморроидальных вен), так и после нее.
2. Инфицирование, нагноение.
3. Нарушение работы сфинктера (частичное недержание каловых масс и газов).
4. Рецидив трещины.

Основные причины осложнений:

• Нарушение техники операции.
• Удаление трещины без снятия спазма сфинктера.
• Нарушение гигиенического режима после операции.
• Запоры.
• Тяжелый физический труд.