Острые делириозные состояния. Делириозный синдром

Анри Барбюс. Из личных воспоминаний* IЭто было в Москве. Это было уже после пашей победы. Ленин был уже председателем Совнаркома. Я был у него по какому-то делу. Покончив с делом, Ленин сказал мне: «Анатолий Васильевич, я еще раз перечитал „Огонь“ Барбюса. Говорят, он написал

Анри Барбюс

Анри Барбюс Предвоенные произведения А. Барбюса (сборник стихов «Плакальщицы», романы «Просящие», «Ад» и рассказы «Мы- прочие») проникнуты неудовлетворенностью, мрачной разочарованностью и меланхолией, уходом от действительности в мир рафинированных психологических

Среди острых психотических форм помрачения сознания чаще других в клинической практике встречается делирий, в особенности алкогольного генеза (делириозное помрачение сознания).

Начало первой стадии характеризуется тем, что к вечеру и, особенно, к ночи у больных появляется общая взбудораженность. Оживляются и ускоряются речь, моторика, мимика. Больные говорливы, неусидчивы, речь у них временами становится непоследовательной, иногда даже бессвязной. У больных резко расстраивается сон, возникают наплывы образных, чувственно-наглядных, иногда сценичных представлений и воспоминаний. Движения преувеличенно подчеркнуты.

Наблюдается общая , больные крайне чувствительно реагируют на все раздражители, прежде всего у них резко обострены тактильные ощущения - любое прикосновение заставляет их вздрагивать. Наблюдаются обострение внимания, изменчивость настроения. Беспокойство и боязливость могут сменяться эйфорией. У некоторых пациентов уже в первой стадии делирия могут возникать эпизоды зрительных , единичных галлюцинаций.

Во второй стадии на фоне усиления тревожности и беспокойства вначале появляются зрительные , а затем зрительные , происходит нарушение ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке при сохранности сознания своего «Я», сохранности ориентировки в собственной личности. Появление галлюцинаций сопровождается усилением страха. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но к ним часто присоединяются слуховые, тактильные, термические, обонятельные.

Больные видят вокруг себя каких-то страшилищ, зловещие фигуры, искаженные ужасом лица людей, уродливые рожи, звериные морды - оскаленные, свирепые. В других случаях появляются видения полчищ мелких зверушек, мышей, крыс, различных насекомых - тараканов, пауков, кузнечиков и др. В окна заглядывают чьи-то пугающие морды, в углах комнаты стоят скелеты, мертвецы машут руками. Галлюцинации при делирии отличаются конкретностью, образностью, эмоционально ярко переживаются.

В третьей стадии наступает полная бессонница, галлюцинаторные расстройства нарастают, эпизодически возникающая изменчивость аффекта уступает место нарастающему страху и даже ужасу перед развивающимися устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Правда, галлюцинации слуха не столь массивны, как зрительные: слышатся крики, выстрелы, пальба, брань, угрозы. Голоса звучат снаружи, с улицы, из-за стены, иногда из вентиляционных отверстий, из-под пола; часто больным кажется, что голоса идут от кого- либо из окружающих; характерно, что голоса обычно направлены к самому больному, говорят не о нем, а прямо ему.

Почти постоянно в картине делирия наблюдается двигательное возбуждение с преобладанием суетливости, больные пытаются бежать от угрожающих им слов и звуков, могут пытаться выпрыгнуть из окна, или, наоборот, стараются защититься от нападающих голосов, баррикадируют двери комнаты, прячутся в дальние углы, кричат от ужаса перед надвигающейся смертельной опасностью в виде различных чудовищ.

Большую роль в формировании картины делирия играют тактильные галлюцинации и галлюцинации общего чувства. Больным кажется, что по ним ползают насекомые, что их кусают собаки, хватают за ноги, колют иглами, режут. Характерно также и то, что чаще всего бывают комбинированные обманы восприятий, относящиеся к различным органам чувств, очень часто больные переживают различные сцены тяжелого, неприятного для себя содержания. В связи с этим можно выделить один очень существенный признак делирия - чрезвычайную яркость галлюцинаций, который носят для больного характер полнейшей реальности. Об этом свидетельствуют эмоциональные реакции больных - экспрессивные, бурные, окрашенные аффектом страха или ужаса.

Охваченность галлюцинаторными переживаниями больных доказывается объективным наблюдением - они встряхивают одеяло, простыню, чтобы удалить оттуда воображаемых насекомых ловят в воздухе каких-то птиц, отгоняют набрасывающихся на них собак. Очень часто больные в своих галлюцинаторных переживаниях отражают какую-нибудь привычную для них ситуацию, как это бывает при алкогольном профессиональном делирии. Характерны для галлюцинаций больных белой горячкой также разнообразие и сменяемость разворачивающихся картин, которые они видят, возможность вызвать галлюцинации того или иного содержания путем соответствующего внушения. В таких случаях у пациентов возникали отчетливые истинные зрительные галлюцинации.

Поведение делириозных больных состоит из отдельных актов, является реакцией на то или иное галлюцинаторное переживание. Они вскакивают с постели, куда-то стремятся, громко поют, хохочут, наливают вино из воображаемой бутылки. К вечеру двигательное беспокойство, как правило, усиливается в связи с усилием галлюцинаций, принимающих в это время устрашающий характер. При этом возможны агрессивные поступки, покушения на самоубийства.

В начале 20-го века был выделен гипногагический делирий , который ограничивается многочисленными яркими, иногда сценичными сновидениями пли зрительными галлюцинациями при засыпании или закрывании глаз. У таких больных возникает страх, выраженный нерезко, иногда появляется аффект удивления. При появлении галлюцинаций больные переносятся в иную, галлюцинаторную обстановку. При открывании глаз или пробуждении критическое состояние к болезненным симптомам и ориентировка иногда восстанавливаются не сразу. Гипногагический делирий длится одну-две ночи и может сменяться иными делириозными картинами.

Обычный, типичный алкогольный делириозный синдром с помрачением сознания исчезает, как правило, через три-четыре дня, иногда несколько позже; затем наступает полное выздоровление. Выздоровлению сопутствует крепкий сон, после пробуждения от которого больные становятся спокойными, галлюцинаций уже нет, сознание восстанавливается полностью. Лишь в некоторых случаях, несмотря на прояснение сознания и исчезновение галлюцинаций, довольно долго, на протяжении нескольких дней или даже недель, больные могут высказывать отдельные бредовые идеи, которые отражают бывшие галлюцинаторные переживания. Затем такой резидуальный бред постепенно стушевывается и исчезает.

Критическое окончание психоза свойственно в основном мужчинам; у женщин чаще наблюдается литическое завершение делирия. Делирий во многих случаях сменяется промежуточными синдромами, в большинстве случаев это . Картина абортивного делирия определяется единичными зрительными , встречаются акоазмы и фонемы, преобладает однообразный аффект тревоги. Ориентировка во времени может быть нарушена. Продолжительность такого варианта делирия не превышает суток.

Мусситирующий (бормочущий) делирий. Выделение этого вида делириозного помрачения сознания очень важно в практическом отношении. Мусситирующий делирий сменяет, как правило, типичный делирий при его утяжелении, нередко он возникает при энцефалопатии Гайе-Вернике. Происходит развитие глубокого помрачения сознания с особыми двигательными и речевыми нарушениями.

Больные не реагируют на обращение, двигательное возбуждение ограничивается пределами постели. Это ощупывание, разглаживание, хватание, стягивание одеяла, карпология. При этом часто определяются неврологические стигмы возбуждения - миоклонические подергивания различных мышечных групп, хореиформные гиперкинезы. Речевое возбуждение также носит отпечаток органического характера: наблюдается повторение одних и тех же слогов, звуков, междометий, коротких слов, которые больные произносят едва слышно.

Могут появляться также и симптомы орального автоматизма, глазодвигательные нарушения, гипертермия. При утяжелении бормочущего делирия развивается оглушение. В случае выздоровления полностью амнезируется весь период болезни, в то время как при классическом делириозном помрачении сознания отдельные проявления галлюцинаторных расстройств могут вспоминаться после купирования психоза (лакунарная амнезия).

– психическое расстройство, сопровождающееся нарушением сознания, истинными галлюцинациями, бредом, поведенческими и эмоциональными расстройствами. Ориентировка в собственной личности сохранена, в месте и времени – частично нарушена. Развивается при тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях, травмах головного мозга, отравлениях, послеоперационных состояниях, злокачественных новообразованиях, абстинентном синдроме на фоне отмены алкоголя и некоторых других психоактивных веществ. Лечение – лекарственная терапия, покой, специфические условия ухода.

Общие сведения

Делирий – психопатологический синдром, характеризующийся различной степенью нарушения сознания, бредом и истинными галлюцинациями. Возникает вследствие декомпенсации мозговых функций на фоне нарушения метаболизма; представляет собой своеобразный аналог острой печеночной, почечной или сердечной недостаточности . Относится к категории преходящих психических расстройств , в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Распространенность делирия в среднем по популяции – 0,4%, у лиц старше 55 лет – 1,1%.

Термин «делирий» был введен в использование еще в первом веке до нашей эры древнеримским ученым Авлом Корнелием Цельсом. В настоящее время трактовка понятия существенно расширилась, в современных классификациях к делириям относят не только состояния, сопровождающиеся явными истинными галлюцинациями, но и другие формы нарушения сознания, в том числе – кому , сопор и оглушение. Степень расстройств сознания при делирии может существенно различаться, от отдельных бессвязных высказываний и кратковременных эпизодов спутанности до глубоких нарушений с формированием сложной системы бреда.

Причины делирия

Можно выделить три основных группы причин развития делирия. Первая – состояния, обусловленные соматической патологией, вторая – неврологические нарушения, возникшие вследствие заболевания или травмы, третья – острые и хронические интоксикации. В первой группе причин – тяжелые болезни внутренних органов и острая хирургическая патология. Кроме того, нарушения сознания часто возникают при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертермией: ревматизме , стрептококковой септицемии , малярии , брюшном тифе , пневмонии и т. д. Преходящая делириозная симптоматика различной степени выраженности нередко наблюдается в послеоперационном периоде, особенно если на этапе догоспитальной помощи и во время проведения хирургического вмешательства пациент страдал от гипоксии.

Во вторую группу причин входят вирусные энцефалиты и менингоэнцефалиты , туберкулезный менингит , неспецифический бактериальный менингит, субарахноидальное кровоизлияние, а также поражения головного мозга травматического, опухолевого или сосудистого характера. Особенно часто делирий развивается при вовлечении в процесс верхних отделов ствола мозга и височных долей больших полушарий. К третьей группе причин относят интоксикации некоторыми лекарственными средствами (атропином, скополамином, кофеином, камфорой, фенамином), абстинентный синдром при алкоголизме и барбитуромании .

Основным патогенетическим механизмом развития болезни являются диффузные нарушения метаболизма в головном мозге и декомпенсация мозговых функций в результате длительных или чрезмерно сильных эндогенных и экзогенных воздействий. Делирий следует считать неблагоприятным признаком, свидетельствующим о серьезных нарушениях в работе различных органов и систем. Обычно делирий является преходящим нарушением, все его симптомы сглаживаются и исчезают по мере нормализации общего состояния организма. В отдельных случаях возможен летальный исход.

В группу риска входят больные с тяжелыми травмами и заболеваниями (включая хирургическую патологию), пациенты с уже существующими когнитивными нарушениями и лица, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем. Вероятность развития делирия увеличивается с возрастом. У 10-15% пожилых больных нарушения сознания выявляются при поступлении, у 10-40% делирий возникает во время стационарного лечения. Особенно много пациентов с расстройствами сознания в реанимационных отделениях и ожоговых центрах. У больных СПИДом нарушения сознания выявляются в 17-40% случаев, у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями в терминальной стадии – в 25-40% случаев. После оперативных вмешательств делирий развивается в 5-75% случаев.

Классификация делирия

Существует несколько классификаций делирия. В МКБ-10 выделяют две большие группы: делирии, обусловленные приемом психоактивных веществ, и делирии, не вызванные алкоголем и другими психоактивными веществами. Полная классификация включает в себя более тридцати видов делирия. В клинической практике обычно используют упрощенную классификацию, составленную с учетом этиологии заболевания. Различают следующие виды делирия:

• Алкогольный
• Наркотический
• Травматический
• Послеоперационный
• Инфекционный
• Старческий

С учетом клинической симптоматики и особенностей течения отдельно рассматривают мусситирующий делирий, который может возникать на фоне тяжелых соматических заболеваний, интоксикации сульфаниламидами, атропином, тяжелыми металлами или алкоголем. Данная форма болезни характеризуется глубоким расстройством сознания, двигательным возбуждением в виде простых стереотипий и отсутствием реакции на внешние раздражители. При отсутствии помощи состояние усугубляется до сопора и комы, возможен смертельный исход. После выздоровления наблюдается полная амнезия.

Симптомы делирия

Начало делирия острое. Развернутой клинической картине предшествует продромальный период. Первые симптомы появляются на фоне усугубления основного соматического заболевания, по мере приближения к критической точке инфекционного процесса, через несколько часов или дней после резкой отмены алкоголя. Основное место в клинической картине занимают галлюцинации, бред, эмоциональные и когнитивные нарушения, сопровождающиеся повышенной потливостью, мышечной слабостью, перепадами температуры и артериального давления, учащением пульса, неустойчивостью походки и дрожанием конечностей.

В продромальном периоде отмечается беспокойство, раздражительность, трудности при попытке сосредоточиться, нарушения сна и аппетита. Пациенты с тяжело переносят яркий свет и громкие звуки, с трудом засыпают, по ночам их мучают кошмары. При засыпании нередко возникают гипнагогические галлюцинации. В дневное время возможны отдельные эпизоды нарушения восприятия действительности, проявляющиеся в виде отрешенности или неуместных реплик.

В последующем нарушения сознания становятся постоянными, более явными. Отмечается определенная цикличность: днем сознание больных несколько проясняется, возможны люцидные промежутки (периоды просветления с адекватным восприятием окружающей действительности), вечером и в ночное время наблюдается усиление симптоматики. Расстройства сознания проявляются затруднениями при попытке сконцентрировать внимание и дезориентацией в месте и времени. При этом пациент нормально ориентируется в собственной личности: помнит свое имя, возраст, профессию и семейное положение.

Постоянными признаками делирия являются иллюзии и истинные галлюцинации. Иллюзии – своеобразное искажение реальности, необычное восприятие обычных сигналов из внешнего мира. Например, в трещине на стене больной видит змею, а шум дождя за окном воспринимает, как звуки восстания. В отличие от иллюзий, галлюцинации возникают «на пустом месте», без толчка извне и могут иметь очень сложный характер, от широко известных «зеленых человечков» до реалистичных, но несуществующих фигур, например, посторонней женщины, которая якобы моется в ванной. Сознание больного творчески перемешивает реальную обстановку с иллюзиями и галлюцинациями, однако реальные события и предметы пациент почти не замечает.

Бред связан с содержанием галлюцинаций, при этом степень его структурированности может сильно варьировать, от одиночных несвязных высказываний до стройной псевдологичной системы. Обычно наблюдается бред преследования или отношения. Эмоциональные нарушения определяются содержанием бреда и галлюцинаций. Превалирует страх, порой – всеобъемлющий, сопровождаемый учащением дыхания, дрожью и напряжением мышц. Страх растет по мере усиления помрачения сознания и достигает максимума в ночное время. Во время делирия нарушается кратковременная память и непосредственное запоминание. При этом долговременная память почти не страдает.

Делирий продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Признаком, свидетельствующим об окончании делирия, является спокойный крепкий сон. Люцидные промежутки постепенно становятся более длинными, нарушения сознания – менее глубокими. В большинстве случаев в исходе наблюдается полное выздоровление, в отдельных случаях делирий заканчивается смертью пациента. После выхода из делирия возникает частичная амнезия , воспоминания о пережитом смутные, неопределенные, отрывочные, напоминающие кошмарные сны.

Выраженность клинической симптоматики может существенно варьировать не только у разных пациентов, но и у одного больного. Иногда обнаруживаются отдельные признаки делирия, иногда наблюдается развернутая клиническая картина. В легких случаях иллюзии и галлюцинации фрагментарны или практически не выражены, отмечаются лишь отдельные периоды легкого помутнения сознания, сопровождающиеся рассеянностью, затруднением контакта с окружающими и бессвязными высказываниями.

Диагностика делирия

Диагноз выставляют на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. Даже если делирий обусловлен соматической патологией, назначают консультацию специалиста в области психиатрии . Психиатр осуществляет дифференциальную диагностику, оценивает психическое состояние пациента до начала болезни (может потребоваться беседа с родственниками), его способность принимать решения (необходимо в случаях, когда нужно получить согласие на госпитализацию или операцию) и степень опасности больного для себя и окружающих.

Дифференциальный диагноз проводят с другими психическими расстройствами. У пожилых людей делирий нередко сочетается с деменцией , однако эти два расстройства обычно легко разграничить. Для делирия характерно острое начало, наличие люцидных промежутков, суточные колебания уровня сознания, нарушения восприятия, мышления, памяти, внимания и ориентировки в окружающем. Для деменции – постепенное начало, оскудение мышления и отсутствие изменений уровня сознания.

Иногда делирий приходится дифференцировать с адаптационными реакциями на тяжелую травмирующую ситуацию или на сообщение о неизлечимой болезни. Нередко возникают трудности при различении стертых форм делирия и депрессивного расстройства. Определяющими критериями при постановке диагноза депрессия становятся стертое начало, преобладание аффективных нарушений, отсутствие иллюзий и галлюцинаций. Начальный этап делирия и периоды возбуждения в разгар болезни порой напоминают ажитированную депрессию, тревожное расстройство или маниакальную фазу биполярного аффективного расстройства . Дифференциальную диагностику проводят с учетом наличия или отсутствия галлюцинаций и люцидных промежутков, характера когнитивных нарушений и других симптомов.

Лечение делирия начинается с создания правильной психологической обстановки (терапия средой). Оптимальным вариантом является размещение больного в одноместной палате с неярким освещением. Друзьям и родственникам рекомендуют как можно чаще посещать пациента – знакомые лица снижают уровень стресса и помогают лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Еще одним способом улучшить ориентировку в месте и времени являются упоминания о том, где находится больной, какой сегодня день недели, какие события происходили в течение этого дня и т. п.

При выборе медикаментозной терапии по возможности исключают лекарственные средства, усугубляющие расстройства сознания. Если использование подобных препаратов необходимо для лечения основного заболевания, выбирают средство с наиболее мягким действием. Для устранения возбуждения назначают галоперидол или другие нейролептики. Вначале препарат вводят парентерально, после устранения возбуждения переходят на пероральный прием.

В некоторых случаях применяют хлорпромазин, однако его использование ограничено из-за возможного седативного, гипотензивного и гепатотоксического действия. При белой горячке хлопромазин противопоказан из-за высокой вероятности развития эпилептиформных припадков. Для улучшения сна на ночь назначают диазепам, триазолам и другие препараты из группы бензодиазепинов. При алкогольном делирии осуществляют детоксикацию , вводят ноотропы и витамины, проводят мероприятия по нормализации водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, восстановлению деятельности всех органов и систем.

Делириозный синдром – один из наиболее распространенных вариантов качественного помрачения сознания. Данное расстройство характеризуется возникновением у больного истинных галлюцинаций со стороны зрительного анализатора. Возникающие образы не вызывают у галлюцинирующих пациентов никаких сомнений в их существовании, они так же ярки и естественны, как и реально существующие объекты.
Еще одним симптомом делирия выступает искаженное восприятие реально существующих объектов или явлений – появление иллюзий. При этом виде помрачения сознания у индивида возникает вторичный образный бред, представленный в наглядных и мысленных образах, в виде конкретных воспоминаний, впечатлений, фантазий.
Для делирия свойственна лабильность аффекта – бурная смена эмоциональных реакций. Преобладающей эмоцией больных является иррациональный страх. Практически всегда при делириозном синдроме фиксируется двигательное беспокойство различной степени выраженности.
Симптомы этого варианта помрачения сознания возникают и отягощаются постепенно. Делириозный синдром – обратимое преходящее психотическое расстройство, которое в своем развитии проходит несколько последовательных стадий.

Делирий: вероятные причины расстройства
Делириозный синдром выступает результатом острой недостаточности функционирования головного мозга, отражает сбой и несогласованную работу его различных отделов. Делирий практически всегда развивается вследствие нечетко определенных нарушений в процессе обмена веществ. Данное состояние непосредственно связано с патологиями и поражениями, затронувшими как центральную нервную систему, так и иные физиологические отделы организма. Причины делириозного синдрома можно условно распределить в нижеуказанные категории.

Группа 1. Болезни нервной системы
Данная форма помрачения сознания наблюдается в клинике эпилепсии – хронической неврологической патологии, характеризующейся внезапным развитием типичных судорожных приступов из-за возникновения пароксизмальных разрядов в нейронах головного мозга.
Причиной делирия может быть острый бактериальный менингит – развивающееся молниеносно воспаление оболочек головного мозга. Данная форма качественного нарушения сознания может быть следствием некоторых форм вирусного энцефалита – вторичного острого инфекционного воспаления головного мозга, который развился в ответ на проникновение вируса в организм.
Причиной делирия могут быть субарахноидальные кровоизлияния при разрыве аневризмы артерий головного мозга. Помрачение сознания развивается при кровоизлиянии в вещество головного мозга, обусловленном разрывом патологически измененных стенок церебральных сосудов. Утрата ясности сознания фиксируется при мозговых инфарктах вследствие закупорки или полного перекрытия просвета кровеносного сосуда.

Делириозный синдром может свидетельствовать о наличие эпидуральной гематомы – скоплении крови между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой. Также делирий наблюдается при существовании субдуральной гематомы – состоянии, когда кровь излилась между твердой и паутинной мозговой оболочкой. Данное явление обычно ассоциируется с черепно-мозговыми травмами. Помрачение сознания часто возникает при ушибе головного мозга, сопровождающемся возникновением очага некроза нервной ткани.

Группа 2. Системные соматические заболевания и острые инфекционные заболевания
Причиной делирия может быть острая сердечная недостаточность – патологический синдром, вызванный декомпенсированным нарушением функции миокарда. Данный вид угнетения сознания присутствует в клинике легочной недостаточности – патологического состояния, обусловленного неспособностью дыхательной системы обеспечить полноценный газообмен и поддерживать нормальный газовый состав крови. Делирий может информировать о хронической или острой почечной недостаточности, характеризующейся нарушением всех функций почек, вызывающим расстройство водного, электролитного, азотистого и иных видов обмена. Причиной качественного помрачения сознания может быть печеночная недостаточность – аномалия, спровоцированная нарушением одной или нескольких функций печени вследствие повреждения паренхимы (эпителиальных клеток) органа.

Делирий может возникнуть при тяжелых общих инфекциях, таких как:

Стадия первая
Симптомы начальной фазы делирия проявляются чаще всего во второй половине дня. Типичный признак старта расстройства – общее возбуждение человека. У субъекта значительно оживляются и ускоряются все виды двигательной активности: убыстряется и становится очень выразительной мимика, жестикуляция, двигательные реакции.
Претерпевает изменений речевая функция. Больной становится разговорчивым и многословным. Его рассказы непоследовательные и бессвязные, лишенные всякой логики. Очень часто субъект, находясь под наплывом воспоминаний, рассказывает о своем прошлом.
Наблюдается гиперестезия – повышенная чувствительность к внешним стимулам. Индивидуум вздрагивает при незнакомых звуках и незначительных шумах. Он испытывает дискомфорт при ярком освещении. Употребление типичных блюд вызывает у него неприятные ощущения, поскольку любой продукт приобретает ярко выраженный непривычный вкус. Обостряется восприятие запахов – все окружающие ароматы субъект оценивает, как интенсивные и насыщенные.

Характерный симптом первой фазы делирия – резкая смена настроения. В один миг субъект ощущает беспричинную радость, он восхищен и умилен происходящим. В следующее мгновение его одолевает беспокойство и раздражительность. Он становится угрюмым и подавленным.
Типичный симптом делириозного синдрома – нарушения режима и ухудшения качества сна. Человек спит тревожным прерывистым и поверхностным сном. Его сновидения яркие и насыщенные, нередко они имеют пугающий характер. Утром субъект чувствует себя не отдохнувшим и разбитым.

Стадия вторая
В данной фазе у больного отягощаются и усиливаются вышеперечисленные симптомы. К болезненным нарушениям присоединяются иллюзии со стороны зрительного анализатора. У некоторых больных определяется незначительное искажение оптического восприятия объектов или явлениях. У других пациентов возникают парейдолические иллюзии – искажения в форме сложных узоров, постепенно оформляющиеся в фантастические картины.
Время от времени субъект утрачивает способность к верной ориентации в пространстве и времени.
Непосредственно перед отходом ко сну, в состоянии между бодрствованием и сном, когда человек уже закрыл глаза, у него возникают гипнагогические (гипнапомические) галлюцинации. Субъект как бы присутствует при просмотре кинофильма, сцены которого очень детальные и лишены размытости. При этом человек не испытывает никакого напряжения. Он спокойно реагирует и интересуется происходящим.
Характерный симптом второй фазы – усиление интенсивности кошмарных сновидений. Человек часто просыпается среди ночи и не может понять, где он находится.

Стадия третья
На этой фазе у больного возникают истинные галлюцинации со стороны зрительного анализатора. Возникающие образы обладают такими же признаками реальности, как и действительно существующие предметы и явления. Пациенты убеждены, что другие люди видят такие же картины, но по неизвестным причинам скрывают это.
Галлюцинаторные образы отличаются своей вариабельностью: они могут быть единичными или множественными. Воспринимаемые предметы могут перемещаться в пространстве либо быть статичными. Видимые картины могут быть окрашены в яркие цвета либо же быть полностью бесцветными. Видоизменяется размер галлюцинаторных объектов: предметы могут иметь как значительно уменьшенные, так и существенно увеличенные габариты.

Зрительные галлюцинации могут иметь различный сюжет. Отдельные составляющие воспринимаемой картины могут быть связаны между собой одним сценарием. Либо у больного возникают обособленные друг от друга галлюцинаторные образы.
Симптом, характерный для делирия – непосредственное участие больного в видимых сценах. Человек всегда заинтересован в галлюцинаторных событиях. Его высказывания, эмоции, действия полностью отражают суть воспринимаемой сцены. Индивидуум испытывает чувства, которые бы он ощущал при реальном столкновении с образами его галлюцинаций. Распространенными спутниками галлюцинаций являются переживания чувства интенсивной тревоги и панического страха. Выражение лица, жесты, слова больного передают содержание картин, которые он видит.
Наряду со зрительными галлюцинациями у больного могут появиться слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые образы. Очень часто возникает вторичный образный бред – наплыв разрозненных, непоследовательных, отрывочных, нестойких бредовых представлений.
Наладить полноценное взаимодействие с больным не представляется возможным. Он с трудом воспринимает обращения в его адрес. Его ответы не соответствуют поставленному вопросу.

Характерный симптом третьей фазы делириозного синдрома – полное нарушение ориентации во времени и пространстве. Способность к цельному восприятию собственного «Я» сохранено в полном объеме.
В вечернее и ночное время человек не может заснуть из-за бессонницы. Он погружается в сон лишь в предрассветные часы. В утренние часы он пребывает в астеническом состоянии.
Для делирия характерно ослабление симптомов в первой половине дня, и их отягощение после обеда. При данном расстройстве у больного могут присутствовать «светлые» отрезки – люцидные промежутки, во время которых все психопатологические включения отсутствуют. Отягощение симптомов основной патологии может дать старт развитию сложных и опасных состояний – профессионального либо мусситирующего делирия.

При делирии возникает ряд вегетативных нарушений, таких как:

Делирий: методы лечения
Для определения верной стратегии лечения делирия необходимо точно определить этиологические факторы, спровоцировавшие данное нарушение. Стратегия лечения делириозного синдрома нацелена на ликвидацию или хотя бы ослабление причин, вызвавших качественное помрачение сознания. Медикаментозное лечение избирается с учетом всех показаний, противопоказаний, побочных действий того или иного фармакологического средства.
Врачу необходимо точно оценить особенности клинической картины делирия у каждого конкретного пациента. Учитывая, что делириозный синдром представлен широким многообразием разнообразных ситуаций, не представляется возможным представить универсальную схему лечения расстройства. Медицинский персонал также должен проводить непрерывный мониторинг состояния больного и своевременно выполнять коррекцию назначений, если применяемые препараты не показывают желаемого действия.
Необходимо уделить должное внимание удовлетворению потребности организма больного в жидкости и добиться нормальных показателей в балансе электролитов. Одна из важных задач в лечении делирия – обеспечить пациенту качественное и полноценное питание, богатое на витамины, минералы и иные необходимые элементы.

Для купирования психомоторного возбуждения, характерного для делирия, используют быстродействующие препараты, которые обладают выраженными седативными свойствами.
Чаще всего на первом этапе лечения расстройства применяют нейролептики и транквилизаторы. Пациенту могут быть назначены антипсихотики аминазин (Aminazine) и галоперидол (Haloperidolum). Данные препараты способствуют устранению стойких изменений личности, ликвидируют бред, галлюцинации, мании, усиливают интерес больного к происходящим событиям. Назначение этих антипсихотиков допустимо лишь пациентам, не имеющим соматических противопоказаний.
При расстройстве поведения, галлюцинациях, нарушениях ориентировки больному может быть предписан нейролептик клопиксол (Clopixol). Этот медикамент устраняет состояния ажитации, повышенного беспокойства, враждебности, агрессивности, ликвидирует спутанность сознания, дезориентацию, нарушения поведения.

Препаратами выбора в начале лечения делирия также являются транквилизаторы бензодиазепинового класса. Чаще всего больному назначают препарат диазепам (Diazepam). Данный транквилизатор показывает высокую эффективность в условиях парентерального введения у взрослых при острых состояниях делирия.
Нередко в дальнейшем в программу лечения включают нормотимики – лекарственные средства, способные сглаживать расстройства аффективной сферы, устраняя колебания настроения. У некоторых больных хорошие результаты в лечении показывает применение карбамазепина (Carbamazepinum).

Больному необходимо создать комфортные условия пребывания в палате медицинского учреждения. Для предупреждения обманов зрения комната необходимо, чтобы помещение было хорошо освещено. Пациента необходимо оградить от соприкосновений с незнакомыми людьми. Родственникам рекомендуют как можно чаще навещать больного – общение с близкими людьми снижает уровень стресса, способствует более быстрому восстановлению ориентации в окружающей обстановке.

Делириозный синдром можно определить как остро возникаю­щее иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, характе­ризующееся дезориентацией во времени, месте, иногда собствен­ной личности.

Эпидемиология.

Делирий наиболее часто встречается в раннем послеоперационном периоде (до 30 % всех больных), в острой стадии инфаркта миокарда, при интоксикационном синдроме и др. Увеличи­вает риск развития делирия дегидратация и хронический алкоголизм.

Симптомы. Начало синдрома обычно острое, но могут отме­чаться предвестники: одним из первых является нарушение сна, он становится поверхностным; характерно также появление беспокой­ства, тревоги, страха, повышенной чувствительности к свету или звукам. Появляются галлюцинации (чаще зрительные), возможны слуховые и осязательные. Больной становится «активным участни­ком происходящего». В зависимости от характера галлюцинаций, он может испытывать страх, ужас, восторг, обороняться или напа­дать, что выражается в ярких эмоциональных и вегетативных реак­циях и психомоторном возбуждении. Характерны ложные узнава­ния: в персонале, окружающих лицах больные «узнают» своих близ­ких, обращаются к ним по имени, вступают с ними в контакт, «защищаются от них», но сохраняют ориентировку в собственной личности и частично в окружающем. Контакт с больным возмо­жен, внушаемость повышена.

Главным признаком делирия являются галлюцинации на фоне сохранения ориентировки в собственной личности и частично в ок­ружающем пространстве.

Клиническая картина делириозного состояния определяется сочетанием расстройств сознания, нарушения восприятия и пси­хомоторным возбуждением. Хотя делириозные состояния развива­ются остро, в их развитии прослеживается фазность.

В первой фазе (стадии) делирия нарушения сознания у больного не отмечается, ориентировка во времени и пространстве сохранена. Появляется моторное беспокойство, суетливость, повышенная раз­говорчивость, неустойчивость внимания; эйфоринно-приподнятое настроение внезапно сменяется страхом, тревогой. Как правило, к вечеру больного захлестывает наплыв ярких воспоминаний, нару­шается сон: затрудняется засыпание, появляются яркие сновиде­ния неприятного характера, сон прерывистый, утром ощущение вялости, разбитости. Нарушений сознания у больного не отмечает­ся, ориентировка во времени и пространстве сохранена. Появле­ние этих симптомов должно насторожить врача и вызвать усиле­ние этиопатогенетической терапии основного заболевания в соче­тании с дезинтоксикационными мерами. Многолетний опыт рабо­ты реанимационных отделений указывает на исключительную важ­ность адекватной инфузионной терапии в профилактике делирия (см. главу 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН). Из психотроп­ных препаратов в течение дня показаны транквилизаторы, напри­мер, сибазон (синонимы: диазепам, седуксен, реланиум) по 5 мг 3 раза в день, на ночь снотворные средства, например, нитразепам (синонимы: эуноктин, неозепам, радедорм) по 10-20 мг.

Во второй стадии делирия появляются преходящие галлюцина­торные нарушения сознания, сменяющиеся периодами его восста­новления. Ориентировка во времени и пространстве частично сохра­нена. Больной постепенно теряет способность различать сновиде­ния и действительность, окружающее воспринимается иллюзорно, нарастает расторможенность. Еще более выражены изменчивость, лабильность настроения. Расстройства сна становятся еще более глубокими, приобретают кошмарный характер. Все это требует на фоне продолжающейся патогенетической и дезинтоксикационной терапии увеличения дозы психотропных средств и желательного их в/м или в/в введения. Сибазон вводится в/м по 10 мг 3-4 раза в сутки, нитразепам назначается по 10-20 мг (1-2 таблетки).

В третьей стадии делирия ориентировка во времени и простран­стве нарушена. Больной живет в мире галлюцинаций, восприни­маемых в реальном пространстве. Галлюцинации в основном яр­кие, зрительные, устрашающего характера, сочетающиеся со слу­ховыми и др. Часто они сочетаются с бредом. Появляется резкое, аффективно-насыщенное возбуждение. Больной выкрикивает от­дельные слова, как будто ведет с кем-то разговор, вскакивает с постели, пытается убежать, на лице выражение страха, тревоги, мимика оживленная. В таком состоянии больной представляет опас­ность для себя и окружающих.

Выход из делирия чаще всего критический, ему предшествует длительный, глубокий сон. После выхода из психоза воспомина­ния хорошо сохраняются.

Наиболее легким является абортивный (неразвернутый) дели­рий, при котором наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ори­ентировка сохранена. Его продолжительность незначительная, до нескольких часов. Вариантами более тяжелого делирия являются профессиональный и мусситирующий (бормочущий).

Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятий) характеризуется преобладанием однообразного двигательного воз­буждения, в форме привычных, выполняемых в жизни действий на профессиональную тему: больной управляет автомобилем, стирает белье, шьет и др. Речевой контакт часто невозможен.

Мусситирующий (бормочущий) делирий обычно сменяет про­фессиональный. Какой-либо контакт с больным утрачивается.

Больной беспокоен в пределах постели, бормочет, перебирает паль­цами по постели; движения конечностями не координированы, бессмысленны и сводятся к движениям типа «собирания» и хвата­тельным. Нередко данное состояние переходит в сопор или кому (Н. Е. Бачериков, 1989).

Алкогольный делирий (белая горячка) является самостоятель­ной нозологической формой. Это наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, протекающий в форме галлюцинаторного пом­рачения сознания с преобладанием истинных зрительных галлю­цинаций, иллюзий, бредовых образных расстройств. Психоз сопро­вождается разнообразными вегетативно-неврологическими рас­стройствами на фоне обменных нарушений. Развитию «классиче­ского делирия», также как и делириев иной структуры, обычно пред­шествуют запои или частое пьянство, которое приводит к постоян­но высокому содержанию алкоголя в крови. Алкогольный делирий развивается через некоторое время после приема спиртных напит­ков. Иногда (до 30% случаев) начало алкогольного делирия совпа­дает с острым инфекционным заболеванием или обострением хро­нического соматического заболевания. Довольно часто белая го­рячка наблюдается у хронических алкоголиков в раннем послеопе­рационном периоде, особенно на фоне дегидратации.

Клиника. Алкогольный делирий всегда сопровождается нев­рологическими и соматическими расстройствами: тремор с фиб­риллярными подергиваниями мышц, атаксия, мышечная гипо­тония, гиперрефлексия. Постоянно отмечается гиперемия кож­ных покровов, особенно лица, потливость, тахикардия, колеба­ния артериального давления, температура чаше всего субфебриль- пая.

В крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Можно выявить ол и гурию, аль­буминурию, ту или иную степень обезвоживания. В развитии ал­когольного делирия выделяется ряд стадий.

Начальная стадия делирия характеризуется возрастанием обшей возбудимости, появляется бессонница, гиперестезия на различные раздражители. Характерная для похмелья тревожная окраска настрое­ния и общий депрессивный фон исчезают. Больные становятся го­ворливыми, непоседливыми, настроение легко меняется. Такое из­менение в состоянии больных при одновременном усилении вегета­тивных симптомов, появлении тремора, бессонницы, с определен­ностью указывают на наступление алкогольного делирия.

Стадию полного развития делирия характеризует появление ис­тинных зрительных галлюцинаций. При дальнейшем углублении психоза могут наблюдаться симптомы профессионального делирия. Обычно приступы психозов носят постепенно убывающий харак­тер, но иногда бывает и их нарастание. Продолжительность алко­гольного делирия в среднем составляет от 2 до 8 суток.

Стадия выздоровления чаше всего наступает критически, по­сле глубокого сна и значительно реже - постепенно.

Инфекционный делирий обычно возникает на высоте острых инфекционных заболеваний (см. главу 19. ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИ­ОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПО­МОЩИ) или пищевых токсикоинфекций (см. главу 17. ПИЩЕ­ВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ). С данным видом делирия имеют большое сходство делириозные состояния, возникающие при ост­рых отравлениях (см. главу 16. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ).

Профилактикой делирия любой этиологии является патогене­тическая, адекватная инфузионная и дезинтоксикационная тера­пия. Особое внимание следует уделять полноценному ночному сну и при малейшем его нарушении назначать нейролептики типа ти- зерцина (1-2 мл 2,5% р-ра, п/к). При возможной сопутствующей артериальной гипотонии лучше использовать 2-4 мл 0,5% р-ра си- базона (синонимы: диазепам, седуксен, реланиум).

Неотложная помощь. Бесспорно, патогенетически обоснован­ным лечением делирия любой этиологии является дезинтоксика- циопная терапия (см. ниже), но при наличии психомоторного воз­буждения лечение нужно начинать с его купирования, которое скла­дывается из трех направлений:

1. Физическое удержание больного.

2. Успокаивающая психотерапия.

3. Лекарственная терапия.

Физическое удержание производится санитарами; больного ук­ладывают на спину и удерживают в таком состоянии, стараясь не причинить боли. При использовании фиксирующих повязок нуж­но контролировать чтобы не были пережаты кровеносные сосуды.

Успокаивающая психотерапия носит постоянный характер. Нуж­но искать контакт с больным, объяснять происходящее и т. д.

Лекарственная терапия при психомоторном возбуждении вклю­чает назначение нейролептических (седативных) и ноотропных пре­паратов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Нейролептическая (седативная) терапия. При наличии выра­женного психомоторного возбуждения главной задачей является его купирование. С этой целью на фоне физического удержания больному в/в вводится 2-4 мл 0,5% р-ра сибазона. Примерно в 70- 80% случаев этой дозы бывает достаточно. Если через 5-10 минут не наступает купирование возбуждения, допускается повторное вве­дение данного препарата в количестве половинной дозы от перво­начальной. Можно использовать аминазин или тизерцин (25-50 мг), но при их назначении нужно помнить о возможном снижении АД. Хороший эффект достигается при сочетании нейролептиков с лееенсибилизируюшими препаратами (димедрол, супрастин и др.). чмООН!!")ффек!‘ лает использование 0,5-1,0 мл 0,5% р-ра галопе- ридола. Основная цель последующей седативной терапии - преду­предить возможное возбуждение и вызвать длительный, до 16-18 часов, сон. Поддерживающие дозы седативных препаратов и крат­ность их введения подбираются индивидуально.

Терапия ноотропными препаратами. Одновременно с седатив­ными препаратами назначаются ноотропы, нормализующие мета­болические процессы в головном мозге. Рекомендуемые препара­ты и их дозы введения - см. выше раздел: 23.2.1. Оглушение.

Дезинтоксикационная терапия основного заболевания произ­водится по показаниям и методикам, изложенным в главе 13. СИН­ДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ и главе 16. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.

Купирование обезвоживания, ликвидация метаболических сдви­гов и нарушений водно-электролитного баланса производится по общепринятым правилам инфузионной терапии под контролем по­часового диуреза и ЦВД (см. главу 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН и главу 4. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ). В качестве инфузионных сред используют растворы коллоидов, кри­сталлоидов, низкомолекулярных декстранов, поляризующую смесь, соду, а также больному дают обильное питье. Дезинтоксикация осу­ществляется использованием гемодеза и метода форсированного диуреза. Продолжительность инфузионной терапии различна. При тяжелых делириях она длится от 12 до 48-60 часов. Показанием к прекращению инфузионной терапии служит устранение призна­ков дегидратации, нормализация соматического состояния и сна.

Симптоматическая терапия

1. Устранение гемодинамических сдвигов.

2. Предупреждение или ликвидация нарушений функции почек и печени (см. главу 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ Н ЕДОСТАТОЧ НОСТИ).

3. Лечение интеркуррентных заболеваний.

4. При лечении больных, находящихся в алкогольном делирии, об­ращается особое внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, так как наиболее частая причина их гибели - острая сердечно-сосудистая недостаточность. Лечение и профилактика данной патологии производятся по правилам, изложенным в главе

7. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЕЧ­НО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Вопросы госпитализации. Наличие неосложненного делириозно- го состояния у стационарного больного не является показанием для госпитализации в психиатрическую больницу. При наличии ослож­ненного делириозного состояния вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке в зависимости от тяжести и характера ос­новного соматического заболевания и заключения психиатра. При возникновении алкогольного делирия в домашних условиях - сроч­ная госпитализация в психиатрическую больницу с использованием физического удержания больного; при возникновении данной пато­логии у соматических больных в условиях стационара (например, в раннем послеоперационном периоде) лечение, как правило, осуще­ствляется на месте в сотрудничестве с психиатром.