ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Несмотря на достижения в стоматологии, кариес и пародонтоз продолжают оставаться основными причинами частичной или полной потери зубов. Лица в возрасте 40-50 лет в 70% случаев нуждаются в ортопедическом лечении, причем в этом возрасте чаще всего наблюдаются частичные дефекты зубных рядов. После удаления зубов или их корней нарушается взаимосвязь между зубными рядами. Шейки зубов, ограничивающих дефект, оголяются, зубы теряют проксимальную опору, жевательная нагрузка на них возрастает, а зубы-антагонисты в акте жевания не принимают участия - нарушается их артикуляционное равновесие, зубы смещаются в сторону дефекта, что приводит к нарушению окклюзионных кривых. Все это в какой-то степени затрудняет протезирование. Потеря зубов во фронтальном участке приводит к косметическому недостатку и нарушению речи. В случаях, когда в полости рта остается мало антагонирующих зубов, наблюдается их повышенное стирание в результате функциональной перегрузки, происходит снижение прикуса, нарушается функция височно-челюстного сустава.

Таким образом, дефекты зубных рядов приводят к снижению функциональной ценности жевательного аппарата, а это в свою очередь отражается на функции желудочно-кишечного тракта и организма в целом. Опыты И. П. Павлова показали влияние акта жевания на функцию пищеварения и моторику желудка. А заболевания желудочно-кишечного тракта в свою очередь вызывают патологические изменения в тканях и органах полости рта. Эта обратная связь наблюдается также при многих общих заболеваниях (корь, скарлатина, грипп, заболевания крови, гиповитаминозы, капилляротоксикозы, диабет), которые в тканях пародонта вызывают понижение стойкости кровеносных капилляров, симптоматические стоматиты, снижают компенсаторные возможности пародонта.

Обо всем этом надо помнить врачу при обследовании больного, так как постановка диагноза, определение показаний к ортопедическому лечению и выбор правильной конструкции протеза находится в прямой зависимости от объективной оценки компенсаторных возможностей всего жевательного аппарата. Особенность ортопедического лечения состоит в том, что возмещение дефектов зубных рядов протезами связано с увеличением функциональной нагрузки на опорные ткани. Бюгельные протезы передают жевательную нагрузку комбинировано - через периодонт (по оси зуба посредством опорноудерживающего кламмера) и базис протеза на слизистую оболочку. Базисы съемных протезов изменяют кровообращение, нарушают обмен веществ и морфологию опорных тканей. При жевательных нагрузках на протез в тканях под ним может развиться временная гипоксия. Еще более выраженные изменения наступают в тканях пародонта при перегрузке опорных зубов кламмерами, особенно при краевых дефектах. В этих случаях происходит расширение периодонтальной щели, образование костного кармана, расшатывание и потеря зубов. Все это необходимо учитывать при постановке диагноза и конструировании протеза. Следует тщательно изучать компенсаторные возможности опорных тканей для постановки функционального диагноза.

Тем не менее, до настоящего времени диагноз больному ставится чаще всего на основании анамнеза, клинических и рентгенологических данных, в лучшем случае - с учетом некоторых лабораторных сведений. Между тем, исследование органов и тканей в состоянии покоя чаще всего позволяет обнаружить только выраженные органические изменения. Такого диагноза недостаточно для определения состояния функций пор.аженных органов и суждения о состоянии приспособительных или компенсаторных механизмов. Анатомический диагноз характеризует жевательный аппарат только в состоянии покоя и не решает основного вопроса - что же произойдет с опорными тканями после протезирования, достаточны ли их резервные возможности, чтобы компенсировать дополнительную нагрузку, как будут реагировать естественные зубы и слизистая оболочка на те или иные протезы?.

Диагноз, поставленный в состоянии покоя, не характеризует функциональных возможностей периферического кровообращения соединительнотканных и других структур, их податливости в различных участках протезного ложа, на которые, собственно, опираются и передают жевательное давление протезы. Следовательно, лечение больных, определение показаний к той или иной конструкции протезов осуществляется, в основном, без учета функционального состояния опорных тканей. Податливость мягких тканей протезного ложа не учитывается при изготовлении пластиночных и бюгельных протезов, а мостовидные протезы часто приводят к перегрузке опорных зубов. В результате этого часто встречаются осложнения после ортопедического лечения: плохая фиксация протезов, воспалительные процессы слизистой оболочки протезного поля, расшатывание опорных зубов, пролиферативные разрастания слизистой оболочки и др.

Большинство из этих осложнений можно было бы предотвратить, если бы клинический диагноз дополнялся современными функциональными методами исследования.

Это тем более важно, что человек никогда не находится в состоянии абсолютного покоя, всегда взаимодействует с внешней средой. Такими факторами в ортопедической стоматологии являются протезы, которые в значительной степени изменяют функцию биологического субстрата, на который они опираются.

Следовательно, для более глубокого понимания резервных возможностей организма и местных тканей необходимо характеризовать их при той или иной патологии не только в состоянии покоя, но и при функциональной нагрузке, приближенной к той, которую будут испытывать ткани под действием протеза. Только в этом случае можно будет поставить функциональный диагноз, который является необходимой и важной частью современного клинического диагноза.

При различных патологических процессах изменениям соединительной ткани придавали большое значение, так как от ее функционального состояния зависел характер развития и течения болезни, а в данном случае - осложнений, связанных с их перегрузкой.

Основным биологическим субстратом, на который опираются протезы и в котором развиваются различные осложнения, являются соединительнотканные структуры и периферические сосуды. Патологические воздействия на эти ткани могут носить общий и местный характер.

Поэтому объективное изучение функциональных и анатомических изменений в соединительной ткани и периферических сосудах имеет большое теоретическое значение для правильного обоснования ортопедического лечения и профилактики осложнений. Что касается морфологических исследований указанных тканей, то они значительно опережают функциональные методы диагностики. Если современные методы гистохимии и электронной микроскопии позволяют вести исследования на клеточном и молекулярном уровне, то в клинике, к сожалению, для определения функционального состояния периферического кровообращения и соединительных тканей объективных тестов применяется мало.

Существует два основных метода диагностики: анатомический (морфологический) - определяет изменение формы и функциональный - определяет степень нарушения функций. За последние годы разработан ряд функциональных методов исследования, целью которых является определение самых ранних отклонений в организме, его тканях, выяснение их компенсаторных и адаптационных возможностей. Достигают этого с помощью специальных аппаратов, создающих в тканях нагрузки, приближенные к тем, которые будут после протезирования. Полученные при этом данные, выраженные в цифрах, являются основными для клинической диагностики и выбора правильной конструкции протезов с учетом общего состояния организма и местных тканей. Причем функциональные методы исследования должны характеризовать не только жевательную эффективность, но и ткани, на которые опираются протезы. Для изучения степени нарушения акта жевания применяют пробы (X. Христиансена, С. Е. Гельмана, И. С. Рубинова), а для определения функционального состояния опорных тканей недавно разработаны некоторые объективные тесты, позволяющие характеризовать состояние их периферического кровообращения и соединительнотканных структур. Раннее обнаружение функциональной недостаточности является основой профилактики и эффективного лечения. Одной из теоретических основ функциональной диагностики является учение о так называемых функциональных системах (П. К.Анохин, 1947).

В основе этой теории лежит представление о том, что важнейшие функциональные отправления организма осуществляются не отдельными органами, а системами органов и тканей, функции которых тесно взаимодействуют (интегрируют) друг с другом.

Все известные методы ортопедического исследования можно разделить на две группы:.

/ группа - методы, характеризующие опорные ткани и жевательный аппарат в состоянии покоя (анатомические методы).

// группа - методы, характеризующие ткани пародонта и жевательный аппарат в состоянии функциональной или приближенной к ней нагрузки (функциональные методы) .

Анатомические методы исследования: 1) рентгенография (томография, телерентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомаграфия); 2) антропометрические методы исследования; 3) определение жевательной эффективности по Н. И. Агапову (1956), И. М. Оксману.

(1955); 4) пародонтограмма по В. Ю. Курляндскому.

(1956); 5) морфологические исследования тканей полости рта (цитология, биопсия); 6) определение цвета слизистой оболочки с помощью специальной расцветки (В. И. Кулаженко, 1960); 7) фотография.

Функциональные методы исследования: 1) гнатодинамометрия по Блеку (1895), Д. Н. Конюшко (1950-1963), JI. М. Перзашкевич, (I960); 2) функциональные пробы для определения жевательной эффективности (Christiansen, 1923; С. Е. Гельман, 1932; И. С. Рубинов, 1948); 3) капилляротонометрия (А. Крог, 1927; Н. А. Скульский, 1930); 4) определение эмиграции лейкоцитов и десквамации эпителия слизистой оболочки полости рта по М. А. Ясиновскому (1931); 5) реография (А. А. Кедров, 1941); 6) определение функциональной мобильности рецепторного аппарата полости рта (П. Г. Снякин, 1942);.

7) электроодонтодиагностика (JI. Р. Рубин, 1949);.

8) определение подвижности зубов (Д. А. Энтин, 1951 - 1967); 9) мастикациография (И. С. Рубинов, 1954); 10) миотонометрия, электромиография; 11) капилляроскопия и капиллярография десны; 12) определение стойкости капилляров слизистой оболочки полости рта (В. И. Кулаженко, 1956-1960); 13) фониатрия (Б. Боянов, 1957);.

14) проба на проницаемость Кавецкого - Базарновой;.

15) определение податливости мягких тканей полости рта электровакуумным аппаратом ЭНВАК (В. И. Кулаженко, 1964); 16) вакуумная проба на качественный состав периферической крови (В. И. Кулаженко).

Мы перечислили объективные тесты, которые применяются для анатомической и функциональной диагностики у больных с дефектами зубных рядов и другими нарушениями зубо-челюстной системы. В каждом конкретном случае, в зависимости от целей исследования или определения эффективности лечения, применяется определенный метод для правильной постановки клинического диагноза, составления плана лечения и определения степени влияния протезов на опорные ткани. Эти данные представляют собой только часть сведений, определяющих расположение кламмеров при здоровом пародонте. При тех же дефектах зубного ряда с наличием пародонтоза расположение кламмеров и ответвлений изменяется. Следовательно, только при дополнении анатомических данных функциональными методами исследования можно определить оптимальную конструкцию протеза.

При обследовании больного следует обратить внимание на местные изменения в полости рта и общее состояние, которые являются определяющими в выборе той или иной конструкции бюгельных протезов.

При обследовании полости рта обращают внимание на оставшиеся естественные зубы - их устойчивость, положение, выраженность клинической коронки и ее формы. Все это имеет значение для определения конструкции бюгельного протеза. Все зубы должны быть тщательно запломбированы, пломбы отполированы и не должны иметь ретенционных пунктов. Если коронки естественных зубов слабо выражены, низкие и не имеют экватора - приходиться повышать прикус, изготовляя коронки на все антагонирующие зубы. Большое значение имеет устойчивость опорных зубов. При пародонтозе I, II степеней конструкция бюгельного протеза должна быть особой - все естественные зубы включают в протез, они несут удерживающую и опорную функцию (Г. П. Соснин, 1970; Е. И. Гаврилов, 1973; Spreng, 1956; Hehring, 1962; Garter, 1965; Kutsch, 1968; Kemeny, 1968). В таких случаях бю`гельный протез, кроме возмещения отсутствующих зубов, шинирует оставшиеся зубы, объединяя их в единый функциональный блок. При расшатывании одного или нескольких опорных зубов, особенно на нижней челюсти, иногда целесообразно изготовить коронки на расшатанные и устойчивые зубы и спаять их между собой. Коронки не должны входить в патологический зубо-десневой карман, а доходить до шейки зуба, при.выраженном экваторе и обнаженной шейке показаны экваторные коронки. При обследовании больных в состоянии центральной окклюзии обращают внимание на зубы, лишенные антагонистов (в какой мере они изменяют окклюзионные кривые) . При глубоком или снижающемся прикусе его целесообразно повысить непрерывным кламмером, расположенным на передних верхних зубах. Для оценки состояния периапикальных тканей все опорные зубы, в которых есть пломбы, подвергают рентгенографии. Зубы с хроническим периодонтитом, ограничивающие дефект зубного ряда, в качестве опорных не используют. В таких случаях окклюзионную накладку целесообразно перенести на интактные зубы.

Особое значение для определения показаний к бюгельному протезированию имеет не только характеристика дефектов зубных рядов, размер коронок и положение естественных зубов, но и общее состояние организма, которое в той или иной степени может влиять на функцию опорных тканей. Например при диабете снижается стойкость капилляров слизистой оболочки протезного поля. В этих случаях конструкция протеза должна обеспечить нагрузку на слизистую оболочку со строгими правилами пользования протезом (Г. П. Соснин, 1960; В. И. Кулаженко, 1965; Е. И. Гаврилов, 1973; Victorin, 1958; Б. Боянов, Р. Русков, Ч. Ликов, И. Тодоров, Е. В. Евтимов, 1965; Taege, 1967, и др.).

Бюгельные протезы показаны при частичных дефектах зубных рядов и достаточном количестве естественных зубов, чтобы можно было рационально распределить жевательное давление между зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Наличие 1-4, а иногда даже 5 зубов (особенно фронтальных) не позволяет рационально распределить жевательное давление, поэтому бюгельные протезы в таких случаях не показаны.

Если на челюсти осталось 6-8 и более зубов - есть условия для рационального распределения жевательного давления. Однако расположение естественных зубов на челюстях, количество и размер ограниченных ими дефектов также имеют существенное значение для определения конструкции протеза. Поэтому предложены различные классификации дефектов зубных рядов, при которых показано бюгельное протезирование (Е. Кеннеди, В. Ю. Курляндский и др.).

Для облегчения конструирования бюгельного протеза мы разработали простую рабочую классификацию частичных дефектов зубных рядов, в основу которой положено количество зубов, ограничивающих большие дефекты, расположенные на обеих половинах челюсти. Зубы, ограничивающие дефекты, являются опорными, и поэтому схематически определяют общие черты протеза. Окончательную конструкцию протеза можно выбрать после объективного обследования опорных тканей и определения общего состояния организма. Классификация дефектов зубных рядов по В. И. Кулаженко показана на рис. 1.

/ класс. Дефект зубного ряда ограничен одним зубом - непрерывный укороченный зубной ряд без дистальной опоры (по Кеннеди - II класс).

// класс. Два дефекта, ограниченные двумя зубами - укороченный зубной ряд с двусторонними дефектами без дистальной опоры (по Кеннеди - I класс).

/// класс. Два дефекта, ограниченные тремя зубами - двусторонние дефекты, ограниченные тремя зубами, один дефект без дистальной опоры (по Кеннеди - II класс, I подкласс).

IV класс. Два дефекта, ограниченные четырьмя зубами - двусторонние дефекты с дистальными опорами (по Кеннеди - III класс, I подкласс).

При наличии, кроме основных, дополнительных дефектов - эти случаи составляют подкласс основного класса. Отсутствие передних зубов при наличии боковых является также II классом, но с дистальной опорой, а следовательно, и конструкция протеза при этом будет другой.

Все предложенные классификации характеризуют только топографию зубных рядов. Что же касается мягких тканей, альвеолярных отростков и твердого нёба, на которые через базис протеза передается жевательное

Рис. 1. Классификация дефектов зубных рядов по В. И. Кулаженко: а - I класс; 6 - II класс; в - III класс; г - IV класс.

давление, то нам важно знать их функциональное состояние.

С помощью анатомических и функциональных тестов мы можем охарактеризовать состояние слизистой оболочки и подлежащих тканей. Прежде всего нас должно интересовать состояние периферических сосудов, которые подвергаются систематическому сжатию базисом протеза при пережевывании пищи. На их состояние, стойкость и проницаемость оказывают влияние как местные, так и общие факторы. К местным факторам относятся воспалительные процессы, понижающие стойкость капилляров и приводящие к кровоточивости слизистой оболочки, особенно при давлении на нее базисом протеза. К общим заболеваниям можно отнести болезни, которые понижают.

стойкость капилляров (заболевания желудочно-кишечн го тракта, капилляротоксикозы, гиповитаминозы, хрон ческие болезни крови, диабет и др.). Поэтому кроме анам нестических данных, необходимо учитывать и объектив ные функциональные тесты. Для определения размер; базиса протеза перед протезированием желательно опре делить стойкость капилляров. При понижении стойкости капилляров (хронические, не поддающиеся лечению заболевания) изготовленный базис с малой площадью может привести к ряду осложнений (кровоточивость слизистой оболочки, воспаление и даже изъязвление). В таких случаях, кроме расширения базиса, ограничивают срок пользования протезом в течение суток.

Определение стойкости капилляров проводят при помощи вакуумного аппарата для лечения пародонтоза. Стерильную стеклянную трубку диаметром 7 мм прикладывают к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка (в системе создают вакуум до 20 мм рт. ст.). Если через две минуты на слизистой оболочке не образуется кровоизлияний, то функциональное состояние периферических сосудов считается нормальным. Если же петехии образуются раньше, чем через две минуты, это расценивается как понижение стойкости капилляров. В конструкцию бюгельного протеза в таких случаях включаем расширенные базисы. С помощью метода определения стойкости капилляров можно охарактеризовать функциональное состояние тканей пародонта опорных зубов. Мы установили, что задолго до расшатывания зубов понижается стойкость капилляров десны в области их корней (Е. П. Барчуков, 1966; Э. И. Янцеловский, 1968; П. К. Дрогобецкий, 1971). Методика определения стойкости капилляров десны в области корней такая же, но время образования кровоизлияний на слизистой оболочке в норме равняется 40-60 секундам. Если стойкость капилляров слизистой оболочки протезного поля понижена в результате воспалительных процессов, ее можно повысить, проведя 3-5 сеансов вакуумной терапии (че-; рез три дня на четвертый). При этом назначают комплекс общеукрепляющей терапии, в сочетании с тщательным туалетом полости рта..

Долговечность и эффективность протезов находится в прямой зависимости от объективной оценки стойкости капилляров слизистой оболочки и степени податливости.

мягких тканей протезного поля. Степень податливости мягких тканей альвеолярного отростка имеет значение для правильного конструирования бюгельных протезов.

Определение податливости мягких тканей протезного ложа. Податливость слизистой оболочки полости рта изучают`уже свыше 40 лет. Ученые в своих исследованиях пошли двумя путями. Морфологические исследования на трупном материале для выяснения структуры слизистой оболочки полости рта в различных участках протезного поля проводили Lund (1924); Gross (1931); Е. И. Гавричов (1963); В. С. Золотко (1965). Другие авторы - Spreng (1949); М. А. Соломонов (1957, 1960); Korber (1957); Hekneby (1961) - изучали податливость слизистой оболочки полости рта функциональным методом с помощью разработанных ими приборов, принцип работы которых основывается на регистрации степени погружения шарика или небольшой шайбы в слизистую оболочку под действием недозированной силы. С нашей точки зрения, принципиальные решения конструкции приборов не соответствуют тем условиям, в которых находится слизистая оболочка под протезом. Указанные аппараты определяют ее податливость только на сжатие, в то время как под протезом опорные ткани испытывают давление на сжатие (при жевании) и на растяжение (при снятии или балансировании протеза). При снятии протеза и его балансировании происходит смещение слизистой оболочки в обратном жевательному давлению направлении.

С этой целью в 1964 году мы сконструировали электровакуумный аппарат для определения податливости слизистых оболочек на сжатие и растяжение (рис. 2).

2. Электровакуумный аппарат для определения податливости слизистой оболочки.

Методика определения податливости слизистой оболочки полости рта. Датчик протирают спиртом, открытый конец его прикладывают к исследуемому участку слизистой оболочки, придавливая его к слизистой до упора. Мягкие ткани при этом деформируются, часть их вдавливается в цилиндр и перемещает ферритовый сердечник в индуктивной катушке датчика. По шкале перерасчета определяют степень податливости слизистой на сжатие.

Полученные данные наносят на схему специальной карточки или в историю болезни, на которой мы ставим печати с изображением контуров верхней и нижней челюстей, разграфленных на наиболее характерные по податливости области.

По вышеприведенной методике, нами совместно с ассистентами Э. И. Янцеловским, С. С. Березовским, Э. П. Соллогубом и другими, обследовано свыше 800 больных с частичными дефектами зубных рядов. Полученные данные приведены на рис. 3.

Рис. 3. Податливость слизистой оболочки протезного поля у лиц, не пользовавшихся съемными протезами: а - на сдавление; б - на растяжение.

При отсутствии электронно-вакуумного аппарата можно пользоваться специальными таблицами, по которым податливость мягких тканей альвеолярного отростка на сдавливание при частичных дефектах зубных рядов равняется 0,3-0,8 мм, а вертикальная податливость периодонта здорового зуба - 0,01-0,03 мм, то есть в 10- 30 раз меньше, чем податливость слизистой оболочки (Parfit, 1960). Следовательно, для равномерного распределения жевательного давления бюгельного протеза на естественные зубы и мягкие ткани протезного ложа необходимо включить в конструкцию протеза такое соединение между опорно-удерживающим кламмером и базисом, которое бы не приводило к перегрузке опорных зубов. В противном случае это приведет к функциональной перегрузке естественных зубов, их расшатыванию и потере. Диагноз, поставленный только на анатомических данных, не может полностью охарактеризовать ткани, на которые опирается бюгельный протез. Его необходимо дополнять объективными функциональными методами исследования. Диагноз должен быть описательным и включать все анатомические и функциональные сведения о больном. Например: пародонтоз I-II степени, стойкость капилляров в области корней зубов - 20 с, в области беззубых альвеолярных отростков - 2 мин. Податливость мягких тканей альвеолярного отростка на сжатие 0,7 мм. Такой клинический диагноз раскрывает и объективно обосновывает конструкцию бюгельного протеза.

После моделировки и отливки каркаса дугового протеза его припасовывают на рабочей модели, и к сеткам для крепления пластмассы приклеивают твердые базисы (рис. 13.21).

Затем каркас снимают с модели и проверяют в полости рта: оценивают соотношение дуги и слизистой оболочки, плотность прилегания жесткого базиса к слизистой оболочке протезного ложа. Затем на них укрепляются восковые валики и определяется центральное соотношение челюстей. После этого модели загипсовываются в окклюдаторе. Постановка искусственных зубов имеет свои особенности. Искусственные зубы делаются полыми изнутри для покрытия колпачка матрицы аттачмена. Припасованный к модели искусственный зуб в последующем подвергается перебазировке быстротвердеющей пластмассой. Предварительно концы активирующей пружины, выходящие за пределы колпачка матрицы, изолируются эластичным оттискным материалом для сохранения свободы амортизации. Остальные зубы ставятся по общепринятым правилам. После проверки конструкции дугового протеза и коррекции окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами снимают функциональный оттиск, каркас с оттиском гипсуют в кювете и заменяют воск с оттискным материалом на пластмассу. Готовый протез (рис. 13.22) отделывают, шлифуют, полируют и накладывают в полости рта на протезное ложе.

Рис. 13.22. Готовый бюгельный протез

Балочная система крепления Впервые балочная система крепления была применена Gilmor (1912) и Goslee (1913). Они предложили покрывать оставшиеся одиночные зубы золотыми коронками и припаивать между ними вдоль альвеолярного гребня круглую золотую проволоку (балку). На балку в виде арки изгибался «наездник» из золотой пластинки, который укреплялся в базис съемного протеза. Его диаметр был намного больше диаметра балки. В дальнейшем развитие балочной системы фиксации связывают с именами U.Schroder (1929), C.Rumpel (1930), Dolder (1959). Балочная система фиксации состоит из несъемной и съемной частей. Несъемная часть представляет собой балку с круглым, прямоугольным или эллипсовидным сечением, соединяющуюся с металлическими коронками или надкорневыми колпачками, фиксированными на опорных зубах. В базисе съемного протеза располагается металлическая матрица, повторяющая форму балки, обеспечивающая фиксацию и стабилизацию протеза. Матрица имеет одну степень движений - вертикальную. Такую балочную систему относят к первой группе. У систем второй группы механическое действие оказывается по принципу давящей кнопки, когда она путем преодоления эластичного сопротивления матрицы обеспечивает фиксацию протеза. «Наездник» в покое не касается верхней части балки, а зажимает ее краями. При давлении антагонистов края «наездника» расходятся и опускаются до десны, чем могут вызвать ее травму. От постоянного давления эластичность «наездника» со временем падает, а надежность фиксации уменьшается. Балка отстоит от слизистой оболочки альвеолярного отростка на 1 мм.

В результате патологических процессов кариозного и некариозного происхождения возникают дефекты твердых тканей зубов. При этом изменяется анатомическая форма коронок зубов, что приводит к нарушениям функции жевания, речи, эстетическим нарушениям лица.

С целью определения характера и степени морфологических изменений, связанных с заболеванием, функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий проводится обследование пациента.

Обследование пациентов проводят по общепринятой методике с включением в схему обследования жалоб пациента и данных анамнеза (вербальные методы), данных клинического (осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, исследование диагностических моделей) и параклинического обследования (рентгенологическое исследование, электроодонтометрия и др.).

Клиническое исследование отдельных зубов является частью полного обследования пациента перед выполнением лечебной процедуры и включает в себя визуальные, мануальные, инструментальные методы обследования для оценки целостности клинической коронки зуба.

При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:

форму, цвет и положение в зубном ряду;

Состояние твердых тканей (кариозные и некариозные поражения);

Степень разрушения коронковой части;

Наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние;

Соотношение его внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей;

Устойчивость;

Положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.

При оценке качества пломбы определяют плотность прилегания ее к тканям зуба, отсутствие или наличие признаков вторичного кариеса, эстетический оптимум.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяется в два этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Только после удаления всех размягченных тканей можно с уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов.

Параллельно с визуальным анализом используются мануальные (пальпация) и инструментальные методы: зондирование, перкуссия, определение подвижности зубов.

Зондирование проводится с целью определения целостности твердых тканей, их плотности, выявления дефекта, определения чувствительности тканей, исследования десневой бороздки или десневого кармана, краев пломб, вкладок или искусственных коронок. В норме стоматологический зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в складках и углублениях эмали. При наличии патологического процесса, иногда неопределяемого визуально, зонд задерживается в тканях зуба. Изменения в опорно-удерживающем аппарате зуба выявляют с помощью перкуссии.

Важную информацию получают при анализе диагностических моделей челюстей. Исследуют объем утраты твердых тканей, топографию дефекта, соотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами. Возможно проведение морфометрических исследований (измерение размеров коронки зуба) и сопоставление с нормой и др.

Неоценимую информацию при обследовании больных с патологией твердых тканей зубов даетрентгенологическое исследование (ортопантомограмма, панорамная и прицельная рентгенограммы): оценка топографии пульповой камеры и дефекта коронки, оценка состояния периапикальных тканей, краевого прилегания пломб, вкладок, коронок и пр.

Электроодонтометрия дает важную информацию о функциональном состоянии пульпы зуба, что важно для оптимального планирования лечения.

На основании полученных при обследовании пациента данных формулируется диагноз, составляется план лечения, который должен включать подготовку полости рта к протезированию, собственно ортопедическое лечение дефекта твердых тканей коронковой части зуба и реабилитационно-профилактические мероприятия.

Особенностью диагноза в клинике ортопедической стоматологии является то, что основное заболевание, по поводу которого пациент обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, травма и др.).

При оформлении диагноза необходимо выделить:

основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;

Сопутствующие заболевания стоматологические;

Сопутствующие заболевания общие.

Для облегчения планирования обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий целесообразно диагностический процесс осуществлять в определенной последовательности, при которой оценивают:

целостность зубных рядов;

Состояние твердых тканей зубов;

Состояние пародонта;

Состояние окклюзии, височно-нижнечелюстных суставов и мышц;

Состояние имеющихся протезов и протезного поля (слизистая оболочка рта, языка, преддверия, губ, беззубые альвеолярные гребни).

Параклинические методы

Параклинические методы осуществляются с помощью различных аппаратов или приборов (инструментальные), а также в специальных ла­бораториях (лабораторные).

Особняком стоят рентгенологические методы.

Рентгенография органов жевательного аппарата является одним из самых распространенных методов исследования, так как он доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба. корневых каналов, состоянии кости. Для изучения формы, структуры и взаимоотношения элементов ви­сочно-нижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рен­тгенографией (томографией, зонографией). Височно-нижнечелюстные сус­тавы можно исследовать, применив метод артрографии - введение кон­трастного вещества в суставную щель с последующей рентгенографией. Кроме указанных способов в ортопедической стома­тологии при меняются таюке панорамные снимки, ортопантомограммы, телерентгенограммы, данные радиовизиографии.

В настоящее время врачи-стоматологи приобрели возможность получать цифровое трёхмерное изображение в процессе диагностического обследования благодаря новому диагностическому аппарату – трехмерному дентальному компьютерному томографу. В последнее время был разработан и запущен в серийное производство принципиально новый аппарат - специализированный стоматологический компьютерный томограф, дающий возможность получения цифрового трехмерного рентгеновского изображения зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и верхнечелюстных пазух пациента.

относится к новому третьему поколению компьютерных томографов.

В этом аппарате используется рентгеновский луч конической направленности, фокусируемый на круглом детекторе (конусно-лучевая томография). В такой системе сбор всей анатомической информации осуществляется за один оборот рентгеновской трубки вокруг головы пациента. В результате лучевая нагрузка на пациента существенно снижается. Трехмерные реконструкции можно вращать и рассматривать под различными углами. Уникальные диагностические возможности этого аппарата могут быть успешно использованы в различных областях стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Мостовидный протез

Мостовидный протез - это разновидность несъемных стоматологических протезов, применяется для замещения включенных дефектов зубных рядов. Он применяется в случаях, когда разрушено несколько идущих подряд зубов , поэтому такой протез может крепиться на отстоящие друг от друга здоровые зубы или закрытые коронками .

Преимущества

1. Минимальное препарирование опорных зубов , в основном в пределах эмали .

2. Отличные эстетические результаты.

3. Обратимость ортопедического лечения .

4. Отсутствие металла .

5. Естественное светопреломление конструкции.

6. Отсутствие необходимости во временных коронках .

7. Малое число случаев необходимости обезболивания .

8. почти лишены контакта со слизистой оболочкой, за исключением края десны.

9. Сравнительно низкая стоимость протеза .

Недостатки

1. Качества свойственные композитам (возможное изменение цвета со временем, истирание, в несколько раз превосходящее естественное истирание эмали зубов, усадка,токсическое и аллергическое действие).

2. Повышенное истирание при наличии керамическихантагонистов .

3. Невозможность временной фиксации.

4. Возможные сколы реставрационного материала.

5. Припарирование здоровых зубов под опорные элементы

6. Возможность функциональной перегрузки пародонта при неправильном выборе конструкции протеза

7. Раздражающее действие края искусственной коронки на покров пародонта

Похожая информация.

Дефекты зубных рядов - это патологии строения зубной дуги в связи с отсутствием одного или нескольких зубов. Причинами этого могут выступать:

• заболевания полости рта - пародонтоз, глубокий кариес и пульпит, периодонтит, киста зуба;
• соматические заболевания, эндокринные нарушения;
• механические повреждения - травмы челюсти, зубов;
• нарушение сроков прорезывания зубов, порядка;
• врожденная адентия.

Классификация дефектов зубных рядов:

По Кеннеди делятся на четыре группы:

• первая - челюстная линия с двусторонними дефектными окончаниями;
• вторая - наличие одностороннего дистального эффекта (дистальная опора - это крайние зубы в ряду);
• третья - односторонний дефект, возникший при наличии опоры;
• четвертая - дефекты переднего отдела.

По Гаврилову также выделяют 4 группы дефектов:

• первая - зубные дуги с концевыми дефектами (как с одной, так и с обеих сторон);
• вторая - наличие включенных боковых и передних дефектов (также с одной или обеих сторон);
• третья - комбинированный дефект;
• четвертая предполагает одиночно сохранившиеся единицы.

По Бетельману выделяют два класса:

1 класс представляют ряды с концевыми дефектами, они делятся на:

• односторонние;
• двусторонние.

2 класс - включенные дефекты:

• один/несколько дефектов с протяженностью до 3 зубов;
• один/несколько дефектов при хотя бы одном из них протяженностью более 3 зубов.

Клинические проявления дефектов зубных рядов

Основное проявление дефекта зубных рядов - нарушение их непрерывности, что влечет за собой следующие последствия:

• перегрузка некоторых групп зубов;
• нарушение речи;
• нарушение жевательных функций;
• неправильное функционирование височно-нижнечелюстного сустава.

В случае неполучения врачебной помощи формируется вторичная деформация прикуса, а также нарушается тонус жевательных мышц.

С течением времени выделяются две группы зубов: первая - с сохранной функцией, вторая - с утраченной. Нагрузка при жевании распределяется еще более неравномерно, что приводит к деформации окклюзионных поверхностей, смещению зубного ряда, пародонтозу и другим заболеваниям.

Отсутствие передних зубов сказывается на эстетичном виде и доставляет психологический дискомфорт при общении и улыбке.

Лечение дефектов зубных рядов

Лечение дефектов зубных рядов подбирается индивидуально с учетом особенностей: возраста пациента, вида дефекта, особенностей строения зубочелюстной системы, состояния костной ткани и т.д.

Исправление дефектов осуществляется с помощью протезирования. Перед этим пациент проходит несколько этапов.

1. Обследование пациента: выявление показаний и противопоказаний, определение состояния здоровья, выяснение наличия аллергических реакций, оценка состояния костной ткани (при необходимости имплантации).
2. Санация полости рта. Устранение заболеваний зубов и полости рта при их наличии - лечение кариеса, пульпита, удаление зубов и их корней, не подлежащих терапии.
3. Выбор оптимального метода зубопротезирования.
4. Подготовка: врач делает слепок челюсти и направляет материал в зуботехническую лабораторию для создания модели. При необходимости подготовки опорных зубов они обтачиваются и препарируются, как этого требует конструкция.

В тех случаях, когда дефект небольшой, он может быть исправлен путем установления вкладок, коронок и виниров. Значительные нарушения подлежат коррекции другими способами.

Мостовидные протезы применяются при включенных дефектах зубных рядов, основным условием метода является относительное здоровье пародонта. В этом случае два соседних зуба подлежат обтачиванию. Современная стоматология прибегает чаще к мостовидному протезированию на имплантатах с использованием металлокерамики и безметалловых конструкций, поскольку костная ткань на месте удаленного или утраченного зуба имеет свойство рассасываться со временем, поэтому необходимо полное замещение корня. Метод имеет большое преимущество в виде возможности подбора искусственных зубов в цвет собственных - это делает конструкцию незаметной и она выглядит естественно.

Съемные протезы на имплантатах устанавливают при полной адентии - во избежание выпадения протеза.

Широко применяется также и собственно имплантация зубов, но процедура крайне редко осуществляется при большом количестве отсутствующих зубов. Гораздо чаще в этом случае применяется съемное протезирование.

Протезы из акриловой пластмассы применяются при частичном и полном отсутствии зубов. Во втором случае конструкция полностью опирается на десну, фиксация производится за счет «эффекта присасываемости». При частичной адентии конструкция имеет кламмеры из жесткой проволоки, которые охватывают опорные зубы, - фиксация протеза осуществляется за счет этого.

Если отсутствует 1-2 зуба, альтернативным вариантом протезирования может быть протез «бабочка», особенно востребован он при необходимости восстановления жевательных зубов.

Нейлоновые протезы также подходят как при полном, так и при частичном отсутствии зубов. Перед другими видами они имеют преимущество - эстетичный внешний вид, а также высокую степень эластичности.

Бюгельные протезы отличаются от вышеописанных наличием металлического каркаса. Конструкция состоит из:

• металлического каркаса из кобальтохромового сплава;
• базиса из пластмассы (и фиксирующихся на нем искусственных зубов);
• системы фиксации.

Благодаря каркасу уменьшается объем пластмассового базиса во рту, что делает ношение более комфортным. Фиксируется протез тремя способами:

• при помощи кламмеров - ответвлений литого каркаса;
• при помощи аттачментов - микрозамков, при этом на сохранных зубах устанавливаются коронки, а на них и теле конструкции устанавливаются микрозамки;
• на телескопических коронках.

Во втором случае внешний вид фактически не страдает - замки незаметны при улыбке и разговоре. В третьем случае телескопические коронки представляют собой конструкцию из верхней и нижней части: верхняя является съемной, фиксируемой к самому металлическому каркасу протеза; нижняя - несъемная и фиксируется на опорных зубах (по форме она представляет собой обточенный под коронку зуб).

Существует еще одна разновидность бюгельного протезирования, которая представлена шинирующим протезом. Это требуется в случае не только восстановления дефектов зубных рядов, но и для выполнения других функций. При наличии подвижных зубов (например, при пародонтозе, что часто является причиной утраты зубов) передние и боковые зубы могут быть шинированы с помощью тонкой металлической дополнительной дуги с внутренней стороны. Она изогнута по форме зубов и способствует снижению подвижности и предупреждению расшатывания.

Современные технологии зубопротезирования позволяют устранить дефекты зубных рядов любой сложности, однако выбор метода обусловлен не только личными предпочтениями пациента, но и показаниями и противопоказаниями, количеством отсутствующих зубов, возможностью применения каждого из методов. Каждый протез подбирается индивидуально с учетом всех необходимых параметров.