- и немелкоклеточный рак легкого. Эти типы диагностируются на основе того, как клетки выглядят под микроскопом. Исходя из установленного типа, выбираются варианты лечения. Для понимания прогнозов заболевания и выживаемости представляю статистику из открытых источников США на 2014 год по обоим типам рака легких вместе: Новые случаи заболевания (прогноз : 224210 Количество прогнозируемых смертей: 159260 Рассмотрим подробно оба типа, специфику и варианты лечения.">Рак легких 4
- в США в 2014 году: Новые случаи: 232670. Смертей: 40000. Рак молочной железы является наиболее распространенным не кожным раком среди женщин в США (открытые источники, по оценкам, в США в 2014 году предвидится 62 570 случаев прединвазивных заболеваний (in situ, 232670 новых случаев инвазивного заболевания, и 40 000 смертей. Таким образом, менее чем одна из шести женщин с диагнозом рак молочной железы умирает от болезни. Для сравнения, по оценкам, около 72 330 американских женщин умрут от рака легких в 2014 году. Рак молочной железы у мужчин (да, да, есть такое составляет 1% всех случаев рака молочной железы и смертности от этой болезни. Широкое распространение скрининга повысило заболеваемость раком молочной железы и изменило характеристики обнаруживаемого рака. Почему повысило? Да потому, что использование современных методов позволило обнаруживать заболеваемость раком низкого риска, предраковых поражений и рака протоков in situ (DCIS. Популяционные исследования, проведенные в США и Великобритании, показывают увеличение DCIS и заболеваемость инвазивным раком молочной железы с 1970 года, это связано с широким распространением гормональной терапии в постменопаузе и маммографии. В последнее десятилетие, женщины воздерживаются от использования в постменопаузе гормонов и частота рака молочной железы снизилась, но не до уровня, которого можно достичь при широком использовании маммографии. Факторы риска и защиты Увеличение возраста является наиболее важным фактором риска для рака молочной железы. Другие факторы риска для рака молочной железы включают в себя следующее: Семейная история болезни o Основная наследственная восприимчивость Половые мутации генов BRCA1 и BRCA2, и других генов восприимчивости рака молочной железы Потребление алкоголя Плотность ткани груди (маммографическая Эстроген (эндогенный: o Менструальная история (начало менструации / поздняя менопауза o Отсутствие родов в анамнезе o Пожилой возраст при рождении первого ребенка История гормональной терапии: o Комбинация эстрогена и прогестина (HRT Оральная контрацепция Ожирение Отсутствие физических упражнений Личная история рака молочной железы Личная история пролиферативных форм доброкачественных заболеваний молочной железы Радиационное облучение груди Из всех женщин с раком молочной железы, от 5% до 10% может иметь зародышевые линии мутации генов BRCA1 и BRCA2. В ходе исследований выяснилось, что специфические мутации BRCA1 и BRCA2 более распространены среди женщин еврейского происхождения. Мужчины, которые являются носителями мутации BRCA2 также имеют повышенный риск развития рака молочной железы. Мутации как в гене BRCA1, так и в BRCA2, также создают повышенный риск развития рака яичников или других первичных раковых заболеваний. После того, как мутации BRCA1 или BRCA2 были идентифицированы, желательно, чтобы другие члены семьи попали на генетическое консультирование и тестирование. Защитные факторы и меры по снижению риска развития рака молочной железы включают в себя следующее: Использование эстрогена (особенно после гистерэктомии Создание привычки к выполнению физических упражнений Ранняя беременность Грудное вскармливание Селективные модуляторы рецептора эстрогена (СМРЭ Ингибиторы ароматазы или инактиваторы Снижение рисков мастэктомии Снижение риска овариэктомии или удаления яичников Скрининг Клинические испытания установили, что скрининг бессимптомных женщин с помощью маммографии, с или без клинического обследования молочной железы, снижает смертность от рака молочной железы. Диагностика В случае, если подозревается рак молочной железы, пациентка обычно должна пройти следующие этапы: Подтверждение диагноза. Оценка стадии заболевания. Выбор терапии. Следующие тесты и процедуры используются для диагностики рака молочной железы: Маммография. Ультразвук. Магнитно-резонансная томография груди (МРТ, при наличии клинических показаний. Биопсия. Контралатеральный рак молочной железы Патологически, рак молочной железы может быть многоцентровым и двусторонним поражением. Двустороннее заболевание несколько чаще встречается у пациенток с проникновением очаговой карциномы. За 10 лет после постановки диагноза, риск первичного рака молочной железы в контралатеральной молочной железе в пределах от 3% до 10%, хотя эндокринная терапия может уменьшить этот риск. Развитие рака второй молочной железы связано с повышенным риском отдаленного рецидива. В случае, когда мутация генов BRCA1 / BRCA2 была диагностирована в возрасте до 40 лет, риск рака второй молочной железы в последующие 25 лет достигает почти 50%. Пациенткам, у которых диагностирован рак молочной железы необходимо пройти двустороннюю маммографию на момент постановки диагноза, чтобы исключить синхронное заболевание. Роль МРТ в скрининге контралатерального рака груди и мониторинг женщин, получавших терапию грудного сохранения, продолжает развиваться. Поскольку повышенный уровень обнаружения при маммографии возможной болезни была продемонстрирована, избирательное применение МРТ для дополнительного скрининга происходит чаще, несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых данных. Поскольку только 25% МРТ-положительных выводов представляют злокачественности, рекомендуется патологическое подтверждение до начала лечения. Приведет ли это увеличение скорости обнаружения болезни к улучшению результатов лечения неизвестно. Прогностические факторы Рак молочной железы обычно лечится с помощью различных комбинаций хирургии, лучевой терапии, химиотерапии и гормональной терапии. Выводы и подбор терапии может быть под влиянием следующих клинических и патологических особенностей (на основе обычной гистологии и иммуногистохимии: Климактерический статус пациентки. Стадия заболевания. Степень первичной опухоли. Статус опухоли в зависимости от состояния рецепторов эстрогена (ER и рецепторов прогестерона (PR. Гистологические типы. Рак молочной железы классифицируется на различные гистологические типы, некоторые из которых имеют прогностическое значение. Например, благоприятные гистологические типы включают коллоидный, медуллярный и трубчатый рак. Использование молекулярного профилирования при раке молочной железы включает в себя следующее: ER и тестирование статуса PR. Тестирование рецепторного статуса HER2 / Neu. На основании этих результатов, рак молочной железы классифицируется как: Гормон-рецепторный положительный. Положительный HER2. Тройной негативный (ER, PR и HER2 / Neu отрицательный. Хотя некоторые редкие наследственные мутации, такие как BRCA1 и BRCA2, предрасполагают к развитию рака молочной у носительниц мутации, однако прогностические данные о носителях мутации BRCA1 /BRCA2 являются противоречивыми; эти женщины просто подвергаются большему риску развития рака второй молочной железы. Но не факт, что это может произойти. Заместительная гормональная терапия После тщательного рассмотрения, пациентки с тяжелыми симптомами могут быть обработаны заместительной гормональной терапии. Последующий контроль Частота наблюдения и целесообразность скрининга после завершения первичного лечения стадии I, II стадии, или стадии III рака молочной железы остаются спорными. Данные из рандомизированных исследований показывают, что периодическое наблюдение со сканированием костей, УЗИ печени, рентгенографии грудной клетки и анализами крови для функций печени вовсе не улучшает выживаемость и качество жизни по сравнению с обычными медосмотрами. Даже когда эти тесты позволяют сделать раннее выявление рецидива заболевания, на выживаемость больных это не влияет. На основе этих данных, приемлемым продолжением может быть ограниченные осмотры и ежегодная маммография для бессимптомных пациентов, которые прошли лечение на стадиях от I до III рака молочной железы. Более подробная информация в статьях: ">Рак молочной железы 5
- , мочеточники, и ближняя уретра облицованы специализированной слизистой оболочкой, называемой переходным эпителием (также называемый уротелий . Большинство раковых заболеваний, которые формируются в мочевом пузыре, почечном тазу, мочеточниках, и ближней уретре переходные клеточные карциномы (также называемые уротелиальные карциномы , производные от переходного эпителия. Переходно-клеточный рака мочевого пузыря может быть низкой степени злокачественности или полноценный: Рак мочевого пузыря низкой злокачественности часто рецидивирует в мочевом пузыре после лечения, но редко вторгается в мышечные стенки мочевого пузыря или распространяется на другие части тела. Пациенты редко умирают от рака мочевого пузыря низкой злокачественности. Полноценный рак мочевого пузыря обычно повторяется в пузыре, а также имеет сильную тенденцию вторгаться в мышечные стенки мочевого пузыря и распространятся на другие части тела. Рак мочевого пузыря с высокой злокачественностью рассматривается как более агрессивный, чем рак мочевого пузыря с низкой злокачественностью и гораздо более вероятно, приведет к смерти. Почти все смерти от рака мочевого пузыря являются следствием рака с высокой злокачественностью. Рак мочевого пузыря также разделен на мышечно-инвазивное и немышечно-инвазивное заболевание, основываясь на вторжение в слизистую мышц (также упоминается как детрузора , которая располагается глубоко в мышечной стенке мочевого пузыря. Мышечно-инвазивное заболевания гораздо более вероятно, распространится и на другие части тела и, как правило, лечится либо удалением мочевого пузыря или лечением мочевого пузыря с помощью лучевой и химиотерапии. Как было отмечено выше, рак с высокой степенью злокачественности имеет гораздо больше шансов быть мышечно-инвазивным раком, чем рак с низкой степенью злокачественности. Таким образом, мышечно-инвазивный рак, как правило, рассматривается как более агрессивный, чем немышечно-инвазивный рак. Немышечно-инвазивную болезнь часто можно лечить путем удаления опухоли с помощью трансуретрального подхода, а иногда и химиотерапии или других процедур, при которых лекарственное средство вводят в полость мочевого пузыря с помощью катетера, чтобы помочь бороться с раком. Рак может возникнуть в мочевом пузыре в условиях хронического воспаления, такого как инфекция мочевого пузыря, вызванная паразитом haematobium Schistosoma, или в результате плоскоклеточной метаплазии; Частота плоскоклеточного рака мочевого пузыря выше в условиях хронического воспаления, чем в противном случае. В дополнение к переходной карциноме и плоскоклеточному раку, в мочевом пузыре могут образовываться аденокарцинома, мелкоклеточный рак и саркома. В Соединенных Штатах, переходные клеточные карциномы составляют подавляющее большинство (более 90% рака мочевого пузыря. Тем не менее, значительное количество переходных карцином имеют участки плоскоклеточной или другой дифференциации. Канцерогенез и факторы риска Существуют убедительные доказательства воздействия канцерогенов на возникновение и развитие рака мочевого пузыря. Наиболее распространенным фактором риска развития рака мочевого пузыря в является курение сигарет. По оценкам, до половины всех случаев рака мочевого пузыря вызваны курением и, что курение увеличивает риск развития рака мочевого пузыря у в два-четыре раза выше исходного риска. Курильщики с менее функциональным полиморфизмом N-ацетилтрансферазы-2 (известные как медленный ацетилятор имеют более высокий риск развития рака мочевого пузыря по сравнению с другими курильщиками, по-видимому, в связи со снижением способности к детоксикации канцерогенов. Некоторые профессиональные вредности, также были связаны с раком мочевого пузыря, и более высокие темпы развития рака мочевого пузыря были зарегистрированы из-за текстильных красителей и каучука в шинной промышленности; среди художников; рабочих кожеперерабатывающих производств; у сапожников; и алюминий-, железо-и сталеваров. Конкретные химические вещества, связанные с канцерогенезом мочевого пузыря включают бета-нафтиламин, 4-аминобифенил и бензидин. Хотя эти химические вещества в настоящее время в целом запрещены в западных странах, многие другие химические вещества, которые до сих пор используются также подозреваются в инициации рака мочевого пузыря. Воздействие химиотерапевтического агента циклофосфамид также оказалось связанным с повышенным риском развития рака мочевого пузыря. Хронические инфекции мочевыводящих путей и инфекции, возникающие под воздействием паразита S. haematobium также связаны с повышенным риском развития рака мочевого пузыря, и часто плоскоклеточного рака. Хроническое воспаление, как полагают, играет ключевую роль в процессе канцерогенеза в этих условиях. Клинические признаки Рак мочевого пузыря обычно проявляется простой или микроскопической гематурией. Реже пациенты могут жаловаться на учащенное мочеиспускание, никтурия, и дизурия, симптомы, которые чаще встречаются у пациентов с карциномой. Пациенты с уротелиальным раком верхних мочевых путей могут ощущать боли вследствие обструкции опухолью. Важно отметить, что уротелиальная карцинома часто мультифокальна, что вызывает необходимость проверки всего уротелия в случае обнаружения опухоли. У пациентов с раком мочевого пузыря, визуализация верхних мочевых путей имеет важное значение для постановки диагноза и наблюдения. Это может быть достигнуто с помощью уретроскопии, ретроградной пиелограммы в цистоскопии, внутривенной пиелограммы, или компьютерной томографии (КТ урограммы. Кроме того, пациенты с переходно-клеточным раком верхних мочевых путей имеют высокий риск развития рака мочевого пузыря; эти пациенты нуждаются в периодической цистоскопии и наблюдении за противоположными верхними мочевыми путями. Диагностика Когда подозревается рак мочевого пузыря, самым полезным диагностическим тестом является цистоскопия. Радиологическое исследование, такое как компьютерная томография или УЗИ не имеют достаточной чувствительности, чтобы быть полезным для обнаружения рака мочевого пузыря. Цистоскопия может быть выполнена в урологической клинике. Если в процессе цистоскопии обнаружен рак, пациент, как правило, планируется на бимануальное исследования под наркозом и повторную цистоскопию в операционной комнате, так чтобы могли быть выполнены трансуретральная резекция опухоли и / или биопсия. Выживание У пациентов, которые умирают от рака мочевого пузыря, почти всегда есть метастазы из мочевого пузыря в другие органы. Рак мочевого пузыря с низким уровнем злокачественности редко вырастает в мышечную стенку мочевого пузыря и редко метастазирует, поэтому пациенты с малым уровнем злокачественности (стадия I рака мочевого пузыря очень редко умирают от рака. Тем не менее, они могут испытывать многократные рецидивы, которые должны быть подвергнуты резекции. Почти все смерти от рака мочевого пузыря происходят среди пациентов с болезнью с высоким уровнем злокачественности, который имеет гораздо больший потенциал для вторжения глубоко в мышечные стенки мочевого пузыря и распространения в другие органы. Примерно 70% до 80% пациентов с впервые выявленным раком мочевого пузыря имеют поверхностные опухоли мочевого пузыря (т.е. стадии Та, TIS, или T1 . Прогноз этих больных во многом зависит от степени опухоли. Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности имеют значительный риск умереть от рака, даже если это не мышце-инвазивный рак. Те пациенты с опухолями высокой степени злокачественности, у кого диагностирован поверхностный, немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря в большинстве случаев имеют высокие шансы на излечение, и даже при наличии мышечно-инвазивного заболевания иногда пациента можно вылечить. Исследования показали, что у некоторых пациентов с отдаленными метастазами онкологи добились долгосрочного полного ответа после лечения по схеме комбинированной химиотерапии, хотя у большинство таких пациентов метастазы ограничиваются их лимфатическими узлами. Вторичный рак мочевого пузыря Рак мочевого пузыря, как правило, повторяется, даже если он является неинвазивным на момент постановки диагноза. Поэтому стандартная практика заключается в проведении наблюдения за мочевыводящими путями после постановки диагноза рака мочевого пузыря. Однако еще не было проведено исследований, чтобы оценить, влияет ли наблюдение на темпы прогрессирования, выживаемость, или качество жизни; хотя есть клинические испытания по определению оптимального графика наблюдения. Уротелиальная карцинома, как полагают, отражает так называемый полевой дефект при котором рак возникает благодаря генетическим мутациям, которые широко представлены в мочевом пузыре пациента или во всей уротелии. Таким образом, люди, которые имели резецированную опухоль мочевого пузыря часто впоследствии имеют текущие опухоли в мочевом пузыре, часто в других местах в отличии от первичной опухоли. Точно так же, но реже, у них могут появляться опухоли в верхних мочевых путях (т.е., в почечных лоханках или мочеточниках . Альтернативное объяснение этих моделей рецидива является то, что раковые клетки, которые разрушаются при иссечении опухоли, могут реимплантироваться в другом месте в уротелии. Поддержка этой второй теории, что опухоли, скорее всего, повторяются ниже, чем в обратном направлении от начального рака. Рак верхних мочевых путей, скорее всего, повторится в мочевом пузыре, чем рак мочевого пузыря будет воспроизведен в верхних мочевых путях. Остальное в следующих статьях: ">Рак мочевого пузыря 4
- , а также повышенный риск метастатического поражения. Степень дифференцировки (определения стадии развития опухоли имеет важное влияние на естественную историю этой болезни и на выбор лечения. Увеличение случаев рака эндометрия было обнаружено в связи с длительным, не встречающим сопротивления воздействием эстрогена (повышенный уровень . В отличие от этого, комбинированная терапия (эстроген + прогестерон предотвращает увеличение риска развития рака эндометрия, связанного с отсутствием сопротивления воздействию конкретно эстрогена. Получение диагноза не самый удачный момент. Однако вы должны знать - рак эндометрия относится к излечимым заболеваниям. Следите за симптомами и все будет хорошо! У некоторых больных, может сыграть роль “активатора” рака эндометрия предшествующая история сложной гиперплазии с атипией. Увеличение числа случаев рака эндометрия также было обнаружено в связи с лечением рака молочной железы тамоксифеном. По мнению исследователей это связано с эстрогенным эффектом тамоксифена на эндометрий. Из-за этого увеличения, пациентки, которым назначена терапия с применением тамоксифена должны в обязательном порядке регулярно проходить обследования тазовой области и должны внимательно относиться к любым патологическим маточным кровотечениям. Гистопатология Характер распространения злокачественных клеток рака эндометрия частично зависит от степени клеточной дифференцировки. Хорошо дифференцированные опухоли, как правило, ограничивают их распространение на поверхности слизистой оболочки матки; реже происходит миометриальное расширение. У больных с плохо дифференцированной опухолью, вторжение в миометрий встречается значительно чаще. Вторжение в миометрий часто является предвестником поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов, и часто зависит от степени дифференциации. Метастазирование происходит обычным образом. Распространение в тазовые и парааортальные узлы является распространенным явлением. При возникновении отдаленных метастазов, это наиболее часто происходит в: Легкие. Паховые и надключичные узлы. Печень. Кости. Мозг. Влагалище. Прогностические факторы Еще одним фактором, который связан с внематочным и узловым распространением опухоли является участие капиллярно-лимфатического пространства в гистологическом обследовании. Три прогностические группировки клинической стадии I стали возможными благодаря тщательной оперативной постановке. Пациенты с опухолью в стадии 1, включающие только эндометрий и не имеющие признаков внутрибрюшинного заболевания (то есть распространения на придатки имеют низкий риск (">Рак эндометрия 4
Острый лейкоз (острая лейкемия) – это тяжелое злокачественное заболевание, поражающее костный мозг. В основе патологии лежит мутация гемопоэтических стволовых клеток – предшественников форменных элементов крови. В результате мутации клетки не дозревают, а костный мозг заполняется незрелыми клетками – бластами. Изменения происходят и в периферической крови – количество основных форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в ней падает.
С прогрессирование заболевания опухолевые клетки выходят за пределы костного мозга и проникают в другие ткани, вследствие чего развивается так называемая лейкозная инфильтрация печени, селезенки, лимфоузлов, слизистых оболочек, кожи, легких, головного мозга, прочих тканей и органов. Пик заболеваемости острыми лейкозами припадает на возраст 2-5 лет, потом отмечается небольшой подъем в 10-13 лет, мальчики болеют чаще, чем девочки. У взрослых опасным периодом в плане развития острых лейкозов является возраст после 60 лет.
В зависимости от того, какие клетки поражаются (миелопоэзного или лимфопоэзного ростка), выделяют два основных вида острого лейкоза:
- ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз.
- ОМЛ – острый миелобластный лейкоз.
ОЛЛ чаще развивается у детей (80% всех острых лейкозов), а ОМЛ – у людей старшего возраста.
Существует и более детальная классификация острых лейкозов, которая учитывает морфологические и цитологические особенности бластов. Точное определение вида и подвида лейкоза необходимо врачам для выбора тактики лечения и составления прогноза для больного.
Причины острых лейкозов
Изучение проблемы острых лейкозов – это одно из приоритетных направлений современной медицинской науки. Но, не смотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения лейкемий до сих пор не установлены. Ясно лишь то, что развитие недуга тесно связано с факторами, способными вызывать мутацию клеток. К таким факторам можно отнести:
- Наследственную склонность . Некоторые варианты ОЛЛ практически в 100% случаев развиваются у обоих близнецов. Кроме того, не редкими являются случаи возникновения острой лейкемии у нескольких членов семьи.
- Воздействие химических веществ (в частности бензола). ОМЛ может развиться после химиотерапии, проведенной по поводу другого заболевания.
- Радиоактивное облучение .
- Гематологические заболевания – апластическую анемию, миелодисплазию и т.п.
- Вирусные инфекции , а вероятнее всего аномальный иммунный ответ на них.
Однако в большинстве случаев острой лейкемии врачам так и не удается выявить факторы, спровоцировавшие мутацию клеток.
В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:
- Предлейкоз, который часто остается незамеченным.
- Первую атаку – острую стадию.
- Ремиссию (полную или неполную).
- Рецидив (первый, повторный).
- Терминальную стадию.
С момента мутации первой стволовой клетки (а именно с одной клетки все и начинается) до появления симптомов острого лейкоза в среднем проходит 2 месяца. За это время в костном мозге накапливаются бластные клетки, не дающие созревать и выходить в кровяное русло нормальным форменным элементам крови, вследствие чего появляются характерные клинические симптомы недуга.
Первыми «ласточками» острого лейкоза могут быть:
- Лихорадка.
- Ухудшение аппетита.
- Боль в костях и суставах.
- Бледность кожи.
- Повышенная кровоточивость (геморрагии на коже и слизистых, носовые кровотечения).
- Безболезненное увеличение лимфатических узлов.
Эти признаки очень напоминают острую вирусную инфекцию, поэтому не редко больных лечат от нее, а в ходе обследования (включающего общий анализ крови) обнаруживают ряд изменений, характерных для острого лейкоза.
В целом картина болезни при острой лейкемии определяется доминирующим синдромом, их выделяют несколько:
- Анемический (слабость, одышка, бледность).
- Интоксикационный (ухудшение аппетита, лихорадка, снижение массы, потливость, сонливость).
- Геморрагический (гематомы, петехиальная сыпь на коже, кровотечения, кровоточивость десен).
- Костно-суставный (инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, остеопороз, асептический некроз).
- Пролиферативный (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени).
Помимо этого, очень часто при острых лейкозах развиваются инфекционные осложнения, причиной которых является иммунодефицит (в крови недостаточно зрелых лимфоцитов и лейкоцитов), реже – нейролейкемия (метастазирование лейкозных клеток в головной мозг, которое протекать по типу менингита или энцефалита).
Описанные выше симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку своевременное выявление острого лейкоза значительно повышает эффективность противоопухолевого лечения и дает шанс больному на полное выздоровление.
Диагностика острой лейкемии состоит из нескольких этапов:
Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.
Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.
Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.
Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):
- отсутствие клинических симптомов недуга;
- обнаружение в костном мозге не более 5% бластных клеток и нормальное соотношение клеток других ростков кроветворения;
- отсутствие бластов в периферической крови;
- отсутствие экстрамедуллярных (то есть расположенных за пределами костного мозга) очагов поражения.
Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).
Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами. Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.
Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.
Больным острыми лейкозами пересаживают костный мозг, потому что только в нем есть стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного совместимого донора. Показана эта лечебная процедура и при ОЛЛ, и при ОМЛ, причем пересадку желательно осуществлять во время первой ремиссии, особенно если есть высокий риск рецидива – возвращения болезни.
При первом рецидиве ОМЛ трансплантация вообще является единственным спасением, поскольку выбор консервативного лечения в таких случаях весьма ограничен и часто сводится к паллиативной терапии (направленной на улучшение качества жизни и облегчение состояния умирающего человека).
Главное условие для проведения трансплантации – полная ремиссия (чтобы «пустой» костный мозг мог заполниться нормальными клетками). Для подготовки больного к процедуре пересадки обязательно проводится еще и кондиционирование – иммуносупрессивная терапия, предназначенная для уничтожения оставшихся лейкозных клеток и создание глубокой депрессии иммунитета, которая необходима для предупреждения отторжение трансплантата.
Противопоказания к трансплантации костного мозга:
- Серьезные нарушения функции внутренних органов.
- Острые инфекционные заболевания.
- Рецидив лейкоза, неподдающийся лечению.
- Пожилой возраст.
Прогноз при лейкозе
На прогноз влияют следующие факторы:
- возраст больного;
- вид и подвид лейкоза;
- цитогенетические особенности заболевания (например, наличие филадельфийской хромосомы);
- реакция организма на химиотерапию.
Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.
Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.
Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.
Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог
Лейкоз - это рак крови. Историческое название «белокровие» произошло от беловатой окраски крови больного при острой форме болезни. Заболевание вызывает изменения лейкоцитов, т.е. белых кровяных клеток в крови, как в качественном аспекте (лейкоциты перестают выполнять свои функции), так и количественном (количество их растет в чрезвычайно быстром темпе).
В костном мозге здорового человека образуются эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. У человека больного лейкозом в крови увеличивается число патологически измененных незрелых клеток, называемых бластами, которые усложняют рост здоровых клеток. В определенном моменте бласты уже не помещаются в костном мозге и попадают в кровообращение и разные органы.
В основном лейкозы делятся на острые, с интенсивным течением, которые при отсутствии лечения приводят к смерти в относительно короткий срок (острый миелоидный лейкоз и острый лимфобластный лейкоз), и на хронические лейкозы, которые развиваются медленнее и даже при отсутствии лечения больной может прожить несколько лет, пока не наступит дальнейшее развитие болезни, т.е. бластный перелом, приводящий к смерти.
Различаются подвиды каждого лейкоза. Прогнозы и способ лечения в каждом случае зависят не только от вида и подвида лейкоза, но также от общего состояния здоровья и возраста пациента.
Лейкоз у детей
Лейкоз не всегда диагностируют быстро из-за не очень характерных симптомов. Это влияет на эффективность лечения. Рак крови возникает у одного ребенка на 15-25 тысяч детей в год, чаще всего в возрасте от трех месяцев до пяти лет. Лечение лейкоза дает желаемые результаты у более чем двух третей маленьких пациентов, благодаря достижениям медицины борьба с этой болезнью становится все более эффективной. Какие симптомы и причины лейкоза и как выглядит лечение рака крови у детей?
Чаще всего дети болеют острым лимфобластным лейкозом. Реже встречается хронический лимфатический лейкоз, острый миелоидный лейкоз, а также хронический миелоидный лейкоз. Причины появления рака крови у детей не всегда известны.
Первые симптомы лейкоза у маленьких пациентов обычно разные, и появление нижеперечисленных симптомов не всегда означает болезнь. Однако если вы обнаружите у своего ребенка следующие проблемы, без промедления обратитесь к врачу:
- бледность, сонность и сильная слабость;
- повышение температуры без особой причины;
- частое кровотечение из носа;
- прихрамывание, нежелание ходить и вставать из-за болей в мышцах и суставах,
- длительная инфекция, после которой продолжается воспалительное состояние, несмотря на прием антибиотиков,
- синяки и темно-красные петехии, если ребенок не падал;
- кровотечение из десен во время чистки зубов,
- увеличенные лимфатические узлы.
Обычно симптомы появляются неожиданно, примерно на протяжении двух недель.
Лейкоз крови у детей: лечение
Борьбе с болезнью предшествует диагноз рака крови. Как его устанавливают? Родители обращаются к врачу после того, как заметят тревожные симптомы. Врач осматривает ребенка и проверяет, не произошло ли увеличение внутренних органов в брюшной полости. Дальше направляют на анализ крови. Если он покажет наличие раковых клеток, ребенка помещают в специальный центр. Там определяют вид опухоли и начинают лечение лейкоза. Обязательно нужно выяснить стадию развития болезни. Для этого под общим наркозом проводят люмбальную пункцию.
Кроме этого, делают УЗИ брюшной полости и рентгеновский снимок грудной клетки. Перед соответственным лечением часто делают переливание крови, а также дают антибиотики. Борьба с раком зависит от вида лейкоза.
Очередные этапы лечения обычно выглядят следующим образом:
- введение центрального катетера в большую вену, через который берут кровь и вводят лекарство;
- ребенок проходит химиотерапию, чтобы уничтожить раковые клетки;
- маленький пациент остается в больнице на несколько недель или месяцев. Ремиссия болезни означает, что исчезли все симптомы. Этот процесс обычно поддерживают путем дальнейшего лечения в больнице или дома;
- принимая во внимание факт, что используемые при лечении лейкоза лекарства повреждают костный мозг, больному дают тромбоцитарную или этитроцитарную массу. К тому же во избегание инфекции пациент принимает антибактериальные и антигрибковые препараты;
- поддерживающее лечение длится обычно около двух лет. В это время ребенок может вернуться к нормальной жизни, но его следует беречь от болезней, особенно от ветряной оспы;
- 30 месяцев спустя проводятся контрольные исследования. Если результаты хорошие, то ребенок перестает принимать лекарства. О полном выздоровлении говорят тогда, когда спустя очередные пять лет пациент чувствует себя хорошо;
- иногда необходима пересадка костного мозга, лучше всего от брата или сестры. Чтобы процедура принесла желаемые плоды, болезнь должна находиться в фазе ремиссии.
Симптомы болезни нельзя игнорировать, так как рак крови – серьезная болезнь, требующая начать лечение как можно быстрее. Эффективность лечения лейкоза становится все более высокой, поэтому не стоит медлить с его началом.
Острый лейкоз у взрослых
Наиболее частым видом острого лейкоза у взрослых является острый миелоидный лейкоз (AML). Заболеваемость составляет 1 на 100 000 человек в возрасте 30 лет и 1 на 10 000 человек старше 65 лет. Причины возникновения острого миелоидного лейкоза не полностью изучены.Считается, что ей способствует подвергание воздействия ионных лучей, частый контакт с бензолом и другими продуктами очистки нефти, а также химиотерапия, пройденная при лечении других опухолей.
Вторым по частоте видом острого лейкоза среди взрослых считается острый лимфобластный лейкоз (ALL), составляющий около 10-20% заболеваний острым лейкозом у взрослых и являющийся наиболее частым видом лейкоза у детей.
Симптомами острых лейкозов являются:
- cимптомы, напоминающие грипп – температура, слабость, боли в костях, симптомы воспаления дыхательных путей;
- симптомы т. н. пурпуры – кровотечение из слизистых оболочек, главным образом из десен, носа, пищевода или половых путей, а также васкулит на коже и слизистых оболочках;
- симптомы, связанные с ослаблением иммунитета, – частая простуда, усиление герпеса, плохое самочувствие, отсутствие аппетита, бактериальное заражение и грибки и т.д.;
- к тому же, лейкоз вызывает ряд других симптомов, среди которых не все появляются у всех больных и не являются типичными для лейкоза. Однако они являются ценным указанием для ставящего диагноз врача;
- при остром лимфобластном лейкозе возникает увеличение селезенки и/или лимфоузлов у 75% больных, что позволяет предварительно отличить его от острого миелоидного лейкоза.
При остром лейкозе очень важен быстрый диагноз и немедленное начало лечения. Если не начать терапию, то острый лейкоз обычно приводит к смерти в течение нескольких недель. Определить вид лейкоза обычно нельзя, опираясь только на внешние проявления.
Они похожи не только для двух видов острого лейкоза, но и для других болезней, таких как инфекционный мононуклеоз, а также т. н. бластного перелома при хроническом миелоидном лейкозе. Диагноз ставится на основе лабораторных исследований – морфологии, цитогенетических и молекулярных исследований и иммунофенотипирования. Благодаря этому можно не только подтвердить диагноз острого лейкоза, но и определить его вид, а также подвид, что позволяет оценить прогноз и начать лечение, дающее наибольшие шансы выздоровления при наименьшем риске осложнений.
Острый лейкоз: лечение
Лечение острых лейкозов делится на три фазы. В первой, т. н. фазе индукции, которая длится 4-6 недель, дают самые большие дозы лекарства для уничтожения раковой массы. Во второй фазе, т. н. фазе консолидации, которая обычно длится 3-6 месяцев, лекарства дают в меньших дозах для ликвидации остатков болезни.
Третья фаза предотвращает возвращение лейкоза в течение более длинного периода времени после окончания лечения. Лекарства назначают индивидуально, на основании вида и подвида лейкоза, состояния здоровья больного, реакции на применяемые до этого времени лекарства и т.д. Целью лечения является снижение количества активных раковых клеток до такой степени, чтобы с ними справилась иммунная система пациента, но без перенапряжения и общего ослабления организма.
Химиотерапия, применяемая при лечении острых видов лейкоза, обычно приводит к повреждению костного мозга, поэтому необходима его пересадка.
Лечение острого лейкоза связано с высоким риском осложнений, наиболее частым является т. н. синдром распада опухоли, связанный с уничтожением лейкозных клеток во время интенсивной химиотерапии. Резкое снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, которое происходит как минимум через две недели от начала лечения, может послужить причиной внезапных заражений и кровотечений, связанных с пурпурой, что, в свою очередь, является основной причиной смертельных исходов при лечении острых лейкозов.
Прогноз зависит от типа лейкоза, состояния здоровья и возраста пациента. В случае ALL 80 % детей и 45-60 % взрослых полностью выздоравливают. Такие относительно высокие показатели связаны с быстрым развитием фармакологии.
Еще в шестидесятые годы у больных не было шансов так долго прожить. Для AML шансы на выздоровление колеблются между 10-80 % и зависят от возраста и состояния здоровья пациента, типа молекулярных изменений и степени болезни. Больше всего шансов имеют молодые пациенты, у которых еще не произошли изменения вне костного мозга и которые хорошо отреагировали на химиотерапию.
У молодых людей интенсивная химиотерапия приводит даже к 40 % выздоровления, а объединенная с пересадкой костного мозга - даже 60 %. В случае же пациентов старше 60 лет - только примерно 10 % из них живут дольше 5 лет. Это связано с более опасными молекулярными и цитогенетическими изменениями у этих лиц и худшим общим состоянием здоровья.
В каждом случае подробный прогноз дает врач, основываясь на типе генетических изменений, развитии болезни, общем состоянии здоровья, возрасте и поле пациента.
Хронический лейкоз
Выделяются две группы хронической лейкемии, которые входят в группы болезней:
- миелопролиферативный синдром;
- лимфопролиферативный синдром.
Наиболее частым видом лейкемии, относящимся к миелопролиферативному синдрому, является хронический миелобластный лейкоз (CML), он составляет примерно 25 % всех случаев заболеваний лейкемией у взрослых (заболеваемость 1,5 на 100 000). CML обнаруживается чаще всего у взрослых людей, в возрасте 30-40 лет, редко у детей.
Миелобластный лейкоз
Хронический миелобластный лейкоз идет в паре с ускоренным метаболизмом, являющимся причиной потери массы тела. Также нарушается ток крови в капиллярах, как их следствие - головные боли, нарушения сознания, зрения или приапизм у мужчин (длительная, болезненная эрекция). В морфологической картине виден высокий лейкоцитоз (даже более >500 000/л, обычно около 100 000/л в момент диагностики) и бласты (раковые клетки) в количестве примерно 10 %.Болезнь без лечения протекает в 2-3 фазах.
Сначала, в хронической фазе, медленно возрастает количество клеток-бластов. У некоторых больных можно установить фазу акселерации, когда это возрастание четко видно и симптомы обостряются. Последней фазой является фаза бластового перелома, во время которой резко возрастает количество клеток-бластов. Симптомы в таком случае очень похожи на острый лейкоз. Болезнь в это фазе очень трудна и исход ее неблагоприятен.
Единственный метод, дающий шанс полного излечения, - это пересадка костного мозга, лучше всего от донора-родственника. После такой операции выздоравливают 60-80 % больных. Успех же фармакологического лечения зависит от применяемого средства; постоянно появляются новые, более эффективные препараты.
Лимфолейкоз
Вторая группа хронических лейкозов - лимфолейкозы. Они относятся к т. н. клональным лимфопролиферативным болезням (происходящим от лимфоцитов). Хроническим лимфолейкозом обычно болеют пожилые люди, старше 60 лет. Это самая легкая форма лейкоза, с относительно хорошими прогнозами при своевременном начале лечения - большинство пациентов живет от 10 до 20 лет после установления диагноза, что является неплохим результатом, принимая во внимание почтенный возраст больных.
При болезни в слабой форме химиотерапию часто заменяют наблюдением, поскольку прогнозируемая польза терапии может быть меньше, чем побочные эффекты. Выделяют четыре типа лейкоза: чаще всего встречается лейкоз B-клеточный, пролимфоцитарный, волосатоклеточный и лейкоз больших гранулярных лимфоцитов.
Чаще всего встречается хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз (B-CLL). Механизм появления этого лейкоза неизвестен, но скорее всего, бо́льшую роль играют генетические факторы, а не среда. Каждый десятый больной имеет случай аналогичного заболевания у родственников, а в следующих поколениях болезнь появляется чаще, в более раннем возрасте и в более сильной степени. Симптомы В-клеточного лимфоцитарного лейкоза не так заметны, как у других лейкозов.
У половины больных в момент диагностирования на основании анализа крови (лимфоцитоз) нет никаких беспокоящих клинических проявлений. Наиболее частым внешним симптомом является увеличение лимфатических узлов и селезенки, иногда и других лимфатических органов (миндалины, входящие в состав т. н. кольца Пирогова – Вальдейера). Также иногда существенно нарушается метаболизм, снижается масса тела, периодически повышается температура, наступает сильная слабость или излишняя потливость. В морфологической картине можно наблюдать лимфоцитоз с характерными для хронического лимфолейкоза ядрами поврежденных лимфоцитов, т. н. тенями Гумпрехта.
При более тяжелом случае может наступать также анемия и тромбоцитопения, когда лейкозный клон замещает красные кровяные тельца и тромбоциты или в аутоиммунном механизме даже в ранних стадиях болезни. Диагноз ставится на основании клинической картины, морфологии, цитогенетических и молекулярных исследований.
Хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз протекает по-разному. Если его не лечить, то 10-20 лет проживает даже треть больных. Однако чаще болезнь протекает более агрессивно, со смертельным исходом в течение нескольких лет. У некоторых больных может развиться агрессивная, трудная в лечении лимфома – т. н. синдром Рихтера.
Лечение индивидуально, в зависимости от степени болезни. Если единственным симптомом является лимфоцитоз, то терапию не назначают, поскольку ее негативные последствия могут быть хуже самой болезни (прогнозируется более десяти лет жизни). Если же степень заболевания сложнее, то применяется химиотерапия. Несмотря на относительно легкое течение болезни трудно достигнуть полной ремиссии. Примерно половина больных проживает 10 лет после лечения. Наиболее частой причиной смертей являются осложнения терапии в виде заражений (пневмония, сепсис), кровотечений и общего разрушения организма.
Волосаклеточный лейкоз
Вторая наиболее частая болезнь из этой группы - волосатоклеточный лейкоз (HCL). Это раковая болезнь зрелых лимфоцитов B, реже - T. Она относительно редка, составляет всего примерно 3 % всех случаев лейкоза у взрослых. Факторы риска - это облучение и органические растворители. Считается, что заражение вирусом Эпштейна – Барра также может повышать риск заболеваемости. Внешние проявления похожи на остальные хронические лейкозы.
Чаще всего - это увеличение селезенки (проявляется у 90 % больных). Диагноз ставится на основании морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований.
Прогноз относительно хороший. Если болезнь протекает бессимптомно, то обычно рекомендуется дальнейшее наблюдение. Более 90 % пациентов, которым назначено лечение, живут дольше 5 лет, а примерно 75 % достигают полной ремиссии болезни.
Пролимфоцитарный лейкоз
Следующей болезнью из этой группы является пролимфоцитарный лейкоз (PLL). Поражает он в основном людей старше 60 лет, чаще всего в промежутке 70-80 лет жизни. Годовая заболеваемость достигает 0,3/100 000. Внешние симптомы похожи на проявления HCL. В морфологии наблюдается большой лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения. Диагностика такая же, как в предыдущих типах, Но прогноз значительно хуже - среднее время жизни колеблется от одного года до трех лет, в зависимости от подтипа лейкемии.
Наиболее редкой из этой группы является лейкоз больших гранулярных лейкоцитов (LGL). В клинической картине можно наблюдать реже - увеличение селезенки, а чаще - периодическое воспаление дыхательных путей, проток или инфекции кожи.
В морфологической картине заметна анемия и тромбоцитопения. Лимфоцитоз не так велик, как при других лейкозах этой группы (менее 20 000 лейкоцитов/л).
Пятая часть больных страдает одновременно от ревматоидного артрита. Трудно также дать прогноз при этом виде лейкоза. Болезнь может быть в легкой или агрессивной степени и переходить из легкой в агрессивную. При легкой степени больной может вылечиться сам без врачебной помощи, но при агрессивной степени пациент живет не дольше года. Показанием к терапии являются периодические бактериальные заражения и анемия, требующая переливания крови.
Вспомогательное лечение лейкемии
Химиотерапия - это серьезная нагрузка на ослабленный болезнью организм. Большинство смертельных исходов после ее начала связано с ее осложнениями из-за низкой сопротивляемости организма. Лечение включает в себя профилактику заражения: больного помещают в стерильные условия (отдельный бокс, стерильная палатка) и дают средства против бактерий и грибков.
Одновременно больные подвержены тромбоцитопении, которая провоцирует кровотечения (они являются второй после заражений причиной смерти). Чтобы избежать ее, пациенту назначают лекарства, повышающие свертываемость крови, или переливают концентрат тромбоцитов. Также больной принимает лекарства, призванные восстановить продукцию крови.
Особенное внимание обращается на правильное питание пациента. Больных окружают также соответственной психологической опекой, чтобы поддержать их в эти трудные минуты.
Лечение четвертой стадии рака крови в нашем специализированном Онкогематологическом Центре проводится лучшими врачами-гематологами Израиля и по новейшим протоколам.
Независимо от типа рака крови, 4-я степень болезни является наиболее сложной и включает серьезные изменения в функционировании костного мозга. Последняя стадия рака крови также характеризуется необратимостью патогенного процесса и бесконтрольным распространением (метастазированием) аномальных клеток по всему организму.
В кроветворной системе наблюдаются выраженные изменения, которые ведут к невозможности нормальной деятельности органов и систем организма. В зависимости от типа онкологии метастатические очаги выявляются в различных отдаленных тканях и органах, включая костную ткань, головной мозг, селезенку.
На последней стадии рака крови симптоматика патологии достигает своего пика, а в органах происходят необратимые изменения, в результате которых нормальная жизнедеятельность становится затруднительной. Степень повреждения внутренних органов и стадия болезни определяются с помощью таких процедур как биопсия костного мозга и лимфоузлов, КТ, МРТ, спинномозговая пункция, гистологическое исследование и т.п.
Симптомы рака крови 4 стадии
Основными симптомами рака крови 4 стадии являются:
- резкое уменьшение массы тела,
- постоянно повышенная температура,
- увеличенные лимфоузлы,
- сухость, зуд кожных покровов,
- нехарактерные анализы крови.
Лечение рака крови 4 степени
Терапия разрабатывается индивидуально с учетом агрессивности болезни и вида онкологии, направлена на угнетение функционирования отделов костного мозга, в котором вырабатываются бластные клетки, а также повышение иммунитета человека.
Важной особенностью терапии рака крови 4 стадии является непрерывность процесса до завершения назначенного лечения. При возникновении вторичного рака (рецидивирующего) применяется дополнительное лечение в виде химиотерапии высоких доз.
Лечение онкологии четвертой стадии достаточно затруднительно. Консервативные методы терапии обычно вызывают лишь временное облегчение.
В некоторых случаях высокую эффективность показывает пересадка (трансплантация) костного мозга, но обязательным условием для данной процедуры является успешное проведение подготовительного этапа, заключающегося в полном уничтожении аномальных клеток крови.
Успех пересадки костного мозга во многом зависит от индивидуальных особенностей здоровья и общего состояния пациента, эффективности проведенной химиотерапии, а также квалификации и опыта хирургов. Тип рака крови и вероятность возникновения рецидивов также играют важную роль в лечении данной болезни.
Несмотря на сложность терапевтического процесса и невозможность полностью вылечить рак крови 4 стадии, современные методы терапии в позволяют разработать эффективную тактику лечения, которая позволит минимизировать симптомы, повысить качество и увеличить срок жизни пациента.
– злокачественное заболевание крови, характеризующееся опухолевой пролиферацией незрелых клеток-предшественников лейкоцитов. Клинические проявления лейкоза у детей могут включать увеличение лимфатических узлов, геморрагический синдром, боли в костях и суставах, гепатоспленомегалию, поражение ЦНС и др. Диагностике лейкоза у детей способствует развернутый общий анализ крови, проведение стернальной пункции с исследованием пунктата костного мозга. Лечение лейкоза у детей проводится в специализированных гематологических стационарах с помощью химиотерапии, иммунотерапии, заместительной терапии, трансплантации костного мозга.
Общие сведения
лейкемия) – системный гемобластоз , сопровождающийся нарушением костномозгового кроветворения и замещением нормальных клеток крови незрелыми бластными клетками лейкоцитарного ряда. В детской онкогематологии частота лейкозов составляет 4-5 случаев на 100 тыс. детей. Согласно статистике, острый лейкоз является самым частым онкологическим заболеванием детского возраста (примерно 30%); наиболее часто рак крови поражает детей в возрасте 2-5 лет. Актуальной проблемой педиатрии служит наблюдаемая в последние годы тенденция к росту заболеваемости лейкозами среди детей и сохраняющаяся высокая летальность.
Причины лейкоза у детей
Некоторые аспекты развития лейкоза у детей до настоящего времени остаются неясными. На современном этапе доказано этиологическое влияние радиационного излучения, онкогенных вирусных штаммов, химических факторов, наследственной предрасположенности, эндогенных нарушений (гормональных, иммунных) на частоту возникновения лейкоза у детей. Вторичный лейкоз может развиться у ребенка, перенесшего в анамнезе лучевую или химиотерапию по поводу другого онкологического заболевания.
На сегодняшней день механизмы развития лейкоза у детей принято рассматривать с точки зрения мутационной теории и клоновой концепции. Мутация ДНК кроветворной клетки сопровождается сбоем дифференцировки на стадии незрелой бластной клетки с последующей пролиферацией. Таким образом, лейкозные клетки – есть не что иное, как клоны мутировавшей клетки, неспособные к дифференцировке и созреванию и подавляющие нормальные ростки кроветворения. Попадая в кровь, бластные клетки разносятся по всему организму, способствуя лейкемической инфильтрации тканей и органов. Метастатическое проникновение бластных клеток через гематоэнцефалический барьер приводит к инфильтрации оболочек и вещества головного мозга и развитию нейролейкоза.
Классификация лейкоза у детей
На основании продолжительности заболевания выделяют острую (до 2-х лет) и хроническую (более 2-х лет) формы лейкоза у детей. У детей в абсолютном большинстве случаев (97%) встречаются острые лейкозы. Особую форму острого лейкоза у детей представляет врожденный лейкоз.
С учетом данных морфологических характеристик опухолевых клеток острые лейкозы у детей делятся на лимфобластные и нелимфобластные. Лимфобластный лейкоз развивается при бесконтрольной пролиферации незрелых лимфоцитов - лимфобластов и может быть трех типов: L1 - с малыми лимфобластами; L2 – с большими полиморфными лимфобластами; L3 - с большими полиморфными лимфобластами с вакуолизацией цитоплазмы. По антигенным маркерам различают 0-клеточные (70-80%), Т-клеточные (15-25%) и В-клеточные (1-3%) острые лимфобластные лейкозы у детей. Среди острых лимфобластных лейкозов у детей чаще встречается лейкоз с клетками типа L1.
В ряду нелимфобластных лейкозов, в зависимости от преобладания тех или иных бластных клеток, различают миелобластный малодифференцированный (M1), миелобластный высокодифференцированный (М2), промиелоцитарный (М3), миеломонобластный (М4), монобластный (М5), эритромиелоз (М6), мегакариоцитарный (М7), эозинофильный (М8), недифференцированный (М0) лейкоз у детей.
В клиническом течении лейкоза у детей выделяют 3 стадии, с учетом которых выстраивается лечебная тактика.
- I – острая фаза лейкоза у детей; охватывает период от манифестации симптомов до улучшения клинико-гематологических показателей в результате проводимой терапии;
- II – неполная или полная ремиссия. При неполной ремиссии отмечается нормализация гемограммы и клинических показателей; количество бластных клеток в пунктате костного мозга составляет не более 20%. Полная ремиссия характеризуется наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток;
- III - рецидив лейкоза у детей. На фоне гематологического благополучия появляются экстрамедуллярные очаги лейкозной инфильтрации в нервной системе, яичках, легких и др. органах.
Симптомы лейкоза у детей
В большинстве случаев клиника лейкоза развивается исподволь и характеризуется неспецифическими симптомами: утомляемостью ребенка, нарушением сна , снижением аппетита, оссалгиями и артралгиями , немотивированным повышением температуры тела. Иногда лейкоз у детей манифестирует внезапно с интоксикационного или геморрагического синдрома.
У детей, страдающих лейкозом, отмечается выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек; иногда кожа приобретает желтушный или землистый оттенок. Вследствие лейкемической инфильтрации слизистых оболочек у детей нередко возникают гингивит , стоматит , тонзиллит . Лейкемическая гиперплазия лимфатических узлов проявляется лимфаденопатией ; слюнных желез – сиаладенопатией; печени и селезенки – гепатоспленомегалией.
Для течения острого лейкоза у детей типичен геморрагический синдром, характеризующийся кровоизлияниями в кожу и слизистые, гематурией, носовыми , маточными , желудочно-кишечными, легочными кровотечениями , кровоизлияниями в полость суставов и др. Закономерным спутником острого лейкоза у детей является анемический синдром, обусловленный угнетением эритропоэза и кровотечениями. Выраженность анемии у детей зависит от степени пролиферации бластных клеток в костном мозге.
Кардиоваскулярные расстройства при лейкозах у детей могут выражаться развитием тахикардии , аритмии , расширением границ сердца (по данным рентгенографии органов грудной клетки), диффузными изменениями миокарда (по данным ЭКГ), снижением фракции выброса (по данным ЭхоКГ).
Интоксикационный синдром, сопровождающий течение лейкоза у детей, протекает со значительной слабостью, лихорадкой, потливостью, анорексией , тошнотой и рвотой, гипотрофией . Проявлениями иммунодефицитного синдрома при лейкозе у детей служит наслоение инфекционно-воспалительных процессов, которые могут принимать тяжелое, угрожающее течение. Гибель детей, страдающих лейкозом, нередко происходит вследствие тяжелой пневмонии или сепсиса.
Крайне опасным осложнением лейкоза у детей является лейкемическая инфильтрация головного мозга, мозговых оболочек и нервных стволов. Нейролейкоз сопровождается головокружением, головной болью, тошнотой, диплопией, ригидностью затылочных мышц. При инфильтрации вещества спинного мозга возможно развитие парапареза ног, нарушения чувствительности, тазовых расстройств.
Диагностика лейкоза у детей
Ведущая роль в первичном выявлении лейкозов у детей принадлежит педиатру ; дальнейшее обследование и ведение ребенка осуществляется детским онкогематологом. Основу диагностики лейкозов у детей составляют лабораторные методы: исследование периферической крови и костного мозга.
При остром лейкозе у детей выявляются характерные изменения в общем анализе крови: анемия; тромбоцитопения , ретикулоцитопения, высокая СОЭ; лейкоцитоз различной степени или лейкопения (редко), бластемия, исчезновение базофилов и эозинофилов. Типичным признаком служит феномен «лейкемического провала» - отсутствие промежуточных форм (юных, палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов) между зрелыми и бластными клетками.
Вспомогательное диагностическое значение имеют УЗИ лимфатических узлов , УЗИ слюнных желез , УЗИ печени и селезенки, УЗИ мошонки у мальчиков, рентгенография органов грудной клетки, КТ у детей (для выявления метастазов в различных анатомических регионах). Дифференциальную диагностику лейкозов у детей следует проводить с лейкозоподобной реакцией, наблюдаемой при тяжелых формах туберкулеза , коклюше , инфекционном мононуклеозе , цитомегаловирусной инфекции , сепсисе и имеющей обратимый транзиторный характер.
Лечение лейкоза у детей
Дети с лейкозами госпитализируются в специализированные учреждения онкогематологического профиля. В целях профилактики инфекционных осложнений ребенок помещается в отдельный бокс, условия в котором максимально приближенны к стерильным. Большое внимание уделяется питанию, которое должно быть полноценным и сбалансированным.
Основу лечения лейкозов у детей составляет полихимиотерапия , направленная на полную эрадикацию лейкозного клона. Протоколы лечения, используемые при острых лимфобластных и миелобластных лейкозах, различаются комбинацией химиопрепаратов, их дозами и способами введения. Поэтапное лечение острого лейкоза у детей предполагает достижение клинико-гематологической ремиссии, ее консолидацию (закрепление), поддерживающую терапию, профилактику или лечение осложнений.
В дополнение к химиотерапии может проводиться активная и пассивная иммунотерапия: введение лейкозных клеток, вакцины БЦЖ , противооспенной вакцины, интерферонов, иммунных лимфоцитов и др. Перспективными методами лечения лейкоза у детей служит трансплантация костного мозга , пуповинной крови, стволовых клеток .
Симптоматическая терапия при лейкозах у детей включает переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы , проведение гемостатической терапии, антибиотикотерапию инфекционных осложнений, дезинтоксикационные мероприятия (внутривенные инфузии, гемосорбцию , плазмосорбцию, ).
Прогноз лейкоза у детей
Перспективы развития заболевания определяются многими факторами: возрастом возникновения лейкоза, цитоиммунологическим вариантом, стадией диагностирования и т. д. Худший прогноз следует ожидать у детей, заболевших острым лейкозом в возрасте до 2-х лет и старше 10-ти лет; имеющих лимфаденопатию и гепатоспленомегалию, а также нейролейкоз на момент установления диагноза; Т- и В-клеточные варианты лейкоза, бластный гиперлейкоцитоз. Прогностически благоприятными факторами служат острый лимфобластный лейкоз L1 типа, раннее начало лечения, быстрое достижение ремиссии, возраст детей от 2 до 10 лет. У девочек с острым лимфобластным лейкозом вероятность излечение несколько выше, чем у мальчиков.
Отсутствие специфического лечения лейкоза у детей сопровождается 100%-ной летальностью. На фоне современной химиотерапии пятилетнее безрецидивное течение лейкоза отмечается у 50-80% детей. О вероятном выздоровлении можно говорить после 6-7 лет отсутствия рецидива. Во избежание провокации рецидива детям не рекомендуется физиотерапевтическое лечение, изменение климатических условий. Вакцинопрофилактика проводится по индивидуальному календарю с учетом эпидемической ситуации.
