Выбор тактики лечения включает два различных по природе, но тесно взаимосвязанных этапа:

получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

Когда речь идет о серьезном вмешательстве типа полост­ной хирургической операции, эти этапы бывают относитель­но сложны и оформляются официально путем подписания соответствующего документа*. Однако они составляют не­отъемлемую часть даже краткой врачебной консультации. Когда врач просто говорит больному, что тот должен делать, и больной этому предписанию следует, подразумевается на­личие с одной стороны - рекомендации, с другой - согла-

* Как увидит читатель, получение письменного согласия больного - обязательное условие не только хирургической операции, но и всякой диагностической или лечебной манипуляции, способной нанести вред больному, включая, например, такие безопасные методы, как электрокардиографическая проба с физической нагрузкой.

сия, даже если первая четко не обоснована, а второе фор­мально не зафиксировано. Таким образом, принятие реше­ния о тактике лечения всегда включает два разных процесса, неразличение которых - источник часто возникающих труд­ностей.

С одной стороны, некоторые врачи считают, что им «вид­нее» и ожидают, что больной согласится с их рекомендация­ми, не раздумывая и не спрашивая «второго мнения». Такие врачи обычно чувствуют в чужом мнении угрозу своему ав­торитету, не любят, когда больной проявляет любопытство, и готовы отказаться от больного, если тот отклоняет их реко­мендации.

С другой стороны, все больше врачей видят свою задачу в том, чтобы сообщать «голые» факты, не высказывая собст­венного мнения. Такие врачи излагают больному все касаю­щиеся его конкретные сведения, но сами ничего не рекомен­дуют. Больному трудно иметь дело и с этим типом врачей из-за их отстраненной манеры поведения, нежелания брать на себя ответственность за результаты лечения и неспособ­ности внушить доверие к своей профессиональной компе­тентности.

Некоторые больные специально ищут врачей одного из таких типов, признавая правомерность применяемого ими подхода, однако сейчас по-настоящему грамотным специа­листом все чаще считается тот, кто умеет справиться с обеи­ми задачами - выработкой рекомендаций с разъяснением их сути больному и получением от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

Рассмотрим, какие факторы должен учесть врач при вы­работке рекомендаций. После этого обсудим процесс полу­чения письменного согласия, взглянув на те же факторы глазами больного.

Обсуждая безопасность лечения, мы ориентировались на два характеризующих ее параметра - вероятность побочных эф­фектов и их выраженность. Те же самые показатели приме­нимы и для характеристики эффективности предполагаемо­го лечебного метода. Таким образом, теоретически задача врача при выборе тактики лечения сводится к сравнению вероятности и выраженности положительного воздействия каждого потенциально применимого лечебного метода с ве­роятностью и выраженностью его отрицательного воздействия. Как же подойти к этому сложному анализу потенциаль­ной пользы и опасности? Часто дело ограничивается оцен­кой одной только вероятности. Однако при наличии резуль­татов клинических испытаний можно сравнивать опасность и пользу с помощью показателя, называемого иногда опыт­ ным количеством больных. Рассчитывая это число, мы допу­скаем, что у больных экспериментальной группы (получаю­щих лечение), прогноз лучше, чем у больных контрольной группы (естественное течение болезни); тогда для выявле­ния пользы данного метода необходимое число больных со­ставит:

/Вероятность I хорошего исхода в экспериментальной группе

Допустим теперь, что по имеющимся данным вероятность благоприятного исхода в экспериментальной группе равна 3/5, а в сходной по всем прочим параметрам контрольной - 2/5. Тогда необходимое число больных для выявления поль­зы выбранного метода составит:

Этот расчет показывает, что для получения одного допол­нительного благоприятного результата нужно использовать данный метод у пяти больных. Расчет применим для сравне­ния разных методов лечения или для сопоставления пользы выбранного метода с его опасностью*.

Число больных, у которых применяется данный лечебный метод, необходимое для того, чтобы проявилось его небла­гоприятное воздействие (осложнения лечения), рассчиты­вается аналогичным образом:

* Когда эти числа используют для сравнения разных методов лечения, следует учитывать, что продолжительность применения разных методов в эксперимен­тах могла быть неодинаковой. Однако если известно, сколько длилось лечение в каждом случае, это несоответствие удается учесть, взяв сравнимую основу для сопоставления. Прим. авт.

Вероятность осложнений в контрольной группе

Если, скажем, определенное осложнение отмечается у двоих из ста леченых больных (из экспериментальной груп­пы) и только у одного из ста нелеченых (из контрольной группы), то необходимое число больных для выявления опас­ности данного осложнения при использовании выбранного метода составит:

_____1 _______

2/100 - 1/100 = 100

Можно параллельно рассчитать два параметра: число больных, у которых нужно применить данный лечебный ме­тод, чтобы получить один дополнительный положительный результат и один дополнительный отрицательный результат. Например, можно рассчитать число больных, которым нуж­но назначить определенный препарат, чтобы предотвратить один случай инфаркта миокарда, и число больных, при кото­ром этот препарат вызовет одно дополнительное осложне­ние, например мозговой инсульт. Если первое число равно 5, а второе - 100, стало быть, вероятность того, что лечение принесет больному пользу в 20 больше, чем вероятность того, что оно нанесет вред. Часто это все, что требуется для выра­ботки рекомендаций, особенно если считать мозговой ин­сульт и инфаркт миокарда одинаково опасными исходами, ожидаемыми примерно в одни и те же сроки.

Однако описанный процесс не так прост, как кажется. Врачам часто приходиться опираться не на объективные ре­зультаты клинических испытаний, а на собственные, иногда очень примерные оценки вероятности того или иного исхода (оценочная вероятность). Надо учитывать и то, что один и тот же исход болезни значит для разных больных разное, как неодинаковы и сроки разных потенциальных исходов.

Оценочная вероятность подразумевает более или менее обоснованное предположение, которое строится как на ли­тературных данных о влиянии определенного лечебного ме­тода на разные группы больных, так и на сведениях, собран­ных о конкретном больном.

Реальные последствия - это исход болезни с точки зрения больного. Многое зависит от индивидуальных особенностей: известно, что один и тот же исход воспринимается разными людьми неодинаково, идет ли речь о потере ноги, слепоте или даже мозговом инсульте.

Чтобы сформулировать свои рекомендации, мы должны объединить оценочную вероятность с реальными последст­виями. Это можно сделать количественно, использовав ме­тод, называемый анализом решений * , однако чаще ограничи­ваются чисто качественным сопоставлением, обычно почти бессознательным, не рассматривая отдельные компоненты решения.

Чья точка зрения при этом важнее - наша собственная или больного? Желательно, чтобы наши рекомендации мак­симально учитывали мнение больного, хотя это бывает не­легко. И все же именно больному тут принадлежит решаю­щее слово - ему давать письменное согласие на выполнение наших рекомендаций.

Итак, в процессе выработки лечебных рекомендаций и получения письменного согласия имеется два источника не­определенности - оценочная вероятность и реальные по­следствия. Обратимся теперь к процессу получения пись­менного согласия. Сначала рассмотрим предъявляемые к этому процессу требования, а затем обсудим, как избежать многих ошибок, подстерегающих врача в ходе выполнения двойной задачи - выработки лечебных рекомендаций с разъяснением их сути больному и получения от него пись­менного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ

В соответствии с законодательством и принятыми профес­сиональными нормами, больной, дающий письменное со­гласие на проведение лечебно-диагностических мероприя­тий, должен:

* Методика анализа решений такова. Присваивают определенный балл вероятно­сти каждого исхода (от нуля до единицы) и самому исходу лечения (смерть - ноль, полное выздоровление - единица) и затем эти баллы попарно перемножа­ют. Произведения складывают между собой - полученная сумма характеризует ожидаемую практичность данного лечебного метода. Используя эти величины, можно сравнивать различные лечебные методы. Прим. авт.

Быть способен принимать решение;

Обладать достаточной для принятия решения информацией;

Быть свободен в принятии решения*.

Итак, первое условие - больной должен быть способен принимать решения. Речь идет не только о дееспособности в юридическом смысле. Больной должен понять суть дела и вникнуть во все детали. Согласно определению Президент­ской комиссии по биоэтике, способность принимать реше­ния требует набора устойчивых ценностей и целей, способ­ности понимать и сообщать информацию, а также способно­сти обосновывать и обдумывать свой выбор . Таким обра­зом, речь идет о том, что больной должен обладать достаточ­ным интеллектом для того, чтобы сделать свой выбор и сооб­щить о нем, обработать полученную информацию, оценить ситуацию и ее последствия для собственной жизни. Другими словами, его нужно вовлечь в интеллектуальную работу, не­обходимую для принятия решения. Часто этот этап практиче­ски не занимает времени, поскольку больной изначально считается способным принимать решения, если нет явных свидетельств обратного.

Допуская, что больной в состоянии дать письменное со­гласие на проведение лечебных мероприятий, мы должны обеспечить его всей необходимой для этого информацией.

* В отечественной медицинской практике принято ограничиваться записью в ис­тории болезни типа «больной ознакомлен с сутью предстоящего вмешательства, согласие получено». Поскольку концепция документального подтверждения полной информированности больного о сути предстоящего ему лечебного вме­шательства или диагностического теста является новой для российских врачей, считаем нужным привести пример документа, который должен подписать каж­дый пациент в клинике США перед проведением ему одного из самых безопас­ных диагностических тестов - электрокардиографической пробы с физической или медикаментозной нагрузкой. Используется форма документа, принятая в клиниках Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Из-за недостатка места текст приводится с некоторыми сокращениями.

СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ ИЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ НАГРУЗКОЙ

Мне будет проведено исследование, включающее запись электрокардиограм­ мы во время физической нагрузки. Это исследование проводится для изучения деятельности сердца. Запись электрокардиограммы во время физической на­ грузки в ряде случаев позволяет выявить особенности сердечной деятельно­ сти, которые не проявляются в состоянии покоя.

Для записи электрокардиограммы мне наложат провода (электроды) на ко­нечности и на грудную клетку. Затем мне предстоит идти по бегущей до­рожке или вращать педали специального велосипеда Нагрузка будет посте­ пенно возрастать, пока частота сокращений сердца не достигнет опреде­ ленного уровня или пока не возникнет необходимость прекратить нагрузку по другой причине.

Для правильного лечения у меня будет исследовано кровоснабжение сердца во время нагрузки. Если пробы с физической нагрузкой для этого окажется недо­статочно, то мне будет проведена медикаментозная проба. Для этого в вену будут вводить дипиридамол, добутамин или другой препарат, позволяющий создать условия нагрузки на сердце. Как и во время пробы с физической нагруз­кой, будут наложены электроды. Затем мне будут вводить в вену препарат в возрастающей дозе, пока не будет достигнуто его достаточное действие или пока не будет введена полная доза. В это время будет дополнительно применен один из методов, позволяющих «увидеть» сердце: это будет изо­топное или ультразвуковое исследование. Цель этих методов - оценить вли­яние нагрузки на кровоснабжение сердца или его функцию. Исследование может осложниться нарушениями сердечного ритма (нерегу­ лярные сокращения сердца), резким повышением либо снижением артериаль­ного давления, головокружением, одышкой, чувством нехватки воздуха. К ре­ дким осложнениям предстоящей мне процедуры относятся тяжелые сер­ дечные приступы, которые могут привести к смерти. Будут приняты все не­ обходимые меры предосторожности, которые заключаются во вниматель­ ном наблюдении за сердечным ритмом и артериальным давлением до, во вре­мя и после исследования. Оборудование и медикаменты для оказания неот­ложной помощи будут наготове. Исследование будет проводить подготов­ ленный специалист или медсестра под руководством врача, Я понял все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы. Даю свое до­бровольное согласие на проведение исследования. Подпись:

Теоретически врач обязан изложить ему основные этапы, через которые он сам прошел, прежде чем сформулировал свои рекомендации. В результате больной получает всю не­обходимую информацию и свободу выбора. Решение вопро­са о том, какая именно информация является необходимой и достаточной, входит в компетенцию врачей и юристов. В американских судах используют три стандарта . Первона­чально (в некоторых штатах такая практика существует и сей­час) применялся профессионально-ориентированный под­ ход, согласно которому врач должен сообщать больному то, что сообщают своим больным его пользующиеся хорошей репутацией коллеги. Позднее большинство юристов стало использовать стандарт рассудительного человека (его еще называют объективным): врач обязан сообщать все, что хо­тел бы знать оказавшийся на месте больного «рассудитель­ный человек». Недавно стал применяться и субъективный, ориентированный на конкретного больного подход, требую­щий предоставления всех сведений, которые тот хочет полу­чить.

Учитывая противоречивость всех этих подходов и трудно­сти выполнения их условий, можно понять, насколько слож­но иногда врачу определить, какая именно информация не­обходима больному. Обычно эта проблема решается так: врач сообщает только те сведения, которые он использовал для сравнения различных вариантов лечения и выработки окончательных рекомендаций. Такой объем информации в соче­тании с ответами на вопросы больного, по-видимому, явля­ется разумным компромиссом. В частности, необходимая для больного информация должна включать следующие обяза­тельные сведения:

обоснование лечения: прогноз в его отсутствие, предпосылки для использования рекомендуемого лечебного метода;

основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;

основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов;

обсуждение альтернативных лечебных методов.

Эта информация позволяет больному проследить за ходомврачебной мысли. Описание основной пользы и потенциаль­ного риска предлагаемого лечения дает ему возможность со­ставить собственное мнение о вероятности и тяжести тех или иных неблагоприятных последствий. Обсуждение альтерна­тивных лечебных методов позволяет больному взвесить все «за» и «против», касающиеся их применения.

Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно пользоваться и свободно при­нимать решения. Последнее означает выбор лечебного метода - прерогатива больного. Свобода выбора, т. е. отсут­ствие принуждения, подразумевает также, что он должен получить информацию в такой форме, которая бы в макси­мальной степени исключала как одностороннее изложение фактов, так и скрытые или даже неосознанные попытки повлиять на принимаемое решение. Отсутствие принуждения означает свободу от угроз, в том числе от угрозы прекращения медицинской помощи. Если решение больного для врача неприемлемо, последний обязан предложить альтернатив­ный источник медицинской помощи, если, конечно, она мо­жет быть оказана легально. Таким образом, письменное со­гласие подразумевает способность делать выбор, обладание необходимой информацией и свободу выбора.

Когда врач дает рекомендации, а больной стоит перед выбором, возможен целый ряд врачебных ошибок. Наиболее рельефно проблемы проявляются в ходе получения письменного согласия, поэтому удобно использовать именно этот процесс для анализа потенциальных отклонений от верного пути. Прежде всего будем исходить из того, что больной компетентен принимать решения, и начнем с получения им необходимой информации. Обсудим, насколько различают­ся представления врача и больного о вероятности и результате, как влияет на решение третий фактор, который мы бу­дем называть отношением к риску, Затем мы обратимся к свободе выбора и рассмотрим, каким образом врачи созна­тельно или неосознанно пытаются влиять на выбор больного. Наконец, мы вернемся к способности последнего принимать """ решения и проанализируем, куда может завести неверная ее трактовка.

Оценочная вероятность

Субъективная оценка вероятности положительного или отрицательного результата лечения и в случае врача, и в случае больного нередко определяется тем, насколько им легко этот результат себе представить. Вероятность отрицательных результатов часто подменяется способностью вообразить их. Если у врача только что умер больной на операционном столе, а у другого больного диагностическое обследование спровоцировало серьезные осложнения или проявилось побочное действие лекарственного препарата, то вполне понятно, что он будет склонен переоценивать вероятность таких ситуаций. Кроме того, многим врачам свойственно суеверие, что удачи и неудачи идут полосами: то все время везет, то не везет. Больной тоже склонен оценивать вероятность результата, исходя из живости представления о нем. Если друг или родственник умер от лимфогрануломатоза или сердечной недостаточности, больному легче проанализировать риск и поль­зу лечения, однако он в то же время скорее всего переоценит возможность плохого исхода.

Человеку обычно трудно оценить вероятность какого-ли­бо события. Если эта вероятность на самом деле ниже 1-2%, ее обычно сильно переоценивают или недооценивают. Так, и врачи, и больные могут переоценивать вероятность смер­тельного исхода в результате небольшой хирургической опе­рации либо развития опасных для жизни осложнений под действием широко используемых лекарственных средств. И напротив, они могут вовсе не учитывать такие случаи как слишком нереальные и слишком страшные, чтобы о них ду­мать.

Как сделать оценку врача и больного более точной? Для этого используют несколько методов.

Расчет опытного количества больных позволяет предста­вить данные исследований в наглядной форме. Рассмот­рим такой пример: при профилактическом лечении аспи­рином ожидается один дополнительный случай геморра­гического инсульта на 2 000 практически здоровых муж­чин среднего возраста, тогда как инфаркт миокарда можно предупредить в одном случае из 100; не нужно особого труда, чтобы воспринять информацию об этих редких со­бытиях, когда она представлена в такой форме.

Когда речь идет о небольшом риске, не превышающем 1-5%, удобнее рассчитать шанс, а не вероятность. Так, вместо вероятности 2%, можно говорить о шансе 1:49 (или округленно 1:50). Разницу между вероятностью 2% и А% ощутить непросто; сравнение шансов 1:24 и 1:49 де­лает разницу более наглядной.

Широко распространенный способ оценки редких собы­тий - сравнение связанного с ними риска с тем риском, который окружает нас в повседневной жизни. Так, врачи часто пользуются, а иногда и злоупотребляют сравнением вероятности того или иного события с вероятностью «по­пасть под машину». Если такая аналогия правильно отра­жает ситуацию, то она полезна. Однако врач должен со­знавать, что риск гибели в автокатастрофе или смерти oт острого инфаркта миокарда хотя и довольно высок, но все же растянут во времени, тогда как предлагаемое лечение может представлять собой непосредственную угрозу для жизни.

Таким образом, одна из самых обычных ошибок врачей и больных - нереалистичные представления о вероятности того или иного исхода. Нужно помочь больному разобраться в сообщаемых ему цифрах и сопоставить их с собственным жизненным опытом, чтобы он оценил вероятность точнее.

Реальные последствия

Как уже говорилось, реальные последствия - это исход болезни в оценке больного. Важный фактор, особенно при принятии сложных решений, - приемлемость жизни при той или иной степени инвалидности. Выбор между хрониче­ским гемодиализом и пересадкой почки, медикаментозным лечением ишемической болезни сердца и коронарным шунтированием, химиотерапией и симптоматическим лечением метастатического рака зависит от того, как врач и больной смотрят на различные формы инвалидности.

Некоторые результаты лечения кажутся и врачу, и больно­му совершенно ужасающими; в этом случае может произой­ти переоценка их тяжести, а в ряде случаев - и вероятности. Жизнь без ноги, с колостомой или после мастэктомии неко­торым кажется непереносимой. К счастью, с преувеличен­ным страхом больного зачастую не так трудно справиться, если попросить его подробно рассказать об опасениях. Бесе­да с другими людьми, живущими счастливо и продуктивно после ампутации ноги, колостомии или мастэктомии, может оказаться для больного очень полезной и превратит его страх во вполне реалистичную озабоченность.

Помимо различных взглядов на результат лечения, врачей и больных часто разделяет неодинаковое понимание вре­менного фактора. Для врача год жизни больного может оз­начать просто вдвое меньше, чем два года. Однако для больного этот первый год бывает гораздо важнее второго, осо­бенно если он позволяет привести в порядок свои дела, побыть с семьей и друзьями, совершить давно задуманное путешествие. Кроме того, больные могут с полным на то основанием больше интересоваться качеством, а не количеством оставшейся жизни. Долгая жизнь в больнице, полная страданий, воспринимается как существенно меньшая ценность, чем короткий период активной работы или развлечений. Таким образом, результаты лечения и временной фактор могут восприниматься врачами и больными совершенно по-разному. Недооценка врачом этих различий чревата серьезными ошибками при принятии решений о тактике лечения.

Отношение к риску

В идеальном случае рекомендации врача основаны на оце­ночной вероятности того или иного исхода и реальных по­следствиях предполагаемого лечения. Если эти факторы го­ворят в пользу данного лечебного метода, то теоретически врач должен его рекомендовать. Однако часто на рекоменда­ции врача и последующее решение больного влияет отноше­ние их обоих к риску.

Врачи обычно заявляют о своем рациональном отноше­ нии к риску, о неподверженности эмоциям. Другими слова­ми, они стараются рекомендовать тот или иной лечебный метод, только когда вероятность его благоприятного резуль­тата превышает риск возможных осложнений*. На самом деле лишь немногие люди (и врачи здесь не исключение) настолько рациональны, чтобы не страшиться редких, но ка­тастрофических событий. Большинство покупает всевоз­можные страховки, чтобы защитить себя от крупных потерь, не взирая на неизбежные траты в виде страховых взносов. Такое поведение вызвано нежеланием рисковать. С другой стороны, в определенных ситуациях многие стремятся к ри­ску. Они готовы к неизбежным маленьким потерям, если получат взамен хотя бы минимальную вероятность крупного выигрыша, даже если разум говорит против подобного ре­шения. Доказательство тому - популярность лотерей и азар­тных игр. Большинство людей в ущерб рациональным расче­там стремятся избежать риска или, наоборот, рискнуть, в зависимости от обстоятельств.

Со страхованием и лотереей сравнимы и широко распро­страненные клинические ситуации, когда врач или больной явно нерационально относятся к риску. Нераспознание таких случаев - источник серьезных ошибок. Больные склонны избегать риска, если ситуация не может ими контролиро­ваться и связана с низкой, но ощутимой вероятностью очень тяжелого исхода. Так, большинство людей боится авиаката­строф гораздо больше, чем автомобильных аварий. Анало­гичным образом, многие больные и врачи-нехирурги насто­роженно относятся к операциям независимо от связанного с ними риска. Низкая, но ощутимая вероятность таких исходов,

*Рациональное отношение к риску означает, что врач оценивает количественно разные методы лечения, вычисляя их практичность, и останавливается на мак­симально практичном варианте. Прим. авт.

как смерть на операционном столе или тромбоэмболия ле­гочной артерии в послеоперационном периоде, может побу­дить больного к отказу от операции. Он, как и врач-нехирург, часто предпочтет медикаментозное лечение, легче поддаю­щееся контролю и не грозящее пусть редкими, но очень страшными последствиями. Другими словами, и врачи, и больные временами не приемлют риска из-за так называе­мого эффекта страховки.

Бывает, что неизвестность (произойдет ли событие? если да, то когда?) совершенно непереносима для больного и для врача. Однако врач может помочь больному меньше бояться риска. Для этого нужно создать у больного ощущение, что он, хотя бы отчасти, контролирует ситуацию. Например, если объяснить больному, что ранняя активизация снижает риск тромбоэмболии легочной артерии, а значит, после операции нужно побыстрее переходить в категорию «ходячих», влия­ние эффекта страховки уменьшится. Больной, бросающий курить или сбрасывающий вес перед хирургическим вмеша­тельством, не только уменьшает связанный с операцией риск, но и активно включается в лечебный процесс, который теперь отчасти находится и под его собственным контролем. Некоторые больные признают, что нежелание рисковать за­ставляет их предпочесть «статус кво» неизвестному результа­ту лечения. Естественно, избегать риска - полное право больного. Люди сильно различаются по своей подверженно­сти эффекту страховки. Некоторые больные сознательно вы­бирают формы лечения, не поддающиеся их контролю, но связанные с меньшей вероятностью тяжелых осложнений. Это позволяет им уклониться от ответственности за участие в лечебном процессе, которое иногда требует от человека изменения устоявшихся поведенческих стереотипов. Таким образом, два человека с одинаковыми шансами определен­ного исхода могут, основываясь на своем отношении к риску, выбрать различные методы лечения.

Еще одна широко распространенная ситуация, в которой ни врачи, ни больные не остаются равнодушными к риску, - это быстрое ухудшение состояния больного. Когда болезнь прогрессирует, а лечение не приносит ожидаемого результа­та, больные приобретают склонность к азартным, рискован­ным решениям. Врачи и больные, как баскетболисты, чувст­вующие, что время матча на исходе, часто «спешат с бро­ском». Эта спортивная аналогия вполне подходит для объяснения многих героических усилий, имеющих мало шансов на успех. И врачи, и больные с трудом откажутся от попытки изменить ситуацию, если есть хотя бы минимальная надежда.

В сложившейся в США медицинской системе больные, готовые рискнуть, обычно имеют для этого все возможности. Врачу в одиночку слишком трудно устоять перед их требова­ниями. Профессиональные нормы, традиции лечебного уч­реждения, мнение коллег - средства, помогающие ослабить этот эффект лотереи.

Таким образом, ошибки при выработке тактики лечения часто обусловлены трудностью оценки вероятности и тяже­сти предполагаемого исхода, а также нерациональным отно­шением к риску осложнений. Сейчас мы увидим, что ошибки бывают связаны и со способом, который избирает врач для сообщения больному необходимой информации. Итак, обра­тимся к проблемам, возникающим при принятии решения больным.

Свобода выбора

Хотя открытые угрозы не оказывать медицинскую помощь «непослушным» легко распознать и отвести, сообщение больному информации в форме, никак не ограничивающей свободу его выбора, - исключительно трудная задача. Эле­мент принуждения присутствует всегда, когда врач представ­ляет факты односторонне, так что у больного не складывается целостной картины происходящего. Врач может увлечься на­глядностью и представить факты в таком устрашающем виде, что у больного возникнет неоправданное чувство страха пе­ред болезнью или конкретным лечебным методом. Так, под­черкивая реальную, хотя и очень низкую вероятность зара­зиться СПИДом при переливании крови, можно заставить больного отказаться от хирургической операции. Аналогич­ным образом, небольшой риск прободения язвы двенадцати­перстной кишки можно использовать для получения согла­сия на хирургическое лечение этой болезни.

Всем известен эффект наполовину пустого - наполовину полного стакана: врач может подчеркивать либо 5%-ную вероятность смерти, либо 95%-ную вероятность выживания. Оттого, что именно он выделит, во многом зависит решение больного. Хотя от этого эффекта трудно полностью избавиться, свести его действие к минимуму можно, если представить факты обоими способами, например, сначала подчеркивая возможность смерти, а потом - вероятность исцеления. Кроме того, иногда полезно попросить больного рассказать, что именно он понял из сообщенных ему сведений. Это по­зволит без труда определить, видит ли он «наполовину пол­ный стакан» или «наполовину пустой», и затем привлечь его внимание к неоднозначности ситуации.

Описанный эффект зависит не только от наших слов, но и от нашего тона. Бесстрастное, без пауз, перечисление фак­тов, обычно создает у больного впечатление высокого про­фессионализма врача и его уверенности в сказанном, но не отражает всей сложности стоящей перед врачом и больным задачи. Кроме того, врачи обычно увереннее говорят о дозах лекарственных препаратов, о путях их введения и т. д., чем о целесообразности применения того или иного лечебного метода. «Мы бы хотели вашего согласия на внутривенное введение 60 мг адриамицина раз в три недели» звучит намно­го внушительнее, чем «мы считаем нужным попробовать ле­чить вас адриамицином». Трудно совсем избавиться от при­нуждения. Фактически те врачи, которые наиболее склонны к установлению продуктивного взаимодействия с больными, как раз и могут чаще других использовать свое влияние для незаметного принуждения.

Обсудив с больным вероятность того или иного исхода болезни при ее естественном течении, пользу и возможную опасность лечения, сообщив ему необходимую и достаточ­ную информацию в форме, исключающей принуждение, врач, как правило, убеждает больного в правильности своих рекомендаций. Иногда врач и больной по крайней мере при­ходят к единому мнению о том, в чем именно они не соглас­ны. Однако временами врачу бывает трудно понять, почему больной отказывается от данного лечения или настаивает на каком-то определенном его варианте. В таких случаях полез­но вновь обратиться к способности больного принимать ре­шения.

Способность принимать решения

Если больного изначально сочли способным принимать ре­шения, то нельзя отказывать ему в этой способности то потому, что ход его мыслей непонятен, а сделанный им выбор нас не устраивает. Иногда выбор взрослого человека кажется нелогичным, но он может быть основан на вполне сложив­шейся системе взглядов, например религиозных. Однако, если уж у врача возникли сомнения в способности больного принимать решения, надо уметь перейти к трудному процес­су ее оценки. Способность понимать явно нарушена у людей с помраченным сознанием. Однако понимание требует не только ясного сознания и умения сосредоточиться. Часто мы судим о понимании по устойчивости принятых решений. Когда возникают сомнения, следует проверить устойчивость решения больного, задав ему тот же вопрос через некоторое время. Если больной каждые несколько часов меняет свой выбор, это обычно показывает, что его способность прини­мать решения серьезно нарушена.

Что касается способности рационально использовать ин­формацию, то она может страдать из-за значительного ос­лабления внимания, интеллекта или памяти. Эти способно­сти больного нужно с самого начала проверить, попросив его пересказать своими словами услышанное от врача. Естест­венно, от последнего требуется четкое изложение необходи­мых фактов. Следует также убедиться в том, что больной понимает, на что он собственно согласен; для этого надо спросить, что по его мнению произойдет, когда он даст со­гласие. Умение больного правильно оценивать ситуацию и ее последствия проверить труднее, однако вопросы типа «ка­кая у вас болезнь?» или «в чем вы видите смысл операции?» часто помогают выявить людей со слабой способностью при­нимать решения.

Уровень оценки ситуации и ее последствий можно снача­ла уточнить, просто спросив больного, что сильнее всего повлияло на его решение прибегнуть (или не прибегать) к данному типу медицинского вмешательства. Если больной приводит доводы типа «хочу избавиться от боли» или «эта операция слишком опасна», стало быть он адекватно оцени­вает ситуацию .

Оценить способность больного принимать решения бы­вает порой очень трудно, и в случае сомнений врачу может потребоваться консультация с коллегами или даже с юри­стами. Когда же такая способность налицо, а обычно так и бывает, полезно применить метод, известный как анализ суждений.

Анализ суждений помогает разобраться в ситуации, когда понять решение больного трудно. Выделяют два широко рас­пространенных типа нарушений процесса построения суж­дений, и врач обязан их распознавать .

Во-первых, возможны случаи, когда выбор, который делает больной в данный момент, не соответствует его прошлому поведению или известным его взглядам. Женщина, требую­щая амниоцентеза для определения, нет ли у плода болезни Дауна, но в то же время выступающая за полное запрещение абортов, может либо чрезмерно полагаться на благоприят­ный прогноз, либо не замечать своей непоследовательности. Часто справиться с такой непоследовательностью в приня­тии решений помогает простое разъяснение: «С одной сто­роны, вы настаиваете на амниоцентезе, а с другой - не со­бираетесь делать аборт, если обнаружится болезнь Дауна. Объясните, пожалуйста, ход ваших мыслей». Вопросы такого типа способны заставить больного пересмотреть свои выво­ды. В конечном итоге больные имеют полное право быть нелогичными и рожать детей с болезнью Дауна, однако врач обязан распознавать неоднозначные ситуации, не идти на поводу у больного, а стараться помочь ему принять внутренне непротиворечивое решение.

Вторая обычная причина неверных суждений связана с осо­бенностями психического состояния больного, мешающими ему должным образом сосредоточиться на принятии реше­ния. Тревога и депрессия - широко распространенные при­чины рассеянности и неадекватных оценок. Хотя эти состоя­ния обычно не делают больного неспособным принимать решения (и не должны считаться критериями его некомпе­тентности), они могут мешать ему слышать сказанное вра­чом, обдумывать информацию и составлять свое суждение. Когда налицо проблемы, обусловленные эмоциональными факторами, часто полезнее отложить вопрос об окончатель­ном решении и обратить внимание на психическое состоя­ние больного. Коррекция тревожного-депрессивного состо­яния поможет больному сосредоточиться и в полной мере использовать свои способности делать выбор.

Согласно методу анализа суждений, способность больного осмысливать информацию тесно связана с тем, как и когда она ему сообщается. Женщина, только что узнавшая, что у нее рак молочной железы, обычно не готова к немедленным решениям. Для осознания новой реальности и последующе­го выбора необходимо время.

Когда решения больного кажутся бессмысленными, нуж­но удостовериться, что он правильно понял информацию. Для этого недостаточно просто повторить ему основные све­дения - необходимо выяснить, что мешает человеку их вос­принять и осмыслить. Часто больному можно помочь вопро­сами типа «что, по-вашему, будет дальше?» или «чего вы больше всего боитесь?». Такие вопросы нередко позволяют понять, что именно пугает больного и не дает воспринять услышанное.

Иногда больные не способны преодолеть свой ужас перед болью, перед подключением к аппарату искусственного ды­хания, избавиться от аналогий с родственником, умершем во время операции. Чтобы помочь больному составить сужде­ние, отражающее его истинные намерения, полезно разо­браться в ходе его мыслей. Например, у больных нередко возникают ложные ассоциации такого рода: «Если у меня много общего с имярек, то и реагировать на лечение я буду так же, как он». Если у знакомого, принимавшего данный препарат, развилась язвенная болезнь или импотенция, то больной может ждать то же самое для себя. Выявление такого рода ассоциаций позволяет устранить проблему, слегка ви­доизменив предлагаемый метод лечения, приняв дополни­тельные меры предосторожности или просто разъяснив боль­ному, в чем особенность его случая.

Еще труднее бывает с больными, которые путают причину со следствием и считают, например, что причиной плохого исхода может послужить скорее не сама болезнь, а средство ее лечения. Ход рассуждений здесь может быть таким: «Моя мать умерла через шесть месяцев после того, как начала принимать лекарство от давления. Значит, и мне грозит то же самое». Подобным больным, не понимающим, насколько их суждения лишены логики, помочь труднее всего. Обычно они глухи ко всем доводам разума. Преодолеть их стойкое предубеждение иногда удается либо путем привлечения к беседе других членов семьи, которые напомнят, как тяжело была больна мать перед назначением пресловутого гипотен­зивного препарата, либо уговорив начать с низкой дозы, позволяющей избежать побочных эффектов и проникнуться доверием к предложенному лечебному методу.

Итак, процесс выработки тактики лечения включает в се­бя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработ­ку врачебных рекомендаций и получение от больного пись­менного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий. Ошибки, обусловленные недооценкой каждо­го из этапов, широко распространены в медицинской прак­тике. Непосредственной причиной ошибочного решения может быть различие в оценках врачом и больным вероятно­сти и значимости того или иного результата лечения; иногда источником ошибки служит неодинаковое отношение к ри­ску у врача и больного.

Еще одним источником ошибок может стать неверный способ сообщения информации, нужной больному для при­нятия решения. Наконец, несмотря на достаточность инфор­мации и полную свободу принятия решения, некоторые больные просто неспособны адекватно воспринять получен­ные сведения. Врач должен уметь распознавать такие ситуа­ции и помогать больному в полной мере применять его спо­собности.

Принятие решений о тактике лечения - трудный про­цесс. Невозможно достичь полной независимости в при­нятии решения и идеального понимания ситуации. Поэтому у больного часто возникает искушение поднять руки вверх и целиком положиться на мнение врача. Однако не торопи­тесь с выводом, что больной не хочет участвовать в принятии решения, - постарайтесь все же привлечь его к сотрудни­честву. Сделав это, вы с удивлением обнаружите, как на самом деле больной к нему стремится. К счастью, особого искусства здесь не требуется. Главное для врача - спокой­но изложить свои рекомендации, обосновать выбор данного лечебного метода и сообщить об основных ожидаемых ре­зультатах и возможных опасностях. Затем надо ответить на вопросы больного. Несмотря на неизбежные трудности, сопряженные с принятием решения, нужно не так уж много времени и внимания, чтобы значительно улучшить резуль­таты этого процесса.

Хорошие решения - еще не гарантия хорошего резуль­тата, однако они дают шансы на успех и основу для непред­взятой оценки результатов, если последние будут хуже, чем ожидалось. Тем не менее хорошие решения мало значат, если их неправильно выполняют. Поэтому теперь пора обратить внимание на следующий этап, а именно - на прове­дение лечебных мероприятий.

Эффективная терапия любого заболевания возможна только после постановки точного диагноза. Лечебная тактика для каждой патологии определяется индивидуально: врач обязательно будет учитывать массу факторов, влияющих на исход терапевтических процедур. Контроль излеченности проводится в указанные доктором сроки – необходимо прислушаться к врачу, аккуратно и точно выполняя назначения специалиста.

Лечение включает различные варианты и методы воздействия на организм больного человека

Факторы, влияющие на выбор тактики терапии

По результатам полноценного обследования врач поставит диагноз, являющийся отправной точкой для назначения эффективного лечения. Без понимания, с чем надо бороться и какова природа заболевания, лучше не начинать никаких лечебных процедур. Для выбора терапии важными являются следующие факторы:

• возраст и пол пациента;
• точный диагноз;
• риск для жизни;
• сопутствующие виды хронических болезней;
• переносимость лекарственных средств;
• наличие определенных физиологических состояний.

При серьезной патологии лечебная тактика всегда индивидуальна: даже при одинаковом диагнозе у разных людей могут быть разные терапевтические подходы. Иногда у больного человека может быть выбор – врач предложит варианты лечения, но чаще доктор определяет, что делать и какие методы будут наиболее эффективны.

Лечебная тактика – варианты и методы

Лечение – это всегда творческий процесс: даже при наличии стандартов терапии, определяемых инструкциями и министерскими приказами, лечебная тактика у каждого врача индивидуальна, что объясняется следующими факторами:

• собственный опыт;
• знания;
• интуиция;
• клиническое мышление.

Последний фактор наиболее значим – лечить надо не болезнь, а человека. В организме все взаимосвязано, поэтому на любом этапе лечебно-диагностического процесса опытный и думающий доктор будет смотреть в целом на больного человека и искать патологию, являющуюся первопричиной заболевания (если смотреть только на имеющиеся сейчас симптомы, то можно пропустить массу сопутствующих проблем и скрытых болезней).

Лечебная тактика предполагает использование следующих основных вариантов терапии:

1. Хирургические;
2. Медикаментозные;
3. Физиотерапевтические;
4. Санаторно-курортные.

Хирургическое вмешательство – один из основных методов лечения

Применяется в тех случаях, когда таблетки и уколы не смогут изменить ситуацию: основной постулат – лучшая операция та, которая не сделана. Если имеется возможность вылечить без частичного или полного удаления органа или ткани, то надо обязательно использовать этот шанс. Однако большое количество болезней вылечить без операции невозможно (онкология, острая хирургическая патология, врожденные пороки). подразумевает использование следующих методов лечения:

• прием внутрь таблеток, микстур, порошков;
• введение свечей ректально или вагинально;
• инъекции лекарственных растворов;
• закапывание глазных капель или впрыскивание спрея в нос.

Важными лечебными факторами являются доза лекарства и кратность введения – в каждом конкретном случае надо строго выполнять назначения, предписанные доктором.

Физиотерапия и санаторно-курортное лечение – это реабилитация и восстановительная терапия после стихания острого процесса.

Исход болезни

Часть заболеваний вылечить невозможно, иногда от болезни можно избавить временно, но чаще всего врач может полностью вылечить патологию. Эффективная лечебная тактика подразумевает следующие исходы терапии любого заболевания:

• выздоровление;
• временное улучшение;
• переход в хроническую форму;
• отсутствие эффекта;
• ухудшение.

В двух последних случаях причину надо искать в диагнозе: или он неточен, или появились дополнительные отягчающие моменты. После дообследования и уточнения причин неэффективности терапии проводится следующий курс лечения.

Критерии излечения

О полном или частичном выздоровлении можно говорить по следующим критериям:

• отсутствие жалоб;
• улучшение общего состояния;
• исчезновение симптомов;
• нормализация показателей в анализах;
• отсутствие проблем при контрольном обследовании.

Правильная лечебная тактика, подобранная опытным доктором с учетом диагноза и при тщательной диагностической оценке организма больного человека, поможет справиться с большинством заболеваний, возникающих у людей. Важно вовремя обращаться к специалисту, чтобы выявить патологию на ранних этапах возникновения, что особенно актуально при онкологии.

Постановку правильного диагноза слишком часто считают главной точкой приложения интеллектуальных сил врача. По мнению многих, если диагноз сформулирован, т. е. найдено определение состоянию больного, то основная задача решена, большого умственного напряжения больше не потребуется, так как лечение - это не более, чем соблюдение рекомендаций экспертов: процесс лечения по существу приравнивают к пользованию поваренной книгой.

Однако выбор тактики лечения и само проведение лечебных мероприятий - гораздо более сложный и динамичный процесс, чем может показаться, если судить по тому скромному месту, которое ему традиционно отводят в программах медицинских институтов. Для того, чтобы выбранная тактика наилучшим образом подходила конкретному больному, а лечение было максимально успешным, требуется систематический подход к вопросу о том, что нужно делать, что делать рискованно и как избежать возможных ошибок. Хороший врач всегда действует по системе, логически переходя от одного этапа к другому. Вот эти этапы:

1. Клиническое прогнозирование.

2. Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения.

3. Оценка опасности побочных эффектов лечения.

4. Выбор тактики лечения.

5. Проведение лечебных мероприятий.

6. Анализ результатов лечения.

Цель клинического прогнозирования - как можно точнее оценить вероятное развитие событий в отсутствие вмешательства врача; это облегчает оценку эффективности возможных лечебно-профилактических мероприятий.

Клиническое прогнозирование столь же существенно для правильного лечения, как установление причинно-следственных отношений - для диагностики. Одна из основных задач медицины в начале нашего столетия состояла в предсказании естественного течения болезней. Врачи научились клиническому прогнозированию задолго до появления мощных средств диагностики и лечения. В начале XX века главной задачей медицинского образования было обучение искусству прогнозирования. Лучшие медицинские институты славились тем, что выпускали лучших врачей-предсказателей . Наше столетие ознаменовалось колоссальным прогрессом во всех областях медицины. Но именно потому, что основное внимание врачей было обращено на новые методы диагностики и лечения, на долю клинического прогнозирования его осталось гораздо меньше.

Фактически существует два вида клинического прогнозирования: пока болезнь еще не возникла и когда она уже налицо. Чтобы различать эти два вида прогнозирования, мы пользуемся следующими понятиями: риск болезни - это вероятность возникновения болезни, прогноз болезни - это предсказание будущего развития болезни, оценка вероятности возникновения осложнений, смерти больного или, наоборот, его выздоровления. Прогноз болезни - это связующее звено между диагностикой и лечением. Оба вида клинического прогнозирования можно включить в нашу трехкомпонентную схему диагностики следующим образом:

Риск болезни Прогноз болезни

Причинам Болезнью Симптомы

РИСК БОЛЕЗНИ

Признание того, что анализ риска болезни - самостоятельный вид клинического прогнозирования, помогает избежать широко распространенного среди медиков пренебрежительного отношения к профилактическому обследованию и лечению". Многие врачи ошибочно полагают, что главная их задача - лечить болезни, а не предупреждать их возникновение. Чтобы направить усилия в правильное русло, важно определить те особенности больного, которые повышают вероятность болезни, так называемые факторы риска.

Факторы риска разделяют на устранимые (например артериальная гипертония или курение) и неустранимые (например возраст и пол). Выявление устранимого фактора риска может служить основанием для профилактического лечения. Такая стратегия хорошо зарекомендовала себя, например, в случае артериальной гипертонии; сейчас ее энергично внедряют по отношению к гиперлипидемии. Неустранимые факторы риска типа возраста и пола используют для отбора групп повышенного риска той или иной болезни, например рака молочной железы, с целью ранней диагностики.

Важно, однако, сознавать, что профилактика не всегда ведет к настоящему успеху. Здесь возможны следующие ошибки: иллюзия выигрыша во времени - когда профилактика приводит к мнимой отсрочке плохого исхода, и иллюзия улучшения прогноза - профилактика приводит к мнимому предотвращению болезни или плохого ее исхода.

Иллюзия выигрыша во времени

Обоснованием профилактического обследования нередко служит представление о том, что эффективность некоторых методов лечения тем выше, чем раньше они применены. Однако это не всегда так. Показано, например, что раннее выявление рака легких среди курильщиков с помощью обычной рентгенографии грудной клетки и анализа клеточного состава мокроты не улучшает исхода болезни. Однако период между моментом постановки диагноза и смертью больного возрастает: все, что дает такое профилактическое обследование - это удлинение срока, в течение которого больному известен его диагноз. Впрочем, выигрыш во времени иногда действительно позволяет найти эффективный метод лечения. В противном случае речь идет лишь о раннем распознавании плохого исхода.

*Термин профилактика объединяет два понятия: профилактическое обследование - обследование людей, входящих в группу риска, с целью возможно раннего выявления у них болезни и профилактическое лечение - лечение, направленное на устранение факторов риска.

Профилактическое лечение, направленное на устранение факторов риска, может оказаться запоздавшим и не способствовать предупреждению болезни. Например, через пять лет после менопаузы польза от заместительной терапии эстрогенами для профилактики остеопороза минимальна.

Не всякая профилактика оправдана: когда не существует достаточно эффективных методов воздействия на факторы риска или на саму болезнь, профилактика не имеет смысла.

Иллюзия улучшения прогноза

Тот факт, что профилактические обследования выявляют большое число случаев медленно прогрессирующих болезней, как будто говорит в пользу профилактики. Однако многие болезни могут навсегда остаться бессимптомными. Интенсивный скрининг на присутствие некоторых злокачественных опухолей, например рака предстательной или щитовидной желез, безусловно, увеличил бы число выявленных случаев рака, однако на вопрос о том, угрожали бы они больному, оставшись нераспознанными, ответить трудно. В подобных ситуациях неясно, в какой мере раннее выявление болезни предупреждает развитие ее клинически выраженных форм.

По мере совершенствования методов диагностики возрастают возможности выявления факторов риска и начальных стадий болезней. Однако настаивать на профилактическом воздействии врач может только в том случае, если он имеет полное представление о естественном течении болезни, знаете существовании ее относительно неопасных, непрогрессирующих, хорошо поддающихся лечению форм, при которых в раннем лечении нет необходимости.

Выявляя факторы риска и оценивая их действие, важно знать о возможных трудностях - источниках ошибок:

I. Действие каждого фактора риска следует оценивать не только качественно, но и количественно: нужно определять относительный риск для каждого фактора.

2. Присутствие множественных факторов риска может многократно увеличить риск болезни. Иногда риск болезни резко снижается при ослаблении действия или устранении хотя бы одного фактора риска.

Относительный риск

Относительный риск болезни - это вероятность возникновения болезни в присутствии фактора риска, деленная на вероятность ее возникновения в отсутствие этого фактора. Если такой фактор риска тромбофлебита, как прием противозачаточных таблеток, увеличивает вероятность болезни в 10 раз по сравнению с вероятностью тромбофлебита у женщин, не принимающих противозачаточных таблеток, то относительный риск приема противозачаточных таблеток равен 10. Можно говорить об относительном риске, даже когда причинная связь данного фактора с данной болезнью остается недоказанной. Включение противозачаточных таблеток в число факторов риска тромбофлебита позволяет использовать величину относительного риска при принятии индивидуальных решений. Для женщины относительный риск, равный 10, означает: если вы - среднестатистическая женщина, то вероятность возникновения у вас тромбофлебита при приеме противозачаточных таблеток возрастет в 10 раз по сравнению с вероятностью этой болезни без них.

Однако для разных людей этот относительный риск может означать совсем разное. Скажем, относительный риск, равный 10, соответствует возрастанию вероятности болезни и с 0,001 % до 0,01 %, и в то же время - с 1 % до 10 %. Поэтому, давая совет по поводу применения противозачаточных средств, следует учитывать, что для 3? - летней женщины с артериальной гипертонией и тромбофлебитом в анамнезе десятикратное повышение риска последнего - отнюдь не то же самое, что для 20-летней женщины с неотягощенным анамнезом.

Множественные факторы риска

Когда у человека имеется два или более факторов риска одной болезни, следует оценить возможный характер их взаимодействия. Множественные факторы риска могут суммироваться, умножаться или действовать независимо . Один и тот же фактор риска, например курение, может по-разному взаимодействовать с другими факторами в разных ситуациях. Так, курение и вдыхание асбестовой пыли - факторы риска рака легких, причем относительный риск, создаваемый обоими факторами, представляет собой произведение относительного риска, создаваемого каждым из них: если относительный риск в результате продолжительного вдыхания асбестовой пыли равен 5, а в результате продолжительного курения - 10, то относительный риск, обусловленный обоими факторами вместе, составит 50. При таком характере взаимодействия устранение одного из факторов резко снизит риск рака легких. Наоборот, в отношении мезотелиомы плевры сочетание курения с вдыханием асбестовой пыли не повышает риска, связанного только с последним фактором.

В некоторых ситуациях относительный риск, обусловленный отдельными факторами, нужно суммировать. Так, оценивая риск ишемической болезни сердца у курильщика, страдающего артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией, следует сложить величины относительного риска, создаваемого всеми тремя факторами.

Таким образом, чтобы правильно интерпретировать риск той или иной болезни, нужно знать характер взаимодействия отдельных факторов риска.

ПРОГНОЗ БОЛЕЗНИ

Обнаружив болезнь, мы всегда хотим определить и ее прогноз. Цель прогноза - предсказать, как будет протекать болезнь у конкретного больного. При этом, как и при анализе риска, используют данные наблюдений за целыми группами больных, но в случае прогноза болезни к этим данным добавляют сведения об индивидуальных особенностях больного. Наша способность предсказывать течение конкретной болезни у конкретного больного обычно очень ограничена, особенно если речь идет об отдаленном прогнозе. Исследования показали, что даже при попытке определить, какой из больных с неизлечимым раком проживет еще шесть месяцев, терапевты, онкологи и работники социального обеспечения приходят к одинаково неудовлетворительным результатам, которые ненамного лучше случайных . Нам, как правило, приходится фокусировать внимание лишь на самом ближайшем будущем, т. е. делать краткосрочный прогноз.

Изучение большого числа больных с точно установленным диагнозом помогает выделить объективно оцениваемые прогностические факторы, на основе которых можно предсказывать исход болезни. Эти факторы используют для разделения больных на группы в соответствии со стадией или клинической формой болезни, затем изучают исходы болезней в разных группах, сравнивают исходы у больных, получавших лечение, с исходами естественного течения болезни. Однако в любой группе больных с одинаковым прогнозом всегда окажется несколько человек с относительно более благоприятным течением болезни. Индивидуальный прогноз зависит от самых разнообразных обстоятельств, причем многие из них мы только начинаем понимать. Прогноз у конкретного больного - очень трудная клиническая задача. Необходимая для этого информация не всегда выражается легко поддающимися измерению параметрами; на прогноз влияют, например, качество питания больного, степень его нетрудоспособности и утраты подвижности, поддержка со стороны семьи и воля к жизни. Одно из средств сопоставления индивидуального случая с групповым прогнозом - оценка тенденций и скорости изменения состояния больного. Для этого следует особо остановиться на таких понятиях, как тяжесть состояния и острота болезни. Это - разные, хотя часто и взаимосвязанные понятия. Тяжесть состояния больного подразумевает вероятность смерти или инвалидности. Острота болезни определяет непосредственную близость последствий. Давайте обсудим, что необходимо для их правильной оценки, и рассмотрим некоторые распространенные ошибки в определении краткосрочного клинического прогноза.

Тяжесть состояния больного

Иногда тяжесть состояния больного очевидна. Повышение артериального давления до 200/140 - артериальная гипертония, до 145/95 - тоже артериальная гипертония, но любому врачу ясна разница в степени тяжести этих двух состояний. Однако далеко не всегда тяжесть состояния больного так ясно выражается в абсолютных числах. Ошибки в определении тяжести состояния возникают в случаях, когда врача вводит в заблуждение:

Выраженность симптомов;

Тенденция изменения количественных показателей;

Завышенная оценка значимости лабораторных данных.

Врач может ошибаться в суждении о выраженности симптомов, поскольку часто об этом приходится судить по реакции больного. Люди, испытывающие одинаковую по интенсивности боль, выражают ее совершенно по-разному. Чтобы правильно интерпретировать реакцию на боль, нужно учитывать социальный и культурный статус больного. Часто об интенсивности боли легче судить, если попросить сравнить ее с прошлыми физическими страданиями, например с муками при рождении ребенка или сразу после операции. Некоторые из наиболее опасных для жизни состояний могут не сопровождаться сильной болью. С другой стороны, гораздо менее опасные состояния (например неосложненная мочекаменная болезнь) относятся к самым болезненным, и первая врачебная помощь при них часто сводится исключительно к облегчению боли. Ослабление боли при том, что другие симптомы сохраняются, иногда свидетельствует о развитии осложнений. В случае мочекаменной болезни спонтанное прекращение боли при сохраняющейся обструкции мочеточника означает переход болезни в более серьезную форму.

В ряде ситуаций ослабление боли бывает плохим прогностическим признаком: например, сразу после перфорации язвы желудка обычно наблюдается временное облегчение перед развитием перитонита.

Тяжесть состояния больного не следует оценивать исключительно по результатам лабораторно-инструментального обследования, т. е. ориентируясь только на то, насколько далеки показатели от нормы, и считая их нормализацию всегда хорошим знаком. Бывает, что нормализация показателей плохой прогностический признак: например, в терминальной стадии некроза печени повышенный ранее уровень печеночных ферментов в сыворотке крови становится низким из-за гибели гепатоцитов. В такой ситуации лучшими индикаторами тяжести состояния служат клинические симптомы. Не следует безоговорочно доверять результатам диагностических тестов, если они не соответствуют жалобам больного, анамнезу, и данным физикального исследования. Например, при тампонаде сердца, вызванной травмой, воспалительным процессом или перфорацией стенки желудочка, эхокардиографическое исследование может выявить лишь небольшой перикардиальный выпот . В такой ситуации неотложные лечебно-диагностические мероприятия должны быть основаны на клинической оценке тяжести состояния больного.

Иногда слабая выраженность симптомов мешает оценить всю тяжесть состояния больного. У врача, как и у больного, может возникнуть ложное впечатление о кратковременном недомогании. Так, кратковременные и нетяжелые приступы одышки могут служить проявлением тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, а кратковременная мышечная слабость - преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Острота болезни

Врачу нередко приходится оценивать остроту болезни еще до постановки точного клинического диагноза: оценка остроты болезни предшествует распознаванию самой болезни. Врач концентрирует внимание на тех симптомах, которые свидетельствуют о непосредственной угрозе для жизни больного. Неправильная оценка остроты болезни может стоить больному жизни, поскольку влечет за собой задержку в оказании неотложной помощи. К ошибкам, которые может совершить врач в экстренной ситуации, относятся:

Проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению;

Назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер;

Тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей.

Стремление предварить неотложные лечебные мероприятия постановкой точного диагноза чревато самыми тяжелыми последствиями. Для большинства врачей очевидно, что при обильной рвоте кровью нужно сначала восполнить кровопотерю, а затем уже заняться поисками вызвавшей ее болезни. Менее очевидной может оказаться, например, необходимость немедленного измерения и коррекции внутричерепного давления при черепно-мозговой травме с последующим проведением всего остального комплекса исследований. Больным, доставленным в бессознательном состоянии, обычно назначают внутривенное введение глюкозы и антагонистов опиатов, даже если интоксикация наркотическими анальгетиками маловероятна. Многие состояния на первых этапах лечат одинаково вне зависимости от их этиологии. Острая кишечная непроходимость требует декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, лишь после этого нужно искать ее причину. Выраженную гиперкалиемию нужно быстро устранить, чем бы она ни была вызвана.

Проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению может стоить больному жизни. Люди умирают не от отсутствия диагноза, а от нарушения жизнедеятельности органов и систем организма, поэтому в экстренной ситуации первоочередная задача врача - определить ближайший прогноз и на этой основе начать лечение.

Экстренные меры не обязательно предполагают немедленное устранение симптомов, в частности облегчение боли. Симптоматическое лечение - существенная часть общего процесса лечения, но иногда его начинают слишком рано, и это мешает получению информации, необходимой для принятия радикальных мер. Например, при синдроме острого живота больные часто настаивают на купировании боли с помощью наркотических анальгетиков, и врач идет им навстречу, еще не зная, понадобится ли хирургическое вмешательство. В результате симптоматика становится стертой, врач теряет настороженность и ему трудно принять правильное решение о необходимости срочной операции. Аналогичным образом, при боли в грудной клетке неясного происхождения нужно в первую очередь снять электрокардиограмму, подтвердить или исключить ишемию миокарда и только после этого дать больному нитроглицерин. Таким образом, к ошибкам следует отнести как задержку с лечением (из-за неправильной оценки остроты болезни), так и преждевременное устранение симптомов, хотя бы и с самыми лучшими намерениями. В экстренной ситуации перед врачами встает трудная задача - иногда нужно действовать очень решительно, еще до постановки диагноза, а иногда - не торопиться с устранением симптомов.

Даже очень острые болезни могут требовать не резкого вмешательства, а умеренного и постепенного. Многие патологические состояния сопровождаются компенсаторными реакциями , и потому быстрая их коррекция становится опасной. Так, слишком быстрое отогревание при глубокой гипотермии может привести к угрожающим жизни нарушениям сердечного ритма. Быстрая компенсация тяжелого длительного гипотиреоза чревата сердечной недостаточностью или неадекватной реакцией надпочечников. В других случаях отдельные системы органов не могут быстро приспособиться к резкому изменению условий жизнедеятельности. Слишком быстрое восстановление кислотно-щелочного равновесия при диабетическом кетоацидозе может привести к отеку мозга. Бывает даже, что лечение оказывается страшнее болезни: например, при гипокалиемии быстрое парентеральное введение калия не оставляет времени для его перехода в клетки и может вызвать нарушения сердечного ритма из-за преходящей циркуляторной гиперкалиемии.

Нередко, определив краткосрочный прогноз болезни, врач приходит к выводу, что имеется серьезная болезнь, но она не требует неотложного лечения. В этой широко распространенной ситуации полезно оценить скорость прогрессирования болезни у данного больного, - для многих болезней эта скорость практически постоянна. В этом случае наблюдение и тщательное измерение определенных параметров на протяжении довольно короткого периода времени позволяет с уверенностью сделать отдаленный индивидуальный прогноз. Речь идет о так называемых прогностических тестах. К ним относятся, например, функциональные легочные пробы в динамике при саркоидозе; периодическое определение содержания белка в суточной моче при болезнях почек; регулярное измерение внутриглазного давления при глаукоме.

Итак, клиническое прогнозирование, т. е. первый этап процесса лечения, требует от нас оценки риска болезни, а если она возникла, то прогноза ее развития. Для этого необходимы знания о естественном течении болезни, факторах риска и прогностических факторах; это - сведения статистического характера, основанные на наблюдениях за группами больных. Составляя индивидуальный прогноз, нужно сопоставить эти сведения с особенностями конкретного больного, тяжестью его состояния и остротой болезни. Правильная оценка тяжести состояния и остроты болезни позволяет предсказать ближайшие изменения в случае, если не проводить лечения. Для построения отдаленного индивидуального прогноза бывают очень полезны прогностические тесты.

В прошлом столетии роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. С тех пор в медицине произошли колоссальные изменения. Однако, как и прежде, врач должен знать как можно больше о естественном течении болезней, чтобы прогнозировать их возникновение и дальнейшее развитие. Искусство врача и сегодня, как во все времена, заключается в умении точно выбрать момент вмешательства или воздержаться от него, если такой необходимости нет. Предсказав развитие событий в отсутствие лечения, мы можем теперь оценить его достоинства и недостатки.

8. Эффективность и рентабельность лечения

Когда врач оценил риск болезни у данного больного или, если тот уже болен, сформулировал индивидуальный прогноз, он должен спросить себя: можно ли улучшить положение? Во многих случаях патологический процесс затухает сам собой (самоизлечивающиеся болезни), и все, что необходимо, - это выбрать между простым наблюдением и непродолжительным симптоматическим лечением. Столкнувшись с серьезной болезнью и обдумывая, к какому методу лечения прибегнуть, врач должен обратиться к такой характеристике метода, как эффективность , поможет ли данный метод данному больному? Но это еще не все. От медика все чаще требуется ответ на вопрос о рентабельности выбранного лечебного метода.

Как оценить эффективность лечебного метода? Обычно мы полагаемся на рекомендации экспертов и выбираем метод, который считается наилучшим, - метод выбора. Откуда берутся эти рекомендации? Заключения об эффективности того или иного лечебного метода имеют два источника клинические испытания и врачебный опыт.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Общепризнанно, что для того, чтобы судить об эффективности того или иного лечебного метода нужны клинические испытания: хорошо спланированные, с использованием контрольных групп и групп больных с точно установленным диагнозом. Использование контрольных групп позволяет сравнивать действие изучаемого метода с плацебо или с традиционным лечением. Количество обследуемых должно быть таким, чтобы различия результатов в экспериментальной и контрольной группах были статистически достоверными, т. е. могли бы быть перенесены на генеральную совокупность, состоящую из всех людей, больных данной болезнью. Рандомизация, т. е. случайное зачисление испытуемых в экспериментальные и контрольные группы, позволяет делать допущение (по крайней мере в широкомасштабных испытаниях), что эти группы очень сходны между собой по составу больных.

Лучше всего, если в ходе клинических испытаний ни больные, ни исследователи не знают, кто относится к экспериментальной группе, а кто - к контрольной. Такой Двойной слепой контроль помогает обеспечить объективную оценку результатов, избежать проявления эффекта плацебо. Тщательное наблюдение ограничивает количество неучтенных случаев, которые появляются из-за плохих исходов. Однако, несмотря на все эти меры, успех клинических испытаний отнюдь не гарантирован, поэтому считать их панацеей от любых бед, возникающих при оценке эффективности лечения, нельзя. Даже хорошо спланированные и безупречно проведенные клинические испытания имеют следующие недостатки:

Отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным;

Возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена.

Неслучайный отбор больных

Отбор больных для клинических испытаний никогда не бывает абсолютно случайным . Обычно к исследованиям привлекают тех больных, которые настроены на сотрудничество и послушно выполняют все, что от них требуется, не страдают другими болезнями и не принимают лекарственных средств, способных повлиять на результат лечения и осложнить его оценку. Определенные категории больных обычно вообще не включаются в клинические испытания. К ним относятся дети, беременные женщины и пожилые люди, а также те, чьи индивидуальные особенности могут отразиться на результатах лечения . Правильно говорить, что в клинических испытаниях определяют не эффективность, а действенность лечебного метода: действенность - это вероятность положительного результата в экспериментальных условиях, тогда как эффективность - в клинической практике.

Отдаленные результаты лечения

В ходе клинических испытаний больные находятся под наблюдением в течение ограниченного и часто довольно короткого периода времени. Поэтому от таких испытаний нельзя ожидать точной оценки отдаленных результатов лечения.

В частности, ориентируясь на результаты клинических испытаний, даже прекрасно спланированных, трудно предугадать эффекты типа постепенного привыкания к лекарственному препарату.

Когда лечению подвергается большое количество людей, со временем могут проявляться эффекты, которые не поддаются прогнозированию, поскольку лечение само по себе меняет существующие в популяции условия. Например, разработка эффективного метода лечения венерической болезни способна на практике привести к повышению заболеваемости, поскольку уменьшает страх перед болезнью и в меньшей степени заставляет заботиться о ее предупреждении .

Возможность ошибок при экстраполяции данных, полученных в клинических испытаниях, не должна пугать врача. Медицина невозможна без экстраполяции за пределы известного. Однако осознание возможности ошибок помогает сохранять аналитический подход и гибкость мышления.

Клинические испытания не могут ответить на все вопросы, встающие перед врачом в его практической работе. Если читать между строк рекомендаций экспертов, то видно, что даже в них отнюдь не игнорируется врачебный опыт. В таких рекомендациях редко встречается слово следует и гораздо чаще - рекомендуется, допустимо. Если сказано, что какой-либо метод рекомендуют в некоторых случаях или по клиническим показаниям, это нужно понимать как точного ответа нет; полагайтесь на собственную оценку ситуации. Как же развить у себя необходимые для этого навыки? Тщательное наблюдение за ходом лечения и осмысление этого опыта - обязательный компонент превращения начинающего врача в искушенного профессионала.

ВРАЧЕБНЫЙ ОПЫТ

Врачебный опыт позволяет нам применять знания общего характера в совершенно новых условиях. Кроме того, говоря о пользе этого опыта, можно утверждать, что он формирует клиническое мышление. Опытный врач - это тот, кто видел и хорошее, и плохое: хорошие и плохие исходы болезни, осложненные и неосложненные операции, обычные и редкие побочные эффекты, и потому обладает способностью реалистично оценивать ситуацию. Считается, что опыт учит врача тому, как избежать неудач и как повысить шансы на успех, - он учит работать.

Врачебный опыт дает необходимую основу при выборе метода лечения. Однако прежде чем полагаться на свой опыт, следует критически проанализировать, насколько он применим к конкретным условиям. Врачебный опыт имеет неизбежные ограничения. Доверяясь собственным, всегда ограниченным, наблюдениям, накопленным за годы клинической практики, врач в высшей степени склонен делать необоснованные выводы. Сэр Уильям Ослер писал: Наша мысль сбивается с верного пути, потому что соскальзывает в колею, накатанную одним-двумя известными нам случаями .

Тенденцию делать выводы, ориентируясь на свой ограниченный опыт, хорошо иллюстрирует старый медицинский анекдот: врач, видевший один случай болезни, говорит: Исходя из моего опыта…, врач, видевший два случая, возражает: А вот в серии моих наблюдений…, тогда как врач, который видел три случая, заявляет: Это - обычный случай.

Чтобы извлечь максимум пользы из своего опыта, важно сознавать, что ценность его ограничена следующими факторами:

Врач видит лишь выборочный контингент больных.

Врач длительно наблюдает не всех больных, которых лечит.

Врач видит лишь выборочный контингент больных

Больные, которых мы лечим, в любом случае попадают к нам неслучайно. Ни один врач не может иметь всеобъемлющий опыт. Отбор больных искажает наш опыт, особенно если мы сталкиваемся с ограниченным числом случаев какой-либо болезни; такие случаи задерживаются в памяти в качестве прототипов. Cneufwiwaloisl, т. е. сужение круга своих интересов, - главный способ преодолеть недостатки опыта, однако к специалистам обычно обращаются в самых тяжелых или трудных для диагностики случаях, так что и здесь налицо отбор больных, искажающий опыт даже в узкой области медицины. Например, занимаясь только осложненными язвами двенадцатиперстной кишки, гастроэнтеролог может легко придти к выводу, что в целом у язвенной болезни плохой прогноз, поэтому при ней всегда оправдано агрессивное, потенциально опасное лечение.

Опыт способен вводить в заблуждение и врачей общей практики, поскольку большинство больных обращаются за помощью, лишь когда симптомы болезни становятся достаточно выраженными. Любому из нас, работавшему там, где не хватает врачей, приходилось слышать: Представляете, доктор, пока я до вас добрался, у меня все прошло!. То же справедливо и для хронических болезней: они то обостряются, то утихают. Если больной обращается к врачу в момент обострения, любое лечение, независимо от его эффективности, может повлечь за собой улучшение. Этот феномен, известный как возвращение к среднему, может исказить оценку эффективности лечения.

Врач длительно наблюдает лишь часть больных

Наблюдение за ходом лечения и его результатами дает врачу дополнительный опыт. Однако и здесь может возникнуть ряд проблем:

Невозможность сравнить результаты лечения с теми, что были бы без него, может создать ложное впечатление о его эффективности;

Результаты лечения сами по себе определяют, вернется ли больной для контрольного обследования;

Отдельные случаи запоминаются хуже или лучше в зависимости от драматизма ситуации.

В экспериментальных работах использование контрольной группы помогает преодолеть предвзятость в оценке результатов лечения, а также учесть эффект плацебо. Склонность видеть именно то, что мы ожидаем или хотим увидеть, очень сильно влияет на нашу интерпретацию результатов. Дополнительную ошибку вносит элемент плацебо! суть этого широко распространенного в клинической практике феномена состоит в том, что, по данным экспериментов, введение биологически неактивных веществ вызывает объективное улучшение состояния примерно у 30 % больных. Характер реакции на плацебо обычно напоминает эффект приема настоящего лекарственного средства. Следует подчеркнуть, что это не относится исключительно к субъективным ощущениям больного: меняются лабораторные показатели и прочие объективные параметры жизнедеятельности организма.

Опора на собственный опыт может оказаться ненадежной не только потому, что этот опыт ограничен или предвзято интерпретирован, но так же и потому, что невозможно проследить за результатами лечения каждого больного и не все результаты остаются в памяти. Попытки получить объективные данные в ходе наблюдения за как будто выздоровевшими людьми затруднены тем, что такое наблюдение всегда избирательно. Например, из поля зрения врача может выпадать непропорционально много неудовлетворенных лечением или отчаявшихся больных. Если о своей реакции поспешат сообщить только исполненные благодарности или, напротив, раздосадованные люди, то у врача сложится искаженное представление об эффективности лечебных мероприятий.

Что же касается сохранения опыта в памяти, то человеческая способность запоминать зависит не только от частоты повторения. Память тесно связана с эмоциями. Чем более личное отношение у врача к больному, чем драматичнее общая ситуация, тем легче потом вспомнить этот случай. Смерть больного, ошибочный диагноз, истерика в кабинете - все это повышает способность запоминать случившееся без учета репрезентативности событий.

Великий врач XVIII века Геберден заметил, что новые лекарства обязательно какое-то время творят чудеса . Совершенствование оценки эффективности лечения помогает убедиться в противоположном: сейчас настоящие чудеса случаются нечасто. Каждому врачу по-прежнему необходим здоровый скептицизм в отношении новых средств лечения.

РЕНТАБЕЛЬНОСТЬ

В своей работе врачу все чаще приходится оценивать не только эффективность лечения - требуется определять и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах. Современный врач практикует в условиях быстро меняющейся технологии, успехи которой приводят нас в священный трепет. Каждый выпуск авторитетного медицинского журнала, каждый обход с участием известного специалиста приносят практикующему врачу сообщения о новых методах лечения. Современные возможности бескровного получения изображений внутренних органов совершенно поразительны: раньше такие изображения можно было увидеть только в операционной или в анатомическом театре.

Еще не так давно прогресс медицинской технологии был сопряжен с некоторой опасностью для больных. Коронарная ангиография сердца может осложниться мозговым инсультом или инфарктом миокарда. Биопсия печени и почек чревата кровотечением. Таким образом, несмотря на пользу этих методов в ряде ситуаций, у врачей были основания ограничивать их применение. Нынешние технические новинки от таких недостатков избавлены. Магнитно-резонансную томографию и эхокардиографию проводят, не только не вторгаясь в тело больного, но, как считается, даже не подвергая его опасности вредного облучения. Если бы не стоимость этих процедур, их назначение было бы оправдано почти любому больному при каждом посещении врача. Таким образом, мы сталкиваемся с новой реальностью: искушение воспользоваться тем или иным методом сдерживается не потенциальной опасностью для больного, а исключительно финансовыми соображениями .

Технологический прогресс стал одной из главных причин удорожания медицинских услуг, общая стоимость которых в США сейчас превышает 10 % валового национального продукта. Высокие расценки на медицинские услуги только начинают по-настоящему ощущаться. В прошлом новые методы лечения применялись во всех случаях, когда считалась доказанной их действенность. Другими словами, врачи чувствовали себя обязанными использовать любые средства, способные принести больному пользу. Часто они стремились испробовать не только все безусловно действенное, но и вообще все возможное в данной ситуации.

Работы по сравнению эффективности различных лечебных методов были редкостью. Напротив, предполагалось, что каждый врач посоветовавшись с тем или иным специалистом, сам взвесит плюсы и минусы альтернативных назначений, причем, как правило, не задумываясь об их стоимости.

Финансовая сторона дела была оставлена на усмотрение администрации клиники и экономистов. Однако сейчас эффективность все чаще сопоставляется с затратами. Теперь каждый врач должен хорошо разбираться в том, как оценить рентабельность лечения, т. е. соотношение его стоимости и эффективности, и знать, какие врачебные ошибки это может за собой повлечь.

Анализ рентабельности

Формальный анализ рентабельности позволяет соотнести результат с затратами на его достижение. В медицине сравнивают затраты на лечение в денежном выражении с ожидаемым успехом лечения, который измеряют длительностью сохраненной нормальной жизни. Сохраненная нормальная жизнь - экономический, а не бытовой термин. Один год сохраненной нормальной жизни - это один дополнительный год совершенно здоровой жизни одного среднестатистического человека, которому предполагается назначить данное лечение. Термин сохраненная нормальная жизнь предполагает введение поправки на качество жизни конкретного больного после проведенного лечения (смерть ноль, полное здоровье - единица). Длительность сохраненной нормальной жизни равна произведению этой поправки на предполагаемую дополнительную длительность жизни больного за счет проведенного лечения.

При расчете экономической эффективности делят чистую стоимость лечения (общая стоимость минус сумма, сэкономленная в результате предотвращения возможных осложнений) всех больных данной болезнью на суммарную длительность сохраненной нормальной жизни. Полученное число показывает, сколько надо потратить, чтобы среднестатастический больной прожил один дополнительный год нормальной жизни. Экономисты подсчитали, что некоторые из наиболее эффективных методов лечения, например гипотензивная терапия, обходятся меньше чем в 10 тыс. долларов США за год сохраненной нормальной жизни. В то же время многие рутинные процедуры обходятся в 10–15 тыс. долларов за год сохраненной нормальной жизни. Стоимость новых методов лечения достигала в последнее время 25-100 тыс. долларов за год сохраненной нормальной жизни и даже более. Оперируя понятием рентабельности лечения, врач должен четко сознавать, что после подсчета всех затрат еще предстоит решить, нужны ли они. Для ответа на этот вопрос, нужно разбираться в следующих понятиях: экономия затрат, рентабельность и приведенная рентабельность.

Экономию затрат обеспечивает применение такого лечебного метода, который (по сравнению с другими) сокращает издержки на достижение того же или даже лучшего результата лечения. Наверное, каждый согласится, что меры по снижению стоимости лечения имеют смысл, идет ли речь о новых лечебных методах типа литотрипсии или о новых путях применения уже существующих методов, например, проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях.

Рентабельность в отличие от экономии затрат может означать две совершенно разные вещи. Часто речь идет о том, что при сопоставлении затрат с пользой нового лечебного или диагностического метода дополнительная польза оправдывает дополнительные затраты. Говоря оправдывает затраты, обычно имеют в виду, что эти затраты в целом соответствуют таковым для обычных видов диагностики и лечения.

Однако под рентабельностью можно понимать и нечто иное. Иногда новый метод приносит меньше пользы, чем старый, но одновременно значительно снижает затраты. Для врача это различие очень важно. Теоретически оно означает, что анализ рентабельности можно использовать не только для решения вопроса, как улучшить лечение с минимальными затратами, но и как снизить затраты при минимальном ухудшении качества лечения. Таким образом, рентабельный и самый полезный для больного - не синонимы.

Приведенную рентабельность вычисляют путем сравнения в одинаковых условиях нескольких лечебных методов: один из методов оказывается дешевле прочих в пересчете на длительность сохраненной нормальной жизни. Важно, однако, понимать, что если один из методов - самый рентабельный для лечения данной болезни, это не исключает возможности использования и остальных методов. Например, сравнивая рентабельность коронарной ангиопластики с коронарным шунтированием или литотрипсии с хирургическим удалением камней, мы обнаружим, что у первых методов она выше, чем у вторых. Отсюда может следовать вывод о предпочтительности ангиопластики и литотрипсии в любой допускающей их применение ситуации. Однако бывают случаи, требующие сочетания методов, кажущихся альтернативными, или состояния, при которых хирургическое лечение настолько эффективнее, что оправдывает дополнительные затраты.

Американские врачи могут позволить себе не только выбирать лечебный метод, но и сочетать несколько методов, дополняя более эффективными те, что не принесли успеха. Таким образом, более высокая, чем у прочих, и даже максимальная рентабельность одного из методов отнюдь не должна приводить к забвению остальных.

Рентабельность на практике

Новые лечебно-диагностические методы и лекарственные препараты внедряют в практику после того, как их эффективность доказана в отношении конкретной болезни. Утверждение показаний к применению - часть официального процесса утверждения новых препаратов, а в последнее время и крупных новшеств медицинской технологии. Это входит в обязанность Управления по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration - FDA). В рамках точно сформулированных, утвержденных показаний новое средство, как правило, оказывается значительно лучше старых. Несмотря на высокую стоимость оно может быть рентабельным - дополнительные затраты оправданы дополнительной пользой. Когда новое средство внедрено в практику, врачи, как правило, начинают расширять показания к его применению, распространяя их на все новые клинические ситуации. Здесь оно тоже может приносить пользу, но часто уже не дает серьезных преимуществ перед старыми. Более того, новое средство начинают использовать не вместо старых, а в дополнение к ним, и тогда оно просто ведет к бесполезному повышению затрат. Наконец, если речь идет о новой дорогостоящей технологии, то ее широкое применение нередко приводит к тому, что каждая клиника использует имеющееся у нее оборудование далеко не на сто процентов.

ЛЕЧЕНИЕ

Когда лекарственный препарат или технология утверждены FDA, врачи имеют право применять их в целях, выходящих за рамки официальных показаний. В итоге расширение сферы применения новых средств наблюдается довольно часто. Обычно дополнительные показания к применению (например пропранолола при тиреотоксикозе или амитриптилина при периферической нейропатии) основаны на обширном опыте успешной клинической практики - просто изготовители не захотели тратиться на утверждение новых показаний со стороны FDA. Надо, однако, помнить, что препарат или технология, эффективные и одобренные в одних ситуациях, необязательно приносят пользу в других.

Аналогичным образом, если какое-либо средство лечения или диагностики зарекомендовало себя рентабельным при одних показаниях, из этого отнюдь не следует, что оно также рентабельно при расширении показаний или изменении методики лечения. Препарат или метод бывают рентабельными не вообще, а только при конкретных показаниях. Допустим, что литотрипсия оказалась рентабельной при лечении камней в почках размерами менее 2 см, когда ее использовали вместо оперативного лечения. Допустим далее, что ее будут применять для лечения всех больных, имеющих камни в почках размерами менее 2 см, причем сразу, как только камень обнаружен. В таком качестве литотрипсия не обязательно окажется рентабельной, т. е. оправдывающей затраты, поскольку в подавляющем большинстве случаев такие камни выходят спонтанно. Все это показывает, как важно для врача освоиться с терминами экономия затрат, рентабельность и приведенная рентабельность . Только зная их, можно понять, почему высокая рентабельность иногда означает оправданное снижение эффективности, почему самое рентабельное лечение - не единственно применимое, почему рентабельность при одних показаниях не предполагает рентабельности в любой ситуации.

9. Безопасность лечения

Все врачи, наверное, согласятся с утверждением, что есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить }