Для людей неопытных одним из самых серьезных осложнений в родах кажутся кровотечения у матери . Это достаточно спорный момент, поскольку единого мнения о том, сколько же женщина может потерять крови во время родов, нет - в каких-то учебниках по акушерству и гинекологии 500 мл считаются катастрофическими потерями, а в других источниках и 1 л называют вполне допустимой кровопотерей. И те, и другие считают 200-300 мл нормальной кровопотерей.
Конечно, организм каждой женщины индивидуален. Однако, чтобы в домашних родах в самый ответственный момент не запаниковать, существует рекомендация еще до родов вылить в ванную или на пол (в зависимости от того, где будут проходить роды) стакан томатного сока.
Кроме того, следует знать, что при наиболее естественном течении родов риск высокой кровопотери практически равен нулю .
Существуют определенные правила, выполнение которых является великолепной профилактикой кровотечений в родах . С некоторыми из них классическая медицина может поспорить, однако, каждая женщина должна нести ответственность за свою беременность и своего ребенка сама, не перекладывая её на врачей.
Итак, профилактика кровотечений в родах:
- не ограничивайте себя во время беременности в потреблении воды и соли - организм запасает жидкость для выработки необходимого количества крови;
- не спешите во время родов;
- после рождения ребенка выпейте кровоостанавливающие напитки - например, отвар трав;
- дайте пуповине отпульсировать в течение хотя бы 15-20 минут;
- не торопитесь с рождением последа - прекрасный ориентир: сколько времени пульсирует пуповина, через столько же времени после окончания пульсации ожидайте рождение последа;
- приложите ребенка к груди сразу после рождения и дайте ему пососать молозиво - это позволяет не только успокоиться малышу и получить бесценные капли молозива для формирования крепкого иммунитета, но и простимулировать выработку окситоцина в организме матери, что способствует сокращению матки, более простому выходу последа. Не говоря уже о простом давлении тела ребенка на область живота и матки, что также способствует естественному сокращению матки;
- если матка продолжает обильно кровить, необходимо еще потужиться и родить послед - плацента может мешать своим объемом матке сокращаться. Однако, перед этим необходимо удостовериться, что плацента отошла от стенки матки (проверка осуществляется внутри влагалища, идя пальцами вдоль пуповины. Плацента должна находиться в шейке матки);
- полный мочевой пузырь также мешает матке сокращаться - в условиях роддома используют катетер для мочеотведения, в домашних же родах все женщины, как показывает опыт, вполне могут после родов пи сать самостоятельно;
- для уменьшения количества крови в матке необходимо использовать тепло на ноги - горячий душ, бутылки или грелки с горячей водой к ногам;
- лед на область матки - в роддомах после родов на живот кладут грелку со льдом, этот прием можно использовать и дома;
- немного спиртового раствора прополиса принять внутрь и заесть чем-либо - совет этот, скорее, гомеопатический, однако, кому-то может помочь;
- на любом этапе родов, в том числе и во время рождения последа, можно вызвать скорую, если возникают какие-либо осложнения - при этом нельзя забывать продолжать делать всё необходимое для остановки кровотечения.
Кровотечения могут осложнять течение родов, послеродового периода, приводить к тяжелой эндокринной патологии. Каждый год умирает 140 тысяч женщин от кровотечений во время родов. Половина из них возникает на фоне гестоза, патологии жизненно важных органов. К смертельному исходу приводят недооценка степени тяжести состояния пациенток, недостаточное обследование, неадекватная и несвоевременная терапия. Какие причины акушерских кровотечений, существует ли профилактика, какой должна быть терапия.
Что такое физиологическая кровопотеря
Большинство случаев патологической кровопотери возникает в послеродовом периоде, после отделения плаценты. Запрограммированный природой объем до 0,5% от массы тела женщины не превышает трехсот миллилитров. От ста до ста пятидесяти из них расходуются на образование тромбов в плацентарной площадке после отделения последа. Двести миллилитров выделяются из половых путей. Эту кровопотерю называют физиологической – предусмотренной природой без ущерба для здоровья.
Почему возникает
Акушерские кровотечения принято делить на те, которые начинаются с началом родовой деятельности, в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение в первом периоде родов и во втором может быть спровоцировано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В третьем периоде причин гораздо больше.
После рождения плода при нормальном течении родов происходит отделение плаценты и выделение последа. В это время появляется открытая плацентарная площадка, которая содержит до двухсот спиральных артерий. Конечные отделы этих сосудов не имеют мышечной оболочки, кровопотеря предотвращается только благодаря маточным сокращениям и активации системы гемостаза. Происходит следующее:
- После изгнания плода матка значительно уменьшается в размерах.
- Происходит мощное сокращение и укорочение мышечных волокон, которые втягивают за собой спиральные артерии, сжимая их силой сокращений миометрия.
- Одновременно совершается сжатие, скручивание и перегибание вен, интенсивное образование кровяных сгустков.
В зоне плацентарной площадки (место бывшего прикрепления плаценты) у здоровых женщин процессы свертывания крови ускоряются в десять раз по сравнению со временем тромбообразования в сосудистом русле. При нормальном течении послеродового периода первым происходит сокращение матки, которое запускает механизм тромбирования, для которого необходимо уменьшение просвета сосудов, снижение давления крови.
Для окончательного образования тромба нужно около двух часов, что объясняет время наблюдения ввиду опасности возникновения описываемого осложнения. Следовательно, причинами кровотечений при родах могут быть:
- состояния, нарушающие сократительную способность миометрия;
- патология системы свертывания крови;
- травмы родовых путей;
- преждевременная , нарушение процессов ее отделения и выделения.
Кровотечения могут начинаться после рождения плода при снижении тонуса миометрия, аномалиях расположения плаценты, нарушении ее прикрепления и неполном отделении от стенок в третьем периоде родов. Вероятность возникновения патологии выше при развитии следующих осложнений:
- аномалии родовой деятельности;
- неадекватное использование утеротоников;
- грубое ведение третьего периода.
В группу риска входят женщины с перенесенными гинекологическими заболеваниями, операциями на половых органах, абортами, инфантилизмом. В последовом периоде из-за патологий плаценты может нарушиться сила сокращений миометрия, а операция по ручному отделению плаценты нарушает процесс тромбообразования в плацентарной площадке.
Дополнительными провоцирующими факторами являются нарушение целостности родовых путей. В первые часы после родов кровотечение могут спровоцировать низкое содержание фибриногена в крови, атония и гипотония матки, задержка частей плацентарной ткани, плодных оболочек.
Как проявляется
Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением родов. Кровопотеря 400-500 миллилитров является патологической, а один литр – массивной. Патология сопровождает аномалии прикрепления плаценты, задержку отделившейся плаценты, разрыв мягких тканей половых путей.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Если проводимые меры остались неэффективны, решают вопрос о применении оперативного лечения. При разрывах матки развивается внутреннее кровотечение. Такое состояние является показанием для срочного проведения экстирпации или ампутации органа.
Проявления в раннем послеродовом периоде
Кровотечения в первые два часа после родов возникают в пяти процентах от всех случаев родов. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы на фоне беременности, эндометриты, аборты, невынашивание беременности в анамнезе, наличие рубца на матке. Основными причинами возникновения являются:
- задержка частей последа;
- нарушение сократительной способности миометрия;
- травмы родовых путей;
- нарушения свертывающей системы крови.
Подробнее о кровотечениях после родов читайте в .
Задержка частей плаценты, плодных оболочек
Препятствует сокращению, пережатию маточных сосудов. Патология может возникать в связи с форсированием рождения плаценты акушерами, когда еще не произошло ее полное отделение, при истинном прикреплении одной или нескольких долек. Они остаются на стенке в то время, когда основная часть детского места рождается из половых путей.
Диагностируют патологию при осмотре последа, находя дефект в его дольках, оболочках. Наличие дефектов является показанием для обязательной ревизии полости матки, во время которой проводят поиск и отделение задержавшихся частей.
Гипотония и атония матки
Повреждение нервно-мышечного аппарата матки, нарушение регуляции сокращений мышечных волокон, нарушение питания, кислородное голодание клеток миометрия приводят к значительному снижению или полной потере ( , соответственно) тонуса матки. Гипотоническое кровотечение в родах является обратимым состоянием, первые проявления которого начинаются сразу после отделения последа, могут сочетаться с нарушением процессов его отделения.
Большие размеры органа, дряблая консистенция, нечеткость контуров, обильные кровянистые выделения из родовых путей, которые сопровождаются дополнительным выделением крови и сгустков при наружном массаже матки являются симптомами гипотонии. Такое состояние прямое показание для ручного обследования полости, массажа на кулаке, введения утеротоников, инфузионной терапии. При неэффективности проводимых мероприятий и кровопотере 1 литр решают вопрос об удалении органа.
Существует два варианта развития патологического состояния – волнообразная и массивная потеря крови. При атонии матки кровотечение непрерывное, быстро приводит к геморрагическому шоку. При этом состоянии неотложная помощь оказывается с первых секунд, с одновременной подготовкой операционной. Состоит из нескольких этапов:
- Восстановление объема потерянной крови.
- Достижение адекватного уровня кислорода.
- Своевременное применение поддерживающей терапии – стероидных гормонов, сердечно-сосудистых препаратов.
- Коррекция биохимических, свертывающих, сосудистых нарушений.
Уровень организации работы роддома, четко отработанная схема действий персонала является основой успешной терапии. Профилактика кровотечения в родах предусматривает заблаговременное определение беременных женщин в соответствующую группу риска.
Эти меры дают возможность предвидеть тяжелое осложнение, подготовиться к нему заранее. С первыми схватками установить внутривенный катетер, определить основные показатели гемостаза, ввести Метилэргометрин при прорезывании головки плода, подготовить запас медикаментов. Все мероприятия проводятся на фоне внутривенного введения необходимых препаратов.
Протокол инфузионной терапии предусматривает введение Инфукола в количестве, равном объему потерянной крови. Кроме этого, используют кристаллоиды, свежезамороженную плазму, эритромассу.
Показаниями для введения эритроцитарной массы так же могут быть снижение уровня гемоглобина до 80 г/л гематокрита до 25%. Тромбоцитарную массу назначают при снижении уровня тромбоцитов до семидесяти. Объем восстановления кровопотери определяются ее величиной.
К профилактическим мерам относят борьбу с абортами, соблюдение протокола ведения женщин на этапе женских консультаций, в родах, послеродовом периоде. Грамотная оценка акушерской ситуации, профилактическое введение утеротоников, своевременное оперативное родоразрешение делают предотвратимыми кровотечения.
Тщательное наблюдение в первые два часа после родов, прикладывание льда на низ живота после выделения последа, периодический нежный наружный массаж матки, учет теряемой крови, оценка общего состояния женщины позволяют избежать осложнений.
Кровопотеря в родах: норма и отклонения
В норме кровопотеря имеет место в третьем периоде родов при отделении последа – детского места. Плацента обычно располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). При физиологическом отделении плаценты из-за имеющегося несоответствия объема полости матки и плацентарной площадки происходит отрыв плаценты от стенки матки. Послед отделяется в первые 10-15 минут после рождения плода в течение 2-3 схваток.
После отделения плаценты становится «оголенной» обширная обильно васкуляризированная плацентарная площадка, что создает риск развития кровотечения. Однако сразу после отделения плаценты и оголения сосудов начинают интенсивно сокращаться мышечные волокна матки, что способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиральных артерий матки.
Параллельно этим процессам в области плацентарной площадки активно образуются тромбы: сначала формируются рыхлые сгустки, непрочно связанные с сосудом; спустя 2-3 часа - плотные эластичные фибриновые тромбы, надежно прикрепленные к стенке сосудов и закрывающие их дефекты. Для полного отделения плаценты без значительного кровотечения необходимы следующие факторы:
Отсутствие сращений между плацентой и маткой;
-достаточная сократительная способность матки (равная таковой в 1-ом периоде родов);
-активность процессов образования тромбов.
Физиологически допустимой считается кровопотеря в родах до 0,5% от массы тела (250-300 мл). Более значимая кровопотеря является отклонением от нормы, свыше 1% расценивается как массивная. Угрозу для жизни роженицы представляет критическая потеря крови равная 30 мл на 1 кг массы тела.
Кровотечение может возникнуть в первом (подготовка родовых путей), втором (непосредственно роды), третьем (рождение последа – детского места) периодах родов и в послеродовом периоде.
Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений, страдают органы центральной нервной, дыхательной, эндокринной и прочих систем. В результате кровотечения уменьшается объем циркулирующей крови роженицы, снижается артериальное давление, развивается геморрагический шок, возможен летальный исход.
Кровотечение в родах может возникнуть у пациенток с нарушением свертываемости крови, например, при болезни Виллебранда, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также на фоне использования гепарина. Однако известны и другие, более частые, причины кровотечений. О них я расскажу далее.
Неправильное прикрепление плаценты
Возникновению кровотечения во время родов часто способствуют нарушения отделения плаценты:
Частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis); при этом не все, а лишь отдельные доли имеют патологический характер прикрепления;
Полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) - по всей поверхности плацентарной площадки;
Врастание ворсин хориона (placenta increta); они проникают в миометрий (мышечный слой матки) и нарушают его структуру;
Прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до брюшины, покрывающей матку.
К неправильному прикреплению плаценты приводят изменения строения матки в результате некоторых вмешательств и заболеваний. Вот основные из них:
Воспалительные процессы матки;
-оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты в предыдущих родах, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки);
-пороки развития матки (перегородка);
-подслизистый миоматозный узел.
Послеродовое кровотечение может быть обусловлено задержкой последа или его части (долек плаценты, оболочек) в полости матки, что препятствует нормальному сокращению матки. Причиной задержки последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов.
Снижение сократительной деятельности матки
Кровотечение может возникнуть при уменьшении сократительной способности (гипотонии) и возбудимости матки. Вялые и слабые сокращения матки не создают должных условий для быстрого отделения плаценты и остановки кровотечения.
При полной потере тонуса матки сократительная функция и возбудимость нервно-мышечных структур парализуется, миометрий становится неспособным обеспечить достаточный послеродовый гемостаз (остановку кровотечения).
При гипо- и атоническом кровотечении в последовом периоде кровь выделяется небольшими порциями. Она скапливаются в полости матки и во влагалище в виде сгустков, которые не выходят наружу из-за слабой сократительной активности матки, что создает ложное представление об отсутствии кровотечения. Перечислю основные предпосылки к снижению тонуса матки:
Возраст первородящей более 40 лет; заболевания почек и печени; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной систем;
Рубец на матке, воспалительные процессы, миома и эндометриоз матки; инфантилизм, аномалии развития матки, гипофункция яичников;
Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты, тяжелые формы гестоза; перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия;
Быстрые и стремительные роды; дискоординация родовой деятельности; затяжное течение родов, слабость родовой деятельности; индуцированные или оперативные роды.
Ведение последового периода
Правильное ведение последового периода является профилактикой возникновения кровотечений. Вот основные мероприятия, позволяющие предотвратить развитие данного осложнения:
Катетеризация мочевого пузыря для усиления сокращения матки;
-введение эргометрина и окситоцина с целью стимуляции сокращений матки;
-выявление признаков отделения плаценты.
При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (например, Абуладзе). При этом после опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.
При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 15-20 минут, а также эффекта от введения сокращающих матку препаратов и применения наружных методов выделения последа производится ручное отделение плаценты и выделение последа.
После этого исследуют внутренние стенки матки для обнаружения остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Противопоказанием к ручному отделению плаценты является ее приращение.
Медикаментозное лечение кровотечений после родов
При возникновении у роженицы кровотечения в последовом или послеродовом периодах требуется поэтапная терапия. Основными задачами медикаментозного лечения послеродовых кровотечений являются:
Максимально быстрая остановка кровотечения;
-предупреждение развития массивной кровопотери;
-восстановление дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК);
-недопущение резкого падения артериального давления.
Перечислю основные мероприятия, посредством которых осуществляется борьба с кровотечением и его последствиями:
Опорожнение мочевого пузыря катетером; наружный массаж матки; прикладывание пузыря со льдом на 30-40 минут с интервалом 20 минут;
Внутривенное капельное введение эргометрина, окситоцина, простина Е2, а также витаминно-энергетического комплекса (раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, глюконата кальция, аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы) для повышения сократительной активности матки;
Введение антифибринолитиков (транексамовой кислоты), компонентов крови (свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата), факторов свертывания (препарата НовоСэвен);
Ручное исследование послеродовой матки; удаление сгустков крови, препятствующих сокращению матки; ревизия целостности стенок матки.
Оперативные вмешательства при послеродовых кровотечениях
При неэффективности медикаментозной терапии, продолжающемся кровотечении, значительной кровопотери, ухудшении общего состояния родильницы остановка послеродового кровотечения проводится оперативно. С этой целью могут быть выполнены следующие вмешательства:
Наложение швов на заднюю губу шейки матки; при этом происходит рефлекторное сокращение матки;
Наложение зажимов на шейку матки; они пережимают маточную артерию; манипуляция позволяет остановить кровотечение или является подготовительным этапом к радикальной операции;
Клеммирование (наложение клемм) параметрия в боковых сводах и низведение матки; гемостатический эффект объясняется перегибом маточных артерий и их сжатием;
Перевязка сосудов, проходящих в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, а также внутренней подвздошной артерии; при неэффективности является подготовкой к экстирпации матки;
Наложение компрессионных швов по B-Lynch – прошивание стенок матки от нижнего сегмента до дна; может использоваться как метод гемостаза либо как временная мера при транспортировке в другое лечебное учреждение;
Радикальная операция - удаление матки (экстирпация); выполняется на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и использования реинфузии собственной крови при помощи аппарата Cell Saver.
Сегодня все чаще применяются альтернативные экстирпации матки современные методы лечения послеродовых кровотечений. Они позволяют не только спасти жизнь женщин, но и сохранить матку, а также иметь в будущем беременности. Вот основные органосохраняющие технологии:
Эмболизация маточных артерий (ЭМА); введение эмболизата (вещества, блокирующего кровоток) в маточные артерии; эффективность ЭМА при массивных акушерских кровотечениях составляет 75–100%;
Маточная баллонная тампонада с помощью внутриматочного катетера; эффективна в 90% случаев; применяется как метод остановки кровотечения или в качестве подготовки к оперативному вмешательству.
Профилактика кровотечений в родах
С целью профилактики послеродовых кровотечений необходимо тщательно готовиться к зачатию, своевременно лечить воспалительные заболевания и осложнения после оперативных гинекологических вмешательств.
Во время беременности важно наблюдение с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии) и лабораторных методов исследования для выявления и устранения возможных осложнений.
Беременные из группы риска по развитию послеродовых кровотечений за 2-3 недели до родов должны быть госпитализированы в стационар для дообследования и выбора тактики ведения родов.
Счастливой беременности и удачных родов!
Всегда с вами,
– кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.
МКБ-10
O72
Общие сведения
Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов . В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.
Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома . Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии .
Причины послеродового кровотечения
Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.
Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.
Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.
Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.
Симптомы послеродового кровотечения
Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.
Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.
Диагностика послеродового кровотечения
Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.
Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.
Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.
Лечение послеродовых кровотечений
При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.
Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.
При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.
В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.
Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.
Профилактика послеродового кровотечения
Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.
С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.
Довольно часто можно услышать мнения, что при нормальном течении родов не следует вообще назначать никаких медикаментозных средств, ведь раньше вообще рожали дома без помощи врача. Однако не стоит забывать о том, что в те далекие времена смертность женщин от причин, связанных с родами, занимала одно из первых мест. После того как для профилактики акушерских кровотечений начали применять средства, улучшающие сократительную способность матки, показатели материнской смертности снизились в десятки и сотни раз. Это является достоверным свидетельством необходимости назначения лекарственных средств, которые в случае обоснованного их применения могут спасти жизнь матери и будущего ребенка.
В настоящее время даже при нормальном течении родов нередко возникает необходимость применения медикаментозных средств в следующих ситуациях.
- Профилактика аномалий, чаще всего – слабости родовой деятельности в тех случаях, когда у роженицы изначально имеются факторы риска развития подобных осложнений. К таким факторам могут относиться, например, причины, приводящие к перерастяжению матки: многоводие; многоплодная беременность; крупный плод, предполагаемый вес которого составляет более 4000 г; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – выскабливания полости матки в прошлом, хронические воспалительные гинекологические заболевания, предыдущие роды с аномалиями родовой деятельности и т.п.
- Профилактика тяжелого и опасного для жизни роженицы осложнения – акушерского кровотечения. Оно характеризуется двумя характерными особенностями – внезапностью и массивностью, когда за несколько минут кровопотеря достигает нескольких литров. Нужно сказать, что профилактика кровотечения на сегодняшний день проводится всем роженицам, но, в зависимости от степени риска этого осложнения, имеются отличия в кратности и способе введения препарата – внутримышечном, внутривенном струйном или капельном. Это зависит от наличия сопутствующей патологии, например заболевания, связанного с нарушением свертываемости крови, а также от особенностей акушерского анамнеза и течения настоящих родов.
- Профилактика гипоксии – недостаточного поступления кислорода и необходимых питательных веществ к плоду – во время родов необходима, так как на высоте схватки происходит спазм – сужение сосудов матки, что приводит к развитию острой гипоксии у плода. Данный механизм предусмотрен природой для того, чтобы, преодолевая родовой стресс, ребенок готовился к переходу в новую фазу своего существования, где питание, дыхание, теплообмен будут осуществляться совершенно иначе, чем в уютной утробе матери. Если у будущей мамы имеются осложнения беременности, например гестоз, проявляющийся отеками, повышением артериального давления и появлением белка в моче, а также хронические заболевания – гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.п., это неизбежно приводит к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности – ситуации, когда плод недополучает необходимые вещества в результате неполноценной работы плаценты. В таких случаях родовой стресс может оказаться довольно тяжелой нагрузкой для организма плода, что требует медикаментозной поддержки – профилактики его гипоксии в родах.
Ввиду того что проницаемость плаценты для различных лекарств повышается к концу беременности, при применении медикаментозных средств акушерами соблюдаются следующие принципы:
- Назначаются только те лекарства, применение которых официально разрешено во время беременности и родов.
- Медикаментозные средства применяются только при наличии показаний, которые должны быть четко обоснованы в истории родов.
- Введение препаратов проводится только при информированном согласии пациентки. Иначе говоря, роженице должно быть в доступной форме разъяснено, какой препарат будет введен и для чего, а также каким эффектом он обладает.
Препараты для родовой деятельности
Одна из наиболее частых ситуаций в родах, когда применение медикаментозных средств становится необходимым, – это развитие аномалий родовой деятельности. В их число входят слабость родовых сил, дискоординированная родовая деятельность, при которой нарушается нормальная последовательность сокращения маточной мускулатуры, и чрезмерно бурная родовая деятельность.
Окситоцин
Слабость родовой деятельности – это патология течения родового акта, при которой частота и сила схваток недостаточна для раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям. Методом лечения этого осложнения является родостимуляция –искусственная активизация сократительной деятельности матки с помощью лекарственных средств. Применение родостимуляции является необходимой мерой, так как в случае своевременной и адекватной коррекции слабости родовой деятельности при затяжном течении родов развиваются такие осложнения, как острая гипоксия плода – недостаток поступления к малышу кислорода и питательных веществ. В результате может произойти развитие аспирационного синдрома – попадание в легкие околоплодных вод вследствие преждевременных дыхательных движений плода при гипоксии, следствием чего являются развитие аспирационной пневмонии новорожденного, различные неврологические нарушения, расстройства мозгового кровообращения. Слабость родовой деятельности также может приводить к послеродовым кровотечениям у матери ввиду снижения сократительной способности матки и после родов, к повышению риска гнойно-септической инфекции в послеродовом периоде, к разрывам мягких родовых путей ввиду замедленного продвижения плода.
Наиболее часто используемым препаратом, применяемым с целью родостимуляции, является ОКСИТОЦИН (от греч. оxys – быстрый, tokos – роды). Он представляет собой синтетический аналог гормона окситоцина, вырабатываемого в гипофизе роженицы и отвечающего за сократительную активность матки. Целью родостимуляции является достижение темпа нормальных родов. Для этой процедуры используют внутривенное капельное введение ОКСИТОЦИНА, а в последнее время для введения данного препарата стали использовать инфузоматы – автоматические приборы, с помощью которых можно задавать строго определенную скорость введения. Соблюдение точного режима дозирования необходимо потому, что у каждой роженицы имеется индивидуальная чувствительность к этому препарату, поэтому во избежание передозировки введение ОКСИТОЦИНА начинают с очень медленной скоростью, постепенно повышая ее до того момента, когда частота и сила схваток достигнут темпа физиологических родов.
Возможным осложнением при введении ОКСИТОЦИНА является гиперстимуляция родовой деятельности, т.е. чрезмерно сильные и частые схватки, которые приводят к развитию острой гипоксии плода, в тяжелых случаях – к преждевременной отслойке плаценты.
Противопоказаниями для назначения ОКСИТОЦИНА являются:
- наличие рубца на матке после кесарева сечения, удаления миоматозного узла и т.п., так как при активизации сократительной способности матки повышается риск ее разрыва;
- преждевременные роды, так как применение сокращающих средств может оказать неблагоприятное влияние на неокрепший организм недоношенного плода;
- клинически узкий таз, т.е. ситуация, когда размеры головки плода больше размеров таза матери, поэтому усиление сократительной активности матки может привести к такому тяжелому осложнению, как разрыв матки;
- гипоксия плода, так как при родостимуляции повышается тонус матки даже вне схватки – так называемый базальный тонус, что ведет к усугублению внутри-утробного страдания плода;
- повышенное артериальное давление у роженицы, так как в некоторых случаях при родостимуляции отмечается повышение артериального давления.
Простагландины
Кроме ОКСИТОЦИНА, для родостимуляции используются простагландины – биологически активные вещества, способные «запустить» начало родов, а также усилить уже развившуюся родовую деятельность. К таким препаратам относится, например, ЭНЗАПРОСТ. Данные препараты, как и ОКСИТОЦИН, вводятся внутривенно капельно или с помощью инфузомата с индивидуальным подбором дозы. Побочными эффектами при применении ЭНЗАПРОСТА являются тошнота и рвота, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, бронхоспазм – сужение просвета бронхов, приводящее к затруднению дыхания. Учитывая возможные неблагоприятные эффекты, противопоказаниями для назначения ЭНЗАПРОСТА являются бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, повышенное внутриглазное давление – глаукома, тяжелые заболевания печени и почек.
Токолитики
Помимо применения лекарств, усиливающих схватки, во время родов могут возникать ситуации, когда требуется ослабить сокращения матки при чрезмерно бурной родовой деятельности либо упорядочить их при дискоординированной родовой деятельности. Эта мера необходима потому, что слишком сильные и частые схватки провоцируют развитие внутриутробной гипоксии за счет спазма маточно-плацентарных сосудов. В тяжелых случаях они могут привести к преждевременной отслойке плаценты с развитием внутриматочного кровотечения. С целью снижения сократительной активности матки применяются токолитики. Чаще всего с этой целью используется ГИНИПРАЛ. Данный препарат вводится внутривенно капельно, с постепенным увеличением скорости введения до достижения эффекта. Побочными эффектами ГИНИПРАЛА являются учащение сердцебиения – тахикардия, дрожание пальцев рук – тремор, повышенное потоотделение, головокружение. ГИНИПРАЛ противопоказан при тиреотоксикозе – повышении активности гормонов щитовидной железы, сердечно-сосудистых заболеваниях – нарушениях сердечного ритма, повышенном артериальном давлении, ишемической болезни сердца и т.п., тяжелых заболеваниях печени и почек.
Препараты для обезболивания родов
Существует несколько групп средств, применяемых с целью обезболивания родов, которые имеют различный механизм действия, а также степень обезболивающего эффекта, но все они в той или иной степени могут проникать через плаценту к плоду, поэтому закономерно возникает вопрос: а так ли уж необходимо обезболивание родов? Это зависит от болевой чувствительности женщины, особенностей течения родов и внутри-утробного состояния плода.
Бывают случаи, когда беременная, настроенная на применение эпидуральной анестезии, отказывалась от нее, так как родовая боль на практике оказалась терпимой и вполне переносимой при применении методик немедикаментозного обезболивания – массажа, дыхания и т.п. Тем не менее в процессе родов могут возникать ситуации, в которых медикаментозное обезболивание необходимо не только для обеспечения комфортного состояния роженицы, но и для благополучного исхода родов для плода, так как за счет купирования болевых ощущений отмечается улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения, что позитивно сказывается на внутриутробном самочувствии будущего ребенка.
Показаниями к медикаментозному обезболиванию родов являются:
- ощущение роженицей выраженной болезненности схваток, приводящее к психоэмоциональному напряжению, беспокойству, стрессу;
- затяжное течение родов;
- наличие крупного плода, предполагаемый вес которого превышает 4000 г;
- преждевременные роды;
- роды на фоне аномалий родовой деятельности;
- проведение родостимуляции;
- роды у беременных с гестозом – осложнением, проявляющимся в виде отеков, повышения артериального давления и появления белка в моче, так как боль может спровоцировать выраженное повышение давления вплоть до развития приступа судорог – эклампсии;
- повышение артериального давления вследствие гипертонической болезни и других заболеваний, сопровождающихся гипертензией;
- необходимость применения акушерских пособий или операций – наложения акушерских щипцов, кесарева сечения и т.п.
При назначении обезболивающих средств соблюдаются следующие условия: активная фаза родов – открытие шейки матки более 3–4 см – и отсутствие рубца на матке, чтобы не пропустить симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу. При открытии шейки матки менее 3–4 см введение обезболивающих средств нецелесообразно ввиду того, что в этой фазе происходит окончательное становление сократительной деятельности матки, схватки еще довольны слабые и короткие, и применение анальгетиков может остановить или значительно замедлить родовую деятельность.
Для медикаментозного обезболивания родов используются наркотические анальгетики, наиболее часто из этой группы препаратов назначается ПРОМЕДОЛ. Данный препарат активирует опиатные рецепторы, которые в обычных условиях реагируют на эндорфины – «гормоны радости». Воздействие наркотических анальгетиков оказывает выраженный болеутоляющий эффект, также оно имеет успокаивающее действие, и, что важно для акушерской практики, эти препараты обладают еще и выраженным спазмолитическим эффектом, т.е. способствуют размягчению шейки матки, улучшая процессы ее открытия, поэтому применение ПРОМЕДОЛА обладает еще и лечебным действием.
ПРОМЕДОЛ может вводиться внутримышечно, подкожно и внутривенно – струйно и капельно. При внутривенном пути введения эффект развивается наиболее быстро – через 5–10 минут, тогда как при внутримышечном – через 40–50 минут. Средняя продолжительность действия препарата составляет около 2 часов. ПРОМЕДОЛ назначается как самостоятельное средство для обезболивания родов, но чаще – для предоставления медикаментозного сна в сочетании с транквилизатором РЕЛАНИУМОМ, обладающим снотворным действием, и АТРОПИНОМ, оказывающим мощный спазмолитический эффект. Медикаментозный сон дает возможность роженице отдохнуть, набраться сил перед предстоящим потужным периодом, восстановить потенциал при снижении сократительной способности матки – например, при тенденции к развитию или уже развившейся слабости родовой деятельности. Пока роженица спит, матка продолжает сокращаться и раскрытие шейки прогрессирует.
Единственным весомым недостатком ПРОМЕДОЛА является риск угнетения дыхательного центра плода, так как уже через 2 минуты после введения данного препарата он, проникая через плаценту, оказывается в организме ребенка. Во избежание нарушений дыхания у новорожденного ПРОМЕДОЛ, как правило, назначается при раскрытии шейки матки не более 8 см и в том случае, если имеется уверенность, что в ближайшие 2 часа не произойдет рождения плода, так как именно в течение этого периода времени препарат оказывает максимальное действие. Другими побочными эффектами ПРОМЕДОЛА являются тошнота и рвота, а также расширение периферических сосудов, что может привести к резкому падению артериального давления и коллапсу при резком вставании с постели.
Эпидуральная анестезия при родах
Эпидуральная анестезия на сегодняшний день является самым эффективным методом регионарной анестезии в родах, благодаря отсутствию неблагоприятного влияния на плод и полному сохранению сознания матери, что позволяет ей полноценно участвовать в процессе родов. При данном виде обезболивания производится введение местного анестетика в эпидуральное пространство, отделяющее твердую мозговую оболочку от стенок спинномозгового канала, в котором располагаются передние и задние нервные корешки; соединяясь, они образуют спинномозговые нервы.
Введение местного анестетика для обезболивания родов производится на уровне поясницы, так как именно в этом сегменте проходят спинномозговые корешки, обеспечивающие передачу болевых импульсов от матки и органов малого таза. Как правило, эпидуральная анестезия проводится при развитии регулярных схваток и открытии шейки матки 3–4 см, так как более раннее начало обезболивания может ослабить родовую деятельность.
Помимо выраженного обезболивающего эффекта, при эпидуральной анестезии происходит снижение артериального давления, нормализация сократительной деятельности матки, что способствует применению данного вида обезболивания и в качестве лечебного мероприятия – например, при ведении родов у женщин с гипертонической болезнью, гестозом либо при развитии дискоординированной родовой деятельности и т.п.
При проведении данного вида анестезии после тщательной обработки кожи антисептиком и ее обезболивания местным анестетиком в эпидуральное пространство вводится специальный катетер, что позволяет повторно вводить анестетик при окончании его действия от предыдущего введения, что происходит примерно через 2 часа, так как роды являются довольно длительным процессом. Чтобы не произошло ослабление рефлекса на потугу, при открытии 8–9 см введение анестетика прекращается.
Для предоставления эпидуральной анестезии наиболее часто используются препараты РОПИВАКАИН (НАРОПИН) и БУПИВАКАИН (МАРКАИН), как наиболее безопасные и изученные при применении в акушерской практике. Данные препараты выводятся через печень матери, что не позволяет им проникнуть к плоду.
Профилактика осложнений родов
В ряде случаев при наличии факторов, предрасполагающих к осложненному течению родов, профилактическое применение медикаментозных средств помогает значительно снизить риск развития осложнений.
Профилактика аномалий родовой деятельности. В группу риска по развитию аномалий родовой деятельности входят:
первородящие моложе 18 лет и старше 30 лет;
роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, т.е. имевшие в прошлом аборты или выкидыши, хронические воспалительные заболевания матки и придатков, нарушения менструального цикла и т.п.;
женщины с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями;
роженицы с переношенной беременностью, а также имеющие факторы, ведущие к перерастяжению матки: многоводие, многоплодие, крупный плод.
Для того чтобы не произошло нарушений сократительной активности матки, назначается глюкоза, улучшающая доставку кислорода и выведение углекислого газа из клетки, а также аскорбиновая кислота и витамин В6, улучшающие процессы метаболизма, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в тканях, что способствует поддержанию энергетического потенциала маточной мышцы. Также при утомлении роженицы, продолжительности родов более 8–10 часов эффективной мерой профилактики аномалий родовой деятельности является предоставление для восстановления сил будущей мамы медикаментозного сна-отдыха, о котором было сказано выше.
Профилактика гипоксии плода
В группу риска по развитию гипоксии плода в родах, т.е. нарушения доставки к малышу кислорода и питательных веществ, входят роженицы:
с переношенной и недоношенной беременностью;
с осложненным течением беременности, например гестозами;
с плацентарной недостаточностью – патологией, при которой в силу разных причин плацента неполноценно выполняет свои функции по обеспечению плода;
с синдромом задержки развития плода – осложнением, при котором плод по своим размерам отстает от нормы, характерной для данного срока беременности, вследствие нарушения питательной функции плаценты.
Чтобы обеспечить медикаментозную поддержку плода в родах, назначается ПИРАЦЕТАМ, улучшающий обменные процессы и кровообращение головного мозга плода за счет активизации усвоения глюкозы тканями, улучшения кровотока и интенсивности энергетических процессов. Также применяется АКТОВЕГИН, который способствует улучшению процессов обмена между организмом матери и плода, а также усиливает кровоснабжение и обеспечение малыша необходимыми питательными веществами. Еще одним препаратом, обеспечивающим медикаментозную защиту плода, является РЕЛАНИУМ (аналоги – СИБАЗОН, СЕДУКСЕН). Он повышает устойчивость тканей плода к гипоксии и назначается перед родостимуляцией, при ведении преждевременных родов.
Как правило, вышеперечисленные препараты вводятся внутривенно струйно, так как во время родов необходимо максимально быстрое действие лекарств.
Профилактика кровотечения в родах
В группу риска по развитию послеродового кровотечения входят:
роженицы с перерастяжением матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
женщины, у которых отмечались слабость родовой деятельности или стремительные роды;
пациентки с анемией и нарушениями свертывающей системы крови, а также с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Всем роженицам, даже при отсутствии факторов риска, в момент рождения плода проводится внутривенное струйное введение ОКСИТОЦИНА. В зависимости от количества факторов риска кровотечения и степени их выраженности выбор дозы, пути введения и сочетания препаратов, усиливающих сократительную способность матки, проводится индивидуально. Помимо ОКСИТОЦИНА, для профилактики послеродовых кровотечений применяются МЕТИЛЭРГОМЕТРИН, МЕТИЛЭРГОБРЕВИН, ЭНЗАПРОСТ. МЕТИЛЭРГОМЕТРИН и МЕТИЛ-ЭРГОБРЕВИН вводятся внутримышечно, ЭНЗАПРОСТ – внутривенно капельно, что позволяет длительно обеспечивать достаточное сокращение матки.
Таким образом, применение медикаментозных средств в родах является необходимой и эффективной мерой, позволяющей предупредить либо скорригировать осложнения родовой деятельности и послеродового периода, нарушения внутриутробного состояния плода и не допустить развития тяжелых осложнений.
