Прежде чем изложить информацию, получаемую при осмотре грудной клетки, целесообразно остановиться на так называемых «опознавательных точках», ориентирах, топографических линиях, которые позволяют врачу быстрее определить верхние и нижние границы легких, проекцию долей легкого на грудную клетку и т.д. На передней и задней поверхностях грудной клетки такими ориентирами условно могут быть несколько горизонтальных линий. На передней поверхности:
1. Линия, проведенная через ключицы – она соответствует проекции первого ребра на грудную клетку справа и слева.
2. Стернальный угол (angulus sterni, angulus Luodovici) – угол, образующийся между рукояткой и телом грудины. В этом месте по латеральной поверхности грудины с обеих сторон прикрепляются II‑е ребра, а ниже их пальпаторно хорошо определяются II‑е межреберья.
3. Горизонтальная линия, проведенная через соски у мужчин, в большинстве своем является проекцией IV‑ых ребер. У женщин, в силу известных причин, такой ориентир неприемлем.
4. Последнее ребро, которое непосредственно прикрепляется к грудине – это VII ребро.
Кроме этого на поверхности грудной клетки проводят условно вертикальные топографические линии, по которым определяют нижние границы легких (рис. 17).
1. Передняя срединная линия проходит по середине грудины (linea mediana anterior).
2. По краю грудины проходит грудинная линия – правая и левая (linea sternalis sinistra et dextra).
3. На средине расстояния между срединно‑ключичной и грудинной линиями проходит окологрудинная линия (linea parasternalia sinistra et dextra).
4. Через средину ключицы с обеих сторон проходит срединно‑ключичная линия (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У мужчин она проходит через сосок и поэтому ее часто называют сосковой линией (linea mamilaris).
5. Спереди ограничивает подмышечную ямку передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra).
6. Через средину подмышечной ямки проходит средняя подмышечная линия (linea axillaris media sinistra et dextra).
7. Сзади подмышечную ямку ограничивает задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).
8. Через угол лопатки проходит лопаточная линия (linea scapularis sinistra et dextra).
9. На средине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями проходит околопозвоночная линия (linea paravertebralis sinistra et dextra).
10. Задняя срединная линия (linea mediana posterios), которая проходит через остистые отростки позвонков. Ее иногда называют позвоночной линией (linea vertebralis).
Зная эти простые ориентиры, можно более коротким и более рациональным путем определить нижнюю границу легкого. Например, Вы определили нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии. В норме она должна находиться на уровне VI ребра. Как проверить? Можно, как говорится, считать «от почки», начиная с 1‑го ребра или 1‑го межреберья, ведя счет сверху вниз. Но это долгий и нерациональный путь. Более короткий и рациональный путь: выходите на последнее ребро, которое прикрепляется к грудине – это VII ребро. Выше его находится VI межреберье и VI ребро, здесь же, наверняка, будет находиться и найденная Вами перкуторная точка.
Хотим подчеркнуть одну, на наш взгляд, очень важную деталь: подсчет межреберных промежутков лучше всего проводить в местах прикреплений ребер к грудине. Даже у очень тучных пациентов в этих местах четко определяются западения (ямки) соответствующие определенному межреберью.
На задней поверхности грудной клетки такими ориентирами условно могут быть:
горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка (prominens). На уровне этой линии находится верхушка легкого сзади; линия, проведенная через ости лопаток, пересекает позвоночник на уровне II грудного позвонка. В точке этого пересечения берет начало условная линия, делящая правое и левое легкое на доли. Об этом подробнее будет далее. горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции VII ребер на грудную клетку.
Рис. 17. Топографические линии боковой и передней поверхности грудной клетки.
Именно от углов лопаток (что равноценно VII ребрам) ведется счет нижележащих ребер и межреберий при определении нижней границы легкого по лопаточной, паравертебральной и задней подмышечной линиям. В других местах по задней поверхности пальпация ребер и межреберий затруднена из‑за хорошо развитой мускулатуры, а часто и жировой клетчатки. Как уже упоминалось выше, при диагностике заболеваний легких очагового характера (пневмонии, абсцессы) необходимо определять, в какой доле, а иногда и сегменте легкого находится этот очаг.
В связи с этим врач должен знать проекцию долей легкого на грудную клетку, по задней, боковой и передней поверхности. Представление об этом дает линия, проведенная по грудной клетке по определенным правилам справа и слева. Начало этой линии справа находится на уровне остистого отростка III грудного позвонка. Затем по задней поверхности справа эта линия спускается косо вниз, пересекает наружный край лопатки на границе нижней и средней трети, доходит до задней подмышечной линии и пересекает ее на уровне IV ребра. В этой точке линия разделяется на две ветви: верхняя является продолжением основной линии, идет по IV ребру и оканчивается на передней поверхности у правого края грудины.
Сверху от этой линии по задней, боковой и передней поверхности грудной клетки проецируется верхняя доля легкого. Вторая ветвь линии от IV ребра по задней подмышечной линии продолжается дальше, опускается косо вниз до VI ребра и оканчивается на передней поверхности грудной клетки по среднеключичной линии. Эта линия ограничивает по боковой и передней поверхности среднюю долю легкого. Таким образом, на задней поверхности грудной клетки справа сверху и снизу от этой линии проецируются верхняя и нижняя доли: на боковой поверхности справа – верхняя, средняя и небольшая часть нижней доли; на передней поверхности – верхняя и средняя доли.
Слева эта линия так же начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка, идет таким же образом, как и справа до средней подмышечной линии на уровне IV ребра, однако здесь она не раздваивается, а опускается вниз и влево до VI ребра по среднеключичной линии. Таким образом, на заднюю поверхность грудной клетки слева проецируются верхняя и нижняя доли, на боковую поверхность слева – верхняя и нижняя, на переднюю поверхность – только верхняя доля.
А теперь рассмотрим более подробно вопросы, касающиеся осмотра грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. Осмотр грудной клетки можно разделить на две составляющие: статический и динамический.
Статический осмотр
Статический осмотр – осмотр деталей грудной клетки без учета акта дыхания, включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или выбухают), расположение ключиц, ребер (косой, горизонтальный), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла и угла Людовика, расположение лопаток. Необходимо оценить симметричность грудной клетки, её размеры (соотношение переднезаднего и бокового размеров). По совокупности этих признаков мы определяем форму грудной клетки.
Грудная клетка по своей форме может быть нормальной или патологической.
Нормальная грудная клетка наблюдается у людей правильного телосложения. Половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Соответственно типам конструкции различают три формы нормальной грудной клетки: нормостеническую, астеническую игиперстеническую.
Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая и плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, глубокие, угол соединения грудины с ее рукояткой не выражен. Эпигастральный угол меньше 90?. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, Х ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки широкие. Отношение переднезаднего размера к боковому (грудной индекс) – меньше 0,65. Лопатки отстают от поверхности грудной клетки – крыловидные лопатки (scapulae alatae).
Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения): переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные и подключичные ямки сглажены, иногда выбухают за счет жировой клетчатки; угол соединения тела и рукоятки грудины хорошо выражен; эпигастральный угол больше 90?. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Отношение переднезаднего размера к боковому больше 0,75.
Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической формой грудной клетки. Отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 – 0,75, надчревный угол – 90?.
а) передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины;
б) правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины;
в) правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц;
г) правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;
д) правая и левая передние, средние и задние аксилярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины;
е) правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;
ж) околопозвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие по середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями;
з) позвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие на уровне края поперечных отростков, позвонков.
и) задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков.
Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (Angulus Ludovici), соответствующий II ребру; ключицы (под которыми располагается I ребро); VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед; нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.
2. Общие правила перкуссии легких:
а) в помещении должно быть тепло и тихо.
б) положение врача и больного должно быть удобным для исследования.
в) палец-плессиметр (средний палец левой руки) плотно прижимается к коже, остальные пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и слегка приподняты.
г) палец-молоточек (средний палец правой руки) нужно согнуть таким образом, чтобы он падал при перкуссии на палец-плессиметр под прямым углом.
д) наносится два отрывистых коротких перкуторных удара.
е) движение руки осуществляется только в лучезапястном суставе.
ж) следует наносить удары одинаковой силы.
з) руки врача должны быть теплыми.
3. Правила топографической перкуссии:
а) перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
в) сила перкуторного удара - тихая;
г) граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.
4. Определение высоты стояния верхушек легких спереди: расположите палец-плессиметр в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводите перкуссию тихим ударом, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и параллельно ключице так, чтобы ногтевая фаланга упиралась в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкураторного звука с ясного легочного на тупой. Отмечают границу по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы.
Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы).
5. Определение высоты стояния верхушек легких сзади: палец-плессиметр располагается непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spina Scapulae; перкуссию проводят перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границу с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.
6. Определение ширины полей Кренига : палец-плессиметр расположите на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнутри (медиально), перпендикулярно переднему краю трапецеидальной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Измеряют сантиметровой лентой расстояние между полученными границами. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.
Снижение высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек (туберкулезный процесс, пневмосклероз, фиброз), при спадении легочной ткани (обтурационный ателектаз).
Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких, во время приступа бронхиальной астмы).
7. Определение нижних границ легких: проводится путем перкуссии, при этом справа проводят ее по следующим топографическим линиям: по правой окологрудинной, по правой срединно-ключичной линии, по правой передней, средней, задней подмышечным линиям, по правой лопаточной линии, по правой околопозвоночной линии; слева - по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят Angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляются II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.
Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхоптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.
Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе легких, скоплении жидкости в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких вверх наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитониум).
8. Определение подвижности (экскурсии) нижнего легочного края: производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, задержать дыхание и, не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе и располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойном дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох, задержать дыхание и проводят тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху, после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии у здорового человека составляет 6-8 см.
Уменьшение (ограничение) подвижности легкого края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.
Клиническая топография грудной клеткиДля точной клинической диагностики различных патологических процессов в легких важно хорошо знать проекции трахеи, главных бронхов, долей и сегментов легких на грудную стенку, а также некоторые внешние ориентиры грудной клетки, позволяющие правильно локализовать эти патологические процессы.
Принято выделять 10 вертикальных топографических линий. На передней поверхности грудной клетки используют 4 опозновательные линии: передняя срединная
(l. mediana anterior) - проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка; грудинная
(l. sternalis dext. et sin.) - проходит по правому и левому краям грудины; срединно-ключичная
(l. medioclavicularis dext. et sin.) или сосковая (l. mamillaris) у мужчин - проходит через середину ключицы, у мужчин - через сосок; окологрудинная
(l.parasternalis dext. et sin.) - проходит посередине между грудинной и срединно-ключичной линиями. На боковых поверхностях выделяют 3 топографические линии: передняя подмышечная
(l.axillaris anterior dext. et sin.) -проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная
(l.axillaris media dext. et sin.) - проходит через центр подмышечной ямки; задняя подмышечная
(l.axillaris posterior dext. et sin.) - проходит по заднему краю подмышечной ямки. На задней поверхности грудной клетки используют 3 вертикальные линии: лопаточная
(l. scapularis dext. et sin.) - начинается от угла лопатки; позвоночная
или задняя срединная
(l. vertebralis seu mediana posterior) - проходит по остистым отросткам позвонков; околопозвоночная
(l. paravertebralis dext. et sin.) - проходит посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
Дневники наблюдений
- это регистрация данных , полученных при ежедневной курации пациента. Запись дневников имеет свои особенности: они оформляются кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динамику болезни. Прежде всего отражаются изменения в самочувствии больного, затем оценивается объективный статус пациента. Важно отметить изменения имеющихся симптомов, а также появление новых. Ежедневно необходимо регистрировать число дыхательных движений и частоту пульса, цифры артериального давления, температуру, данные о физиологических отправлениях больного, а в ряде случаев - массу тела , диурез, окружности голени и живота. Эффективность дневниковых записей повышается при систематической интерпретации результатов дополнительных методов исследования и осмысления консультаций узких специалистов. Необходимо также уделять внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает потребность в отмене или назначении новых медикаментозных препаратов и иных способов лечения , это должно найти обязательное отражение в дневнике. Все записи должны быть изложены четко и ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо использование сокращений, за исключением общепринятых абревиатур. Врач должен ежедневно расписываться в дневнике.
5. Рак легких (общее представление).
6. Врожденные пороки сердца (общее представление).
7. Миокардиты и миокардиодистрофии (общее представление).
8. Рак желудка(общее представление).
9. Энтериты(общее представление).
10. Колиты (общее представление).
11. Панкреатиты (острые и хронические).
12. Мочекаменная болезнь.
13. Лучевая болезнь.
14. Ожирение.
15. Кахексия.
16. Синдром надпочечниковой дисфункции,
17. Синдром острой и хронической алкогольной интоксикации.
9.4.1. Алиментарное и гипофизарное ожирение.
9.4.4. Общее представление о гипо- и авитаминозах.
РАЗДЕЛ 10
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ, СУСТАВОВ, "ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ"
10.1. Клинические методы исследования
Расспрос: Основные жалобы и их патогенез: боли в костях, мышцах, суставах, их связь с движением , утренняя скованность, кожный зуд, мышечная слабость, лихорадка, кожные высыпания.
Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний костно-мышечной системы, суставов и острых аллергозов.
Осмотр: Наличие кожных высыпаний, их локализация, характер отечности. Трофические нарушения кожи и ее дериватов. Конфигурация суставов, отечность, покраснение кожи, объем активных и пассивных движений в суставах.
Пальпация: Сухость кожных покровов, наличие плотного отека, узелковых образований, болезненость мышц. Системное увеличение лимфатических узлов.
10.2. Дополнительные методы исследования
Лабораторные:биохимические (диспротеинемии), ревматоидный фактор.
Общие представления об определении имуноглобулинов, титра комплемента, LE-клеточного феномена, диагностическое значение этих исследований.
Антропометрические: динамометрия. Значение изменений массы тела.
Рентгенологические исследования костей и суставов.
Прочие: пункция полости суставов, биопсия органов и тканей.
10.3. Диагностика основных клинических синдромов
Определение, механизмы возникновения, клинические проявления, результаты дополнительных методов обследования , неотложная помощь.
10.3.1. Ангионевротический отек.
10.3.2. Крапивница.
10.3.3. Анафилактический шок.
10.3.4. Суставной синдром.
10.4. Диагностика основных заболеваний
Симптоматология наиболее часто распространенных заболеваний костно-мышечной системы, суставов, а также острых аллергозов, протекающих в типичной классической форме по алгоритму: определение, представление об этиологии и патогенезе, клиническая картина (жалобы, особенности анамнеза, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), результаты дополнительных исследований, принципы лечения, пути профилактики.
Неотложные состояния, принципы врачебной помощи.
9.4.1. Ревматоидный артрит.
9.4.2. Системная красная волчанка, узелковый периартрит и фибромиозит (понятие).
Ручное исследование грудной клетки опытному врачу позволит правильно поставить предварительный диагноз. Начинается осмотр грудной клетки с определения её формы и выявления отклонений в сторону патологии. Правильный осмотр и пальпация грудной клетки позволяют исключать нарушения иннервации и процессов совершения дыхательных движений. В частности, можно исключить отставание одной половины грудной клетки от другой, выключение определённых межреберных мышц и т.д. Дальнейшая пальпация и перкуссия грудной клетки дают представления о границах сердца, притуплении легочного звука над порождёнными участками альвеолярной ткани.
О том, как проводить полное ручное исследование грудной клетки у пациента в амбулаторных и стационарных условиях, рассказано в этом материале, где приведено описание техники.
Оценка формы грудной клетки в норме и патологии (с фото)
При осмотре, проводимом в положении больного стоя или сидя, врач дает оценку формы грудной клетки: нормальная (нормо-, гипер-, астеническая), патологически измененная (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифосколитическая и пр.).
Обращают внимание не только на форму грудной клетки человека, но и на выраженность надключичных ямок, их симметричность. Сглаженность одной из них при нормальной форме грудной клетки отмечается при аневризме дуги аорты - симптом Дорендорфа. Анализируют соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки, величину эпигастрального угла (острый, тупой - в градусах).
Обращают внимание на направление ребер в боковых отделах грудной клетки, ширину межреберных промежутков, возможные изолированные или разлитые выпячивания и западения. Выявляют тип дыхания: грудное (реберный), брюшное (диафрагмальный) и смешанное. Отмечают симметричность формы грудной клетки в норме спереди и сзади (одинаково ли участие ее правой и левой половин в дыхании), оценивают положение ключиц и лопаток (на одном уровне или нет).
Выясняют, одинаково ли выражены под- и надключичные ямки справа и слева, на одном ли расстоянии располагаются лопатки по отношению к позвоночнику. Отставание той или иной половины грудной клетки в акте дыхания хорошо заметно, если положить ладони врача на симметричные ее участки (можно расположить концы указательных пальцев у нижних углов лопаток) и дальше следить за движением рук исследователя. Формы грудной клетки в норме и патологии доложен знать каждый современный врач, поскольку эти знания существенно упрощают проведение сравнительной диагностики.
Отставание в дыхании какого-либо участка грудной клетки в сочетании с местной резистентностью (сопротивляемостью, устойчивостью по отношению к сдавлению), выражающейся в выпячивании ее соответствующей половины и межреберных промежутков, заставляют заподозрить увеличение объема плевральной полости, в частности, за счет жидкости (экссудативный плеврит).
Односторонняя патология формы грудной клетки в виде сужения, отставание лопатки и всей пораженной половины при дыхании могут свидетельствовать о центральном раке легкого. Грудная клетка отстает в дыхании также при травмах, особенно при переломах ребер. При этом дыхание носит поверхностный, прерывистый характер, поскольку более глубокий вдох вызывает мучительные болевые ощущения.
При стенозе гортани и трахеи в результате воспалительного отека или частичного заполнения просвета опухолью в дыхании участвуют все вспомогательные мышцы (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая и малая грудные), что способствует максимальному расширению С сужению грудной клетки; дыхание при этом становится усиленным, напряженным и сопровождается свистящими звуками.
Посмотрите различные формы грудной клетки на фото, где проиллюстрированы гиперстенический, астенический и нормостенический типы телосложения:
Осматривают области-ключиц, грудины, грудино-ключичных сочленений, надключичную и подключичную впадины, ямку Моренгейма - дельтовидно-грудной треугольник (trigonum deltoideopectorale\ син.; подключичная ямка) - углубление, ограниченное дельтовидной и большой грудной мышцами и краем ключицы, в котором проходит латеральная подкожная вена руки.
Окружность грудной клетки измеряют гибкой сантиметровой лентой сзади на уровне угла лопаток, спереди - на уровне IV ребра.
Линии перкуссии легких на грудной клетке
Для практических целей проводят следующие условные топографические линии перкуссии легких:
- Передняя срединная линия (linea mediana anterior ) - вертикальная линия, проходящая по середине грудины; грудинная (linea sternalis) - по краю грудины;
- Срединно-ключичная, прежде обозначалась как сосковая (linea medioclavicularis ) - от середины ключицы;
- Окологрудинная, пригрудинная (linea parasternalis ) линия перкуссии грудной клетки - на середине между двумя предыдущими;
- Передняя подмышечная (linea axillaris anterior ) - по переднему краю подмышечной впадины;
- Средняя подмышечная линия (Ипеа axillaris media ) - от центра подмышечной впадины;
- Задняя подмышечная линия (Ипеа axillaris posterior ) - по заднему краю подмышечной впадины;
- Лопаточная линия (linea scapularis ) - через нижний угол лопатки;
- Задняя срединная линия (Ипеа mediana posterior ) - по остистым отросткам позвонков;
- Околопозвоночная линия (linea paravertebralis ) - на середине между двумя предыдущими.
На передней и задней поверхности грудной клетки различают ряд областей.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудной клетки выявляют различные изменения кожных покровов, мышц, ключиц, ребер, грудины, позвонков. При пальпации ключицы ее захватывают между большим и указательным пальцем и прощупывают от акромиального отростка до грудино-ключичного сочленения. В случае перелома ключицы при осторожной пальпации зачастую обнаруживают типичное смещение внутреннего отломка в результате тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы кверху и кзади, а наружного - под влиянием тяжести плеча книзу и кпереди.
При сравнительной пальпации надключичных ямок исследуют состояние лимфатических узлов, особенно при злокачественной опухоли органов брюшной, грудной полостей, забрюшинной клетчатки и молочной железы. У ряда больных в надключичной области определяется Добавочное шейное ребро, оказывающее Давление на плечевое сплетение и на подключичные сосуды. Определяемая пальпаторная болезненность внутреннего отдела ладключичной ямки может свидетельствовать о плексите.
Подушечками II, III и IV пальцев ощупывают каждое ребро на протяжении от грудины до позвоночника, при этом обраща-10т внимание на место соединения ребер и хрящей (рахитические четки), периостит, костные утолщения (мозоль, опухоль), локализованную болезненность.
Ладонью, положенной на место острого перелома ребра, ощущают так называемую «нежную» крепитацию вследствие подкожной эмфиземы из-за повреждения париетальной и висцеральной плевры. Дистальными фалангами пальцев определяют «грубую, костную» крепитацию из-за трения костных фрагментов. Для определения порядкового номера сломанного ребра подсчет их начинают сверху вниз, помня при этом, что ниже ключицы прощупывается II ребро. Подсчет ребер можно начинать и снизу - с XII ребра. Определяемые пальпаторно неровность и шероховатость ребра при сохранении его целостности могут свидетельствовать о воспалении надкостницы. Изолированная болезненность межреберного промежутка при наличии данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, позволяет предполагать в глубине (плевра, легкое) наличие гнойного фокуса.
Воспаление грудных мышц (миозит) проявляется отечностью кожи и местным повышением ее температуры. Диагноз межреберной невралгии ставят при обнаружении болезненности в точках выхода кожных ветвей межреберных нервов у позвоночника, в подмышечной области, у грудины. При остеохондрозе грудного отдела позвоночника обнаруживают болезненные точки на 1-1,5 см справа и слева от остистых отростков.
Эластичность (податливость в ответ на пальпацию) грудной клетки оценивают путем осторожного сдавления ее ладонями спереди и сзади, а также с боков.
Этот прием также применяют в сомнительных случаях, для диагностики перелома прикрепляющихся к грудине I-VIII ребер, так как компрессия приводит к изменению их кривизны и, соответственно, к появлению в этом месте грудной клетки болевых ощущений.
Посмотрите, как проводится пальпация грудной клетки на видео, где продемонстрирована основная техника этого диагностического приема:
Сравнительная и топографическая перкуссия легких: звук в норме и при патологии
Топографическую перкуссию легких делают обычно в положении больного стоя, реже - сидя. В первом случае руки больного свободно опущены вдоль туловища, во втором - пациент кладет их на колени. При перкуссии слабых больных их присаживают и поддерживают в постели.
Исследование начинают со сравнительной перкуссии легких, которая позволяет оценить состояние разных участков. Сначала сравнивают при перкуссии легких звук над правой и левой верхушками легких (в надключичных областях), потом осуществляют перкуссию ключиц одним пальцем, далее - перкуссию справа и слева (строго в симметричных участках) по пальцу-плессиметру, уложенному параллельно ребрам в межреберные промежутки. Из-за расположенного в этой зоне сердца, начиная с четвертого межреберья, перкуссию спереди продолжают только справа и заканчивают в пятом межреберье.
При проведении перкуссии сзади больной поворачивается спиной к врачу. Сначала сравнивают перкуторный звук в подлопаточных областях. Перед началом перкуссии в межлопаточных областях больной скрещивает руки на груди и кладет кисти на надплечья. Важно, что топографическую перкуссию легких для определения нормы (например, определение нижних границ легких) проводят не по межреберьям, а опускаясь каждый раз вниз на ширину пальца-плессиметра.
В ходе перкуссии легких в норме у хирургических больных встречаются ясный легочный звук над нормальной легочной тканью. А при патологии можно услышать коробочный звук при растяжении легочной ткани (эмфизема), высокий тимпанит при пневмотораксе и притупленный (тупой) звук при уплотнении легочной ткани, жидкости в полости плевры, обширных плевральных сращениях, больших опухолях.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок грудной клетки, молочной железы
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
Границы
Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отростком лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка (рис. 1).
Рис. 1. Области груди
1 – грудная область, 2 – предгрудинная область, 3 – подгрудная область, 4 – подлопаточная область, 5 – позвоночная область, 6 – лопаточная область. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1951.)
Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, отсюда – через концы XI-XII ребер к остистому отростку XIIгрудного позвонка.
Грудная клетка и грудная полость
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие грудной клетки – aperture thoracis inferior – закрыто диафрагмой, через отверстия которой проходят пищевод, сосуды и нервы. Верхнее отверстие – aperture thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею или от шеи; через верхнее отверстие в область шеи вдается справа и слева покрытая куполом плевры верхушка легкого. Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavum pectoris); диафрагма отделяет грудную полость от полости живота.
Необходимо отметить, что размеры грудной полости уступают размерам грудной клетки, т. к. со стороны живота вдаются органы, выполняющие правое и левое подреберья (печень, желудок, селезенка).
В пределах грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и перикардиальный. Кроме того, в грудной полости выделяют средостение, содержащее комплекс органов, в т.ч. и сердце с перикардом.
Наружные ориентиры
Спереди в пределах груди опознавательными пунктами являются следующие костные образования:
1. Ключицы.
2. Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано только вблизи его крепления к грудине ниже ключицы. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Прикрепляется I ребро к грудине на уровне соединения рукоятки и тела грудины.
Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер. Непосредственное отношение к мечевидному отростку имеет лишь хрящ VII ребра: он соединяется с вырезкой, имеющейся на границе тела грудины и основания мечевидного отростка.
3. Грудина может быть прощупана на всем протяжении, причем место соединения рукоятки с телом часто образует выпячивание – грудинный угол (angulus sternalis).
Верхняя граница грудины находится на уровне нижнего края II грудного позвонка, angulus sternalis, соответствует уровню межпозвоночного хряща между IV и V грудным позвонком. Нижний конец тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка – XI грудному позвонку.
4. Клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus) прощупывается в подключичной ямке.
Выше грудины находится надгрудинная (или яремная) ямка (fossa jugularis), ниже грудины – подгрудинная, или эпигастральная (иначе – подложечная), ямка (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).
Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый широкий из них – третий. Сосок у мужчин соответствует обычно четвертому межреберью. У женщин положение соска весьма изменчиво.
Контуры мышц могут быть заметны у худощавых или у лиц с хорошо развитой мускулатурой. В частности, спереди выдается большая грудная мышца; на боковой поверхности грудной клетки бывает заметна зигзагообразная линия, образованная зубцами передней зубчатой и наружной косой мышц живота (линия Жерди).
Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5-2,0 см кнутри от линии, проходящей через середину ключицы.
Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии.
На передней поверхности грудной клетки:
1. передняя срединная линия – linea mediana anterior – проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу;
2. грудинная (или стернальная) линия, правая и левая – linea sternalis dextra и sinistra – проводится по соответствующему краю грудины;
3. окологрудинная (или парастернальная) линия, правая и левая – linea parasternalis dextra и sinistra – проводится на середине расстояния между грудинной и сосковой линией;
4. сосковая линия – linea mamillaris – проводится через сосок. Однако положение сосков изменчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы, - она называется linea medioclavicularis (срединно-ключичная линия).
На боковой поверхности грудной клетки:
5) передняя;
6) средняя;
7) задняя подмышечные линии – linea axillaris anterior, media и posterior – проводятся книзу от переднего края подмышечной ямки(передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия).
На задней поверхности грудной клетки проводятся:
8) задняя срединная линия – linea mediana posterior – по остистым отросткам позвонков;
9) позвоночная линия, правая и левая – linea vertebralis dextra и sinistra – через поперечные отростки позвонков;
10) околопозвоночная (или паравертебральная) линия, правая и левая – linea paravertebralis dextra и sinistra – между позвоночной и лопаточной линией;
11) лопаточная линия, правая и левая – linea scapularis dextra и sinistra – через нижний угол лопатки (при опушенной руке).
Лопатка покрывает заднюю поверхность грудной клетки на протяжении от верхнего края II ребра до верхнего края VII ребра. Горизонтальная линия, соединяющаянижние углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка.
