Подготовка пациента к реабилитационным мероприятиям. Виды, периоды, этапы реабилитации

Если говорить об общих понятиях, то под реабилитацией больного нужно понимать комплекс психологических, медицинских, социальных, профессиональных, педагогических мероприятий, направленных на функциональное, трудовое, общественное восстановление человека. Она может быть необходимой, как детям, так и взрослым, и включает в себя два основных момента:

• восстановление способностей пациента, позволяющих ему выполнять свои трудовые обязанности;
• социализация и создание подходящих условий для его участия в жизни общества.

Реабилитация пациентов, потерявших трудоспособность, на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных проблем Российской Федерации.

Как нужно работать с пациентом?

Реабилитацию необходимо начать проводить непосредственно в период восстановительного лечения больного. Чем раньше Вы займетесь этим, тем лучше. Причем для каждого пациента должна составляться индивидуальная программа, в которую войдет определенное количество мероприятий. Это позволит максимально адаптировать человека к условиям окружающего мира, учитывая особенности его психологического состояния, здоровья, специфики протекания и тяжести болезни. Реабилитация необходима при таких тяжелых видах травм как перелом бедра и после протезирования коленного сустава.

Составляться программа реабилитации должна специалистами, однако одобрение пациента или лица, представляющего его интересы, является обязательным.

Основные принципы проведения реабилитационных мероприятий

Этапы проведения программы реабилитации больных

Варианты программ и способы их проведения

В большинстве случаев реабилитация больных начинается в условиях стационара и продолжается дома. Причем первые восстановительные упражнения выполняют, когда человек еще находится в постели. Речь идет об определенных вариантах смены положения тела, о поворотах, пассивных движениях конечностей и суставов, дыхательных упражнениях и т.д. Они защитят больного от пролежней, атрофии мышц, пневмонии и других осложнений, которые могут у него развиться.

Умеренная физическая активность поддерживает пациента, а бездействие, наоборот, влияет на него губительно. Но, помимо этого, важно обратить внимание также на психологическое и эмоциональное состояние человека. Его могут одолевать тревога, страх, отчаяние. А значит, очень важно позаботиться о психологическом комфорте больных во время реабилитации.

Разновидности реабилитации

Реабилитация больных должна осуществляться с целью адаптации его к условиям рабочего места, которое он ранее занимал, или с целью развития навыков, благодаря которым человек сможет работать на новом месте (в пределах одного предприятия). Причем, в зависимости от специфики процесса, выделяют три вида:

1. Медицинская. Она включает в себя специальные лечебные мероприятия, которые проводятся с целью восстановления здоровья пациента. Кроме того, в рамках рассматриваемого процесса осуществляется психологическая подготовка к возможным изменениям в работе и социальной жизни. Начинают проводить медицинскую реабилитацию непосредственно с момента обращения пациента к врачу.
2. Социальная. Основной целью рассматриваемого процесса является выработка у больного проходящего реабилитацию, необходимых навыков самообслуживания. Специалисты и родственники должны обучить его пользоваться разнообразными бытовыми приспособлениями, чтобы человек снова смог жить полноценной жизнью. Для достижения поставленных целей социальные работники действуют совместно с медицинскими.
3. Профессиональная. Она должна подготовить человека к трудовой деятельности.

Необходимо чтобы все три вида реабилитации использовались в комплексе. Только в таком случае можно вернуть человека в социум и помочь ему справиться со своей бедой. В частности, если речь идет об ампутации конечности, вызванной облитерирующими заболеваниями артерий, важно помнить, что она становится причиной инвалидности. И чтобы компенсировать изменения в состоянии пациента, необходимо провести целый комплекс медицинских, социальных, педагогических, психологических и других мероприятий. Причем целью реализации рассматриваемой программы будет не только социальная адаптация инвалида, но и восстановление его социального и профессионального статуса.

ДЦП, травма позвоночника, инсульт - серьезные диагнозы, которые требуют квалифицированного лечения. Но даже после вмешательства самых опытных врачей болезнь затрудняет полноценную жизнедеятельность, ограничивая человека в передвижении, обслуживании в быту, из-за функциональных расстройств речи, слуха… Чтобы вновь почувствовать себя свободным и самостоятельным, после тяжелого заболевания необходимо комплексное восстановление. Для этого применяются специальные тренажеры, физиопроцедуры, используются многочисленные методики реабилитации. Но главное - необходима команда психологов и врачей с узкой специализацией. Где и за какие деньги можно найти все это в Москве и Московской области?

В какой центр реабилитации можно обратиться?

Что лучше выбрать для реабилитации: санаторий, дневной стационар или специализированный восстановительный центр? И тех, и других в Москве и ее окрестностях достаточно. Рассмотрим плюсы и минусы всех вариантов.

Санатории

Очень часто врачи советуют провести реабилитационный период в санатории. Здесь пациент получает сразу несколько преимуществ:

• он находится под наблюдением врачей, причем разного профиля, включая психологов и логопедов;
• у него остается много свободного времени, которое можно проводить на свежем воздухе, так как чаще всего санатории находятся в лесных массивах и у водоемов;
• очень часто в санаториях предоставляется услуги грязелечения, лечения с помощью местной минеральной воды - дополнительно к базовой программе восстановления здоровья.

Однако есть и минусы. Основной - стоимость проживания в санатории: как правило, она довольно высока. Кроме того, в санатории направляются больные, способные самостоятельно передвигаться и не нуждающиеся в обслуживании. Да и не всегда в таких учреждениях есть необходимые отделения, чаще всего это учреждения широкого профиля, в которых сочетается лечение, диетическое питание и физнагрузки. Далеко не факт, что лечебные процедуры будут предоставляться каждый день, в нужном объеме и пропорциях, с учетом индивидуальных особенностей человека и его заболевания.

Более узкую специализацию имеют профилактории. Но они сейчас все более приближены к простым санаториям, тогда как в советское время лечение в них подразумевало сохранение привычного режима работы. Отличие профилакториев от санаториев - большая доступность, так как чаще они находятся в городской черте, но при этом обладают меньшими возможностями лечения и реабилитации.

Обычно санатории являются ведомственными, что одновременно и плюс, и минус. В ведомственных лечебницах лучше уход и более квалифицированный персонал, но и попасть в такие учреждения сложнее, а стоимость проживания для не резидентов ведомства (государственной или частной организации) опять же довольно высока. Словом, санаторий - хороший выбор, здесь можно не только улучшить здоровье, но и хорошо отдохнуть, однако получить в санатории специализированную помощь в реабилитации практически невозможно.

Реабилитационные отделения при поликлиниках

Кабинеты массажа или физиотерапии, помещения для лечебной гимнастики и подобные им есть практически в каждой больнице и поликлинике, вне зависимости от того, частное это учреждение или государственное. При этом попасть туда для реабилитации достаточно просто, если вы проходили лечение в данной клинике. Однако процедура усложняется, если лечились вы в одном месте, а восстанавливаться решили в другом. Как правило, вам необходимо будет выждать определенное время (чаще всего немалое) или оплатить не самую низкую стоимость, а порой приходится делать и то, и другое. Кроме того, в отделениях при поликлиниках и больницах не всегда присутствуют все необходимые тренажеры, проводятся не все требуемые процедуры, особенно узкого направления. Из плюсов можно отметить только, пожалуй, низкую, а часто и нулевую стоимость (если вы «прикреплены» к клинике) и возможность находиться дома в свободное от процедур время.

Специализированные центры восстановительной медицины

Очевидно, что самое эффективное восстановление после серьезных заболеваний и травм можно получить в центрах, которые специализируются на реабилитации. В такие учреждения подбираются не только врачи-реабилитологи с соответствующим опытом, но также кинезиотерапевты, эрготерапевты, массажисты, нейропсихологи, урологи, специально обученный младший медицинский персонал. Ключевое достоинство центров реабилитации - персональный подбор программы восстановления для каждого пациента. Поступить на лечение можно как в государственный, так и в частный центр - как правило, все они предоставляют платные услуги.

• Государственные центры
  В федеральные реабилитационные центры есть шанс попасть бесплатно, бюджетных мест в них больше, чем в частных. Но ради экономии денег придется долго ждать своей очереди. При этом лечение по ОМС включает в себя лишь ограниченный набор процедур, и если пациент пожелает еще что-то, в том числе и дополнительные обследования, то придется заплатить. К тому же многие государственные клиники пока не достигли европейского уровня - ни по качеству оборудования, ни по характеру сервиса. Проблема нехватки квалифицированных кадров и отсутствие должного внимания к каждому больному в госучреждениях пока сохраняется.
• Частные центры
  Главный их недостаток - высокая стоимость услуг. Хотя и здесь предоставляют бюджетные места, но их число невелико. Частные реабилитационные центры мало напоминают больницы в привычном понимании и больше похожи на комфортабельные гостиницы и санатории. В таких центрах пациенты не испытывают проблем с передвижением на колясках и костылях, так как все приспособлено для маломобильных граждан. И, конечно, частные клиники в борьбе за клиента стараются уделять своим пациентам максимум внимания и заботы.

Лечебно-реабилитационные центры Москвы и области

«Голубое»

Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России («Голубое») - это государственное учреждение, которое ведет свою историю с 1968 года. Центр реабилитации находится в Подмосковье, в Солнечногорском районе, центр огромный - на 430 мест, каждый год он принимает примерно по 7000 пациентов. Примечательно, что это еще и научный центр - здесь работает кафедра восстановительной медицины, велик штат сотрудников с опытом более 20-ти лет.

В больнице пациентам подбирают индивидуальную программу двигательной реабилитации. Методов и аппаратов для воплощения различных программ здесь достаточно. Проводятся занятия с инструктором - поодиночке и в группах. Для занятий используются специальные тренажеры, помогающие безопасно для пациента «расшевелить» мышцы. Применяются различные техники массажа: ручной, аппаратный, гидромассаж. Организуются сеансы эрготерапии, то есть работы над мелкой моторикой рук. Пациентам с сосудистыми заболеваниями реализуется такой метод, как гипербарическая оксигенация - лечение повышенным давлением кислорода. Само собой, применяют и физиопроцедуры, включая электро- и магнитотерапию, фотоматричную и квантовую терапию, ванны с добавлением минералов, солей и органических лечебных веществ.

Палаты пациентам предлагаются одно- и двухместные, как с удобствами, так и без них. Периодически организуются культурные и спортивные мероприятия. Сутки реабилитации могут стоить от 3500 до 11 000 рублей - все зависит от диагноза, а также объема процедур и срока лечения, которые назначит реабилитационная комиссия больницы. Если необходимы дополнительные обследования и лечебные мероприятия, за это возьмут отдельную плату. Стоимость проживания для сопровождающих - 3200 рублей в сутки с человека.

Попасть в центр реабилитации «Голубое» можно только в порядке очереди, собрав нужные документы и пройдя врачебную комиссию. Бесплатное лечение возможно по направлению от лечебных учреждений Московской области. Если верить отзывам пациентов, то набор назначаемых по ОМС процедур невелик, а все остальное больной должен будет оплачивать самостоятельно. В целом лечебно-реабилитационный центр «Голубое» собирает разные отзывы: есть довольные эффективностью лечения, есть и жалобы на малое число процедур даже при платной госпитализации, на медперсонал, который не успевает всех обслужить. Большинство довольно питанием.

Лиц. Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения № ФС-99-01-009021 от 26 марта 2015 г.

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России

Еще одно государственное учреждение. Под нынешним названием существует с 2006 года, но начало формироваться еще в послереволюционные годы. Одним из первых в России стало переходить на европейские стандарты медицинских услуг. Центр реабилитации расположен в черте Москвы, на Иваньковском шоссе, около большого парка Покровское-Стрешнево. Здесь почти столько же койко-мест, сколько и в «Голубом», - 420. Восстановительное лечение организовано по цепочке «поликлиника - стационар - реабилитация - поликлиника», такой цикл создан в самом Лечебно-реабилитационном центре. Отдельное подразделение - Центр восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМР), куда направляются больные после инфарктов, инсультов, травм (в том числе черепно-мозговых и спинальных), с заболеваниями позвоночника и органов мочеполовой системы. Задача ЦВМР - персональный и комплексный подход к реабилитации. В Центре есть множество тренировочных залов, оборудованных современными комплексами, которые считывают информацию о силе и подвижности мышц, о работе суставов и позволяют быстрее добиваться результата. В отделении физиотерапии проводится восстановление методами криотерапии, лазеротерапии, озонотерапии, лечение импульсными токами, электролимфодренаж, вихревые, гидромассажные, сухие углекислые ванны, грязелечение. По каждому виду заболеваний (болезни сердца, позвоночника, мочеполовой системы, нервной системы, травмы) создано свое отделение, в котором работают узкие специалисты.

Стоимость пребывания в Лечебно-реабилитационном центре Минздрава РФ составляет от 3000 до 7000 рублей в сутки. Цена одной процедуры варьируется от 300 до 5000 рублей (может быть и выше). Полная стоимость лечения складывается индивидуально для каждого. Попасть на реабилитацию в этот центр непросто, особенно по квоте, но такая возможность есть.

От тех, кто прошел реабилитацию в Лечебно-реабилитационном центре, поступают многочисленные благодарности врачам за профессионализм и медперсоналу за доброжелательность. Многих приятно удивляют чистота и порядок в больнице. Отдельно отмечают пациенты современное и богатое техническое оснащение клиники.

Лиц. Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения № ФС-77-01-007179 от 25 декабря 2015 г.

«Преодоление»

Частный реабилитационный центр «Преодоление» расположен в центре Москвы, на улице 8 Марта. Здесь принимают больных ДЦП (пациенты с 14 лет), людей со спинальными травмами и после операций на позвоночнике, а также перенесших инсульт и другие тяжелые заболевания, которые привели к двигательным нарушениям.

В центре европейского уровня, рассчитанном на 50 пациентов, можно размещаться в номерах на 1–4 человека, где кровати и санузлы оборудованы удобствами для маломобильных пациентов. За состоянием больных наблюдают круглосуточно и в любой момент готовы оказать нужную помощь.

Ежедневно по 1,5 часа с пациентами занимаются лечебной физкультурой - для этого есть три зала, и еще два зала оборудованы специализированными тренажерами (такими, как стабилоплатформа, квадромускул, мотомед и другими) для восстановления двигательной активности. Также каждый день по 30 минут идут занятия в бассейне, уделяется внимание эрготерапии и тренировкам ходьбы на тренажерах, предоставляется весь комплекс физиотерапевтических процедур, массаж. Реабилитация в центре «Преодоление» проводится комплексно, так что, помимо физических занятий и медицинских процедур, предусматривается работа с психологом и адаптация пациентов к жизни в обществе, к бытовым условиям.

Чтобы гости не скучали, им предлагают курсы по работе на компьютере, по фотоделу, изучению иностранных языков и игре в бильярд, хоровому пению, мастер-классы и встречи с известными людьми, часто выступают артисты с концертами. В центре реабилитации есть библиотека, кинозал, караоке, бильярд и настольный футбол, зимний сад.

Курс лечения длится месяц и стоит недешево - несколько сотен тысяч рублей, конкретную сумму назвать нельзя, ее рассчитывают индивидуально. Есть в «Преодолении» и бюджетные места. Чтобы попасть в центр, нужно сдать немало анализов и подготовить ряд медицинских документов.

Центр реабилитации собирает положительные отзывы: клиенты довольны удобством палат, вежливостью медсестер и квалификацией докторов. Нравятся пациентам развлекательные мероприятия и большой зимний сад. Стоимость пребывания и восстановления устраивает, конечно, не всех.

Это частный реабилитационный центр расположен в Щелковском районе Подмосковья, в чистом, зеленом районе. В центре 35 одноместных номеров, полностью оборудованных для людей с ограничениями в движении. Как палаты, так и весь центр ни сколько не напоминают больницу - это скорее комфортабельный четырехзвездочный отель, где даже те, кто не может себя самостоятельно обслуживать, чувствуют себя максимально комфортно. В номерах предусмотрены безопасные душевые, тревожные кнопки, пациенты находятся под чутким присмотром медперсонала, каждому обеспечивают необходимый уход, из-за чего многие больные не боятся приезжать сюда без сопровождения родственников.

Программа восстановления в центре реабилитации «Три сестры» насыщенная, длится как 8-часовой рабочий день. В этом заведении работают по принципу мультидисциплинарности. В программу реабилитации входит, во-первых, восстановление двигательных функций (лечебная физкультура, подвесные системы Экзарта, Бобат-терапия, массаж, акватерапия и еще ряд специальных методик). Во-вторых, в реабилитационном центре много внимания уделяют эрготерапии. В-третьих, не забывают о лечении с помощью иглоукалывания, физиопроцедур, гирудотерапии и т.д. В-четвертых, с пациентами работают нейропсихолог и логопед, которые при необходимости помогают восстанавливать память и речь.

Все свободное время пациентов в «Трех сестрах» заполняют увлекательными мероприятиями, в том числе спортивными, организуют праздники, встречи с интересными людьми, проводят музыкальные и литературные вечера.

Московский центр реабилитации «Три сестры» принимает больных после инсультов, травм с повреждением спинного и головного мозга, с заболеваниями суставов, после тяжелых операций на опорно-двигательном аппарате. Вегетативное состояние больного не является препятствием при приеме на реабилитацию - в центре готовы оказать помощь каждому. Лечение в центре стоит 12 000 рублей в сутки, сюда включены комплексная, а точнее - мультидисциплинарная, программа восстановления, уход за больным, процедуры, анализы, лекарства - каких-либо дополнительных трат уже не потребуется. Один курс лечения длится три недели, в некоторых случаях - две. Для родственников, желающих остаться в центре вместе с больным, плата за проживание и питание составляет 3000 рублей в сутки. Кстати, в «Три сестры» можно попасть и по квоте - через центры социального обслуживания Москвы.

Реабилитационный центр собирает теплые отзывы: пациенты отмечают в первую очередь эффективность восстановительного лечения, персональное внимание и ответственный, индивидуальный подход, и в целом - самое благожелательное отношение абсолютно всех работников центра: от обслуживающего и младшего медицинского персонала до врачей-реабилитологов и заведующих отделений.

Итак, мы представили описание четырех наиболее крупных и известных московских центров реабилитации. Видно, что базовый набор услуг и процедур в них схож, но каждый в чем-то сильнее: где-то больше тренажеров, где-то более обходительный персонал, где-то лучше организован досуг пациентов, кого-то привлекает камерная и уютная обстановка или набор применяемых методик реабилитации. Каждый выбирает свой уровень комфорта и решает, во сколько он готов оценить свое возвращение к здоровой жизни. Но при выборе следует помнить, что самое главное - это результат реабилитации, который складывается сразу из многих составляющих и не может зависеть от чего-то одного.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1.Введение

2. Основные принципы медицинской реабилитации

3. Основные цели и задачи медицинской реабилитации

4. Общие показания и противопоказания к проведению медицинской

реабилитации

5. Методы медицинской реабилитации и их характеристика

6.Заключение

7.Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества является реабилитация больных и инвалидов.

Реабилитация - динамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов, направленных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного или инвалида.

Цель реабилитации - восстановление функциональных возможностей организма либо максимальная компенсация нарушенной (либо утраченной) функции или замедление прогрессирования заболевания.

Цель реабилитации - улучшить качество жизни (т.е. удовлетворенность своим физическим, психическим состоянием и социальным статусом).

Лозунг ВОЗ: пытаться прибавить не только годы к жизни, но и жизнь к годам.

Выделяют следующие этапы реабилитации:

Медицинская реабилитация - процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами т.е. достижение удовлетворённости человека своим физическим состоянием, психическим состоянием и социальным статусом функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм.

Медико-профессиональная реабилитация - процесс восстановления трудоспособности, сочетающий медицинскую реабилитацию с определением и тренировкой профессионально значимых функций, подбором профессий и адаптацией к ней.

Профессиональная реабилитация - система мер, обеспечивающих инвалиду возможность получить подходящую работу или сохранить прежнюю и продвигаться по службе (работе), способствуя тем самым его социальной интеграции или реинтеграции.

Социальная реабилитация - система мероприятий, обеспечивающих улучшение уровня жизни инвалидов, создание им равных возможностей для полного участия в жизни общества.

Медицинская реабилитация - процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм.

Медицинскую реабилитацию следует рассматривать как систему мероприятий, проводимых учреждениями здравоохранения на стационарном, поликлиническом и санаторном этапах ее организации, направленных на выздоровление, компенсацию и восстановление нарушенных функций, формирующихся в результате болезни или травмы ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, и приспособление больного и инвалида к новым условиям жизни и трудовой деятельности, возникшим вследствие болезни. Она стоит у истоков реабилитации, которая начинается с применения медицинских мероприятий. От их успешности зависят возможности реализации других аспектов реабилитации. Медицинская реабилитация не прекращается с началом проведения социальных или профессиональных мероприятий, поскольку медицинская поддержка сопутствует применению этих мер, повышает их эффективность и способствует закреплению и поддержанию достигнутого результата. Особенно это относится к хроническим заболеваниям, при которых медицинская реабилитация проводится длительно и постоянно.

Таким образом, актуальность выбранной темы состоит в том, что медицинская реабилитация касается и больных, и инвалидов, потребность в медицинской реабилитации велика. При определении численности больных, нуждающихся во всех видах реабилитации, ВОЗ предлагает исходить из показателя 20-25% от общего числа больных, без учета лиц, госпитализируемых на койки медико-социального профиля. В условиях поликлиники потребность исчисляется исходя из удвоенного количества - 40-50 % по отношению к обращаемости в амбулаторно - поликлинические учреждения. Так же, по мнению многих авторов, в медицинской реабилитации нуждаются практически все инвалиды, независимо от пола, возраста, группы инвалидности, заболевания, приведшего к инвалидности, но потребность в конкретном наборе реабилитационных услуг зависит от различной патологии.

Главной особенностью медицинской реабилитации является «новый подход к больному человеку», суть которого состоит в рассмотрении болезни человека и ее последствий во взаимодействии с социальной средой.

Конечной целью медицинской реабилитации, по заключению Комитета экспертов ВОЗ, является предупреждение инвалидности, создание предпосылок для приобщения больного и инвалида к общественно полезному труду и, наконец, восстановление способности к самообслуживанию.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных целей в каждом конкретном случае необходимо соблюдение основных принципов реабилитации:

1. Государственный характер реабилитации . Государственная поддержка развития служб реабилитации, усиление роли межведомственной интеграции реабилитации в улучшении потенциала здоровья населения и обеспечения демографической безопасности.

2 . Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий органически включаются в терапию и должны ее дополнить и обогатить. Многочисленные наблюдения и научные исследования подтверждают, что ранняя реабилитация (в первые - третьи сутки) положительно влияет не только на выживаемость (снижает летальность), но и в последующем значительно улучшает качество жизни. Реализация ее в остром периоде существенно снижает общие затраты на лечение и социальную помощь, а во многих случаях обеспечивает снижение длительности нетрудоспособности и предотвращение инвалидности.

Если человеку угрожает инвалидность, эти мероприятия являются профилактикой, если инвалидность развивается, они становятся первым этапом борьбы с ней;

Принцип возможно раннего начала медицинской реабилитациикасается как больных с острыми, так и хроническими заболеваниями. В первом случае медицинская реабилитация должна начинаться вместе с началом лечебных мероприятий. Некоторые исследователи считают целесообразным ее проведение с момента ликвидации угрозы жизни, но пассивные методы реабилитации могут и должны назначаться еще в реанимационном периоде и продолжаться на фоне интенсивного лечения острого заболевания. При хронических заболеваниях раннее начало возможно при условии своевременной диагностики, желательно еще до развития функционального дефекта или при незначительной его выраженности. Экспертизы ВОЗ рассматривают воздействия на таких больных в рамках профилактики инвалидности, которую они отграничивают от реабилитации. В отечественной медицине превалирует тенденция рассматривать мероприятия по профилактике инвалидности в рамках медицинской реабилитации.

3 . Этапность. Реализация индивидуальной программы реабилитации должна осуществляться в строгой последовательности процедур, мероприятий и этапов реабилитации, что должно способствовать максимальной ликвидации инвалидизирующих последствий и дальнейшей интеграции реабилитанта в общество. Этапность медицинской реабилитации обеспечивает ее непрерывность в разные фазы болезни, но требует развития четкой преемственности между этапами.

4 . Преемственность. Для успешного проведения реабилитации и достижения запланированного результата должна соблюдаться преемственность как в отдельных этапах медицинской реабилитации (стационарный, амбулаторный, домашний, санаторный), так и во всех аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, медико- профессиональная, профессиональная, социальная реабилитация).

5 . Непрерывность реабилитации является краеугольным камнем эффективности, так как только за счет непрерывности проведения реабилитационных мероприятий достигаются уменьшение инвалидности и связанных с ней затрат на длительное материальное обеспечение, постепенное излечение и возвращение инвалида к трудовой деятельности.

Положение о непрерывности реабилитации является очень важным: медицинская реабилитация должна начинаться в процессе лечения, профессиональная реабилитация должна начинаться сразу же по окончании медицинской; работать человек должен начать сразу же по окончании курса профессиональной реабилитации. В противном случае, больной привыкает к пенсии, страдает его психика, и практика показывает, что привлечь его к реабилитации в поздние сроки после лечения очень трудно».

6 . Принцип комплексности медицинской реабилитацииподразумевает максимально широкое использование разных методов медицинского и другого характера. Принцип комплексности получил воплощение в практике МР, которая в целях достижения максимально возможного результата использует разные методы, традиционные и нетрадиционные, медицинские и другие, начиная от самых инновационных медицинских технологий реконструктивной хирургии, включая современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей и кончая признанными методами народной медицины. Таким образом, комплексный характерреабилитационных мероприятий проявляется и в том, что в реабилитации инвалидов и больных с повреждениями должны принимать участие не только медики, но и другие специалисты: социологи, психологи, педагоги, представители органов социального обеспечения, представители профсоюза, юристы и т.д.

7 . Индивидуальн ый подход предусматривает, что в каждом конкретном случае должны учитываться особенности реабилитанта в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане и в зависимости от этого должна составляться индивидуальная программа реабилитации.

Ведь как различен по течению процесс болезни у разных людей, как неповторимы характеры людей в различных условиях их жизни и работы, так и реабилитационные программы для каждого больного или инвалида должны быть строго индивидуальны. Этот принцип получил реализацию в составлении индивидуальной программы реабилитации больного и инвалида, которая ориентирована на конкретную личность с учетом особенностей болезни и ее последствий, индивидуальной реакции на болезнь среды обитания.

8 . Осуществление реабилитации в коллективе больных . Примером такого коллектива может служить организация общества слепых, которое проводит трудотерапию, профессиональную подготовку, адаптацию протезов, лечение спортом и т.д.

Проведение реабилитации в однородных группах касается некоторых методов медицинской реабилитации (ЛФК, психотерапия, музыко-культуротерапия, образовательные программы). Групповой метод обеспечивает общение больных с одинаковыми заболеваниями, желательно в разных фазах медицинской реабилитации, когда успех и достижения одних больных оказывают положительное психологическое воздействие на начинающих реабилитантов. Кроме того, групповой метод обеспечивает экономию расходуемых средств при сохранении эффективности метода и оптимальное соотношение показателя «эффективность-экономичность».

9 . Возврат инвалида или больного с повреждениями к акти в ному общественно полезному труду. Если обеспечена рациональная организация труда при предоставлении работы соответственно функциональным возможностям инвалида, то она, во-первых, является логическим завершением реабилитации (возврат к труду), во-вторых, она обозначает непредоставление работы в более легких условиях, а более быстрый возврат к прежней работе путем создания соответствующих рабочих мест, в-третьих, она предполагает в большинстве случаев полное самообеспечение инвалида и его материальную независимость.

Для успешного решения вышеперечисленных принципов нужно тесное взаимодействие научных структур и практического звена, медицинских работников и специалистов других министерств и ведомств.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Медицинская реабилитация - процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма, нарушенных в результате врожденного дефекта, перенесенных заболеваний и травм. Такое определение медицинской реабилитации сформулировано экспертами ВОЗ и приведено в Законе Республики Беларусь «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов (1994г.).

Медицинская реабилитация - это лишь часть огромного комплекса мероприятий, способствующих устранению или уменьшению физической и социальной недостаточности пациентов и инвалидов, входящая в компетенцию деятельности организаций системы здравоохранения.

Стратегической целью медицинской реабилитации является восстановление функциональных возможностей организма. Эта цель включает четыре задачи:

Восстановление нарушенных функций;

Восстановление саногенетических функций организма и его личностных качеств;

Социально-бытовую адаптацию;

Профессиональное восстановление.

Последние две задачи выходят за рамки медицинских, но относятся к важным аспектам медицинской реабилитации, так как являются её конечной целью.

Согласно концепции последствий болезни, воздействие заболевания на организм человека рассматривается на трёх уровнях:

Последствия на органном уровне - морфофункциональные изменения со стороны отдельных органов или систем («нарушения» или «дефект»);

Последствия на организменном уровне или ограничение жизнедеятельности - нарушение интегративных функций целостного организма или его способностей (к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению, обучению, участию в трудовой деятельности), позволяющих индивидуму адаптироваться к окружающей среде и не зависеть от посторонних лиц;

Последствия на социальном уровне - социальная недостаточность или дезадаптация (невозможность выполнения общественной роли, определяемой возрастом, воспитанием, образованием, профессией и конкретными условиями среды).

Концептуальная модель последствий болезни позволяет наметить три цели и три точки приложения медицинской реабилитации:

Воздействие на первый уровень последствий (восстановление функций);

На второй (восстановление критериев жизнедеятельности);

На третий уровень (социальное восстановление больного).

Концепция последствий болезни существенно сужает круг объектов реабилитации, так как многие заболевания вызывают однородные последствия, что позволяет реабилитологу владеть методами медицинской реабилитации при самой разной патологии и обосновывает специальность «врач-реабилитолог» (широкого профиля).

Инвалидизирующие последствия могут развиваться одномоментно(при острых заболеваниях, травмах, последствиях оперативных вмешательств) и постепенно (при хронических заболеваниях). При одномоментном формировании инвалидизирующих последствий цель реабилитации - преодоление уже возникших последствий заболевания. В этом случае проводятся функционально-восстановительные мероприятия для ликвидации последствий первого уровня и профилактические мероприятия для предупреждения неблагоприятного течения заболевания в будущем (профилактика осложнений, рецидивов и хронизации патологии) путём применения активирующих методов, мобилизующих саногенетические механизмы организма. При полном восстановлении или компенсации нарушенных функций эффект проявляется сразу на трёх уровнях, поэтому организменные и социальные последствия ликвидируются без дополнительных воздействий. Если полного преодоления последствий на первом уровне достигнуть не удаётся, реабилитационные мероприятия приобретают адаптивный характер и направляются на преодоление и компенсацию последствий более высокого - второго и третьего уровней. Целью реабилитации становится социально - бытовая реадаптация, приспособление к труду и профессиональному обучению больного (инвалида) с функциональным дефектом, а в детском возрасте - обеспечение возможности воспитания и обучения ребёнка. Решение этих вопросов обеспечивается с помощью социальной (бытовой) и профессиональной, а у детей - педагогической реабилитации. В случаях постепенного развития инвалидизирующих последствий цель медицинской реабилитации - профилактика инвалидности (предупреждение появления и прогрессирования последствий болезни на всех уровнях).

За основной целью медицинской реабилитации - восстановление и компенсации функциональных возможностей организма, стоит решение практических задач:

Восстановление, смягчение или стабилизация дефектной функции;

Восстановление психологического статуса и приспособление больного к новым условиям в рамках болезни;

Восстановление функциональных резервов и повышение саногенетических возможностей организма;

Восстановление и компенсация профессиональных функций;

Восстановление и компенсация социальных функций.

ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Общие показания к проведению реабилитации:

Больные и инвалиды, взрослые и дети, у которых нарушения здоровья создает потенциальную или реальную угрозу снижения качества жизни, нарушает социальный, семейный и профессиональный статус боьного или делает невозможным нормальное воспитание, обучение или социальную интеграцию ребенка.

Общие противопоказания к проведению МР:

Выраженные психические нарушения;

Грубые нарушения интеллектуально-мнестической функции;

Высокая, не корригируемая артериальная гипертензия;

Выраженная коронарная недостаточность;

Тяжелая степень нарушения функции органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.;

Лихорадочные состояния;

Острые тромбозы, эмболии в качестве сопутствующих заболеваний;

Инкурабельные злокачественные новообразования.

МЕТОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

реабилитация медицинский физиотерапевтический

На каждом из этапов организации медицинской реабилитации (стационарном, поликлиническом и на дому) необходимо использовать разные методы и их комбинации, но основным принципиальным подходом ее реализации являются раннее начало, комплексность, интенсивность, совместимость и др. Это не одна - две физиотерапевтические процедуры или одно занятие в кабинете ЛФК, а интенсивная нагрузка в соответствии с функциональными возможностями реабилитанта. Это специальные занятия и процедуры, проводимые в отделениях больницы, поликлиники, санатория в течение 5-6 часов в день с учетом совместимости процедур и отдыха.

Исходя из принципа комплексности реабилитации и необходимости реализации ее основных принципов, трактуют основные методы реабилитации. Применение их не может быть изолированным, реализация их должна учитывать оценку основных аспектов реабилитации, цели реабилитации у конкретного пациента, а также планируемые результаты.

Принцип комплексности медицинской реабилитации получил воплощение в использовании различных методов её проведения.

Не случайно медицинскую реабилитацию называют иногда «тотальным лечением». Часть методов медицинской реабилитации относится к традиционным лечебным, другие являются специфическими для медицинской реабилитации, кроме того, медицинская реабилитация использует и немедицинские методы.

Классификация методов медицинской реабилитации - сложная задача ввиду их многообразия, целевых установок для решения целей реабилитации у конкретного индивида. Многочисленные методы реабилитации направлены не только на устранение или ослабление нарушенных функций, но и на адаптацию реабилитанта в семье, на производстве, в обществе. В этом заключается медицинский и гуманный аспекты реабилитации вообще, и медицинской реабилитации в частности.

К основным методам медицинской реабилитации относятся:

1 .П сихологическая реабилитация . Среди всех методов медицинской реабилитации занимает ведущее место. Это активный метод, широко использующий потенциал личности больного, требующий от него значительных повседневных усилий. Активное развитие и поддержание установки больного на реабилитацию - непременное условие успешной ее реализации. Психологическая реабилитация осуществляется лечащим врачом, психотерапевтом, медицинским психологом и включает психодиагностику и психокоррекцию.

Психологическая реабилитация включает:

1. выработку у больного мотивации на реабилитацию;

2. преодоление (смягчение) нервно-психических нарушений;

3.коррекция личностных особенностей (является самой сложной задачей).

Непременное условие психологической реабилитации - выработка и поддержание мотивации на реабилитацию. Особое место в медицинской реабилитации отводится актвизирующим психологическим методам, тренировке внимания, памяти, скорости реакции, повышению психической работоспособности.

Различают следующие методы психокоррекции:

Гипносуггестивная психотерапия (показана при снижении уровня внимания пациента);

Рациональная и разъяснительная психотерапия (особенно эффективна при ятрогенных заболеваниях);

Групповая психотерапия;

Эмоционально-стрессовая астенотерапия;

Аутогенная тренировка (как метод самоконтроля и самокоррекции) и т.д.

2 . Р еабилитация физическими методами - второй важнейший метод реабилитации. Включает широкий спектр методов, использующих различные физические факторы (ЛФК, эрготерапию, мануальную терапию, массаж, аппаратную физиотерапию, бальнеотерапию, климатотерапию, талассотерапию, иглорефлексотерапию, мануальную терапию, спелеотерапию, гипербарическую оксигенацию и др.).

Среди всех методов физической реабилитации первое место отводится кинезотерапии (ЛФК) как методу, требующему активного участия больного в процессе реабилитации. Условно, кинезотерапия подразделяется на местную, направленную на восстановление локального функционального дефекта, и общую, основанную на методе физических тренировок (ФТ). ФТ - один из ведущих методов медицинской реабилитации, применяемых при самых различных заболеваниях вне зависимости от их характера и особенностей функционального дефекта, так как она направлена на мобилизацию саногенетических реакций организма. Проведение ФТ требует обязательного функционального тестирования и подбора адекватной дозы (вредны и недостаточная и чрезмерная дозы), повышения нагрузок по мере врабатывания. Метод ранней физической активности и адекватных ФТ - основа успешной медицинской реабилитации больных инфарктом миокарда (Николаева Л.Ф., 1988). Этот метод должен шире использоваться в медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями.

Лечебная физкультура- метод, использующий средства физической культуры с лечебной целью для более быстрого и полного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания. Она включает физические упражнения, которые назначаются врачом, строго дозируются и планируются инструкторами ЛФК, контролируются ими совместно с врачом и регулярно выполняются с пациентами индивидуально или в группах.

ЛФК является методом функциональной терапии, стимулирующей деятельность основных систем организма. В основе ее лежат механизмы саногенеза, способствующие развитию функциональной адаптации организма пациента, влияя на процессы реституции, компенсации, регенерации и гомеостаза.

ЛФК позволяет оказать воздействие на различные системы организма, включая тренирующие и восстановительные эффекты при дефицитарности или недостаточности этих функций. ЛФК должна быть целенаправленной, дифференцированной с учетом типологии функционального дефицита, последовательной, комбинированной, комплексной.

ЛФК включает лечебную гимнастику, лечебную ходьбу, обучение ходьбе в залах и бассейне, шаговые дорожки, занятия на тренажерах, в бассейне и др.

Среди всех методов физической реабилитации огромное место отводится кинезотерапии как методу ЛФК, требующему активного участия больного в процессе реабилитации. Условно, кинезотерапия подразделяется на местную, направленную на восстановление локального функционального дефекта, и общую, основанную на методе физических тренировок (ФТ). ФТ - один из ведущих методов медицинской реабилитации, применяемых при самых различных заболеваниях вне зависимости от их характера и особенностей функционального дефекта, так как она направлена на мобилизацию саногенетических реакций организма. Проведение ФТ требует обязательного функционального тестирования и подбора адекватной дозы (вредны и недостаточная и чрезмерная дозы), повышения нагрузок по мере врабатывания. Метод ранней физической активности и адекватных ФТ - основа успешной медицинской реабилитации больных инфарктом миокарда. Этот метод должен шире использоваться в медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями.

Физиотерапия - это система природных и искусственно получаемых физических факторов и использование их с лечебными, профилактическими и реабилитационными целями. К методам физиотерапии относят электролечение, светолечение, ультразвук, баротерапию, ингаляционную терапию, гидротерапию, бальнеотерапию и светолечение.

Массаж - это метод лечения и профилактики, представляющий совокупность механических приемов на различные участки тела человека, производимых руками массажиста или специальными аппаратами. Физиологическое действие массажа связано с ускорением крово- и лимфотока и обменных процессов. Массаж оказывает рефлекторное влияние на функцию внутренних органов, ликвидацию застойных явлений, нормализацию обменных процессов, ускорение регенерации тканей, уменьшение болевого синдрома, улучшение подвижности в суставах, снижение тонуса мышц, артериального давления и другие процессы. Массаж применяют в комплексе с медикаментозным лечением, лечебной гимнастикой и другими процедурами.

Рефлексотерапия и другие методы

3 . М едикаментозная реабилитация . Принцип раннего начала реабилитационных мероприятий предполагает использование в первую очередь патогенетической терапии, а затем в связи с необходимостью подключения саногенетических механизмов - назначения препаратов восстановительной терапии и общеукрепляющих витаминных комплексов на фоне применяемых физических методов реабилитации. Основанием для применения фармакотерапии при реабилитации является положение о том, что медицинская реабилитация интегрируется с традиционным лечением и является его составной частью.

При проведении патогенетической терапии врач должен учитывать особенности взаимного влияния саногенетических и патогенетических механизмов, факторы компенсации и защиты. Требуется постоянный анализ и прогноз применения тех или иных лечебных мероприятий.

Не потеряла свою актуальность и симптоматическая терапия. Она способствует устранению симптомов заболевания, которые сами по себе могут вызвать тяжелые изменения в организме, болевого синдрома, гипертермии, психических проявлений и др. В этих случаях она приближается по значению к патогенетической терапии.

Медикаментозная реабилитация включает два направления.

Первое направление медикаментозной реабилитации - сугубо реабилитационное - использование неспецифических активирующих препаратов, усиливающих саногенетические реакции организма. К препаратам этого типа относятся поливитамины с микроэлементами и аминокислотами, адаптогены, анаболические средства, иммуномодуляторы, средства, активирующие высшие мозговые функции (ноотропы), антиоксиданты и др. Их адекватное применение в медицинской реабилитации не получило пока должного распространения, хотя фармакоиндустрия очень активно работает над созданием таких средств.

Второе направление - использование препаратов, специфических для каждого заболевания: сахароснижающие средства при сахарном диабете, гипотензивные - при артериальной гипертензии, противосудорожные - при эпилепсии, психотропные - при психических заболеваниях и т.д. Использование этих препаратов традиционно относятся к лечению. Однако, они не излечивают болезнь, а тормозят проявление ее последствий и с этих позиций могут рассматриваться как реабилитационные.

4. Р еконструктивная хирургия - перспективный метод медицинской реабилитации. К реконструктивным операциям относятся органосохраняющие операции на суставах, желудке, органах слуха, зрения, хирургическое восстановление прямого или обходного кровотока при окклюзирующих заболеваниях сосудов, реимплантация пальцев и конечностей при травматических ампутациях и многие другие.

Общим эффектом реконструктивных операций является возможность полного или частичного восстановления функций - преодоление последствий первого уровня.

На современном этапе это направление хирургии постоянно расширяется, совершенствуется и обогащается новыми технологиями. Примерами высоких современных технологий является протезирование клапанов сердца, широко проводимые операции по эндопротезированию суставов, успешные имплантации органа слуха, сочетающие высокую хирургическую технику и использование сложнейших технических устройств, с помощью которых компенсируется функция пораженного органа. К реконструктивным операциям относятся и пересадки органов. Но реконструктивная операция - это только часть задачи. Не менее важным является проведение комплексной реабилитации в послеоперационном периоде, которая должна начинаться, как можно раньше, и без которой успешное восстановление и компенсация функции невозможны.

5. О ртотерапия - метод реабилитации с применением медико-технических средств. Медико-технические средства - совокупность специальных устройств и приспособлений, позволяющих осуществлять замещение анатомического и функционального дефекта или компенсировать и улучшить способности организма (критерии жизнедеятельности), необходимые для приспособления к среде обитания. Использование медико-технических средств - специфический метод медицинской реабилитации, применяется для компенсации тех последствий болезни, которые не устраняются медицинскими методами, чаще они используются для компенсации нарушений со сторон опорно-двигательного аппарата, зрения, слуха (средства временной иммобилизации, корсеты, кресла-коляски). По мере научно-технического прогресса диапазон технических средств постоянно расширяется, а достигаемый эффект замещения и компенсации улучшается. Это привело к выделению новой отрасли - реабилитационной индустрии, которая быстро развивается. Изделия реабилитационной индустрии должны соответствовать государственным стандартам и подлежат сертификации.

За рубежом перечень технических средств, используемых в реабилитации, включает несколько тысяч наименований.

Общим в дифференциации разных технических средств является проявление их эффекта на органном уровне (компенсация функций) или организменном (компенсация способностей организма, необходимых в повседневной жизни). Примерами компенсации функций являются очки и линзы, улучшающие зрение, слуховые препараты, улучшающие слух, биоуправляемые протезы конечностей. Компенсация критериев жизнедеятельности направлена на восстановление возможности передвижения (коляски, автомашины, костыли, ходилки и т.д.), способности ориентации (световые сигналы для глухих, слуховые для слабослышащих), общения (азбука слепых, глухих и т.д.).

В настоящее время разработано много простых и сложных технических средств, улучшающих способность к самообслуживанию, ориентации или обеспечивающих возможность трудовой деятельности больных и инвалидов. Промежуточное место занимают протезы и ортезы, которые частично компенсируют опорную функцию конечности, но, в основном улучшают способность к передвижению.

Технические средства, компенсирующие основные способности условно подразделяются на 5 групп:

1. Протезно-ортопедические средства.

2. Специальные средства передвижения.

3. Средства, замещающие бытовые механизмы и облегчающие самообслуживание.

4. Сурдотехника (для слабослышащих) и тифлотехника (для слабовидящих).

5. Архитектурно-планировочные устройства и приспособления.

Технические средства предоставляются инвалидам бесплатно или на льготных основаниях по заключению МРЭК, внесенному в индивидуальную программу социальной реабилитации.

Некоторые технические средства (зубные протезы, глюкометры и др.) выдаются больным по заключению ВКК ЛПУ.

Особое место в медицинской реабилитации принадлежит методам реабилитации с использованием лечебных тренажеров - тренажеров с БОС (биологически обратной связью).

Под БОС в настоящее время понимают комплекс процедур, в ходе которых человеку посредством обратной связи подается информация о состоянии тех или иных физиологических процессов с целью обучения «сознательному» управлению этими функциями. Это позволяет пациентам добиваться самоконтроля над параметрами этих процессов, вызывать и закреплять их сдвиги в требуемом направлении, т.е. происходит процесс обучения отдельных физиологических систем организма, в том числе и тех, которые в обычных условиях не подвергаются самоконтролю.

Применение БОС в линии с компьютером значительно расширяет возможности этого лечебного метода с точки зрения отработки навыков контролируемой исполнительской деятельности. Возможен мобильный автоматизированный выбор режима и диапазона работы, создание игровых ситуаций. БОС успешно применяется при различной патологии. При утрате конечностей БОС используется в создании протезов с биоэлектрическим управлением. В сочетании с компьютером - для обучения детей с ДЦП, сосудистой патологией и пр. Таким образом, функциональная система с БОС является средством компенсаторного характера, усиливающим саногенетические процессы организма и тем самым приобретающим важное значение в реабилитации.

6. Диетотерапия - один из важных и обязательных методов медицинской реабилитации. Как и другие методы, она используется с разной целью.

Первая задача диетотерапии в медицинской реабилитации обеспечение лечебно-оздоровительных рационов питания, обогащенных белками, витаминами, микроэлементами и др. Составные элементы пищи, необходимы для протекания саногенетических процессов, доставки материала, обеспечивающего улучшение биоэнергетического обеспечения и усиленного метаболизма восстанавливающихся тканей и органов, восстановления пониженных резервных возможностей организма.

7. Т рудо вая терапия - процесс вовлечения инвалида в регулярную производственную деятельность с целью восстановления прежних или приобретения новых профессиональных навыков. Это активный лечебный метод восстановления утраченных функций у больных при помощи полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта;

К основным направлениям трудотерапии относятся занятия трудом и терапия трудом.

Формы трудотерапии:

Восстановительная трудовая деятельность, направленная на предупреждение двигательных расстройств или восстановление нарушенных функций;

Общеукрепляющая - для поддержки функционального состояния и трудоспособности в случае длительного течения заболевания;

Производственная - подготовка пациента к профессиональному труду, осуществляемая в условиях близких к производству.

Особое место в реабилитации занимает эргономика, которая подразумевает приспособление станков и других приспособлений, а также рабочих мест к возможностям человека, обеспечение ему комфорта и безопасности, создание оптимальных условий труда и жизни человека, опосредованно препятствующих возникновению происшествий и повреждений тела;

8 . Ш колы больных и родственников . На современном этапе медицинской реабилитации в практическую жизнь вошли образовательные программы, которые являются возрождением санитарного просвещения, но на новом, более высоком уровне. Цель образовательной программы - направляемое врачом участие больного и/или его родственников в процессе медицинской реабилитации, «Партнерство врача и больного». Медицинская реабилитация зачастую представляет длительный, а при хронических заболеваниях - постоянный процесс. Программа медицинской реабилитации включает - изменение образа жизни и др., соблюдение предписанных схем медикаментозного лечения, требующее контроля за физиологическими параметрами, контроль за результатами лечения и возможными осложнениями. Учитывая длительность процесса медицинской реабилитации, а иногда необходимость пожизненного использования лечебно-реабилитационных мероприятий, выполнить все это без участия больного невозможно. Для обеспечения полноценной медицинской реабилитации больной должен получить полезные знания относительно заболевания, овладеть самокоррекцией и самопомощью, четко знать, что и как можно делать, когда возможна самокоррекция и в каких случаях необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

В обучении пациента используется групповой метод, получивший воплощение в виде «школ», что позволяет сочетать экономическую целесообразность (индивидуальное обучение высоко затратное) и преимущества общения больных.

Школы создаются при массовых заболеваниях, если разработаны технологии реабилитации больных с этими заболеваниями. Школы дифференцируются по нозологическому принципу для больных с однородными заболеваниями. В настоящее время они получили широкое распространение. Лидерами являются школы для больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией, «астма-школы», значительно отстают школы «движений позвоночника», школы для больных перенесших инфаркт миокарда, мозговой инсульт и др.

Каждая школа имеет соответственную программу, касающуюся конкретного заболевания. Программа включает следующие вопросы:

Знакомство с современными представлениями о заболевании, факторами риска его возникновения и прогрессирования;

Характеристику основных параметров, требующих контроля, обучение методам контроля;

Знакомство с принципами медикаментозной терапии;

Обучение методам ЛФК, аутогенной тренировки, релаксации, показанным при данном заболевании.

Больной должен осознать личную ответственность за свое здоровье, получить необходимые знания и средства контроля, приобрести мотивацию к проведению реабилитации.

Школы чаще организуются на амбулаторном этапе медицинской реабилитации, иногда и на стационарном (если есть необходимость госпитализации). К преподаванию в школе привлекаются разные врачи ЛПУ (кроме основных специалистов - психотерапевт, врач или методист ЛФК, диетолог и др. в зависимости от задач обучения). При впервые выявленном заболевании, если требуется госпитализация и серьезное обучение, школы работают и в стационаре (при сахарном диабете, астма-школа и т.д.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На современном этапе в Республике Беларусь система учреждений и служб медико-социальной экспертизы и реабилитации функционирует как отрасль здравоохранения, которая в силу выполняемых ею задач, является проводником социальной политики нашего государства. С другой стороны она представляет собой связующее звено между человеком и организациями, в компетенцию которых входит обеспечение нуждающихся социальными льготами, гарантированными государством. Реабилитация во всём многообразии своей деятельности призвана способствовать уменьшению числа лиц, имеющих ограничения жизнедеятельности, как путём профилактики, так и путём восстановления утраченных функций. Результат этой работы - сохранение трудовых ресурсов страны, улучшение качества жизни каждого инвалида.

На основании вышеизложенного, можно сделать следующие выводы :

1) Основой эффективности медицинской реабилитационной помощи является единая система принципов реабилитации и преемственности на всех уровнях оказания медицинской помощи (от «острого» стационара до специализированного реабилитационного центра, отделения, кабинета), а именно: реальная возможность обеспечить адекватный уровень ранней медицинской реабилитации, оптимальный объём реабилитационных мероприятий на стационарном и амбулаторном этапах. Такой подход позволяет максимально интенсифицировать оказываемую помощь, достичь значимого медицинского эффекта, уменьшить наступление инвалидности и снизить тяжесть.

2) Медицинская реабилитация - сложный многоэтапный процесс. Вместо традиционного лечения отдельных заболеваний и местного воздействия на проявления болезни и нарушенные функции с помощью методов медицинской реабилитации решается задача восстановления больного как личности, возвращения его к активной жизни в обществе.

3) Исходя из цели медицинской реабилитации - достижение максимально полноценного социального и трудового приспособления и обеспечения самостоятельного существования человека в обществе - медицинскую реабилитацию следует рассматривать как неотъемлемую составную часть системы охраны здоровья населения.

4) Показатели потребности в медицинской реабилитации можно считать максимальными, основную потребность в медицинской реабилитации формируют больные трудоспособных возрастов, также велика потребность в реабилитации инвалидов и лиц пенсионного возраста.

5) Эффективные мероприятия медицинской реабилитации приводят к снижению затрат по временной нетрудоспособности, снижению затрат на стационарное и амбулаторно-поликлиническое лечение, снижению затрат на социальное обеспечение, предотвращение ущерба от преждевременной смертности, т.е. к экономической эффективности реабилитации.

6) Необходимо дальнейшее развитие санаторного этапа медицинской реабилитации, так как возможность применения в санаториях различных оптимальных режимов, сочетания лечебных и реабилитационных мероприятий делает этот этап особенно ценным, адекватно заменить его в других условиях невозможно, а современные санатории - это медицинские организации, оснащенность и возможности которых наиболее приспособлены к проведению МР больных, инвалидов и лиц пожилого возраста.

7) В нашей стране разработана эффективная структурно-функциональная схема службы реабилитации, которая, тем не менее, требует дальнейшего усовершенствования.

Медико-социальная важность проблемы реабилитации обусловлена нарастанием количества инвалидов, растущими расходами на социальную помощь при довольно низком проценте реабилитируемых и правильно организованная реабилитация, как мера социальной защиты человека, является одновременно методом цивилизованного решения экономических проблем и человека, и государства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция Республики Беларусь,15 марта 1994г., №2875-ХП (с изменениями и дополнениями, принятыми на республиканском референдуме 24 ноября 1996 г., в редакции решения республиканского референдума от17.11.2004 г. // Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь.2004.-№188.-1/6082;

2. Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» от 18.06.1993 № 2435-XII в редакции Закон Республики Беларусь от 20.06. 2008 № 363-З, с последующими изменениями и дополнениями, //Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь. 2008.- № 159.- 2/1460;

3. Закон Республики Беларусь «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь» от 11.11.1991 № 1224-XII в редакции Закона Республики Беларусь от 17.07.2009 № 48-З, //Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2009.- № 173, 2/1600;

4. Закон Республики Беларусь «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» от 23 июля 2008 № 422-З, с последующими изменениями и дополнениями, //Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2009.- № 173, 2/1600;

5. Государственная программа по предупреждению инвалидности и

реабилитации инвалидов на 2006-2010 гг. Утверждена Постановлением Совета Министров РБ от 27.09.2006 г. № 1269;

6. Приказ МЗ РБ от 25.01.1993 г. № 13 «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в РБ»;

7. Вальчук Э.А. Основы медицинской реабилитации/ Э.А. Вальчук. - Минск: МЕТ, 2010. - 320с.;

8. Вальчук Э.А. Конституционное право на охрану здоровья населения и его реализация в Республике Беларусь.// Здоровье населения - основа благополучия страны: материалы V съезда организаторов здравоохранения Республики Беларусь, Минск, 11-12 мая 2006г./ ред. Совет: В.П.Руденко (председатель). - Мн.: Минсктиппроектр,2006.-520с.;

9. Вальчук Э.А. Роль и место медицинской реабилитации в системе здравоохранения // Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов: тез. докл. Междунар. науч - практ. конф.- Мн., 1996. - 28 с.;

10. Вальчук Э.А. Диспансеризация и медицинская реабилитация // Вопросы организации и информатизации здравоохранения.-2009.- №2.

11. Здоровье населения - основа благополучия страны: материалы 5- ого съезда организаторов здравоохранения РБ, Минск, 11 - 12 мая 2006 г. /

ред. совет: В.П. Руденко (председатель) и др. - Мн.:

Минсктиппроект, 2006. - 520 с.;

12. Ильницкий А.Н., Вальчук Э.Э. Организация этапной медицинской

реабилитации больных терапевтического профиля. - Минск: «Беларуская навука», 2003.;

13. .Концепция медицинской реабилитации / Л.С.Гиткина, В.В.Колбанов, Зборовский Э.И. и др. // Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов: тез. докл. Междунар. науч - практ. конф.-- Мн., 1996. - С. 78.;

14. Смычек В.Б. Медико-социальная экспертиза и реабилитация / В.Б.Смычек, Г.Я. Хулуп, В.К. Милькаманович. - Мн. Юнипак, 2005. - 420с.;

15. Смычек В.Б. Современная медицинская концепция последствий болезни и «составляющих здоровья»: пособие для врачей / В.Б. Смычек. - Минск: НИИ МСЭ и Р, 2008. - 74с.;

16. Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сб. науч. ст./

ред. В.Б.Смычка. - Минск: НИИ МСЭ и Р, 2008. Вып. 10. - 278с.

17. Смычёк В.Б. Реабилитация больных и инвалидов. - М. Медицинская литература, 2009.-С. 198-213.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Методы современной медицинской реабилитации больных. Основные заболевания нервной системы. Показания к реабилитации демиелинизирующих и дегенеративных заболеваний. Оценка эффективности применения нейрореабилитации. Эффект двигательного восстановления.

презентация , добавлен 20.12.2014


Реабилитация после инфаркта миокарда как процесс поэтапного восстановления стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного. Показания и противопоказания к проведению реабилитации. Основные классы тяжести состояния больных после инфаркта миокарда.

презентация , добавлен 18.12.2014


Главные цели и задачи медицинской реабилитации. Донозологический, постнозологический, компенсационный уровень. Современные технологии. Краткая характеристика аспектов реабилитации. Общее понятие об эрготерапии. Индивидуальная и групповая психотерапия.

презентация , добавлен 30.10.2017


План реабилитационных мероприятий. Выявление и оценка последующих заболеваний и травм. Методы медицинской реабилитации больных и инвалидов. Разновидности: иглорефлектотерапия и мануальная терапия. Понятие о типологических особенностях личности.

реферат , добавлен 15.01.2009


Некоторые аспекты реабилитации инвалидов. Особенности реабилитации детей с умственной отсталостью. Реабилитация при дефектах зрения, слуха и нижних конечностей. Методика обучения инвалидов двигательным действиям и формирование двигательных навыков.

реферат , добавлен 09.04.2010


Характеристика основных принципов реабилитации: комплексное применение направленных средств, непрерывность, этапность. Знакомство с возрастными сроками назначения методов физиотерапии. Анализ особенностей медицинской реабилитации беременных женщин.

презентация , добавлен 27.02.2016


Современное состояние реабилитации пациентов с ожирением. Этиология и патогенез, анатомическая характеристика жировой ткани. Классификация, определение степени. Лечение и профилактика, основные виды физической реабилитации. Хирургические методы лечения.

дипломная работа , добавлен 01.04.2012


Травмы головного мозга. Цели и задачи реабилитации. Задачи реабилитационной службы. Программа медицинской реабилитации. Восстановительная терапия больных в остром периоде. Ушиб головного мозга. Массаж расслабляющего характера для спастических мышц.

доклад , добавлен 16.10.2012


Разновидности общего процесса реабилитации, ее современные принципы. Уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни или травмы, которые учитываются при проведении медицинской реабилитации. Осуществление подготовки врача-реабилитолога.

реферат , добавлен 08.06.2011


Общие аспекты реабилитации при ишемической болезни сердца. Основные принципы поэтапной системы восстановления больных, перенесших инфаркт миокарда. Методы контроля адекватности физической нагрузки. Психологическая реабилитация в фазе выздоровления.

Под реабилитацией понимают систему мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций. Реабилитация больных рассеянным склерозом подразумевает лечебные мероприятия, проводимые с целью восстановления функциональных нарушений неврологического характера.

Срочной реабилитацией называют меры, принимаемые сразу же после возникновения острых проявлений болезни, например, в первые дни после начала обострения рассеянного склероза. Они предназначены для того, чтобы дополнить медикаментозное лечение, стимулировать естественные восстановительные процессы и способствовать максимальному предотвращению стойких расстройств.

Под длительной реабилитацией понимают мероприятия, направленные на дальнейшее улучшение состояния больного и в первую очередь на сохранение функций после расстройств неврологического характера, а также на уменьшение частоты возникновения нарушений и интенсивности их проявления.

Активная и пассивная реабилитация

Существует активная реабилитация, в ходе которой больной самостоятельно осуществляет действия по восстановлению утраченных функций, и пассивная реабилитация, которая включает в себя особые формы лечения, осуществляемые в отношении больного силами специалистов или при помощи специального медицинского оборудования, которые сам больной провести не в состоянии. Следует иметь в виду, что при лечении рассеянного склероза реабилитационные мероприятия имеют чрезвычайно важное значение. Только медикаментозного лечения недостаточно. Если постоянно не прилагать усилия по восстановлению нарушенных функций или по крайне мере по сохранению имеющихся, используя все возможности восстановительного лечения в рамках нейрореабилитации, то поврежденная нервная система постепенно будет утрачивать свои способности, даже если у больного не возникает обострения болезни. Нервная система функционирует таким образом, что импульсы, поступающие «извне», т.е. от мышц, сухожилий, суставов, кожи, любых органов и тканей, стимулируют клеточный обмен веществ на соответствующих участках центральной нервной системы, т. е. головного мозга и спинного мозга (которые по причине рассеянного склероза оказываются поврежденными), в результате чего начинают активнее работать центры, ответственные за осуществление движений, чувствительность, вегетативные функции и т. п.

Если, к примеру, у любого здорового человека некоторое время загипсованная нога будет находиться в состоянии покоя, то, когда гипс будет снят, человек поначалу будет хромать. Разумеется, его способность нормально передвигаться скоро восстановится, если он будет проявлять такую же двигательную активность, как и прежде, потому что функции его нервной системы не нарушены. Если перенести этот пример на ситуацию, в которой находится больной рассеянным склерозом, то он будет означать следующее: если человек мало двигается, то через некоторое время он будет двигаться хуже. Улучшение двигательной способности после длительного состояния неподвижности у больного рассеянным склерозом происходит с большими, чем у здорового человека, трудностями, поскольку нервная система больного повреждена. В результате и без того уже нарушенный клеточный обмен веществ в двигательном центре замедляется еще больше в состоянии неподвижности. Предотвратить эти процессы - цель и смысл реабилитации.

При проведении реабилитационных мероприятий усилия не могут быть чрезмерными. Это совсем не значит, что при выполнении определенных лечебных мероприятий нужно доводить себя до состояния изнеможения. Успешные результаты достигаются благодаря регулярности и терпению.

Больные рассеянным склерозом, физические возможности которых ограничены незначительно или пока еще не ограничены, должны в своем поведении ориентироваться на будущее и поддерживать в максимально работоспособном состоянии функции своей нервной системы за счет занятий спортом и достаточной двигательной активности.

Если физические возможности ограничены, то важной частью ухода за больными являются интенсивно, а самое главное регулярно проводимые реабилитационные мероприятия. Существуют различные точки воздействия и формы реабилитации. Их выбор зависит от того, какие нарушенные функции необходимо лечить.

Ниже будут рассмотрены различные цели и виды лечения,

Надеюсь, что это поможет осознать огромную значимость реабилитационных мер при лечении рассеянного склероза.

Реабилитация при нарушениях движения

В зависимости от вида нарушения в ходе реабилитационных мероприятий лечат спастичность, параличи, нарушение подвижности пальцев рук, равновесия, координации движений (нарушение взаимодействия движений), тремор, нарушения осанки и склонность к укорочению сухожилий (контрактуры). Чаще всего у больного рассеянным склерозом наблюдается сочетание нарушений разного рода, проявляющихся в различной степени, поэтому самыми эффективными реабилитационными мерами являются те, которые разработаны индивидуально с учетом состояния больного и его основных проблем. При нарушениях движения помогают систематические занятия лечебной физкультурой.

Упражнения больному рассеянным склерозом помогают делать врач или методист лечебной физкультуры, знакомый с методами нейрореабилитации. В лечебных и консультационных центрах, где наблюдаются больные рассеянным склерозом, занятия по лечебной физкультуре чаще всего проводятся терапевтами. Методист по лечебной физкультуре анализирует состояние больного, определяет какими нарушениями движения он страдает и в соответствии с полученными данными разрабатывает индивидуальный план лечения.

Чаще всего во время занятий лечебной физкультурой выполняются упражнения, направленные на уменьшение спастичности, укрепление силы мышц и улучшение координации движений и чувства равновесия. Сначала больной пассивен, и по команде врача принимает то или иное положение. Врач проделывает с ним различные движения и постепенно побуждает больного выполнять определенные упражнения самостоятельно. Чаще всего при рассеянном склерозе используется восстановительное лечение, главным принципом которого являются снятие спастичности разгибающих мышц и укрепление приводящих мышц посредством выполнения определенных упражнений, т. е., если в качестве примера взять упражнение для ног, то цель упражнения - расслабить икроножные мышцы и укрепить приводящие мышцы бедра (рис. 7а, б). Упражнения также позволяют тренировать мышцы, пораженные параличом. Под руководством или при поддержке методиста ЛФК больной принимает то или иное положение тела, которое облегчает выполнение упражнений и одновременно позволяет достичь важных результатов в тренировке, например, так называемое диагональное положение (ноги и верхняя часть туловища или руки направлены в противоположные стороны) (рис. 8а, б).

Способность ходить улучшает поза со стабильным положением позвоночника. Для этого туловище и голову нужно держать очень прямо, подбородок должен быть слегка опущен (рис. 9). Необходимо научиться принимать эту позу автоматически, бессознательно. Вот почему методист ЛФК постоянно поправляет больного во время лечения, а упражнения часто выполняются перед зеркалом. Благодаря этому больной видит, в каком положении он находится, насколько правильно он выполняет те или иные движения, доволен ли им методист. Это позволяет ему контролировать себя до тех пор, пока движение не будет усвоено. Одновременно выполняются упражнения на расслабление с целью уменьшения спастичности и силовые упражнения, например, упражнения в положении стоя на четвереньках с совершением движений руками и ногами (рис. 10а, б, в).

При выполнении упражнений используются различные вспомогательные средства и приспособления, например, большой гимнастический мяч для снятия спастичности, брусья, роликовая тележка, беговая дорожка, шведская стенка, различные «ходунки», подвижные или жестко укрепленные опоры для ходьбы (рис. 11 а-г).

При слабости мышц стопы, сопровождающейся снижением силы мышц, вызванным неподвижностью (парез малоберцового нерва), функции мышц можно восстановить при помощи специального оборудования с компьютерным управлением (нервное мышечный стимулятор по Стивеллу) или при помощи стимулятора KDC 2000.

Для пациентов с ограниченными двигательными возможностями

Пациенты, пользующиеся инвалидными колясками, под руководством методиста ЛФК, также выполняют упражнения в положении стоя с использованием опоры. Они совершают движения, предназначенные для растяжения мышц, укрепления мышц спины и улучшения осанки. Из-за постоянного пребывания в сидячем положении возникает опасность укорочения сухожилий сгибательных мышц бедер и коленей, что через некоторое время может привести к тому, что больной больше не сможет подняться и стоять. Неправильная осанка при сидении или постоянное стремление наклониться в одну сторону вызывают сильные проявления износа позвоночника и боли, а также становятся причиной недостаточной вентиляции легких. В результате происходит скапливание слизи, у пациента развивается хронический бронхит и склонность к воспалению легких, кроме того в его кровь поступает недостаточное количество кислорода.

Упражнения в положении стоя важны для регуляции кровяного давления, а также предупреждения пролежней. В лечебных центрах пациенты с ограниченными двигательными возможностями выполняют упражнения в положении стоя с помощью специальных блоковых установки «ходунков». Благодаря им пациенты могут продолжительное время пребывать в положении стоя. Существуют также специальные опоры на колесиках, которыми пациенты могут пользоваться в домашних условиях, чтобы периодически менять положение тела и некоторое время пребывать в вертикальном положении (например, стул Laevo).

Пользоваться любой помощью и вспомогательным средством

Реабилитации также способствуют косвенным путем все вспомогательные средства, которые позволяют больному самостоятельно совершать те или иные действия, если его физические возможности ограничены. Они дают возможность больному быть более подвижным. Поэтому ими не в коем случае не следует пренебрегать. К таким вспомогательным средствам относятся всевозможные «ходунки», стойки, опоры, поручни и т.д. Больным со значительным ограничением физических возможностей целесообразно систематически использовать тренажеры», снабженные двигателем (например, Revital, Innovamed, Reck motomed; рис. 12). Благодаря мотору, больной может пассивно выполнять определенные движения, т. е. тренажер будет сам двигать его конечностями. На таких тренажерах можно и активно выполнять упражнения, для этого только нужно отключить мотор. К сожалению, цена на эти тренажеры очень высока, кроме того, они занимают довольно много места. Обзаведясь подобным тренажером, больному, выполняя упражнения, следует увеличивать нагрузку постепенно, не доводя себя до переутомления. Начав сразу слишком интенсивные тренировки, можно спровоцировать возникновение функциональных расстройств неврологического характера!

Регулярные тренировки не заменить ничем

Даже если пациент регулярно занимается в медицинском учреждении лечебной гимнастикой под руководством методиста, дома он должен ежедневно самостоятельно выполнять некоторые специальные упражнения. Чаще всего методист, проводящий занятия по ЛФК, советует, какие упражнения выполнять полезнее всего. Существуют также брошюры с рекомендациями по проведению самостоятельных тренировок.

Я считаю, что выполнение упражнений должно доставлять удовольствие. Поэтому больному можно без колебаний дать простор своей фантазии и самому подобрать для себя подходящие движения и упражнения. Однако прежде чем их выполнять, следует проконсультироваться с врачом или методистом ЛФК, выяснив, являются ли разработанные самим пациентом упражнения действительно полезными. Одна из моих пациенток, например, любит качаться в кресле-качалке, оперевшись ступнями ног о край стола. А почему бы и нет? Другая пациентка придумала простую игру, в которой надо действовать ногами, это позволяет ей улучшать координацию движений. Ведь выполняемые упражнения совсем не обязательно должны быть скучными.

При ограничении физических возможностей легкой степени часто можно помочь себе, многократно в течение дня выполняя очень простые упражнения без больших затрат времени и сил прямо на рабочем месте. Среди таких упражнений могут быть следующие: сидя за рабочим столом, сгибать ноги в коленях и несколько секунд удерживать их в этом положении; ходьба на месте; оперевшись одной рукой, не сгибая ее в локте, о стену, противоположной ногой, согнутой в колене, делать маховые движения; сесть по-турецки и нажимать ладонями на колени, опуская их вниз, сидя скрестив руки перед собой, перемещать тяжесть тела с одной стороны ягодиц на другую; сидя, согнув ноги в коленях, захватывать пальцами ног предметы незначительной тяжести; поднимать гантели через стороны вверх; несколько раз подряд указкой (зонтом, половником и т. п.) направлять на одну и ту же точку. Не ограничивайте свои творческие мысли, придумывая для себя все новые и новые упражнения. Важно также как можно чаще делать упражнения, предназначенные для расслабления мышц, для этого нужно делать маховые движения руками и ногами, делать наклоны туловища вперед и в стороны, потягиваться. Эти упражнения полезны для снятия спастичности и для укрепления позвоночника.

Полезно также пользоваться различными приспособлениями, предназначенными для укрепления здоровья в домашних условиях, типа домашних стадионов и всевозможных тренажеров. При сильной спастичности, используя подобные тренажеры, следует с осторожностью выпрямлять ноги, не допуская насильственных действий. Перед тем, как полностью выпрямить ноги, нужно их еще раз согнуть, иначе спастичность только увеличится.

При рассеянном склерозе очень полезна гидрокинезитерапия (гимнастика в воде). В воде все движения выполнять легче, намного проще снять спастичность, лучше удается координация движений. Методист ЛФК делает упражнения с пациентом, пребывающем в пассивном состоянии, затем пациент при поддержке методиста и, следуя его указаниям, выполняет упражнения активно. Больные, физические возможности которых ограничены незначительно, должны обязательно регулярно плавать. Если больной чувствует себя в воде неуверенно, он может использовать надувные круг, плотик, манжеты, жилет и т. п., главное, чтобы у него было желание тренироваться.

Очень хорошие результаты, особенно у пациентов, страдающих спастичностью, по моим наблюдениям, дает так называемая остеопатия, которая основана на динамике рефлексов. Этот способ лечения в настоящее время получает все большее распространение.

В последние годы при рассеянном склерозе все чаще рекомендуется лечебная верховая езда. Этот способ лечения был разработан для детей, страдающих спастическими парезами. Занятия лечебной верховой ездой проводит имеющий соответствующую профессиональную подготовку методист ЛФК на специально обученных лошадях. Для участия в занятиях навыки верховой езды не нужны. Заниматься хиппотерапией могут даже те, кто вообще боится лошадей, во время занятий не может произойти ничего неприятного. Но особенно большое удовольствие этот способ лечения доставляет тем больным, которые любят лошадей. Общение с животными оказывает на больных исключительно положительное воздействие, что при рассеянном склерозе очень важно. Особое положение тела и специфические движения при езде на лошади благотворно воздействуют на физическое состояние больного рассеянным склерозом, снимая спастичность, уменьшая слабость в ногах, укрепляя мышцы спины, улучшая координацию движений и чувство равновесия.

Полезными являются физические упражнения по методу Feldenkrais, которые одновременно способствуют снятию психологического напряжения, а также стретчинг, позволяющий снимать спастичность. Больные рассеянным склерозом также могут использовать пассивно-активные упражнения, особенно упражнения для ног. При спастичности при выполнении упражнений следует всегда принимать положение, при котором колени слегка согнуты (что предусматривается не во всех комплексах упражнений, рекомендуемых людям, которых хотят стать стройными и подтянутыми).

Трудотерапия улучшает моторику мелких мышц

Трудотерапия позволяет вновь освоить утраченные приемы и движения или сохранить их, что чрезвычайно важно для самообслуживания больного и совершения им определенных видов работы. При этом в первую очередь речь идет об улучшении моторики мелких мышц, т. е. пальцев рук. Это важно для того, чтобы больной мог выполнять действия, потребность в которых постоянно возникает в повседневной жизни, например, таких, как застегивание пуговиц, открывание консервных банок и т. п. Методист по трудотерапии учит больного пользоваться специальными вспомогательными средствами, побуждает его выполнять руками самостоятельно какие-либо действия и показывает ему, как при этом более удобно и рационально произвести то или иное действие, несмотря на имеющееся нарушение моторики мелких мышц. Для больных со значительным ограничением физических возможностей методист по трудотерапии разрабатывает вспомогательные средства, позволяющие больному самостоятельно обслуживать себя, например, приспособления, облегчающие процесс приема пищи, или позволяющие поднимать с пола упавшие предметы.

При рассеянном склерозе нарушения возникают постепенно. Поэтому больные успевают в некоторой степени привыкнуть и приноровиться к ним, и, несмотря на имеющиеся ограничения физических возможностей, они могут довольно продолжительное время самостоятельно справляться с проблемами повседневной жизни. По этой причине, как мне кажется, трудотерапия при рассеянном склерозе используется слишком редко. Между тем она помогает не просто «как-нибудь» обходиться своими силами, а учит наиболее рациональным и легко выполняемым движениям и закрепляет эти необходимые в быту навыки. А при рассеянном склерозе тренировка такого рода имеет важное значение. Если в занятиях трудотерапией нет необходимости или нет возможности принимать участие в этих занятиях, больной должен сознательно тренировать пальцы рук, занимаясь рукоделием, мастеря поделки, играя на клавишном или струнном музыкальном инструменте, занимаясь рисованием, лепкой и т. п. Я знаю многих пациентов которые в поисках занятия, помогающего им разработать пальцы рук, обретали увлечение, которое наполняло содержанием их жизнь. Одна из моих пациенток делает изумительные модные украшения, другая - прекрасно вышивает, многие увлекаются рисованием. Одна из моих пациенток теперь устраивает даже выставки своих картин, проходящие с большим успехом. Увлечение должно доставлять удовольствие, тогда оно будет полезно вдвойне.

Реабилитация при нарушениях чувствительности

Нарушения чувствительности хотя и более безобидны по сравнению с нарушениями движения, однако их проявления достаточно неприятны. Кроме того, больной передвигается с большим трудом и неуверенностью, если плохо ощущает поверхность, по которой идет. У него из рук чаще выпадают предметы, если он не ощущает прикосновения к ним. Поэтому важно улучшать осуществление функций чувствительными путями, хотя реабилитационных возможностей для этого намного меньше, чем для нарушений движения.

За счет тактильного раздражения кожи улучшается тактильная чувствительность. Раздражение под воздействием различных температур улучшает восприятие температуры (и одновременно, осязание). Для стимуляции нарушенных функций органов восприятия воздействуют раздражением на те или иные части тела. Можно, к примеру, поглаживать кожу различными материалами (кусочком бархата, шелка, щеткой с мягкой щетиной, губкой и т. п.) Полезно также принимать душ с постоянным попеременным увеличением и снижением температуры воды. При этом важно сосредоточиться на восприятии раздражения и на тех частях тела, на которые воздействует раздражение. Если сознательно направлять внимание на участок тела, функции соответствующего участка проявляются интенсивнее, а раздражение воспринимается лучше. Если человек испытывает зубную боль и думает о зубе, он болит сильнее. В приемной зубного врача зуб будет болеть меньше, потому что человек думает о предстоящем лечении и отвлекается от боли. Упражнения для улучшения способности воспринимать ощущения нужно выполнять ежедневно, по возможности несколько раз в день по несколько минут, пока удастся по-настоящему максимально сосредоточиться на восприятии раздражения.

Реабилитация при нарушениях функций кишечника и мочевого пузыря

Уменьшить проявление нарушений функций кишечника и мочевого пузыря при помощи специальных упражнений можно лишь условно, так как эти функции только частично поддаются контролю со стороны сознания. Поэтому важнее предпринимать попытки реабилитационных мер при возникновении легких нарушений.

При императивном позыве на мочеиспускание, т. е. если вследствие спастичности мышц дна таза невозможно удержать мочу, следует через регулярные промежутки времени, каждые два-три часа, не дожидаясь позыва на мочеиспускание, ходить в туалет. Это успокаивает психологически, и только за счет этого спастичность мышц уменьшается. Постоянно полный мочевой пузырь усиливает спастичность (в том числе и мышц ног!). Регулярное опорожнение наполовину полного мочевого пузыря предупреждает усиление спастичности.

Тренируйте мочевой пузырь

При слабости мышц дна таза и при возникновении частых позывов на мочеиспускание при полном опорожнение мочевого пузыря (без образования остаточной мочи) помогают упражнения, предназначенные для укрепления мышц дна таза, подобные тем, которые рекомендуется делать женщинам после родов. Для этого надо несколько раз подряд по возможности два-три раза ежедневно лежа на спине поднимать и опускать таз, напрягая при этом мышцы ягодиц (рис. 13). При склонности к задержке мочи, если больному приходиться тужиться, чтобы опорожнить мочевой пузырь, и если мочевой пузырь опорожняется не полностью (образуется остаточная моча), рекомендуется тренировать мочевой пузырь следующим образом: похлопать ладонью десять раз по животу в области расположения мочевого пузыря (1-2 удара в секунду), затем кулаком погладить с нажимом живот, начиная движение от пупка, двигаясь вниз к лобковой кости (рис. 14). Мужчинам рекомендуется опорожнять мочевой пузырь не стоя, а сидя.

Если больному приходится только тужиться при мочеиспускании, но остаточная моча при этом не образуется, эти упражнения нужно делать после опорожнения мочевого пузыря для предотвращения образования остаточной мочи. В некоторых случаях эти упражнения можно делать до мочеиспускания, однако только при условии, что мочевой пузырь наполнен наполовину. При образовании остаточной мочи эти упражнения следует делать обязательно после мочеиспускания для того, чтобы можно было полностью опорожнить мочевой пузырь. Это чрезвычайно важная мера предупреждения инфекционных заболеваний мочевыводящих путей! Если наблюдается сильная задержка мочи, сопровождающаяся внезапным мочеиспусканием, больному следует научиться самостоятельно проводить катетеризацию (вводить тонкую трубочку в мочевой пузырь), при этом важно тщательно дезинфицировать отверстие уретры. В некоторых случаях рекомендуется оперативное вмешательство, позволяющее улучшить функцию мочевого пузыря.

Нарушения функций кишечника поддаются реабилитации труднее, чем нарушение функций мочевого пузыря. При часто возникающих запорах полезно делать несколько раз в день и непосредственно перед дефекацией массаж кишечника: поглаживать много раз ладонью правую нижнюю часть живота по часовой стрелке, начиная сверху над пупком, затем перемещая ладонь налево, затем вниз, направо, возвращаясь в исходное положение (рис. 15). Уже упоминавшееся упражнение по подниманию и опусканию таза, рекомендуемое при нарушениях функций кишечника, полезно также делать при склонности к непроизвольной дефекации. В последнее время в подобных случаях пытаются помочь больному путем электростимуляции наружного сфинктера заднего прохода.

При императивных позывах на дефекацию важно следить за регулярным опорожнением кишечника, прибегая в случае необходимости к использованию слабительных средств.

Реабилитация при нарушениях зрения

На мой взгляд, мерам реабилитации при нарушениях зрения и прежде всего при неврите зрительного нерва (ретробульбарном неврите) часто уделяется недостаточное внимание. Это, очевидно, объясняется тем, что эти нарушения нередко возникают на начальной стадии развития рассеянного склероза, когда точный диагноз еще не поставлен. Или это происходит потому, что нарушения зрения не влекут за собой очевидного ограничения физических возможностей. Или потому, что чаще всего зрение восстанавливается! Или потому, что другим глазом больной продолжает видеть хорошо. А что если и этот глаз когда-нибудь будет поражен невритом зрительного нерва? Или неврит зрительного нерва вторично поразит один и тот же глаз? Чем меньше будут проявляться остаточные нарушения после перенесенного обострения, тем дольше не наступит инвалидизация больного. Это касается и зрения. Поэтому при неврите зрительного нерва необходимо делать специальные упражнения больным глазом.

Ежедневно по многу раз в день нужно в течение нескольких минут, закрыв здоровый глаз, читать больным глазом и рассматривать яркие цветные картинки. Важно делать эти упражнения как можно более продолжительное время, так как, если человек плохо видит одним глазом, он перестает им пользоваться, и зрение постепенно ухудшается.

При двоении в глазах и нистагме (дрожании глазного яблока) также важно делать упражнения на фиксацию. Для этого надо сознательно медленно читать, фиксируя свой взгляд на буквах разной величины. Полезно внимательно рассматривать яркие предметы под разными углами зрения, а также смотреть в бинокль. При сильном двоении в глазах по меньшей мере в первые недели после возникновения нарушения чрезвычайно важно провести лечение под руководством имеющей специальную подготовку медсестры-ортоптистки.

Прочие реабилитационные меры

Логопедия является формой лечения расстройств и дефектов речи. При расстройствах речи у больных рассеянным склерозом (дизартрия и скандированная речь) к этой форме лечения прибегают довольно редко, хотя она могла бы помочь. Это, видимо, объясняется тем, что больным приходится тратить очень много времени на посещение врача и лечение, что далеко не просто совместить с проблемами повседневной жизни, особенно если больной продолжает работать. Поэтому при проведении реабилитационных мероприятий больной выбирает те, которые считает самыми важными. Лично я, если необходимо сделать выбор, учитывая занятость больного и его ограниченность во времени, скорее предпочту его направить на занятие лечебной физкультурой или гимнастикой в воде, чем на занятие к логопеду.

Регулярно тренировать мышцы речевого аппарата

Это. однако, вовсе не означает, что можно оставить без внимания нарушения речи. Больной может самостоятельно делать упражнения для укрепления мышц речевого аппарата и улучшения артикуляции. Для этого надо ежедневно в течение 15-30 мин громко и медленно читать какой-нибудь текст, пусть это будет даже статья из газеты. Слова и отдельные звуки, особенно те, которые больному удаются с трудом (часто это бывает звук «Р»), нужно произносить четко, утрированно артикулируя их.

Больным рассеянным склерозом важно тренировать кровеносные сосуды. Какого-то особого способа применительно к особенностям болезни не существует. Полезно использовать контрастный душ или по крайне мере контрастные ванночки для рук и ног. при этом воздействие теплой водой должно продолжаться 2 мин, холодной водой 20 с. В целом процедура может длиться 10-15 мин, делать ее по возможности нужно дважды в день. Если у больного часто бывают холодными руки и ноги, то последнее обливание должно быть теплой водой, в остальных случаях заканчивать процедуру следует холодной водой. Можно использовать водолечебные процедуры, рекомендованные Кнейппом. При этом однако надо следить за тем, чтобы не допустить переохлаждения. Углекислые ванны оказывают действие, стимулирующее кровообращение, поэтому их тоже можно рекомендовать больным рассеянным склерозом.

Гимнастика для позвоночника и массажи также относятся к реабилитационным мероприятиям, рекомендуемым при рассеянном склерозе и предназначенными для исправления осанки и укрепления позвоночника. При спастичности нельзя массировать разгибательные мышцы ног.

При рассеянном склерозе можно также делать массаж рефлекторных зон ступней ног. Этот массаж вызывает приятные ощущения, расслабляя мышцы.

Дренаж грудного лимфатического протока рекомендуется делать при опухании ног, которым часто страдают больные рассеянным склерозом в результате малоподвижного образа жизни или слабости сосудов, обусловленной нарушением вегетативных путей спинного мозга. Отеки ухудшают двигательные способности больных, поэтому важно предпринимать меры для уменьшения отечности ног.

Заключение

В заключение хотелось бы упомянуть о том, что больным рассеянным склерозом, на мой взгляд, чрезвычайно полезны упражнения для улучшения концентрации внимания и памяти, даже если нарушения этих функций при рассеянном склерозе редко имеют органический характер. Однако многие больные испытывают психологические трудности, обусловленные недугом, что сказывается и на их умственных способностях. Кроме того, такое типичное проявление рассеянного склероза как повышенная утомляемость нередко вызывает заторможенность умственной деятельности, что следует учитывать и своевременно предупреждать. Сохранение интеллектуального потенциала важно не только для продолжения профессиональной деятельности, но и для повышения чувства собственной значимости как личности.

Реабилитация представляет собой непрерывный процесс, интегрированный в лечебный, и в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразделяется на 3 этапа:

• стационарный или лечебный;
• санаторный;
• поликлинический.

Возможен двухэтапный вариант: стационар, поликлиника. Кроме того, очередность санаторного и поликлинического этапов может меняться, что должно учитываться при составлении программы реабилитации.

Задачи реабилитации, а также ее формы и методы меняются в зависимости от этапа. Если на I этапе восстановительного лечения они сводятся к устранению патологического процесса, профилактике инвалидности, то на последующих этапах они направлены на приспособление пациента к жизни и труду, рациональное трудовое и бытовое устройство, создание приятной психологической и социальной микросреды, что также служит задачам профилактики, но уже в большей степени “вторичной” или “третичной”.

Методы воздействия разнообразны от первоначального активного лечения (включая хирургическое), которое постепенно заменяется восстановительным и поддерживающим (психотерапия, фармакотерапия, немедикаментозные методы, физиотерапия, трудотерапия, лечение занятостью, различные методы лечения “средой”), роль которых возрастает на последующих этапах реабилитации.

Этапы реабилитации

Стационарный или лечебный этап охватывает период заболевания и начинается в специализированном, реанимационном или в отделении интенсивной терапии. Важнейшим реабилитационным моментом является ранняя госпитализация, диагностика, интенсивная терапия, постепенная активизация и использование немедикаментозных методов лечения с целью предупреждения осложнений и скорейшего восстановления нарушенных функций.

Задачи этого этапа: определение показаний к реабилитации и функциональных возможностей организма, разработка индивидуальной программы физической реабилитации пациента на начальном этапе, диагностика и коррекция психологических нарушений, обучение больного и родственников с целью вовлечения их в процесс реабилитации.

На стационарном этапе некоторые авторы выделяют лечебно-реабилитационный подэтап, который начинается в стационаре и завершается амбулаторно; он соответствует раннему восстановительному периоду и охватывает всех больных, среди которых можно выделить 2 группы:

Первая - больные с благоприятным течением. Реабилитационный потенциал у них высокий, реабилитация направлена на сокращение продолжительности восстановительного периода и сроков ВН. Восстановление трудоспособности у этих больных происходит на данном подэтапе. Реабилитация включает постепенное расширение физической активности путем использования кинезотерапии, групповой психотерапии, физиотерапии, терапии занятостью, предпрофессиональной трудотерапии. Параллельно, по показаниям, проводится кратковременная медикаментозная терапия., постепенная адаптация больных к физическим нагрузкам вначале в стационаре, затем в домашних условиях с соблюдением оптимальных сроков ВН.

Оптимальным является минимальный срок ВН, необходимый для компенсации функций при различной тяжести заболевания, ранее которого выписка больного противопоказана. У больных первой группы на этом подэтапе происходит восстановление общей трудоспособности, профессиональная трудоспособность восстанавливается у лиц, работающих в благоприятных условиях труда. Лица тяжелого физического труда, в основном работающие на открытом воздухе (в строительстве, сельском хозяйстве) или во вредных условиях труда, нуждаются в социально-трудовой реабилитации. Трудоустройство этих больных осуществляется по решению врачебно-консультативной комиссии (ВКК). Для занятых тяжелым физическим трудом показано временное трудоустройство от 1-3 мес. до года.

Вторая группа - больные с разной тяжестью заболевания и разными дезадаптивными синдромами, которые нуждаются в более продолжительной медицинской реабилитации. Тактика ведения этих больных должна быть дифференцирована в зависимости от тяжести патологии, особенностей ее течения и эффективности реабилитационных мероприятий. Медицинская реабилитация включает тот же арсенал средств, но с более широким и активным использованием физических методов лечения. Предпочтение отдается активным методам кинезотерапии, выполняемым под руководством врача или методиста, самостоятельно.

Широко используется работа на тренажерах, механотерапия, аппаратная физиотерапия, рефлексотерапия, массаж, медикаментозная коррекция, иммунокоррекция. Важное место придается психотерапии, направленной на психокоррекцию невротических нарушений и формирование положительной установки на реабилитацию и трудовую деятельность. Большое внимание уделяется бытовой реабилитации, обучению навыкам одевания и использования бытовых приборов, обучению приемам приготовления пищи, овладению бытовыми средствами передвижения и др.. Обязательным элементом этого подэтапа является предпрофессиональная трудотерапия.

Программа реабилитации должна обеспечить занятость больного в течение дня, предусматривать проведение культурных мероприятий, игр и др., направленных на активное участие больного в процессе реабилитации. Продолжительность проводимых мероприятий зависит от тяжести состояния больного, реабилитационного потенциала и трудового прогноза. При затянувшемся течении показано продление ВН на 30-50 % сверх оптимального срока. По окончании этого срока больные могут выписываться к труду, если условия его благоприятны, тяжелый труд противопоказан.

При неэффективности реабилитации по истечении 4-х месяцев от момента заболевания или травмы больные направляются на медико-реабилитационную экспертную комиссию (МРЭК) для установления инвалидности и перевода их на этап реабилитации инвалидов. Если под влиянием лечебных и реабилитационных воздействий наблюдается хорошее обратное развитие нарушенных функции, реабилитация больных проводится до полного их восстановления или до стабилизации. Благоприятный трудовой прогноз в этих случаях обосновывает необходимость длительной ВН. Если она достигает 4-х месяцев, больные направляются на МРЭК для продления лечения и проведения дальнейшей реабилитации в периоде ВН. К окончанию МР у больных могут возникнуть показания к проведению социально-трудовой реабилитации по решению ВКК.

При угрозе потери профессиональной пригодности ВКК направляет больных на медико-профессиональную реабилитацию. Больные с тяжелыми и малообратимыми синдромами нуждаются в длительной реабилитации, которая не может быть проведена в период ВН. Этап реабилитации больных в срок ВН не должен превышать 2-3 месяца. После этого они направляются на МРЭК.

МРЭК юридически определяет инвалидность, ее тяжесть, причину и составляет индивидуальную программу реабилитации инвалида, которая является юридическим документом, согласно “Закону о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь”, и ее выполнение является обязательным для учреждения, которому она адресована.

Реабилитация инвалидов, согласно индивидуальной программе, предусматривает использование всех ее видов. Медицинская реабилитация инвалидов включает весь арсенал методов и средств, использованных на втором и третьем этапах реабилитации.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно в зависимости от их состояния, возраста, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний или осложнений и других патологических синдромов. Санаторный этап реабилитации имеет важное значение для больных с разными заболеваниями, но его все же нельзя полностью отождествлять с выздоровлением в целом. Длительность пребывания больных в санатории составляет чаще всего 24 дня, фаза выздоровления может длиться дольше этого срока и проходит в условиях поликлинического наблюдения.

Кроме этого большая часть больных проходит реабилитацию под наблюдением врача-реабилитолога. Тем не менее у многих больных процесс выздоровления после стационара, где они проходят весьма эффективную и хорошо отрабатываемую программу реабилитации, осуществляется на санаторном этапе. Кроме того, в санатории больные получают важные для последующих этапов навыки выполнения физических упражнений, обучаются дозированной ходьбе, осваивают на практике принципы правильной диететики и т.д..

Задачи II этапа:

• восстановление физической работоспособности до такого уровня, при котором больной может начать трудовую деятельность,
• психологическая реадаптация больных,
• подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Эти программы являются естественным продолжением программы стационарного этапа реабилитации, в них предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок, наряду с лечебной гимнастикой придается важное значение дозированной ходьбе, занятиям на тренажерах и гидрокинезотерапии. Лечебную гимнастику в санатории чаще проводят групповым методом. В занятия включаются специальные упражнения для восстановления функциональных расстройств пораженных органов и систем, упражнения для формирования компенсации и адаптации, общеразвивающие и общеукрепляющие упражнения.

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика проводится с учетом основных принципов кинезотерапии: индивидуальный подбор характера и величины физической нагрузки, постепенное увеличение длительности, непрерывность и системность применения физических упражнений. Физическая нагрузка может быть повышена с помощью включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели и др.), упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), использование циклических упражнений (различные виды ходьбы, медленный бег трусцой) и элементов подвижных спортивных игр. Наряду с лечебной гимнастикой кинезотерапия в условиях санаторной реабилитации предусматривает занятия на тренажерах, лечебное плавание, гидрокинезотерапию, терренкур, спортивные игры (настольный теннис, бадминтон, волейбол), ближний туризм, пешеходные экскурсии и др.

Кинезотерапия на санаторном этапе основной, но не единственный метод реабилитации. Она применяется у 96% больных. Важную роль при реабилитации играют такие специфические факторы, как бальнео-, физиотерапия, климатотерапия и лечебный массаж.

Особое значение имеет психологическая реабилитация, поскольку к концу фазы выздоровления больные должны быть психологически подготовлены к возвращению к трудовой деятельности. Важно вселить в больного веру в возможность возвращения к труду, к своим семейным обязанностям, бытовым нагрузкам, снять невротическую симптоматику, тревогу, обучить его методике аутогенной тренировки, настроить на выполнение программы вторичной профилактики.

Задачи поликлинического этапа:

• поддержание достигнутого уровня физических возможностей человека и их дальнейшее развитие,
• проведение мероприятий по вторичной профилактике заболевания с целью предотвращения его прогрессирования,
• определение степени утраты трудоспособности,
• трудоустройство,
• профессиональная переориентация.

Осуществление этих задач требует четкой дифференциации больных в зависимости от функционального состояния.

При проведении медицинской реабилитации следует соблюдать ряд важнейших принципов.

1. Раннее начало реабилитации, органически включаемой в процесс лечения, заполняющей и обогащающей его.

2. Индивидуальная программа реабилитации. Реабилитационные мероприятия могут быть эффективными и безопасными, если при их назначении будет учитываться специфика нарушений функций организма при данном заболевании, особенности течения заболевания у данного больного и его реакции на различные виды реабилитационной программы с учетом всех особенностей пациента.

3. Комплексность в построении индивидуальной программы реабилитации с учетом всех особенностей больного. В реализации программы реабилитации должны принимать участие не только медики, но и социологи, психологи, специалисты по лечебной физкультуре, педагоги, представители органов социального страхования, юристы. Координацию деятельности всех специалистов, участвующих в реализации программы реабилитации, должен осуществлять врач, лучше всех знающий особенности состояния больного и специфику того или иного заболевания.

4. Коллегиальность в построении индивидуальной программы реабилитации больного, в переводе его от этапа к этапу, в определении времени и степени восстановления трудоспособности, в профессиональной переориентации. На этом принципе должна основываться работа реабилитационной комиссии, в состав которой должны входить основные специалисты.

5. Непрерывность и длительность реабилитации. Начатые в стационаре реабилитационные мероприятия должны продолжаться в санатории, в поликлинике и дома.

6. Преемственность между этапами. Необходима полная информация о состоянии больного в динамике, особенно его реакции на проводимые реабилитационные мероприятия. Эти и другие сведения должны в кратком виде передаваться с этапа на этап.

7. Проведение реабилитации эффективнее в коллективе больных с однотипной патологией при сохранении принципа индивидуального подхода. Человеку со сниженными возможностями вследствие заболевания или травматического повреждения легче контактировать и работать с людьми, испытывающими аналогичные трудности.

8. Восстановление трудоспособности с возвращением к активной общественно-полезной деятельности. Ведущая роль в этом процессе принадлежит врачу, определяющему функциональные возможности его к трудовой деятельности и соответствие их предстоящим профессиональным нагрузкам; психологу, создающему психологическую мотивацию на тот или иной вид трудовой деятельности, и социологу, решающему вопросы трудоустройства и профессиональной переориентации больного с учетом отмеченных выше особенностей.

9. Доступность реабилитации для всех, нуждающихся в ней. Этот принцип может быть реальным в том случае, если организационные формы реабилитации будут простыми и экономичными, связанными со всей системой здравоохранения.

10. Гибкость реабилитационной службы, приспособляемость ее к меняющейся структуре с учетом социальной значимости того или иного заболевания; её приоритет для целей реабилитации.

При решении задач реабилитации должны учитываться возраст, профессия, возможности технического прогресса, что особенно важно для реализации профессионального и педагогического её аспектов. Важное значение имеют и организационные аспекты реабилитационного процесса.

Все больные, нуждающиеся в МР, направляются на отборочную комиссию. Возглавляет комиссию обычно заведующий отделением реабилитации, в сельских районах - заместитель главврача по МРЭК. В состав комиссии входят: врач - физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре, инструктор-методист по физической реабилитации, терапевт; при необходимости привлекаются специалисты: травматолог, хирург, невропатолог, кардиолог, отоларинголог и др. В сельских районах функции отборочной комиссии могут выполнять ВКК.

Отборочная комиссия

Отборочная комиссия решает следующие задачи:

1 - определяет целесообразность проведения МР в каждом конкретном случае, проводит комплексную оценку реабилитационного потенциала и разрабатывает ближайший и перспективный план его реализации;

2 - составляет для каждого больного индивидуальную программу реабилитации;

3 - определяет объем МР, очередность, характер и продолжительность процедур, ориентировочное число процедур, плотность занятий;

4 - определяет сроки периодических осмотров реабилитантов;

5 - осуществляет контроль за ходом МР;

6 - разрабатывает трудовые и профессиональные рекомендации;

7 - изучает медицинскую эффективность мероприятий МР (оценивает степень функциональных расстройств со стороны пораженных систем с определением функционального класса);

8 - осуществляет экспертизу трудоспособности (рекомендации по трудоустройству, направления на МРЭК для продления больничного листа нетрудоспособности более 4-х месяцев или установление инвалидности).

Через ВКК и МРЭК поддерживается связь с производством (профкомами предприятий). Контроль за эффективностью реабилитации осуществляется совместно лечащим врачом и зав. отделением МР. Режим работы отборочной комиссии устанавливается ее председателем, утверждается главным врачом ТМО. Заседания комиссии проводятся 2-3 раза в неделю, при необходимости - ежедневно.

На каждого больного на период МР в регистратуре заполняется “карта амбулаторного больного” (Ф 025/у) или вкладыш в карту, в которые заносятся необходимые сведения, касающиеся проводимых лечебных и оздоровительных мероприятий:

• план МР - индивидуальная программа МР;
• дневник врачебных наблюдений;
• данные функционального обследования и периодических осмотров врачей: зав. отделением (кабинетом), врача-физиотерапевта, врача лечебной физкультуры и др. специалистов.

Важно установить порядок и последовательность прохождения различных лечебно-реабилитационных процедур. Каждый больной получает на руки процедурный лист, в котором медицинские сестры делают отметки о выполнении назначений врача. Врач ведет контроль за выполнением индивидуальной программы МР, проводит ее корректировку, осуществляет контроль за состоянием здоровья больного в период лечения, за выполнением назначений персоналом лечебных кабинетов: медицинскими сестрами по физиотерапии, массажу, инструкторами лечебной физкультуры, трудотерапии и др.. Врач отделения МР периодически оценивает функцию поврежденной системы органов и организма в целом с помощью различных функциональных проб, интерпретирует и анализирует функциональные показатели и соответственно проводит коррекцию проводимых мероприятий.

Контроль эффективности МР основывается на использовании комплекса данных:

• визуальная оценка (походка, поведение, состояние кожных покровов, костно-мышечной системы);
• клинические показатели (пульс, АД, исчезновение патологических симптомов, объем движений в суставах в градусах, наличие контрактур, ригидности, парезов и параличей, измерение объема и длины конечностей, массы тела);
• функциональные показатели отдельных систем (с помощью функциональных проб и тестов);
• лабораторные данные;
• инструментально-аппаратные показатели (динамометрия, рентгенография, ЭКГ, ЭЭГ, РВГ, УЗИ, спирометрия, спирография, пневмотахометрия, осциллография и др.);
• оценка степени адаптации к выполнению трудовых и бытовых навыков (тесты толерантности к физической нагрузке, математический метод анализа ритма и т.д.).

Для оценки эффективности реабилитации предложены критерии, отвечающие определенным требованиям (универсальность, возможность цифрового выражения и др.).

Активное участие в деятельности отделения МР принимает средний медицинский персонал. Работа с больными при длительной и стойкой потере трудоспособности требует особой деликатности, душевной теплоты, внимания и профессиональной подготовки медицинских работников. Медицинские сестры кабинетов физиотерапии, массажа, инструктора лечебной физкультуры, бытовой реабилитации и трудотерапии являются непосредственными исполнителями назначений врача и в своей работе руководствуются методическими указаниями врача.

Палатные медицинские сестры, кроме выполнения лекарственных назначений, ведут контроль за своевременным прохождением больными физиотерапевтических процедур, занятий в кабинетах бытовой реабилитации и трудотерапии, лечебной физкультуры, массажа. Кроме этого, палатные медицинские сестры должны обеспечить нормальный микроклимат в палатах, в отделении, объяснить больным необходимость скрупулезного выполнения комплекса МР.

Продление листа нетрудоспособности больному, проходящему МР, осуществляют ВКК и лечащий врач поликлиники, направивший больного на реабилитацию. После завершения лечения карту закрывают выписным эпикризом, в котором указывается медицинская эффективность проведенного восстановительного лечения (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшением и функциональный класс). К “Карте амбулаторного больного” прилагается процедурный лист с учетом всех процедур МР, с контролем за посещением лечебных кабинетов.

В отделении МР на каждую лечебную процедуру отводится 30-60 минут, суммарно продолжительность всех реабилитационных мероприятий в течение дня в среднем составляет 3-4 часа. Нагрузка должна распределяться таким образом, чтобы активные мероприятия, требующие значительных физических усилий, сменялись менее утомительными или пассивными.

Задачи отделений медицинской реабилитации:

• психологическая подготовка больного к возвращению в общество и к трудовой деятельности, устранение расстройств психики, вызванных болезнью или травмой;
• воздействие с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов лечения на метаболические процессы, на повышение естественной резистентности организма и иммунологической реактивности, стимуляция консолидации переломов, предотвращение образования спаек и рубцов, восстановление кровообращения и иннервации, ускорение регенерации, приспособляемость организма при необратимых изменениях, вызванных болезнью или травмой;
• обучение элементам самообслуживания (в поликлинике или на дому), подготовка больного к передвижению на улице, самостоятельному пользованию общественным транспортом, приобщение больных к труду в коллективе, восстановление профессиональных навыков с учетом предыдущей профессиональной деятельности и физических возможностей человека;
• оказание социальной помощи больному (трудоустройство на прежнем месте работы, создание благоприятного климата в трудовом коллективе), профессиональная адаптация, подготовка по восстановлению квалификации в соответствии со специальностью больного.

Эффективность комплексной МР, её полноценность может быть достигнута только при активной позиции больного и его сознательном участии в восстановительных мероприятиях, вере в успех проводимой реабилитации.

В комплексном восстановительном лечении широко используются методы психотерапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии, массажа, трудовой терапии, бытовой реабилитации и др.

Одно из ведущих мест в МР занимает психотерапия и психическая установка на труд. Она реализуется в результате контакта лечащего врача с больным.

Цель психотерапевтического воздействия - устранение болезненных расстройств путем перестройки отношения больного к тем или иным трудностям, которые являются причиной психогенных реакций. Психотерапия проводится больным с умеренно выраженными психическими нарушениями: астено-депрессивный синдром, тревожно-депрессивный синдром, фобии, невротические реакции, пассивное отношение к лечению и отсутствие веры в выздоровление.

В комплексной МР используются различные методы психотерапии: индивидуальная и групповая психотерапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия и др. Основные направления работы врача-психотерапевта в условиях отделения МР состоят из работы с больными, родственниками и персоналом. Важное место в положительном психотерапевтическом воздействии на больного отводится среднему медицинскому персоналу. Создание устойчивого, благоприятного микроклимата в отделении, терапия занятостью и др. помогают больному переключиться со своего заболевания на интересы группы, общение больных способствует их взаимопониманию. Охват больных психотерапевтическими процедурами по отношению ко всем, направленным на МР, составляет обычно 18-20%.

В отделении МР широко используются все современные средства физиотерапии. Они применяются в различных комбинациях и сочетаниях между собой и с другими видами лечения.

К наиболее широко распространенным методам восстановительного лечения относятся: электро-, свето-, теплолечение, магнитотерапия, ингаляционная терапия, оксибаротерапия, бальнеолечение, массаж и др.

Процент охвата больных различного профиля физиотерапевтическими процедурами высокий и составляет от 90 до 100.

Кинезотерапия занимает одно из важнейших мест в МР. Она включает лечебную гимнастику (индивидуальную и групповую), лечебную ходьбу, обучение ходьбе в зале и бассейне, работу на тренажерах, механотерапию, лечебное плавание, подвижные и спортивные игры, спортивно-прикладные упражнения.

Специалист по физическим методам лечения должен уметь оценивать функциональные возможности больного и дозированно наращивать физические нагрузки с учетом индивидуальных возможностей каждого больного.

В последние годы в МР шире используется древнейший китайский метод - иглорефлексотерапия. Оказать воздействие на точку, кроме классического иглоукалывания, можно и другими способами: электропунктура, лазеропунктура, микроволновая резоранская терапия (МРТ), фармакопунктура (воздействие на точку лекарствами в малой дозе), аквапунктура (введение в точку воды или физиологического раствора), апитерапия (пчелоужаливание в точку), гирудопунктура (присасывание пиявки на точку), точечный массаж, поверхностное иглоукалывание (использование молотков, различных валиков, ипликаторов и др.).

Метод обладает важнейшим, необходимым для МР спектром эффектов: нормализация в коре головного мозга основных процессов (возбуждение и торможение), разрушение патологической доминанты, иммунокоррегирующее, противоспалительное и рассасывающее действие, повышение естественной резистентности организма, нормализация жизнедеятельности основных систем организма.

Трудотерапия

Труд объединяет людей в общество, именно в трудовой деятельности происходит самовыражение личности. Трудотерапия преследует приобщение больных к труду в коллективе. На этом этапе больной начинает создавать общественно полезный продукт. Лечебный труд улучшает психоэмоциональное состояние больного, оказывает тонизирующее и стимулирующее влияние, мобилизирует волю и способствует активному вовлечению в восстановительный процесс. Лечебный труд нашел широкое применение в МР после перенесенных заболеваний и травматических повреждений.

Трудотерапия проводится в лечебных кабинетах-мастерских на специально подобранных аппаратах и тренажёрах, имитирующих движения разной степени сложности для восстановления функций верхних и нижних конечностей и позвоночника, а также для приобретения навыков самообслуживания. К трудотерапии относится: работа в столярной, швейно-гладильной, слесарно-механической, сборочной, переплетной, обувной и др. мастерских, цехе озеленения, выполнение хозяйственных и ремонтных работ в отделении и т.д.

При трудотерапии наряду с восстановлением жизнедеятельности и двигательных функций проводятся занятия по восстановлению профессиональных навыков с учетом прошлой профессиональной деятельности и физических возможностей больного.

Целесообразна и эффективна тренировка больного на специальных тренажерах, которые обеспечивают до начала работы в мастерских восстановление основных видов профессиональных движений, скорости и точности двигательных реакций, устойчивости конечностей и тела в различных положениях.

Заключительным этапом трудотерапии является профессиональная реабилитация, которая проводится в специально оборудованных цехах и мастерских на предприятиях.

Общие противопоказания для проведения медицинской реабилитации:

• Стойкая артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной терапии.
• Ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии покоя и изменениями на ЭКГ.
• Инфаркт миокарда давностью менее 1 года при наличии сердечной недостаточности или стенокардических приступов.
• Активная фаза ревматизма.
• Недостаточность кровообращения II, III степени.
• Легочно-сердечная недостаточность II, III cтепени.
• Активный туберкулез.
• Выраженные психические нарушения.
• Частые эпилептические припадки.
• Острые воспалительные заболевания.
• Лихорадочные состояния.
• Венерические болезни.
• Злокачественные новообразования.
• Расстройства функции тазовых органов.
• Незаэпителизированные ожоги.
• Несросшиеся переломы.
• Невправленные вывихи.
• Нестабильный остеосинтез.

Активное восстановительное лечение нельзя проводить на фоне прогредиентности заболевания, когда не остановлен процесс, вызвавший разрушение мозгового вещества.

Больные с поражение спинного мозга при наличии расстройств функции тазовых органов подлежат лечению в специализированных восстановительных спинальных отделениях.

Неблагополучные тенденции в показателях здоровья и демографическом развитии выдвигают реабилитацию больных и инвалидов в республике Беларусь на одно из важнейших стратегических направлений деятельности социальных институтов нашего общества. В соответствии с законом “О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь” и “О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов” на Минздрав возложена задача создания службы медицинской и медико-профессиональной реабилитации.

За последние годы Минздравом проделана работа по созданию службы реабилитации в двух направлениях:

• интеграция различных методов МР в лечебно-диагностическом процессе;
• развитие собственной службы реабилитации.

Результатом этой работы стала организация 170 отделений реабилитации в амбулаторно-поликлинических учреждениях и 20 - в стационарных отделениях, 15 узкопрофильных центров реабилитации. Реабилитация больных и инвалидов осуществляется также в 26 санаториях в системе здравоохранения. В настоящее время необходимо создание республиканских центров МР по основным инвалидизирующим патологиям (кардиологической, онкологической, неврологической и др.).

Организация таких центров позволит:

• осуществить высококвалифицированную реабилитационную помощь больным и инвалидам;
• иметь базу для подготовки специалистов по реабилитации;
• осуществлять медицинскую помощь лечебным учреждениям по вопросам реабилитации.

Второй проблемой в развитии службы реабилитации является подготовка специалистов по реабилитации по современным реабилитационным технологиям.

Актуальной проблемой является также материально-техническое оснащение реабилитационных центров и отделений современным оборудованием. Не меньшее значение имеют разработка теоретических основ реабилитации больных и инвалидов, а также вопросы взаимодействия её с другими дисциплинами, прежде всего с физиотерапией и ЛФК.

В белорусском законодательстве выделена медико-профессиональная реабилитация с профориентацией и тренировкой профессионально-значимых функций. Проведение медико-профессиональной реабилитации возложено на Белорусский НИИ экспертизы и организации труда инвалидов, а также на МРЭК, в функцию которых входит также составление индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.