Плацента – это уникальный и очень важный орган, существующий лишь на протяжении беременности. Нередко плаценту называют детским местом, ведь она связывает малыша с материнским организмом, обеспечивая кроху нужными питательными веществами. По завершении выхода плода из чрева женщины во время родов начинается завершающий третий этап, когда отходит послед. Он включает в себя не только саму плаценту, но и плодные оболочки и пуповину. Процесс обычно занимает не более получаса, сопровождается резким сокращением матки и кровотечением.
Рождение последа
Не всегда происходит так, как положено. В некоторых случаях сокращения матки ни к чему не приводят, тогда врачи просят роженицу выполнить действия, способствующие отделению последа:
- потянуть за соски или помассировать их, раздражение сосков рефлекторно усиливает сокращения мышц матки;
- приложить ребенка к груди;
- приподнять таза и вращать им, опираясь на руки и стопы – для ускорения кровообращения в матке;
- глубоко дышать животом и грудью одновременно, это поможет передней брюшной стенке совершать интенсивные движения.
Если естественным путем плацента так и не отделилась, применяют один из способов ручного выделения последа:
- Способ Амбуладзе. После опорожнения мочевого пузыря акушер выполняет захват брюшной стенки руками так, чтобы две прямые мышцы живота плотно охватывались пальцами. Затем роженице необходимо потужиться. В большинстве случаев плацента после родов выходит легко за счет значительного уменьшения объема живота и устранения расхождения прямых мышц.
- Способ Креде-Лазаревича. Используется при отсутствии эффекта от предыдущего способа. Врач производит смещение матки к середине, далее выполняет массаж дна матки по кругу, чтобы вызвать схватки. Важно одновременно надавливать на матку всей поверхностью кисти (ладонью сверху вниз и пальцами спереди назад).
- Способ Гентера. Выжимание последа после родов при помощи двустороннего надавливания кулаками. Давление на матку постепенно усиливается, направлено книзу и внутрь. Данный способ достаточно травматичен, поэтому применяют его с большой осторожностью.
Последствия ручного отделение последа при нормально протекающем третьем периоде родов:
- нарушение физиологического процесса отслойки плаценты;
- изменение ритма сокращений;
- ущемление последа;
- задержка отделившейся плаценты из-за спазма матки;
- усиление кровотечения.
Отслоение плаценты при родах должно происходить только после появления на свет малыша. Если это случилось раньше, плод может погибнуть в результате кислородного голодания. Преждевременная отслойка плаценты является показанием к проведению экстренного кесарева сечения.
Как выглядит послед после родов?
Нормальная зрелая в среднем 3-4 см, диаметр до 18 см. Чаще всего она бывает больше, чем предполагали родители. Детское место после родов неровное со стороны прикрепления к матке. С другой стороны оно блестящее и гладкое с пуповиной в середине. Послед внешне напоминает большой кусок печени.
Оценка и осмотр последа
Рожденный послед акушер тщательно осматривает. Для этого его выкладывают на ровную поверхность, затем выявляют отсутствие или наличие нарушений, проверяют целостность тканей. При осмотре последа особое внимание 
обращают на его края, поскольку кусочки ткани чаще отрываются в периферических отделах. Поверхность должна быть гладкой, иметь синевато-серый цвет. При обнаружении обрыва сосудов можно говорить о наличии оставшейся в матке ткани. В этом случае полость матки проверяют вручную и удаляют отделившуюся долю плаценты. Дефектами последа являются участки жирового перерождения, обызвествления, старые сгустки крови. Обязательно определяют, все ли оболочки родились, и место разрыва оболочек. При необходимости проводят лабораторный анализ плаценты. Все данные записываются в историю родов.
Плацента – временный орган, он связывает материнский организм и плод на клеточном уровне. Материнская часть состоит из внутреннего секреторного слоя матки, а плодовая – из ворсинчатого хориона – наружной оболочки плода.
Функции плаценты:
- дыхательная;
- питательная;
- иммунная защита;
- эндокринная;
- барьерная.
Формируется плацента из наружной оболочки хориона, часть которого покрывается ворсинами, внедряясь в слизистую матки – так образуется оболочка плодного яйца. Структурное формирование плаценты полностью завершается к 16 неделе беременности, а с 36 начинается ее старение. Пуповина – соединяет материнский и детский организмы, благодаря ей осуществляется кровообмен.
Пупочные артерии – их 2 – отводят венозную кровь от пупка, питательные вещества и кровь подходят по пупочной вене.
Чтобы окружающие органы не сдавливали сосуды, их защищает особая вязкая субстанция – Вартонов студень. В период родов пережатие может все-таки произойти, в этом случае проводится кесарево сечение.
Снаружи плодный пузырь покрыт гладким хорионом.
Изнутри он состоит их амниона – это клетки, вырабатывающие околоплодную жидкость, в которой плод находится весь внутриутробный период. Когда начинается родовая деятельность и шейка матки раскрывается до 6 см, плодный пузырь разрывается и воды изливаются. Если пузырь лопается уже на голове рождающегося младенца, он рождается в «рубашке» .
Рождение последа
Отделение последа происходит в послеродовой период. Этот период при нормальном течении родов проходит выжидательно – акушеры внимательно наблюдают за роженицей и оценивают внешнее состояние женщины, контролируя пульс, и определяя, какое количество крови потеряла женщина. Для оценки кровоотделения под родильницу подкладывают эмалированный судок. Мочевой пузырь по мере наполнения опорожняют – иначе он задерживает отделение последа, а это очень опасно.
Через 1,5-2 часа и кровопотери не более стакана, начинается самостоятельное изгнание последа. Если же кровотечение усиливается, или отмечается задержание последа, то проводится ручное отделение. Нельзя послед оставлять – даже малюсенькая часть может спровоцировать серьезные послеродовые осложнения: сепсис, кровотечение – состояния, угрожающие жизни родильницы.
Признаки отделения последа
Ниже мы рассмотрим важнейшие признаки отделения детского места.
- Признак Шредера – изменение состояния формы и высоты матки. После отделения последа матка уплощается, дно поднимается до пупка, в некоторых случаях достигает реберной дуги. Отклонение матки происходит вправо;
- Признак Альфельда . Наружный отрезок пуповины удлиняется, опускается во влагалище. Такое происходит, когда плацента входит в полость матки, ее нижний сегмент. Это видно по тому, как опускается наложенная при родах лигатура. Над симфизом появляется выпячивание – оно образуется при опускании плаценты;
- Признак Микулича. Этот признак – позывы к потуге – проявляется не всегда. В это время плацента уже спустилась во влагалище;
- Признак Клейна. Когда роженице предлагают потужиться, выступающая из родовых путей пуповина удлиняется. Если после прекращения потуги она не втягивается, значит детское место отделилось;
- Признак Кюстера-Чукалова. При нажатии на надлобковую область пуповина должна удлиниться, а при прекращении физического воздействия – она не втягивается обратно.
Если состояние после родов роженицы благоприятное, а детское место не изгоняется, и кровотечение отсутствует, то период ожидания продлевается до 2 часов. Когда и после этого времени послед не выходит, а признаки отделения подтверждаются, начинают ручное изгнание последа.
Способы выделения отслоившегося детского места вручную
Какой бы способ не был выбран, предварительно женщине опорожняют мочевой пузырь.
- Метод Гентера. Дно матки выводят на серединную линию. Акушер становится около роженицы, сжатые в кулак фалангами вниз руки кладут на проекцию дна матки, надавливают, перемещая детское место книзу и внутрь – от самой роженицы усилий не требуется;
- Метод Абуладзе . Делают мягкий наружный массаж матки, затем брюшную стенку придерживают за продольную складку и роженице предлагают потужиться.
Если эти способы не помогают, то переходят к более сильному воздействию по методу Креде-Лазаревича.
Выглядит действие так:
- дно матки приводят к середине;
- выполняют массажные воздействия для стимуляции сокращений;
- охватывают матку снаружи – дно правой рукой, ладонь на верхней проекции, а четыре пальца под дном матки;
- одной рукой матку сжимают, а другой проводят выталкивающие движения.
Все действия необходимо выполнять правильно и последовательно – любое нарушение способно вызвать спазм зева, и тогда придется прибегать к введению медикаментозных средств. Если отхождение оболочек, сезонных с плацентой, задерживается, то детское место аккуратно выкручивают, вызывая отделение оболочек. При этом они постепенно отслаиваются.
Если роженица не слишком устала при родах, то для отделения оболочек применяют способ Гентера. Ей предлагают приподнять таз, чтобы свисающая плацента своей тяжестью вызвала самостоятельное отслоение оболочек.
Проверка целостности детского места
После родов послед тщательно осматривают – необходимо убедиться, что оболочка и плацента вышли полностью. Для этого выкладывают на гладкий поднос детское место вверх материнской поверхностью и проводят обследование долек. Особое внимание обращается на края – целая плацента гладкая, и оборванных сосудов по краю не наблюдается.
Затем материнской стороной детское место переворачивается вниз, и начинают исследовать плодовую оболочку. Каждый разрыв аккуратно расправляется – необходимо восстановить яйцевую камеру, в которой находился младенец. Осматривается ворсистая оболочка, стараются обнаружить даже самые мельчайшие порванные сосуды.
В это время восстанавливается клиническая картина – какое было предлежание плаценты. Чем ближе к краю плаценты место разрыва, тем ниже было предлежание. Если выяснилось, что плацента вышла не полностью, проводится очищение полости матки. Его выполняют в большинстве случаев рукой, но иногда применяют кюретку – тупую специальную ложечку.
Когда при осмотре отмечают, что послед вышел целиком, но задержались плодные оболочки, очищение и выскабливание проводить не требуется. Они некротизируются и выделяются вместе с лохиями – послеродовыми выделениями.
Оценка состояния женщины
После того как осмотр последа завершен, его взвешивают, записывают данные в карту роженицы. Оценивают кровопотери, и также заносят данные в журнал по ведению родов. Затем проводится антисептическая обработка роженицы – тщательно осматриваются родовые пути, промываются дезинфицирующим раствором, зашиваются разрывы и мелкие повреждения.
После появления малыша на свет, роды продолжаются, наступает третий период. Успешное завершение этапа очень важно, так как внутри остались ненужные ткани, их нужно извлечь наружу. В норме детское место выходит с потугой, но если отсутствуют признаки отделения последа, необходимо ручное вмешательство. Несвоевременность отторжения плаценты с оболочками, чревато развитием воспаления, обильного кровотечения.
Послед представляет собой орган, который образуется именно для вынашивания эмбриона. 40 недель он обеспечивает ребенку защитный «домик», который соединен с кровеносной системой мамы. Необходимость и функциональное значение завершаются к окончанию беременности.
- плацента;
- пуповина;
- обволакивающие мембраны.
Плацента внешней стороной крепится к матке, внутри примыкает к плодному яйцу. На внутренней стороне плаценты - основание пуповины, в ней расположены кровеносные сосуды, проводящие к плоду плазму матери, кислород, питательные элементы.
Плаценту и пупочный канал обволакивает водная мембрана, она образует амниотический пузырь, с жидкостью внутри. С внешней стороны этот мешок соединен с маткой ворсинками хориона, которые проникают в слизистый слой маточных тканей. Таким образом, детское место на период беременности, закрепляется во внутренней половой системе женщины, обеспечивая зародышу нормальное развитие.
- проведение кислорода, выведение углекислого газа;
- поступление питания, удаление продуктов метаболизма;
- синтез гормонов;
- защита от инфекций, химических соединений.
Формирование последа начинается с первых дней после прикрепления яйцеклетки и заканчивается к концу 4-го месяца беременности. Размеры органа 20-25 см. в окружности, толщина оболочек 4-5 см., вес – 400-600 грамм.
Отхождение последа означает завершение заключительного этапа родов, очищения матки. Поведение женщины контролируется акушером, важно своевременно потужиться, отторгнуть оставшиеся ткани. Если самостоятельно оболочки не вышли, применяются ручные методы.
Признаки
В большинстве случаев акушерами используется активно-выжидательная тактика ведения последового периода. Прежде чем начать ручное отделение плаценты, врач должен убедиться в необходимости вмешательства. Возможно, женщина просто неправильно тужилась, или физически изнурилась. Для этого, в акушерстве применяется классификация признаков, определяющих состояние последа в 3 этапе родов.
Методы определения:
- Микулича - Радецкого;
- Шредера;
- Альфельда;
- Клейна;
- Костнера-Чукалова;
- Довженко;
- Штрассмана.
По Микуличу-Радецкому. Отделившаяся плацентарная ткань спускается вниз, надавливает на дно матки. Появляются позывы тужиться. Метод работает в половине случаев, так как не всегда давление достаточное для реакции шейки.
По Шредеру . Методика определяет не откреплённую плаценту по состоянию матки. Если ткани еще совмещены, маточное дно не изменяет своего положения, а стенки органа размягченные, широкие, контуры размытые. После отделения плаценты матка хорошо прощупывается, она становится плотной, узкой, с широкими стенками. Нижняя часть поднимается, отклоняясь в правую сторону.
По Альфельду. Основа метода – наблюдение за пуповиной. Когда послед отделен, она становится длиннее, если отмерять от внешних половых органов. Сразу после рождения плода, пупочный канал зажимается на месте выхода, снаружи. Если зажим во время 3 периода родов, опустился, расстояние между ним и половой щелью увеличилось (в норме до 12 см), детское место скоро появится.
По Клейну. Акушер во время потуг пациентки следит за пуповиной. На выдохе кончик должен появиться снаружи, но, если на расслаблении он втягивается внутрь, значит, послед не отделился. Нужен ручной метод.
По Костнеру-Чукалову. При неотделенных тканях, если надавить ребром ладони на надлобковую часть, пуповина втянется внутрь. Ни в коем случае нельзя сильно сжимать канал пальцами.
По Довженко. Роженицу просят глубоко вдохнуть и выдохнуть. Когда легкие наполняются воздухом, диафрагменная часть поднимается вверх, за ней следует и матка, на вдохе органы возвращаются в исходное положение. Если при дыхании пуповина двигается вверх-вниз, значит, плацента прикреплена, неподвижна – нужно еще потужиться, скоро послед выйдет.
По Штрассману. Акушер встает по правую сторону, лицом к роженице. Устанавливает зажим на пуповину, ниже удерживает пальцами левой руки, одновременно слабо колотит матку по всей длине. Маточные ткани реагируют, кровь интенсивно двигается по артериям, если послед не отсоединился, то толчки плазмы почувствуются в левой руке врача. Пуповина не откликается – значит, плацента открепилась.
Чаще остальных, при определении признаков отделения последа у женщин, используются методы Штрассмана и Альфельда, которые признаны самыми информативными. Но, у каждого врача, ведущего роды, есть свои «работающие» признаки. Например, второе место, по опросам, занимает метод Костнера-Чукалова, как простой и быстрый.
Методы
При наличии положительных признаках отделения плаценты от матки, нужно достать ее с помощью потуг пациентки и специальной техники. В зависимости от расположения оболочек и физического состояния роженицы, применяется несколько способов стимуляции.
Методы отделения последа:
- Абуладзе;
- Лазаревича-Креде;
- Гетера.
Абуладзе. Наружный прием выделения отделившегося последа по методу Абуладзе действует с помощью создания внутри брюшной полости концентрации давления. Сначала опустошается мочевой пузырь, матка массажируется легкими надавливаниями, приводится в срединное расположение. Затем, акушер захватывает внешние ткани живота роженицы, вдоль тела. В это время, по команде, делается потуга 1-2 раза. Метод самый эффективный и простой. Если плацента отделена, послед появляется сразу.
Лазаревича-Креде. При проведении способа выделения отделившегося последа, по методике Креде-Лазаревича, используется давление на матку. После опорожнения мочевого пузыря и приведения матки в срединное положение, роженица спокойно дышит 1 -2 минуты. Затем, врач обхватывает нижнюю часть матки таким образом, чтобы большой палец оказался на передней ее стенке, ладонь закупоривала дно.
Верхние фаланги остальных 4-х пальцев должны давить на заднюю стенку. В таком обхвате послед тянется вниз, другая рука делает надавливающие продольные движения от пупка к лобку. Роженица остается в спокойном положении, не тужится.
Метод Гетера схож с предыдущей техникой, также делается на пустой мочевой пузырь, на матку в срединном положении. Только давление происходит кулаками, плавно от маточного дна, вниз к малому тазу. Содействие мамы не требуется, она отдыхает.
Когда плохо отделяется послед от стенки матки, есть возможность достимулировать его самостоятельный выход. Пациентка поднимает таз, оставаясь, при этом на лопатках, с упором на стопы. Вес плаценты натягивает ткань последа, остатки под давлением открепляются. Если метод не действует, врач прибегает к экстренным мерам.
Ручное отделение
Способ применяется в осложненных ситуациях, если не помогают традиционные методики или плацента полностью прикреплена к матке. К процедуре должны быть показания, роженица заранее подписывает документ на согласие вмешательства.
Показания:
- нет признаков выделения последа 30 минут после рождения ребенка;
- обильное кровотечение;
- оперативное осложненное родоразрешение;
- цервицит маточных тканей.·
Ручное отделение допустимо при плотно сросшихся тканях, но в половине случаев неэффективно, если оболочки последа вросли в матку. Тогда орган удаляется полностью или частично.
Техника проведения:
- оцениваются показания;
- с помощью капельницы (внутривенно, струйно) вводится электролитный раствор;
- ставится внутривенная анестезия;
- акушер подтягивает пупочный канат на зажиме;
- вдоль пуповины в матку вводится рука;
- обнаруживается край плаценты;
- аккуратно ладонью отделяется ткань от поверхности матки (пилящим движением);
- ладонь остается внутри органа;
- второй рукой плацента вытягивается;
- проводится ручное исследование матки после родов на предмет целостности, отсутствия остатков плодных оболочек;
- при необходимости, стенки массажируются, приводятся в тонус;
- вводятся препараты, применяемые для отделения последа после родов (антибактериальные, окситоцин);
- рука осторожно достается.
В случае кровотечения после отделения последа, контролируется объем плазмы. Если потеря превышает 800 мл, применяется срочное оперативное вмешательство, исключается ДВС-синдром, геморрагический шок и др. В 10% случаях маточное кровотечение в третьем периоде родов, заканчивается удалением органа.
Ручное обследование полости матки проводится только в стерильных условиях, с чистыми подкладками под бедра роженицы, под наркозом. Используется одна рука, вторая находится у дна органа.
Осмотр и осложнения
Техника осмотра последа имеет строгую последовательность, так как целостность отторгнутых оболочек в норме должна быть 90%. Остатки выходят с лохиями в течение 2 месяцев со дня родов.
Алгоритм проведения осмотра последа:
- после извлечения детское место кладется на стерильную плоскость;
- материнская сторона органа смотрит вверх;
- делается осмотр последа на целостность;
- нужно убедиться в отсутствие кровеносных сосудов на оболочках;
- если обнаружен оборванный сосуд, значит внутри осталась добавочная долька плаценты.
Часто причиной осложнения в третьем периоде родов – истинное приращение плаценты. Ворсинки оболочек глубоко прорастают в ткань матки, отделить послед невозможно, даже вручную.
Частички останутся на стенках, это чревато развитием тяжелых инфекций, декомпенсированной кровопотери, смертью роженицы. Поэтому, для избежания летального исхода пациентки, матка удаляется. Остается шейка, маточные трубы, яичники. После операции, качество жизни женщины не изменяется, существует только один весомый минус.
Последствия удаления:
- потеря детородной функции;
- гормональный фон не нарушится;
- прекратятся менструации;
- половое влечение сохранится.
Женщина после осложненных родов испытывает стресс, особенно если удалили детородный орган. Но важно понимать, что кардинальное решение принимается врачами, для спасения жизни мамы.
Своевременное самостоятельное отделение плаценты зависит от качества акушерской помощи и адекватного поведения роженицы. Осложнения, требующие удаления матки встречаются в 0,01% случаев. Неправильное предлежание плаценты определяется еще в периоде беременности, врачи заранее готовят тактику для успешных родов, сокращая риски тяжелых последствий.
1. Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты
· плотное прикрепление плаценты - прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки;
· истинное приращение плаценты - врастание плаценты в мышечный слой матки;
· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.
2. Нарушение выделения последа
· ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева)
К патологическому прикреплению плаценты относят:
1) плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);
2) приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);
3) врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);
4) прорастание плаценты (placenta percreta).
Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное).
Этиология и патогенез. В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный и состоит из компактного и губчатого слоёв. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.
При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).
К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:
ü неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);
ü чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;
ü послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).
Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.
Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.
Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты : в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение.
Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки.
Различают:
· Плотное прикрепление плаценты (полное и частичное)
· Истинное приращение плаценты (полное и частичное).
Плотное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы базального слоя, но плотно соединены с ним.
Истинное приращение плаценты тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки.
Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.
Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление ), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки.
Основные симптомы при частичном отделении плаценты - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.
Клиника при частичном отделении плаценты. Кровотечение через10-15 минут после рождения ребёнка. Признаки отделившегося последа отсутствуют. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше.. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.
ДИАГНОСТИКА. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты.
Определить истинное приращение или плодное прикрепление можно только при ручном отделении плаценты. При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности.
СКРИНИНГ. УЗИ пациенток с отягощённым акушерским анамнезом.
ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки.
УЩЕМЛЕНИЕ ОТДЕЛИВШЕЙСЯ ПЛАЦЕНТЫ. Кровотечение через 10-15 минут после рождения ребёнка. Наличие признаков отделения последа. Если внутренний зев спазмирован или перекрыт отслоившейся плацентой и отток крови наружу прекращается, матка увеличивается в объёме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Помощь. Под наркозом попытаться выделить послед наружными методами, если не удаётся, то ручное выделения последа.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ОТСУТСТВИИ КРОВЯНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).
2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.
3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида). С целью профилактики кровотечения у женщин ГПР введение окситоцина начинать во втором периоде родов.
4) При появлении признаков отделения плаценты - выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича)
5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа.
6) После удаления последа матка обычно сокращается, если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты внутривенно одномоментно ввести метилэргометрин (2 мл в 20 мл изотонического раствора).
7) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. Готовить женщину к экстренной операции.
8) Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
9) Оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери.
10) Возместить кровопотерю путем введения кровезаменителей, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита).
11) Продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции.
12) Осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери.
13) Перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.
Содержание статьи:Роды – это сложный и ответственный период не только для матери и ребёнка, но и для врачей. Родовой процесс делится на 3 этапа: подготовка, потуги и роды ребенка, отделение последа. Третий этап очень важный, так как от него зависит здоровье новоиспечённой матери. В идеале «детское место» должно отелиться своевременно и полностью, если этого не происходит, то врачи прибегают к ручному его изгнанию. Любые аномалии последа провоцируют воспалительный процесс и сильное кровотечение.
Послед – описание и строение органа
Послед (детское место) – это эмбриональный орган, который существует только в период вынашивания ребёнка. Это очень важный орган, который обеспечивает питание, дыхание и нормальное развитие эмбриона. Кроме того, послед защищает ребёнка от разного рода вредного воздействия. Вопрос, о том, как выглядит послед, интересует многих. Внешне орган напоминает лепёшку, а внутри него находится мембрана, которая соединяет кровеносную систему матери и эмбриона.
Состав последа:
Плацента
Пуповина
Мембрана (водная, ворсистая, децидуальная).
Ворсинки хориона, прикреплённые к матке, формируют плаценту. Плацента со всеми оболочками – это и есть послед. Плацента имеет 2 поверхности: наружную и внутреннюю. Наружная (материнская) примыкает к стенке матки, состоит она из долек (от 15 до 20 штук), которые сверху покрыты серой мембраной. Каждую дольку пронизывают ворсинки, через которые проходят сосуды.
Внутренняя (плодовая) поверхность прилегает к плодному яйцу, а сверху её окутывает водная мембрана. Плодовую поверхность покрывают кровеносные сосуды, которые устремляются к корню пупочного каната, прикреплённого в центре внутренней поверхности плаценты.
Изнутри матка покрыта 3 оболочками: материнская (децидуальная), плодовая (хорион), внутренняя (амнион). Внутри амниона находится околоплодная жидкость, в которой плавает эмбрион. Водная оболочка обволакивает плаценту и пупочный канат. Плодовая и водная оболочки отделены друг от друга.
Пупочный канат соединяет эмбрион с плацентой. Через пуповину проходят 2 пупочные артерии, по которым течёт венозная кровь и крупная вена, транспортирующая кислород и питательные вещества к плоду. Вокруг сосудов находиться зародышевая ткань (вартоновый студень), которая защищает их от сдавливания тканями.
Околоплодная жидкость заполняет плодное яйцо и защищает эмбрион от травмирования.
Послед полностью сформирован на 16 неделе беременности, а с 36 недели он начинает стареть. Если беременность протекает нормально, то масса плода составляет от 3.3 до 3.4 кг, размер последа 15–25 см, а толщина от 2 до 4 см. Вопрос: «Сколько весит послед?» интересует будущих и новоиспечённых мамочек, а также врачей. В норме масса органа составляет примерно 500 г.
Функции детского места
Послед беременных – это важный орган, который выполняет следующие функции:
Газообменная. Плацента транспортирует кислород из крови матери в кровоток плода, а углекислый газ с помощью материнских эритроцитов выводится наружу. При стенозе или закупорке сосудов ребёнок страдает от кислородного голодания, из-за чего нарушается его развитие.
Питательная. Плацента обеспечивает питание эмбриона, назад транспортируются метаболиты, так проявляется выделительная функция.
Эндокринная. Плацента продуцирует гормоны и биологически активные вещества, которые необходимы для беременной и плода (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, прогестерон). По концентрации этих веществ можно оценить состояние плаценты, и выявить патологии в развитии эмбриона.
Защитная.
Плацента защищает плод от антител матери, а также препятствует проникновению антигенов эмбриона в кровь матери. Таким образом, орган предотвращает иммунологический конфликт между двумя организмами. Однако плацента не способна защитить плод от наркотиков, алкоголя, никотина и вирусов.
При нарушении развития последа возникают опасные для матери и ребёнка осложнения.
Возможные проблемы, связанные с последом
К одной из наиболее распространённых патологий последа относят низкое прикрепление плаценты. Если проблему определяют после 28 недели беременности, то речь идёт о предлежании плаценты, которая перекрывает зев матки. Однако только у 5 % женщин такое расположение сохраняется до 32 недели.
Предлежание плаценты – это опасное осложнение беременности, при котором плацента смещается в нижний сегмент матки. Эта патология встречается у повторно рожающих, особенно после аборта и послеродовых осложнений. Осложнение могут спровоцировать новообразования, аномалии развития матки, низкое внедрение плодного яйца. При предлежании плаценты повышается риск маточных кровотечений и преждевременных родов.
Приращение плаценты – это состояние, которое характеризуется плотным прикреплением последа к матке. Из-за низкого расположения плаценты ворсины хориона врастают в миометрий или во всю толщу матки. Как следствие, послед не отходит самостоятельно.
Плотное прикрепление отличается от предыдущей патологии только тем, что ворсины хориона прорастают на меньшую глубину в стенку матки и провоцируют задержание последа. Кроме того, эта аномалия провоцирует кровотечение во время родов. И в первом и во втором случае прибегают к ручному отделению последа.
Отслойка плаценты – это патология, которая характеризуется преждевременным (до рождения ребёнка) отделением плаценты от стенки матки. При этом повреждаются маточно-плацентарные сосуды, и возникает кровотечение. Интенсивность симптомов зависит от площади отслоения. При небольшой отслойке показаны естественные роды с последующим обследованием полости матки. При сильной отслойке показано кесарево сечение.
Преждевременное созревание плаценты характеризуется раним созреванием или старением органа. В таком случае наблюдаются следующие виды последа:
Тонкий – менее 2 см в 3 семестре беременности. Эта проблема характерна для гестоза, внутриутробной задержки плода, угрозы прерывания беременности.
Толстый – более 5 см при гемолитической болезни и сахарном диабете.
Необходимо провести диагностику и лечение.
Позднее созревание чаще диагностируют у женщин с сахарным диабетом, курящих беременных, при резус-конфликте матери и ребёнка и врождённых аномалиях развития плода. Маленький послед не в состоянии выполнять свои функции, а это грозит мертворождением и умственной отсталостью ребёнка. Повышается риск плацентарных инфарктов, воспаления плаценты или плодовых мембран (например, восходящая бактериальная инфекция последа 3 степени), а также плацентарных новообразований.
Рождение детского места
Фраза: «Отошёл послед после родов» ставит в тупик многих первородящих женщин. Ведь 3 этап родов, когда рождается плацента, тоже очень важен, так происходит очистка матки. Врачи наблюдают за женщиной, оценивают её состояние, контролируют сердцебиение и пытаются определить, какой объём крови она потеряла. Чтобы оценить степень кровопотерь под женщину подкладывают металлический судок. Важно постоянно опорожнять мочевой пузырь, чтобы он не задерживал отделение плаценты.
Примерно через 2 часа и кровопотере не более 220 мл выходит послед после родов. При кровотечении и задержке последа проводится наружное изгнание органа. Очень важно полностью удалить послед после родов, ведь даже маленький его кусочек может вызвать опасные осложнения: сильные маточные кровотечения или гнойные инфекции.
Признаки отделения последа
Процесс отделения детского места с пупочным канатом и плодными мембранами называют рождением последа. Существует несколько характерных признаков отделения последа:
Признак Шредера – меняется состояние, форма и высота матки. При отделении плаценты матка становится более плоской, а её дно приподнимается к пупку. Матка отклоняется в правую сторону.
Признак Альфреда – свободный конец пупочного каната удлиняется. После рождения ребёнка пупочный канат пересекают, а второй его конец уходит во влагалище. Врач накладывает на его конец зажим. Когда послед роженицы опускается в нижнюю часть матки, пуповина тоже удлиняется.
Признак Микулича – позыв к потугам. Этот симптом проявляется не у всех рожениц.
Признак Клейна – после потуг пупочный канат, который выступает из влагалища, удлиняется. Если после окончания потуг длина пуповины не уменьшается, то послед отделился от матки.
Признак Клюстера-Чукалова – при нажатии на надлобковый участок пупочный канат удлиняется. После окончания физического воздействия пуповина остаётся неподвижной.
Если на 3 этапе родов роженица чувствует себя нормально, плацента не отделилась, а кровотечение отсутствует, то срок ожидания продлевают до 2 часов. Если по истечении этого времени состояние роженицы не изменилось или даже ухудшилось, то проводят удаление последа вручную.
Методы изгнания детского места
Последовый период занимает мало времени, однако это не уменьшает его сложности. На этом этапе повышается риск маточных кровотечений, которые угрожают жизни женщины. Ведь если детское место не рождается, то матка не может больше сокращаться, а кровеносные сосуды не закрываются. Тогда врачи применяют экстренные методы отделения последа:
Метод Абуладзе. Врач выполняет мягкий массаж матки, потом захватывает брюшную стенку за продольную складку и просит роженицу потужится. Наружное отделение последа методом Абуладзе не причиняет боли, он достаточно простой и эффективный.
Метод Гентера. Дно матки приводят к серединной линии. Врач поворачивается боком к женщине так, чтобы видеть её ноги, сжимает руки в кулаки, тыльную поверхность основных фаланг прижимает к области дна матки. Медик постепенно надавливает, перемещая послед вниз и внутрь. Роженица не должна тужится.
Метод Креде-Лазаревича.
Этот способ применяют, если предыдущие методы были неэффективны. Дно матки приводят в серединное положение, с помощью лёгкого массажа стимулируют её сокращения. Потом акушер должен встать с левой стороны от женщины так, чтобы видеть её ноги, обхватить дно матки правой рукой, чтобы 1 палец упирался в переднюю её стенку, ладонь – в дно, а 4 пальца – в заднюю поверхность. Затем медик выжимает послед, сжимая матку одной рукой и одновременно выталкивая плаценту другой.
Это эффективные способы отделения последа, которые применяют, если детское место самостоятельно отделилось от матки. В таком случае врач просто облегчает его выход.
При наличии кровотечения без признаков отделения плаценты или отсутствии этих признаков на протяжении 2 часов после родов, врач проводит ручное изгнание последа. Это опасная и сложная процедура, во время которой применяется наркоз.
Осмотр последа
Вопрос о том, что делают с последом после родов, интересует многих женщин. В первую очередь послед отдают на гистологию, чтобы убедиться в его целостности. Ведь, как уже упоминалось, даже небольшая его часть, которая осталась внутри может спровоцировать воспаление. Орган выкладывают на поднос материнской поверхностью вверх и обследуют дольки. Особенно следует обратить внимание на края, детское место должно быть гладким, без оборванных сосудов.
Потом послед переворачивают плодовой поверхностью вверх, и тщательно исследуют оболочку. Врач должен расправить каждый разрыв и внимательно осмотреть ворсистую мембрану на предмет повреждения кровеносных сосудов.
Гистологическое исследование последа позволяет восстановить клиническую картину, выявить его предлежание. Если в результате осмотра последа выясняется, что орган вышел не полностью, то проводится очистка матки. Эту процедуру проводят вручную или с использованием кюретки (специальная ложечка).
Осмотр последа после родов позволяет выявить даже плодные мембраны, которые задержались в полости матки. В таком случае не проводят очищение, оболочки выходят наружу вместе с лохиями (послеродовые выделения).
После осмотра плаценту взвешивают, данные записывают в карту и выдают роженице заключение по исследованию последа. После вышеописанных процедур проводиться утилизация последов.
Потом врач оценивает кровопотери, осматривает родовые пути женщины, промывает их антисептическим раствором, зашивает разрывы. Затем роженицу отправляют в послеродовую палату, где её состояние контролируют ещё на протяжении 3 часов. Это объясняется повышением риска кровотечений после родов из-за снижения тонуса матки.
Профилактика задержания последа заключается в своевременном лечении хронических болезней, ведения здорового образа жизни в период планирования беременности и во время вынашивания плода. Кроме того, будущая мама должна выделять на сон не менее 10 часов, избегать чрезмерных физических нагрузок, стрессов, гулять на свежем воздухе не менее 4 часов, правильно питаться. Важно избегать мест массового скопления людей, употреблять поливитаминные комплексы.
Таким образом, послед – это временный, но очень важный орган, который связывает организм матери и плода, выполняет дыхательную, питательную и защитную функцию. Своевременное и правильное отделение плаценты гарантирует успешное окончание родов и отсутствие проблем со здоровьем в будущем.
