Вставать пораньше, обливаться ледяной водой, делать зарядку, есть только полезные продукты

В-клеточная неходжкинская лимфома: симптоматика, стадии, лечение, прогнозы выживаемости

visibility 3174 просмотра

Лимфома – это онкологическое заболевание, характеризующееся злокачественными изменениями в лимфосистеме. Разделяют патологию на два типа: ходжкинские (лимфогранулематозы) и все остальные (неходжкинские) лимфомы. У многих пациентов диагностируется именно второй вариант, и лишь 12% страдают от лимфогранулематоза.

Определение типа лимфомы происходит при изучении образца, взятого с поражённого участка. Если после анализа на гистологию обнаруживают специфические, большого размера клетки Березовского-Штернберга-Рида, то диагностируется лимфома Ходжкина. Если их не выявляют, то заболевание относят к неходжкинским патологиям, которых насчитывают около 30 разновидностей.

Для НХЛ характерна более высокая степень злокачественности, а при отсутствии грамотного и своевременного лечения патология становится причиной смертельного исхода.

ВОЗ классифицирует неходжкинские заболевания лимфоидной ткани в зависимости от разновидности лимфоцитов на В-клеточные патологии, Т-клеточные и NK-клеточные опухоли.

Неходжкинские лимфомы чаще всего имеют В-клеточное происхождение (85%), хотя известная классификация этих патологий может включать все лимфопролиферативные болезни.

Причины злокачественных перерождений

Точные причины возникновения заболевания до сих пор не изучены до конца. Считается, что одновременное влияние нескольких факторов риска является основным провоцирующим механизмом:

• приобретенный иммунодефицит (ВИЧ, СПИД);
• вирусная инфекция (гепатит, Эпштейна-Барра);
• аутоиммунный тиреоидит;
• генетические заболевания (синдром Клайнфельтера, синдром Чедиака-Хигаси, синдром атаксии-телеангиэктазии);
• работа с агрессивными химическими веществами;
• проживание в экологически неблагоприятных районах;
• радиационное воздействие;
• инфицирование Helicobacter pylori;
• врожденное иммунное заболевание (синдром Вискотта-Олдрича или Луи-Бара);
• пожилой возраст;
• ревматоидный артрит;
• ожирение;
• химиотерапия или радиотерапия при лечении раковых патологий;
• значительное снижение защитных реакций организма после трансплантации;
• влияние различных канцерогенов (гербицидов, инсектицидов, бензолов).

Риск появления неходжкинской лимфомы с возрастом становится все больше. Так, у молодых людей 20-24 лет диагностирование подобной патологии наблюдается с частотой 2,5 человека на 100 000. Среди пациентов постарше, в возрасте 60-65 лет, вероятность заболевания значительно выше – около 45 случаев на 100 000. А у мужчин и женщин после 80 лет НХЛ встречается у каждого из 120 человек на 100 000.

Симптоматика

Основной признак лимфомы – заметное увеличение одного или нескольких лимфоузлов либо же появление опухоли (обычно на голове, затылке, в зоне подмышек, шеи, паха). Почти 90% случаев злокачественных формирований новообразований – выше области диафрагмы. Остальные 10% фиксируются в нижних отделах лимфокорректоров. По мере прогрессирования заболевания, на протяжении примерно трех недель, также отмечаются и нарастают другие беспокоящие симптомы:

• значительная немотивированная потеря веса;
• быстрая утомляемость;
• сильная ночная потливость;
• повышенная длительное время температура тела;
• снижение аппетита;
• прогрессирующая анемия;
• появление петехий;
• потеря чувствительности конечностей либо других участков тела.

В зависимости от локализации патологии появляются дополнительные жалобы:

• зуд всего тела (при кожных формах лимфом);
• расстройство стула и боли в животе (при поражении лимфоидной ткани брюшной полости);
• постоянный кашель, одышка (если затронуты лимфатические узлы, зафиксированы изменения в полости грудины, вилочковой железе, дыхательных путях или легких);
• болевые ощущения в суставах (при лимфоме кости);
• тошнота и рвота натощак (при повреждении злокачественными перерождениями кишечника);
• мигрени, ухудшение зрения, паралич черепно-мозговых нервов (при диссеминации в головной мозг).

Все подобные симптомы могут проявляться и при других заболеваниях организма, потому важна также дифференциация от схожих по признакам патологий при диагностировании.

Разновидности В-клеточных лимфом

Распространенные подтипы В-клеточных патологических процессов, которые обычно диагностируют:

• мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома/хроническая лимфоцитарная лейкемия – вариант рака крови, выявляемый преимущественно у лиц, пересекших 60–летний рубеж. Не является слишком агрессивным и развивается очень медленно;
• В-клеточный лейкоз пролимфоцитарный – начинается в лимфоцитах, опухоли при этом злокачественном заболевании не формируются. При осмотре пальпируется увеличенная селезенка и завышенные показатели лейкоцитов анализах. Протекает агрессивно, часто встречается после 65 лет;
• лимфома селезенки – патологические изменения лимфоидной ткани этого органа. Проходит чаще всего длительное время бессимптомно. Основным вариантом лечения является спленэктомия (удаление селезенки);
• волосатоклеточный лейкоз – при этом варианте рака костный мозг производит чрезмерное количество лимфоцитов. Встречается очень редко, протекает подобный тип нехождкинской лимфомы длительное время без симптомов. Заболевание получило такое название, поскольку лейкозные клетки под микроскопом выглядят «мохнатыми»;
• лимфоплазматическая лимфома – крупная опухоль, которая формируется в области брюшины. Характерно практически бессимптомное течение патологического процесса, в связи с чем заболевание диагностируется чаще всего на поздних стадиях. Обычно поражает детей и подростков;
• клеточная плазменная лимфома – множественная миелома, плазмоцитома, лимфоплазмоцитарная лимфома, болезнь Франклина, первичный иммуноцит-ассоциированный амилоидоз, мононоклональная гаммапатия неясной этиологии. Обычно диагностируются после 50-летнего возраста;
• МАЛЬТ-лимфома – относятся к редким заболеваниям. Может захватывать слизистую лимфоидной ткани желудка, кишечника, щитовидной железы, тимуса, слюнных желез, мочеполового тракта. В зоне повышенного риска – люди старше 60 лет;
• узловая лимфома – характеризуется значительным увеличением и бугристостью органа в котором локализован процесс за счет многочисленных узлов в нём. Заболевание относится к НХЛ с высокой степенью злокачественности;
• фолликулярная лимфома – раковая опухоль формируется из зрелых В-лимфоцитов, которые образуются в фолликулярном центре лимфоузла. Прогрессирует медленно, прогноз имеет обычно благоприятный. Диагностируется у мужчин и женщин старше 60 лет со сниженным различными заболеваниями иммунитетом;
• первичная кожная фолликулярная клеточная лимфома – представлена обычно ограниченным, плотным узлом, диаметром до 4 см. Расположены чаще всего в области головы, шеи и туловища. Средний возраст пациентов – около 55 лет;
• диффузная большая В-клеточная лимфома – может затронуть любой жизненно важный орган. При этом на коже появляются бляшки, иногда отмечаются изъязвления;

• первичная лимфома ЦНС – диагностируется в том случае, когда раковые клетки формируются в лимфатической ткани головного или спинного мозга;
• лимфоматоидный гранулематоз – встречается очень редко и практически всегда протекает с поражением легких, кожных покровов, печени, почек;
• первичная В-клеточная лимфома средостения – начинается в лимфоузлах средостения. В большинстве случаев патология локализуются в передне-верхней зоне. Преимущественно диагностируется у пациентов 20-45 лет;
• внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома – при этой форме рака отмечается выборочный рост злокачественных клеток в просвет мелких сосудов разных органов;
• анапластическая крупноклеточная неходжкинская лимфома – считается агрессивнейшей опухолью. Лимфоузлы при этой патологии увеличиваются группами на шее, в области подмышек, а также в других местах;
• большая B-клеточная лимфома, провоцируемая HHV-8. В большинство случаев возникает в полостях тела, таких как плевральное пространство или перикард. Встречается чаще всего у людей, болеющих СПИДом;
• лимфома Беркитта – характеризуется способностью к захвату раковыми клетками лимфатической системы, крови, костного мозга, спинномозговой жидкости. Практически всегда злокачественное образование фиксируется у мужчин до 30 лет. Этот тип НХЛ считается высокоагрессивным. Интенсивная химиотерапия помогает излечиться лишь половине заболевших;
• В-клеточные лимфомы не классифицируемые, со свойственными другим типам особенностями НХЛ.

Наиболее распространенным подтипом считается большая В-клеточная диффузная неходжкинская лимфома – примерно 30% всех случаев НХЛ. Индолентные формы патологии фиксируются не очень часто. Терапия агрессивных опухолей (Беркитта, диффузной В-крупноклеточной и лимфобластной) нуждается в специфических подходах, поскольку наблюдается включение в злокачественный процесс ЖКТ (особенно в терминальной части подвздошной кишки), оболочек мозга, а также других важных органов.

Стадии развития заболевания

В зависимости от степени распространения злокачественного процесса НХЛ разделяют на 4 стадии:

1. Поражение одной анатомической группы лимфоузлов.
2. Рост новообразования и заметное изменение лимфоидных тканей жизненно важных органов с одной стороны диафрагмы.
3. Увеличение лимфоузлов в грудном и брюшном отделе. Почти все внутренние органы на третьей стадии перестают нормально функционировать.
4. На последнем этапе необратимые изменения затрагивают практически весь организм.

Начальная и вторая стадии имеют значительный процент выживаемости при условии ранней диагностики и грамотной терапии.

Для уточнения степени развития НХЛ применяют буквенные обозначения:

А – внешние проявления заболевания отсутствуют;

В – наблюдается один из таких признаков:

• быстрая и значительная потеря веса за короткое время;
• увеличение температуры;
• сильная ночная потливость.

Е – распространение лимфомы за границы лимфосистемы, на соседние органы;

S – поражение селезёнки;

X – выявление большой злокачественной опухоли лимфатической ткани.

Формы НХЛ

Неходжкинские лимфомы разделяют также по другим параметрам:

1. По цитологическому строению:

• мелкоклеточные;
• крупноклеточные.

1. По скорости деления раковых клеток:

Индолентные – развиваются медленно, имеют выраженную тенденцию к рецидивам, что в итоге и становится причиной смерти. Большинство пациентов с подобной формой заболевания при любых методах терапии проживают в среднем около 7 лет. Основные разновидности:

• лимфоцитарная мелкоклеточная;
• фолликулярная мелкоклеточная с расщепленными ядрами;
• смешанная фолликулярная;
• лимфома зоны мантии.

Агрессивные – ситуация значительно хуже, выживаемость обычно прогнозируется в месяцах:

• фолликулярная крупноклеточная;
• смешанная диффузная;
• диффузная В-клеточная крупноклеточная;
• диффузная иммунобластная.

Высокоагрессивные – имеют самый плохой прогноз, обычно заканчиваются быстрым летальным исходом:

• лимфома Беркитта;
• диффузная мелкоклеточная с расщепленными ядрами;
• лимфобластная.

1. В зависимости от локализации:

• экстранодальные (развиваются в любом органе);
• нодальные (опухоли формируются в лимфоузлах);
• диффузные (на стенках кровеносных сосудов).

Индолентные лимфомы на любом этапе развития могут мутировать в диффузную b-крупноклеточную с поражением спинного мозга. Такую трансформацию называют еще синдромом Рихтера. Выживаемость в подобном случае – до 12 месяцев.

Диагностика

Диагностика НХЛ начинается с обследования специалистом лимфоузлов шеи, области паха и подмышечных впадин, а также проверки печени и селезенки (не увеличились ли они в размерах). Собирается анамнез пациента. Далее назначаются необходимые для правильного диагностирования заболевания обследования:

• гистологический анализ (биопсия опухолевых очагов);
• цитологические и цитохимические изучение пунктата;
• лимфосцинтиграфия;
• анализы крови и мочи;
• торакоскопическое и иммунологическое исследования;
• пункция спинного и костного мозга;
• УЗИ пораженных лимфоузлов и органов;
• рентгенография;
• ПЭТ КТ.

Первые два способа помогают подтвердить диагноз и определить вид и форму лимфомы, остальные детализируют степень вовлеченности в опухолевый процесс других органов.

Лечение

Методы, с помощью которых будет выполняться терапия, во многом зависят от размеров патологии, выявленной стадии и степени злокачественности.

Основой лечения б-клеточных лимфом является химиотерапия с применением цитостатических препаратов. На 1 и 2 стадиях НХЛ низкой злокачественности используют монохимиотерапию. Если же лимфоопухоль агрессивна, а также на 3 и 4 стадии применяют полихимиотерапию.

Иногда назначается комбинирование химиотерапии с радиотерапией. Как самостоятельный способ лучевое лечение при НХЛ может применяться лишь при подтвержденной комплексными исследованиями первой стадии опухоли низкой степени злокачественности, а также при включении в патологический процесс костей. Чаще лучевая терапия применяется локально на самых агрессивных злокачественных участках.

При рецидивах заболевания возможно возникновение потребности в трансплантации костного мозга.

Хирургическое удаление выполняют если позволяет стадия и разновидность лимфомы. При грамотном применении радиотерапии и оперативного вмешательства прогноз неплохой. Наступившая ремиссия может продлиться 5-10 лет. В качестве поддерживающей терапии часто назначается Интерферон.

Паллиативное лечение неходжкинской лимфомы необходимо для облегчения болей и сохранения удовлетворительного качества жизни настолько, насколько это возможно. Применяется на поздних стадиях, когда прогноз неблагополучный. Кроме лекарственных средств, больному может понадобиться психологическая, религиозная, социальная поддержка.

Возможные последствия НХЛ

Осложнения неходжкинских лимфом:

• лимфоматозный менингит;
• СВПВ;
• двусторонняя непроходимость мочеточника;
• парапарез средней компрессии нервных корешков;
• подострая кишечная непроходимость;
• компрессия спинного мозга;
• патологические переломы костей.

Прогноз выживаемости

Обычно у В-клеточных лимфоопухолей благоприятный прогноз. Ухудшают его поздняя диагностика, агрессивные формы заболевания, пожилой возраст, сниженный иммунитет. Ремиссия первых стадий до 10 лет, с 90-95% благополучного прогноза. При метастазах и последних этапах заболевания шанс на продолжительную ремиссию снижается до 25-50%. У 80% молодых людей (до 30 лет) и детей лимфомоопухоль может полностью излечиться. Хороший прогноз у лимфом ЖКТ и слюнных желез. Неблагополучный исход чаще наблюдается при патологиях груди, ЦНС, костей, яичников.

Неходжкинская лимфома - коварнейшее заболевание, часто протекающее бессимптомно на ранних стадиях. Индолентные формы патологии неплохо реагируют на лечение, но часто рецидивируют. Агрессивные – с трудом поддаются терапии, но могут излечиваться полностью. Но каждый человеческий организм очень индивидуален, и даже если патология обнаружена на поздних этапах развития, то это еще не является приговором. Грамотная комплексная диагностика, упорное лечение и оптимистический настрой имеют важное значение для успешного преодоления недуга.

Злокачественные заболевания лимфатической системы или лимфомы: Ходжкина и неходжкинские проявляются увеличением лимфатических узлов.

Неходжкинские лимфомы объединяют группу онкологических заболеваний, отличающихся от по строению своих клеток. Различить множественные Неходжкинские лимфомы можно по образцам пораженной лимфоидной ткани. Болезнь формируется в лимфатических узлах и в органах с лимфатической тканью. Например, в вилочковой железе (тимусе), селезенке, миндалинах, лимфатических бляшках тонкого кишечника.

Злокачественные клетки

Заболевают лимфомой в любом возрасте, но чаще в пожилом. Неходжкинская , наиболее чаще возникает после 5 летнего возраста. Они склонны покидать место первичного развития и захватывать другие органы и ткани, например, ЦНС, печень, костный мозг.

У детей и подростков опухоли высокой злокачественности называют «высокомалигнизированными НХЛ», поскольку они вызывают новые тяжелые заболевания в органах и могут привести к летальному исходу. Неходжкинская лимфома с низкой степенью злокачественности и медленным ростом чаще встречаются у взрослых.

Причины Неходжкинских лимфом

Причины лимфом исследуются медиками до настоящего времени. Известно, что лимфома Неходжкинская начинается с момента мутирования (злокачественного изменения) лимфоцитов. Одновременно изменяется генетика клетки, но ее причина ее изменения не выяснены. Известно, что не все дети с такими изменениями заболевают.

Предполагают, что причиной развития Неходжкинской лимфомы у детей становятся совмещение сразу нескольких факторов риска:

• врожденной болезни иммунной системы (синдрома Вискотта-Олдрича или Луи-Бара);
• приобретенного иммунодефицита (например, ВИЧ-инфекции);
• подавления собственного иммунитета при трансплантации органа;
• вирусной болезни;
• радиации;
• определенных химических веществ и медикаментов.

Симптомы и признаки Неходжкинской лимфомы

Симптомы Неходжкинской лимфомы агрессивного течения и высокой злокачественности за счет скорости роста проявляются заметной опухолью или увеличенными лимфоузлами. Они не болят, но напухают на голове, в области или . Не исключено, что болезнь начинается в брюшине или груди, где увидеть или прощупать узлы невозможно. Отсюда она распространяется на нелимфоидные органы: оболочки мозга, костный мозг, селезенку или печень.

Проявляется Неходжкинская лимфома:

• высокой температурой;
• потерей веса;
• усиленным потовыделением ночью;
• слабостью и быстрой утомляемостью;
• высокой температурой;
• отсутствием аппетита;
• болезненным самочувствием.

Проявляет лимфома Неходжкина симптомы специфического вида.

Пациент может страдать от :

• Болей в животе, расстройства желудка (диареи или запора), рвоты и потери аппетита. Симптомы появляются при поражении ЛУ или органов брюшной полости (селезенки или печени).
• Хронического кашля, одышки при поражении лимфоузлов в полости грудины, вилочковой железы и/или легких, дыхательных путей.
• Болей в суставах при поражении костей.
• Головных болей, нарушения зрения, рвоты на тощий желудок, паралича черепно-мозговых нервов при поражении ЦНС.
• Частых инфекций при снижении уровня здоровых белых клеток крови (при анемии).
• Точечных кожных кровоизлияний (петехий) за счет низкого уровня тромбоцитов.

Внимание! Усиление симптомов Неходжкинских лимфом происходит в течение двух-трех и более недель. У каждого больного они проявляются по-разному. Если замечаются один или 2-3 симптома, то это могут быть инфекционные и заболевания, не связанные с лимфомой. Для уточнения диагноза нужно обращаться к специалистам.

Стадии лимфомы

Для лимфобластной лимфомы была предложена классификация(St.Jude Classification).

Она предусматривает следующие категории:

1. I стадию – с одиночным поражением: экстранодальным или нодальным одной анатомической области. Исключается средостение и брюшная полость.
2. II стадию – с одиночным экстранодальным поражением и вовлечением регионарных ЛУ, первичным поражением ЖКТ (илеоцикальная область ± мезентеральные ЛУ).
3. III стадию – с поражением нодальных или лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы и первичными медиастинальными (включая вилочковую железу) или плевральными очагами (III-1). Стадия III-2, независимо от других очагов, относится к любым экстенсивным первичным интраабдоминальным нерезектабельным поражениям, всем первичным параспинальным или эпидуральным опухолям.
4. IV стадию – со всеми первичными поражениями ЦНС и костного мозга.

Для грибовидного микоза была предложена отдельная классификация.

Она предусматривает:

1. I стадию с указанием изменений только в коже;
2. II - A стадию с указанием поражений кожи и реактивно увеличенных ЛУ;
3. III стадию с ЛУ, имеющими увеличенный объем и верифицированные поражения;
4. IV стадию с висцеральными поражениями.

Формы Неходжкинских лимфом

От вида раковых клеток под микроскопом, и от молекулярно-генетической особенности зависит форма НХЛ.

Международной классификацией ВОЗ выделяются три большие группы НХЛ:

1. Лимфомы лимфобластные В-клеточные и Т-клеточные(T-LBL, pB-LBL), растущие из незрелых клеток-предшественников В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов (лимфобласты). Группа составляет 30-35%.
2. Зрелые В-клеточные НХЛ и зрелоклеточная В-форма-ОЛЛ (В-ОЛЛ), растущие из зрелых В-лимфоцитов. Эти НХЛ относятся к самой распространенной форме онкологии – почти 50%.
3. Лимфомы крупноклеточные анаплазированные (ALCL), составляющие 10-15% от всех НХЛ.

У каждой главной формы НХЛ имеются подвиды, но реже встречаются также и иные формы НХЛ.

Классификация Неходжкинских лимфом (ВОЗ, 2008)

Неходжкинские включает:

В-клеточные лимфомы:

• Лимфомы из предшественников В-клеток;
• В-лимфобластная лимфома / лейкоз;
• Лимфомы из зрелых В-клеток;
• Хронический лимфоцитарный лейкоз / мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома;
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки;
• Волосатоклеточный лейкоз;
• Лимфоплазмоцитарная лимфома / макроглобулинемия Вальденстрема;
• Болезни тяжелых цепей;
• Плазмоклеточная миелома;
• Солитарная плазмоцитома костей;
• Внекостная плазмоцитома;
• Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидных тканей, ассоциированных со слизистыми оболочками (MALT-лимфома);
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны;
• Фолликулярная Неходжкинская лимфома;
• Первичная кожная центрофолликулярная лимфома;
• Лимфома из клеток мантийной зоны;
• , неспецифическая;
• B-крупноклеточная Неходжкинская лимфома с большим количеством Т-клеток / гистиоцитов;
• Лимфоматоидный гранулематоз;
• Неходжкинская лимфома диффузная В-крупноклеточная лимфома, ассоциированная с хроническим воспалением;
• Первичная кожная В-крупноклеточная лимфома;
• Интраваскулярная В-крупноклеточная лимфома
• ALK-позитивная В-крупноклеточная лимфома;
• Плазмобластная лимфома
• В-крупноклеточная лимфома, происходящая из HHV8-ассоциированной мультицентрической болезни Кастлемана
• EBV позитивная В-крупноклеточная лимфома пожилых
• Первичная медиастинальная лимфома (тимическая) В-крупноклеточная;
• Первичная экссудативная лимфома
• В-клеточная лимфома с морфологией, промежуточной между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и классической лимфомой;
• Ходжкина В-клеточная с морфологией, промежуточной между лимфомой Беркитта и диффузной В-крупноклеточной лимфомой.

Т-клеточные и NK-клеточные лимфомы:

• Лимфомы из предшественников Т-клеток;
• Т-лимфобластная лимфома / лейкоз;
• Лимфомы из зрелых Т и NK-клеток;
• Оспоподбная лимфома;
• Лимфома Неходжкинская Т-клеточная взрослых;
• Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип;
• Т-клеточная ходжкинская лимфома, ассоциированная с энтеропатией;
• Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома;
• Подкожная панникулоподобная Т-клеточная лимфома;
• Грибовидный микоз / синдром Сезари;
• Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома;
• Первичная кожная gamma-delta T-клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD4 позитивная мелко - и среднеклеточная T-клеточная лимфома;
• Первичная кожная агрессивная эпидермотропическая CD8 позитив- ная цитотоксическая T-клеточная лимфома;
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифическая;
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома;
• Лимфома анапластическая крупноклеточная ALK-позитивная;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома ALK-негативная.

Диагностика и лечение болезни

Проводится в клиниках, специализирующихся по онкозаболеваниям и болезням крови. Чтобы определить нужный вид Неходжкинской лимфомы, необходимо сделать множество обследований, включая анализов крови, ультразвуковое, рентгеновское и эксцизионную биопсию самого раннего лимфоузла. Его удаляют полностью. При удалении его нельзя повреждать механически. Не рекомендуется для исследования гистологическим методом удалять ЛУ в паху, если имеются иные группы ЛУ, вовлеченные в процесс.

Обследование ткани опухоли

Если подозревается по предварительным анализам Неходжкинская лимфома, диагностика и лечение в дальнейшем будет зависеть от результатов комплексной дополнительной диагностики:

• Оперативным путем берут пораженную ткань органа или удаляют ЛУ.
• При скоплении жидкости в полостях, например, в брюшной - исследуют жидкость. Ее берут с помощью пункции.
• Костномозговую пункцию проводят для обследования костного мозга.

По результатам цитологического, иммунологического и генетического анализов, иммунофенотипирования подтверждается или не подтверждается патология, определяется ее форма. Иммунофенотипирование проводят проточной цитометрией или иммуногистохимическими методами.

Если комплексная диагностика лимфомы подтверждает НХЛ, тогда специалисты определяют ее распространенность по организму для составления схемы лечения. Для этого исследуются снимки УЗИ и рентгена, МРТ и КТ. Дополнительную информацию получают по ПЭТ – позитронно-эмиссионной томографии. О наличии опухолевых клеток в ЦНС узнают по пробе спинномозговой жидкости (ликвору) с помощью люмбальной пункции. С такой же целью детям делается пункция костного мозга.

Исследования до начала лечения

Детям и взрослым проводят проверку работы сердца с помощью ЭКГ – электрокардиограммы и ЭхоКГ – эхокардиограммы. Выясняют, повлияла ли НХЛ на функцию какого-либо органа, на обмен веществ, присутствуют ли инфекции.

Первоначальные результаты анализов очень важны в случае каких-либо изменений при лечении НХЛ. Лечение лимфомы не обходится без переливаний крови. Поэтому сразу же устанавливают группу крови у больного.

Составление схем лечения

После подтверждения диагноза врачами составляется индивидуальная схема лечения каждому больному с учетом определенных прогностических и факторов риска, влияющих на прогноз выживания пациента.

Важными прогностическими факторами и критериями, влияющими на ход лечения, считают:

• конкретную форму НХЛ, в зависимости от которой составляют протокол лечения;
• масштаб распространения болезни по организму, стадии. От этого зависит интенсивность лечения и продолжительность.

Оперативное лечение Неходжкинской лимфомы

Операции при НХЛ проводятся не часто, только в случае удаления части опухоли и с целью изъятия образцов ткани для уточнения диагноза. Если имеется изолированное поражение органа, например, желудка или печени, тогда применяют оперативное вмешательство. Но чаще предпочтение отдают облучению.

Лечение Неходжкинских лимфом по группам риска

При Неходжкинских лимфомах лечение комплексное.

Чтобы разработать основные принципы лечения Неходжкинских лимфом, многократно оценивают каждую отдельную клиническую ситуацию и добавляют накопленный опыт лечения индолентных и агрессивных НХЛ. Это стало основой подходов к терапии. Лечение лимфомы должно учитывать интоксикацию организма (А или В) экстранодальные поражения (Е) и поражения селезенки (S), объем опухолевых очагов. Важны различия в прогнозе результатов агрессивной химиотерапии и лучевой терапии (ЛТ) на III и IV стадиях по сравнению с наблюдающимися результатами при лимфоме Ходжкина.

Чтобы назначить лечение, III стадию опухоли стали разделять на:

• III - 1 - с учетом поражений по обе стороны диафрагмы, лимитированных вовлечением селезенки, хиларных, чревных и портальных ЛУ;
• III - 2 - с учетом параортальных, подвздошных или мезентеральных ЛУ.

Лечится ли лимфома? Известно, что у пациентов старше 60 лет на первой стадии пролиферативное заболевание протекает сравнительно благополучно, а на четвертой имеют высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови и плохой прогноз выживаемости. Чтобы выбрать принцип и повысить агрессивность лечения, стали считать наибольший объем опухолевых масс: периферических, нодальных поражений – 10 см и более в диаметре, а соотношение диаметра увеличенных медиастальных ЛУ к поперечным размерам грудной клетки более 0,33. В особых случаях неблагоприятным прогностическим признаком, влияющим на выбор терапии, считают для нодальных поражений наибольший размер опухоли – 5 см в диаметре.

На принцип выбора терапии влияет еще 5 неблагоприятных факторов риска, которые объединил Международный прогностический индекс – МПИ (International Prognostic Index; IPI):

• возраст 60 лет и более;
• повышенный уровень ЛДГ в крови (больше нормы в 2 раза);
• общий статус >1 (2–4) по шкале ECOG;
• стадии III и IV;
• число экстранодальных поражений >1.

1. 1 группа – низкий уровень (наличие 0-1 признака);
2. 2 группа – низкий промежуточный уровень (наличие 2-х признаков);
3. 3 группа – высокий промежуточный уровень (наличие 3-х признаков);
4. 4 группа – высокий уровень (наличие 4-5 признаков).

Для больных до 60 лет с наличием агрессивных НХЛ используется другая модель МПИ и определены другие 4 категории риска по 3 неблагоприятным факторам:

• стадии III и IV;
• повышенная концентрация ЛДГ в сыворотке;
• общий статус по шкале ECOG >1 (2–4).

1. 1 категория – низкого риска при отсутствии (0) факторов;
2. 2 категория – низкого промежуточного риска с одним фактором риска;
3. 3 категория – высокого промежуточного риска с двумя факторами;
4. 4 категория – высокого риска с тремя факторами.

Выживаемость в течение 5 лет в соответствии с категориями составит – 83%, 69%, 46% и 32%.

Ученые онкологи разъясняя, что такое и как она лечится, полагают, что показатели риска по МПИ влияют на выбор лечения не только для агрессивных НХЛ в целом, но и для любой формы НХЛ и при любой клинической ситуации.

Исходный алгоритм лечения индолентных НХЛ заключен в том, что он предназначен для В-клеточных лимфом. Чаще для фолликулярных опухолей I и II степени. Но в 20-30% случаев они трансформируются в диффузные В-крупноклеточные. А это требует лечение иное, соответствующее принципиальному лечению агрессивных форм, к которым относятся и фолликулярные НХЛ III степени.

Основной метод лечения Неходжкинских лимфом - это с применением комбинаций цитостатических препаратов. Лечение чаще проводят короткими курсами, интервалы между ними – в 2–3 недели. Чтобы определить чувствительность опухоли к каждому конкретному виду химиотерапии проводят именно 2 цикла лечения, не менее. Если эффект отсутствует, тогда лечение лимфомы проводят другим режимом химиотерапии.

Изменяют режим химиотерапии, если после значительного уменьшения размера ЛУ они увеличиваются в интервале между циклами. Это указывает на резистентность опухоли к применяемой комбинации цитостатиков.

Если долгожданного эффекта от стандартного режима химии не возникает, проводится высокодозная, и трансплантируются стволовые гемопоэтические клетки. При высокодозной химии назначают высокие дозы цитостатиков, убивающих даже самых резистентных и стойких лимфомных клеток. При этом это лечение способно разрушить кроветворение в костном мозге. Поэтому переносят в систему кроветворения стволовые клетки для восстановления разрушенного костного мозга, т.е. проводится аллогенная трансплантация стволовых клеток.

Важно знать! При аллогенной трансплантации стволовые клетки или костный мозг берут от другого человека (от совместимого донора). Она менее токсичная и проводится чаще. При аутологичной трансплантации до проведения высокодозной химии стволовые клетки берут у самого пациента.

Цитостатики вводят методом переливания (инфузии) или выполняют инъекции внутривенно. В результате системной химиотерапии лекарство разносится по организму посредством сосудов и ведет борьбу с клетками лимфомы. При подозрении поражения ЦНС или на это указывают результаты анализов, тогда дополнительно к системной химии вводятся лекарство непосредственно в жидкость мозга, т.е. проводится интратекальная химия.

Мозговая жидкость находится в пространстве вокруг спинного и головного мозга. Гематоэнцефалический барьер, защищающий головной мозг не пропускает к тканям мозга цитостатики по кровеносным сосудам. Поэтому проведение интратектальной химии важно для пациентов.

Для повышения эффективности лечения дополнительно применяют . НХЛ – заболевание системное, может поразить весь организм. Поэтому вылечить с помощью одного оперативного вмешательства невозможно. Операцию используют только в целях диагностики. В случае обнаружения маленькой опухоли ее удаляют оперативно и назначают менее интенсивный курс химии. Полностью отказываются от цитостатиков только при наличии клеток опухоли на коже.

Биологическое лечение

Биологические препараты: сыворотки, вакцины, белки заменяют натуральные вещества, производимые организмом. К белковым препаратам, стимулирующим выработку и рост стволовых клеток крови, относится, например, Филграстрим. Их применяют после химии для восстановления кроветворения и уменьшения риска развития инфекций.

Цитокинами, например, Интерфероном-альфа лечат Т-клеточные лимфомы кожи и волосатоклеточный лейкоз. Особые белые клетки – моноклональные антитела связываются с антигенами, что расположены на поверхности опухолевой клетки. За счет этого клетка гибнет. Антитела терапевтические связываются и с антигенами, растворенными в крови, и с клетками не связаны.

Эти антигены способствуют росту опухоли. Тогда применяют при терапии – моноклональное антитело. Биологическое лечение повышает эффект от стандартной химии и продляет ремиссию. Моноклональную терапию относят к иммунной терапии. Ее различные виды настолько активизируют систему иммунитета, что она сама начинает уничтожать онкоклетки.

Вакцины против опухоли способны вызвать активный иммунный ответ против белков, специфичных для клеток опухоли. Активно исследуют новый вид Т-клетками СС грузом из химерных антигенных рецепторов, которые будут действовать против заданной мишени.

Радиоиммунотерапия действует моноклональными терапевтическими антителами, соединенными с радиоактивным веществом (радиоизотопом). При связывании моноклональных антител с клетками опухоли, они погибают под воздействием радиоизотопа.

Информативное видео

Питание при Неходжкинских лимфомах

Питание при лимфоме Неходжкина должно быть таким:

• адекватным по энергетическому расходу для исключения накопления веса;
• максимально разнообразным: с овощами и фруктами, мясом животных, птиц, рыбы и продуктов, полученных из него, с морепродуктами и зеленью.
• с минимальным употреблением солений и квашеных продуктов, столовой (морской или поваренной) соли, копченостей.

Питание должно быть вкусным, частым и мелкими дозами. К каждому больному следует подходить индивидуально, чтобы не исключить гипернатриемию (избыток солей натрия). Это задерживает жидкость в организме и образует отеки. При этом соль и копчености следует исключить, чтобы не повысить в крови соли К. Если больной не может есть пресную еду, у него портится аппетит, тогда можно добавить в меню минимальное количество икры, маслин и других солений, но в сочетании с препаратами, выводящими натрий. Следует учитывать, что после химии при диарее и рвотах, соли натрия, наоборот, очень нужны для организма.

Народное лечение

Включает: настойки, настои и отвары из грибов и лечебных трав. Эффективны настои из полыни горькой, дурнишника, болиголова, аконита джунгарского, белены черной.

Лечебными антионкологическими свойствами обладают грибы: березовая чага, рейши, кордицепс, мейтаке и шиитаке, агарик бразильский. Они предотвращают метастазы, нормализуют гормональный фон, уменьшают побочные эффекты химиотерапии: потерю волос, боли и тошноту.

Для выведения токсинов опухоли измельченную чагу (березовый гриб) смешивают с нарубленным корнем горца змеиного (по 3 ст. л.) и заливают водкой (крепким самогоном) – 0,5 л. Дают настояться 3 недели в темноте и принимают по 30-40 капель 3-6 раз в день.

Активное вещество Лейтинан, аминокислоты и полисахариды гриба рейши в сочетании с веществами гриба шиитаке активизирует специфический иммунитет и восстанавливает формулу крови.

Березовый деготь (100 г) следует промыть 9 раз в воде, затем растереть с порошком нашатыря (10 г) и мукой, прокаленной на сковороде. Из теста сформировать шарики размером 0,5 см в диаметре. Хранить можно в коробке из картона, предварительно пересыпав их мукой. Первые три дня принимать по 1 шарику 4 раза за 60 мин до еды. Запивать травяным отваром – 100 мл.

Отвар: смешиваем измельченную траву аптечного репешка с подорожником (листьями), календулой (цветками) – все по 50 граммов. Варить (10 мин) в 600 мл воды 3 ст. л. сбора. Даем немного остыть, затем пьем с лимоном и медом.

Прогноз выживаемости при Неходжкинской лимфоме

Многих больных, их родственников интересует вопрос, сколько живут пациенты с тем, или иным видом Неходжкинской лимфомы? Прогноз зависит от подвида болезни, стадии и степени ее распространения по организму. Классификация данной болезни насчитывает 50 наименований лимфом.

В соответствии с исследованиями, в таблице указана продолжительность жизни при Неходжкинских лимфомах после лечения на протяжении 5 лет.

5 - ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ РАЗНЫХ ВИДАХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ (REAL) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ
ВАРИАНТ НХЛ	% ВСЕГО БОЛЬНЫХ	5 - ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ (% БОЛЬНЫХ)
		0-1 ФАКТОРЫ	(ОДНОВРЕМЕННО) 4 ФАКТОРА
Фолликулярная	75	83	12
Маргинальной зоны	70	90	52
Мантийной зоны	29	58	12
Диффузная крупноклеточная В-клеточная	45	72	22
Периферическая Т-клеточная	26	64	15
Анапластическая крупноклеточная	77	80	77

Онкологические заболевания являются на сегодняшний день одними из самых тяжёлых и трудно поддающихся лечению болезней. К таковым относится и неходжкинская лимфома. Однако шансы есть всегда, и увеличить их может ясное представление о том, что являет собой заболевание, его виды, причины возникновения, способы диагностики, симптомы, методы лечения и прогноз на будущее.

Что представляет собой заболевание

Чтобы понять, что такое неходжкинская лимфома, следует разобраться с понятием лимфома вообще. Лимфома – это название, объединяющее группу онкологических заболеваний. Раковые клетки поражают лимфатическую ткань, лимфоузлы сильно увеличиваются в размерах, возможно поражение соматических органов. Неходжкинской же лимфомой называется любая разновидность заболевания, которая не относится к лимфоме Ходжкина.

Что может послужить причиной возникновения заболевания

Причины возникновения неходжкинской лимфомы ещё не выяснены до конца. Косвенно же на развитие болезни и дальнейший прогноз могут повлиять следующие факторы:

• работа с агрессивными химическими веществами;
• проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой;
• тяжёлые вирусные инфекции, в частности – вирус Эпштейн-Барра;
• воздействие ионизирующего излучения.

Ещё можно отметить, что мужчины болеют лимфомой неходжкинской несколько чаще, чем женщины. Также вероятность обнаружения заболевания увеличивается с возрастом: по статистике, среди заболевших основную часть составляют люди старше 40 лет. От возраста часто зависит и форма болезни: у детей и молодых людей чаще возникают симптомы малоклеточной формы болезни или лимфомы Беркитта, у пожилых обычно наблюдаются фолликулярные лимфомы.

Классификация разных форм заболевания

Как уже было сказано, неходжкинская лимфома – это название, объединяющее группу сходных (довольно похожи симптомы, способы лечения и прогноз на будущее), но все же разных болезней. И эти болезни можно разделить по следующим признакам:

Характер течения заболевания

По этому признаку неходжкинские лимфомы делятся на два типа: агрессивные и индолентные лимфомы, которые быстро прогрессируют, буквально «фонтанируют» различными симптомами и распространяются по организму с неимоверной скоростью. И как ни странно, именно агрессивные лимфомы с наибольшей вероятностью поддаются излечению. Для индолентных лимфом характерно вялое, хроническое течение с внезапными рецидивами. Именно эти рецидивы часто и становятся причиной смерти пациента. К тому же лимфома индолентного типа имеет свойство перерождаться в диффузную крупноклеточную, что в значительной мере увеличит злокачественность и, соответственно, ухудшит прогноз.

Локализация опухоли

Хотя название «лимфома» предполагает в первую очередь поражение лимфоузлов, лимфома может находиться не только там. В зависимости от локализации выделяют следующие типы лимфом:

• Нодальная. В этом варианте опухоли располагаются исключительно в лимфатических узлах. Как правило, речь здесь идёт о начальных этапах заболевания. Прогноз при этой форме достаточно хорош, шанс наступления длительной ремиссии высок.
• Экстранодальная. В этом случае лимфома распространяется на ткани и органы – через лимфу или кровь. На более запущенных стадиях заболевания опухоли проникают в кости и мозг. Одной из наиболее тяжёлых форм экстранодальных лимфом является лимфома Беркитта.
• Диффузная. В этом случае обнаружить лимфому сложнее всего, так как патогенные клетки располагаются на стенках кровеносных сосудов, потому рисунок лимфоузла стёрт. По форме клеток диффузная лимфома может быть: полимфоцитарной (в этом случае наблюдаются большие круглые патогенные клетки), лимфобластной (клетки скрученной формы), иммунобластной (наблюдается сильное разрастание клеток вокруг центральной клетки – нуклеолы) и не дифференцируемый вид.

Симптоматика заболевания

Как правило, самые ранние стадии болезни протекают почти бессимптомно. Однако чуть позже можно заметить следующие симптомы заболевания:

• Сильное увеличение лимфоузлов (обычно шейных и подмышечных).
• Слабость, вялость.
• Повышенная температура.
• Достаточно быстрая потеря веса.
• Сильная потливость даже в прохладную или холодную погоду.
• Головная боль.

Все вышеперечисленные симптомы достаточно общие, потому выявить лимфому на ранних стадиях достаточно трудно. Однако если обнаружить увеличенный лимфоузел все же получилось, следует немедленно обратиться к специалисту, ведь увеличение лимфоузлов может возникнуть как от банальной простуды, так и от такого серьёзного заболевания, как лимфома.

Как проводится диагностика

Помимо собранного анамнеза, для установления точного диагноза, необходим ряд дополнительных исследований. Среди них:

• Гистологическое исследование (пункция или биопсия лимфоузла). Благодаря этому анализу можно обнаружить в лимфе патологические клетки, указывающие на наличие лимфомы.
• Цитологические и цитохимические анализы на основе пунктата.
• Иммунологические исследования.

Когда удастся выяснить, есть ли у человека лимфома, назначаются другие исследования, которые помогут установить все параметры болезни, ведь от этого зависит дальнейшее лечение.

Стадии развития заболевания

Во время диагностирования заболевания определяется её злокачественность и стадия заболевания. Злокачественность может быть высокой, низкой или промежуточной. Что касается стадий, их существует четыре.

I стадия

На начальном, первом этапе болезни, можно наблюдать лишь отдельный воспалённый лимфоузел, общие симптомы (слабость, плохое самочувствие, гипертермия) не наблюдаются.

II стадия

На второй стадии такого недуга, как неходжкинская лимфома, опухоли становятся множественными. Понемногу начинают проявляться общие симптомы. Если речь идёт о В-клеточной форме, то на этом этапе новообразования начинают делить на подлежащие и не подлежащие удалению.

III стадия

На этом этапе развития заболевания опухоли зачастую распространяются уже на диафрагму, брюшную полость, грудную клетку. Поражаются ткани, а также все или практически все внутренние органы.

IV стадия

Последний и самый тяжёлый этап заболевания. Прогноз в этом случае, увы, весьма неутешителен. Болезнь поражает не только органы, но и костный мозг, добирается до ЦНС и костей. Если лечение затягивали настолько, что лимфома перешла в эту стадию, то о выздоровлении и речи быть не может.

Какие способы лечения используют в борьбе с неходжкинской лимфомой

Во многом методы, при помощи которых будет производиться лечения, зависят от характера заболевании, размеров опухолей, стадии и злокачественности. Но в целом можно выделить следующие способы борьбы с болезнью:

• Химиотерапия. Именно она является основой лечения. На ранних (первой и второй) стадиях лимфом низкой злокачественности используют монохимиотерапию. Если же стадии тяжёлые или лимфома ведёт себя крайне агрессивно, то применяют полихимиотерапию. Иногда химиотерапию комбинируют с лучевой терапией, но вот облучение в чистом виде может помочь лишь на I стадии. Также лучевая терапия иногда применяется локально на тех участках, где новообразование ведёт себя наиболее агрессивно.
• Хирургическое удаление опухоли. Разумеется, этот способ применяют лишь, если позволяет стадия и разновидность опухоли. При удачном применении лучевой терапии и хирургического вмешательства прогноз достаточно положителен: может наступить ремиссия сроком от 5 до 10 лет.
• Применение программ БАЦОП, ЦОП и т. д. Надо сказать, эти программы показывают достаточно хорошие показатели.
• Паллиативное лечение, рассчитанное на облегчение болей и улучшения качества жизни больного в той мере, в которой это возможно. Применяется на терминальных стадиях, когда прогноз неутешителен и шансы победить заболевание совсем невелики. Помимо медикаментозных средств пациенту может понадобиться помощь психолога, а также поддержка родных.

Каков прогноз исхода заболевания

Как уже было сказано, лечение, как и эффект от него при неходжкинской лимфоме – дело весьма индивидуальное. Кому-то удаётся добиться полного выздоровления с первой попытки, кому-то приходится столкнуться с рецидивами, кто-то лишь может продлить срок своей жизни на несколько лет, а в некоторых случаях медицина и вовсе бессильна. Однако не следует считать диагноз приговором: при своевременной диагностике, правильном лечении и не слишком проблемной форме заболевания шансы выздороветь достигают 65–70%. А это достаточно много.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Воспаление лёгких (официально – пневмония) – это воспалительный процесс в одном или обоих дыхательных органах, который обычно имеет инфекционную природу и вызывается различными вирусами, бактериями и грибками. В древние времена эта болезнь считалась одной из самых опасных, и, хотя современные средства лечения позволяют быстро и без последствий избавиться от инфекции, недуг не потерял своей актуальности. По официальным данным, в нашей стране ежегодно около миллиона людей страдают воспалением лёгких в той или иной форме.

Увеличение периферических и висцеральных лимфатических узлов является наиболее частым патологическим состоянием, с которым сталкивается врач общей практики. Этиология лимфаденопатии может быть обусловлена различными факторами: инфекционным агентом, аутоиммунной патологией или быть опухолевой природы. Очень важно на ранних этапах патологического процесса уметь дифференцировать реактивную лимфаденопатию от опухолевой. Для лимфом и лимфагранулематоза лимфаденопатия является важным клиническим проявлением.

Основные понятия и термины

Лимфаденопатия, морфология нормального, реактивного и опухолевого лимфатического узла, этиология лимфаденопатий, инфекционные заболевания с синдромом лимфаденопатии, иммунопатологические заболевания, опухоли иммунокомпетентной системы, метастатические опухоли, болезни накопления, эндокринопатии, дифференциальная диагностика лимфаденопатий, алгоритм диагностического поиска при регионарной или локальной лимфаденопатии, клинико-диагностические особенности лимфагранулематоза, клинико-диагностические особенности неходжкинских лимфом.

Знания, умения и навыки, направленные на формирование профессиональных компетенций в области медицинской деятельности

Основные признаки лимфаденопатий;

Классификацию заболеваний, протекающих с локальной, регионарной и генерализованной лимфаденопатией;

Клинические проявления заболеваний кроветворной и некроветворной систем с лимфаденопатией, методы своевременной диагностики, дифференциальный диагноз;

Алгоритм диагностического поиска при локальной и регионарной лимфаденопатии;

Лимфогранулематоз: основные клинико-диагностические особенности;

Неходжкинские лимфомы: основные клинико-диагностические особенности;

Основные терапевтические подходы в лечении лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом.

Осуществлять сбор анамнеза у пациентов с лимфаденопатией, детализацией жалоб, определять основные симптомы и синдромы лимфом, метастатических, воспалительных, инфекционных процессов, заболеваний соединительной ткани, спида;

Проводить физикальное обследование пациентов с лимфаденопатией, признаками лимфоузлов злокачественной, воспалительной, реактивной природы;

Обосновывать диагноз неходжкинской злокачественной лимфомы по результатам клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования;

Обосновывать диагноз лимфогранулематоза (болезнь ходжкина) по результатам клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, проводить дифференциальную диагностику с острым лейкозом, хроническим лимфолейкозом, неходжкинскими лимфомами;

Оформлять историю болезни и лист назначения.

Алгоритм диагностики лимфогранулематоза (болезни Ходжкина)

Дефиниция, патогенез и предрасполагающие факторы. ЛГ – первичное опухолевое заболевание, характеризующееся гиперплазией лимфоидной ткани с образованием лимфогранулем. Характерны два возрастных пика заболеваемости: 15–30 лет – одинаково часто у мужчин и женщин; старше 50 лет – с высокой заболеваемостью мужчин.

Этиология до конца не установлена. Заметное повышение заболеваемости ЛГ в пределах определенного региона, в определенное время года, в молодой возрастной группе указывает на то, что этиологическая роль может принадлежать вирусам, например, вирусу Эпштейна – Барр, и факторам окружающей среды. К предрасполагающим факторам могут быть отнесены наследственная предрасположенность (семейные случаи заболевания лимфогранулематозом и другими лимфомами, острыми лимфобластными и хроническими лимфолейкозами), иммунодефицитные состояния (приобретенные и врожденные), аутоиммунные заболевания.

Субстрат опухоли – гигантские двух- или трехъядерные клетки Березовского – Рид – Штернберга и крупные одноядерные клетки Ходжкина. Первые являются диагностическими – диагноз ЛГ устанавливают только при их обнаружении. Биологическая природа этих клеток окончательно не ясна, хотя известно, что в большинстве случаев они содержат клональные перестройки генов вариабельного региона иммуноглобулинов (IgV) со следами соматической гипермутации, что соответствует
В-лимфоциту терминального центра вторичного фолликула лимфатического узла. В то же время клетки Березовского – Рид – Штернберга экспрессируют на своей поверхности антигены макрофагов и фолликулярных дендритных клеток – CD68 и S100. Уникальность болезни состоит в том, что сами опухолевые клетки составляют мизерную часть опухолевой массы, которая в основном представлена неопухолевыми поликлональными Т-хелперами (СD4- клетки), плазматическими клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами. Эта особенность объяснима активной секреторной деятельностью клеток Березовского – Рид – Штернберга, выделяющих многочисленные цитокины и аттрактанты (табл. 18). Возникая уницентрически, обычно в лимфатических узлах шеи, надключичных областей, средостения, опухоль метастазирует лимфогенным и гематогенным путем.

Классификация. Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов (обозначаются символом «N») к другой. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы. Множественные, различных размеров (иногда достигая 10 см в диаметре), округлые, плотные, чаще безболезненные лимфатические узлы образуют конгломераты, значительно изменяя конфигурацию шеи. Поражение средостения нередко бывает объемным – 10 см и более. При расширении тени средостения на более 2/3 от поперечника грудной клетки это указывается в диагнозе заболевания как массивное поражение («bulky disease»). Прогностически это весьма важно – тяжелое течение.

Согласно международной клинической классификации ЛГ выделяют:

I стадию: вовлечение единичного отдельного лимфоузла, региона или структуры;

II стадию: вовлечение двух и более лимфатических регионов по одну сторону диафрагмы;

III стадию: вовлечение лимфатических узлов или регионов по обе стороны диафрагмы;

IV стадию: вовлечение экстранодальных областей, исключая случаи, описанные в категории Е.

Поражение печени и костного мозга всегда рассматривается как IV стадия заболевания. В то же время рационально отличать диффузные, мелкоочаговые поражения печени и костного мозга от солитарных. Солитарным поражениям печени свойственна ультразвуковая картина очаговых теней, печень увеличена, болезненна при пальпации. При солитарных поражениях костей отмечаются оссалгии, могут быть патологические переломы. Это прогностически неблагоприятная клиническая ситуация.

Поражение селезенки встречается нередко, особенно при рецидивах заболевания, и обозначается символом «S». Селезенка увеличена, при лапароскопии с биопсией в ней выявляются типичные лимфогранулемы.

Локализованное экстранодальное поражение обозначается буквой «Е». Это могут быть интерстициальные пневмонии с признаками дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), лимфогранулемы в легких и плевре, экссудативный плеврит (выраженный болевой синдром, вынужденное положение тела больного, несимметричные движения грудной клетки при дыхании).

Символами «А» и «В» обозначают наличие или отсутствие, соответственно, одного или более из перечисленных клинических симптомов: ночное профузное потоотделение; повышение температуры тела выше 38 °С не менее 3 дней подряд без видимых инфекционных и воспалительных заболеваний; потеря массы тела более, чем на 10 % за последние 6 мес.

Также следует обращать внимание и на малые признаки биологической активности процесса – повышение СОЭ более 30 мм/ч, уровни
Р2-микроглобулина, фибриногена и ЛДГ.

Диагноз устанавливается только на основании обнаружения диагностических клеток Березовского – Рид – Штернберга.

Таблица18

Эффекты цитокинов, вырабатываемые клетками
Березовского – Рид – Штернберга,
детерминирующие особенности клинической картины ЛГ

Варианты ЛГ, согласно гистопатологической классификации: лимфоцитарное преобладание (5 %), смешанно-клеточный вариант (15–30 %), лимфоцитарное истощение (менее 1 %), вариант с нодулярным склерозом (60–80 %), нодулярное лимфоидное преобладание (4–5 %).

Лабораторные признаки. В общем анализе крови обычно отмечаются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитоз, увеличенная СОЭ. Биохимический анализ крови: очень важный признак – повышение уровня ЛДГ, Р2-микроглобулина, при поражении печени может наблюдаться повышение уровня трансаминаз, диспротеинемия, снижение уровня альбумина. Немаловажным признаком является повышение уровня гаптоглобина. Признаками биологической активности лимфогранулематоза являются: повышение уровня сывороточного гаптоглобина более 1,5 г/л; содержание церулоплазмина более 185 Е/л; концентрация фибриногена более 0,4 г/л; скорость оседания эритроцитов более 30 мм/час; содержание ЛДГ более 300 Ед/л.

Костномозговую пункцию и билатеральную трепанобиопсию необходимо проводить во всех случаях. Рентгенография органов грудной клетки проводится для выявления поражения этих органов. Необходимы также МРТ/КТ и УЗИ грудной клетки, живота и таза (оценка состояния внутренних лимфатических узлов, органов). Инвазивные методы диагностики: диагностическая лапаротомия или лапароскопия с биопсией печени и селезенки, медиастиноскопия или медиастинотомия с биопсией опухоли средостения. Возможно проведение торакоскопии и торакотомии.

Лечение и прогноз. В большинстве случаев проводится амбулаторно, но только в специализированном учреждении, и включает в себя ПХТ и лучевую терапию. Характер ПХТ и ее объем определяются стадией заболевания и наличием или отсутствием факторов плохого прогноза. Существует множество неблагоприятных прогностических факторов – пожилой возраст, мужской пол, массивные очаги поражения (> 10 см), поражение лимфатических узлов ниже диафрагмы, СОЭ более 30 мм/ч, лейкоцитоз с лимфопенией, анемия.

В настоящее время приняты критерии Хасенклевера – Диля для определения неблагоприятного прогноза: альбумин < 4 г/л, гемоглобин 105 г/л, мужской пол, стадия IV, возраст > 45 лет, лейкоцитоз > 16 тыс., лимфопения < 0,6 тыс., или <8 %.

Для лечения во IIA–IIIA стадиях применяются курсы ABVD № 6 + лучевая терапия. ABVD: в 1-й и 14-й дни в/в вводят адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м 2 , блеомицин 10 мг/м 2 , винбластин 6 мг/м 2 , дакарбазин 375 мг/м 2 . В начале лечения блеомицином возможны повышение температуры тела, тошнота, рвота, в более поздних сроках – поражения кожи, гиперестезия ногтевых фаланг; отдаленный побочный эффект – фиброз легкого (в процессе лечения и через 34 нед. после его окончания проводят рентгенографию органов грудной клетки с целью контроля за динамикой размеров опухоли и отсутствием рецидива).

При IIB–IVB стадиях проводят 6–8 курсов ABVD с последующей лучевой терапией по субрадикальной (облучение всех лимфатических коллекторов по обе стороны диафрагмы за исключением паховоподвздошных областей) или радикальной программе (+ паховоподвздошные области). УЗИ средостения проводят после каждого курса химиотерапии, рентгенографию грудной клетки – после 2-го, 4-го, 6-го курсов. После 4 курса ПХТ проводится «рестадирование» (контрольное обследование) – повторное полное обследование больного для уточнения объема остаточной опухоли и оценки эффективности проводимой терапии. При определении 3 и более прогностических признаков назначают терапию по программе ВЕАСОРР, включающей: циклофосфан 650 мг/м 2 1 день в/в, доксорубицин 25 мг/м 2 1 день в/в, этопозид 100 мг/м 2 1–3 дни в/в, натулан – 100 мг/м 2 1–7 дни внутрь, преднизолон 40 мг/м 2 1–14 дни внутрь, винкристин 1,4 мг/м 2 , но не более 2 мг в/в 8-й день, блеомицин 10 мг/м 2 в/в 8-й день, начало нового курса – на 22-й день. Курсы должны проводиться в условиях стационара, поскольку имеют значительную миелотоксичность. При прогностически плохом течении болезни лечение проводят по усиленному протоколу ВЕАСОРР: циклофосфан 1250 мг/м 2 1 день в/в, доксорубицин 35 мг/м 2 1 день в/в, этопозид 200 мг/м 2 1–3 дни в/в, натулан – 100 мг/м 2 1–7 дни внутрь, преднизолон 40 мг/м 2 1 и 14 дни, винкристин 2 мг в/в 8 день, блеомицин 10 мг/м 2 в/в 8 день. Курс терапии миелотоксичный и требует назначения гранулоцитарного или гранулоцитарномакрофагального колонниестимулирующего фактора (граноцит, нейпоген, лейкомакс). При выявлении прогрессии, увеличении опухоли на фоне лечения или отсутствии динамики больного переводят на более интенсивную терапию с применением белустина, этопозида, мелфалана, цитарабина, препаратов платины, высоких доз дексаметазона. После полихимиотерапии перед лучевой терапией проводят контрольное обследование.

Альтернативным методом лечения рефрактерных форм болезни и ранних рецидивов (в течение одного года после окончания лучевой терапии) является высокодозная ПХТ с мобилизацией стволовых клеток крови и их последующей аутотрансплантацией, или трансплантация аллогенного костного мозга. Лечение поздних рецидивов (по истечении 1 года полной ремиссии) проводят по схеме, на которой ранее была получена полная ремиссия. Монохимиотерапия (применяют редко) – паллиативное лечение для ослабленных больных пожилого возраста и для тех больных, у кого возможности ПХТ сочтены исчерпанными. Применяют любой из противоопухолевых препаратов, входящих в схемы лечения лимфогранулематоза (например, винкристин, винбластин, хлорбутин, гемцитабин).

Средняя пятилетняя выживаемость – 60–80 %. У пациентов со стадией I или II пятилетняя безрецидивная выживаемость превышает 90 %. У больных со стадией IIIА пятилетняя выживаемость с полной ремиссией составляет примерно 70 %. Проведение химиотерапии у больных со стадией IIIА, IIIВ или IV обеспечивает ремиссию в 80–95 % случаев, свыше 70 % пациентов живут более 5 лет.

За последние десятилетия неходжкинская лимфома все чаще диагностируется онкологами всего мира. Почти в два раза выросло количество смертей от этого заболевания. По сравнению с 1990 годом, прирост составляет примерно 4% — 8% в год в зависимости от региона. Чаще всего болеют мужчины, причем с возрастом вероятность данного недуга неуклонно растет, как для мужчин, так и для женщин. В Российской Федерации каждый год с таким диагнозом становятся на учет около 25 тысяч человек, поэтому вопрос о том, что представляет собой это заболевание, возникает все чаще.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) – это группа заболевания, объединяющая в себе около 80 разных по клиническому течению, клеточному составу и прогнозу нозологических форм. Главная характеристикой этих заболеваний является злокачественное перерождение лимфоцитов с поражением лимфатический системы и внутренних органов, включающая в себя , кроме .

Классификация заболевания

Заболевание неходжкинская лимфома МКБ 10 классифицирует следующим образом:

• Нодулярная или фолликулярная
• Периферическая и кожная Т-клеточная
• Диффузная неходжкинская лимфома (распространенная)
• Неутонченная и прочие формы

Классификация по клеточному составу

Чаще всего в онкологической практике используют классификацию принятую Всемирной Организацией Здравоохранения, которая основана на клеточном составе. Согласно этой классификации лимфома делиться на два типа:

1. . Как видно из названия, поражаются В-лимфоциты, отвечающие за выработку антител, которые отвечают за гуморальный иммунный ответ.

• , чаще болеют мужчины в возрасте около 30 лет. Излечиваемость достигает 50%.
• MALT- лимфома маргинальной зоны. Поражает желудок, растет очень медленно, однако плохо излечивается.
• Мелкоклеточная лимфоцитарная, медленно растет, но мало чувствительна к лечению.
• или тимическая крупноклеточная В — клеточная лимфома, чаще всего болеют женщины 30-40 лет. Поддается излечению в 50% случаев.
• Селезеночная и нодальная лимфомы, растут медленно.
• Крупноклеточная диффузная В — клеточная лимфома, характерно быстрое агрессивное развитие заболевания, характерно для мужчин старше 60 лет.
• Фолликулярная лимфома. Чаще развивается медленно, но может прогрессировать в диффузную форму с быстрым ростом.
• Первичная лимфома ЦНС, является СПИД — ассоциированным заболеванием.

1. Неходжкинская Т – клеточная лимфома. Характеризуется злокачественным изменением и неконтролируемым ростом Т – лимфоцитов, которые образуются в тимусе и отвечают за барьерный (клеточный) иммунитет слизистых и кожи.

• Т – клеточная лимфобластная, развивается из клеток-предшественников, чаще болеют молодые люди 30-40 лет, в 75% случаев мужчины. Течение благоприятное только, если костный мозг не пострадал.
• Экстранодальная НХЛ, формируется из Т- киллеров, может развиться в любом возрасте, может быть различной степени агрессивности.
• Анапластическая крупноклеточная. Чаще болеют в молодом возрасте, однако хорошо поддается лечению.
• Кожная Т – клеточная лимфома (синдром Сезари), еще одно название – грибовидный микоз. Встречается у пациентов 50-60 летнего возраста, скорость роста и прогноз часто зависят от сопутствующей и фоновой патологии.
• Ангиоиммунобластная. Характеризуется очень агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.
• Т – клеточная лимфома с энтеропатией. Отличается высокой агрессивностью и неблагоприятным прогнозом. Встречается у пациентов с глютеновой непереносимостью.
• Т – клеточная неходжкинская лимфома, поражающая подкожно-жировую клетчатку, другое название – панникулитоподобная. Неблагоприятный прогноз в связи с плохой чувствительностью к химиотерапии.

Классификация по агрессивности заболевания

Так же удобной и клинически значимой, как для врачей-онкологов, так и для пациентов является классификация по агрессивности процесса, так как это определяет прогноз, тактику лечения и наблюдения. Выделяют:

1. 1. Индолентная лимфома – имеет низкую агрессивность, развивается медленно, иногда годами никак себя не проявляя, прогноз для жизни обычно благоприятный.
   2. Агрессивная форма НХЛ – характерны высокая скорость роста и распространения, прогноз зависит от стадии, на которой была обнаружена и чувствительности к химиотерапии.
   3. Промежуточная форма – растет постепенно, постоянно увеличивая отрицательное влияние.

Возможные причины заболевания

Несмотря на развитие медицины, точной причины развития лимфом до сих пор не установлено. Лишь для некоторых из них установлены факторы риска и способствующие факторы, которые могут стать причиной развития заболевания, однако не всегда ею являются. Способствующие факторы можно разделить на группы:

1. Инфекция . Например вирус Эпштейн-Барра может спровоцировать развитие лимфомы Беркитта, фолликулярную В-клеточную лимфому. Вирус Т- клеточного лейкоза провоцирует развитие Т – клеточной лимфомы у взрослых. Бактерия Хеликобактер пилори, вызывающая язвенную болезнь, так же может быть причиной MALT- лимфомы желудка. Так же причиной лимфом могут стать вирусы гепатита С, герпеса человека 8-го типа и ВИЧ-инфекция.
2. Химические канцерогены и мутагены – инсектициды, гербициды, бензолы.
3. Ионизирующее излучение.
4. Генетические заболевания: синдром Чедиака-Хигаси, с-м Клайнфельтера и синдром атаксии-телеангиэктазии.
5. Прием иммуносупрессантов , при сопутствующей патологии.
6. Аутоиммунные заболевания , такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.
7. Пожилой возраст и ожирение.

Однако бывает так, что неходжкинская лимфома развивается и при отсутствии любого из перечисленных факторов.

Симптомы болезни

В связи с тем, что неходжкинские лимфомы разнятся по клеточному составу, и могут затрагивать самые разные органы, для них свойственны самые различные симптомы. Одним общим является поражение лимфатических узлов, как локальное, так и распространенное.

Самым главным симптомом для лимфом является – лимфаденопатия. Неходжкинская лимфома, симптомы которой весьма разнообразны, но не всегда специфичны, подозревается при безболезненном увеличении узлов, наличии общих интоксикационных признаков или симптомов поражения конкретного органа.

Для Т — клеточных лимфосарком, характерны следующие симптомы:

• Генерализованное увеличение лимфатических узлов
• Увеличение селезенки или спленомегалия
• Поражение легких и кожи

Компрессионные синдромы характерные для неходжкинских лимфом и не встречаются при лимфоме Ходжкина:

• Синдром верхней полой вены, при поражении лимфоузлов средостения, проявляются впервые гиперемией и отеком лица.
• При поражении тимуса происходит сдавливание трахеи, что проявляется кашлем и одышкой.
• Сдавление мочеточника тазовыми или забрюшинными лимфатическими узлами, что может приводить к гидронефрозу и вторичной почечной недостаточности.

Лимфома — это злокачественная опухоль и при достижении 2-3 стадии появляются симптомы, характерные для любого онкологического процесса.

• Быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности
• Раздражительность, эмоциональная лабильность, апатия.
• Снижение аппетита и веса
• Повышенное потоотделение ночью
• Постоянная субфебрильная или фебрильная температура
• При поражении брюшной и грудной полости могут развиваться плевральный выпот и хилезный асцит.
• Анемия, изначально встречается у трети больных НХЛ, в дальнейшем развивается практически при всех формах.

При появлении какого-либо из перечисленных симптомов или их комплекса необходимо как можно скорее обратиться к врачу. При определении прогноза и тактики лечения очень важно установить стадию заболевания. Для этого используется модифицированная классификация, основанная на уровне распространенности процесса в организме.

Стадии заболевания

Существует четыре стадии неходжкинской лимфомы:

1. I (первая) стадия. Характерно поражение единичного лимфоузла или появлением одной опухоли без местных проявлений.
2. II (вторая) стадия. Проявляется поражением нескольких лимфоузлов или проявления выхода за пределы узлов только по одну сторону диафрагмы (либо брюшная полость, либо грудная) с местными симптомами или без них. При В- и крупноклеточных неходжкинских лимфомах эта стадия подразделяется на операбельную и неоперабельную формы.
3. III (третья) стадия. Процесс распространен по обе стороны диафрагмы и эпидуральные виды лимфом.
4. IV (четвертая). Неходжкинская лимфома 4 стадии самая тяжелая, последняя стадия, для которой характерно генерализованное распространение процесса с поражением костного мозга, ЦНС и скелета.

К сожалению, на первой стадии выявляемость лимфом крайне низкая, чаще диагноз устанавливается уже на 2 -3 стадии заболевания.

Установление стадийности процесса, степени агрессивности и клеточной формы важно для того, чтобы назначенное лечение неходжкинской лимфомы было максимально эффективным.

Диагностика неходжкинских лимфом

Любая диагностика начинается с опроса больного, сбора анамнеза, в том числе семейного и профессионального, для выявления генетической предрасположенности или контакта с химическими канцерогенами. Выявляются общие симптомы интоксикации, о которых больной должен сообщить врачу. Проводится осмотр, на котором могут быть выявлены увеличенные лимфатические узлы. Кроме увеличенных периферических лимфоузлов, одним из первых настораживающих признаков часто бывает расширение средостения, выявленное при рентгенографии.

Кроме рутинных методов обследования, таких как , биохимия крови, рентгенография органов грудной клетки необходимо выполнить следующий комплекс диагностических процедур:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое позволяет исследовать печень, селезенку, внутрибрюшные лимфоузлы, почки
• Компьютерная томография при локализации опухоли в области головы, шеи, в грудной клетке, брюшной полости, малом тазу
• МРТ (магнитно-резонансная томография) применяется при локализации опухоли в головном и спинном мозге.
• Биопсия, то есть изъятие фрагмента опухоли для гистологического исследования. Этот метод является окончательным для установления точного диагноза.
• Иммуногистохимическое, молекулярно-генетическое, цитогенетическое исследования для определения типа лимфомы, с целью уточнения прогноза и назначения адекватного лечения.
• Исследование костного мозга посредством пункции или биопсии, для того, что бы выяснить, не затронут ли он, в опухолевом процессе.
• Спинномозговая пункция, позволяет обнаружить клетки опухоли в спинномозговой жидкости
• Радионуклидное сканирование, для выяснения поражения внутренних органов и костей.

После полного обследования, которое включает в себя все вышеуказанные методы, устанавливается стадия заболевания. Если установлен диагноз неходжкинская лимфома, прогноз для жизни, вероятность излечения и скорость развития болезни определяется по международному прогностическому индексу (МПИ), который включает в себя следующие пять факторов: общее состояние больного, возраст пациента, стадию болезни, наличие поражения внутренних органов, уровень ЛДГ в крови.

К благоприятным признакам относят:

1. Первая и вторая стадии процесса в момент начала лечения.
2. Возраст пациента до 60 лет.
3. Интактность внутренних органов.
4. Хорошее общее самочувствие.
5. Нормальный уровень ЛДГ.

А к неблагоприятным следующие:

1. Стадии третья и четвертая.
2. Возраст старше 60 лет.
3. Распространенное поражение лимфоузлов и внутренних органов.
4. Плохое самочувствие пациента.
5. Высокий уровень ЛДГ.